Giornale Ordine Medici Milano - Luglio-Settembre 2011

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1, comma 2 DCB Milano)
Ordine Provinciale Medici Chirurghi e Odontoiatri Milano
3|2011
ANNO LXIV LUGLIO SETTEMBRE
INCHIESTA Quale futuro per i giovani medici?
Giancarlo Roviaro: come superare la crisi vocazionale dei chirurghi? Il pericolo di detenere unarma Quando lavorare diventa difficile
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Sommario
Anno LXIV - 3/2011 Luglio-Settembre
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Editoriale Allinsegna del caos Inchiesta Quale futuro per il giovani medici?
Maria Cristina Parravicini
2 4
Intervista Pi formazione e investimenti

Federica Barberis
10
Storie di medici Tre giovani, tre storie diverse

14
Intervista Chirurghi, come superare la crisi vocazionale

Pierluigi Altea
18
Attualit Il pericolo di detenere unarma

Carlo Alfredo Clerici
22
Medicina del lavoro Quando lavorare diventa difficile

Giuseppe Leocata e Giovanna Castellini
24
Finestra sullodontoiatria Gestione delle fratture coronali e radicolari

Luigi Paglia e Claudia Caprioglio
30
Storia della medicina Ospedali Militari di Riserva

Dario Cova e Ugo Garbarini
34
Intervista Partire dalle parole non dette

Tiziana Azzani Dario
40
Finestra sulla medicina sportiva Non tutti gli sport sono uguali
Ugo Monsellato
43 49 53 55
Corsi ECM In libreria Notizie

[bollettino OMCeOMI] 3/2011 LUGLIO 1
SETTEMBRE
EDITORIALE
Allinsegna del caos
on grande soddisfazione dei pochi lettori di questo Bollettino, questo numero non avr quello che, con una certa presunzione chiamano editoriale. Volevo parlare ancora dei CReG, e cos avevo titolato il pezzo. Leggi e norme in Italia hanno la prerogativa di essere lette e interpretate in mille modi, hanno, in una parola, il pregio della confusione. Perch tu non capisci niente, si dir da sinistra o da destra mentre io, che mi credo lermeneuta delle leggi, non posso ammettere svarioni interpretativi e strumentali. Da destra, il coro di lamenti di medici che, come il sottoscritto, non possiedono il dono di un QI elevato e che vedono in quellormai famoso acronimo un altro mezzo di persecuzione sulla medicina convenzionata. Dagli illuminati di sempre, illuministi della convenzione, futuristi della medicina pubblica, assessori della sanit in pectore, politici di razza non solo vengono il disprezzo per
SETTEMBRE
gli ignoranti cronici ma anche le ingiurie e la richiesta di punizione per lesione del Codice Deontologico (!). Anche questa vicenda, come tante altre, ci ricorda il visto da destra e da sinistra del grande Giovannino Guareschi. NellItalia dei Comuni, dei quartieri e dei sestieri ci si accapiglia su tutto. Non il mezzo per controllare la spesa controllando i medici, anzi togliendo loro la potest di curare i propri assistiti ma, voil, il sorvegliato a vista il paziente impaziente, il paziente cronico inosservante, colpevole di non seguire le aggiornate terapie, oggi, dei propri curanti, domani, del gestore. a lui che vengono tirate le orecchie. Ed ecco il rimedio, il provider, il gestore che si prender cura di lui cui, oso supporre, invier cartoline rosa precetto che gli ricorderanno, pena sanzioni, con uno scadenzario scolpito nella pietra, che il giorno x deve fare questo, il giorno xx questaltro e via cantando.
EDITORIALE
Vasilij Kandinskij, Alcuni cerchi, 1926, Guggenheim Museum, New York
Nel momento di dare alla stampa il mio scritto, arriva la manovra finanziaria anche questa scritta apparentemente in italiano ma necessitante di uno strumento decrittatore: poca chiarezza Ai numerosi Colleghi che, preoccupati, molta confusione, messaggi di minaccia. Una faticosa lettura del intasano la nostra posta elettronica raccomandiamo di aspettare fiduciosi capo XIV sembrerebbe escludere labolizione dellOrdine come, al il risultato della fase sperimentale. contrario, i mezzi informativi hanno A quelli che ci insultano per il nostro ampiamente scritto e detto. catastrofismo, rivendichiamo, Le manovre correttive dovrebbero ancora una volta (sembra di esserci e dovrebbero consentire, tornare agli anni60), il nostro diritto deburocratizzando, un pi facile di esprimere le nostre opinioni accesso alla professione. felicissimi, nel caso di specie, di Suppongo si tratti di abolire riconoscere che avevamo sbagliato. Quindi di che si lamentano i medici se viene loro sottratto gran parte del loro lavoro, tenendo conto del numero di cronici che grava nelle loro liste?
SETTEMBRE
lesame di abilitazione, di validare lautocertificazione (!) e altre amenit per favorire la concorrenza. Non posso, a questo punto, non ricordare la famosa Legge Bersani che abol lacci e laccioli soffocanti la pubblicit sanitaria, consentendo, in pratica, che solo potenti e intoccabili societ di servizi, inondassero, con ogni mezzo, il mondo sanitario con la peggiore pubblicit, promozionale, comparativa e non raramente mendace e lasciando, isolato e impotente, il libero professionista a guardia del suo studio vuoto a fronte degli affollati supermercati della Medicina.
INCHIESTA
Quale futuro per i giovani medici?

Nessuno, no a qualche anno fa, si sarebbe posto una domanda come questa, ma oggi anche i dati forniti sia a livello nazionale che regionale mostrano buchi sempre pi grandi negli organici di tante specialit
ome Ordine dei Medici di Milano ricorda Roberto Carlo Rossi, Vice Presidente noi constatiamo che diversi colleghi che si laureano in Medicina e si affacciano alla professione, per molti lunghi anni, pur lavorando, ricoprono mansioni anche molto impegnative, ma per compensi decisamente miseri. Non si tratta di un problema nuovo, ma la mia impressione che il numero dei lavori sottopagati, come pure lentit delle cifre che questi colleghi percepiscono, stia diventando preoccupante; conosco colleghi che lavorano a dieci euro lordi lora, come dire la remunerazione di una collaboratrice familiare. Va poi osservato che a fronte degli scarsi guadagni, spesso il peso delle responsabilit molto grande: turni di notte pesantissimi, magari in Case di Cura per pazienti molto abbienti in cui, se durante il giorno lassistenza perfetta, durante la notte un gran numero di degenti viene lasciato nelle mani di un neolaureato che pu avere delle difcolt a seguire dei quadri complessi, e soprattutto viene pagato in maniera assolutamente non decorosa.
Esiste poi il problema relativo a quelli che io chiamo impropriamente gettonasti; si tratta di colleghi che hanno un contratto liberoprofessionale con delle grosse/ medie strutture ospedaliere. Quello che colpisce che questo fenomeno investe non solo le piccole realt tipo Case di Cura, ma anche diversi grossi ospedali. Ad esempio, in Lombardia, relativamente frequente lusanza di fare contratti libero-professionali a colleghi che vanno poi a ricoprire incarichi molto delicati come il medico di Pronto Soccorso, trovandosi a percepire uno stipendio lordo appena decente, ma con fatturazione della prestazione su cui devono poi pagare il 20% di ritenuta dacconto, la previdenza, etc. Se consideriamo che, vista la delicatezza dei lavori che fanno, questi Colleghi devono anche stipulare unassicurazione particolarmente robusta, alla ne, non gli rimane attaccato niente e i soldi che percepiscono sono nettamente insufcienti per una vita dignitosa. Tutto questo fa s che io sia veramente preoccupato come Vicepresidente dellOrdine, sia pensando alla tutela del cittadino, sia alla tutela etico[bollettino OMCeOMI] 3/2011 LUGLIO 4
SETTEMBRE
deontologica della professione. Infatti, io credo che un medico che viva questa condizione, sia un medico demotivato, un medico che corre il rischio di livellare al basso lassistenza al paziente, non per sua colpa, ma per le pessime condizioni in cui lavora: poco protetto dalla struttura, guadagna quattro soldi, si deve pagare la previdenza e poi ricattabilissimo. E tutto questo molto grave in quanto ovvio che il collega che assunto nel senso vero della parola gode di giuste tutele contrattuali e quindi non vive quella condizione di ricattabilit del collega che viene assunto con un contratto libero-professionale e, proprio per questo, vive una situazione di precariet. Se un medico si deve occupare di sbarcare il lunario, volente o nolente, nella necessit di fare altro, sar stanco e demotivato. Tutti questi aspetti si ribaltano poi sullassistenza che viene erogata al cittadino e, se pensiamo che spesso queste situazioni si vericano nei Pronto Soccorsi, si capisce perch bisogna essere preoccupati. Fatte queste considerazioni prosegue Rossi ritengo che bisognerebbe avere il coraggio civile,
INCHIESTA
da parte di tutti, di denunciare queste situazioni pubblicamente: lOrdine pu intervenire e fare la sua parte, ma solo se chi vive questa condizione di precariet denuncia il suo disagio. Tuttavia, necessario che soprattutto le istituzioni (la Regione e le ASL, che hanno il compito di controllare le strutture ospedaliere) intervengano una volta per tutte! Poich il problema, ci tengo a ribadirlo, non solo di carattere contrattuale/sindacale, ma assistenziale e deontologico in quanto viene svilita la prestazione che si eroga e viene svilita la professione medica.
UN PO DI OSSIGENO DALLA GIUNTA DELLA REGIONE LOMBARDIA

Ospedali e ASL lombarde assumeranno nel 2011 complessivamente 3.233 nuovi dipendenti. Lo prevedono due nuove delibere approvate dalla Giunta, su proposta dellassessore Bresciani, che dettagliano i piani di assunzione del personale medico e infermieristico a tempo indeterminato per lanno in corso. Inoltre, la Giunta ha deciso di sostenere, con un primo nanziamento di 2 milioni, lattivazione di 40 contratti per medici specializzandi nelle Universit, aggiuntivi rispetto ai posti ssati dal Miur. Stanziati anche altri 2.575 milioni per coprire i 31 contratti aggiuntivi gi attivati nel 2010 con fondi SSR.
Durante e dopo la specialit

Altro problema di carattere pi spicciolo, ma non per questo meno importante, quello delle borse di studio che, se per gli specializzandi (delle scuole quinquennali) sono state abbastanza rimpinguate, quelle per il triennio di formazione specica in Medicina Generale, sono ancora largamente insufcienti e va oltretutto tenuto presente che questi giovani non possono praticamente lavorare (al pi fanno qualche guardia medica durante i weekend). ovvio che in queste condizioni o la famiglia si fa carico di questi giovani, o non esiste la possibilit di sbarcare il lunario. Da qui il mio invito a chiunque possa avere voce in capitolo, perch si faccia parte diligente afnch questi colleghi vengano pagati in modo decoroso, o almeno come i loro colleghi specializzandi quinquennali, perch non esiste alcun tipo di differenza nel percorso formativo. Sfogliando il cahier de dolances della professione medica nella fase in eri, Rossi osserva che, un altro problema, e non di poco conto,
quello che riguarda alcune specialit che, stando alle notizie che ci arrivano, stanno diventando sempre meno appetite o appetibili per diversi motivi: perch il tipo di lavoro considerato troppo gravoso e, in proporzione, poco remunerato. Dai numeri che ci arrivano dal territorio, la pediatria una di quelle che registra un calo crescente di iscritti per ragioni che probabilmente vanno dalla lunghezza delliter per diventare pediatri di libera scelta, (raramente si apre qualche zona carente), oppure dalla scarsa disponibilit di posti nei reparti ospedalieri in cui si fa pediatria, con il rischio di percorrere un iter, a livello di specialit, lungo e gravoso, ma con scarsi sbocchi. Ci sono poi una serie di specialit, come la chirurgia generale, in cui siamo di fronte a fenomeni assimilabili ai temi della medicina difensiva nel senso che queste specialit sono bersagliate dai contenziosi medicolegali e questo, inevitabilmente,
SETTEMBRE
provoca una disaffezione da parte dei giovani medici che temono, in futuro, di andare incontro a problemi quasi sicuri. In questo senso, altro aspetto a sfavore quello legato agli aumenti costanti dei premi assicurativi in relazione allincremento dei contenziosi, cui si aggiunge una giurisprudenza che, a mio avviso, , purtroppo, marcatamente schierata
INCHIESTA
Angelo Nespoli, direttore della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale dellUniversit degli Studi Milano Bicocca.
a favore del paziente e molto meno del medico. Inoltre, per i giovani che frequentano una scuola di specialit difcile, oggi come oggi, percorrere in Italia un iter paragonabile a quello che c allestero. Mi riferisco al fatto che la parte pratica della professione viene insegnata in maniera non sufciente nella maggior parte degli Atenei. un peccato, perch la preparazione teorica eccellente ma i ragazzi devono in qualche modo strappare la professionalit dai colleghi gi esperti. Non colpa del singolo che non insegna al giovane, n che il giovane sia pigro e non voglia imparare dal vecchio, la colpa a mio avviso sta nel fatto che non si sono previsti dei percorsi obbligati in cui se uno non sa fare una cosa non viene specializzato. In teoria gi cos, ma in pratica tutti, in maniera palese e chiara, dicono che per lo specializzando imparare il mestiere difcile, per cui il singolo discente che si deve dare da fare chiedendo e seguendo il collega anziano per cercare di avere gli insegnamenti su quello che fa. Un cardiologo esemplica Rossi dovrebbe uscire dalla scuola di specializzazione in cardiologia sapendo
fare un po tutto, dalla cardiologia interventistica alla cardiologia ambulatoriale. Oggi, inutile nasconderselo, tutto questo di solito non avviene perch sembra mancare un sistema che preveda delle veriche puntuali in base alle quali, per restare nellesempio, il neo cardiologo debba saper fare uno studio elettrosiologico, un cateterismo cardiaco, una coronograa ecc. Al momento, la maggior parte degli specializzandi con cui vengo in contatto, mi dicono che fanno veramente fatica ad apprendere perch manca un sistema che li metta al centro, nella fase dellapprendimento, e non solo nella fase teorica. Se non saremo capaci di apportare di dovuti cambiamenti sottolinea Rossi - noi formeremo degli specialisti inadeguati che passeranno i primi anni della professione a dover compensare quello che gli mancato nel cursus della specialit e tutto questo avr una ricaduta negativa sullassistenza che si offre al paziente, oltre a formare dei professionisti con degli handicap di partenza che non saranno al passo con i loro colleghi europei e che rischieranno anche di pi sotto il prolo medico-legale. Noi lombardi, quindi, dovremmo trovare il modo di avere una levata dorgoglio e di pretendere che da oggi in poi le cose si facciano in modo diverso rispetto al resto della nazione. Bisogna che ci sia un reparto di scuola, un ospedale dove si impara, che tutto lapprendimento sia davvero pratico e che ci sia un maggior numero di colleghi anziani disponibili a seguire i colleghi in formazione. La trasmissione del sapere, infatti, fondamentale e, poich nessuno eterno, bisogna imparare
SETTEMBRE
a mettere da parte se c il sciocco timore della concorrenza e passare tutto quello che abbiamo di buono a chi viene dopo di noi.
Medico o burocrate?
Procedendo nella disamina degli aspetti che possono indurre le giovani leve a non intraprendere il lungo percorso nella Facolt di Medicina, Rossi si sofferma sulla burocratizzazione della professione che incide a sua volta tantissimo nel senso che, se per i giovani un aspetto in parte tutto da scoprire, vero che ha un suo peso rilevante e che ha cambiato anche il lavoro del medico. I giovani sono forse avvantaggiati, non solo perch nascono praticamente con il computer in mano, ma anche perch si abituano facilmente allutilizzo di sistemi informatici particolarmente complessi. Ma al di l della complessit dei sistemi, oggi le cartelle cliniche informatizzate sono delle Treccani Probabilmente per evitare contenziosi, si documentano tutti i passaggi in maniera quasi maniacale e le cartelle cliniche che impone la Regione Lombardia sono pacchi e pacchi di fogli. Certamente dietro a questa massa di documenti c la necessit di evitare dei contenziosi, ma anche vero che queste attivit portano via del tempo allassistenza del paziente. C, a mio avviso, un aspetto nel percorso del medico giovane che fortemente penalizzato da questi elementi e cio, aumentando la parte burocratica, si corre il rischio che le incombenze di pi basso prolo vengono scaricate soprattutto sugli ultimi arrivati colpendo ulteriormente la loro professionalit. Ma un problema che
INCHIESTA
grava un po su tutti: basti pensare ai MMG che non possono pi fare a meno di confrontarsi con una serie di leggi e circolari che incombono praticamente nel quotidiano.
del mondo occidentale per quanto attiene la remunerazione dei medici di famiglia, e uno degli ultimi per quanto riguarda la remunerazione dei medici ospedalieri. Ed un problema perch la nostra credibilit Di padre in figlio? professionale e il nostro peso sociale Se no a qualche tempo fa mestieri si misura anche su questi parametri. come quelli del medico, dellavvocato, Altro aspetto che vedo, e con estrema del farmacista era prassi che si preoccupazione, che aumenta il tramandassero di padre in glio, numero dei medici poveri: un fatto secondo Rossi la sensazione che mi gravissimo che, una volta, riguardava viene parlando con tanti colleghi che solo quei pochi che potevano avere una volta, nella nostra professione, problemi di salute o di dipendenza. il glio cresceva effettivamente nella Oggi invece sono in contatto con una bottega del padre, ed era frequente serie di colleghi che hanno bisogno vedere un glio medico di padre di assistenza, anche nel cibo, ed un medico Nei periodi difcili come fatto incredibile per delle persone quelli post bellici i soldi erano pochi che hanno nelle mani la salute degli e le famiglie risparmiavano molto per altri. Anche il fatto che il livello sociale cercare di avviare i gli alla professione della professione si sia cos ribassato medica. Nella generazione successiva, si ribalta ancora una volta sui giovani la scelta di fare medicina stata spesso per diverse ragioni: innanzi tutto per emulazione, perch esisteva perch la professione appare meno la bottega del padre che garantiva appetibile di un tempo, poi perch stabilit economica nella sua qualit provoca anche il disamoramento di di professionista (quando ancora i chi deve insegnare. Se neanche gli medici facevano parte di una lite). insegnanti del sapere medico ricevono Oggi sento spessissimo padri che delle remunerazioni sufcienti per un cercano in tutti i modi di dissuadere carico di responsabilit cos gravoso e i gli ad intraprendere la loro stessa pesante chiaro che nessuno avr pi professione, a indice del fatto che i voglia di trasmettere ci che sa. rischi medico-legali stanno diventando enormi, i costi per poter usufruire Crisi di vocazioni in chirurgia? di un buon iter di studi stanno Perde appeal la gura del chirurgo diventando elevati, e dove il lavoro se, come emerge dai dati, su 278 che si svolge non pi socialmente borse di studio annuali in Chirurgia ed economicamente remunerativo. generale una su cinque non viene In Inghilterra ancora cos, nel senso assegnata per mancanza di candidati. che se un medico va in banca, ha La ragione di questa emorragia, immediatamente e senza problemi andata consolidandosi nel corso unapertura di credito perch il livello degli ultimi ventanni, nasce da una professionale, sociale e remunerativo serie di concause ma, come dichiara ancora elevato. Se guardiamo le Angelo Nespoli, Direttore della statistiche, lItalia lultimo paese Scuola di Specializzazione in Chirurgia
SETTEMBRE
Roberto Carlo Rossi, vicepresidente dellOrdine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano.
Generale dellUniversit degli Studi Milano Bicocca, il fenomeno non solo italiano (negli USA accade altrettanto), il lavoro del chirurgo diventato poco appetibile per i giovani perch ai sei anni di Universit si vengono a sommare i sei anni di scuola di specialit, quindi un investimento a lungo termine. Fatta questa considerazione, aggiungo che non vero che una volta diplomati non trovino lavoro in Chirurgia: quelli che abbiamo diplomato negli ultimi anni sono stati tutti praticamente assunti in qualche struttura. Il problema riguarda il tipo di lavoro che nei giovani ha poca corrispondenza: un lavoro difcile, un lavoro di responsabilit e che impegna molto sotto il prolo della qualit della vita. Oggi, inoltre, il contenzioso medicolegale diventato pressoch la norma, e anche questo incide notevolmente. Le previsioni dicono che entro il 2015 in Lombardia, ma presumibilmente anche in altre regioni a causa dei numerosi pensionamenti previsti, ci sar una carenza di chirurghi. Anche questo un segnale che deve far meditare e portare a mettere dei correttivi e, uno di questi correttivi dovrebbe essere la legittimazione
INCHIESTA
economica. Oggi infatti siamo di fronte a un appiattimento generale che vede sullo stesso piano professionisti con carichi di responsabilit assai diversi; un esempio per tutti i professionisti che lavorano nellambito di una branca internistica, quindi di tutta tranquillit, con un orario di servizio dal luned al venerd pomeriggio, e professionisti come i chirurghi che hanno impegni di tuttaltro genere, da quello sico, alle responsabilit, alle guardie, ai turni di notte e ai turni di sabato e domenica. E non nisce qui perch il chirurgo, una volta operato il paziente, anche se non di turno si sente coinvolto, telefona, e se lo chiamano interviene: evidente come tutto questo nisca con lavere un impatto non indifferente sulla qualit della vita. Venendo ai contenziosi medicolegali, Nespoli ricorda che in termini numerici le specialit pi esposte sono la ginecologia e lortopedia, mentre la chirurgia generale lo di meno. Dal punto di vista assicurativo noi, come ospedale, abbiamo una buona assicurazione; esiste comunque la possibilit di fare una integrazione assicurativa, che si aggira intorno ai 500 euro lanno, che utile nel caso di greve responsabilit, ma raramente viene utilizza. Le stesse linee guida, che in teoria dovrebbero cautelarci nel caso di contenziosi medico-legali, non si sono dimostrate sufcienti nel caso di ricorso in Cassazione, come ha dimostrato una recente sentenza, ed sotto questo prolo che lintegrazione assicurativa trova la sua logica. Personalmente sono cresciuto con una mentalit diversa, male non fare, paura non avere, ma certi episodi lasciano un po di perplessit. Ma al di l delle forme cautelative
(medicina difensiva, assicurazioni, etc.), Nespoli osserva che un aspetto molto importante quello del rapporto di comunicazione con il paziente che deve essere molto personale e preciso, tale cio da permette di superare tanti problemi, a monte anche di un possibile contenzioso medico-legale. Come Direttore della Scuola di Specialit cerco di insegnare ai giovani questo aspetto, innanzi tutto con lesempio: durante il giro in reparto, vedo il paziente, gli parlo e instauro un rapporto dialettico chiaro e mirato alla persona. Quello che vale per il paziente vale per i familiari, nel senso che bisogna saper spiegare in modo comprensibile e inequivocabile i problemi relativi allintervento chirurgico, incluse le possibili complicanze che vanno al di l delle capacit tecniche del singolo operatore. E questo il punto cruciale: una complicanza, tranne in casi eccezionali, non pu essere considerata un errore ma un evento avverso. Anche se si cerca di agire sempre per il meglio, quando si presenta una complicanza bisogna saperla gestire, non solo sotto il prolo pratico e tecnico, ma soprattutto col paziente a cui vanno spiegate le ragioni, anche se a volte capita che nemmeno noi le conosciamo.
Terminata la scuola di specialit

Quante le possibilit per un giovane di ottenere un contratto a tempo indeterminato in una struttura ospedaliera? Pochissime come lamentano in tanti? molto relativo. In questo ospedale (San Gerardo, n.d.r.) avevamo tutta una serie di contratti libero-professionali (troppi); stata fatta la richiesta alla Regione
SETTEMBRE
di convertirli in rapporti a tempo indeterminato e la Regione ha acconsentito. Vorrei per precisare che un giovane appena diplomato dalla scuola di specialit, che viene assunto in una struttura pubblica, nonostante i sei anni della scuola di specialit non lo si pu ancora considerare un chirurgo nito in grado di operare autonomamente. Nel corso degli anni di specialit si viene maturando un percorso di crescita che permette di arrivare al diploma con un buon curriculum di esperienze vissute direttamente in sala operatoria in presenza di un tutor. Il regolamento delle scuole di specialit prevede infatti che lo specializzando arrivi allesame di diploma con un certo numero di interventi fatti.
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altre Universit. Esiste per unipotesi che sarebbe molto bella se attuata: che si facesse cio una graduatoria unica Qui nella nostra Facolt di Medicina nazionale, possibilit che, al momento, (Milano Bicocca, n.d.r.) lavoriamo inattuabile. stato fatto un tentativo tutti gli anni con centinaia di ragazzi, qualche anno fa per la Facolt di di cui il 70% donne, e circa il 95% di Odontoiatria ma, dal punto di vista questi ragazzi arriva alla laurea negli pratico, si tratta di un problema molto anni previsti dal corso. C una bassa complesso nel senso che, se riusciamo percentuale di rinunce, ma si tratta di casi in cui lo studente si rende conto di a far partire il corso di laurea, a gennaio dellanno successivo abbiamo non aver fatto una scelta ottimale e il cambio di facolt avviene rapidamente. fatto in fretta. Tornando al sistema dei test che resta Tornando per inciso alla alta tema di polemiche tra favorevoli percentuale di donne iscritte, e contrari, Nespoli osserva che, devo riconoscere che sono molto quello che noi non potremmo mai pi motivate e mature rispetto ai fare con i test, valutare lattitudine colleghi maschi e qui, alla scuola di a fare il medico e, nel caso della mia specialit, la met degli specializzandi specialit, a fare il chirurgo. Allesame rappresentato da ragazze molto per la scuola di specialit questanno determinate, che non si fermano ho nove iscritti su quattro borse di davanti a nessun ostacolo. Quanto al studio, e questo da una parte mi fa numero programmato, stata una piacere perch mi conferma che necessit. Attualmente il Ministero ci la mia scuola di specialit molto ha pi o meno imposto di aumentare ambita. Personalmente non mi pongo il tetto e siamo arrivati al 30% in pi Conseguito il diploma di specialit, il problema di essere sotto il numero su base nazionale. Il discorso per tra pubblico e privato, quali saranno programmato, ma il fatto che questo un po pi complesso. Che ci voglia le possibilit concrete di un lavoro esame che un test, e che io ritengo un test di ingresso personalmente a tempo indeterminato? Nel corso orribile, una necessit. Come per lo ritengo indispensabile ma, quello degli ultimi anni ricorda Nespoli liscrizione alla Facolt di Medicina che criticabile, la qualit dei test - ho visto tanti giovani che hanno anche nel caso della Scuola di da tanti punti di vista. Io darei molto preferito andare a lavorare nel privato Specialit i test vengono dal Ministero pi spazio ai test di logica rispetto convenzionato per svolgere unattivit e lesame si svolge nello stesso giorno ai test di conoscenza perch quello di nicchia, nel senso che anche l non in tutte le scuole di specialit dItalia, che noi facciamo tutti i giorni nella hanno le guardie, ma si occupano di un professione fare esercizi di logica; escludendo quindi la possibilit di settore limitato della chirurgia, come tentare lesame in sedi diverse. Il tempo fare un ragionamento diagnostico ad esempio la chirurgia senologica, che intercorre poi tra la prova dei test e un test di logica in qualsiasi specialit. quella dei melanomi che sono meno quella di pratica molto poco e questo Laspetto ancora critico che il test di complicate (la denisco chirurgia ingresso viene fatto nello stesso giorno, toglie la possibilit di valutare questi di supercie) e dove difcile che ragazzi sullattitudine: perch vuoi fare con le stesse modalit in tutta Italia. sopravvenga la complicanza, la il chirurgo? Il mio maestro, Vittorio Noi, per esempio, vediamo presso chiamata notturna perch il paziente Staudacher, a noi giovani studenti la nostra Facolt ragazzi che hanno operato durante il giorno sanguina, ottime valutazioni ma che non entrano, diceva sempre ricordatevi che non anche se certamente pu succedere sono io che ho scelto voi, siete voi che e quegli stessi ragazzi che non sono (5%). n entrati qui avrebbero potuto entrare in avete scelto me.
SETTEMBRE
Numero programmato: i test dingresso
INTERVISTA
Pi formazione e investimenti
limpegno della S.I.G.M. perch non vengano disperse le motivazioni di quei giovani che hanno scelto quello del medico come percorso di vita
Federica Barberis
econdo lo schema di Piano Sanitario Nazionale per il triennio 2011-2013 uno dei capitoli pi critici quello delle risorse umane: si stima, infatti, che entro il 2015 diciassettemila medici lasceranno ospedali e strutture territoriali per raggiunti limiti di et; di questi, una parte non verr rimpiazzata a causa della crisi economica e tagli del personale, ma anche a causa della carenza di nuovi professionisti. La crisi, secondo il Ministero della Salute, avr origine a partire dal 2012, anno in cui si registrer il primo saldo negativo tra pensionamenti e nuove assunzioni. Ma c una correlazione tra la carenza di nuovi medici e il numero chiuso per laccesso alla Facolt di medicina e chirurgia? Per Martino Massimiliano Trapani, vice presidente del Segretariato Italiano Giovani Medici (S.I.G.M.), non corretto parlare di numero chiuso, ma ci si dovrebbe riferire pi correttamente alla denizione di numero programmato nel settore sanitario, che dovrebbe essere in funzione del fabbisogno di salute espresso dalla popolazione. infatti su queste basi che si dovrebbe effettuare una corretta programmazione delle nuove professionalit mediche da formare per soddisfare le carenze di organico. Un
discorso a parte meritano le modalit di selezione per laccesso alle Facolt Mediche, che dovrebbero mirare a valutare oltre che il livello di preparazione anche le attitudini alla medicina: i test di ingresso, dovrebbero essere ri-tarati, soprattutto sulla parte relativa alla cultura generale, che dovrebbe invece essere sostituita con quesiti pi afni ai contenuti che sono oggetto di studio nel corso di laurea in Medicina e Chirurgia. Unaltra criticit da rimuovere rappresentata dalla spesso non ottimale capacit professionalizzante del corso di laurea, a fronte invece di un eccessivo apporto contenutistico, il che costringe il giovane medico a colmare sul campo le lacune, una volta avuto accesso al mondo del lavoro. Il quadro appare pi sconfortante se si pone un confronto a livello europeo: uno studio, pubblicato nel 2004 sul Journal of Medicine & the Person, evidenziava come lattesa media di occupazione per uno studente italiano che si iscriveva al primo anno di Medicina era pari a 15-16 anni, con una tendenza a un ingravescente allungamento dei tempi di accesso allesercizio della professione, soprattutto nelle Regioni sottoposte alle limitazioni introdotte dai Piani di Rientro, in ossequio al Patto della Salute sancito nel 2006 tra Governo e Regioni. Un pari et del
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Regno Unito, invece, ha gi acquisito una piena maturit e autonomia professionale. Tornando al contesto Italiano, dopo la laurea la strada si biforca: da una parte, troviamo il percorso della formazione specialistica, della durata di cinque o sei anni, cui si accede per concorso annuale a numero programmato, bandito dalle singole Universit in maniera coordinata e congiunta sulla base delle direttive del MIUR, soggetto annualmente a ritardi nellespletamento (a causa di uno stato di deroga connesso a una deriva burocraticonormativa), tanto che, in funzione della sessione in cui si consegue il diploma di laurea, si pu perdere anche pi di un anno per essere ammessi al concorso. Il paradosso infatti che la programmazione del fabbisogno viene denita dal Ministero della Salute di concerto con le Regioni, mentre i posti da mettere a concorso sono decisi dal MIUR, che adotta come criterio le capacit formative delle scuole di specializzazione che, spesso, non corrispondono con le esigenze programmatorie del SSN. Dallaltra parte, si pu optare per il corso triennale specico di medicina generale, anchesso a numero programmato, ma gestito dalle singole Regioni. Entrambi, il diploma di specializzazione e quello di medicina
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generale, in ossequio alle Direttive Comunitarie sono requisiti indispensabili per accedere alla dirigenza medica, nel primo caso, e al rapporto convenzionato di medicina generale, nel secondo.
Proposte migliorative
Il S.I.G.M., in risposta delle predette criticit, si fatto latore di proposte volte a migliorare la condizione dei giovani medici: adozione di un sistema a graduatoria unica su base nazionale e di criteri di valutazione quanto pi possibile oggettivi e uniformi, ai ni dellaccesso alle scuole di specializzazione (da estendere per il Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia). anticipazione nel contesto del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia del tirocinio professionalizzante dellesame di stato (laurea professionalizzante) e rendere abilitante il concorso di accesso alla specializzazione (e il concorso annuale per laccesso al corso specico di medicina generale): i vincitori del concorso e i non vincitori, purch superino una soglia minima, conseguirebbero lidoneit allesercizio della professione. Tale sistema permetterebbe di abbreviare i tempi medi di accesso alla professione medica in Italia. Trapani ricorda poi che un altro
problema la rete formativa delle scuole di specializzazione che, ai sensi della normativa vigente, dovrebbe aprirsi anche alle strutture non universitarie, pubbliche e private, in modo da offrire un numero di prestazioni atte a soddisfare una soddisfacente formazione tecnico-pratica. Purtroppo, molte scuole si sono adeguate soltanto sulla carta a tali incombenze e,
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laddove invece si fossero adeguate in concreto, non risultano chiare le modalit di impegno dello specializzando che dovrebbe essere posto nelle condizioni di ruotare allinterno della rete formativa secondo un programma ben denito. Questo aspetto andrebbe quindi regolamentato per fare s che lo specializzando non si nutra solo di teoria, ma possa fare la pratica richiesta, che fondamento di una reale professionalizzazione. Gli specializzandi, di contro, spesso vengono trattenuti nei Policlinici universitari per vicariare la carenza di personale strutturato. Al ne di superare le predette criticit, il S.I.G.M. chiede che si provveda a una reale implementazione della rete formativa, che dovrebbe aprirsi tanto alle aziende ospedaliere, quanto ai vari presidi di cura del territorio: in tal modo si avr un incremento dellofferta formativa con un ottimale rapporto tra casistica e medici in formazione, oltre che mettere nelle condizioni il giovane medico di essere preparato a operare in tutte le articolazioni del SSR, a cominciare dal territorio che, in risposta allincremento del bisogno di salute ascrivibile alle patologie croniche, cronico-degenerative e invalidanti, offrir maggiori sbocchi occupazionali.
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CARTA DIDENTIT DEL S.I.G.M.

Nato dalle radici del S.I.M.S., Segretariato Italiano Medici e Specializzandi, si pone allattenzione della comunit medica come realt associazionistica (no prot) il cui scopo dare un contributo qualicante alla formazione dei giovani medici, ai proli etici e sociali della professione medica, alla crescita intellettuale, professionale, deontologica delle nuove classi mediche. Obiettivo del S.I.G.M. di affermare un modello di medico che abbia padronanza della propria professione in ogni condizione, oltre i conni geograci e culturali, aprendosi al confronto con le realt assistenziali internazionali senza trascurare il miglioramento del contesto nel quale opera. In questottica il Segretariato offre ai propri iscritti servizi in termini di formazione, occasioni di lavoro e perfezionamento in Italia e allestero, di accesso alla ricerca scientica, curando una corretta informazione e formazione sugli aspetti tecnico-legislativi e intervenendo attivamente e criticamente sulle politiche sanitarie, professionali e previdenziali. Il S.I.G.M. ha inoltre prodotto il primo Manuale del Giovane Medico con tutte le informazioni per quanti si affacciano alla professione, e la rivista sul web Capsula Eburnea che pubblica articoli scientici originali su argomenti di medicina, biomedicina, biotecnologie mediche, scienze motorie e psicologia medica. Il Segretariato ha anche realizzato la rivista Giovani Medici, periodo di informazione a carattere tecnico professionale per giovani medici e professionisti della sanit a distribuzione nazionale Lassetto organizzativo del Segretariato, ramicato sul territorio in sedi locali e provinciali, prevede unarticolazione in Dipartimenti autonomi ma coordinati da un direttivo rappresentativo delle differenti specicit. Attualmente il Segretariato presente in 27 sedi distribuite sul territorio nazionale. Il S.I.G.M., da Statuto, ha individuato la FNOMCeO e gli Ordini Provinciali dei Medici e Odontoiatri quali referenti istituzionali e modelli organizzativi cui ispirarsi. Inoltre, i responsabili del Segretariato curano la gestione della moderazione del Forum dei Giovani Medici, spazi tematici a libero accesso e luoghi di incontri virtuali (www.giovanemedico.it).
Formazione post laurea

il momento in cui i nodi vengono al pettine per i giovani medici dichiara Trapani che prosegue. La tendenza che si sta consolidando quella di offrire contratti a tempo determinato o rapporti di lavoro che alimentano un vero e proprio regime di precariato; ci per consentire alle Aziende Sanitarie di risparmiare e restare nei budget assegnati. Lerrore concettuale proprio quello di non investire sui giovani, che rappresentano invece il futuro del sistema sanitario nazionale. Il momento attuale infatti vede ladozione di contratti libero professionali molto essibili,
contratti limitati a sei mesi, uno o due anni al massimo, mentre si registra una sola assunzione a tempo indeterminato a fronte, mediamente, di tre pensionamenti. Siffatta gestione delle risorse umane, oltre a non dare stabilit esistenziale ai giovani medici che hanno affrontato enormi sacrici e investimenti per la loro formazione, crea leffetto paradosso di non favorire il trasferimento delle conoscenze tra i professionisti pi attempati, che presentano un prezioso bagaglio di esperienze, e i giovani. Trapani ricorda inoltre che Stato e regioni dovrebbero porgere maggiore attenzione al fenomeno
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della disoccupazione/sotto-occupazione giovanile trattenendo i migliori, anche se in alcune regioni c il blocco delle assunzioni e in altre ci sono difcolt economiche; quando infatti il sistema scoppier, le regioni, a fronte dei pensionamenti, prima o poi dovranno assumere qualcuno (salvo afdare tutto ai privati), con il rischio di privilegiare la quantit a scapito della qualit. Il S.I.G.M., per evitare il ripetersi di questi fenomeni, punta sulla corretta programmazione, quali-quantitativa, del fabbisogno di professionalit specialistiche e speciche di medicina generale. In risposta alla prospettiva di una carenza di professionalit mediche, il Ministero della Salute, dopo aver concordato col MIUR un incremento dellofferta formativa delle Facolt Mediche, applicato in itinere nel corrente anno accademico, ha adoperato lunico strumento di cui dispone a tal proposito, predisponendo al punto 1.6 Risorse Umane del SSN dello schema di Piano Sanitario Nazionale (PSN) 2011-2013, linnalzamento dellattuale contingente dei contratti per la formazione specialistica dei medici, pari a 5000, che si pu realizzare solo attraverso un aumento delle risorse, peraltro in recepimento delle esigenze prospettate dalle Regioni negli ultimi tre anni. Il nostro Segretariato, pur riconoscendo la validit di tale iniziativa, ritiene che sia indispensabile, al contempo, dotare da subito gli Assessorati Regionali della Sanit di strumenti ulteriori, utili a esercitare una piena governance della dotazione di professionalit mediche, superando il ricorrente stato emergenziale, e magnicando la dimensione regionale alla luce delle innovazioni introdotte dalla devoluzione in ambito di Sanit. Il S.I.G.M. ha avanzato nelle sedi Istituzionali la proposta di istituzione di un Osservatorio Nazionale sulla Condizione Occupazionale
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dei Giovani Medici, e di omologhi Osservatori Regionali che insistano presso gli Assessorati Regionali della Sanit, con il compito di rilevare e analizzare quantitativamente e qualitativamente il fabbisogno di professionalit mediche, svolgere attivit di monitoraggio sullandamento occupazionale dei medici e proporre interventi ai Policy Makers. Lidea si fonda sul portare a regime un sistema integrato di ussi informativi occupazionali, che metta insieme il dato rilevato nel SSN attraverso le Regioni e le banche dati FNOMCeO e delle Casse previdenziali (ENPAM, INPDAP, INPS), nonch un ulteriore dato relativo al usso di professionisti in incoming and outgoing. Gli obiettivi sono ambiziosi: ottenere un quadro completo e aggiornato dei medici in attivit sul territorio nazionale, documentare eventuali carenze di professionalit e pianicare azioni adattative in funzione del bisogno di salute, che in continuo divenire. Inoltre, tale sistema, se opportunamente messo a rete, potrebbe espletare una funzione di raccordo tra le Regioni al ne di monitorare le eventuali carenze o eccedenze di professionisti sulla base delle quali denire politiche di mobilit a garanzia di un maggior equilibrio a livello nazionale. Altro settore in cui sarebbero opportuni degli interventi sottolinea Trapani quello del privato. Circa loccupazione nelle strutture sanitarie private, si dovrebbe avviare, su base regionale, un monitoraggio dellimpiego dei giovani medici: noto, infatti, che esistono dei casi di prestazioni professionali mediche sotto retribuite. Si tratta di segnalazioni provenienti da giovani colleghi, i quali lamentano lassenza di un tariffario ben denito per le prestazioni erogate nel privato. Siamo a conoscenza di retribuzioni pari anche a sette euro lora! Si tratta di cifre scandalose, se si tiene conto
dellinvestimento dei giovani medici in anni di formazione, a cui si sommano i costi per la copertura assicurativa. A tal proposito chiediamo che sia la Regione che lOrdine dei Medici prendano una posizione. Il quadro prima rappresentato rende ragione del trend in ascesa del numero di giovani medici italiani, tra questi i pi motivati, che decidono di trovare asilo professionale presso altri Paesi, e talora di completare o addirittura intraprendere il percorso formativo post laurea. Quadro che viene confermato dai dati preliminari di un questionario sulla condizione occupazionale dei giovani medici, che il S.I.G.M. sta somministrando attraverso il Portale dei Giovani Medici (www. giovanemedico.it). Si stanno delineando i contorni di una vera e propria fuga di cervelli in sanit. Altri sistemi sanitari, infatti, peraltro in sofferenza per carenza di medici, garantiscono il raggiungimento in tempi molto pi brevi di maturit e autonomia professionale, unitamente a maggiori possibilit di progressione di carriera quanto di arricchimento sociale e umano. Altri Paesi, dunque, in mancanza di interventi urgenti, si avvarranno di professionalit mediche formate a spese dello Stato Italiano e delle rispettive famiglie. Non si tratta, quindi, di una mera questione economica, per quanto gli stipendi per i medici in Paesi quali la Francia, il Regno Unito e la Germania siano molto pi sostanziosi. lecito peraltro interrogarsi sulla provenienza delle professionalit mediche a cui il nostro Paese dovr ricorrere in futuro, a fronte della carenza prospettica di medici italiani.
Martino Massimiliano Trapani, vice presidente del Segretariato Italiano Giovani Medici (S.I.G.M.),
Affrontare i cambiamenti nella sanit

Martino Trapani ribadisce che la sanit sta cambiando e, cambiando la sanit, noi giovani medici possiamo essere
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lopportunit per approdare a questo cambiamento, anche sotto il prolo culturale; il passaggio principale non saper solo fare la propria professione, ma bisogna anche essere mentalmente aperti, pi disponibili alle conoscenze informatiche e al cambiamento della societ. Il vecchio management di una volta non c pi e, almeno a livello ospedaliero, tutti si interfacciano con la tecnologia sempre pi avanzata che offre la possibilit di diagnosi pi certe e di terapie migliori. A livello di Medicina di base, quindi territoriale, si sta iniziando un percorso simile e gi se ne vedono i risultati con i certicati medici on line e, a breve, anche la ricetta on line. Si tratta in parte di un progetto in eri che andr ampliato sul territorio. I nodi centrali che la politica deve affrontare sono le risorse destinate alla salute pubblica, la promozione di salute e prevenzione, lassistenza agli anziani e ai cronici, la medicina territoriale, la motivazione e il ruolo dei medici. La strategia quella del cambiamento graduale, del miglioramento a piccoli passi, evitando inutili e pericolose decisioni di vertice e riforme dei sistemi, spesso utopiche, mal studiate e mal gestite. Quindi nessuna rivoluzione azzardata, basata su grandi e repentini cambiamenti senza una accurata valutazione preventiva dei vantaggi e degli svantaggi, ma piuttosto un percorso ponderato e serio. n
STORIE DI MEDICI
Tre giovani, tre storie diverse

Dal contratto libero professionale del giovane neo-specializzato in Chirurgia Generale, alla penuria di pazienti per lOdontoiatra, alla farmacista se non c la bottega di famiglia
Il chirurgo
I contratti di lavoro che ci vengono offerti dalle aziende ospedaliere lombarde dichiara A. D., neo-specializzato in Chirurgia Generale e attualmente con un contratto di collaborazione a termine in una struttura universitaria lombarda sono di tipo libero professionale, cio come consulenti esterni; mi risulta per che la Regione Lombardia abbia intenzione di tramutarli in contratti con assunzione a tempo determinato. Tra laltro i contratti libero professionali spesso prevedono solo lo svolgimento di alcune speciche attivit: ad esempio un giovane medico pu essere assunto in un reparto di chirurgia limitatamente al Pronto Soccorso, vedendosi cos preclusa la possibilit di svolgere lattivit di reparto e di sala operatoria, limitando quindi enormemente la sua crescita professionale. Accade perci che, arrivati al termine della specialit, si resti per almeno tre o quattro anni in una
situazione precaria, con un contratto libero professionale semestrale o annuale che non prevede tutele quali maternit, malattia e ferie. Questo tipo di situazione spesso si perpetua per diversi anni, rimandando il raggiungimento di una solida preparazione chirurgica spesso sino oltre i quarantacinque anni circa. Dopo tanta attesa diventa quindi difcile lasciare spazio ai pi giovani!. La realt libero professionale, come tipo di contratto prosegue A.D. non da nessun diritto, nel senso che si dovrebbe lavorare per 40 ore la settimana, ma in realt non cos e ci si ritrova regolarmente a lavorare per 60-70 ore la settimana, alla merc delle necessit dellospedale nella speranza di arrivare prima o poi a unassunzione vera e propria, come avviene per qualsiasi laureato quando fa uno stage. Ma la differenza che noi abbiamo alle spalle sei anni di specialit, con tempi che si dilatano, dai venticinque anni degli altri laureati, ai nostri 32/33 anni. Quanto poi alla remunerazione, i contratti professionali hanno una scarsa incidenza sulle casse dellospedale perch lo stipendio inferiore rispetto a quello di unassunzione a tempo indeterminato. In realt il paragone non tanto sul tipo di contratto, quanto se mai si relaziona alle ore effettivamente svolte durante il giorno/settimana; spesso infatti si verica che il tempo giornaliero si dilati alle 9/10 ore, alle notti e ai weekend senza termini
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di confronto con altre professioni. Anche la qualit della vita per chi sceglie la chirurgia sottolinea A.D. risulta essere molto condizionata dai carichi di lavoro che sono maggiori rispetto ad altre specialit. Aspetto, questo, che a sua volta si riette sul numero sempre pi scarso di giovani che decidono di intraprendere il percorso della chirurgia. Se quindi una volta cera la corsa a fare il chirurgo, oggi questa corsa sta rallentando per una serie di ragioni che vanno dai carichi di lavoro e responsabilit che si riettono sulla qualit della vita, al sistema vigente in Italia che di soddisfazioni personali ne elargisce pochine e, non ultimo, ai contenziosi medico-legali che a loro volta hanno il loro peso sulla qualit stessa del lavoro. Io per esempio, come del resto i miei colleghi, nello svolgimento della professione, in particolar modo quella di Pronto Soccorso, mi trovo molto spesso a praticare la cosiddetta medicina difensiva. Quanto alla scelta della specialit, secondo A.D. molti giovani, quando si trovano a prendere la decisione sulla specialit da intraprendere, basano la scelta anche sullidea che nella professione del chirurgo venga a mancare il rapporto medico- paziente. In realt, a mio avviso, esattamente il contrario nel senso che il rapporto che il chirurgo instaura con il paziente s pi breve, ma estremamente
STORIE DI MEDICI
pi intenso perch fondamentalmente, salvo patologie particolari, mentre linternista somministra una terapia farmacologica che il paziente si limita ad assumere, nel nostro caso il paziente si deve dare della persona che lo opera. Certamente i ritmi imposti impediscono di sedersi al letto del paziente per poter interagire maggiormente con lui. Aggiungo poi che durante le visite ambulatoriali, spesso si hanno a disposizione solo pochi minuti a paziente; questo signica che, in quel tempo limitato, lo dobbiamo visitare, spiegargli quello che deve o non deve fare, mentre in realt sarebbe meglio anche a nostra tutela avere un tempo maggiore per esporre con chiarezza i problemi che deve affrontare. Ma non sempre questo tempo sufciente. Ovviamente poi, sia che si tratti di un medico internista o di un chirurgo, tutto sta alla sua disponibilit e professionalit. Circa le modalit di ammissione alla scuola di specialit, A.D. ritiene che il sistema dei test sia un poobsoleto perch ci obbliga a studiare cinquemila possibili quesiti quando poi ce ne ripropongono novanta; basterebbe quindi essere un novello Pico della Mirandola e il risultato, nella prova scritta, sarebbe il medesimo. La prova orale/pratica normalmente consiste in una domanda aperta su un caso clinico o un colloquio orale ed quindi pi idonea per valutare le competenze del singolo. Purtroppo per, il percorso formativo durante gli anni di specialit non risulta essere tracciato con precisione. Al conseguimento della specializzazione, i neospecialisti risultano far parte di una classe estremamente eterogenea per competenze sviluppate e capacit chirurgiche acquisite: la formazione fortemente condizionata dalla sede in cui viene svolta e spesso lasciata alliniziativa personale e, comunque, certamente al di sotto della media europea. Allinterno degli Ordini dei Medici si sono
dunque formate Commissioni Giovani Medici che cercano di occuparsi di una serie di problematiche che vanno dai contenziosi di carattere medico-legale alla formazione, cio la possibilit compiere un percorso formativo. Quanto al futuro prossimo, lattuale situazione potrebbe in teoria rivelarsi favorevole per noi neo-specializzati perch sono in atto molti pensionamenti e, parallelamente, sono pochi i chirurghi che si stanno formando; in realt levoluzione in positivo favorir i giovani che verranno dopo di me (che adesso ho trentanni), perch saranno quelli che beneceranno di pi della mancanza di chirurghi. Questo signica che se io sar professionalmente pronto a trentacinque anni, loro lo dovranno essere da subito. Altro problema quello della fuga di cervelli. Per A.D. il senso di precariet che ha indotto molti giovani a cercare lavoro fuori dai conni nazionali comune anche ai medici neo-specializzati, chirurghi inclusi, che si ritrovano - a trentanni - a dover indovinare il proprio futuro in uno scenario dalle molteplici sfumature. Certamente la tendenza ad andarsene c, componente economica a parte. Non vero infatti che i giovani italiani sono bamboccioni (secondo la denizione dellallora Ministro Padoa Schioppa, n.d.r.); io ho constatato che appena le borse di studio per gli specializzandi sono passate da 800 euro a 1700, il numero di giovani che si sono sposati da specializzandi aumentato vertiginosamente. Questo signica che non si resta a casa perch si mammoni, ma perch non ci si pu permettere altro. Lo stesso discorso vale per dopo: se ho un contratto precario, come posso comperare una casa, decidere di avere una famiglia? Com possibile che un individuo adulto possa gettare delle solide basi per costruirsi un futuro? ovvio che bisogna aspettare, magari anche quattro o cinque anni.
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A. D. conclude sottolineando che sarebbe il caso di regolamentare maggiormente il percorso di formazione, e in seguito di assunzione, dei giovani medici cos da garantirci un futuro migliore e un presente pi solido. Questo ci permetterebbe di svolgere la nostra professione con maggiore serenit, senza dimenticare che i fruitori della nostra attivit non sono beni materiali, ma persone! solo basandoci su una realt lavorativa, e pi strettamente professionale, pi solida che possiamo aiutare i pazienti a trovare la forza di affrontare serenamente e con ducia la malattia.
Lodontoiatra
L.C. odontoiatra ventottenne cos si racconta: Mi sono iscritto alla Facolt di Odontoiatria su consiglio di amici di famiglia e di colleghi; non avendo comunque parenti nel settore, Odontoiatria rappresentava per me, nellambito delle diverse specializzazioni della medicina, quella che mi era pi consona e che, in prospettiva, mi conferiva la possibilit di gestirmi, in tempi ragionevoli, in maniera autonoma. Per quanto riguarda in termini concreti il mondo del lavoro, va subito detto che, per un odontoiatra, le possibilit di inserimento nelle strutture pubbliche (interesse accademico a parte) sono pressoch inesistenti per mancanza,
STORIE DI MEDICI
per poter rientrare nei parametri di sicurezza e afdabilit giustamente richiesti dalle ASL, e si tratta di un problema certamente di non poco conto. A seguire la capacit, nel senso che il piccolo studio monoprofessionale ormai in decadenza a tutto vantaggio dei grandi studi associati o multispecialistici; tutto questo evidentemente non invoglia ad aprire uno studio in proprio sia per limpegno in termini economici, sia per il numero dei potenziali pazienti. Si tratta di una realt che ho vericato in prima persona frequentando nel tempo diversi studi, e di questi, in crescita, ne ho visti veramente salvo in pochissimi casi, di offerta. Esistono pochi. Venendo ad altri problemi concreti, poi dei centri convenzionati con le ASL, come lincidenza dei premi delle polizze gestiti fondamentalmente dagli investitori, assicurative parallelo, per altro, al costante che sono delle vie di mezzo tra gli ospedali incremento dei contenziosi medico-legali, e il privato. Inoltre, aggiungo che i bandi/ L.C. dichiara che il costo dellassicurazione concorsi per accedere nelle ASL come medici non grava particolarmente su un principiante strutturati non sono per niente pubblicizzati. in quanto godiamo di particolari agevolazioni Per quanto riguarda in particolare le scuole (polizze triennali) con massimali molto alti, di specializzazione, L.C. ricorda che sono e questo di per s una buona cosa, mi fa fondamentalmente due, cio chirurgia orale/ sentire ben tutelato. Per restare allattualit implantologia e ortodonzia che presentano nostrana e alle altissime percentuali di a loro volta notevoli difcolt di ingresso. disoccupazione/sottoccupazione tra i Passa cio il principio che ci entrano sempre giovani neolaureati con la conseguente fuga gli stessi e il problema non tanto allestero di tanti cervelli, chiediamo a L.C. quello della scarsit dei posti banditi che se questo problema riguarda anche i giovani sono sufcientemente orientati al mercato odontoiatri. Per quanto ne so io sono molto della domanda e dellofferta. Il problema pochi i colleghi emigrati altrove; so di alcuni dellingresso sempre lo stesso e cio che che hanno frequentato corsi, master o non si entra su basi meritocratiche. comunque specialit post laurea allestero, Abbandonata quindi la possibilit di ma che se ne siano andati denitivamente ne svolgere la professione in una struttura conosco solo un paio, entrambi in Inghilterra. pubblica, chiediamo a L.C. quali ostacoli Vorrei per concludere con unosservazione deve affrontare un giovane odontoiatra che che riguarda il disagio che ho vissuto anchio decide di aprire uno studio: Gli ostacoli nei primi anni di lavoro. Non dico che sono tanti ma, anche se sono giovane, lidea lUniversit non prepari a sufcienza, ma non di poter lavorare in un mio spazio, magari accompagna adeguatamente allingresso nel in collaborazione con un collega, la sto mondo del lavoro, nel senso che c distanza prendendo in considerazione. Quanto agli tra teoria e pratica e, come sento da colleghi ostacoli, primo in assoluto linvestimento pi anziani, c poca pazienza nei confronti iniziale sia per poter avere una struttura dei giovani. Di lavoro, purtroppo non ce n moderna e tecnologicamente competitiva sia tanto perch, come si sa, la crisi si fa sentire
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anche nel nostro settore, ma chi il lavoro lo offre pretende da subito un prodotto nito, cio un odontoiatra con esperienza e totalmente indipendente nel suo lavoro. Nessuno ha il tempo e forse neanche la voglia di accompagnarti in un percorso di crescita. Per buona pace della maieutica.
Il farmacista
Quali sono le aspettative di un giovane neolaureato in Farmacia che non abbia le spalle coperte dalla bottega di famiglia? La risposta non , come ci si aspetterebbe, quella di un futuro incerto, al limite della sottoccupazione/disoccupazione ma, come racconta R.R., classe 1978, dipendente in una farmacia di Milano in riferimento alla realt di Milano laspettativa quella di trovare lavoro facilmente; si tratta infatti di una Facolt in cui, per quello che lambiente lavorativo, c una certa disponibilit alle assunzioni da parte delle farmacie, almeno no a qualche mese fa. Attualmente mi capita di parlare con alcuni colleghi che hanno deciso di cambiare, perch la crisi si fa sentire anche nel nostro settore (anche se qualcuno qui ci gioca con la nalit di proporre contratti meno vantaggiosi per il dipendente, vedi stage). anche vero per che le nuove disposizioni di legge (Legge 69/2009, art. 11) che allargano le competenze territoriali delle farmacie a servizi erogati n ora solo dal SSN, porteranno, in prospettiva, allingresso di nuovi collaboratori che potrebbero trovare spazio nellambito dei servizi aggiuntivi previsti. Circa laltro punto dolente, che per la maggior parte dei giovani laureati quello delle retribuzioni, R.R. aggiunge: personalmente ho avuto un percorso molto lineare. Ho incominciato con un contratto a tempo determinato che, come da promessa, stato convertito a tempo indeterminato. So di colleghi a cui oggi viene proposto uno stage, come purtroppo accade per la maggior parte dei neolaureati, indipendentemente dalla
STORIE DI MEDICI
Facolt di provenienza. Quanto alla possibilit per i laureati in Farmacia di avviare una attivit in proprio con lapertura di una parafarmacia, come previsto a suo tempo dal Decreto Bersani, R.R. ritiene che sicuramente creare la concorrenza permette di aumentare il numero dei posti di lavoro; daltro canto non so dire se questo tipo di soluzioni possa mettere in crisi altre realt, cio la farmacia nella sua accezione storica, perch il bacino di utenza, numericamente, rimane lo stesso. Certamente la presenza delle parafarmacie nelle grandi citt ha consentito una buona concorrenza sui prezzi dei farmaci da banco, nello stesso tempo per sarebbe impensabile una parafarmacia in realt urbane di dimensioni modeste perch non avrebbe sufcienti margini di guadagno. Inoltre, per un giovane che dalla sua ha la sua laurea e le sue scarse o nulle possibilit di investimento, la parafarmacia potrebbe rappresentare una soluzione, se non altro perch i costi di avviamento non sono neanche lontanamente paragonabili a quelli di una farmacia che resta una chimera. Ma di fronte alla chimera, la farmacia, quella con la F maiuscola, quali gli auspici di R.R.? Non una domanda facile perch, in base a quello che mi dato sapere, la realt ci dice che per comperare una farmacia ci vogliono tantissimi soldi e, per chi non ha questa fortuna ed costretto a fare un investimento, magari a lungo termine, il rischio potrebbe essere rappresentato da liberalizzazione delle licenze, con la conseguente possibilit che apra unaltra farmacia, a una distanza inferiore ai 200 metri attualmente previsti; questo evidentemente comporterebbe una caduta del proprio fatturato e limpossibilit di rientro nellesposizione patrimoniale. Scartato o momentaneamente accantonato per una ragione o per laltra il lavoro autonomo, non rimane che vedere se la
LIBERA PROFESSIONE: QUANDO I CONTRATTI CAPESTRO NON HANNO ET

G. L. T. cinquantadue anni, medico di base e libero professionista, riferisce che mi stato proposto di prestare la mia opera libero professionale presso una Casa di Riposo con un tariffario, ad aliquota oraria, pari al 30% in meno rispetto a quella di un infermiere. Si tratta di una situazione a cui difcile porre rimedio perch tanti colleghi la subiscono come una ovviet. Ed questo laspetto che pi mi addolora. Sarebbe auspicabile infatti che tutti i colleghi si impegnassero se non altro nella difesa della dignit professionale, perch non si tratta solo del loro lavoro, ma della dignit di tutta la categoria gi pesantemente tartassata da una serie di decreti, in primis il decreto Bersani che ha tolto il tariffario esponendoci ai ricatti, soprattutto da parte dei privati il cui ne ultimo il solo protto. Da qui la mancanza di scrupoli nel proporre tariffari morticanti. Sulle ragioni per cui un infermiere percepisce una tariffa oraria pari al 30% in pi rispetto a quella di un medico, G. L. T. aggiunge: a mio avviso la ragione risiede nel fatto che pi difcile trovare infermieri che medici per cui, davanti alla logica di mercato della domanda e dellofferta, le strutture private (soprattutto quelle per anziani) si adeguano. evidente che una situazione come questa il medico per primo a doverla riutare: nella realt mi trovo da solo ad affrontarla. Quello che mi amareggia prosegue G. L. T. che gli altri colleghi, quelli che accettano pi o meno supinamente questa situazione, non sono giovani neo-laureati ma colleghi della mia et che lavorano nella Casa di Riposo come me da ventanni. Di colleghi giovani infatti non ne ho mai visti, sia per gli effetti del numero chiuso alla Facolt di Medicina, sia perch, magari giustamente, hanno altri interessi. Restano i colleghi extracomunitari che, per necessit, accettano qualsiasi compromesso. Quanto alla tariffa oraria, G. L. T. ricorda che se prima le aliquote erano dignitose, nel corso degli ultimi due anni si vericato un picco in discesa grazie al menzionato decreto Bersani. Vista quindi limpossibilit di unazione corale con i colleghi a tutela della nostra dignit professionale, ho deciso di presentare un esposto allOrdine dei Medici perch intervenga. Le strutture private fanno ovviamente i loro interessi, ma lOrdine deve tutelare la dignit professionale che un patrimonio di noi tutti. Il mio esposto allOrdine si rif alla mia esperienza personale in una Casa di Riposo di Milano; vorrei per aggiungere che sono a conoscenza di situazioni altrettanto discutibili che riguardano strutture private convenzionate di Milano in cui lavorano dei colleghi con contratti non solo annuali, ma anche bassi sotto il prolo retributivo, con tutto quello che questo comporta in termini di incertezza per il posto di lavoro e la qualit della vita.
soluzione apparentemente pi logica, cio quella del lavoro come dipendente in una farmacia, vada bene cos come . Sono un po diviso su questo aspetto. Al momento, avendo acquisito una buona esperienza, mi piacerebbe pensare di potermi mettere in proprio. Ma se lo volessi fare, dovrei ricorrere a un prestitoe se ci dovesse essere la liberalizzazione? Il rischio quello che ho espresso pocanzi, anche se limpossibilit di vedermi proiettato in una realt mia si scontra con il mio desiderio di libert. Nello stesso tempo mi metto nei panni di chi ha voluto rischiare stando alle vecchie regole previste almeno nelle citt (200 m. di distanza tra una farmacia e laltra, n.d.r.). Se il problema dei giovani neolaureati oggi quello di guadagnare ai limiti della
SETTEMBRE
sopravvivenza e della dignit professionale, R.R. dichiara: se guardo ai giovani farmacisti che si affacciano oggi al mondo del lavoro credo che faranno fatica per un po. Se invece guardo alla mia realt, rispetto soprattutto ad amici e conoscenti, mi posso ritenere fortunato e non perch la retribuzione sia particolarmente congrua, ma perch certamente superiore alla media rispetto ad altre professioni, anche se non certamente proporzionale ai guadagni di una farmacia. Alla luce della mia esperienza, consiglierei comunque a un giovane che si appresta a iscriversi alluniversit di optare per Farmacia perch il lavoro che facciamo di grande soddisfazione professionale: basti pensare al rapporto umano che si viene a creare con tanti clienti!. n
INTERVISTA
Chirurghi, come superare la crisi vocazionale

Abbiamo chiesto a Giancarlo Roviaro le ragioni che hanno portato questa disciplina a divenire meno attrattiva e le soluzioni proposte da chi nel 1991 realizz in anteprima mondiale un intervento oggi considerato il gold standard in oncologia
Pierluigi Altea
ttualmente negli USA pi di 500 ospedali non hanno chirurghi nei loro staff e gli abitanti di 925 contee non hanno accesso locale alle cure chirurgiche. I chirurghi degli ospedali periferici stanno diventando progressivamente pi vecchi, e allorch vanno in pensione, pochi giovani chirurghi hanno intenzione di sostituirli. Solo le parole pronunciate nellottobre del 2009 dal Presidente dellAmerican College of Surgeons, allinaugurazione del Congresso di questa che con oltre 80.000 fellows la pi grande societ scientica del mondo. La situazione italiana, per fortuna, fa sapere Giancarlo Roviaro, professore Ordinario di Chirurgia e direttore della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale dellUniversit Statale di Milano, una delle pi importanti dItalia, non cos drammatica, anche se i segnali non sono incoraggianti. Basti pensare che a Milano, peraltro una delle realt pi felici per la chirurgia italiana, questanno allesame di ammissione hanno partecipato solo 35 candidati: un numero in progressivo calo rispetto al passato. Quali sono le ragioni di questa disaffezione? Quali conseguenze porter? Lo abbiamo chiesto a chi la chirurgia la pratica da tempo e proprio questanno festeggia unimportante
ricorrenza (vedi box) che dovrebbe far riettere, soprattutto i giovani, sul valore e sullutilit sociale di questa professione. Professor Roviaro, perch i giovani oggi sembrano meno interessati alla chirurgia rispetto ad un tempo? difcile dirlo. Certamente, alla base di questa disaffezione vi sono fattori socioeconomici, ambientali e culturali. La professione del chirurgo non pi vista come economicamente attraente: per questo vengono preferiti corsi di laurea con periodi di studi pi brevi, che possano garantire un inserimento pi rapido nel mondo del lavoro, che non prevedano turni cos stressanti e impegni lavorativi che assai sovente scardinano il menage famigliare. Nelle regioni del Nord Italia, i giovani sono pi attratti da facolt che gravitano nel mondo economico o del terziario: Economia e commercio, Ingegneria, Giurisprudenza etc. Nelle regioni del Sud, invece, la professione del medico e anche quella del chirurgo hanno ancora una loro attrattiva, sebbene non sia facile poi per un giovane trasferirsi al Nord. Tra le cause che contribuiscono a determinare questa disaffezione, poi c sicuramente la medicina difensiva, sviluppatasi in questi anni anche in relazione alla criminalizzazione
SETTEMBRE
in generale della sanit italiana (la cosiddetta malasanit). Nessun giornale per riporta le decine di migliaia di interventi eseguiti quotidianamente con successo nei vari ospedali dItalia, nessuno si ricorda che lOMS pone lItalia, dopo il Canada, al secondo posto come livello sanitario. I massmedia sono solleciti nel riportare con enfasi e drammaticit qualunque evento letale possa vericarsi, soprattutto in
INTERVISTA
Il professor Giancarlo Roviaro
UN IMPORTANTE ANNIVERSARIO PER LA CHIRURGIA ITALIANA

Lo festeggia il prossimo autunno il professor Giancarlo Roviaro che nellottobre del 1991, agli albori della chirurgia mininvasiva, con i suoi collaboratori esegu in anteprima mondiale, in toracoscopia, una lobectomia polmonare per cancro del polmone e lasportazione di un timoma. Pochi giorni dopo lintervento (eseguito dunque senza toracotomia e senza stereotomia), i pazienti furono dimessi. Ai collaboratori Roviaro raccomand di tenere segreto il fatto: voleva prima confrontarsi con alcuni colleghi stranieri. Invece, la notizia trapel, fu trasmessa dal Tg1 e pubblicata in prima pagina sul Corriere della Sera, suscitando particolare interesse e sorpresa nel mondo chirurgico. Dopo pochi giorni, la ripresa televisiva di quegli interventi fu presentata a Chicago, allAmerican College of Surgeons, il pi importante congresso di chirurgia al mondo. Il video suscit sorpresa, interesse, congratulazioni per labilit tecnica, ma superata questa fase, la comunit scientica internazionale, e soprattutto quella italiana, denirono lintervento assurdo, pericoloso, non valido da un punto di vista oncologico. Erano affermazioni gravissime ricorda Roviaro che avrebbero dovuto fermarci nel proseguire la nostra attivit, ma, supportati da pochi colleghi europei e statunitensi, decidemmo di continuare nella nostra esperienza e, dopo due anni, in Texas presentammo la prima consistente casistica di questi interventi. Eravamo giovani, pieni di entusiasmo, ci sembrava di esplorare un mondo nuovo, con tante prospettive, pieno di novit. Le ostilit nei confronti di questo tipo di chirurgia, soprattutto per quanto riguardava il cancro del polmone, durarono quasi 10 anni: nel frattempo pochi altri centri nel mondo iniziarono questo tipo di chirurgia, ormai convinti della sua validit. Fino a non molti anni orsono la nostra casistica fu la pi cospicua nel mondo, nch allinizio del 2000 anche i chirurghi statunitensi e giapponesi adottarono questa tecnica nel trattamento del cancro del polmone in stato iniziale. Nel 2009 e nel 2010 i congressi della S.T.S. (Society for Thoracic Surgery), dellAATS (American Associatione for Thoracic Surgery) in un amplissimo studio policentrico, stabilirono che la lobectomia toracoscopia per cancro del polmone iniziale era lintervento gold standard e che tutti i parametri (complicanze, mortalit, sopravvivenza) erano superiori alla lobectomia convenzionale.
chirurgia, colpevolizzando tutta la categoria dei chirurghi e dei medici in generale, la malasanit appunto, senza per riferire mai nulla quando i medici o i chirurghi vengono prosciolti dalle accuse o dalle criminalizzazioni.. A quali conseguenze porter questa situazione? In questo clima inevitabile che la medicina
difensiva e cos ancora pi la chirurgia difensiva diventino pratiche diffuse. Numerosi sono gli esami diagnostici eseguiti per evitare che un domani si possa dire il caso non stato sufcientemente studiato. Operazioni particolarmente complesse rischiano di non essere eseguite per paura di possibili e probabili complicanze, quasi sempre fonte di contenzioso medico-legale. Queste ed altre situazioni ormai ben note
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a tutti sono e saranno sempre pi limitanti per loperatore e, ci che pi importa, di svantaggio per il paziente. Se lo stato attuale non si modicher, assisteremo ad una progressiva riduzione di coloro che ambiscono a diventare chirurghi, prima nel Nord Italia e poi, progressivamente, anche nel Sud del nostro Paese. Si potr anche vericare il trasferimento di chirurghi dal Sud verso il Nord, ma le
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sperequazioni continueranno a sussistere. Con la liberalizzazione della specialit e con il riconoscimento della professione a livello europeo stato ipotizzato larrivo di chirurghi stranieri in Italia, anche se questo non ancora avvenuto. Accade invece il contrario. Daltronde, i salari dei chirurghi in Francia, Germania e in altri Stati europei sono almeno duetre volte quelli italiani, risultando dunque di interesse per i giovani chirurghi. Cosa si sta facendo per arginare il fenomeno? Come andrebbe affrontata la questione? Si fatto poco o pressoch nulla. mancata una programmazione per il futuro, pur sapendo che moltissimi chirurghi presto andranno in pensione, lasciando gli ospedali orfani di importanti bagagli professionali e culturali. Oggi nalmente qualcosa si sta muovendo, o almeno pare, ma con i tempi biblici che occorrono in Italia per modicare situazioni costituite, ho serie perplessit che tutto ci possa vericarsi in breve tempo. La costante riduzione numerica delle nuove leve pu essere arginata solo da una maggiore responsabilizzazione degli specializzandi, n dallinizio della loro attivit, ma soprattutto da una riduzione drastica del contenzioso medicolegale e della criminalizzazione della categoria in genere. Non mancano in alcuni Paesi europei esperienze positive in questo senso. Recentemente il Ministro della Salute e la Regione Lombardia stanno prendendo in considerazione la possibilit di attribuire una certa autonomia agli specializzandi, dopo il 3 anno di specializzazione. Sarebbe gi qualcosa, ma sono bizantinismi che dimenticano che la parola chirurgo, signica colui che lavora con le mani e che la borsa di studio di cui gode lo specializzando per chirurgo in formazione, cio per un medico
COME SAR LA CHIRURGIA DI DOMANI?

difcile dirlo, anche dando uno sguardo alla storia pi recente. Negli anni 90 la chirurgia sub mutamenti che nessuno avrebbe potuto prevedere. Interventi complessi, possibili solo mediante ampie incisioni, laparotomiche o toracotomiche, cominciarono ad essere eseguiti, grazie al supporto di attrezzature sosticate e a telecamere miniaturizzate, con incisioni di pochi millimetri. Allinizio, lestablishment della chirurgia tradizionale - spiega Giancarlo Roviaro - si oppose fortemente a questa nuova tipologia di chirurgia, che sconvolgeva tutti i canoni della pratica chirurgica. Ma la storia ha sempre dimostrato che le idee davvero innovative sono inarrestabili. Quale sar il futuro della chirurgia? Non lo so dice Roviaro sono per convinto che dopo quanto avvenuto in questi ultimi decenni (oggi la quasi totalit delle colecistectomie, delle plastiche antireusso, degli interventi per obesit, degli interventi per pneumotorace e per biopsie polmonari, e molti altri interventi, sono eseguiti con tecnica mininvasiva e nella maggior parte dei casi sarebbe impensabile eseguirli diversamente), la nostra immaginazione e la nostra fantasia siano troppo limitate per poter prevedere il futuro. La genetica, la biologia, lingegneria molecolare ed altre scienze afni potrebbero introdurre metodiche e scoperte cos importanti che i nostri successori, allidea di come e perch operavamo certe patologie, soprattutto tumorali, potrebbero nire per sorridere.
laureato e abilitato che sta acquisendo una formazione chirurgica, e che merita pari dignit, ducia e responsabilit di quella di cui gode nel resto dEuropa. Oggi, nella situazione legislativa attuale, sono molto pi numerose le attivit proibite allo specializzando di quelle concesse. Quarantanni orsono, invece, quando mi laureai ed entrai nel novero degli assistenti volontari che il Direttore della Clinica Universitaria selezionava tra quelli che frequentavano il reparto, partecipavo alle guardie, alla sala operatoria, alla vita di reparto: tutto ci ovviamente avveniva sotto diretta responsabilit del Direttore e sotto la supervisione dei suoi collaboratori pi anziani. Ma allora non esisteva la drammatica situazione medicolegale di oggi, presente in nessun altro Stato europeo. Credo che lo specializzando dovrebbe tornare ad essere il giovane assistente chirurgo del passato, con mansioni di volta in volta attribuite in funzione dei livelli tecnici conseguiti. In questo modo si colmerebbero realmente i vuoti
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generazionali attualmente esistenti nei vari reparti, dando ai giovani chirurghi maggiore consapevolezza del proprio operato e del proprio ruolo. Dopo la laurea, io ero un giovane assistente chirurgo, oggi nei reparti questi laureati, professionisti abilitati alla professione, sono spesso deniti studenti di Chirurgia o genericamente e in modo limitativo specializzandi. C tuttavia una nota positiva da segnalare: i giovani che oggi, nonostante tutto, accedono alla Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale sono particolarmente motivati. vero? S, vero. Il giovane laureato in Medicina e Chirurgia fa una scelta motivata, responsabile ed pieno di entusiasmo. E debbo dire che questo entusiasmo dura e aumenta in tutti i sei anni della Scuola. I nostri giovani specializzandi ruotano nei vari ospedali lombardi e stranieri della rete formativa della scuola: i giudizi espressi nei loro confronti dai primari degli ospedali, i
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loro tutors, sono sempre di grande encomio ed costante la richiesta di potere trattenere questi giovani nei loro reparti per periodi pi lunghi di quelli previsti. Alcuni di questi specializzandi, purtroppo non molti, hanno potuto essere assunti nei reparti dove avevano instaurato rapporti particolarmente intensi e dove si erano fatti apprezzare per le loro capacit. Sono persone che portano una ventata di entusiastica giovent che rivitalizza equipe di et avanzata: ci sono reparti, come il mio per esempio, in cui let media dellorganico supera i 55 anni, con vuoti generazionali che non sono mai stati colmati e per i quali il turn-over futuro si presenter difcile. Non dimentichiamoci che per formare un chirurgo, completo, in grado di affrontare con le sue proprie forze e capacit tutte le situazioni possibili, occorrono almeno altri 5-6 anni da che diventato specialista in chirurgia. La durata della Scuola di Specialit troppo lunga, la legge italiana e le normative delle varie Regioni sono estremamente limitative nellattribuire unassunzione di responsabilit: da molti anni, con altri Direttori di Scuole di Specialit, stiamo portando avanti questa istanza, senza per avere ottenuto almeno per ora risultati concreti. Ancora oggi stiamo discutendo se il giovane Specializzando possa eseguire interventi chirurgici in prima persona, sempre con la supervisione di un tutor: stiamo ancora discutendo su quanti tutors debbano essere presenti in sala operatoria ad afancare lo specializzando. Lentusiasmo che caratterizza gli specializzandi diminuisce alla ne della specialit, quando i giovani si trovano di fronte muri difcilmente superabili: dopo anni di training in prestigiosi ospedali debbono accettare guardie mediche, turni notturni in case di cura, gettoni di prestazione in P.S. sparsi in varie parti della Regione
Sono numerose le difcolt S, allinizio lo specializzando in Chirurgia vede nella chirurgia il sogno della sua vita. Una volta, si diceva, fare il medico era una missione. Oggi, superata la retorica del passato, nella professione del chirurgo, di ci che si intendeva come missione rimasta solo la grande fatica nello svolgere la propria attivit che caratterizza i missionari in terra di missione: turni snervanti, notturni e festivi, carichi burocratici che a volte superano, in termini di tempo, limpegno dedicato al paziente, minano lentusiasmo e la professionalit. Gran parte del lavoro del chirurgo dovrebbe svolgersi in sala operatoria: il tempo restante andrebbe dedicato alla vita di reparto e agli ambulatori, a contatto con i pazienti. Purtroppo, invece, il carico burocratico imposto dalle normative vigenti riduce progressivamente il tempo a disposizione: non per niente crescono le problematiche legate a carenza di comunicazione e ad uninsufciente umanizzazione. Ho conosciuto, per questo, chirurghi allapice della carriera, delusi, che dalla professione si aspettavano qualcosa di diverso. Quali sono le sue previsioni, le speranze per il futuro di questa disciplina? Sono sempre stato un inguaribile ottimista, ma oggi di fronte alla situazione attuale comincio a nutrire qualche perplessit. Certo, fare previsioni sul futuro molto difcile, anche perch condizionate da problematiche politiche, economiche e sociali del tutto imprevedibili, comera del tutto imprevedibile la crisi economica che stiamo vivendo. Le leggi sulleconomia stabiliscono che quando le risorse diminuiscono, diventa necessaria razionalizzarle al meglio. Sicuramente, in questo momento, ai chirurghi competono mansioni che
potrebbero essere svolte da altre gure istituzionali, come avviene negli altri stati occidentali. Se il numero dei chirurghi diminuir, lattivit del chirurgo dovr essere limitata alla sala operatoria, al trattamento delle eventuali complicanze post-operatorie, al reclutamento e alle decisioni terapeutiche dei nuovi pazienti. Al personale amministrativo dovranno essere demandate tutte le attivit burocratiche che, attualmente, e con un crescendo sempre pi incessante, debbono essere svolte dal chirurgo con unimportante distrazione dai suoi compiti istituzionali. Alle nuove gure delle Lauree Specialistiche ed Infermieristiche, accortamente preparate a queste esigenze, e coordinate da un medico internista, potrebbe essere demandata lassistenza in reparto dei pazienti operati. Il chirurgo sarebbe a disposizione solo quando se ne presentasse la necessit. Questa potrebbe essere la soluzione. C per il rischio di unulteriore disumanizzazione del rapporto chirurgopaziente a favore del tecnicismo ed un probabile aumento dei contenziosi medico-legali. Della chirurgia per non si pu fare a meno: rinnovata, continuer a vivere. Credo spetti alla classe politica prendere in seria considerazione queste problematiche migliorando i livelli qualitativi di prestazione e soprattutto controllando seriamente lattacco mediatico alla medicina in genere e alla chirurgia in particolare. La depenalizzazione della colpa chirurgica, ad esempio, attesa e rinviata da molte legislature: solo in Italia si pone questo problema che in altri Paesi stato risolto. Per quanto ci riguarda, invece, dobbiamo cercare di restare vicino ai giovani, la linfa vitale dei nostri reparti, afnch possano diventare bravi chirurghi, quelli di cui avr sempre bisogno la nostra societ. n
SETTEMBRE
ATTUALIT
Il pericolo di detenere unarma

Clinici e rischio di abuso di armi legamente detenute aggiornamenti sulla situazione italiana
Carlo Alfredo Clerici Sezione di Psicologia, Dipartimento di Scienze e Tecnologie Biomediche, Facolt di Medicina, Universit degli Studi di Milano
Milano, nel 2003, in una tranquilla via residenziale in zona Fiera, un uomo di trentatr anni uccide la giovane moglie, una vicina di casa e poi spara sui passanti dal balcone di casa, ferendone tre in maniera grave. Le forze dellordine dopo alcune ore di assedio irrompono nellabitazione e scoprono che luomo si tolto la vita con la stessa pistola usata per la strage; larma risulta regolarmente denunciata. Il grave fatto colpisce lopinione pubblica e resta un drammatico ricordo nella vita milanese e italiana.
La normativa italiana sulle armi

Da allora, in seguito anche ad altri gravi fatti di sangue, si sono susseguite varie proposte di riformare la normativa italiana sulle armi. Alcuni cambiamenti sono annunciati in vista dellapplicazione della normativa europea. Nel 2008 la Direttiva del Parlamento Europeo 2008/51/EC ha infatti previsto che lacquisizione e la detenzione di armi da fuoco sia permessa soltanto a persone che non possano verosimilmente costituire un pericolo per se stesse, per lordine pubblico o la pubblica sicurezza.
La direttiva Comunitaria stata attuata nel nostro Paese dal Decreto Legislativo 26 ottobre 2010, n. 204; fra le altre modiche allattuale normativa, alcune sono relative al tema delle valutazioni sanitarie. previsto che il rilascio del nulla osta o del porto darmi sia subordinato alla presentazione di certicato rilasciato dal settore medico legale delle Aziende sanitarie locali, o da un medico militare, della Polizia di Stato, o del Corpo Nazionale dei Vigili del Fuoco, dal quale risulti che il richiedente non affetto da malattie mentali oppure da vizi che ne diminuiscono, anche temporaneamente, la capacit di intendere e di volere, ovvero non risulti assumere, anche occasionalmente, sostanze stupefacenti o psicotrope ovvero abusare di alcool, nonch dalla presentazione di ogni altra certicazione sanitaria prevista dalle disposizioni vigenti. disposto anche che il provvedimento con cui rilasciato un nulla osta o un porto darmi debba essere comunicato, a cura dellinteressato, ai conviventi maggiorenni, anche diversi dai familiari, compreso il
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convivente more uxorio, individuati dal regolamento e indicati dallo stesso interessato. Una certicazione medica dovr essere prodotta ogni sei anni da chiunque detenga armi senza essere in possesso di alcuna licenza di porto darmi (art. 38 del T.U.L.P.S. modicato). Le modalit di accertamento dei requisiti psico-sici per lidoneit allacquisizione, alla detenzione e al conseguimento di qualunque licenza di porto delle armi nonch al rilascio del nulla osta saranno emanate con decreto del Ministro della Salute, di concerto con il Ministro dellInterno, entro 180 giorni dalla data di entrata in vigore del decreto, il 1 luglio 2011. Con il medesimo decreto, sentito il Garante per la protezione dei dati personali, saranno denite le modalit dello scambio protetto dei dati informatizzati tra il Servizio Sanitario Nazionale e gli ufci delle Forze dellordine nei procedimenti relativi allacquisto e al conseguimento di qualunque licenza di porto darmi.
Medici e prevenzione del rischio di abuso di armi

Grazie allinsostituibile collaborazione dellOrdine dei Medici di Milano
ATTUALIT
il nostro gruppo di lavoro presso lUniversit degli Studi di Milano (con i colleghi Angelo de Micheli e Laura Veneroni) ha avviato nel 2009 una ricerca su medici e prevenzione del rischio di abuso di armi. In particolare la ricerca stata dedicata alla percezione nei sanitari rispetto al problema del rischio di abuso di armi legalmente detenute, alla formazione e alle pratiche dei clinici per la gestione dei casi problematici. Inizialmente prevista in una forma limitata al territorio milanese, grazie alla modalit di distribuzione on-line dei questionari la ricerca, ha potuto raccogliere dati provenienti da 908 clinici in tutta la penisola (296 medici responsabili di certicazioni, 162 psichiatri e 450 psicologi). La ricerca attualmente sottoposta per la pubblicazione a una rivista internazionale ha permesso di evidenziare punti di forza e limiti delle attuali procedure. In particolare stata segnalata una scarsa informazione circa il possesso di armi nei pazienti, proveniente per lo pi in modo informale. Se la conoscenza del possesso di armi considerata in ogni caso importante per la quasi totalit dei professionisti, la trasmissione delle informazioni fra operatori sanitari risulta invece migliorabile. Soltanto in pochi casi, se il medico di medicina generale ha in carico il paziente da un periodo recente, avviene una trasmissione dei dati anamnestici dal precedente curante. Nel caso di pazienti con disturbi mentali a rischio di condotte aggressive e in particolare in quelli sottoposti Trattamento Sanitario Obbligatorio mancano procedure che consentano la verica sistematica della detenzione di armi da fuoco.
Certamente la tendenza a considerare lomicidio o il suicidio con armi da fuoco come sintomo di psicopatologia appare riduttiva ed opportuno sottolineare lesigenza di non restringere la lettura di questi fenomeni entro parametri esclusivamente medici o psichiatrici. La violenza con armi da fuoco infatti un fenomeno complesso che deriva dallinterazione di aspetti intrapsichici e situazionali.
Il ruolo del medico di medicina generale

Centrale quindi il ruolo del medico di medicina generale nelle procedure di valutazione dellidoneit psicosica alle licenze di porto darmi. Tali valutazioni sono state no ad oggi regolamentate da una normativa specica (D.M. 28 aprile 1998, Requisiti psicosici minimi per il rilascio ed il rinnovo
SETTEMBRE
dellautorizzazione al porto di fucile per uso di caccia e al porto darmi per uso di difesa personale) e organizzate in due fasi. La prima fase prevede che chi richiede una licenza in materia di armi debba presentare un certicato anamnestico rilasciato dal medico di ducia di cui allart. 25 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, di data non anteriore a tre mesi. La seconda fase prevede laccertamento dei requisiti psicosici presso gli ufci medico legali o i distretti sanitari delle Unit Sanitarie Locali o le strutture sanitarie della Polizia di Stato. Con lattuale riforma della normativa si attende che un decreto del Ministero della Salute di concerto con quello dellInterno deniscano le nuove procedure di valutazione. Non ancora stato stabilito quale sar il ruolo del medico di famiglia e si intravede il rischio che possa essere perso losservatorio insostituibile di chi conosce e ha da tempo relazioni con il soggetto da valutare. La ricerca condotta grazie allincoraggiamento e il sostegno dellOrdine di Milano (in particolare del dott. Roberto Carlo Rossi) potr fornire dati utili per orientare una ridenizione delle procedure ed stata presentata nel corso del XXVII Convegno Nazionale di Studio sulla Disciplina delle Armi tenutosi a Brescia l8 aprile 2011. In questo breve articolo ringraziamo tutti i colleghi (fra cui particolarmente del dott. Antonio Vitello della ASL Citt di Milano) che a vario titolo hanno contribuito alla progettazione della ricerca e a quanti hanno contribuito allo studio attraverso la consultazione del sito www.ricercawar.com e la compilazione on-line del questionario on-line. n
MEDICINA DEL LAVORO
Quando lavorare diventa difcile

Un angolo per affrontare lo stress occupazionale e le situazioni di svantaggio nei luoghi di lavoro
Giuseppe Leocata, dirigente medico Giovanna Castellini, Medico del lavoro e Psicologa entrambi presso: Centro Stress e Disadattamento Lavorativo - Unit Operativa Medicina del Lavoro 2 Direttore Prof. Giovanni Costa - Ospedale Maggiore Policlinico Milano - Fondazione IRCCS C Granda
ino agli anni 80 risultava relativamente semplice la distinzione tra quelle che erano le competenze specialistiche del medico del lavoro e le attribuzioni dei clinici e dei medici di medicina generale: per certi versi, infatti, i rischi strettamente correlati allambiente e allattivit di lavoro rimanevano connati ai luoghi e alle ore trascorse dal singolo soggetto nella propria occupazione. Negli ultimi anni, in relazione ai cambiamenti sia nella societ in termini di rapporti tra le persone sia nel mondo del lavoro sia nella relazione tra uomo e lavoro, gli aspetti correlati ai disturbi della sfera psichica e psico-somatica sono diventati pervasivi e si possono presentare in modo acuto o anche cronicizzarsi dando luogo anche a vere e proprie patologie e possono determinare situazioni che condizionano la vita del singolo individuo, le relazioni in azienda e quelle nellambito extra-lavorativo. Il punto di partenza per un approccio corretto a questi aspetti individua il benessere organizzativo negli ambienti di lavoro sia come uno degli aspetti critici nellambito delle problematiche della salute delluomo che lavora
allinterno di ogni sistema organizzato, particolarmente nei periodi di crisi economica, sia come un obiettivo il cui raggiungimento rappresenta lespressione globale della protezione del lavoratore.
Lo Stress lavoro-correlato
Lo stress lavorativo stato denito gi nel 1999 dal NIOSH 1 come un insieme di reazioni siche ed emotive dannose che si manifesta quando le richieste poste dal lavoro non sono commisurate alle capacit, risorse o esigenze del lavoratore, quindi il prodotto dellinterazione dinamica fra la persona e il contesto organizzativo e sociale in cui questa lavora, costituendo la risultante di un rapporto distorto tra le sollecitazioni imposte dal compito/ruolo e le capacit delloperatore (in termini di risposta psico-siologica, comportamentale, operativa) a farvi fronte. LAgenzia Europea per la Salute e la Sicurezza sul Lavoro, successivamente, nel 2000 ha indicato le aree chiave da indagare come pericoli 2, nel corso della analisi del contenuto del lavoro e del contesto del lavoro. I pericoli insiti nel contenuto del lavoro sono stati
SETTEMBRE
individuati come segue: a) ambiente e attrezzature di lavoro (problemi inerenti disponibilit, mantenimento, utilizzo e manutenzione/riparazione di attrezzature di lavoro e ausili tecnici); b) disegno del compito lavorativo (monotonia e ripetitivit del lavoro, cicli di lavoro brevi, lavoro frammentato e senza scopo identicabile, sottoutilizzo delle attitudini e capacit individuali, incertezza); c) carichi e ritmi di lavoro (eccesso/difetto del carico psico-sico, scarso controllo sui ritmi, tempo insufciente per eseguire il lavoro); d) orario di lavoro (turni, orari di lavoro senza essibilit e pause, imprevedibili, protratti). Le aree chiave da vericare nellambito del contesto del lavoro. sono: a) organizzazione del lavoro (scarsa possibilit di comunicazione, bassi livelli di sostegno per la risoluzione dei problemi e crescita personale, mancanza di denizione degli obiettivi aziendali), b) ruolo nellorganizzazione (ambiguit o conitto di ruolo, responsabilit), c) carriera (incertezza e immobilit di carriera o eccessiva mobilit, retribuzione bassa, precariet nellimpiego, basso valore sociale attribuito ad attivit svolta), d) controllo/ libert decisionale (partecipazione
MEDICINA DEL LAVORO
ridotta a processi decisionali, scarso controllo del lavoratore su attivit svolta), e) rapporti interpersonali sul lavoro (isolamento sico o sociale, rapporti limitati con i superiori, conitti interpersonali, mancanza di supporto sociale), e) interfaccia casa-lavoro (richieste contrastanti casa-lavoro, scarso appoggio in ambito domestico, problemi di doppio lavoro). Nelle realt produttive e dei servizi, pubbliche e private, si riscontrano fenomeni singoli o diffusi di stress lavoro-correlato, con effetti sulle persone e sullorganizzazione specici e peculiari e che interessano sia la base sia i vertici dellorganizzazione. Le strategie di intervento sullo stress devono prevedere la costituzione di un gruppo di soggetti interno allimpresa il quale agisca in collaborazione di consulenti esterni qualicati (se opportuno), con un forte mandato e con il supporto da parte del datore di lavoro e il quale metta in atto un approccio top-down con la nalit di individuare le possibili soluzioni da reperire al ne di migliorare il clima organizzativo e la qualit del lavoro in azienda. In occasione di questo percorso, consigliabile che i
datori di lavoro difdino di pacchetti preconfezionati e di questionari prefabbricati e anche di gure professionali improvvisate; sono procui, piuttosto, il confronto con le gure interne ed esterne esperte e motivate e lincontro con le parti in gioco nel processo per stabilire con queste: contenuti, modi e tempi di azione e anche una successiva gestione condivisa e trasparente dei risultati della valutazione. Non , per, opportuna leffettuazione diretta della valutazione di questo rischio direttamente da parte del datore di lavoro, in quanto ci potrebbe inciare la valutazione e le relative conclusioni e conseguenze. Un ruolo di rilievo deve, invece, assumere il medico competente il quale, oltre al ruolo insostituibile della Sorveglianza Sanitaria (art. 41 commi a e b del D.Lgs.81/08 e s.m. e i.), in relazione alla sua formazione umanistica deve acquisire e non perdere nel tempo la capacit del contatto umano (sico e empatico) con il lavoratore, deve assumersi il delicato e complesso compito di individuare i segni e i sintomi psichici e psico-somatici correlabili/ correlati al lavoro e di supportare il singolo e il gruppo di lavoratori al
SETTEMBRE
ne del mantenimento di condizioni lavorative umanamente dignitose e del posto di lavoro e deve acquisire capacit gestionali in merito alle problematiche connesse alla valutazione di tutti i rischi, allorganizzazione del lavoro e ai sistemi di qualit.
Il Mobbing
Altra fattispecie di pericolo in ambiente di lavoro costituita dal mobbing. Essa stata ben denita da Lino Greco, giuslavorista di Milano come una aggressione sistematica posta in essere dal Datore di Lavoro o da un suo Preposto o superiore gerarchico, oppure anche da colleghi e compagni di lavoro, con chiari intenti discriminatori protesi a emarginare progressivamente nellambiente di lavoro, per ragioni di concorrenza, gelosia, invidia e quantaltro di simile possibile ipotizzare a causa dellambiente di lavoro e durante lo svolgimento dellattivit lavorativa. Dallaggressione patita scaturiscono sindromi, a volte gravi, di natura ansioso-depressiva i cui sviluppi ed effetti sono spesso imprevedibili e portano a conseguenze disastrose per la salute del soggetto (anoressia, bulimia, compromissione
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dei rapporti personali e familiari) con frequente rinuncia o perdita del posto di lavoro. Nellordinamento giuridico italiano, la prova di avversativit lavorative / illeciti sono a carico del lavoratore e, qualora egli non sia in grado di fornire prove ritenute giuridicamente valide, non pu partire la sua tutela giudiziaria. Secondo gli insegnamenti della Suprema Corte di Cassazione, in generale, il mobbing si verica allorch il datore di lavoro tiene una condotta sistematica e protratta nel tempo, che concreta, per le sue caratteristiche vessatorie, una lesione dellintegrit sica e la personalit morale del prestatore di lavoro, garantite dallart.2087 del Codice Civile. Recentemente, la Suprema Corte ha precisato che in mancanza di una specica normativa, il mobbing non pu trovare una tutela penale; infatti, nel nostro codice penale nonostante una delibera del Consiglio dEuropa del 2000 che vincolava tutti gli Stati membri a dotarsi di una normativa corrispondente, non c traccia di una
specica gura incriminatrice per contrastare tale pratica persecutoria denita mobbing. Sulla base del diritto positivo e dei dati fattuali acquisiti la via penale non appare praticabile (Cassazione Penale Sezione VI, 26.06.09, n.26594). Tuttavia, occorre anche osservare che esistono nel nostro sistema penale gi una serie di reati nei quali possono essere ricomprese, di volta in volta, le pi gravi condotte mobbizzanti come, ad esempio, maltrattamenti, ingiuria, diffamazione, lesioni, violenza privata, estorsione. In giurisprudenza italiana tutta la partita si gioca, quindi, in ambito civile e non penale a meno che non si imputi una persona sica specica 3.
LINAIL e la denuncia di malattia professionale da mobbing e da costrittivit organizzative

LEnte Assicuratore, ai ni del possibile riconoscimento di una sospetta malattia professionale, prende in considerazione sia la Tabella delle attivit mobbizzanti e dei relativi effetti proposta da Heinz Leymann sia una serie di fattori/azioni
che determinano quelle che sono denite Costrittivit organizzative nella circolare Inail n. 71/2003, come di seguito illustrato. Vengono deniti costrittivit organizzative tutti gli atti e le azioni che comportano conseguenze chiare e rilevanti sulla posizione lavorativa e sulle possibilit di svolgimento del lavoro del soggetto coinvolto; esempi di questo tipo di azioni sono: marginalizzazione della attivit lavorativa; svuotamento delle mansioni; mancata assegnazione dei compiti lavorativi, con inattivit forzata; mancata assegnazione degli strumenti di lavoro; ripetuti trasferimenti ingiusticati; prolungata attribuzione di compiti dequalicanti rispetto al prolo professionale posseduto; prolungata attribuzione di compiti esorbitanti o eccessivi anche in relazione a eventuali condizioni di handicap psico-sici; impedimento sistematico e strutturale allaccesso a notizie; inadeguatezza strutturale e sistematica delle informazioni inerenti lordinaria attivit di lavoro; esclusione reiterata del lavoratore rispetto ad
AZIONI MOBBIZZANTI
la dirigenza non d possibilit di comunicare, il lavoratore viene zittito, si fanno attacchi verbali riguardo le assegnazioni del lavoro, minacce verbali, espressioni verbali che respingono, ecc. i colleghi non comunicano affatto pi con il lavoratore o la dirigenza proibisce esplicitamente di comunicare con lui, isolamento in una stanza lontano dagli altri, ecc. mettere in giro voci sul conto della vittima, azioni di messa in ridicolo, derisione circa eventuale handicap o della appartenenza etnica o del modo muoversi o di comunicare, ecc. non viene assegnato alcun compito o solo dei compiti insignicanti, ecc. si assegnano incarichi pericolosi di lavoro o si fanno minacce di lesioni siche, molestie sessuali, ecc.
EFFETTI SU
possibilit della vittima di comunicare adeguatamente possibilit della vittima di mantenere contatti sociali possibilit della vittima di mantenere sua reputazione personale situazione professionale della vittima su salute sica della vittima
SETTEMBRE
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iniziative formative, di riqualicazione e aggiornamento professionale; esercizio esasperato ed eccessivo di forme di controllo. In relazione al mobbing, lINAIL riconosce, a seguito di indagine e di valutazione medico legale, soltanto le seguenti patologie: - Disturbo delladattamento cronico manifestarsi di sintomi emotivi e comportamentali clinicamente signicativi in risposta a uno o pi fattori stressanti, identicabili e non estremi - Disturbo post traumatico da stress risposta ritardata o protratta a un evento fortemente stressante o a una situazione di natura altamente minacciosa o catastroca, in grado di provocare diffuso malessere in quasi tutte le persone. In merito alla denuncia delle malattie psichiche e psicosomatiche da disfunzioni organizzative sul lavoro, queste sono state inserite nellambito del Gruppo 7 - Lista II del Decreto 11.12.09 Aggiornamento dellelenco delle malattie professionali per le quali obbligatoria la denuncia ai sensi e per gli effetti dellart.139 del testo unico approvato con DPR 30.06.1965 n.1124 e s.m. e i.. I disturbi presi in considerazione sono, anche in questa sede, soltanto il Disturbo delladattamento cronico (con ansia, depressione, reazione mista, alterazione della condotta e/o della emotivit, disturbi somatoformi) e il Disturbo post-traumatico cronico da stress, dei quali bisogna indicare in denuncia le Costrittivit organizzative rilevate. Per questo gruppo di malattie, lorigine lavorativa stata giudicata come di limitata probabilit; a maggior ragione, pertanto, la persona che accusa un disturbo psichico e psicosomatico da disfunzioni dellorganizzazione
del lavoro dovr reperire prove giuridicamente valide per confermare lorigine lavorativa della sua patologia-
Le violenze sul lavoro

Il punto di partenza delle molestie sul lavoro pu essere individuato nei conitti tra persone o nella disorganizzazione di unazienda. Questultima sempre fonte di stress, sia in caso di cattiva denizione dei ruoli sia di un clima organizzativo instabile sia in mancanza o carenza di confronto tra le persone interessate e di condivisione delle scelte per quanto organizzativamente possibile. Lazienda in entrambi i casi deve intervenire; il conitto degenera quando il sistema organizzato si riuta di occuparsene e quando non vuole e/o non riesce a trovare soluzioni dignitose e ad intervenire. Se in un dato momento qualcuno reagisce in maniera sana e responsabile il processo si pu arrestare. Il rispetto della Persona Umana prioritario e i dirigenti devono adottare tutte le misure necessarie per garantirlo; inoltre, anche gli attori
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sociali presenti nel luogo di lavoro e fuori da questo devono svolgere un ruolo costruttivo per affrontare queste problematiche nel pieno rispetto dellUomo persona umana. La Persona Umana, il lavoratore, non solo un costo, ma soprattutto una Risorsa che genera risultati, se rispettata in quanto tale. Il mobbing innesca un contenzioso innito e ingestibile e lorganizzazione deve rispondere governando il disagio e non deve lasciarsi trascinare nel baratro da questo e deve denire dei codici di condotta, intesi come norme di comportamento e non come pezzi di carta da dimenticare chiusi in un cassetto e non rispettati. Le regole vanno denite, rispettate e condivise, ma da sole non bastano; necessario e imprescindibile lavorare con lUomo e per lUomo e creare cultura basata sul rispetto e sulla solidariet.
I medici di medicina generale

Nellindagine clinica vanno considerate le situazioni lavorative e quelle esistenziali, al ne di reperire i percorsi
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pi opportuni ed efcaci per garantire il mantenimento dello stato di salute globale della persona, e si valutano anche le possibili interferenze e i punti di intersezione tra le situazioni lavorative e quelle esistenziali, al ne di denire un rapporto di concorrenza o di indipendenza tra le variabili in gioco e i possibili diversi fattori nel determinare il disturbo/malattia, per gli eventuali provvedimenti conseguenti, che andranno attuati direttamente dal medico clinico di medicina generale oppure ricorrendo, tramite questa importante gura, ad altri specialisti (medici del lavoro aziendali medici competenti - o afferenti a strutture specialistiche ospedaliere/universitarie, psicologi e se ritenuto necessario anche psichiatri). Il medico di medicina generale ha il dovere etico e professionale di riuscire a cogliere alcuni aspetti critici nella salute dellassistito, agendo al ne di evitare che questi giunga a situazioni conclamate. In relazione alle caratteristiche delle conseguenze delle criticit lavorative, egli cercher non soltanto di diagnosticare dei quadri di patologie ben deniti e che possono essere insorti in relazione ad alcune fragilit del singolo soggetto ma anche e soprattutto di utilizzare le sue capacit cliniche per scoprire segni e sintomi che potrebbero apparire generici e aspecici se non correlati a una causa specica: il lavoro con le sue coordinate di contenuto e di contesto pu esercitare senzaltro un ruolo signicativo nello scatenarsi di situazioni critiche capaci di compromettere lequilibrio della persona. Il medico di medicina generale che ben conosce il suo assistito cercher di cogliere i seguenti aspetti in relazione sia alla vita
quotidiana del soggetto sia a riferiti problemi sul lavoro: cambiamenti delle abitudini del soggetto (dieta, regolarit dei pasti, esercizio sico, fumo, alcool, caff); comparsa di disturbi sia organici a carico dei diversi organi e apparati sia psichici e/o neurologici e anche di sintomi particolari (astenia, disturbi del sonno, dellumore e del comportamento, difcolt attentive e mnesiche). In alcuni casi, gli effetti degli eventi avversi sul lavoro possono interessare soggetti particolarmente fragili e/o che soffrono di disturbi psichici e/o psicosomatici correlati a cause indipendenti dal lavoro. In questo caso, fondamentale indirizzare il soggetto presso il Centro Psico Sociale di riferimento territoriale al ne di provvedere alle cure del caso specico e non avviare procedimenti legali che vedrebbero, con molta probabilit, il soggetto soccombere in ragione del suo malessere (preesistente o concomitante le avversativit lavorative). opportuno che non sia il medico di medicina generale n tanto meno il soggetto interessato a denire a priori come mobbing il disturbo o il corteo di sintomi accusati, bens la diagnosi va lasciata ai centri specialistici di secondo livello.
Il Centro Stress e Disadattamento Lavorativo

Il Centro operativo presso la Clinica del Lavoro L. Devoto dellOspedale Maggiore Policlinico di Milano da pi di 10 anni e ogni anno accoglie circa 1000 utenti in regime di day hospital e ambulatoriale, provenienti in gran parte dalla Lombardia, in parte da altre regioni e circa il 30% da altri paesi europei e anche da altri continenti (in genere, sono pi svantaggiati degli indigeni). Le persone si rivolgono al
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Centro per due ordini di motivazioni, sempre in relazione al lavoro. Il primo gruppo accusa diverse problematiche di disagio lavorativo, a causa di situazioni critiche legate allorganizzazione del lavoro e/o a colleghi di lavoro e narrano anche di vessazioni subite. I secondi sono soggetti svantaggiati che giungono, perch seguiti da servizi sociali pubblici e privati (disoccupati, con diversi fallimenti lavorativi alle spalle, con situazioni di emarginazione sociale) o perch persone con disabilit per le quali bisogna valutare le capacit lavorative nella prospettiva di un avviamento mirato al lavoro. Per tutti vengono effettuati accertamenti specialistici di medicina del lavoro e psicodiagnostici mirati alle nalit richieste. Le persone con sospetto stress occupazionale, a loro tutela, giungono attraverso un percorso simile a qualunque altro servizio ospedaliero. Essi prendono appuntamento, telefonando alla segreteria del Centro e in questa occasione vengono fornite loro le opportune indicazioni di base. Quando si presentano, essi esibiscono la certicazione redatta dal medico
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di medicina generale su ricettario del Servizio Sanitario Regionale con richiesta di accertamento ambulatoriale oppure ricovero in day hospital (no a nuove disposizioni operative della regione) per sospetto stress occupazionale. Prima della data di accesso inviano in fax una memori da loro redatta e che permetta alloperatore del Centro a inquadrare il caso. La prestazione in day hospital diagnostico dura due giorni e durante il ricovero, essi effettuano un colloquio e una visita di medicina del lavoro per inquadrare lanamnesi e il quadro clinico in relazione agli eventi subiti e riferiti. A seguito della prestazione sanitaria, il medico del lavoro pu richiedere, se il caso, accertamenti clinici specialistici presso altre strutture dellOspedale Maggiore Policlinico. Poi viene effettuato un colloquio psicologico e alcuni test psicodiagnostici ad hoc. Al termine degli accertamenti il medico del lavoro del Centro, in casi particolari, prende contatti direttamente con il medico di medicina generale al ne di concordate alcune modalit di approccio alla persona in relazione alle
risultanze delle prestazioni specialistiche fornite. In alcuni casi, inoltre, sarebbe opportuno il contatto diretto e una collaborazione tra il medico di medicina generale e i medici competenti aziendali per la gestione congiunta e pi possibile condivisa del supporto del soggetto interessato nellambiente di vita e di lavoro, sempre nellottica della massima tutela della privacy, in considerazione delle possibili criticit correlate alle problematiche organizzative, gestionali e relazionali rilevabili nel difcile mondo del lavoro odierno. Al soggetto, in occasione delle dimissioni, vengono forniti anche consigli circa la strada pi opportuna da seguire in occasione del percorso intrapreso; molti soggetti hanno avviato o avvieranno un procedimento legale (e qualcuno chiede anche il supporto del sindacato), a partire da un tentativo di conciliazione con lazienda per nire a delle vere e proprie cause civili. In proposito va valutato, di volta in volta e negli specici casi, la strada pi opportuna e che arrechi il danno minore al soggetto interessato dallevento lesivo. Circa il 50% degli utenti del Centro presentano, al termine degli accertamenti, disturbi di entit varia da stress lavoro-correlato con sintomatologia clinica e problemi psicologici e soltanto il 6-7% dei casi viene denunciato, in relazione ai disposti dellINAIL. I medici competenti inviano casi a diagnosi in percentuale molto ridotta, anche perch i soggetti che giungono al Centro non comunicano nulla a priori allimpresa n al medico competente di questa e optano per la richiesta di accertamenti clinici per sospetto stress occupazionale redatta dal proprio medico di medicina generale. In alcuni casi, 30-40 lavoratori/
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anno, questi giungono presso il Centro in regime ambulatoriale quando il medico competente, in occasione della sorveglianza sanitaria o di veriche del clima aziendale nellimpresa, ha la necessit di approfondimenti specialistici di secondo livello e quindi chiede al Centro una consulenza. La pratica viene poi trasmessa al medico competente, individuato come la gura di mediazione tra il lavoratore e limpresa. Gli utenti possono accedere a un nuovo controllo presso il Centro, almeno a distanza di un anno, qualora persistano e/o si siano aggravate le situazioni stressogene / di disagio lavorativo che hanno motivato il precedente accesso e la nuova richiesta viene valutata dalla equipe del Centro. La riabilitazione del soggetto, nalizzata al suo benessere psichico sico e sociale, rappresenta una delle priorit del Centro al servizio dellutente e, a tal ne, vengono proposti dei percorsi di psicoterapia individuale o di gruppo, compatibilmente con le risorse disponibili presso il Centro. n
Note 1. National Institute of Occupational and Safety Health USA 2. Propriet o qualit intrinseca di un determinato fattore avente il potenziale di causare danni - D.Lgs.81/08 e s.m. e i. art.2 lettera r) 3. Mario Gallo in Il benessere lavorativo: evoluzione dellatteggiamento del Legislatore Atti Convegno: Lavoro umano. Il benessere nei luoghi di lavoro Universit Cattolica del Sacro Cuore Roma 10.12.2009 4. Si ringraziano per la collaborazione gli psicologi che operano in sala test del Centro: Paola Boari e Alessandro Pedrazzi
Si ringraziano per la collaborazione gli psicologi che operano in sala test del Centro: Paola Boari e Alessandro Pedrazzi
FINESTRA SULLODONTOIATRIA
Gestione delle fratture coronali e radicolari

Vengono presentate le linee guida della IADT (International Association Dental Traumatology) per la diagnosi e il trattamento delle fratture coronali e/o radicolari di elementi permanenti
Luigi Paglia Istituto Stomatologico Italiano Milano Responsabile del Dipartimento di Odontoiatria Infantile Claudia Caprioglio Libero professionista
n generale il corretto trattamento delle lesioni traumatiche dentali deve basarsi sullutilizzo di appropriate procedure di indagine e di approccio al caso clinico che si possono cos sintetizzare. A) Esame clinico: le informazioni che devono essere raccolte derivano dallosservazione attenta del quadro clinico e della dinamica che ha generato il trauma. Particolare interesse deve essere dedicato alla zona colpita dal trauma e alla valutazione dellestensione dello stesso ad elementi dentali e strutture di supporto vicine. importante sin dalla primissima osservazione valutare quale sia il grado di interessamento dei tessuti duri e di supporto per poter predisporre un piano di trattamento che sia rispettoso delle modalit di guarigione biologica dei tessuti interessati. Una corretta pianicazione del trattamento deve infatti tenere in considerazione sia lentit del trauma dal punto di vista quantitativo (estensione del trauma) che qualitativo (tessuti interessati).
B) Esame radiograco: lRx endorale viene usata di routine e sono raccomandate pi angolazioni. - Rx-periapicale - Piano occlusale superiore e/o inferiore - Rx-extraorale - Ortopantomograa e MCT Rx-periapicale. Questa indagine radiograca essenziale per determinare anche lo stadio di formazione radicolare e prevede diverse angolazioni per ogni singolo dente traumatizzato, secondo una proiezione standard. LRx-extraorale utile se si associa la dislocazione di un frammento dentario (frattura corono-radicolare con lacerazione labiale o della mucosa orale). Lortopantomograa indicata ogni volta si sospetti di una frattura dei mascellari o venga riscontrato un problema dellarticolazione temporomandibolare (traumi multipli). La micro-craniotomograa (TAC combine) estremamente utile nella diagnosi delle fratture radicolari, specie se oblique; la ricostruzione 3D permette al clinico di denire con grande precisione la tipologia e lestensione della lesione traumatica.
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C) Esami strumentali: - Esami fotograci - Test di sensitivit pulpare La raccolta delle immagini del viso e dellarea traumatizzata e delle sequenze cliniche va effettuata. Le fotograe dovrebbero essere ripetute ai controlli sempre con le stesse proiezioni e lo stesso ingrandimento per facilitare la comparazione. I test di sensitivit pulpare sono importanti per determinare estensione del trauma, lo stato del livello riparativo e la predicibilit di complicanze. Esistono diverse procedure, ognuna delle quali ha una propria sensibilit, specicit e precisione. I test pulpari rappresentano una controversia: si sono proposti stimoli meccanici, stimoli termici, test elettrici e uometria laser-doppler (LDF). I test iniziali eseguiti subito dopo una lesione traumatica frequentemente danno risultati negativi: tali risultati potrebbero solo indicare una mancanza transitoria di risposta pulpare dovuta allo shock traumatico. Controlli di follow-up sono necessari per porre una diagnosi sullo stato pulpare denitivo. Come sopra
ricordato importante monitorare la vitalit pulpare degli elementi vicini alla zona del trauma per stabilire una loro eventuale e purtroppo non infrequente compromissione. D) Istruzioni per il paziente: una buona guarigione seguente a una lesione dei denti e dei tessuti orali dipende, in parte, da una buona igiene orale. I pazienti vanno consigliati su come trattare i denti che hanno subito un trauma. Il lavaggio con uno spazzolino morbido e lo sciacquo con clorexidina allo 0,1% sono consigli utili per prevenire laccumulo di placca che danneggerebbe i processi di guarigione tissutali.
Tabella 1. Classificazioni semplificata delle lesioni traumatiche agli elementi permanenti TRAUMI AI TESSUTI DURI: FRATTURA CORONALE NON COMPLICATA frattura coronale complicata frattura corono-radicolare frattura radicolare frattura alveolare Traumi ai tessuti di sostegno: -concussione sublussazione lussazione estrusiva lussazione laterale lussazione intrusiva exarticolazione dente avulso con apice chiuso dente avulso con apice aperto
linteressamento della componente pulpare e parodontale che deve essere attentamente monitorata e trattata al ne di non complicare un quadro clinico di per se stesso non semplice e favorire la guarigione con restituzio ad integrum dellelemento dentale interessato. In una indagine condotta su 500 dentisti in Lombardia sulle conoscenze nel campo della traumatologia dentale proprio questi quadri clinici pi complessi e delicati sono stati quelli che con maggior frequenza hanno dato luogo a risposte non corrette.
raccomandata la radiograa in caso di lacerazioni di labbro o guancia per cercare frammenti dentari o materiale estraneo. Trattamento: se il frammento dentale fruibile, pu essere reincollato al dente. Unopzione del trattamento durgenza coprire la dentina esposta con un materiale vetro-ionomerico o un restauro permanente usando adesivo e resina composita. Il trattamento denitivo per la corona fratturata pu essere un restauro con accettati materiali da conservativa.
A) Frattura coronale non complicata Riscontri clinici: la frattura coinvolge Il trattamento delle fratture smalto o dentina e smalto; la polpa coronali e /o radicolari non esposta. Il test di sensitivit pu In questo lavoro prenderemo in essere negativo inizialmente indicando considerazione lanalisi delle linee un danno pulpare transitorio; guida di trattamento in caso di fratture controllare la risposta pulpare no a interessanti elementi dentali e osso che possa essere attuata un a diagnosi alveolare. Sono lesioni che interessano pulpare denitiva. prevalentemente i tessuti duri o dentali Riscontri radiograci: si eseguono e/o alveolari. Nelle fratture radicolari le diverse proiezioni per escludere e corono-radicolari abbiamo anche dislocazione o frattura radicolare.
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B) Frattura coronale complicata Riscontri clinici: la frattura coinvolge smalto e dentina con esposizione pulpare. Il test di sensitivit non di solito indicato inizialmente dal momento che la vitalit della polpa pu essere negativa a causa dello shock pulpare post-traumatico.Le visite di controllo dopo il trattamento iniziale includono il monitoraggio della vitalit pulpare. Riscontri radiograci: le diverse
almeno come misura temporanea, no a che pu essere formulato un piano di trattamento denitivo. D) Frattura radicolare Riscontri clinici: il segmento coronale pu essere mobile e dislocato. Si ricorda che una frattura visibile solo se la sorgente radiogena ha una direzionalit fra il 15-20 rispetto al piano di frattura. Lelemento pu essere sensibile alla percussione. Il test di vitalit pu dare risultati inizialmente negativi, indicando danno pulpare transitorio o permanente; consigliato controllare con test lo stato pulpare con prolungati follow-up anche radiologici. Riscontri radiograci: la linea di frattura pu coinvolgere la radice del dente in un piano orizzontale o diagonale. Linee di frattura che decorrono orizzontalmente possono essere di solito individuate in unangolazione di 90. Questo solitamente il caso di fratture nel terzo cervicale della radice. Se la linea di frattura pi diagonale, che comune in fratture del terzo apicale e medio, una proiezione occlusale migliore al ne di evidenziare la frattura stessa; Recentemente con lutilizzo delle nuove metodiche di imaging come vedremo nel case report che presentiamo si aggiunta la possibilit per il clinico di denire in modo molto preciso la tipologia di lesione traumatica attraverso lutilizzo della TAC combine. Ovviamente ricorriamo a tale metodica quando riteniamo che le informazioni supplementari che la stessa ci pu offrire sono determinanti per migliorare la terapia e/o la prognosi della lesione osservata.
proiezioni radiograche escludono dislocazione o frattura radicolare. raccomandata una radiograa di labbro o guancia in caso di lacerazioni per cercare frammenti dentari o materiale estraneo. Il grado di sviluppo radicolare pu essere determinato dalle radiograe. Trattamento: in pazienti giovani, con denti ancora immaturi, vantaggioso preservare la vitalit pulpare tramite lincappucciamento pulpare o la pulpotomia parziale. Questo trattamento la scelta anche nei pazienti giovani con denti completamente formati. Idrossido di calcio e MTA sono materiali adatti per queste procedure. In pazienti pi grandi, il trattamento canalare pu essere quello di scelta, bench lincappucciamento pulpare o la pulpotomia parziale possano essere attuati in specici quadri clinici e circostanze. Il timing del primo intervento cruciale: se
trascorre troppo tempo tra il trauma e il trattamento e la polpa diventa necrotica, il trattamento canalare indicato per conservare il dente. C) Frattura corono-radicolare Riscontri clinici: la frattura coinvolge smalto, dentina e struttura radicolare; la polpa pu essere o non essere esposta. Altri riscontri possono includere segmenti di dente liberi ma a cui i tessuti molli conferiscono una certa stabilit. Il test di sensitivit solitamente positivo. Riscontri radiograci: come nelle fratture radicolari, pi di una proiezione radiograca pu essere necessaria per individuare le linee di frattura nella radice. Trattamento: le indicazioni sono le stesse delle fratture coronali complicate. Inoltre, possono essere vantaggiosi i tentativi di stabilizzare i segmenti liberi di dente con materiale resinosi adesivi,
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Trattamento: riposizionare, se dislocato, il segmento coronale il pi presto possibile. Controllare la posizione radiogracamente. Stabilizzare lelemento dentale con uno splintaggio essibile per 4 settimane. Se la frattura radicolare vicino allarea coronale del dente, la stabilizzazione utile per un periodo di tempo pi lungo (no a 4 mesi). consigliabile monitorare la guarigione per almeno 1 anno per determinare lo stato di vitalit della polpa. Se subentra la necrosi pulpare, indicato il trattamento canalare del segmento coronale no alla linea di frattura con mantenimento della vitalit del frammento apicale. E) Frattura Alveolare Riscontri clinici: la frattura coinvolge losso alveolare e pu estendersi allosso basale; sono comuni riscontri mobilit e dislocazione del segmento fratturato. Spesso si riscontra una incongruit del rapporto occlusale dovuto al disallineamento del segmento alveolare fratturato. La risposta al test di sensitivit in relazione al quadro clinico. Riscontri radiograci: le linee di frattura possono trovarsi ad ogni livello, dallosso marginale allapice radicolare. Lindagine panoramica pu essere di grande aiuto nel determinare il corso e la posizione delle linee di frattura.Questa deve contenere i condili mandibolari per poterne valutare l integrit. Trattamento: riposizionare ogni segmento dislocato e poi ssare gli elementi dentali in modo da stabilizzare il segmento fratturato per 4 settimane.
Tabella 2. Procedure di monitoraggio per elementi dentali permanenti fratturati e fratture alveolari (Tratto da International Society of Dental Trumatology) TEMPO 4 SETT. Frattura coronale non complicata Frattura coronale complicata Frattura corono-radicolare Frattura radicolare SC(2) Frattura alveolare SC(3) 6-8 SETT. C (1) C(1) C(1) C(2) C(3) 6 MESI 1 ANNO 5 ANNI C(1) C(1) C(1) S(*)C(2) C(2) C(2) C(2) C(3) C(3) C(3) C(3) 4 MESI
S= rimozione dello splintaggio S(*)= rimozione dello splintaggio in fratture del terzo cervicale C= esame clinico e radiografico RISULTATI FAVOREVOLI Asintomatico; risposta positiva ai test pulpari; sviluppo radicolare continuo nei denti immaturi. Continuare alla prossima valutazione. Risposta positiva ai test pulpari (falsi negativi possibili no a 3 mesi). Segni di riparazione tra i segmenti fratturati. Continuare alla prossima valutazione. Risposta positiva ai test pulpari (falsi negativi possibili no a 3 mesi). Nessun segno di periodontite apicale. Continuare alla prossima valutazione. RISULTATI NON FAVOREVOLI Sintomatico; risposta negativa ai test pulpari; segni di periodontite apicale; sviluppo radicolare non continuato nei denti immaturi; indicato il trattamento canalare. Risposta negativa ai test pulpari (falsi negativi possibili no a 3 mesi). Segni clinici di periodontite. Radiotrasparenza adiacente alla linea di frattura. indicato il trattamento canalare solo no alla linea di frattura. Risposta negativa ai test pulpari (falsi negativi possibili no a 3 mesi). Segni di periodontite apicale o riassorbimento esterno. indicato il trattamento canalare.
Conclusioni
In molte situazioni cliniche emerge limportanza di un approccio multidisciplinare alla traumatologia dentale. Chirurghi, ortodontisti, endodontisti, protesisti collaborano in sinergia nella cura del medesimo paziente, che solitamente si presenta allo studio scosso, impaurito e con il dolore. Lequipe odontoiatrica deve mostrarsi pronta ad affrontare lemergenza; la velocit dazione,la rapidit lorganizzazione e la collaborazione tra i membri del team, nonch la competenza di ognuno dei professionisti giocano un ruolo fondamentale nellesito nale e quindi nella risoluzione ottimale del caso al ne di recuperare funzione, estetica ed autostima. In queste situazioni il riferimento a linee guida riconosciute indispensabile. n
SETTEMBRE
Bibliografia
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STORIA DELLA MEDICINA
Ospedali Militari di Riserva

Nella Citt di Milano una storia di eccellenza e umanit durante la Grande Guerra
Dario Cova Primario Emerito Onco-Geriatra, Commissione Cultura, Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano Ugo Garbarini Primario Emerito Ospedaliero, Presidente Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano
on appena il 24 Maggio 1915, sul lungo e difcile fronte italoaustriaco, dallo Stelvio al mare, dai forti di Trafoi, di Gomagoi, di Luserna, del Pozzacchio e gi no a quelli dellHermada cominciarono a tuonare le potenti artiglierie ed i nostri valorosi fanti con impeto e valore leggendari partirono allattacco delle munitissime dominanti posizioni nemiche, la Direzione di Sanit del III Corpo dArmata di Milano, sollecitata dai Superiori Comandanti prendeva tutte le disposizioni per assicurare il pi ampio e il pi efciente servizio sanitario in citt ed in provincia, organizzando, allestendo ed attrezzando in Milano e nei minori centri di sua competenza territoriale in ausilio al grande Ospedale Militare Principale di Milano, presso Piazza SantAmbrogio, gi funzionante in tempo di pace, situato ove ora sorge la sede milanese dellUniversit Cattolica del Sacro Cuore, una moderna struttura ospedaliera di riserva in grado di fronteggiare ad ogni possibile emergenza bellica, come poi avvenne. Il personale medico assegnato a questa nuova e solida struttura ospedaliera proveniva gran parte dal servizio sanitario militare della
Figure 1 e 2 - La dichiarazione di guerra allAustria-Ungheria il 24 Maggio 1915, Il Piave mormorava
riserva, integrato da quei medici civili che, pur non avendo obblighi militari, accettavano di prestare servizio in caso di mobilizzazione di guerra, con gradi (o assimilazione di grado) predisposti dallIspettorato della Sanit Militare. Dato il gran numero delle classi mobilitate, era naturale che limpianto di nuovi ospedali dovesse assumere proporzioni mai raggiunte nelle guerre precedenti. Sulla scorta dei progetti elaborati dai Direttori Territoriali di
SETTEMBRE
Sanit n dal tempo di pace, e di altri progetti improvvisati allemergere di nuove esigenze si occuparono caserme, scuole, collegi, seminari, opici, alberghi, che si trasformarono in altrettanti ospedali. (1,2). Per dimensione quantitativa dellattivit svolta dagli ospedali di riserva, Milano rimaneva il centro sanitario pi importante sia dal punto di vista logistico che da quello clinico. Nella sola Milano, negli anni di guerra, dallo
ospedaliera di riserva per interventi di chirurgia, nella stessa Istituzione. Inoltre lautorit militare richiese la disponibilit di strutture pubbliche, di seguito riportate, non necessariamente ospedaliere, ma allestite alluopo, per lassistenza ai feriti di guerra a cui venne assegnato uno specico servizio sanitario. Tra gli ospedali della citt di Milano la Ca Granda svolse un ruolo importante per la variet dei servizi offerti, in particolare quelli chirurgici. Nel Padiglione Zonda, costruito grazie alla generosit dei fratelli Emilio ed Enrico Zonda, inaugurato il primo Maggio del 1915 e adibito alla cura dei feriti, il prof. Fasiani organizz un centro di alta specializzazione chirurgica. Tra i feriti ricoverati ricordiamo Ernest Hemingway che in Addio alle armi ricorda il ricovero allo Zonda. Il giovane Hemingway, assegnato dapprima alla Sezione IV della Croce Rossa Internazionale americana, presso il Lanicio Cazzola a Schio, cittadina ai piedi del Pasubio, fece domanda di essere trasferito in prima
Figura 3 - Grafico dimostrativo del Servizio Sanitario durante la I Guerra Mondiale, da Ospedalizzazione Militare in guerra
linea. Fu mandato sulla riva del basso Piave, nelle vicinanze di Fossalta di Piave, come assistente di trincea. Aveva il compito di distribuire generi di conforto ai soldati, recandosi quotidianamente alle prime linee in bicicletta. Durante la notte tra l8 e il 9 luglio, nel pieno delle sue mansioni, venne colpito dalle schegge dellesplosione di un mortaio austriaco Minenwerfer. Cerc di mettere in salvo i feriti ma, mentre stava recandosi al Comando con un ferito in spalla, fu colpito alla
scalo di Porta Vittoria, vennero ripartiti sugli ospedali della citt 179.826 infermi, di cui 4.213 ufciali, giunti su 652 treni-ospedale. Da uno spoglio dei registri delle ripartizioni, risulta che: 72.511 infermi erano affetti da malattie mediche; 103.550 da forme chirurgiche di cui 7.400 ferite cerebrali; 3.765 da forme specialistiche quali oftalmologia, otorino, eccetera e 1.535 da malattie infettive in genere. Dallo scalo di Porta Vittoria partirono 163 treni-ospedali di
sgombero con 44.709 infermi destinati ad altri ospedali del Regno. (3,4) La Direzione di Sanit Militare del III Corpo dArmata, che aveva la giurisdizione sulla Lombardia, per rendere pi ampia ed efciente lassistenza medica ai feriti e agli ammalati sgomberati dal fronte in zona territoriale, decideva di allestire ex novo, ad integrazione dei servizi offerti dallOspedale Militare Principale di Milano, una moderna struttura
SETTEMBRE
italiana, ritorn al fronte a Bassano del Grappa; smobilitato il 21 gennaio del 1919, fece ritorno a Oak Park, accolto come un eroe. Come sempre
la guerra, le guerre, avevano dato impulso alla scienza, in particolare alla medicina: Carlo Besta e Mario Donati che caratterizzeranno i primi anni del
Tabella 1 - Servizi assegnati ai reparti ospedalieri di Milano (esclusi i reparti staccati dellOspedale Militare Principale di Riserva e degli Ospedali contumaciali, da Sanit Militare in Italia durante la I Guerra Mondiale)
SERVIZIO SANITARIO REPARTI OSPEDALIERI ASSEGNATO Chirurgia Osservazione Ospedale Militare Principale Casa Musicisti Verdi Ospedale Colonia Francese Istituto Bassini Marcelline Benedettine Dormitorio Popolare Ospedale Chirurgico (Via Pace) Istituti Clinici Istituto De Marchi Albergo Trivulzio Suore Mantellate Collegio Longone Suore Sacro Cuore Padiglioni Litta e Zonda Ospedale Maggiore Collegio Cabrini Stabilimento Brioschi Suore Marcelline Suore Addolorata Suore Canossiane Ospedale Fatebenefratelli Suore Carit Suore Marcelline (P.zza Tommaseo) Clinica S. Barnaba Albergo Minerva E Argentina Albergo Aurora Ambulanza S. Corona Ambulatorio Policonsultivo Seminario Arcivescovile Stabilimento Bisleri Gruppo Ospedaliero (P.zza Fontana) Gruppo Stazione Centrale Albergo Popolare (Via DOggione) Collegio Calchi - Taeggi Albergo Mortara Istituto Missioni Estere
SETTEMBRE
INFERMI RICOVERATI TOTALE NEI RISPETTIVI REPARTI 25.586 2.400 4.895 3.258 7.687 12.570 7.852 5.169 3.964 1.425 30.700 2.943 5.309 4.500 2.020 8.270 6.500 6.340 3.782 5.870 10.783 2.400 5.249 6.100 3.500 6.212 690 20.835 690 6.020 3.760 5.975 1.960 17.690 2.600 650 960 25.586
Chirurgia
30.810
Chirurgia di guerra
63.881
Figura 4 - Il giovane Ernest Hemingway in uniforme, 1918
gamba destra dai proiettili di una mitragliatrice che gli penetrarono nel piede e in una rotula. Il 15 luglio fu nalmente trasportato su un treno-ospedale e il 17 luglio giunse a Milano dove fu operato. Allospedale, dove rimase tre mesi, si innamor, ricambiato, di uninfermiera statunitense di origine tedesca, Agnes von Kurowski, che per non manterr la promessa di sposarlo, perch considerava questa una relazione giovanile, fugace e platonica. Dimesso dallospedale e decorato con la Croce al merito di guerra americana e con la Medaglia dargento al Valor Militare
Medicina
58.794
Otorinolaringoiatria
27.427
Medicina e Chirurgia
39.615
futuro Istituto Neurologico Vittorio Emanuele III, ora Carlo Besta, avevano entrambi maturato la convinzione che le competenze acquisite al capezzale
del ferito di guerra non dovessero essere disperse ma che negli anni a venire avrebbero portato a nobili realizzazioni, a grandi Istituzioni, si
Medicina e Chirurgia contumaciale
Scuola di Via Treviso Scuola di Via Morosini Scuola di Via Del Vignola Scuola di Via G. Romano Scuola di Viale Brianza Scuola di Pzza Sicilia Scuola di Via Gentilino Scuola di P.zza Bandiera Scuola di Via Sondrio Scuola di Via A. Costa Scuola di Via Borgognone Scuola di Via Galvani Scuola di Viale Lombardia Collegio delle R. Fanciulle Istituti Rachitici O.M. Padiglioni Buf Istituto Zaccaria Scuola di Via S. Orsola Stabilimento Industriale Scuola di Via Massimo DAzeglio Istituto Cattaneo Scuola di Via Arena Ospedale Contagiosi Dergano Scuola di Via Mantegna Casa Salute S. Giuseppe Scuola di Via Ariberto Collegio Orsoline Scuola di Via Comasina Case Popolari (Niguarda) Villa Marelli Scuola di Via Fabio Filzi Conservatorio Verdi Gruppo Villini Franco Collegio Guastalla Scuola di Via Benedetto Marcello Istituto Missionarie Dormitorio di Via Cesare Balbo
2.000 25.296 3.100 3.000 8.000 14.000 6.715 11 .019 14.000 3.969 3.018 3.800 16.357 7.191 3.670 3.258 3.875 20.000 1.350 3.457 1.764 24.576 14.000 3.570 1 .601 600 17.630 5.914 10.985 15.680 1.500 1.250 400 2.000 5.000 2.400 5.000 1.600
121.265
Chirurgia Ortopedica Sistema Nervoso Osservazione Tracomatosi Medicina e Malarici Dermoceltici Malattie Apparato Respiratorio Malattie infettive Oftalmico
3.670 7133 20.000 1.350 3.457 1.764 24.576 14.000 5.171 24.144
Figura 5 - Carlo Besta in divisa militare durante la Grande Guerra.
Centro Stomatologico Collegio Leone XIII
ritroveranno di l a qualche anno! Ben presto, nel 1915 allinizio della guerra, Carlo Besta viene richiamato alle armi e destinato allOspedale Militare di Milano con il grado di Maggiore Medico dellesercito e consulente neurologo, con visione preveggente progett di raccogliere in ununica sede lo studio e la cura dei feriti del sistema nervoso provenienti dal fronte di guerra: per sua iniziativa nasce, con la collaborazione del Direttore dellOspedale Militare Principale, Col. Schizzi, e del suo
Centro Fisioterapico Autolesionisti Mutilati e Storpi Granulosi Centro Neurologico Malattie di Petto Forme Psichiche
28.165 1.250 400 2.000 7.400 5.000 1.600
SETTEMBRE
Amministrazione che si conclusero con un accordo vantaggioso per entrambe le parti. (5) Il Cronicario rimaneva nelle sue originarie strutture (edicio a sinistra entrando) lasciando libero ledicio sulla destra (Ospizio dei sani) per
Figura 6 - Milano, Centro Neurochirurgico della Guastalla.
lallestimento di uno spazioso ospedale militare chirurgico di riserva, in grado di far fronte ad ogni possibile emergenza bellica, come poi avvenne. Il complesso residenziale, che aveva allora solo cinque anni di vita, era quanto di meglio poteva offrire la citt di Milano: edici moderni e funzionali, spaziosi e ben ventilati, con buona esposizione solare, strutture gi attrezzate con impianti di base, che potevano, con appropriati adattamenti, essere utilizzati per le nuove esigenze medico-militari. Tre mesi dopo la sua istituzione per le drammatiche esigenze di guerra e le sopravvenute epidemie di colera, venne istituita una sezione contumaciale, portando a 1240 i posti letto normalmente disponibili. LOspedale funzion sempre al gran completo, con la costante presenza di feriti gravi barellati: dal 22 agosto 1915 al 31 maggio 1921 i militari ricoverati furono ben 35.463 con un totale di 1.186.751 giornate di presenza.
Vice, Col. Massarotti, il centro per i feriti del sistema nervoso, accolti presso il Collegio Reale delle Fanciulle nella centrale Via Guastalla a Milano, nasce cos il Centro Neurochirurgico della Guastalla, diretto dal professor Carlo Besta, che tra il 1915 e il 1918 ospiter ben 5.000 neurolesi e che verr afancato dal Centro Neurologico delle scuole di Via Benedetto Marcello diretto dal professor Eugenio Medea che accoglier 2.400 feriti neurolesi, nellarco del conitto. Il Centro Neurochirurgico della di 450 letti, e svolse la propria attivit per un quadriennio (1915-1919): lorganizzazione del nosocomio comprendeva le strutture essenziali per la cura globale dei neurolesi, in modo particolare dei feriti e lesionati al cervello; era dotato di una camera chirurgica, un impianto di
radiodiagnostica e di Rntgenterapia profonda ed un completo impianto per le cure sioterapiche e riabilitative. Lautorit militare richiese la disponibilit del vasto complesso assistenziale per anziani e malati cronici denominato Pio Albergo Trivulzio (popolarmente denito Baggina) sollecitando il trasferimento dei suoi ospiti, i Vecchioni, nella sede di Porta Vittoria dellOrfanotroo maschile dei Martinitt, a loro volta sistemati nella casa di campagna di Canzo, in Brianza. e autosufcienti era fattibile, pi difcoltoso si presentava lo sgombero del Cronicario, dove erano assistiti per conto del Comune di Milano, oltre 800 malati inguaribili. A tale proposito si svolsero amichevoli trattative fra lAutorit militare, le rappresentanze del Comune di Milano e della Pia
SETTEMBRE
Guastalla era capace complessivamente Ma se il trasloco dei ricoverati anziani
conosciuto, di eccellenza e umanit che giusto ricordare. Nel giugno del 1918 le operazioni belliche sul fronte italiano furono caratterizzate dallultimo grande attacco austriaco dal signicativo e minaccioso nome di Operazione Radetzki. Dopo sei giorni di inutile lotta gli austriaci abbandonarono il terreno e come disse Ludendorff Per la prima volta avemmo la sensazione della nostra scontta. Di l a qualche mese Vittorio Veneto, la Vittoria!
Bibliografia
Massarotti G. - Il servizio degli sgomberi. In: Ospedalizzazione militare in guerra. Rav & O. Editori Milano 1915 Perego V. - Distribuzione dei feriti nei centri sede di ospedali di riserva. In: Sgombero dei feriti e degli ammalati in guerra. Rav & C. Editori Milano 1916 Manganaro C. - Il servizio sanitario militare in guerra. Societ editrice libraria Milano 1938 De Napoli D. - Il servizio degli sgomberi. In: La sanit militare in Italia durante la I Guerra Mondiale. Editrice Alpes Roma 1989 Gucciardi E. - La Baggina in grigioverde. In: Il Pio Albergo Trivulzio nella storia e nellattualit. Editore Consiglio Orfanotro e Luogo Pio Trivulzio. Milano 1961.
Figura 7 - Pio Albergo Trivulzio, Ospedale chirurgico militare di riserva (Civica raccolta stampe Bertarelli)
Nel complesso i feriti ricoverati in chirurgia furono 19.463, dei quali 645 ufciali, 16.909 di truppa e 2092 prigionieri di guerra. Da rilevare la percentuale estremamente bassa di decessi ove si consideri il numero e la gravit dei
feriti: lasciarono la vita 4 ufciali, 321 soldati e graduati e 98 prigionieri. La Citt di Milano, con le sue strutture civili militarizzate e le Istituzioni sanitarie davanguardia, ebbe un ruolo di primo piano in quellimmane conitto: un contributo, poco
SETTEMBRE
INTERVISTA
Partire dalle parole... non dette

Il rapporto medico-paziente in odontoiatria
Tiziana Azzani
opo la laurea in odontoiatria Veronica Vismara, si specializza in Omotossicologia e discipline integrate, frequenta numerosi corsi in Kinesiologia Applicata, si diploma Trainer e Counselor in Programmazione Neuro Linguistica (PNL),e ottiene il Master Advanced in Ipnosi Eriksoniana. coautrice con Lorenzo Pierobon del libro Suoni dellanima, lessenza nascosta della voce (ed. Minerva), cantante jazz (ha inciso tre CD), pratica il canto armonico e scrive liriche. Un prolo con tante sfaccettature che ruotano tutte, come in un caleidoscopio dalle mille forme colorate, attorno al paziente, alla necessit profonda di metterlo al centro della suo stato di salute e di una relazione profonda e autentica che richiede nuove competenze al medico; non solo tecnica, ma anche comunicazione. In che modo la comunicazione un requisito importante per lodontoiatra moderno? La comunicazione, non solo verbale, ma anche paraverbale, cio attraverso luso della voce, e non verbale, tramite il corpo, il primo passo per una relazione efcace tra medico e paziente, relazione che in ambito odontoiatrico pu durare anche molto a lungo. un privilegio che abbiamo noi odontoiatri rispetto ad altri colleghi medici con altre
specializzazioni. Non di rado ci capita infatti di incontrare un paziente quando bambino; se siamo capaci di costruire un legame autentico, allora probabile che lo seguiremo per tutta la vita e con lui anche la famiglia che lo circonda. Per poter comunicare necessario prima di tutto saper ascoltare. fondamentale imparare a comprendere il linguaggio del corpo, la gestualit, le sfumature della voce, per capire veramente quello che le persone ci stanno chiedendo. Le persone spesso non avanzano richieste verbali esplicite, a volte non hanno le idee chiare e quindi sta a noi, aiutarle a denire i loro obiettivi. Solo se individuiamo questi aspetti, riusciamo a rispondere ai loro reali bisogni. Pensiamo ad esempio a una prima visita. Io mi occupo soprattutto di gnatologia e spesso i pazienti giungono nel mio studio gi informati, dopo aver consultato altri colleghi. A differenza di quanto possa sembrare, non assolutamente il prezzo che guida la loro scelta ma la ducia che sentono di poter riporre nel medico che si trovano di fronte. E soprattutto al primo incontro non solo la mia competenza quella che emerge, ma la possibilit di sentirsi accolti, capiti e soprattutto di potersi dare. Solitamente il paziente intuisce e successivamente apprezza la mia capacit di ascolto, la mia chiarezza e la mia autenticit. Le persone
SETTEMBRE
capiscono istintivamente se crediamo in quello che stiamo dicendo. allora fondamentale imparare a essere congruenti: congruenza tra quello che si dice verbalmente e quello che si comunica con il corpo, con i gesti, con la voce. Nei livelli pi alti della gerarchia dei miei valori ci sono lautenticit, lequit e la congruenza e proprio per questo difcile che un paziente non segua un mio consiglio, perch sa che quello che gli sto proponendo la cosa migliore per lui. Dove ha imparato e afnato le tecniche di ascolto e di
INTERVISTA
comunicazione. Un soggetto che sta zitto mi comunica infatti la sua decisione di non parlare. Ogni comportamentointeso come linguaggio, movimenti oculari, variazioni della respirazione, della voce, cambiamenti del colore della pelle- la risultante di una serie di processi neurologici interni e pertanto fornisce informazioni sui processi stessi. Larrossamento del viso di un soggetto in conseguenza di un avvenimento ci indica la reazione del soggetto in relazione a quel tipo di situazione. Linsorgenza di una fobia, ad esempio lodontofobia, pu esprimere un trauma avvenuto in un particolare contesto e la reazione fobica non altro che il tentativo da parte dellindividuo di non ritrovarsi nella stessa situazione. Nella comunicazione oltre al corpo anche la voce ha un ruolo fondamentale. La voce non comunica solo concetti, ma con i suoi diversi toni e sfumature esprime le emozioni. da tempo che studio luso e il ruolo della voce nei diversi contesti; la mia passione per il canto (dopo lodontoiatria, il canto la mia seconda passione) mi ha portato a coltivare un uso della voce anche dal punto di vista artistico e a toccare con mano limportanza dellintenzione che una persona mette nelle parole che dice sia quando vuole comunicare una prestazione clinica sia durante una performance artistica. La voce, attraverso tutti i parametri che possono variare, una leva importante che uso nella comunicazione con i miei pazienti, anche con i pi piccoli. Quale comunicazione con i pi piccoli? Con i bambini cerco una relazione
SETTEMBRE
Veronica Vismara
comunicazione? Lo studio dei processi comunicativi secondo il modello PNL (Programmazione Neuro Linguistica) mi ha insegnato a leggere i messaggi non consapevoli inviati della persona, verbali e non verbali e ad avere i sensi molto vigili e recettivi per riuscire a capirla e nello stesso tempo rimandarle un messaggio coerente e in linea con il suo modello comunicativo. Mi ha aiutato in pratica a leggere lesperienza interna dei miei pazienti attraverso i processi di cambiamento comportamentali. Ogni comportamento comunicazione, anche il silenzio
intima, lasciando fuori i genitori. Con i genitori parlo a parte, ma quando il piccolo in poltrona io sono l solo per lui, per sostenerlo, per accoglierlo. Non difcile diventare complici, basta parlare il suo linguaggio. Per ottenere la sua ducia bisogna sostenerlo e fargli capire che gli crediamo. In PNL si parla di ricalco del mondo del paziente. Se mi dice che sente male, inutile sminuire la cosa dicendo che non possibile, magari deridendolo, perch cos signica prenderlo in giro e allontanare la sua ducia. Bisogna piuttosto accogliere quello che comunica e rispondere con dolcezza: So che stai sentendo fastidio o dolore, hai ragione, ma tra un istante non sentirai pi nulla e potremo lavorare tranquilli. molto utile con i bambini utilizzare un linguaggio vago e ipnotico, mostrandosi curiosi sui loro lm o cartoni preferiti ed evocando immagini in modo da spostare la loro attenzione. Hanno un inconscio molto produttivo e ricco e, se invitati, fantasticano volentieri. Luso della voce cantata o parlata ha anche un ruolo terapeutico. In che modo? Luso della voce rientra in un percorso di rieducazione funzionale del cavo
INTERVISTA
Giulia Faggioni
IL SORRISO DEL DENTISTA SE ARTE E PROFESSIONE SI FONDONO

Mi accoglie con un sorriso che lo stesso che condivide con i suoi pazienti. Giulia Faggioni una giovane odontoiatra che sente limportanza, prima ancora di prendere in mano gli strumenti di lavoro, di entrare in relazione con il paziente e di trasmettere la sua positivit. sempre pi importante costruire un dialogo con i propri pazienti. una esigenza mia di medico per capire le situazioni che mi si pongono davanti: il paziente non solo segni e sintomi ma anche tutto il contesto in cui vive e tutto quello che vive. unesigenza del paziente per affrontare pi positivamente e con relax la seduta senza sentirsi toccato o violato in una parte cos intima come la bocca. Ingredienti essenziali per costruire un dialogo sono lascolto, la comprensione dei gesti e della mimica e la complicit con un linguaggio, soprattutto con i pi piccoli, alla loro portata. Con i bambini mi piace inventare o farmi raccontare una storia, ridere con loro, imitare la voce di un cartone animato, canticchiare con loro. Accolgo e rispondo alle loro provocazioni in modo giocoso perch voglio che capiscano che sono pronta a giocare con loro e che di me si possono dare. Sono comportamenti che nascono dal mio bagaglio personale e che attingono dalla mia seconda passione, quella per il teatro. Non mi dunque difcile coinvolgere i miei piccoli pazienti e sciogliere in loro la paura di sentire male. Essere complice per me signica anche renderli partecipi di quello che sto facendo e quindi mostrare loro gli strumenti, spiegare gli interventi e quando necessario condividere con loro delle esperienze, compresa la mia esperienza di paziente. Certo per costruire un dialogo serve tempo, ma solo con il tempo potremo riuscire a costruire un rapporto profondo e duraturo.
orale (RFCO) per la cura delle persone che presentano abitudini viziate morsicatura del labbro o di oggetti, onicofagia, tic nervosi, serramento e bruxismo- spesso associate ad alterazioni dellocclusione, deglutizione atipica e respirazione orale a loro volta correlate, secondo Laura Bertel, e secondo uno studio condotto con lei e Antonio Busato su 120 pazienti, alla presenza di scoliosi. In questi soggetti, la terapia ortodontica, anche se apparentemente pu sembrare la soluzione pi appropriata, in realt spesso da evitare almeno no al completamento della fase evolutiva di crescita. Ovviamente non si pu essere categorici con decisioni simili, ma il soggetto, qualora lortodonzia sia inevitabile, va seguito e monitorato di volta in volta con molta attenzione. sempre auspicabile invece identicare un intervento nalizzato innanzitutto allelaborazione di strategie e comportamenti che permettano leliminazione delle abitudini viziate, e in secondo luogo dedicato ad esercizi specici per ripristinare le corrette funzioni, tra cui respirazione, deglutizione e fonazione. Questo ovviamente vale anche per i pazienti non portatori di scoliosi, ed equivale metaforicamente a togliere il piede dal freno prima di schiacciare lacceleratore! Tornando alla voce, essa si sviluppa parallelamente alla verticalizzazione del bambino e una buona emissione vocale accompagnata da un atto fonatorio corretto aiuta a rilassare i muscoli periorali, oltre che aggiungere una componente ludica delluso dello strumento primordiale che ognuno di noi ha sempre a disposizione. n
SETTEMBRE
FINESTRA SULLA MEDICINA SPORTIVA
Non tutti gli sport sono uguali
Ugo Monsellato Specialista in Medicina dello Sport Docente Scuola dello Sport CONI - Lombardia
necessario ripensare la normativa vigente per la formulazione del certicato di idoneit alla pratica sportiva; cos come in futuro lazione del MMG dovr prevedere un corretto orientamento del paziente verso lattivit sica a lui pi consona
el 2009 secondo i dati Istat (Indagine sulle famiglie Aspetti della vita quotidiana, 2009) in Italia le persone dai 3 anni in su che praticano sport sono poco pi di 18 milioni, pari al 31% della popolazione; di queste, il 21% si dedica allo sport in modo continuativo, il 10% solo saltuariamente. Dal punto di vista territoriale, evidente come la pratica sportiva e lattivit sica diminuiscano man mano che si scende da Nord a Sud: il Nordest la ripartizione geograca con la quota pi elevata di persone che praticano sport (39%), mentre il Mezzogiorno si caratterizza per la quota maggiore di sedentari. La ricerca scientica ha ormai inconfutabilmente dimostrato che la vita sedentaria sia causa di numerose patologie, valorizzando contestualmente il ruolo dellattivit sica in tutte le fasce det della nostra popolazione e richiamando le istituzioni sulla necessit di promuoverne la diffusione. Malattie come ipertensione arteriosa, obesit, dislipidemie, diabete mellito, sindromi dispeptiche, sindromi ansioso depressive e neoplasie sono sempre pi diffuse sia per lallungamento della vita media nel nostro paese, ma anche per la diffusione di abitudini di vita non
corrette: sedentariet, cattive abitudini alimentari, stress ecc. Gli effetti positivi di una regolare attivit sica sono molteplici, come ad esempio: la riduzione del rischio di morte improvvisa, la riduzione del rischio di infarto o di malattie cardiache, la riduzione del rischio di sviluppare tumori del colon, la riduzione del rischio di sviluppare il diabete tipo 2, la prevenzione o la riduzione dellipertensione arteriosa, la prevenzione o la riduzione dellosteoporosi, il minor rischio di sviluppo di dolori del tratto lombare della colonna vertebrale, la riduzione dei sintomi di ansia, stress, depressione e solitudine, la prevenzione dei comportamenti a rischio derivanti dalluso di tabacco, alcol, diete non sane e atteggiamenti violenti, calo del peso corporeo con diminuzione del rischio di obesit.
pi varie e lemissione di questo certicato rappresenta talvolta per il medico una fonte di preoccupazione non da poco. Quali sono le motivazioni che spingono gli assistiti alla richiesta del certicato di stato di buona salute?
Certificato di stato di buona salute in ambito scolastico
Tali richieste fatte dalla scuola sono sottoposte a una specica normativa e vengono rilasciati gratuitamente per gli alunni che svolgono attivit sico-sportive organizzate dagli organi scolastici nellambito delle attivit parascolastiche (extrascolastiche), che partecipano a gare e campionati caratterizzate da competizioni tra studenti in orario extracurricolare, che partecipano ai Giochi Sportivi Studenteschi nella fase Provinciale e Regionale. Tale certicazione che riguarda giovani utenti non rappresenta in genere problematiche particolari: unaccurata anamnesi e una corretta visita consentono lemissione del certicato senza particolari rischi. Frequenti sono invece le irregolarit Nello studio del Medico di Medicina e/o labuso delle richieste; per esempio, generale e di Pediatria arrivano nella scuola elementare, essendo i richieste di certicazione di stato di buona salute dagli utenti per le esigenze Giochi Sportivi Studenteschi limitati
SETTEMBRE
alla fase dIstituto con prove a carattere polivalente (percorsi,circuiti,giochi...) e in considerazione del ne ludico educativo, gli alunni non necessitano di certicazione. Ma la maggior parte delle richieste di certicato vengono per altre attivit. Giovani praticanti attivit sica non in ambito federale Le richieste di certicato vengono effettuate per la partecipazione a corsi di nuoto corsi di ginnastica attivit di palestra attivit in villaggi turistici ecc. Giovani praticanti attivit sica nellambito delle Federazioni del CONI o degli EPS classicate come attivit sportive non agonistiche In Tabella 1 sono elencati gli sport per i quali vengono richiesti certicati di stato di buona salute. Adulti praticanti attivit sica non in ambito federale SPORT
Nuoto, danza, ginnastica art., tennis, equitazione, twirling Tennis da tavolo Pallavolo Pallacanestro Calcio, karate, judo, sci di fondo Ciclismo, rugby Pugilato Kick boxing Tabella 1
propria immagine estetica Attivit di palestra nalizzata alla difesa personale Corsi di nuoto Attivit sica organizzate in ambito comunale Attivit sica organizzate in ambito aziendale Attivit consigliata o prescritta dal medico specialista in presenza di patologie che possono trarre benecio dallattivit sica. Adulti praticanti attivit sica nellambito delle Federazioni del CONI o negli EPS ma tesserati come non agonisti Le richieste di certicato vengono effettuate per le seguenti attivit non agonistiche: Allenatori di Calcio o di altri sport Calcetto Cicloturismo Corsa (mezzofondo, fondo ) Volley Pallacanestro Arti marziali Danza Nuoto Sci di fondo Tennis
discipline (Dal Monte). Un altro criterio di classicazione quello basato sullimpegno cardiovascolare che esse comportano. Non facile per inquadrare gli sport in schemi rigidi, tante sono le variabili tra sport e sport e varie sono le risposte dellorganismo umano allinterno dello stesso sport in funzione del livello di impegno con cui viene praticato. Vediamo di fare alcune distinzioni semplici:
per impegno metabolico muscolare
Et: no a
7 8 9 10 11 12 13 10/13/16
Le richieste di certicato vengono effettuate per la partecipazione a: Attivit di palestra a carattere ricreativo e socializzante Attivit di palestra nalizzata al dimagrimento o al miglioramento della
Lenergia che noi utilizziamo ci viene fornita dagli alimenti che mangiamo. Questa energia non viene direttamente usata per effettuare lavoro, essa invece viene prima immagazzinata sotto forma di glicogeno o tessuto adiposo e quando necessaria utilizzata per caricare di energia un altro composto chimico detto adenosintrifosfato (ATP) il quale trovasi in quantit diverse in tutte le cellule dellorganismo particolarmente in quelle muscolari. Solo con la demolizione dellATP (in ADP + P) lenergia pu essere trasformata in lavoro meccanico (e calore ). In ogni cellula c solo una quantit limitata di ATP pertanto deve essere costantemente rigenerato. Non tutti gli sport sono uguali Tre sono i processi fornitori di energia Da un punto di vista siologico per la sintesi di ATP: le attivit sportive possono essere Il sistema anaerobico alattacido classicate con modalit diverse o il sistema del fosfageno con il utilizzando ora questo, ora questaltro quale la resintesi di ATP avviene parametro biologico. per cessione di energia proveniente La classicazione pi usata quella dalla Fosfocreatina (PC) ci avviene basata sulle prevalenti sorgenti durante attivit sica ad alta energetiche utilizzate nel lavoro intensit ma di brevissima durata muscolare (attivit anaerobiche alattacide (lancio del disco, sollevamento pesi, o lattacide, aerobiche) e dallaltro atletica velocit 60m) sulle caratteristiche biomeccaniche La glicolisi anaerobica o sistema proprie dei gesti sportivi delle singole
SETTEMBRE
dellacido lattico che libera energia attraverso la parziale degradazione di glucosio o di glicogeno; ci avviene durante attivit ad alta intensit della durata di qualche minuto (corsa 400/800m, nuoto 50/100m) Il metabolismo aerobico o sistema dellossigeno che utilizzando carboidrati o grassi in presenza di O2 (ossidazione); ci avviene durante attivit di intensit media o medio-elevata della durata anche di ore (ciclismo su strada, maratona, nuoto, sci di fondo). Lintervento di uno di questi processi in funzione delle richieste energetiche nellunit di tempo: maggiore la richiesta energetica perch maggiore lo sforzo atletico, meno sufciente sar la quantit di O2 trasportata ai tessuti, ne consegue che maggiore sar lutilizzo dei sistemi anaerobici. Quando il sico impegnato pi a lungo e pi lentamente e le richieste energetiche sono minori, lO2 trasportato ai tessuti sar sufciente a soddisfare le necessit del sistema aerobico tipico dei lavori di resistenza anche di lunga durata.
FC (Frequenza Cardiaca) +
Tabella A
RP (Resistenze periferiche) =
GC (Gittata Cardiaca) =/+
FC (Frequenza Cardiaca) ++/+++

Tabella B
RP (Resistenze periferiche) ++/+++
GC (Gittata Cardiaca) ++
Cardiaca (FC) e la pressione arteriosa, e la loro integrazione con i parametri siologici, al ne di prendere in considerazione tre indici fondamentali: resistenze periferiche (RP), gettata cardiaca (GC) e grado di stimolazione adrenergica (questultima correlata anche a inuenze emozionali). In base a tali parametri stato possibile identicare 4 gruppi classicativi delle attivit sportive. GRUPPO A: attivit sportive con impegno cardiocircolatorio di tipo neurogeno Il gruppo A (Tabella A) caratterizzato da incrementi principalmente della FC da minimi a moderati (senza signicativi aumenti della gettata) dovuti, soprattutto in competizione, alla componente emotiva. Di questo gruppo fanno parte sport quali: Bocce, Bowling, Golf Pesca sportiva (attivit marittime e acque interne) Sport di tiro (tiro a segno, a volo, tiro con larco, ecc.) Caccia sportiva Biliardo sportivo FC (Frequenza Cardiaca) ++/+++
Tabella C [bollettino OMCeOMI] 3/2011 LUGLIO 45
SETTEMBRE
GRUPPO B: attivit sportive con impegno cardiocircolatorio di tipo neurogeno Il gruppo B (Tabella B) caratterizzato da incrementi principalmente della frequenza cardiaca da medi a elevati (e lievi della gittata cardiaca e delle resistenze periferiche). Ad esso appartengono i seguenti sport: Automobilismo regolarit, slalom, karting Aviazione sportiva Equitazione Motociclismo (velocit) Motonautica Paracadutismo Attivit subacquea Vela GRUPPO C: attivit sportive con impegno cardiocircolatorio di tipo prevalentemente pressorio Le attivit del gruppo C (Tabella C) sono caratterizzate da frequenza cardiaca da elevata a massimale, resistenze periferiche da medie a elevate, gettata cardiaca non massimale. Si tratta di: Alpinismo Arrampicata sportiva Atletica leggera (velocit, lanci, salti) GC (Gittata Cardiaca) =/+
per impegno cardiovascolare che comportano

Uguali difcolt si incontrano ancora oggi nel classicare le diverse attivit sportive in base allimpegno cardiovascolare che esse comportano. Il COCIS (Comitato Organizzativo Cardiologico per lIdoneit allo Sport) ha proposto una classicazione dal solo valore indicativo delle attivit sportive in relazione allimpegno cardiovascolare. Tale classicazione basata principalmente sullanalisi del comportamento di alcuni parametri di facile rilievo, quali la Frequenza
RP (Resistenze periferiche) =/+
Bob, slittino, Cultura sica Mountain bike, BMX Ginnastica artistica Motociclismo (motocross, enduro, trial) Pesistica Sci nautico Sci alpino Surng Tuf GRUPPO D: attivit ad impegno cardiocircolatorio da medio a elevato (suddiviso in due gruppi D1 e D2) Gli sport del gruppo D1 (Tabella D1) sono caratterizzati da variabile aumento della FC, delle resistenze periferiche e della gettata cardiaca. Di tale gruppo fanno parte: Tennis, Squash Baseball Bocce (volo) Calcio, calcio a cinque FC (Frequenza Cardiaca) +/++/+++
TabellaD1
Pallavolo, beach volley Tennis tavolo Pugilato, kick boxing Gruppo D2 Le attivit sportive del tipo D2 (Tabella D2) sono caratterizzate da regolari incrementi submassimali o massimali della frequenza e della gettata cardiaca, e da ridotte resistenze periferiche. Si tratta di: Atletica leggera (mezzofondo, fondo, marcia, maratona) Biathlon Canottaggio, canoa olimpica, canoa uviale Ciclismo su strada e ciclocross Combinata nordica Danza sportiva Nuoto, Nuoto pinnato Sci di fondo Orientamento Pattinaggio sul ghiaccio, pattinaggio a rotelle, pattinaggio artistico GC (Gittata Cardiaca) +/++
Il corretto approccio a una richiesta di certificato di stato di buona salute

Lallenamento induce modicazioni siologiche (adattamenti) in quasi tutti i sistemi dellorganismo, in particolar modo nei muscoli scheletrici e nellapparato cardiovascolare; non di minore importanza sono le modicazioni della composizione corporea, dei livelli ematici di colesterolo e trigliceridi, la modicazione della pressione arteriosa, la modicazione dellacclimatazione al caldo ecc. adattamenti che non sono esclusivi dei praticanti attivit agonistiche ma presenti in tutti coloro che praticano attivit sica. Infatti condizione essenziale afnch si possano ottenere gli effetti beneci dellattivit sica per tutti la continuit dellesercizio sico con una guida tecnica corretta. Il risultato sar un miglioramento dello stato generale e quindi una migliore qualit di vita. Come abbiamo visto le attivit sportive sono tante e per numerosi aspetti anche profondamente diverse. Se vero che lo sport fa bene a tutti (o quasi), qual il corretto approccio a una richiesta di certicato di stato di buona salute? Pu un unico certicato cos come oggi formulato rispondere alle esigenze diverse del mondo dellattivit sica non agonistica? La risposta appare ormai ovvia. La legislazione vigente sicuramente carente, infatti non prevede certicazioni differenziate in funzione del tipo e dellintensit dello sport prescelto. Questo limite non impedisce il MMG ad approcciarsi in maniera responsabile al rilascio della certicazione; Come sempre di fondamentale importanza nei pazienti lanamnesi sia
RP (Resistenze periferiche) +/++
FC (Frequenza Cardiaca) ++/+++

TabellaD2
RP (Resistenze periferiche) -/=
GC (Gittata Cardiaca) ++/+++
Rugby Football americano Ginnastica ritmica, twirling Hockey su ghiaccio, su pista, su prato Lotta, judo, karate, taekwondo Pallacanestro Pallamano Pallanuoto Scherma
per gesto tecnico

Gli sport non sono tutti uguali anche per caratteristiche diverse da quelle relative alle sorgenti energetiche utilizzate o relative allimpegno cardiovascolare, ma attinenti piuttosto al gesto tecnico, pi vicine quindi alla biomeccanica del movimento e alla neuro motricit (Tabelle 2 - 5)
SETTEMBRE
Sport
Bocce (raffa e petanque, Bowling Golf Pesca sportiva Sport di tiro (tiro a segno, a volo, tiro con larco,ecc.) Caccia sportiva Biliardo sportivo Equitazione Attivit subacquea, apnea Vela
Mobilit articolare e essibilit

++ ++ + ++ + ++ ++ + ++/+++
Capacit coordinative ed equilibrio

++ +/++ ++ + + + +++ +++ ++/++
Abilit e rapidit
++ ++ + ++ ++ + ++ + ++/+++
Tabella 2. Gruppi A e B: attivit sportive con impegno cardiocircolatorio di tipo neurogeno
Tabella 2 Sport
Alpinismo Arrampicata Cultura sica (body building) Ginnastica artistica Motocross Mountain bike Sci, snowboard

++ +++ ++ +++ ++ + ++

++ +++ ++ +++ +++ +++ +++
Abilit e rapidit
++ +++ ++ ++ +++ +++ +
Tabella 3. Gruppo C: attivit sportive con impegno cardiocircolatorio di tipo prevalentemente pressorio
Tabella 3 Sport
Calcio, calcio a cinque Ginnastica ritmica, twirling Lotta, judo, karate Pallavolo, beach volley, pallacanestro Pugilato, kick boxing Rugby Scherma Tennis, Squash, tennis da tavolo Spinning

++ +++ +++ ++ ++/+++ +++ ++/+++ ++ +

++ +++ +++ +++ ++/+++ ++ +++ ++ +
Abilit e rapidit
++/+++ +++ ++ +++ +++ +++ +++ +++ ++
Tabella 4. Gruppo D1: attivit sportive con impegno cardiocircolatorio da medio ad elevato
Tabella 4 Sport
Atletica leggera (mezzofondo, fondo, maratona) Canottaggio, canoa uviale Ciclismo su strada Danza, ballo Nuoto Pattinaggio sul ghiaccio, a rotelle, artistico Sci di fondo Aerobica (cardiotness) Cyclette (cardiotness)

+ ++ + ++/+++ ++ ++ + ++ +

++ ++/+++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ +
Abilit e rapidit
+ +++ + ++ ++ +++ +/++ ++ +
Tabella 5. Gruppo D2: attivit sportive con impegno cardiocircolatorio da medio ad elevato
Tabella 5 [bollettino OMCeOMI] 3/2011 LUGLIO 47

SETTEMBRE
familiare che personale, con particolare riduzione del fabbisogno della terapia farmacologia antipertensiva. attenzione alle abitudini alimentari Diabete mellito e voluttuarie anche nei soggetti in I soggetti affetti da diabete mellito apparente stato di buona salute. Spesso la richiesta perviene da soggetto possono praticare attivit sica di tipo aerobico (tabella D2), purch siano in adulto che da anni non si presenta buon compenso metabolico (esame in ambulatorio e che portatore di periodico dellHB glicata ). Inoltre il fattori di rischio come fumo, abitudini diabetico va informato sulle variazione alimentari scorrette, stress ecc. del metabolismo glucidico durante Unattenta anamnesi e un normale attivit sica. esame obiettivo ed eventualmente (Nota: i diabetici in buon compenso una richiesta di accertamenti specialistici (esami ematici di routine per metabolico possono praticare anche let ed un ECG ) possono rappresentare attivit agonistiche!) un controllo clinico signicativo nonch Obesit indicata attivit sica di resistenza un momento di prevenzione sanitaria di media intensit che utilizzi i grassi e, talvolta, di diagnosi precoce di come principale fonte di energia e che patologia in soggetto asintomatico. abbia un basso impatto sullapparato Va comunque presa seriamente locomotore ( tipo colonna o articolazioni) in considerazione la possibilit di meglio la cyclette della corsa, meglio modicare la normativa vigente per la ginnastica a corpo libero che attrezzi. formulazione del certicato di idoneit Sindrome vertiginosa alla pratica sportiva con un contenuto Consigliata attivit sica a basso rischio diverso da quello attuale; cos come traumatologico e a ridotto impegno necessariamente in futuro lazione del posturale ( ginnastica dolce o posturale, MMG dovr prevedere un corretto orientamento del paziente verso lattivit nuoto). sica a lui pi consona, soprattutto I rischi per il MMG qualora affetto da forme patologiche, Il certicato di buona salute come oggi anche se di apparente lieve entit. formulato tutela certamente il tecnico ma espone il medico al rischio di azioni Alcuni esempi di indirizzo legali dalla conclusione facilmente allattivit fisica prevedibile. Ipertensione arteriosa In una societ in cui lattivit sica fa Certamente lattivit consigliata deve bene anche in presenza di patologie essere di tipo aerobico (Tabella D2 importanti ha ancora senso un attivit di resistenza ) corsa, nuoto, bici, certicato cos concepito? sci di fondo; mentre vanno sconsigliati Un esempio: sport con incremento delle resistenze Il soggetto, sulla base della visita periferiche (Tabella C - cultura sica, medica da me effettuata e dei relativi pesistica) e con moderazione quelli accertamenti eseguiti e/o visionati, indicati in Tabella D1 (calcetto, tennis). risulta in uno stato di salute che non Il pi delle volte lattivit sportiva controindica la pratica non agonistica e/o praticata con regolarit consente una ricreativa dello sport del: TENNIS
SETTEMBRE
senza limitazioni particolari di moderata intensit di bassa intensit solo mobilizzazione attiva In presenza di patologie complesse o croniche non forse auspicabile per il futuro un rapporto di collaborazione tra il MMG e il Medico dello Sport del Centro territoriale? Io ritengo che la collaborazione tra questi due categorie di medici possa arricchire professionalmente entrambi; Il medico di MG potrebbe inviare a valutazione il paziente potenzialmente a rischio ed il Centro oltre a rilasciare la certicazione per lattivit sica pi consona al paziente pu trasmettere al medico relazione con i criteri di valutazione. Questo rapporto di collaborazione gi presente in alcune realt territoriali, ma ancora poco sviluppato.
Conclusioni
Una pur schematica e superciale classicazione delle attivit sportive credo abbia evidenziato come le attivit siche, anche a livello NON agonistico, abbiano caratteristiche profondamente diverse: GLI SPORT NON SONO TUTTI UGUALI. La certicazione di stato di buona salute di tipo generico ha mostrato i suoi limiti e per il futuro bisogner adoperarsi per modicarla.Il MMG comunque pu fare tesoro di una richiesta di certicazione di stato di buona salute trasformando questo atto in unopportunit di controllo clinico e prevenzione sanitaria. Si rileva inoltre la necessit di una maggiore collaborazione tra i CMS e i MMG, soprattutto per lindirizzo allattivit sportiva dei pazienti portatori di patologie croniche. n
CORSO
Odontoiatria clinica: presentazione di case report a cura degli iscritti allOrdine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano
Sabato 19 novembre 2011 Istituto Suore Orsoline Via Lanzone 53 Milano
Sono previsti interventi della durata di 12 minuti con 3 minuti di discussione. Diversi colleghi hanno gi aderito. Coloro che intendono partecipare sono pregati di inviare entro il 15 ottobre 2011 alla mia personale casella di posta elettronica (clagatto@tin.it) un breve curriculum, titolo della relazione, un breve abstract e non pi di 4 immagini a bassa risoluzione, signicative del materiale che si vuole presentare. Sar cos facilitato nellorganizzare la giornata, riunendo le relazioni per argomenti (chirurgia, conservativa ecc.). Claudio Gatti - Referente Aggiornamento Professionale degli Odontoiatri
Liscrizione al Corso pu essere effettuata via e-mail allindirizzo corsi@omceomi.it inserendo nella mail tutti i dati richiesti nella scheda sotto riportata. N.B. Si specica che ladozione di tale modalit comporta limplicita autorizzazione da parte dellOrdine al trattamento dei dati ivi inseriti e che tali dati potranno essere cancellati o retticati a Vostra richiesta ex art. 7 D. Lgs. 196/2003. Le dichiarazioni di seguito rese sono autocerticazioni e come tali assoggettate al D.P.R. 445/2000 e alle sanzioni ivi previste. Qualora il medico non avesse indirizzo e-mail potr inviare la scheda di seguito riportata tramite fax al n. 031/990453. Nome/Cognome......................................................................................................................................................................................................... Luogo e data di nascita............................................................................................................................................................................................ Iscritto allOrdine dei Medici e degli Odontoiatri di...................................................................................................................................... Albo Odontoiatri q Residente a................................................................................................................................................................................................................... Indirizzo........................................................................................................................................................................................................................ CAP......................................................................Citt................................................................................................................................................. Prov...............................................................................Cell...................................................................Tel................................................................ e-mail.................................................................................................................Codice fiscale................................................................................ Consenso al trattamento dei dati personali Il trattamento dei dati personali che La riguardano viene svolto nel rispetto di quanto stabilito dalla Legge 196/2003 sulla tutela dei dati personali. Si raccomanda di compilare la scheda di iscrizione in tutte le sue parti. Accetto Non accetto Firma........................................................................................................................................
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Laccettazione al consenso al trattamento dei dati fondamentale ai fini delliscrizione Informazioni generali Liscrizione al Corso gratuita Verr rilasciato attestato di partecipazione
SETTEMBRE
CORSI ECM
Iscrizione agli eventi ECM dellOrdine dei Medici e degli Odontoiatri di Milano
Liscrizione ai Corsi ECM organizzati dallOrdine dei Medici di Milano pu essere effettuata via e-mail allindirizzo corsi@omceomi.it inserendo nella mail tutti i dati richiesti nella scheda sotto riportata. N.B. Si specifica che ladozione di tale modalit comporta limplicita autorizzazione da parte dellOrdine al trattamento dei dati ivi inseriti e che tali dati potranno essere cancellati o rettificati a Vostra richiesta ex art. 7 D. Lgs. 196/2003. Le dichiarazioni di seguito rese sono autocertificazioni e come tali assoggettate al D.P.R. 445/2000 e alle sanzioni ivi previste. Qualora il medico non avesse indirizzo e-mail potr inviare la scheda di seguito riportata tramite fax al n. 031/990453. Si prega di scrivere in maniera chiara e leggibile e di compilare la scheda in tutte le sue parti in quanto tutti i dati devono essere trasmessi al Ministero della Salute.
Nome/Cognome......................................................................................................................................................................................................... Luogo e data di nascita............................................................................................................................................................................................ Iscritto allOrdine dei Medici e degli Odontoiatri di...................................................................................................................................... Albo Medici q Albo Odontoiatri q
Residente a................................................................................................................................................................................................................... Indirizzo........................................................................................................................................................................................................................ CAP......................................................................Citt................................................................................................................................................. Prov...............................................................................Cell...................................................................Tel................................................................ e-mail.................................................................................................................Codice fiscale................................................................................
q 1. Differenze di genere e tutela dellindividuo fragile Problematiche medico-legali Venerd 7 ottobre 2011 ore 13.45-19.00
q 2. La prevenzione e la cura della fatigue, parte integrante delle cure oncologiche Sabato 5 novembre 2011 ore 8.30-13.45
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Il trattamento dei dati personali che La riguardano viene svolto nel rispetto di quanto stabilito dalla Legge 196/2003 sulla tutela dei dati personali. Si raccomanda di compilare la scheda di iscrizione in tutte le sue parti, compreso il codice fiscale, indispensabile al fine di ottenere lattribuzione dei crediti formativi.
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Laccettazione al consenso del trattamento dei dati fondamentale ai ni delliscrizione. INFORMAZIONI GENERALI
Liscrizione al Corso gratuita e verr data la precedenza agli iscritti allOrdine di Milano. Il Corso in fase di accreditamento presso il Ministero della Salute: verr rilasciato un attestato di partecipazione con crediti formativi attribuiti dalla Commissione ECM. Lattestato verr rilasciato solo a coloro che parteciperanno allintera durata dei lavori e compileranno le schede di valutazione e di verifica.
[bollettino OMCeOMI] 2/2011 APRILE 50
GIUGNO
CORSI ECM
Differenze di genere e tutela dellindividuo fragile Problematiche medico-legali

in collaborazione con lOrdine degli Avvocati di Milano Venerd 7 ottobre 2011 ore 13.45 - 19.00 Aula Magna Palazzo di Giustizia di Milano ProGrAMMA
13.45-14.15 Registrazione Partecipanti 14.15-15.00 Avv. Luciana Bertoli Componente Comitato Pari Opportunit Ordine degli Avvocati di Milano Introduzione La sonata a Kreutzer di Lev Tolstoj Saluti da parte delle Autorit: Presidente Tribunale di Milano Presidente Corte dAppello di Milano Presidente Ordine degli Avvocati di Milano Presidente Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano MoDerATore Dott.ssa Luciana Bovone Componente Commissione Pari Opportunit Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano 15.00-16.00 LA CERTIFICAZIONE MEDICA Il certificato medico nellambulatorio di Medicina Generale Dott. Roberto Carlo Rossi Vice Presidente Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano Il certificato medico in Pronto Soccorso Dott. Pietro Marino Direttore del Dip. di EmergenzaAccettazione Ospedale Fatebenefratelli Milano Il punto di vista del medico legale Prof. Riccardo Zoia Direttore Scuola di Specialit di Medicina Legale e delle Assicurazioni Universit degli Studi di Milano MoDerATore Avv. Silvia Banfi Presidente Comitato Pari Opportunit Ordine degli Avvocati di Milano
16.00-17.00 ASPETTI GIURIDICI Il valore probatorio della certificazione medica Dott.ssa Gloria Servetti Magistrato in Milano Aspetti deontologici Avv. enrico Moscoloni Consigliere Segretario del Consiglio dellOrdine degli Avvocati di Milano Aspetti giuridici Avv. Laura Hoesch Avvocato del Foro di Milano MoDerATorI Avv. Fiorenza Betti Consigliere Ordine degli Avvocati di Milano Dott.ssa Maria Teresa Zocchi Consigliere Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano 17.00-18.30 STorIe Vere UN CASO GIUDIZIARIO Avv. Simonetta Agnello Hornby Avvocato e scrittrice EDUCARE e VIGILARE: la Scuola Prof.ssa Antonella Limonta Dirigente scolastico ACCOGLIERE il soggetto fragile Suor Anna Maria Villa Medico Responsabile Poliambulatorio Opera San Francesco per i Poveri - Milano ANALIZZARE: la Perizia Dott.ssa Cecilia ragaini Neuropsichiatra Infantile e Consulente Tecnico per Tribunali e Procure GIUDICARE: in Tribunale Dott.ssa Annamaria Gatto Magistrato in Milano 18.30-19.00 Compilazione schede di valutazione e di verifica
n. 150 posti disponibili Accreditato per Medico Chirurgo

SETTEMBRE
CORSI ECM
La prevenzione e la cura della fatigue, parte integrante delle cure oncologiche

Sabato 5 novembre 2011 ore 8.30-13.45 Auditorium Don Alberione Periodici San Paolo Via Giotto 36 Milano
CoorDInATore Ada Burrone Fondatrice e Presidente di Attivecomeprima Onlus ProGrAMMA 8.30-9.00 9.00-9.30 Registrazione Partecipanti Ada Burrone Dallascolto dei bisogni, un aiuto a vivere al di l del cancro Un paziente racconta(filmato) Silvia Villa Oncologo Presidente Sezione di Merate (LECCO) Lega Italiana Tumori (LILT) Responsabile Day Hospital Oncologico Ospedale di Lecco La fatigue nella letteratura e nelle parole di un medico che lha vissuta Alberto ricciuti Medico di Medicina Generale Responsabile del Servizio di Prevenzione e Cura della Fatigue Attivecomeprima Onlus Verso un approccio sistemico alla fatigue: interpretazione patogenetica e terapia Discussione Intervallo Anna Villarini Biologo Nutrizionista Istituto Nazionale dei Tumori di Milano Fronteggiare la fatigue nel quotidiano: il ruolo dellalimentazione
9.30-10.15
10.15-11.15
11.15-11.45 11.45-12.00 12.00-12.30
12.30-13.00
Stefano Gastaldi Psicologo e Psicoterapeuta Istituto Minotauro Attivecomeprima Onlus Leffetto della fatigue sul ciclo di vita del paziente e del caregiver
13.00-13.45
Discussione e compilazione schede di valutazione e di verifica
n. 150 posti disponibili Accreditato per Medico Chirurgo
SETTEMBRE
IN LIBRERIA
Un camice per mamma

Maria Rita Gismondo Edizioni Ulisse, Lugano CH, 2003
Maria Rita Gismondo donna di scienza e microbiologa di successo, catanese di origine e milanese di adozione si rivolge alle glie per ripercorrere, complice una vacanza in Sardegna e un vecchio baule pieno di fotograe, i ricordi di una vita segnata del desiderio e dalla ricerca di libert. Dalla Sicilia degli anni 50 e 60 no alla Milano di oggi attraverso immagini nitide nella memoria, il racconto si snoda evidenziando le contraddizioni di una societ in evoluzione, in conitto perenne con il desiderio di cambiare di coloro che furono giovani allora. La guerra, ancora viva nei racconti del padre, la mitica Topolino, i pranzi domenicali, necessariamente abbondanti per fugare il ricordo delle privazioni, fanno da sfondo agli anni difcili della scelta della carriera di una studentessa per la quale, secondo luso corrente, altri avevano scelto per lei. Una lei caparbia e determinata che voleva a tutti i costi diventare medico e che per questo ha lottato.
Note pratiche di diagnosi e terapia per lanziano

Carlo Vergani,Tiziano Lucchi Elsevier-Masson, 2a Ed., Milano, 2008
Il medico di medicina generale e il medico ospedaliero dedicano gran parte della loro attivit alla cura del paziente anziano, cura che presenta alcune criticit dovute alla sua biologia, alla comorbilit e allassunzione contemporanea di pi farmaci. Il testo elenca, le sindromi di pi frequenti riscontrate nellanziano. Dopo un accenno alla sintomatologia, spesso atipica, e alla diagnosi differenziale, il libro riporta in maniera chiara e aggiornata la terapia con riferimenti alla posologia, agli eventuali effetti collaterali e alle controindicazioni. Un capitolo a parte viene riservato alla valutazione multidimensionale dellanziano la cui salute dipende non solo dalla condizione sica ma anche dallo stato psicoaffettivo e dal rapporto sociale. Il libro, destinato oltre che ai medici a tutti coloro che operano nel settore, frutto di una lunga esperienza degli autori a contatto con gli anziani in ambulatori, day hospital e nel reparto di degenza dellU.O. di Geriatria dellOspedale Maggiore Policlinico di Milano.
Semina Sapientiae
Massime, motti, proverbi, aforismi latini scelti tradotti, annotati e disposti in ordine tematico Rocco Montano
Il volume, di facile consultazione, a benecio di studiosi e conoscitori del latino e non, rappresenta un autentico scrigno delle sentenze latine pi signicative, raggruppate in rigoroso ordine alfabetico degli argomenti. Come riporta nella prefazione Marco Beck, ora che la sua attivit professionale di medico giunta al termine, Rocco Montano ha deciso di dare sfogo al suo gusto per la parola intrisa di sintetica saggezza cos come lha codicata la grande tradizione losoco-letteraria della latinit, attraverso pagine immortali. Lautore non si limitato a raccogliere e riunire le massime in sezioni tematiche in base alle loro afnit semantiche, ma, continua Beck, le ha tradotte con forbita precisione. Aggiungendo chiose puntuali, ha ricostruito i contesti mitici, epici , losoci, storici, aneddotici che permettono al lettore di cogliere tutte le risonanze dei messaggi provenienti dallantichit.
SETTEMBRE
IN LIBRERIA
neuromotoria, cardiaca e respiratoria, delloncologia e della pneumologia, della farmacologia clinica geriatrica di sempre maggiore complessit. La rivista in effetti va ad individuare gli orientamenti e le possibili risposte ad un problema sempre pi centrale nel nostro Paese, non solo per la dimensione sanitaria, sociale ed economica ma anche per la valenza culturale del problema anziano, poich solo dalla condivisione di questo aspetto si pu apprezzare la linea editoriale
La salute in Lombardia. Quarantanni di storia verso il futuro

cura di Maurizio Mauri, Roberto Satolli, Maria Rosa Valetto FrancoAngeli, Milano, 2010
Il volume promosso dallassociazione culturale ABC... Salute e realizzato con il contributo di Carlo Borsani, Vittorio Carreri, Francesco Ceratti, Antonio Fatigati, Claudio Garbelli, Maurizio Mauri, Lorenzo Petrovich ed Emilio Triaca una lettura super partes del modello sanitario lombardo, frutto di un confronto fra persone di diverso orientamento culturale e politico, accomunate dallesperienza e dallimpegno in ruoli di responsabilit. Da una dialettica serrata di domande e risposte sui temi della salute e delle cure, si cerca di capire cosa riservi il futuro, ripercorrendo la storia degli ultimi 40 anni della sanit in Lombardia, a partire dal 1970, data di inizio della regionalizzazione. La Regione Lombardia, con la legge n. 31 del 1997, ha messo al centro del sistema la persona e la libert di scegliere dove e da chi farsi curare, ha introdotto la competizione tra le diverse strutture sanitarie, accreditandole senza distinzione tra quelle di diritto pubblico e quelle di diritto privato, separato gli acquirenti dai fornitori di prestazioni e il momento della somministrazione delle cure da quello dei controlli. Lanalisi critica e pragmatica, evidenzia luci e ombre, occasioni colte e perdute. I problemi aperti e le prospettive future sono oggetto di approfondimenti in forma di intervista a diversi testimoni privilegiati, da Carlo Borsani a Umberto Veronesi. Dallopera emergono valutazioni, indicazioni e proposte, sintetizzate in un Manifesto, per chi far le scelte future sulla salute e dovr governare sul territorio, sulla societ e sulla sanit.
I ventanni di Geriatric and Medical Intelligence Medicina e Anziani

Rivista scientica di medicina e geriatria
Direttore Responsabile: Dario Cova Motus Maior Editore Continua lattivit editoriale di servizio e promozione della cultura geriatrica e gerontologica
Nel vasto panorama delle riviste mediche che giungono alla nostra attenzione, Geriatric & Medical Intelligence, Medicina e Anziani si presenta come un utile strumento di lavoro a chi si trovi ad operare a vario titolo nel settore degli Anziani e a chi volesse approfondire il fermento in atto in questo ambito. Nel 1991, quando nasceva Geriatric & Medical Intelligence, lobiettivo primario era quello di divulgare la ricerca e gli avanzamenti nella cura e nellassistenza agli Anziani, con particolare riferimento sia agli aspetti gerontologici che diagnostico-terapeutici e allelaborazione di protocolli specici della realt geriatrica nella pratica clinica e nel campo della riabilitazione
nalizzata ad una progressiva ed armonica crescita della cultura e della pratica geriatrica. Se senectus ipsa morbus non ci sarebbe pi necessit di impegno, intraprendenza, cultura. Lagire quotidiano di tutti coloro che lavorano con gli anziani non pu che partire dalla negoziazione di questa frase. Sostenere infatti che la vecchiaia la stessa cosa della malattia, signica progettare inconsapevolmente il fare o il non fare senza obiettivo. Limpegno del direttore responsabile della rivista, Dario Cova, primario emerito onco-geriatra, accanto alla qualit graca e allesperienza dellEditore, forniscono accuratezza e gradevolezza di lettura, elementi che associati ai buoni contenuti fanno di Geriatric & Medical Intelligence un riferimento sicuro e coerente ai nuovi orientamenti della Medicina sempre pi attenta alle problematiche del Paziente anziano. Alla rivista che giunta al suo ventesimo anno di pubblicazione, laugurio di un ulteriore sviluppo in un momento ricco di importanti mutamenti e di grande affermazioni cliniche e scientiche in ambito geriatrico e gerontologico. Ugo Garbarini [bollettino OMCeOMI] 3/2011 LUGLIO 54
SETTEMBRE
NOTIZIE
Previdenza: legittime aspettative e diritti acquisiti

Clamore e preoccupazioni per gli Amministratori delle Casse previdenziali dei Liberi professionisti dopo le due sentenze della Cassazione per il riconoscimento agli iscritti delle previsioni regolamentari di calcolo delle pensioni col principio del pro rata temporis. Il lavoratore stipula una specie di contratto col proprio ente previdenziale: a fronte del versamento contributivo alla Cassa di previdenza, questa riconosce determinate regole nelle modalit di calcolo della futura prestazione. Il cambio delle regole non pu dunque inciare quanto stipulato: un diritto acquisito, non una legittima aspettativa. Solo dal momento del cambiamento con nuove regole deve decorrere una diversa modalit di calcolo, anzianit, contributiva ecc. Certamente per lAmministratore sarebbe pi comodo correggere tutta la vita contributiva, ma ci incerebbe le aspettative del lavoratore, incidendo su diritti acquisiti e pattuiti con un tacito accordo: per i contributi che ti ho versato, tu mi hai promesso e garantito queste prestazioni, se cambi mi avvisi e solo da questo momento decorreranno le nuove regole Unaltra considerazione: basta col dare le colpe ai pensionati degli eventuali dissesti economici delle Casse previdenziali; i pensionati non sono colpevoli delle cattive gestioni amministrative per spese improprie o per inerzie nellattuazione di provvedimenti correttivi ( a questo proposito quanto incide la spesa amministrativa nella gestione?). Basta dunque nel creare il conitto intergenerazionale coi giovani: i veri colpevoli sono gli Amministratori che non hanno saputo fare esatte previsioni attuariali o sono stati inerti, per vari motivi, verso vere riforme e ora pretendono di togliere soldi ai pensionati per colmare i vuoti per le future pensioni. Inoltre, come mai le vecchie casse pensioni della CPS (Cassa pensione sanitari) e CPDEL (Cassa pensione dipendenti enti locali), pur con aliquote contributive pi basse, erano fortemente attive (i patrimoni sono poi serviti a ripianare i decit vari di altri enti) nel giusto tournover, comprese le pensioni anticipate (c.d. di anzianit), utili per nuovi posti di lavoro per i giovani? Perch dunque debbono essere i pensionati o pensionandi a pagare gli errori di queste politiche previdenziali? Marco Perelli Ercolini Vice Presidente Vicario Feder.S.P.eV
A proposito di malasanit
Ha colpito lopinione pubblica lepisodio, avvenuto recentemente, nella Cardiologia dellOspedale di Rho: Vincenzo Capacchione, cardiologo, 49 anni, alle 6 del mattino di sabato chiamato per unemergenza cardiologica. Non sta bene, ha un dolore al petto, ma corre nella citt ancora deserta per raggiungere nel pi breve tempo possibile la sala di emodinamica essendone, oltre che il responsabile, il reperibile di turno. Il paziente, un 70enne, ha in corso un infarto miocardico, le sue condizioni sono gravi. La procedura, unangioplastica di salvataggio, appare complessa e dura pi del solito. Loperatore sofferente ma nulla traspare ai presenti sino a quando, nito con successo lintervento, il medico si accascia. Invano viene soccorso dagli astanti che non possono che constatarne il decesso. Toccanti le parole di un suo collega: non si comportato da grande medico ma da vero medico. Si deve morire perch la gente sappia che la sanit non solo mala ma soprattutto buona? Senza arrivare alle soglie del sacricio, aggiungo che questo o dovrebbe essere il comportamento del medico, grande o vero che sia. Chi ha scelto questa professione sa, o dovrebbe sapere, che un lavoro, sicuramente intellettuale, ma anche e soprattutto sico, defatigante, senza orari. Il dott. Capacchione non unico e voglio pensare che la gran parte dei medici, senza arrivare a quel punto di sacricio, conosca la sacralit della propria professione che non deve essere distrutta da norme, convenzioni, disposizioni la cui pedissequa osservanza serve solo a svilire quella che un tempo era la pi bella tra le professioni. Ugo Garbarini
CENTRO STUDI SO WEN

XXXVIII Corso Quadriennale di Agopuntura e Medicina Tradizionale Cinese secondo gli Standard Formativi dellOrganizzazione Mondiale della Sanit FORMAZIONE DAULA E LEARNING TUTORING PRATICA CLINICA ASSISTITA SEDI DI MILANO BOLOGNA ROMA LAQUILA NAPOLI PALERMO
Lezioni teorico-pratiche svolte nei ne settimana, da Novembre a Giugno. Monte ore quadriennale: 1600 ore (550 ore di teoria in formazione daula e a distanza 120 ore di esercitazioni cliniche minimo 80 ore di pratica clinica negli ambulatori scolastici e negli ospedali convenzionati 550 ore di studio personalizzato vericato 300 ore di elaborati) pari a 64 Crediti ECTS (European Credit Transfer and Accumulation System). Esami di merito annuali interni. Docenti accreditati presso il Centro Collaborante OMS per la Medicina Tradizionale dellUniversit degli Studi di Milano. Al termine del primo e del secondo biennio esami presso il Centro Collaborante dellOrganizzazione Mondiale della Sanit per la Medicina Tradizionale dellUniversit degli Studi di Milano con rilascio di Certicazione di Conformit della Formazione in Agopuntura e MTC agli standard dellOrganizzazione Mondiale della Sanit. Per informazioni: Tel. 0240098180 - Fax 0240098140 [bollettino OMCeOMI] 3/2011 LUGLIO SETTEMBRE info@sowen.it - www.sowen.it 55
NOTIZIE
Il nuovo museo del Novecento a Milano

Forse chi crea aiuta gli altri a comprendere meglio il grande progetto di Dio e forse per questo i creativi e gli artisti, catturano tutti noi con le loro opere. A Milano ha aperto al Palazzo dellArengario ristrutturato, un nuovo spazio che raccoglie opere emblematiche del XX secolo. LArengario, costruito fra le due guerre, progettato da Portaluppi, Muzio, Magistretti, Grifni e decorato sulla facciata da bassorilievi di A. Martini, divenne nel corso degli anni sede di ufci comunali. La necessit di trovare una collocazione alle opere del XX secolo, venne individuata, su suggerimento del curatore M. Teresa Fiorio allAssessore Carruba, in questo Palazzo. Si diede quindi il via alla Pubblicazione del Concorso vinto dal Gruppo Rota nel 2001. I lavori iniziarono nel 2007 e nirono nel 2010 coinvolgendo 3500 m 2 dellArengario e 2000 m2 delladiacente Palazzo Reale. Allinizio del percorso sulla moderna rampa elicoidale, si incontra la grande opera di Pelizza da Volpedo Il Quarto Stato. Questa tela dipinta fra il 1892 e il 1902, fu fortemente voluta dalla Cittadinanza Milanese che la acquist grazie a una pubblica sottoscrizione. Per questa ragione la sensibilit dellAmministrazione Comunale ha voluto che lopera fosse installata prima del percorso museale, afnch chi lo desidera, possa ammirarla senza pagare il biglietto. Subito dopo, infatti, si entra nelle sale del museo dedicate alle Collezioni Jucker, Boschi Di Stefano, alle sale monograche, alle sale collettive dove si ammirano una serie di capolavori assoluti: Picasso, Boccioni, De Chirico, Morandi, Carr, Melotti, Burri, A.Martini e tanti altri, tutti capaci di raccontare, con la loro arte, la storia artistica di quegli anni e il dialogo con la citt. Si giunge poi a Lucio Fontana al quale stato riservato il salone della torre dove installata una struttura al neon visibile, grazie anche alle pareti a vetro, dalla Piazza del Duomo sottostante. Altre sale offrono un percorso nelle nuove gurazioni dal Realismo esistenziale alla Pop Art. Le opere esposte sono pi di 400 e, pur essendo state quasi tutte gi in mostra alla Villa Reale di via Palestro, in questa sede prendono vita nuova, come alleggerite da un respiro interiore, attirando la nostra ammirazione e offrendoci un puro godimento spirituale. Lallestimento poi, seguendo lordine cronologico, permette di capire meglio le temperie che hanno attraversato i movimenti artistici del 900. Durante il percorso museale, alla modernit delledicio si unisce il piacere di godere attraverso le pareti a vetri, il panorama che offre: ora una parete del Palazzo Reale, deliziosamente gotica con nestre ogivali trilobate, mai vista prima perch prospiciente un vicolo inaccessibile, ora il duomo con le sue guglie che par di poter toccare, ora la piazza con la sua bella pavimentazione dalla quale si eleva il monumento a Vittorio Emanuele II, ora piazza Diaz e la ardita amma del Monumento ai Carabinieri. Insomma, da vecchia milanese che aveva vissuto gli anni doro dellArte in questa Citt, sono molto orgogliosa di veder tornare in essa, linteresse e la considerazione per la Cultura che si era un po appannata. Tante ristrutturazioni: il Campus dellUniversit Bocconi nella sua parte nuova, il Portello con i suoi nuovi edici e la collina articiale, la Stazione Centrale, lHangar Bicocca e le sue colossali Torri Celesti di Anselm Kiefer, oltre al restauro di quella meraviglia che la Chiesa di S.Maurizio, fanno di Milano, non solo la capitale della moda, ma anche una citt in grado di offrirsi al turista senza sgurare. Giovanna Marazzini Segretaria Sezione AMMI Milano
Il quarto stato, Giuseppe Pellizza da Volpedo, 1896-1902, Museo del Novecento, Milano
SETTEMBRE
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Giornale Ordine Medici Milano - Luglio-Settembre 2011

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1, comma 2 DCB Milano)

Ordine Provinciale Medici Chirurghi e Odontoiatri Milano

ANNO LXIV LUGLIO SETTEMBRE

INCHIESTA Quale futuro per i giovani medici?

tel. 02.86471400 tel. 02.86471448

tel. 02.86471401 tel. 02.86471402 tel. 02.86471412 tel. 02.86471417

Intervista Pi formazione e investimenti

Storie di medici Tre giovani, tre storie diverse

Intervista Chirurghi, come superare la crisi vocazionale

Attualit Il pericolo di detenere unarma

Medicina del lavoro Quando lavorare diventa difficile

Finestra sullodontoiatria Gestione delle fratture coronali e radicolari

Storia della medicina Ospedali Militari di Riserva

Intervista Partire dalle parole non dette

Corsi ECM In libreria Notizie

Allinsegna del caos

[bollettino OMCeOMI] 3/2011 LUGLIO 2

Vasilij Kandinskij, Alcuni cerchi, 1926, Guggenheim Museum, New York

Quale futuro per i giovani medici?

Maria Cristina Parravicini

UN PO DI OSSIGENO DALLA GIUNTA DELLA REGIONE LOMBARDIA

Durante e dopo la specialit

Terminata la scuola di specialit

Numero programmato: i test dingresso

CARTA DIDENTIT DEL S.I.G.M.

Formazione post laurea

Affrontare i cambiamenti nella sanit

Tre giovani, tre storie diverse

Maria Cristina Parravicini

LIBERA PROFESSIONE: QUANDO I CONTRATTI CAPESTRO NON HANNO ET

Chirurghi, come superare la crisi vocazionale

Il professor Giancarlo Roviaro

UN IMPORTANTE ANNIVERSARIO PER LA CHIRURGIA ITALIANA

COME SAR LA CHIRURGIA DI DOMANI?

[bollettino OMCeOMI] 3/2011 LUGLIO 21

Il pericolo di detenere unarma

La normativa italiana sulle armi

Medici e prevenzione del rischio di abuso di armi

Il ruolo del medico di medicina generale

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Quando lavorare diventa difcile

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LINAIL e la denuncia di malattia professionale da mobbing e da costrittivit organizzative

[bollettino OMCeOMI] 3/2011 LUGLIO 26

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Le violenze sul lavoro

I medici di medicina generale

MEDICINA DEL LAVORO

Il Centro Stress e Disadattamento Lavorativo

MEDICINA DEL LAVORO

Gestione delle fratture coronali e radicolari

STORIA DELLA MEDICINA

Ospedali Militari di Riserva

Figure 1 e 2 - La dichiarazione di guerra allAustria-Ungheria il 24 Maggio 1915, Il Piave mormorava

STORIA DELLA MEDICINA

STORIA DELLA MEDICINA

Figura 4 - Il giovane Ernest Hemingway in uniforme, 1918

[bollettino OMCeOMI] 3/2011 LUGLIO 36

STORIA DELLA MEDICINA

Medicina e Chirurgia contumaciale

Centro Stomatologico Collegio Leone XIII