...

Esta es la primera clase de las tres de infecciones, no tengo los apuntes del profesor, dijo que
los daría cuando acabara de dar las clases, esto lo he hecho con los apuntes del profesor del
año pasado, que parecen iguales, y lo que el profesor dijo en clase...

INFECCIONES SISTEMA NERVIOSO

INTRODUCCION Y GENERALIDADES

Meningitis

Es la inflamación de las meninges, puede ser por agentes infecciosos, irritantes

químicos o invasión maligna. Aquí vamos a centrarnos en la infecciosa.

Clínica

 Cefalea: Es el síntoma principal, el más frecuente y llamativo. Es una

cefalea holocraneal con predominio en la región nucal y frontal.
 Cervicalgia
 Vómitos: Espontáneos o provocados por la movilización de la cabeza. A
veces no son precedidos por náuseas (vómitos en escopetazo).
o Se deben a irritación de los centros bulbares desde el IV ventrículo.
 Fiebre
 Rigidez meníngea: Es el signo más importante y objetivo.
o Actitud meníngea o en gatillo de fusil: Es una actitud antiálgica,
para evitar en la mayor medida posible el estiramiento de las
cubiertas meníngeas. El enfermo se suele encontrar en decúbito
lateral, hiperextensión cervical, incurvación del tronco, semiflexión
de extremidades. También suele estar de espaldas a la luz.
o Rigidez de nuca: Rigidez a la flexión del cuello con dolor. no hay
afectación de los movimientos laterales. Suele faltar en recién
nacidos y lactantes.
 A veces esto en ancianos podemos confundirnos, porque de
por sí ya tienen rigidez, lo que debemos hacer en este caso
 giramos la cabeza a los laterales, y si ahí no encontramos
rigidez, pero sí en la nuca debemos pensar en meningitis.
o Signo de Kernig: Dificultad para extender las piernas. Se explora
con el paciente sentado o tumbado y le intentamos levantar las
piernas.
o Signo de Brudzinsky: Con el enfermo tumbado, al flexionarle el
cuello o al elevarle una pierna, se flexionan las rodillas. En el caso
de que le elevemos una pierna, se flexiona la rodilla contralateral.
o Signo de Lewinson: Se le pide al paciente que se toque el pecho
con el mentón, y por la rigidez que tienen en el cuello, abrirán la
boca para poder tocar el pecho.

Los signos más clásicos son el de Kernig y el de Brudzinsky.

Signo de Kernig Signo de Brudzinsky

Encefalitis

Es la inflamación del parénquima cerebral por agentes infecciosos, químicos o

por un proceso autoinmune.

Clínica

 Cefalea
 Fiebre
 Afectación cerebral
o Focalidad neurológica, (hemiparesias, diplopía, ataxia...)
o Crisis convulsivas
o Disminución nivel de conciencia, confusión...
Meningoencefalitis

Meningitis + Encefalitis = Meningoencefalitis, (muchas veces van juntas)

Punción lumbar

Es la exploración complementaria imprescindible para los pacientes con

enfermedades infecciosas, entre otras cosas, por ello es muy importante
conocerla para cualquier médico.

¿Cómo se hace?

El paciente debe estar en decúbito lateral en posición fetal, con la espalda

perpendicular al suelo derecha, y con los hombros rectos también
(recomendable usar almohadas). Con el enfermo en esa posición palpamos las
espinas ilíacas y trazamos una línea perpendicular imaginaria, así identificamos
el espacio L3-L4, el superior o el inferior. Y de ese espacio obtenemos el LCR.

Debe hacerse en las mejores condiciones de asepsia, guantes, mascarilla, etc.

Del análisis del LCR, podemos obtener: PLCR, recuento y fórmula de leucocitos,
glucosa, proteínas, detección de ag. microbianos, tinción de Gram, etc.

Es muy importante, hacer un TAC craneal antes de realizar la punción lumbar

para ver si existen alteraciones que contraindiquen la PL, siempre que se
pueda, pero en los siguientes casos es OBLIGATORIO hacer el TAC antes:

 Deterioro del nivel de conciencia

 Focalidad neurológica en la exploración
 Edema de papila
 En definitiva, si hay sospecha de un proceso expansivo encefálico, ya que
si existe HTIC y extraemos LCR, la presión intracraneal bajará muy
rápidamente y puede producirse un encajamiento y una herniación.
Contraindicaciones de la PL

 Alteraciones importantes de la coagulación o tratamiento anticoagulante.

o Si la actividad de protrombina es < 60%, debemos revertir antes de
realizar la punción.
 Administrar vit K y/o plasma fresco.
 Si el paciente está en tto con heparina sódica iv y PTTA > 1.5
veces el valor normal → Parar la heparina y esperar 4h.
 Si el paciente está en tratamiento con heparina de bajo peso
molecular (HBPM) → Suspender HBPM 12h antes de la
punción y no ponerla hasta 8h después.
 Plaquetopenia (no hacer PL si < 60.000/mm3).
 Si hay infección de la piel y el tejido celular subcutáneo en la zona de
punción.
 Absceso epidural en la zona de punción.
 Proceso expansivo que produzca HTIC, sobre todo si es de fosa posterior
y/o comprime el tronco, por el riesgo de encajamiento y herniación. (en
este caso lo remitimos a neuroQx, o le damos tto empírico).

Complicaciones de la PL

 Cefalea y sd. post-punción, es lo más frecuente. La cefalea empeora

cuando se incorporan y mejora con el decúbito.
o El tratamiento para esto, es hidratación y reposo.
 Dolor lumbar, hematoma subcutáneo.
 Infección epidural y meningitis.
 Encajamiento precoz o tardío, si se realiza PL en pacientes con HTIC.
 Paresia de los pares craneales por hipotensión IC.
 Hemorragia intraespinal y compresión de la cola de caballo, esto es raro,
pero muy grave, suele ocurrir en pacientes anticoagulados.
Interpretación del análisis del LCR en meningitis

Meningitis
Meningitis meningitis
Normal tuberculosa
bacteriana vírica
y micótica

Aspecto transparente Turbio** transparente opalescente

10-500 25-500
1-5 >500 (decenas-cientos) (decenas-cientos)
células/mm3 (cientos-miles)
Predominio Predominio
Linfocitos PMN1
linfocitario*** linfocitario

consumo2: Consumo2
glucosa* 45 – 80 Normal,
(60% de la <40 <40
(mg/dl) glucemia) (<50% de sin consumo (<50% de
glucemia) glucemia)

Elevadas Elevadas Elevadas

Proteínas 20- 45
(100-500) (50-100) (50-500)

* La glucorraquia hay que compararla con la glucemia del paciente para

determinar si hay consumo o no. Las variaciones de la glucemia tardan unas 2
h en producir repercusión en la glucorraquia. Tenerlo en cuenta cuando la
glucosa fluctúa en diabéticos por insulina, antidiabéticos orales o ingesta.

**También se puede encontrar LCR turbio en rotura de absceso cerebral y en

empiema.

***En las meningitis víricas y en las encefalitis al principio puede haber

predominio PMN.

(1) Aunque es raro, en las meningitis bacterianas puede haber predominio

linfocitario.

(2) Puede haber consumo de glucosa también en: carcinomatosis meníngea,

sarcoidosis o hemorragia subaracnoidea tardía.
Proteínas muy elevadas: >600 mg/dl sugiere bloqueo espinal. Con >1000-1500
mg/dl puede coagularse espontáneamente el LCR (signo de Fröin).

Causas de proteínas muy elevadas en LCR: bloqueo espinal,

polirradiculoneuritis, aracnoiditis, meningitis tbc...

Meningitis decapitada: Es la meningitis bacteriana que ha sido tratada

previamente con ATB’s, por lo que las características del LCR pueden confundir
con una meningitis vírica. Por ello hay que hacer una Hª clínica correcta y
preguntar qué medicamentos ha tomado los días anteriores, ya que si se trata
de una meningitis decapitada y la tratamos como una vírica el paciente puede
morir. Ante la más mínima duda de que sea una meningitis decapitada, le
damos tto empírico.

INFECCIONES BACTERIANAS
 Meningitis bacteriana aguda, es muy importante por su frecuencia.
 Tromboflebitis séptica de los senos venosos, poco frecuente pero muy
grave.

Meningitis bacteriana aguda

Es relativamente frecuente a cualquier edad, en España se declaran al año

unos 4000 casos, (infravalorados, pues no siempre se declaran aunque es
obligatorio).

En general, la mortalidad es del 8-25%, a pesar de los nuevos antibióticos.

Hay que sospechar de meningitis, siempre que encontremos cefalea y fiebre,

(más vale pecar por exceso que por defecto). ante esto, debemos buscar signos
meníngeos y erupción cutánea (hay ciertas meningitis con alteraciones cutáneas, como
la meningocócica), y siempre hay que estar alerta para descartar una meningitis.
Precisan tto urgente, por lo que ante la más mínima duda, deben ser remitidas
al hospital para realizar una PL y descartar o tratar la meningitis.
Etiología

En España, las intrahospitalarias suelen deberse a intervenciones

neuroquirúrgicas, pero son más frecuentes las extrahospitalarias, (de mayor a
menor frecuencia):

 Meningococo: 50% incidencia, 3.5/100.000 hab/año.

o Es un diplococo gram (-) encapsulado, se conocen 13 serogrupos.
o Los que más frecuentemente producen meningitis son los
serogrupos A (epidemias en colectividades), B (antes era el más frecuente),
C, W, Y. Actualmente C> B >> A.
o Esta meningitis es más frecuente en la infancia y la juventud, (el
70% de los casos ocurre en menores de 15 años).
o El reservorio es sólo humano, se transmite de forma directa a
través de las secreciones nasofaríngeas. Los principales
transmisores son los portadores, el 5-30% de la población tiene el
meningococo en su nasofaringe, y en las epidemias, casi el 100%
de individuos que conviven con los enfermos lo tienen en su
nasofaringe.
o El paso de portador a enfermo depende del estado inmunológico
de cada paciente. Es más frecuente en pacientes con déficit de
complemento (C3, C5-C9) y de properdina,
o Mortalidad con tratamiento: 10-13%
 Neumococo: 5-20% de incidencia, es la causa más frecuente de
meningitis en mayores de 18 años.
o Es un diplococo gram (+), se conocen 84 serotipos.
o Está en el tracto respiratorio del 5-70% de la población sana.
o Las meningitis suelen ser una complicación de una infección
neumocócica primaria ( otitis media, la meningitis es la complicación
intracraneal más frecuente de otitis aguda, mastoiditis, sinusitis, infección
respiratoria neumonía, el neumococo es la causa más frecuente de neumonía
+ meningitis, o de un proceso subyacente (fístula de LCR*, TCE,
asplenismo, alcoholismo, cirrosis, mieloma múltiple, transplantes,

hemoglobinopatías). Por lo que hay que buscar la infección primaria, y

 cuando se encuentren procesos primarios, hay que tratarlos pronto
y apropiadamente, y vigilar por si aparecen los síntomas de
meningitis.
 * Fístulas de LCR, es un factor predisponente, el paciente
puede decirte que tienen rinolicuorrea, referirá que le gotea
líquido de la nariz en determinadas posturas (por ejemplo al
agacharse), si el paciente te dice eso, debes tomar muestras
del líquido y al analizarlo vemos si se trata de LCR o no, si
encuentras glucosa, será LCR, (porque en los mocos no hay
glucosa). Lo más frecuente es que esto se deba a fístulas a
nivel de la lámina cribosa del etmoides. La mayoría de las
fístulas se cierran solas, pero si nos encontramos con algo
así hay que prevenir la meningitis, con la vacuna
antineumocócica, y remitirlos a neuroQx.
o Mortalidad con tto: 20-30%, porque suele afectar a individuos con
patología de base.
 Haemophilus influenzae: El 2º en frecuencia en edad pediátrica,
principalmente en menores de 6 años. Ha disminuido mucho su
incidencia debido a la vacuna que se aplica sistemáticamente en niños.
o Es un bacilo gram (-) del que se conocen 6 serotipos, la mayoría de
las meningitis se dan por el serotipo B.
o En el adulto es una complicación de otro proceso subyacente, (los
mismos que en la neumocócica), por lo que también hay que
buscarlo y prevenirla.
o Mortalidad en niños con tto: <5% en países desarrollados, y hasta
de 25% en países subdesarrollados.
o Mortalidad en adultos con tto: 10-20%.
 Listeria monocytogenes. Cocobacilo Gram +. Ubicuo en suelo y agua y
portado por un gran número de animales. Vía de contagio digestiva o
aérea. De neonatos e inmunodeprimidos (sobre todo inmunidad celular),
aunque también puede verse en pacientes de mediana edad
aparentemente sanos. De las infecciones del SN por listeria, el 90% son
meningitis y el 10% encefalitis de tronco.
El tipo de paciente (su edad, procesos subyacentes, etc.), nos puede guiar
hacia la etiología más probable y ayudarnos en la elección del tto.

ATB empírico de
Tipo de paciente Bacterias probables
elección
S. agalactiae
cefalosporina 3ªg.
Neonato (<1m) y < 3m E.Coli
+ ampicilina
Listeria
Meningococo
3 m - 18 años Neumococo Cefalosporina 3ª g.
H. Influenzae
Neumococo Cefalosporina 3ªg.
18 – 50 años
Meningococo + vancomicina
Listeria
Inmunodeprimido Cefaztidima + ampicilina
Bacilos gram (-),
(inmun celular) + vancomicina
Neumococo
TCE, neuroQX, DVP, S. Aureus, S. epidermidis
Ceftazidima +
(DVP); bacilos gram (-),
vancomicina
fístula de LCR neumococo (fístula)
Bacilos gram (-)
Ceftazidima +
Nosocomial S. epidermidis
vancomicina
S. Aureus

Puerta de entrada

 Desde la nasofaringe → sangre → SNC, (es la más frecuente)

 Por contigüidad, desde los focos adyacentes: oído medio, senos
paranasales, mastoides.
 Inoculación directa: Mielomeningocele, traumatismos, intervenciones
neuroquirúrgicas.

Anatomía patológica

En clase sólo dijo que en las meningitis bacterianas existe un proceso

supurativo de todas las meninges y también problemas en la reabsorción de
LCR (hidrocefalia). También pueden encontrarse tromboflebitis de los senos.
  Primeros días:
o Cerebro y leptomeninges congestivos.
o Edema cerebral, (a veces herniación)
o PMN en las meninges
o Poca participación vascular o del parénquima cerebral.
 Casos más prolongados (gram -, etc.)
o Leptomeninges opacas y fibrosadas
o Colecciones supuradas organizadas con tabicamientos subdurales
o intraventriculares.
o Inflamación de paredes ventriculares.
o Hidrocefalia por obstrucción de la reabsorción del LCR.
o Infartos cerebrales.
o Infiltrado de mononucleares, fibrosis.
o Vasculitis.

Clínica

Lo que hemos dicho antes en generalidades, cefalea, fiebre, vómitos,

cervicalgia y rigidez meníngea, (signos de kernig, brudzinsky y levinson, actitud
meníngea y rigidez de nuca). Pero además de todo esto, pueden existir otros
detalles que debemos tener en cuenta:

 Kerning y Brudzinsky son positivos en el 50% de los adultos.

 También son frecuentes: náuseas, vómitos, escalofríos, sudoración
profusa, mialgias, fotofobia.
 Parálisis de los pares craneales por HTIC, en el 10-20%, (del III, IV, VI
(bilateral), VII)
 Crisis epilépticas, 40 %, se consideraría meningoencefalitis, por la
afectación del parénquima cerebral. Son más frecuentes en la meningitis
neumocócica.
 En neonatos, podemos no encontrar actitud meníngea y la fiebre,
encontrando sólo apatía, llanto, irritabilidad y rechazo a la alimentación.
  En ancianos, (sobre todo diabéticos o con enfermedad cardiopulmonar), y
en neutropénicos, podemos encontrar sólo letargia y fiebre.
o Ante un cambio agudo en el estado mental de un anciano, hay que
tener en cuenta la posibilidad de meningitis, y hacer PL si es
necesario.
 Signos de aumento de PIC, son de muy mal pronóstico: Papiledema,
coma, HTA, bradicardia y parálisis de III par.
 Las crisis epilépticas, los déficits focales y la encefalopatía pueden
originarse por isquemia (con o sin infarto) cortical o subcortical, aumento
de la PIC o por colección subdural.
 Los signos focales son más frecuentes en la neumocócica.

 Erupción cutánea
o Meningococo: La erupción cutánea aparece en el 50% de las
meningococemias, con o sin meningitis. Tiene una evolución muy
rápida, puedes estar explorando al paciente que inicialmente tenia
petequias, y antes de terminar encontrarte con una púrpura.
 La evolución son Máculas eritematosas → petequias →
Púrpura (confluyen y se forman grandes manchas purpúricas
con necrosis “gris metálica” en su centro).
o Además de en las meningocócicas, las erupciones cutáneas pueden
aparecer en otras meningitis: Echovirus tipo 9, S. Aureus,
Acinetobacter, y raramente neumococo y H. Influenzae.

Complicaciones de las meningitis bacterianas

 Isquemia (15%)
 Edema cerebral (14%)
 Hidrocefalia (11%)
 Hemorragia (2%)
 CID (8%)
  Distréss respiratorio (3,5%)
 Sd de Waterhouse - Friederchsen: Es una insuficiencia suprarrenal aguda
por una hemorragia suprarrenal, cursa con CID y fallo multiorgánico.
Puede aparecer en las meningococemias severas, progresa en pocas
horas y tiene una mortalidad muy alta (60%).

Secuelas neurológicas

Ocurren en un 30-35% de los supervivientes, sobre todo en niños.

 Sordera neurosensorial, (más frecuente en la meningitis neumocócica).

 Alteraciones del lenguaje.
 Alteraciones en la conducta.
 Retraso mental.
 Parálisis cerebral con espasticidad y epilepsia.

Diagnóstico

 Clínica.
 Hemocultivos.
 LCR:
o Células (>500, pred PMN), glucosa (hay consumo <40 mg/dl y/o <50% de la
glucemia) y proteínas (elevadas 100 - 500).
o Ácido láctico. Si está aumentado es sugestivo de meningitis
bacteriana. No se suele pedir pero podría ser de ayuda para
distinguir la meningitis decapitada.
o Tinción de Gram. Permite la identificación del agente casual en un
60-90%.
o Cultivo. Positivo en el 70-80% de los casos, y en el 50% de los
pacientes que han recibido antibióticos.
o Detección de antígenos bacterianos: látex, IEF, ELISA.
o PCR para bacterias. Todavía no se ha implantado.
 Neuroimagen: Ayuda a detectar focos primarios y las complicaciones, y
para descartar otros procesos (absceso cerebral, empiema subdural...).
Tratamiento

Hay que iniciar el tratamiento inmediatamente ante la más mínima sospecha,

sin esperar a los resultados de la PL. Lo único que hay que hacer es tomar
muestras de sangre para los hemocultivos antes de la primera dosis de ATB, y
después de dar la primera dosis, realizamos el TAC para ver si existen
contraindicaciones para la PL.

Si realizamos la PL, en las 2h siguientes a haber comenzado el tto, no se van a

modificar los resultados, no llega a convertirse en meningitis decapitada.

 Tratamiento ATB:

Si se conoce el germen específico se pone tto específico, pero esto no suele

ocurrir por lo que debemos guiarnos por el gram y el tipo de paciente para
instaurar un tto empírico.

tratamiento empírico tipo de paciente

Dos ATB empíricos para:
+ vancomicina
cefalosporina 3ª > 16 años
Tres ATB empíricos en:
generación (cefotaxima
+ vancomicina < 3mes (S.agalactiae y
o ceftriaxona)
+ ampicilina listeria)
> 50 a (listeria)
Ceftadizima + vancomicina + ampicilina Inmunodeprimidos
TCE, neuroQx reciente o
Ceftazidima1 + vancomicina
DVP

La duración del tto es variable, oscila entre 10-21 días:

o Meningococo y H. Influenzae: 10 días

o Neumococo: 14-14 días
o Estreptococo grupo B y Listeria: 14-21 días
o Bacilos gram (-): 21 días

1
Se elige ceftazidima sobre todo porque cubre a las pseudomonas.
  Tratamiento adyuvante
o Medidas de mantenimiento: Líquidos, antipiréticos, control de
electrolitos...
o Dexametasona: Mejora el pronóstico si se combina con los ATB’s,
pero hay que administrarla ANTES de la primera dosis de ATB’s, y
luego se administra unas 6 veces/día, durante los 4 primeros días.
Sus efectos son que disminuye la inflamación y el edema cerebral y
mejora la permeabilidad de la BHE ayudando a los ATB’s a
atravesar la BHE (excepto a la vancomicina).
 ¡ No usar en < 3 meses, inmunodeprimidos o pac con shock
séptico!. a estos administrarle dosis fisiológicas de
hidrocortisona.
o Tratamiento de la HTIC: cabecero elevado 30º, manitol,
dexametasona, hiperventilación...
o Aislamiento: Si es contagiosa.

Profilaxis

Importante, sobre todo en meningococo, a continuación os resumo la profilaxis

en una tabla:
 Rifampicina
Adultos: 20 mg/kg/día en 2 dosis x 2
días
Niños: 10 mg “ “ “ “ “
< 1 mes: 5 mg “ “ “ “

QUIMIOPROFILAXIS Ciprofloxacino
500-750 mg, dosis única oral
(no niños ni embarazadas)

Ceftriaxona
dosis única 250mg i.v en adultos
Meningococo Mejor opción para embarazadas
A contactos muy estrechos, Tetravalente (A, C, Y,
dar antes de los 4 días al
VACUNA W135)
No en España
contacto. En niños y adultos no
vacunados con contacto A+C
estrecho con infectados en las
Conjugada C
epidemias. Requiere 5 días En España, desde 2000, admon
sistemática a los 2, 4 y 6 ó 15 meses
para conferir protección. de vida.
Conveniente dosis de recuerdo
No existe vacuna para B

QUIMIOPROFILAXIS Rifampicina
H. Influenzae 20 mg/kg/día en 2 dosis x 4 días

En < 6 años en contacto

Vacuna Hib
estrecho
VACUNA a los 2, 4, 6 y 18 meses
sistemáticamente en todos los niños.

No es necesaria para los

QUIMIOPROFILAXIS
contactos de enfermos

VACUNA
Neumococo
Para individuos con riesgo o Efectiva para los
factores pre-disponentes para serotipos que contenga la
la infección neumocócica:
vacuna.
> 65 a; fístula de LCR,
inmunodeprimidos, Pacientes de mayor
esplenectomizados, EPOC,
riesgo considerar
enfermedad cardiovascular, hepática
o renal; DM y alcoholismo. revacunación tras 5 años.

... No me queda casi espacio y estoy ya algo cansada, esta es la primera clase de 3. Y lo de
siempre, alguna duda o error que encontréis, no dudéis en decírmelo. Besos y abrazos para
tod@s...

Andrea