OS 10 MANDAMENTOS PARA IMPLANTAR UM SISTEMA DE

GERENCIAMENTO DE SEGURANÇA EFICAZ, CONSISTENTE E COMPATÍVEL

COM A COMPLEXIDADE DOS TEMPOS ATUAIS

Hudson de Araújo Couto(*) Giandomenico Angioletti(**)

1a Parte: Do “ato inseguro” aos sistemas de

gestão e as falhas comuns dos mesmos

Até meados dos anos 80, sempre que acontecia um acidente, dava-se somente importância à
identificação do responsável pelo ato inseguro. Decorrente disso, criou-se a época da caça às
bruxas, definiu-se que a responsabilidade básica da segurança era do engenheiro e do
técnico de segurança, sendo esses profissionais vistos como um mal necessário ou como uma
absurda exigência imposta pela legislação que somente atrapalhava e dificultava as
operações. Isto somente servia para gerar conflitos e frustrações de toda espécie e para
todos, além de criar a falsa impressão de que tudo estava perfeito.

As mudanças culturais trazidas pela Prevenção de Perdas, Qualidade Total, BS-8800,

globalização e pela pressão social exercida pela sociedade como um todo (Governo,
entidades de classe e mídia), exigiram reflexões mais profundas a respeito do entendimento
de que atos inseguros somente representavam as causas imediatas do acidente e que isso era,
na grande maioria das vezes, um sintoma de algo relacionado com alguma falha
administrativa.

No mundo adiantado, duas referências passaram a ser as determinantes de ações

preventivas: as normas ISO e as BS, especialmente a BS-8800. Em conseqüência,
proliferaram os sistemas de gestão da segurança, que representaram uma enorme evolução.

No entanto, na nossa vivência com sistemas de gerenciamento de segurança, temos

encontrado alguns problemas que acabam resultando em mau funcionamento e
recrudescimento do número de acidentes do trabalho. E que costumam deixar as empresas
perplexas, diante de acidentes, com os quais não se contava.
Pela nossa observação, os principais problemas causadores de acidentes na vigência dos
sistemas de gestão são:

► Perda do controle do risco intrínseco do processo – é a causa mais freqüentemente

associada a acidentes graves (explosões e outros); não há como negar a existência de alto
potencial de risco intrínseco em determinados processos: acearias, atividades de
mineração, fábricas de alumínio, exploração e processamento de petróleo, aviação,
sistemas de geração e distribuição de energia elétrica e outros. Nos últimos tempos,
assistiu-se no mundo a um enorme enxugamento das áreas técnicas das empresas, com
perda da memória técnica, associado a degradação de sistemas de trabalho, inexistência
de tempo para análise de risco e elaboração de práticas-padrão para operações
complexas, especialmente as de manutenção, a uma terceirização nem sempre calcada na
capacidade, a desafios de prazos cada vez mais apertados para a implantação de projetos
e a uma valorização da ousadia e ridicularização da prudência. Pode o leitor,
naturalmente, perceber os efeitos potencialmente gravíssimos dessa conjugação de
fatores.

► Certificação ISO colocada como fim – costuma originar uma série de procedimentos,
documentos e ações somente ligados à certificação, e não à finalidade da segurança.
► Excesso de documentos – é outro erro inerente aos sistemas de gestão, ocasionando uma
carga de trabalho administrativo enorme, especialmente das áreas de produção, com
desânimo das pessoas, e falta de tempo para as atividades fins (os meios se tornam mais
importantes que os fins).

► Descontinuidade de ações – não há como parar de respirar; da mesma forma, não há

como parar com as atividades de prevenção de acidentes; reuniões mensais de
acompanhamento que não se realizam, auditorias adiadas, inspeções postergadas,
prestação de contas junto à diretoria deixadas para depois, são todos motivos que levam a
uma quebra na seqüência de atividades prevista no sistema de gestão.

► Permissividade – continua sendo o grande fator a gerar atos inadequados. Ela é

caracterizada pela não abordagem do trabalhador ou da gerência que comete atos
inadequados ou é negligente, especialmente quando comportamentos fora da
conformidade podem resultar em aumento imediato da produção. Evitar entrar em
conflitos é outra causa importante da permissividade. É importante lembrar que a
permissividade tem três filhas: a imprudência, a negligência e a corrupção.

► Falta de um sistema que identifique tendências precoces a acidentes e perdas – acidentes

ocorrem e sua análise costuma deixar a desejar; embora se conheça bem a necessidade de
analisar e investigar os acidentes, quase-acidentes e quase-perdas, rarissimamente
encontra-se uma empresa (com qualquer sistema de gestão de segurança) que as analise
de forma sistemática; assim, perdem-se informações valiosas visando a prevenção de
novas ocorrências, iguais ou similares.

► Subserviência do pessoal de segurança do trabalho – uma regra básica em qualquer

sistema que vise o bom funcionamento de variáveis críticas, como a segurança das
pessoas e dos processos, é a existência de alguma forma de superergo. O superergo pode
ser uma auditoria externa, mas o superego inerente às empresas é a própria área de
segurança do trabalho. Nos últimos tempos, com alguma frequência temos encontrado
engenheiros de segurança (e consequentemente técnicos de segurança) subordinados ao
gerente operacional, numa clara situação de intimidação implícita, que compromete o
papel de olho e consciência inerente a esses profissionais.

► Comitês e sistema de gestão incompetentes administrativamente – ao contrário do que se

pode imaginar à primeira vista, não é tão simples manter um sistema de gestão
funcionando administrativamente bem. A perda mais frequente é a descontinuidade de
assuntos que demandam longo tempo e estudos complexos visando a sua solução. Eles são
deixados na “administração pelo gerúndio” (estamos fazendo, estamos analisando), e vão
ficando para trás, constituindo-se em risco permanente, até que ocorre o acidente.

► Não balanceamento entre lastro e vela – se um navio tiver lastro demais, tornar-se-á
moroso e inadequado para navegar, se tiver vela demais e pouco lastro, bem, lembremo-
nos do vexame da nau capitânea por ocasião da comemoração dos 500 anos do
descobrimento do Brasil. Essa situacão hoje é frequente nas empresas: as áreas de
segurança costumam ser encaradas como lastro demais, como dificultadoras, (olhe que
algumas vezes isso é verdade, num apego sem sentido a regras e rituais desprovidos de
uma base estatística ou técnica ou mesmo bom senso que o justifique); o contrário disso é
exatamente a vela excessiva, sem lastro, que costuma ser a atitude de muitos gerentes que,
no afã de produzirem, deixam de considerar alguns cuidados importantes, correndo riscos.
 ► Soluções rápidas – essa é uma armadilha própria dos tempos atuais de trabalho
de alta densidade: não se envolve a fundo nos problemas, não se procura a solução
detalhada, trabalha-se na superficialidade e, consequentemente, corre-se o risco de
adotar soluções inadequadas.

► No fundo, no fundo, o trabalhador é o culpado – por incrível que pareça, essa

forma de pensar, própria de 25 anos atrás, da época do famigerado “ato inseguro”, ainda
continua sendo valor para muitos gerentes, supervisores, facilitadores e técnicos, mesmo
em empresas que usam sistemas de gestão.

2a Parte: Os 10 Mandamentos visando a eficácia dos

Sistemas de Gestão da Segurança nos tempos atuais

1 -Considere profundamente os fatores humanos envolvidos na atitude segura, bem como

na propensão para o acidente

Este é o primeiro e mais importante mandamento!

Ele pressupõe uma revisão crítica de todos os enfoques supersimplicadores de atribuir a

causa da maioria dos acidentes ao ato inseguro do trabalhador, procurando-se perguntar
também, pelo menos o seguinte:

► O trabalhador tinha o conhecimento necessário para realizar a tarefa?

► Havia uma tolerância implícita com atitudes inadequadas, incorretas, mas que
eventualmente resultavam em aumento da produtividade?

► Houve transferência de responsabilidade?

► O trabalhador tinha a condição material, de tempo, de am-biente, para realizar a

operação de forma adequada?
Assim, há que se trabalhar na assimilação por todos (inclusive pelos engenheiros,
supervisores, facilitadores e também pelos operadores) dos seguintes valores:

► A importância de não se deixar o trabalhador num conflito de interesses ou em

situações ambíguas e nebulosas (por exemplo, pressa versus perfeição e segurança);

► Nunca adotar práticas ou posturas que induzam o trabalhador a atitudes inadequadas;

► Adotar a regra da chapa quente sempre, para todos, sem exceção; (a regra da chapa
quente é uma comparação muito feliz à regra básica de abordagem dos comportamentos
fora da conformidade: quando você toca numa chapa quente, você se queima; assim
também, qualquer um que cometesse um deslize de comportamento, um comportamento
fora da conformidade, deveria ser abordado e advertido, qualquer que fosse o seu nível);

► Valorizar o exemplo das chefias e dos facilitadores, especialmente no que se refere a

atitudes corretas, seguras, comprometidas com o fazer certo;

► Estudar preventivamente as pessoas que excedam os limites de forma perigosa ou

que estejam apresentando sinais precoces de desvio de atitude (comportamento
compulsivo);
► Passar valores de comportamento profissional correto, para todos;

► Considerar que, em situações de risco profissional, a única forma realmente eficaz

de garantir atitudes corretas, é a certeza da habilidade;

► Considerar que é normal a perda da habilidade com o tempo, daí a importância de

programas periódicos de reciclagem; e que para a eficácia da reciclagem, é necessário
técnicas mais desafiadoras de ensino;

►Preparar bem a média gerência;

► Considerar que o ser humano precisa ser acompanhado quanto ao seu estado
psíquico, que tende a se deteriorar em situações comuns do cotidiano, tornando-se nestas
condições, inapto para trabalhos perigosos;

► Considerar a coerência no trato de assuntos de pessoal como uma das regras mais
importantes visando um gerenciamento eficaz de pessoas no trabalho;

► Manter o mastermind “prática segura” na cabeça das pessoas;

► Acostumar-se a ter bom senso na relação lastro e vela; no caso de dúvida, favorecer as
decisões colegiadas;

► Acostumar os trabalhadores para com a motivação correta;

► Acostumar todos com a máxima: “fazer correto é também fazer de forma segura”;
a segurança está implícita na prática correta.

► Considerar a necessidade não só de treinamento, mas também de formação das

pessoas. Lembrar-se que formação é a somatória de treinamento e educação; no
treinamento, ensina-se como se faz, na educação ensinam-se comportamentos corretos.

► Considerar que, se se quer realmente uma mudança eficaz, uns 20% dos facilitadores e
gestores terão que ser trocados.

► Considerar o profundo envolvimento dos trabalhadores na elaboração das regras

de trabalho, das práticas padrão, fluxogramas e outros instrumentos administrativos,
considerando a importância da participação dos mesmos, saindo da postura elitista de ser
exclusividade dos engenheiros fazer as regras de trabalho.

2- Garanta o comprometimento da alta gerência da empresa

É importante lembrar que a base da pirâmide é o seu ápice. Processos de qualidade, de

segurança, de ergonomia, de gestão do meio ambiente e outros somente têm chance de vingar
e colocar a empresa no rumo da melhoria contínua se tiverem o comprometimento dos níveis
superiores. Sem o comprometimento (que é diferente de apoio) da alta administração não é
recomendável dar início ao estabelecimento do processo de implantação do Sistema de
Gestão. Observação importante: a estratégia de criar uma massa crítica subjacente para
depois obter o posterior comprometimento do topo é o caminho mais curto para que a idéia
seja abortada pela alta gerência.
É importante que a alta gerência tome conhecimento do hexágono do erro humano, que
assimile a necessidade de controle absoluto sobre o risco intrínseco do processo, que
assimile o compromisso de revisar periodicamente o andamento do processo de prevenção de
acidentes e perdas e que compartilhe de alguns valores fundamentais. Entre esses,
destacamos:

► O acordo de que na origem dos acidentes existe alguma forma de falha administrativa, e
que o caminho da prevenção dos acidentes é através de uma melhor performance
administrativa dos gestores, da média gerência e dos facilitadores;

► A noção de que prevenir acidentes é uma forma de prevenir perdas. E que o

enfoque maior deva ser na prevenção de perdas, nos seus diversos aspectos.

► A noção da necessidade do balanceamento entre lastro e vela e de que algumas

atitudes consentidas de níveis superiores podem induzir a alta e a média gerência a serem
ousadas de forma irresponsável.

► A noção do longo caminho curto – isto é, que resultados consistentes nessa área
vão ocorrendo gradativamente, por mudança de valores (que se refletem em mudanças de
atitudes) – caracterizando a “empresa escada” - e que propostas imediatistas quase
sempre resultam em fracassos e no retrocesso do curto caminho longo, com retrabalhos e
retomadas (“empresa serrote”).

3 - Garanta controle absoluto sobre o risco intrínseco do processo

Isso pressupõe voltar a investir na qualidade dos técnicos de processo, dos que detêm
controle técnico das máquinas, com estudos, atualização através de congressos e
benchmarks, conhecimento de experiência de perdas e acidentes graves naquele tipo de
processo. (Historicamente, a revisão frequente de perdas ocorridas, de acidentes graves de
outras empresas, de danos ambientais importantes, funciona melhor para manter vívida a
lembrança de como fazer certo do que a exortação de sucessos). Pressupõe ainda preparar
uma documentação de evidência dos riscos inerentes ao processo (de forma a manter esse
controle no caso de perda de pessoas do corpo técnico), bem como que esse pessoal deva
estar capacitado não só tecnicamente, mas também que sejam pessoas de bom senso e que
possam tomar atitudes responsáveis, não apenas contraindicando operações quando
perceberem riscos não controlados, mas também liberando operações diante de situações
controladas. Um bom exemplo, para comparação, é com o comandante da aeronave, que,
dotado de um conhecimento profundo das condições mínimas de viagem (tanto
metereológicas quanto do equipamento), tem a autoridade final para definir se a viagem
ocorrerá ou não.

Também muito importante é desenvolver bloqueios em situações que favorecem o erro

humano por deslize.

É também fundamental estudar as condições ergonômicas para a realização das atividades,

especialmente daquelas de manutenção e limpeza, bem como das condições de trabalho
manual, neces-sários quando ocorre falha dos equipamentos automáticos.

4 - Trabalhe com instrumentos eficazes

Os 10 instrumentos mais eficazes para prevenir acidentes do trabalho e perdas em geral são:
► Sistema gerencial de análise dos acidentes, dos quase-acidentes e perdas, sinalizando
prioridades de ação

► Inspeção periódica planejada formal das instalações da empresa

► Regras de trabalho

► Práticas-padrão

► Orientação a novos e novos na função

► Metodologia de análise e solução de problemas

► Capacitação e habilitação formal para tarefas em que a responsabilidade
profissional seja o principal determinante de atitudes corretas

► Permissão para tarefas especiais

► Análise periódica de desempenho de todos os facilitadores, gestores e trabalhadores,

formulando planos de ação visando corrigir os desvios detectados no desempenho esperado

► Reuniões periódicas da equipe.

5- Crie e mantenha a estrutura organizacional compatível com a Prevenção de

Acidentes e Perdas

O Sistema deve estar suportado por uma estrutura organizacional em três níveis, a saber:

► Institucional, representado por um Comitê Diretivo, onde são definidas as políticas e

diretrizes necessárias à perpetuação do Sistema.

► Organizacional, representado por Comitês Executivos, onde são definidos os planos de

ação necessários para o estabelecimento das políticas e diretrizes definidas pela alta
administração.

► Operacional, representado por Unidades Gerencias Básicas, onde os planos de ação são
estabelecidos. Nos comitês operacionais, deve-se ter, necessariamente, a presença dos
representantes dos trabalhadores na Cipa.

As reuniões de todos os 3 níveis são previstas em calendário e devem, obrigatoriamente,

ocorrer. Além disso, forças-tarefas assumem o estudo de problemas específicos nas áreas.
É fundamental deixar o pessoal de segurança do trabalho com independência hierárquica.
Também fundamental é fazer auditoria periódica dos processos, com auditores
independentes.

6 - Trabalhe com indicadores de resultado atingíveis, porém controle o processo, e não os

indicadores

Importante, ao dar início ao processo de implantação do Sistema, é definir quais as metas

relativas aos indicadores de resultados que pretendemos alcançar. É hora de deixar de lado
as idéias das taxas zero de acidentes e definir metas atingíveis por seres humanos médios. É
muito mais lógico controlar o andamento do processo, dos cronogramas, da implantação das
regras de trabalho, das práticas-padrão, das análises de desempenho, e das reuniões
periódicas da equipe e das demais ferramentas de prevenção de perdas. O resultado virá,
naturalmente. Em prevenção de acidentes e perdas aplica-se inteiramente a máxima da
previsão em si mesmo realizável: se temos um bom sistema de gestão, as coisas vão se
acertando e a empresa passa a viajar em céu de brigadeiro, como uma conseqüência do
sistema de gestão eficaz.
7 - Harmonia com TQC, ISO, BS, etc

Parece óbvio, mas um Sistema de Gerenciamento da Segurança deve estar em harmonia com
os demais processos de qualidade existentes, aproveitando o potencial de seus instrumentos,
complementando-os com as necessidades de segurança presentes em qualquer processo
produtivo e/ou administrativo. Afinal todos os processos de qualidade têm como indicadores
a qualidade intrínseca do produto ou serviço, o custo do mesmo, o atendimento ao cliente
externo ou interno, o moral do grupo responsável pelos resultados e, finalmente, a segurança
deste grupo.

8 - Leve o Sistema de Gestão como Processo, e não como Programa- isso é um dos itens
de garantia da perpetuação do mesmo

Se desejamos a perpetuação do processo temos que construir uma empresa-escada em lugar

de uma empresa-serrote, como definido por Falconi Campos; para tanto temos que rodar o
PDCA da seguinte forma:

► Identificar os instrumentos necessários ao Sistema, tendo cuidado com o excesso

de papel;

► Planejar o emprego dos instrumentos ao longo do processo;

► Auditar se os instrumentos foram empregados conforme planejado;

► Avaliar os resultados obtidos pela auditoria;

► Corrigir os desvios.

Como os resultados iniciais são mais fáceis de serem obtidos, com o passar do tempo,
acostumados com o entusiasmo inicial, achamos ter alcançado a perfeição. Aí é a hora de
saber que as nossas taxas deverão sempre tender para zero. Sempre é possível melhorar.

9 - Acidentes como Perdas

O Sistema de Gerenciamento da Segurança, para que seja eficaz, tem que tratar o acidente
com lesão humana como perda, bem como abranger os demais tipos de perdas, tais como: na
propriedade (equipamentos e instalações), no processo produtivo e/ou administrativo e
perdas no meio ambiente. Assim sendo, para o estabelecimento de um bom Sistema de
Gerenciamento da Segurança, o melhor caminho é a implantação do Processo de Prevenção
de Perdas.

10 - Paradigma da falha administrativa

Na análise dos acidentes, o modelo causal sempre nos leva para a origem da perda,
apontando-nos uma ou mais falhas administrativas. O sucesso do sistema de gestão de
segurança reside na aceitação deste paradigma. Sem essa aceitação, como mais de 90% dos
acidentes têm como causa imediata o ato inadequado, sempre iremos atrás de um culpado e a
falha administrativa, que deu origem ao acidente, permanecerá.

Conclusão

Os Sistemas de Gestão da Segurança cumpriram uma etapa importante desde a época em

que foram implantados nas empresas (meados dos anos 80) até os tempos atuais. No entanto,
também sobre eles é necessário aplicar a melhoria contínua. Ela vem com a identificação dos
principais aspectos de falhas dos mesmos (Parte 1 deste artigo), especialmente num trabalho
de auto-análise a ser feito por cada empresa, e, a partir daí, adotar uma correção de rumos e
um aperfeiçoamento do sistema. Os 10 principais pontos que consideramos fundamentais nos
tempos atuais são aqueles relacionados na Parte 2 deste artigo. Para uma empresa que ainda
não tenha Sistema de Gestão da Segurança, deve-se iniciar já considerando os 10
Mandamentos aqui citados.

(*) Hudson de Araújo Couto é Médico do Trabalho e Doutor em Administração; Diretor

Técnico da Ergo

(**) Giandomenico Angioletti é engenheiro, com experiência anterior em gestão de

segurança e meio ambiente em empresas mineradoras; coordenador do núcleo de Processo
de Prevenção de Perdas da Ergo.