Comenzamos el ciclo de...

INFECCIONES POR GRAM POSITIVOS

INFECCIONES POR S. AUREUS

Se trata de un tema de una gran investigación actual. Tan actual, de hecho,

que la clase está actualizada hasta el día anterior a impartirla.

La información que se os va a desvelar, sobre la importancia creciente de

este patógeno en la sociedad, fue repudiada al principio por los
profesionales más reconocidos en la materia, que finalmente no tuvieron
más remedio que rendirse a la evidencia propuesta por nuestro gran doctor
Gómez...señores, esta información ha dado la vuelta al mundo...-N...d...C...

• Significación clínica

S. aureus es un patógeno que ha producido un gran impacto a lo largo de la

historia, lo cual queda reflejado en los anales de la microbiología.
Fue observado por vez primera en cultivos “pasteúricos” por Pasteur y Koch

...¿Sabías qué?...
Pasteur era una entidad en el mundo de la microbiología, dentro del campo de la
investigación en el laboratorio.
Koch era una entidad pero en la clínica. Sentó la cátedra de microbiología.
Ambos colaboraban juntos pero tuvieron un roce debido a un malentendido dialéctico.

Luego Ogston (1881) y Rosenbach (1884) lo tiñeron y aislaron.

Es un patógeno de gran importancia hospitalaria. Según un estudio en

HUVA, fue el tercer microbio más aislado en hemocultivos en 2005. Aunque
su frecuencia ha disminuido en 2006 y 2007 (se trata de un coco con ciclos
epidemiológicos, diferentes según año y hospital)
 o Problemática actual

Los mayores problemas en la actualidad son el patrón clínico especial y el

aumento de resistencias antibióticas que conlleva un aumento en la
mortalidad por este microorganismo.
Además ha habido un aumento de la incidencia en las infecciones por S.
aureus

• Epidemiología

Se encuentra en estado de portador en nasofaringe:

- 20-30% en personas sanas.
- 50-70% en médicos y enfermeras.
- 40% en ADVP
- 60% en diabéticos
- 75% en hemodiálisis

Al igual que el estreptococo predomina en niños, estafilococo afecta a todo

el mundo, pero como se puede advertir, sobre todo a personas relacionadas
con instituciones hospitalarias (médicos, enfermeras, ADVP, DM,
hemodiálisis)

• Factores de riesgo

Un 65% de las infecciones son nosocomiales, ya que la mayoría de factores

de riesgo se dan en pacientes hospitalizados.

Pero un 35% de las infecciones se adquieren en la comunidad. Aquí antes el

mayor factor de riesgo era el consumo de drogas por vía parenteral. Hoy es
la diabetes, y también las enfermedades renales con hemodiálisis, el
alcoholismo y portadores de prótesis/cuerpos extraños.

Es importante preguntar al paciente por prótesis que puedan estar portando

y también por accidentes que pudiesen sufrir en el pasado (ya que en
algunas fracturas quedan esquirlas de hueso que pueden hacer de cuerpo
extraño a largo plazo)
En mujeres, preguntar si son portadoras de DIU.
También es importante saber si al paciente se le han realizado injertos.

Cuando no hay foco evidente, pensar y buscar foco en sitios de bajo inóculo
bacteriano; de estos el principal son las infecciones óseas.

De entre el 65% nosocomial, el principal factor de riesgo son los catéteres

intravenosos.
Luego: enfermedad de base grave, larga estancia, UCI, Diabetes y uso
previo de BLAE (ceftazidima).

• Patogénesis

- Enzimas: hialuronidasa, catalasa, lipasa.

- Toxinas:
Exfoliatina--- SSS
Exotoxina ---- TSS
Enterotoxina– G-E.
- Adhesinas: slyme, glicocalix.

La patogénesis es muy similar a la del estreptococo. A destacar las

adhesinas: el slyme, quizá el más importante factor patogénico.

• Secuencia evolutiva

S. aureus vive colonizando las fosas nasales y piel. Para que penetre al
organismo hace falta una rotura de las barreras defensivas o un cuerpo
extraño que facilite.

La secuencia es la siguiente:
Se produce un trauma: rotura de membranas celulitis
(aumenta la concentración de estafilococos) absceso (si S.
aureus penetra a vasos) Bacteriemia (si hay inmunodepresión) Sepsis,
incluso shock tóxico séptico.

Complicaciones de sepsis: endocarditis, neumonías, meningitis.

• Clínica

Fiebre + escalofríos
- Sin foco claro
- Foco en la comunidad - Cutáneo: herida, erosión, lesión con solución
de continuidad en el pie (aunque en diabéticos,
más que en estafilococo pensar en Pseudomona)

- Foco hospitalario Catéter

- Complicaciones:
Endocarditis 10%.
Meningitis 6%
Neumonías 2%

• Endocarditis infecciosa

o Diagnóstico

Criterios de Durack:

 Mayores:
- Al menos dos hemocultivos positivos separados.
- Que el microorganismo aislado sea típico de endocarditis: S.viridans,
mitis, E.faecalis, S. aureus, S. epidermidis, etc.
- Presencia de vegetaciones o abscesos perivalvulares.

 Menores:
- Fiebre > 38ºC, Leucocitosis, PCR alta, VSG elevada.
 - Fenómenos vasculares: Embolismos periféricos, IP, Aneurismas,
manchas de Janeway
- Fenómenos inmunológicos: Glomerulonefritis, nódulos Osler
(embolias sépticas), manchas de Rot (en el ojo)
- Signos ecocárdicos indirectos, Hemocultivo positivo para otros
microorganismos

Sobre todo pensar que: fiebre + escalofríos + hematuria

(glomerulonefritis): endocarditis casi seguro

A veces no se eleva la PCR ni la VSG

De los criterios menores, los más importantes son los fenómenos vasculares
e inmunológicos.
Duele el riñón, diagnóstico diferencial con cólico nefrítico:
- En el cólico el paciente no para de moverse.
- En la endocarditis el paciente no se mueve.

- Definición de Probable EI:

Dos criterios mayores
O un criterio mayor y dos menores.
O cinco menores.

- Definición de Posible EI: un criterio mayor y uno menor.

o Clínica

A continuación la frecuencia en porcentajes de la semiología clínica según

un estudio en HUVA
• Fiebre-- 87%
• Disnea y artromiálgias-- 47%
• Síndrome general -- 37%
• Soplos sistólico y diastólico -- 71%
• Hepatoesplenomegalia- 16%
• Embolismos cutáneos - 11%
Como veis la clínica se basa en el trípode: fiebre, artromialgias, síndrome
general.

A pesar de ser endocarditis, no debemos esperar a que haya soplo para

hacer el diagnóstico, ya que en el 30% de los pacientes no ocurre este
signo.

En este estudio los porcentajes de embolismos y de hepatoesplenomegalia

son bajos, seguramente porque se hizo diagnóstico precoz.

o Complicaciones

Seguidamente la frecuencia de las complicaciones ocurrida en ese mismo

estudio
• Insuf. cardiaca--- 27%
• Embolias pulmonares 13%
• Embolias cutáneas 11%
• Fiebre persistente 8%
• Cirugía 22%
• Exitus 10%

o Tipos de endocarditis

- Endocarditis derecha (ADVP): manifestaciones pulmonares: tos,

hemoptisis, etc. Mantenidas, con intersticio alterado.
Si las manifestaciones son de estas características, sospechar
endocarditis, sobre todo en ADVP.

- Endocarditis izquierda: valvulopatía: manifestaciones embólicas,

sobre todo en pacientes de edad. Ojo con los embolismos cerebrales.
Anciano con: fiebre + afasia/hemiparesia/parálisis
facial.......¡cuidado!
A veces la paresia es transitoria.
 Sospechar endocarditis en general ante fiebre (incluso febrícula, ya que
en pacientes añosos a veces la fiebre se oculta) + afectación de pares
neurológicos.
Debemos pensar en la posibilidad de endocarditis, cosa que no siempre
se hace, ya que según el Dr. Gómez: “el pensamiento no lo pagan; no
tienes ganas de pensar”

A continuación un cuadro comparativo entre los dos tipos de

endocarditis:
Adictos (derechas) No adictos
(izquierdas)
Jóvenes Si No
Síntomas pulmonares Embolismos periféricos
Soplo 40% Tricuspídeo 60% Izqdo
Enfermedad de Base No Si
Insuficiencia No frecuente Si frecuente
Cardiaca
Afectación SNC No frecuente Frecuente
Embolismos No frecuente Frecuente
periféricos
Cirugía No frecuente Frecuente

Como puede comprobarse las endocarditis izquierdas son mucho más

graves, por el mayor número de complicaciones.

• Síndrome del shock tóxico

Criterios:
- Descamación piel manos y pies.
- Hipotensión refractaria.
- Fiebre > 38ºC.
- Diarreas, Mialgias, Vómitos, Faringitis, alteraciones sensorio,
leucopenia, plaquetopenia, Insuficiencia renal

Shock tóxico por SA= síndrome de la piel escaldada.

Hay que valorar los tres pilares: el paciente pierde epidermis, por lo que:
dolor tremendo + hipotensión + fiebre.

Si se añaden diarreas, mialgias, faringitis, etc., confunde con estreptococo.

• Pronóstico

o Factores pronóstico
- Enfermedad de base grave.
- Situación de gravedad crítica inicial.
- Presencia de complicaciones.
- Resistencia a cloxacilina.

El pronóstico asienta en la resistencia bacteriana a cloxacilina. Ésta es el

tratamiento de elección para SA sensible. Cuando SA es resistente, aumenta
la mortalidad (la resistencia mata).

Estudio realizado en HUVA sobre la diferencia de mortalidad entre SAMS y

SAMR.
- Bacteriemias por S. aureus (211 casos):
Estudio prospectivo 2000-03. HUVA.
Casos Mortalidad
SAMS 129 16%
SAMR 82 42,6%*
*p<,005

o Bacteriemias por SAMS

En el SA sensible, los factores pronósticos van ligados a problemas

metabólicos de la sepsis:
- Acidosis metabólica.
- Coagulopatía de consumo.
- Fallo renal.
- Insuficiencia respiratoria
 - Tratamiento con Vancomicina: es un mal tratamiento (su poder
bactericida contra SA es menor que cloxacilina).

o Bacteriemias por SARM

A continuación un estudio prospectivo de seguimiento de 100 casos (2000-

2004) con tratamiento empírico de elección de vancomicina
Mortalidad: 40% OR
Alteración estado Conciencia 4,83
Gravedad inicial crítica 5,49
Complicaciones 3,42
Tto. Empírico inadecuado 7,6

Entre los factores de mal pronóstico en estos casos, el profesor destaca la

alteración de consciencia y el tratamiento empírico inadecuado (con el cual,
la mortalidad aumenta x7)

Analizaron dos grupos de antibióticos en teoría correctos: glucopéptidos

(vancomicina) y linezolid:
Glucop (69) Linezolid (17) OR

Exitus 32(46,9%) 2(11,8%) 7,7

Persistencia del
Microbio 23(33,3%) 2(11,8%) 11,7
Estancia 49+-41,6 29+-18,7 p<0,04
Complicaciones 72,5% 41,2% 0,75

Tratados con linezolid la mortalidad era menor, así como las complicaciones,
a la vez que se erradicaba más al microorganismo.

¿Por qué esta inefectividad de vancomicina?

Han comprobado que la CMI (concentración mínima inhibitoria) que posee
SA respecto a vancomicina ha subido con el tiempo y sigue subiendo:
cuando la CMI se duplicó, los pacientes se morían 6 veces más.
Estudio de 414 episodios entre 1991-2005.
 TTO. No aprop. CMI 1 CMI 1,5 CMI 2
Nº 246 38 90 40
Exitus OR 3,62 OR-6,39

Además, si estudiamos la significación clínica de linezolid:

- Oxazolidinona. No sensibilidad cruzada con betalactámicos.
- Gran actividad antimicrobiana frente a SAMS, SAMR, SEMR
(E=epidermidis) y SEVR (V=vancomicina). A pesar de que linezolid es
bacteriostático y vancomicina bactericida.
- Buena concentración tisular en pulmón y hueso. Muy superior a
vanco.
- Inhibición síntesis proteica de toxinas en SAMR.
- Buena actividad anti-slyme (mejor que los demás).
- Comodidad uso oral y buena tolerancia.

• Diagnóstico

La sospecha del diagnóstico se hace de acuerdo con la epidemiología y

clínica.
Sospecha de endocarditis:
- Fiebre bacteriémica.
- Sin foco aclarado.
- Metástasis sépticas.

Estudios microbiológicos (hemocultivos etc.)

Otros estudios (Rx tórax, Eco abdomen, exploración cardiaca, TAC)

Una vez que se demuestra la endocarditis, ha de hacerse un estudio de

extensión, ya que SA focaliza en forma de abscesos (hepáticos, cerebrales)
sobre todo en ADVP.

Ecocardiografía: no aporta nada si se hace en la primera semana, por lo que

se hace a partir de la segunda. Si se realiza una ecocardio transtorácica y
da negativo (da el diagnóstico solo en el 60-65% de los casos) pero el
enfermo persiste con clínica, se realiza una transesofágica (diagnostica en
más del 70%)

• Resistencias

Porcentaje de cepas resistentes a nivel nacional y regional.

España Murcia
S. aureus MR 31% 31,2%
S. epidermidis MR >80% 82%
S. epidermidis VR 1%
Se describen disminución de sensibilidad de S. aureus y epidermidis a
glicopéptidos en las infecciones crónicas de cuerpos extraños (a causa de
los biofilms).

o ¿Cómo y por qué los pacientes se infectan con una cepa resistente?

La adquisición es nosocomial:
Factores de riesgo:
- Catéteres intravenosos.
- Cuerpos extraños (prótesis).
- Enfermedad de base grave, Diabetes.
- Estancia > 14 días.
- Ingreso en UCI o Reanimación.
- Uso previo BLAE (sobre todo ceftazidima)

Existe el SAMR de la comunidad: pequeños focos epidémicos asociados a

DM. La infección comienza en una ulcerita en un dedo y en 24h “se come”
el dedo (necrosis, fascitis necrotizante).
La infección por una cepa de SAMR comunitario se asocia con el código
genético de la persona. Son cepas en estudio, de origen americano, aunque
ha habido algún caso en España.

Otro asunto distinto son las úlceras en un pie diabético que al cabo del
tiempo son colonizadas por SAMR (además en buena cantidad).
En resumen, que la infección por SAMR casi siempre se trata de una
infección nosocomial asociada a cirugía, UCI, uso previo de ceftazidima, y
cuerpos extraños.

Estudio en HUVA
Elemento Clínicos de sospecha diagnóstica de bacteriemia por SAMR:
– Factores Predisponentes 93% (existen factores
predisponentes en el 93% de pacientes con bacteriemia por
SAMR):
Catéter venoso 82%
Uso previo AAE 79% (de ellos, betalactámicos 57%)
- Diabetes 45%
- Cirugía y sonde vesical previas 40%

o ¿Qué significa que una cepa es resistente?

- Resistencia uniforme a todos los betalactámicos, macrólidos,

fluorquinolonas.
- Aumento de resistencias frente a aminoglucósidos y rifampicina
menor grado (el uso de aminoglucósidos genera resistencias).
- En SAMR los antibióticos de elección por su buena actividad in vitro
son vancomicina, teicoplanina, cotrimoxazol y linezolid.

...¿Sabías qué?...
Existe sensibilidad del SAMR frente a clindamicina in vitro, ¡pero no así in vivo!

Unos Estafilos para los “A” de “Medicina A”: Paquico, Sobotta, Alex, Edu Gil,
Caste Sneijder, Diego, Salva, Rajael ><, amén de los ya nombrados por
otros motivos en anteriores capítulos.

sb