INFECCIONES RELACIONADAS CON

INMUNODEFICIENCIAS
INFECCIONES POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI

El pneumocystis jiroveci, antes conocido como pneumocystis carinii fue

descrito por primera vez en 1908-1909, aunque la infección por este
microorganismo comenzó a ser más frecuente tras la segunda guerra
mundial, y sobre todo en los setenta con la aparición de la inmunoterapia, y
más aún en los ochenta con la extensión del sida. De hecho, fue la primera
infección oportunista en pacientes VIH+, los cuales presentaban
mayoritariamente dos manifestaciones clínicas:
- Neumonía atípica por pneumocystis.
- Sarcoma de Kaposi

Hoy día, gracias al empleo de los retrovirales, la infección por pneumocystis

ha dejado de ser la protagonista de paciente con sida para pasar al tercer
lugar, dejandole el puesto a la tuberculosis en primer lugar y a las clamidias
en segundo lugar..

El pneumocystis

Hasta los años 80 fue considerado un protozoo., debido a que presentaba

unas características atípicas para un hongo:
- No crece en los medios de cultivo habituales de los hongos
- No responde a los tratamientos antifúngicos típicos
- Poseen una pared diferente

Luego, con técnicas específicas (estudio genético) se descubrió que era un

hongo del grupo ascomicetos.

EPIDEMIOLOGÍA

Pneumocystis es un patógeno oportunista que infecta por vía aérea.

Históricamente se considera que se produce una primoinfección en la

infancia sin demasiadas consecuencias, tras la que el patógeno queda en
estado latente en el interior de macrófagos en el intersticio pulmonar, para
reactivar la infección tras un episodio de inmunosupresión por cualquier
causa (criptococo, CMV).

Hoy día se conoce que esto no es tan cierto:

- Si fuera sí, un gran porcentaje de población tendría anticuerpos
contra pneumocystis, y no ocurre así
- Existe, y se produce, transmisión aguda de persona a persona.
- Además, puede ocurrir una infección aguda en el momento.
Ciclo

Difícil de saber. No hay medio de cultivo como tal. El microorganismo se tiñe

de varias formas (esto no es muy importante, para más datos, el AP-NdC):
- Técnicas de impregnación argéntica.
- Azul de toluidina O
- Calcoflúor blanco
- Técnicas basadas en la inmunofluorescencia con anticuerpos
monoclonales
- Tinción de Giemsa y modificaciones rápidas.
- Tinción de Gram-Wiegert y modificaciones

PATOGENIA

Diferenciamos entre:

a) Infecciones en pacientes VIH+

b) Infecciones en pacientes no VIH+. En estos pacientes se dan tres
factores:
- Inmunodeficiencia (excluyendo VIH, claro): este factor es un común
denominador.
- Consumo de glucocorticoides
- Cuando, tras tratamiento con glucocorticoides, disminuye la dosis de
los mismos; ya que los corticoides disminuyen la inflamación y al
quitarlos se activa el sistema inmune y se produce inflamación.

Un ejemplo de estos pacientes no VIH serían los transplantados (sobre todo

de médula ósea, pulmón y corazón) y los que reciben tratamiento
quimioterapico.

El desarrollo de pneumocystis jiroveci se produce en el 99% de los casos

cuando el número de CD4+ desciende por debajo de 200.
Es decir, que el estado del sistema inmune tipo celular es el factor
fundamental para que se desarrolla o no la infección.

CLINICA

En más del 99% de los casos la clínica es en forma de una infección

respiratoria (neumonía atípica). Excepcionalmente hay clínica sistémica
(afectación del sistema nervioso central, aparato digestivo, etc.)

- La neumonía es aguda en transplantados e inmunodeprimidos de

etiología no VIH
- En pacientes VIH+ la clínica es insidiosa, con un periodo de
manifestación largo (2-3 semanas), con poca agresividad.
Las manifestaciones son pobres: tos irritativa, distermia (37-38ºC),
disnea de moderados esfuerzos (posteriormente en reposo),
expectoración escasa/nula, síndrome constitucional leve (light-NdC).
Hay que tener en cuenta los antecedentes.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- Radiografía de tórax: ojo porque en un 15-20% de los casos da un

patrón normal. Pero cuando hay manifestación, es casi
patognomónica:
Patrón intersticial bilateral hiliofugaz, en alas de mariposa
Excepcionalmente hay derrame pleural
Excepcionalmente hay adenopatía que ensancha el mediastino
Muy raro condensación
Sí puede haber sobreinfección (de hecho es frecuente), sobre todo por
tuberculosis, y sobre todo hace unos años.
Si los vértices se ocupan, es diagnóstico (cuando se utilizaba como
profilaxis o como tratamiento la pentamidina inhalada; ya que esta
difunde por bronquios y zonas bajas pero no en vertices).
Frecuente: neumatoceles, que producen neumotórax espontáneo al
romperse, o enfisemas centrolobulillares, según la localización de los
neumatoceles

- TAC de tórax: la tomografía demuestra todo lo que la radiografía

nos enseñaba: patrón intersticial, hiliofugaz, en vidrio deslustrado,
etc.
- Laboratorio:
El hemograma y la bioquímica tienen poca o nula expresión.
Dato de mal pronóstico/mala evolución: elevación del LDH. Si el LDH
sube por encima de 700, significa alto grado de destrucción intersticial.
No hay leucopenia ni leucocitosis

...¿Sabías qué?...
Pneumocystis jiroveci afecta al intersticio (intercambio de gases):
Produce una hipoxia sin hipercapnia, lo cual es patognomónico, debido a la destrucción
intersticial y la consiguiente alteración de la difusión. Es una hipoxia que se tolera (40-50
mmHg.). Esto es un dato de mal pronostico.
- Gammagrafía con gadolinio:
Altísima sensibilidad mas no especificidad. Esta prueba objetiva la
alteración ventilación-perfusión

DIAGNÓSTICO

- Historia clínica
- Pruebas complementarias
- Ver el microorganismo: estudio de fluidos pulmonares: teniendo en
cuenta que una muestra de esputo no vale (el bicho está en el
intersticio, no pasa al alveolo), podemos obtener la muestra de dos
maneras:
a) Broncoscopia y lavado bronquioalveolar: necesarios material,
personal y pO2 adecuada, pero la sensibilidad es del 80-90%, y si
además hacemos biopsia, del 90-100%
b) Biopsia bronquial
 …¿Sabías qué?...
Antes se usaba mucho la técnica del esputo inducido: se le metía al paciente suero salino a
saco, el cual “irrita hasta a las hemorroides” (palabras del profe-NdC). El salino produce tal
tos, que moviliza las secreciones, y se procesa el segundo y tercer esputo que el paciente
“ofrece”. El primer tubo que se saca es de contenido purulento. El segundo, de secreción
seropurulenta. El tercero y sucesivos son de contenido acuoso del exudado alveolar normal.
Se procesan las muestras: se descontamina, se concentra…y bien hecho todo el proceso, la
prueba tiene una sensibilidad de hasta el 70-75%
Claro, la prueba es fácil de hacer, barata y para todos los públicos (me refiero a hospitales
públicos-NdC) pero plantea como mínimo dos problemas:
1º- La tolerancia por parte del paciente: el método es muy desagradable
2º- Movilizamos muchísimo las secreciones: como haya sobreinfección de tuberculosis
contaminamos a media Europa.

Bueno una vez que tenemos una muestra válida la teñimos: tinción de
Giemsa, que si está adecuadamente hecha es diagnóstica. También
podemos teñir con metanamina plata (patognomonica).

- Anticuerpos monoclonales. (si es que hay disponibilidad)

- PCR
- No hay cultivo ni ningún tipo de análisis sanguíneo

TRATAMIENTO

- Pentamidina
- Cotrimoxazol (TMP/SMX)

Antes (hace unos 8 años) había que decidir entre los dos.
Hoy día:
- Cotrimoxazol es la 1ª elección por:
• Coste
• Trata también las posibles infecciones como el toxoplasma y las
digestivas (salmonella, etc.)
• Disponibilidad tanto por vía oral como intravenosa
- Pentamidina i.v. o inhalada: 2ª elección. Sobre todo en alérgicos a
cotrimoxazol (lo cual no es extraño). Es muy toxica.
- 3ª opciones: Trimetropín solo (TMP)
Clindamicina
Macrólidos (azitromicina)

MÁS ÁCIDO FOLÍNICO (cotrimoxazol causa anemia por descenso de

ácido fólico)

Dosis:
• Infección Leve (PO2> 70 y LDH< 70): vía oral. Dosis altas (más de
1000 mg. C/2-6h. + ac.folinico).
• Mal pronóstico: tratamiento intravenoso
Duración:
4 semanas. Puede hacerse tratamiento secuencial (2 semanas v.o y 2
semanas i.v).
VIH+: profilaxis secundaria de por vida o por lo menos hasta que la cifra de
CD4+ sea superior a 200 durante 6 meses (porque las recaídas se dan en el
70-80%)

Si aumenta la insuficiencia respiratoria o hay mal pronóstico, se suministran

bolos de corticoides, intubación y soporte respiratorio sin intubación.

PRONÓSTICO

Depende de:
1- Patología de base (situación autoinmune). Los enfermos de VIH con
CD4 de 200 tienen un mejor pronostico que los inmunodeprimidos
por QMT u oncológicos.
2- Evolución

PROFILAXIS

- VIH+ con CD4+ < 200 se dará cotrimoxazol profiláctico +

antirretrovirales.

- Transplantados (hematologicos o cardiorrespiratorios): se dará

cotrimoxazol profiláctico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Con todo tipo de entidades:

- Protozoos
- Virus
- Bacterias
- Hongos, sobre todo aspergilus: son de patron redondeado parcheado
no interticial.
- Neumonía inespecífica en niños VIH+
- Síndrome de distrés respiratorio del adulto

Lo más importante, diagnóstico diferencial con citomegalovirus,

micobacterias, legionella y nocardia asteroides