Captulo15

ALIMENTACINARTIFICIALDELRECIN NACIDO.
Dra. Pilar Fernndez F.

Una larga experiencia ha demostrado que la leche materna es el alimento ideal para el recin nacido (RN) y el lactante, tanto por sus caractersticas nutricionales como inmunolgicas. Frente a la necesidad de prescribir alimentacin lctea artificial se debe tomar en cuenta la adecuacin de las frmulas disponibles, eligiendo aquella que sea lo ms similar posible a la leche humana. Se han realizado en este sentido mltiples investigaciones en relacin a composicin nutricional, aceptabilidad y digestibilidad de las leches, tanto como para mejorar las frmulas existentes en aspectos inmunolgicos, prevencin de enfermedades crnicas no transmisibles, etc., a pesar de lo cual aunque dichas frmulas son un sucedneo adecuado no son ptimas si se las compara con la leche materna. La alimentacin artificial se plantea ante: a) Ausencia de lactancia natural en el caso, por ejemplo, de fallecimiento de la madre. b) Contraindicaciones absolutas de lactancia natural que pueden ser derivadas de: 1.- Condiciones maternas, a saber: SIDA, madre VIH (+), cncer mientras la madre est recibiendo drogas anticancerosas, herpes mamario, varicela materna si el nio no tiene lesiones; otras drogas que pasan a travs de la leche y que estn contraindicadas durante la lactancia y sean indispensables para la salud de la madre. 2.- Condiciones del nio: galactosemia, fenilcetonuria, orina jarabe de arce. c) Mal ascenso ponderal y/o aparicin de signos clnicos que sugieran desnutricin, como por ejemplo infecciones a repeticin. En cualquiera de las circunstancias antes mencionadas es necesario ofrecer al nio una alimentacin alternativa que considere la maduracin funcional digestiva, renal e inmunolgica y que adems satisfaga las necesidades nutricionales. Existen especificaciones para las frmulas infantiles en cuanto a requerimientos nutricionales. Las ms recientes son las del Comit de expertos de la LSRO (Life Sciences Research Office) que datan de 1998, para nios de trmino (1). Dichas especificaciones se basan en la leche materna, considerando adems biodisponibilidad, estudios de balance, esencialidad de los nutrientes, etc.. Indican concentraciones mnimas y mximas de nutrientes tanto para frmulas de inicio como de continuacin (tabla 1). En general las frmulas de inicio existentes cumplen con las recomendaciones. Ante la necesidad de prescribir alimentacin artificial lctea, debe revisarse los siguientes criterios antes de tomar una decisin: (a) Aporte calrico o densidad calrica (b) Aporte proteico y compuestos nitrogenados

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(c) Aporte de lpidos (d) Hidratos de carbono (e) Minerales y electrolitos (f) Vitaminas (g) Carga osmolal intestinal (h) Carga renal de solutos

(A) DENSIDAD CALRICA:

Se considera adecuado entre 65 y 75 Kcal / 100 ml (2) sin olvidar que las frmulas iso o hipocalricas en relacin a la leche humana se suministran en volmenes a voluntad y las hipercalricas en volmenes adecuados fijos, calculados para cada nio de acuerdo a sus necesidades.

(B)APORTEPROTEICO:
Los requerimientos de protenas en el RN representan la suma de las necesidades para el mantenimiento y el crecimiento, es decir necesidades de aminocidos esenciales y de nitrgeno para permitir el desarrollo de peso y talla, sin comprometer el equilibrio del medio interno ni sobrepasar la capacidad tanto heptica como renal de excrecin de metabolitos. La relacin entre lactoalbmina/caseina de 60/40 (3) proporcionada por una combinacin de suero lcteo desmineralizado y leche semidescremada similar a la relacin presente en la leche materna, asegura una composicin proteica y un perfil de aminocidos adecuados junto con una mejor digestibilidad. Se ha demostrado que un aporte proteico de 1.3 gr/dl es capaz de cubrir las recomendaciones de protenas, permitiendo un crecimiento similar al de los nios alimentados al pecho. No es recomendable usar frmulas con alto contenido proteico ya que determinan mayores concentraciones de nitrgeno ureico, creatinina y aumento de algunos aminocidos en el plasma que pueden interferir en el transporte de animocidos esenciales. Puede adems aumentar la carga renal de solutos produciendo alteraciones en el balance hidroelectroltico. Compuestos nitrogenados. La leche materna contiene nitrgeno no proteico que representa entre el 20 y 25% del nitrgeno total. En cambio, en la leche de vaca slo estn presentes cantidades inferiores al 3%. Entre las substancias nitrogenadas que desempean un papel importante en el metabolismo en el periodo neonatal, se encuentran la taurina, carnitina y nucletidos. La Taurina es el aminocido azufrado libre ms abundante en el sistema nervioso, especialmente en el cerebro en desarrollo y en la retina (4). Tiene funciones especficas en la formacin de sales biliares, como neurotransmisor, en la osmoregulacin y como antioxidante. Se encuentra en altas concentraciones en la leche humana (3.4 a 8 mgr/dl) y slo en pequeas cantidades en la leche de vaca (0.1 mgr/dl). Se ha comprobado que los niveles plasmticos y urinarios de taurina son mayores en lactantes alimentados al pecho que en los alimentados con frmulas no suplementadas. No hay recomendaciones mnimas en las frmulas para RNT, sin embargo, las frmulas de inicio la adicionan. Los nucletidos y derivados de ellos desempean un papel importante en numerosos procesos biolgicos. Son precursores de los cidos nucleicos DNA y RNA . Los tejidos de rpida renovacin tales como clulas del sistema inmune, mucosa intestinal, clulas sanguneas, piel, etc., requieren sintetizar cidos nucleicos y para ello necesitan de los nucletidos (5). Aunque las evidencias no son definitivas se ha visto efectos favorables de los nucletidos de origen alimentario en la mejora de la respuesta antignica estimulando la inmunidad humoral y celular y disminucin del riesgo de diarrea. El contenido de nucletidos de la leche humana se estima en aproximadamente el 20% del nitrgeno no proteico. En Febrero de 1995 la Comisin de Comunidades Europeas public especificaciones sobre que nucletidos y en que proporcin y concentracin se pueden aadir a las frmulas.
PUBLICACION NOVIEMBRE 2001.

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La Carnitina participa en mltiples procesos metablicos. Es indispensable para el transporte de los cidos grasos de cadena larga a travs de la membrana mitocondrial para su oxidacin. Inhibe la proteolisis muscular en relacin con el metabolismo de aminocidos de cadena ramificada. La leche materna contiene concentraciones de carnitina de 8,5 umol o 1.5mg / 100Kcal de los cuales el 60 a 80 % es no esterificada . Por las razones antes dichas, las frmula para recin nacido deben contener L- carnitina en cantidades adecuadas, considerando las necesidades y la diferente biodisponibilidad en las leches artificiales.

(C) APORTE DE LPIDOS:

La leche materna contiene cantidades pequeas pero importantes de Acidos Grasos Poliinsaturados de Cadena Larga (AGPI-CL) cuyo dficit en el RN se ha demostrado que conlleva problemas de aprendizaje y agudeza visual (6). Representan el 1.5% de los cidos grasos de la leche humana, lo que equivale al 0.75% de las Kcal aportadas. El Acido Araquidnico (AA) es el AGPI-CL mayoritario de la serie omega seis (w6) presente en cantidades entre 0.5 y 0.7%. El Acido Decosahexaenoico (DHA) est presente entre el 0.3 y 0.4% y es el AGPI-CL mayotitario de la serie omega tres (w3). Los precursores de los AGPI-CL son, el Acido Linoleico (AL) y el Acido a Linolnico (AAL) que son cidos grasos esenciales para un crecimiento y desarrollo normal. La relacin AL / AAL tiene ms importancia que la ingesta absoluta de cada uno de ellos, ya que ambos compiten por la misma enzima para la sntesis de AGPI-CL. Se recomienda una relacin AL/AAL entre 6 : 1 a 16 : 1(7). En el RN el sistema enzimtico para sintetizar AGPI-CL a partir de sus precursores no se encuentra totalmente desarrollado por lo que se deben adicionar en las frmulas lcteas teniendo en cuenta que dicha inmadurez enzimtica, no afecta solo al sistema nervioso y retina sino tambin a otros rganos y sistemas, como es el caso del sistema inmunitario y digestivo. Se ha visto que durante el ltimo periodo de la vida fetal y en el perodo neonatal se acumulan cantidades considerables de AGPI-CL de las series w3 y w6 en las membranas de los tejidos, principalmente el sistema nervioso en el caso de nios alimentados con leche materna, por lo que los expertos han reconocido la importancia de adicionar estos compuestos tanto en las frmulas para prematuros como para RNT y lactantes.

(D)HIDRATOSDECARBONO
El contenido del hidrato del carbono de la leche humana es de 7 gr /100 ml. El 90% corresponde a lactosa lo que favorece la proliferacin de la flora acidfila. El 10% restante est formado por diferentes oligosacridos cuya composicin no se conoce exactamente, por lo que las frmulas existentes no han podido reproducir con exactitud los hidratos de carbono de la leche humana (8).

(E)MINERALESYELECTROLITOS
La leche materna provee la cantidad adecuada de minerales y elementos traza con alta biodisponibilidad. Las frmulas infantiles presentan variabilidad en la biodisponibilidad de nutrientes lo que oblig a incrementar los aportes de zinc y cobre y disminuir los de calcio, fsfato y sodio para cumplir con las recomendaciones. La relacin adecuada Ca/P es importante en la formacin de huesos y dientes, funciones de coagulacin, funcionamiento de membranas celulares, regulacin de la contraccin muscular y transmisin de impulsos nerviosos.

(F) VITAMINAS
Son oligoelementos necesarios para el metabolismo humano. En su mayora no se sintetizan y son nutrientes esenciales. Tanto la leche humana como la de vaca contienen cantidades insuficientes de vitamina D y C. Se recomienda suplementar a todos los recin nacidos y lactantes con cantidades fisiolgicos de vitamina D (400 U diarios) y C (30 a 50 mg).

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(G) CARGA OSMOLAL INTESTINAL

Condicionada fundamentalmente por la lactosa y sacarosa. Al sobrepasar la osmolalidad del plasma produce efecto hidrogogo con hiperperistaltismo que puede llevar a diarrea. (h) Carga renal de solutos Es la cantidad de sustancias nitrogenadas y electrolitos que deben eliminar por el rin. La leche materna tiene 14 m Osm/100 Kcal, las frmulas de inicio entre 20 y 26 mosm/100 Kcal. El lactante menor y por tanto tambin el recin nacido no debiera verse forzado a excretar cargas de solutos mayor de 500m osm/da en especial en casos en que existe prdidas extrarenales de agua. Prescripcin de alimentacin Al prescribir alimentacin artificial es necesario considerar. - Clculo de las necesidades calricas diarias de acuerdo a edad, peso, gasto en actividad fsica y condicin de salud (sano o enfermo). - Frmula a usar: de preferencia elegir frmula de inicio; si no es posible, frmula de continuacin al 7.5%. - Clculo de volumen diario a administrar. - Decidir el fraccionamiento horario dependiendo de la edad, la tolerancia y el tipo de leche. Si se trata de frmula de inicio debe ser cada 3 horas por 7 u 8 veces ya que el vaciamiento gstrico es ms rpido que en el caso de las leches de continuacin. El fraccionamiento debe ser mayor cuanto menor es el nio y cuando menor es su aceptacin. - Calcular el volumen a suministrar en cada mamadera, dividiendo el volumen total por el nmero de mamaderas a tomar. Recomendaciones de concentraciones de nutrientes en frmulas para lactantes (por 100 kcal), LSRO 1998
Nutrientes (unidades) Energa (kcal/dl) Grasa Total (g) (g/dl) (% energa) Acidos grasos esenciales (% energa) Ac. Linoleico (AL) Ac. Linolnico (AAL) Relacin AL:AAL Hidratos de Carbono (g) Protenas (g/100 kcal) (g/dl) Taurina (mg) Nucletidos (mg) Hidratos de Carbono (g) Calcio (mg) Fsforo (mg) Hierro (mg) Zinc (mg) Cobre (ug) Sodio (mg) Vit. A (UI) Vit. D (UI) Mnimo 63 4.4 40 8 1.75 9 1.7 0 0 9 50 20 0.2 0.4 60 25 200 40 Mximo 71 6.4 57 35 4 8.3-11 3.4 12 16 13 140 70 1.65 1 160 50 500 100 Leche Materna 65 4.6-7.8 3.1-5.3 45-58 8-17 0.5-1 10.4-11.3 1.3-1.4 0.9-1.0 11-12 2-69 8-10.6 29-40 16-24 0.03-0.12 1.2-1.8 30-104 23 270 60 Frmula de Inicio* 66-72 5.1-5.5 3.4-3.7 45-55 4.4-8.2 075.-1.2 16:1 10.3-12.5 2.1-2.5 1.4--1.8 5.5-7.9 -10.1 10.4-11.3 67-82 31-45 0.7-1.8 0.6-0.8 60-91 22-33 295-415 60-80 Frmulas de Continuacin 66.6-73 4.0-5.4 2.8-3.7 40-54 6.3-11.6 1 6:1 2.2-3.9 1.5-2.8 0-8.4 10 10.3-12.5 77.9-172.6 41.2-111 1.6-1.8 0.5-1.2 60-119 23-57 295-400 60-90

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PUBLICACION NOVIEMBRE 2001.

Vit. E (UI) Vit. K (mcg) Vit. C (mg)

0.5 1 6

5 25 15

0.45-0.8 0.6-2.7 4.5-15

1.2-3 7.5-8.9 8.2-12

0.6-2 4.410 8.8-13.5

Unidades expresadas por 100 kcal de frmula, a menos que otra unidad se seale. * Blemil Plus 1, Enfamil 1, NAN 1, Nutrilon Premiun, Similac Advance, S-26. *** No hay valor especificado.

Bibliografa. (1) LSRO Report: Assessment of Nutrient Requirements for Infant Formulas. J. Nutr 1998; 128: 2059S-2201S. (2) Bruin N.C.; Degenhart H.J., Gl S., Westertept KR, Stijnen T., Visser H. Energy utilization and growth in breast-fed and formula-fed infants measured prospectively during the first year of life Am. J. Clin. Nutr. 1998; 67: 885-96. (3) Rudloff S., Kunz C. Protein and Nonprotein Nitrogen Components in Human Milk, Bovine Milk, and Infant Formula: Quantitative and Qualitative Aspects in Infant Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1997; 24: 328-344. (4) Gaull G.E. Taurine in pediatric nutrition: review and update. Pediatrics 1989; 83: 433-442. (5) Role of nucleotides in intestinal development and repair: implications for infant nutrition. Uauy R., Quan R. Gil A. J. Nutr. 1994; 124: 136-141. (6) Makrides M., Simmer K., Goggin M., Gibson R.A. Erythrocyte docosahexaenoic acid correlates with the visual response of healthy term infants. Pediatr. Res. 1993; 33(4): 425-427. (7) Sauerwald TU., Hachey DL., Jensen C., Chen H. Et al. Effect of dietary m-linolenic acid intake on incorporation of docosahexaenoic and arachidonic acids into plasma phospholipids of term infants. Lipids 1996; 31: S131-S135. (8) Newburg DS., Neubauer SH., Carbohydrates in milks: analysis, quantities and significance. In: Handbook of Milk Composition (Jensen RG, de) Academic Press, New York, 1995; pp:273-349.

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