Enfermera en Urgencias Alumnas 4to ao Enfermera

El ACV representa aprox. el 6% del total de las hospitalizaciones de adultos y el 50% de las patologas neurolgicas que se hospitalizan. Segunda causa de hospitalizacin en mayores de 65 aos. La letalidad intrahospitalaria vara entre un 20 y 40% y gran parte de los pacientes que sobreviven quedan con secuelas incapacitantes.

Sintomatologa, Tiempo y circunstancia en que se inici el evento. Ultima alimentacin. Antecedentes alrgicos Otras patologas como Diabetes, Epilepsia, Intoxicaciones, Dao heptico. Enfermedades psiquitricas, etc., para establecer un posible diagnstico diferencial.

El ACV se produce cuando se interrumpe la irrigacin de una regin del cerebro causando un deterioro neurolgico de inicio sbito, no convulsivo, que dura mas de 24 horas o lleva a la muerte. Se puede clasificar en: ACV Isqumico. ACV Hemorrgico. TIA (dficit neurolgico que dura menos de 24 horas)

Edad: incidencia aumenta despus de 55 aos Herencia: antecedentes familiares. Sexo: mayor riesgo para hombres. Raza: mayor riesgo en afro-americanos. Tabaquismo Hipertensin Hipercolesterolemia Diabetes Obesidad TIA Enfermedad cardiaca Hipercoagulopatas

Oclusin de un vaso sanguneo que irriga el cerebro. Estas oclusiones son debidas a cogulos sanguneos que se desarrollan en la misma arteria cerebral (trombosis cerebral) o a cogulos que se forman en otras partes del organismo y migran al cerebro (embolia cerebral).

70 a 80% de los ACV son isqumicos.

Diagnstico clnico, apoyo imgenes. Baja flujo sanguneo por pocos segundos sntomas neurolgicos. Interrupcin por minutos Isquemia. Ms de 5 minutos Infarto.
85% ACV isqumico: hemiparesias, cambios de la visin, alteracin de la marcha, habla o comprensin y/o cefalea ictal.

Alteracin del Sensorio: Enlentecimiento hasta la ausencia total de respuesta (coma). Asimetra Facial. Prdida de la Fuerza: debilidad, torpeza o pesadez, parlisis unilateral, ataxia. Alteracin Sensitiva: Parestesias, entumecimiento unilateral. Trastornos del Lenguaje o del Habla: Afasia, Disartria.

Trastornos Visuales: prdida visual monocular o binocular, prdida parcial del campo visual, visin doble, fotofobia. Cefalea: suele ser intensa de comienzo sbito. Dolor Facial o Cervical. Vrtigo. Hipoacusia Unilateral. Nuseas y/o Vmitos.

CSV (PA, FC, FR, HGT, T, SpO2 ) Anamnesis SpO2 92%. Evaluacin IOT Instalacin de 2 vas venosas. Monitorizacin cardiaca. Instalacin catter urinario.

GCS. Escala prehospitalaria de ataque cerebral de Cincinnati. 1.- Asimetra facial. 2.- Descenso del brazo. 3.- Lenguaje anormal. Evaluacin pupilar. Bsqueda de signos HIC

Va area y soporte ventilatorio

Prevenir hipoxia (empeora injuria). Riesgo de aspiracin en compromiso de conciencia, convulsiones y en perdida de reflejos de proteccin de va area. 50% de los pacientes que requieren IOT, muere. Mantener saturacin de oxigeno sobre 92%. Preferir IOT programada. Evitar hipotensin. Se recomienda usar sedantes de corta duracin. (Propofol, Midazolam).

Hemodinamia: 1.- HTA

Valores PA
Medidas

PAS 220 mmHg PAD 120 mmhg

PAS 220 mmHg PAD 120 mmHG

No tratar - Usar Labetalol i.v. en dosis 10 a 20 mg en 1 a 2 minutos, cada 10 minutos repetir dosis, con un mximo de 300 mg. Iniciar infusin a dosis 2 a 8 mg/ minuto. - Usar Captopril 12.5 25 mg s.l. (en caso contraindicacin Labetalol)

Controlar PA cada 5 minutos primeros 15 minutos, luego cada 15 minutos la primera hora. Luego cada 30 minutos. En muchos pacientes se regula la PA sin medidas especficas (sala tranquila, vaciar vejiga, tratar dolor, tratar HIC).

2.- Arritmias Cardiacas:

FA. Bradicardia.

3.- Hipotensin: Empeora injuria, usar bolos de S.F. 200 300cc en caso de: PAS 120 mmHg PAD 60 mmHg 4.- No usar soluciones hipotnicas i.v.

1.- Convulsiones, aparecen del 2 al 23% el primer da del

evento.

Lorazepam 0,02 a 0,03 mg/Kg/dosis mximo 4 mg. (Manejo primario). Realizar carga de fenitona, dosis 15 20 mg/Kg, en 100 cc S.F., a una velocidad de 50 mg/min. En paralelo con 2 dosis lorazepam. Realizar IOT

Anisocoria, deterioro progresivo nivel de conciencia, Triada de Cushing.

Medidas de primera lnea 1.- Cabecera 30 2.- SpO2 sobre 95%. 3.- PCO2 entre 30 y 40 mmHg 4.- Euvolemia 5.- Normotensin 6.- Euglicemia 7.- Normotermia 8.- Sedoanalgesia.

Medidas de Segunda lnea

1.- Solucin salina hipertnica de NaCl al 10% Dosis = 1 2 cc/kg en bolo
2.- Hiperventilar (ideal capnografo) FR = 20 ciclos/minuto por 30 minutos (medida salvataje).

1.- Mantener glicemia entre 80 150 mg/dL. 2.- Control T, mantener bajo 37,5 C, uso de paracetamol 1 g o 100 mg Ketoprofeno i.v. 3.- Instalacin SNG o SOG 4.- Instalacin Sonda Folley (diuresis 0,5 a 1
cc/Kg/hora).

5.- Se recomienda una dosis inicial de 325 mg de AAS dentro de las 24 48 horas post inicio sntomas ACV isqumico. (Scaner Dx).

5% de los ACV se transforman en hemorragias. Se define como cualquier grado de hiperdensidad en el rea de hipodensidad previa, en los controles con TAC.
Ms frecuente en embolias cardiognicas, spticas, infartos extensos. Uso de fibrinolticos y anticoagulantes.

Hemorragia cerebral, es el paso de sangre al parnquima cerebral o zonas que lo rodean. Los sntomas que se generan son por el efecto masa, efecto txico, aumento de la PIC. Secundarios a la presencia de sangre extravasada.

Hemorragia Subaracnoidea (HSA): aneurismas, malformaciones arteriovenosas (MAV), TEC.

Hemorragia intraparenquimatosa (HIP): angiopata amiloidea, Tu, MAV, alteraciones coagulacin, drogas, vasculitis, otros.

Corresponden a hemorragias que ocurren espontneamente (no traumticas), en el parnquima enceflico, y que pueden abrirse al sistema ventricular y ms, raramente, directamente al espacio subaracnoideo. Alrededor del 10% a 15% de los ACV son HIP. El principal factor de riesgo es la HTA, presente en hasta el 75% a 90% de los casos.

Causas

Porcentaje

HTA
Angiopata amiloidea

60%
2% - 17%

Tu
MAV

2% - 10%
4% - 8%

Alteraciones de la coag.
Drogas ilcitas + alcohol

3% - 21%

Aneurismas
Vasculitis

Otras

Sangrado intracraneano localizado a nivel del espacio subaracnoideo secundario a la rotura de un aneurisma. Un aneurisma es una debilidad de la pared del vaso arterial que lleva a una dilatacin de esta zona con riesgo de sangrado espontneo y lesiones secundarias de las estructuras nerviosas del encfalo o la mdula espinal con alto riesgo de mortalidad o morbilidad. Los aneurismas usualmente no causan sntomas, a menos que se rompan y ocasionen una HSA.

Los aneurismas intracraneanos de desarrollan alrededor del polgono de Willis y en las reas de bifurcacin de las principales arterias. Se ha demostrado que la HTA es un factor predisponerte al desarrollo y ruptura de aneurismas, as como la ateroesclerosis. En el momento de la ruptura de un aneurisma hay un brusco aumento de la PIC que iguala a la PAM, provocando ausencia de FSC, debido a la cada cercana a cero de la PPC.

Sntomas

Porcentaje aparicin

Cefalea ictal, intensa

Alteracin de conciencia Nauseas Vmitos

85%
58% 44 % 34 %

Rigidez + dolor nuca

Vrtigo

15 %
12 %

Desmayo
Confusin

12 %
7%

Convulsiones
Sordera Ceguera

7%
5% 5%

Diplopa

5%

El diagnstico de HSA se basa en la clnica, TAC, PL y Angiografa cerebral.

Vasoespasmo (VE). Hidrocefalia (HCF). Dficit isqumico tardo. Complicaciones cardiovasculares. Complicaciones ventilatorias. Infecciones

GCS Evaluacin pupilar. ACV hemorrgico se presenta con HIC (Triada de Cushing, aumento progresivo de compromiso cuantitativo de consciencia).

CSV (PA, FC, FR, HGT, T, SpO2 ) Anamnesis Administracin Oxigeno para SpO2 92%. Evaluacin IOT. Instalacin de 2 vas venosas. Monitorizacin cardiaca. Instalacin catter urinario.

Hemodinamia: 1.- HTA

Tratar, si PAS 160 mmHg

Usar Labetalol i.v. en dosis 10 a 20 mg en 1 a 2 minutos, cada 10 minutos repetir dosis, con un mximo de 300 mg. Iniciar infusin a dosis 2 a 8 mg/ minuto. Usar Captopril 12.5 25 mg s.l. (en caso contraindicacin Labetalol) Controlar PA cada 5 minutos primeros 15 minutos, luego cada 15 minutos la primera hora. Luego cada 30 minutos.

2.- Arritmias Cardiacas - FA. - Bradicardia.

3.- Hipotensin: Empeora injuria, usar bolos de S.F. 200 300cc en caso de: PAS 120 mmHg PAD 60 mmHg

4.- No usar soluciones hipotnicas i.v.

Va area y soporte ventilatorio

Prevenir hipoxia (empeora injuria). Riesgo de aspiracin en compromiso de conciencia, convulsiones y en perdida de reflejos de proteccin de va area. Mantener saturacin de oxigeno sobre 92%. Preferir IOT programada. Evitar hipotensin. Se recomienda usar sedantes de corta duracin. (Propofol, Midazolam).

1.- Convulsiones, aparecen del 2 al 23% el primer da del

evento.

Lorazepam 0,02 a 0,03 mg/Kg/dosis mximo 4 mg. Realizar carga de Fenitona, dosis 15 20 mg/Kg, en 100 cc S.F., a una velocidad de 50 mg/min. En paralelo con 2 dosis Lorazepam. Si no ceden Diazepam 5 mg. i.v. Si no ceden Midazolam 0,2 mg/Kg/dosis i.v. Si no ceden Propofol 1 5 mg/Kg/dosis i.v. Realizar IOT

Anisocoria, deterioro progresivo nivel de conciencia, Triada de Cushing. Medidas de primera lnea 1.- Cabecera 30 2.- SpO2 sobre 95%. 3.- PCO2 entre 30 y 40 mmHg 4.- Euvolemia 5.- Normotensin 6.- Euglicemia 7.- Normotermia 8.- Sedoanalgesia.

Medidas de Segunda lnea

1.- Solucin salina hipertnica de NaCl al 10% Dosis = 1 2 cc/kg en bolo 2.- Hiperventilar (ideal capnografo) FR = 20 ciclos/minuto por 30 minutos

1.- Mantener glicemia entre 80 150 mg/dL. 2.- Control T, mantener bajo 37,5 C, uso de paracetamol 1 g o 100 mg Ketoprofeno i.v. 3.- Instalacin SNG o SOG 4.- Instalacin Sonda Folley (diuresis 0,5 a 1 cc/Kg/hora). 5.- En caso de nauseas, usar Metoclopramida i.v. 10 mg.

Ideal Mantener EVA bajo 4:

Paracetamol 1g cada 6 horas. AINE i.v. Opices SOS Corticoides, solo si signos menngeos son severos

Mujer de 75 aos, es trada al servicio de urgencias por su hija, refiriendo que la encontr en su habitacin somnolienta, con dificultad para hablar y sin fuerzas para levantarse. Paciente con antecedentes de hipertensin arterial en tratamiento. Signos Vitales:
PA 156/110 mmHg Pulso 86 lpm Frecuencia Respiratoria 26 por minuto

Diagnstico Mdico: Accidente Cerebro Vascular, Hipertensin Arterial.

Deterioro de la perfusin cerebral r/c alteracin de la irrigacin cerebral m/p cefalea, vmitos, nauseas, inconsciencia, disartria, etc. Patrn respiratorio ineficaz r/c aumento de la PIC que altera el centro respiratorio m/p disnea, polipnea, taquipnea, etc. Riesgo de broncoaspiracin r/c alteracin de consciencia, disminucin del reflejo de la tos.

Mantener sin signos de aumento de la PIC. Mantener sin ruidos respiratorios agregados. No presentar broncoaspiracin durante el periodo de alteracin de consciencia. Mantener valores de gases arteriales PaO mayor a 80 mmHg con saturacin de 90%, con PCO 30-35 mmHg. Mantener signos vitales en rangos normales.

Mantener al paciente en posicin semifowler disminuyendo el riesgo de broncoaspiracin y mejora retorno venoso cerebral. Cama con barandas en alto. Valore el estado de consciencia (GCS), Valorar pupilas. Valorar reflejo corneal. Valoracin hemodinamia, perfusin, PA, frecuencia y ritmo cardiaco. Valoracin patrn respiratorio: frecuencia, profundidad y ritmo, auscultar ruidos respiratorios. Asegure la permeabilidad de la va area. Aspiracin de secrecionesde via aerea. Mantener sat >92%

Instalar 2 vas venosas. No administrar soluciones glucosadas, aumentan el edema cerebral. Tomar muestra de sangre para exmenes solicitados (ELP, glicemia, Hga, pruebas de coagulacin, gases arteriales, Rh y grupo. Mantener tcnica asptica y medidas para prevenir las IIH. Evite estmulos intensos (ruidos, dolor y luces brillantes), ya que aumentan la PIC. Controlar temperatura, mantener en rangos normales. Instalacin SOG o SNG.

Instalar sonda vesical en caso de indicacin, Medicin de diuresis estricta. Realizar balance hdrico cada 6 horas, luego cada 12 horas una vez estabilizado. Permitir fluidez en comunicacin con la familia. Prevecion escaras. Prevencion TVP (medias, medias neumaticas, HBPM)

En recuperacin neurolgica. Va area permeable, sin ruidos respiratorios, ventilando ambos campos. Signos vitales normales, sin disnea?. Gases arteriales normales. Sin actividad convulsiva ni signos de complicaciones neurolgicas. Ingresos calricos y eliminacin intestinal adecuados.