Indice Anterior Siguiente Rev Cubana Med Gen Integr 4/2002 Cuerpos extraos en el aparato digestivo

Trini Fragoso Arbelo,1 Ernesto Luaces Fragoso2 y Tamara Daz Lorenzo3

Resumen

Se expone una revisin sobre ingestin de cuerpos extraos en el aparato digestivo, su epidemiologa, etiopatogenia y manifestaciones clnicas, segn el tipo y localizacin del cuerpo extrao en el tracto gastrointestinal, el diagnstico, as como las posibles complicaciones y el tratamiento. Se hace nfasis en la frecuencia de estos accidentes.

DeCS: CUERPOS EXTRAOS/epidemiologa; CUERPOS EXTRAOS/etiologa; CUERPOS EXTRAOS/diagnstico; SISTEMA GASTROINTESTINAL.

La mayor parte de los informes sobre el manejo de cuerpos extraos en lactantes y nios se basa en la experiencia recolectada y no en estudios clnicos. Los nios pueden deglutir gran variedad de objetos que suelen pasar a travs del tracto gastrointestinal sin complicaciones. La incidencia mxima de ingestin de cuerpos extraos ocurre entre los 6 meses y los 3 aos de edad, y la principal causa es el descuido. En los nios mayores generalmente es accidental,1 aunque tambin los nios y adolescentes con retraso mental o alteraciones psiquitricas constituyen un grupo de riesgo. Se reportan con ms frecuencia en varones. Felizmente, entre el 80 y el 90 % de los cuerpos extraos que llegan al estmago se expulsan espontneamente, aunque el 10 y el 20 % requieren extraccin endoscpica, y el 1 % intervencin quirrgica.2 De cada 4 enfermos con ingestin de cuerpos extraos, 1 se hospitaliza, y la observacin de los que no ingresan se realiza de forma ambulatoria, coordinadamente con el mdico de atencin primaria, que tambin es el que orienta y realiza el diagnstico de la mayora de los pacientes.1,3 Etiopatogenia Las monedas parecen ser el objeto favorito que degluten los nios, y explican casi todos los cuerpos extraos esofgicos.4 Igualmente las bateras en forma de disco (botn) usadas en relojes, calculadoras, cmaras, auxiliares auditivos y juguetes, se han convertido en una causa importante de lesin esofgica de origen custico en lactantes y nios.2,5 Teniendo en cuenta su composicin qumica, hay 4 tipos de bateras en forma de disco: xido mercrico, xido de plata, xido de manganeso y litio. Todas contienen una solucin de potasio o hidrxido de sodio al 20-45 %, y la lesin de tejido ocurre como consecuencia de necrosis por presin, quemaduras por voltaje bajo, o lesin corrosiva por escape de la solucin alcalina. La intoxicacin por mercurio es ms que nada una preocupacin terica y hasta la fecha solo se ha documentado 1 caso.2 El mercurio elemental, en contraste con el xido mercrico, se absorbe con facilidad y se produce en el estmago cuando se reduce el xido de mercurio en un ambiente cido. Los objetos puntiagudos y los alargados constituyen un problema de alto riesgo pues hasta el 33 % de las perforaciones estn relacionadas con la ingestin de esos cuerpos extraos.2,6 Ciertos objetos como el hueso de pollo o las espinas de pescado, los alfileres rectos y largos, las hojas de afeitar y mondadientes, deben considerarse peligrosos.7,8 Los sitios de perforacin incluyen el esfago, asa en C del duodeno, ligamento de Treitz, leon terminal, vlvula ileocecal y colon sigmoides. Como pauta general, en escolares y adolescentes los objetos de menos de 5 cm de longitud o 2 cm de ancho pasan de modo espontneo, y para lactantes y preescolares la cifra es de 3 cm de longitud.2,7 La mayor parte de los objetos pequeos y puntiagudos como los clavos, los tornillos, las alfileres rectos y los chinches, tambin pasan espontneamente. Estudios en animales han mostrado que el intestino se dilata en respuesta al contacto entre la mucosa y un objeto puntiagudo. Esta relajacin, combinada con el flujo axil en la luz, tiende a hacer girar a los objetos puntiagudos, lo que disminuye el riesgo de perforacin. Por otra parte, los cuerpos extraos de vidrio, plstico y madera, as como las lengetas desprendibles de bebidas enlatadas, no se visualizan en radiologa simple.

El impacto de carne casi siempre ocurre en nios de mayor edad y adolescentes. Los perros calientes son los alimentos que causan este problema con mayor frecuencia, y el sitio del impacto es, por lo general, la parte distal del esfago. Los objetos redondos o cuboides, sin bordes afilados ni prolongaciones, son los menos peligrosos, pero los puntiagudos y los alargados, son de alto riesgo. La situacin se agrava si son custicos o tienen una composicin qumica txica.6,7

Manifestaciones clnicas

La ingestin de un cuerpo extrao de cualquier tamao puede provocar un acceso de tos y atragantamiento, seguido de dolor retroesternal que cede con su paso al estmago. Los sntomas que sugieren que el cuerpo extrao est en el esfago incluyen dolor torcico y sialorrea, a veces disnea debida a la compresin de la laringe. Los objetos que se alojan en el esfago quedan detenidos en una de sus 3 zonas de estrechamiento fisiolgico: por debajo del msculo cricofarngeo, a nivel del arco artico y por encima del diafragma. La permanencia del cuerpo extrao a otros niveles debe hacer sospechar la coexistencia de una enfermedad esofgica.8-10

Una vez en el estmago, un 90 95 % de todos los cuerpos extraos ingeridos pasan sin originar sntomas gastrointestinales. La presencia de dolor abdominal, fiebre, vmitos, hematemesis, melena o signos peritoneales, plantea complicaciones que pudieran ser perforaciones o hemorragias.

Diagnstico

El diagnstico debe ser sospechado cuando la ingestin de un cuerpo extrao es afirmado por la familia o el nio, por lo que debe realizarse sistemticamente una radiografa simple de trax y abdomen frontal y lateral.7,8,11,12 Si se trata de una moneda en el esfago, su superficie plana se observa en una radiografa anteroposterior y el borde en una vista lateral. Sucede lo contrario si est situada en la trquea.4,11 Cuando es una batera en forma de disco, se puede ver en una radiografa anteroposterior pues muestra una sombra de doble densidad debido a su estructura bilaminar; los bordes redondeados y el sitio de la unin entre el nodo y el ctodo se pueden observar en la radiografa lateral.2 Siempre se debe realizar la radiografa simple de trax y abdomen para precisar el tamao, la localizacin y la orientacin del objeto. Los cuerpos extraos radiopacos se diagnostican fcilmente, y se plantea que si se trata de un objeto radiotransparente, puede ser til la administracin de un pequeo volumen de bario diluido. La endoscopia del tracto digestivo superior confirma la presencia del cuerpo extrao, y permite el diagnstico de enfermedades predisponentes y lesiones secundarias de la mucosa, as como su extraccin.2,7,10,13 Indicaciones de extraccin endoscpica de cuerpos extraos en el tracto gastrointestinal:

1. Todos los esofgicos. 2. Gstricos y duodenales: a) Si son afilados o puntiagudos. b) Si tienen ms de 4 cm de longitud. c) Si tienen ms de 2 cm de ancho. d) Si contienen sustancias custicas. 3. Si estn estacionarios: a) Despus de 3 semanas de observacin en el estmago. b) Despus de una semana de observacin en el duodeno.

Tratamiento

El tratamiento habitual de un cuerpo extrao en el esfago es la extraccin bajo visin directa con esofagoscopio. Se debe repetir la radiografa antes de realizar el proceder para tener la seguridad de que el objeto no ha pasado al estmago. Se plantea que en el transcurso de 24 h la mayor parte pasa al estmago de manera espontnea o tras la ingestin de lquidos; por esto, algunos autores recomiendan en el paciente asintomtico un intervalo de espera entre 6 y 24 h previo a la extraccin.2,4,8 Pueden emplearse diversas tcnicas como endoscopia flexible, que permite la visualizacin directa de la mucosa, y as observar una lesin subyacente antes de extraer el objeto, o tambin en endoscopia rgida. Nunca se debe forzar el objeto hacia el estmago con el endoscopio, por lo que se evitar la tcnica con buja dilatadora. Existe una alternativa para objetos romos como monedas que consiste en la introduccin de una sonda de Foley bajo fluoroscopia ms all de la moneda, a continuacin se infla el baln con medio de contraste y con el paciente en posicin prona oblicua, se extrae con lentitud el catter de Foley y el cuerpo extrao a la vez, evitando as que se aspire.12,14 Si no es posible desalojarla con traccin uniforme, puede administrarse glucagn 0,05 mg/kg por va endovenosa porque es posible que esto induzca la suficiente relajacin esofgica como para permitir la extraccin. Como regla, las monedas de menos de 20 mm de dimetro pasan de modo espontneo a travs del tubo digestivo. Si se trata de la ingestin de una batera en forma de disco, el manejo es diferente. Debe extraerse de modo urgente ya que un tiempo de contacto tan breve como 1 h puede originar lesiones de la mucosa y en el transcurso de 4 h es posible que ocurra perforacin. Para la recuperacin endoscpica se utilizan asas de polipectoma, cesta de Dormia o pinzas con diente de ratn, con sedacin y anestesia general endotraqueal para lactantes y prescolares, y en caso de bateras pueden ser extradas con una sonda magntica usando fluoroscopia.15 Los objetos puntiagudos y alargados necesitan extraccin urgente con gran cuidado de no traumatizar la pared esofgica. Esto requiere orientacin axil del objeto, con el borde puntiagudo localizado en posicin distal. Cuando sea posible se utilizar un tubo de cobertura, y en algunos casos la esofagoscopia rgida puede ser el procedimiento ms adecuado. Los alfileres, si son pequeos, abiertos o cerrados, pasarn sin dificultad; sin embargo, si son grandes, abiertos o cerrados, se extraen rpidamente en la forma descrita.7,8,13 Cuando el cuerpo extrao es radiotransparente y se sospecha su ingestin o hay sntomas clnicos de dolor torcico o sialorrea, est indicada la intervencin endoscpica urgente. Si el objeto est en la porcin cervical del esfago, o se ignora su localizacin exacta, se insertar el endoscopio con sumo cuidado bajo visin directa. La insuflacin adecuada de aire al distender el esfago, o la administracin de glucagn por va parenteral para provocar relajacin esofgica, facilitar la extraccin. El impacto de carne en la porcin distal del esfago se debe extraer, pudiendo retrasarse hasta 12 h, si la sintomatologa lo permite. La sedacin leve o la administracin de glucagn puede facilitar la expulsin. Se cree que la disolucin de carne con papana es eficaz, pero no es recomendable pues es posible que la digestin enzimtica afecte la pared esofgica. Se han atribuido 2 muertes por perforacin al uso de este compuesto.2 Una vez que "pase" la carne, debe efectuarse esofagograma o endoscopia para excluir enfermedad esofgica. Los dispositivos con quijada en dientes de ratn son mejores para extraer alimentos del esfago, las monedas se extraen mejor con cesta de Dormia, asa de polipectoma o una pinza con quijada de dientes de ratn siempre que haya un reborde o canto. Los clavos, alfileres o tornillos pueden tomarse con pinzas, ya sea con quijada de cocodrilo o con puntas de caucho. Los objetos grandes sin bordes puntiagudos, como bolas de cristal o juguetes, se atrapan mejor en las cestas de Dormia. La eleccin de algunos de estos dispositivos es una preferencia individual segn la experiencia del operador. Cuando el objeto alcanza el estmago, en la mayora de los casos pasar a travs del tracto gastrointestinal sin causar lesiones, por lo que nicamente sern extrados los cuerpos extraos radiopacos: 1) si son custicos, 2) de gran tamao (superiores a 5 cm), 3) susceptibles de migracin intraperitoneal o intraheptica (las agujas, por ejemplo) y 4) presentes por ms de 10 das.3,7 Cuando el cuerpo extrao es radiotransparente, solamente una endoscopia permitir localizar el objeto y extraerlo.7,13 Si se decide un mtodo conservador, se mantendr una dieta normal y se darn instrucciones a los padres para que tamicen las heces. Si despus de 5 das no se encuentra el objeto, se obtendr una radiografa de abdomen que se repetir cada 5 das hasta que se confirme la expulsin. Los laxantes estn contraindicados puesto que aceleran la motilidad intestinal, aumentando el peligro de perforacin.2,3 Cuando radiografas seriadas muestran un movimiento progresivo del cuerpo extrao por el tracto intestinal, la evolucin no tendr complicaciones. Un objeto puntiagudo que permanece ms de 5 das en el mismo lugar puede haber penetrado en la

pared intestinal o haberse alojado en un divertculo de Meckel o en el apndice; en estas situaciones se requiere intervencin quirrgica. En un paciente ocurri una perforacin letal cuando una batera qued alojada en un divertculo de Meckel. Para documentar la eliminacin de las bateras debe efectuarse examen continuo de las heces o radiografas abdominales seriadas, si persiste ms de 5 das en el colon, est indicada la recuperacin colonoscpica, y si la batera persiste en el intestino delgado y no se mueve durante 5 das o, independientemente de la localizacin, aparecen sntomas de dolor abdominal o irritacin peritoneal, se hace necesaria la extraccin quirrgica.8 Dado que los cuerpos extraos gstricos tienen tendencias a moverse, debe repetirse la radiografa simple de abdomen, previo a la realizacin de la endoscopia, y as se evitan procedimientos innecesarios. Antes de intentar la extraccin se proceder a la reorientacin en el estmago, la captura del objeto mediante el dispositivo de recuperacin puede facilitarse al colocarlo a lo largo de la curvatura mayor. Si est disponible un tubo de cobertura, proporcionarla una medida de seguridad conforme el objeto se extrae en direccin ascendente por el esfago. Los objetos grandes como monedas de 2,5 cm de dimetro deben estar orientadas en el plano frontal para facilitar su paso en direccin ascendente por el esfago. La rotura y hemorragia grave de la mucosa con dolor torcico o abdominal, sugiere perforacin del esfago o del estmago. Se han introducido diversos endoscopios especializados para ayudar a extraer objetos puntiagudos, incluso una pinza para doblar alfileres, las pinzas engrapadoras de Tucker y el dispositivo Clerf-Arrowsmith para cerrar alfileres de seguridad.10,11 En ocasiones tambin los nios colocan objetos en el recto. Afortunadamente, casi todos se expulsan de manera espontnea por la defecacin. Los objetos ms grandes o puntiagudos pueden extraerse con el uso de un sigmoidoscopio rgido del tamao que se utiliza para adultos o un espculo vaginal y pinza de Kocher. Se requiere sedacin con anestesia general profunda para relajar el esfnter anal, y antes de la extraccin es necesario orientar los objetos en el plano vertical. Si un cuerpo extrao est ms all del alcance del sigmoidoscopio, hay 2 opciones: utilizar un colonoscopio, pinzas de recuperacin y un tubo de cobertura, o esperar de 24 a 48 h y permitir que el objeto descienda de manera natural antes de la extraccin sigmoidoscpica. Siempre es necesario revisar la mucosa del colon descendente, el sigmoides y el recto, para pesquisar lesin de la mucosa. Se debe recordar que algunos cuerpos extraos requieren extraccin quirrgica.2 Los objetos alojados en el esfago deben extraerse con prontitud ya que casi todos los cuerpos extraos romos subdiafragmticos pueden manejarse sin riesgos de complicaciones. La recuperacin por medio de endoscopia flexible bajo anestesia general tiene un margen de seguridad bien establecido, y constituye el proceder teraputico de eleccin porque tiene la ventaja de permitir el diagnstico de lesiones predisponentes o secundarias de la mucosa.16,17 Las alternativas para la extraccin endoscpica incluyen la tcnica de baln con catter de Foley y la dilatacin esofgica con bujas; no obstante, no olvidar que algunos pacientes necesitan de la ciruga.