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Florianpolis, v. 1, n. 1, p. 68 98, jan./jun. 2009

UMA HISTRIA DA LOUCURA NO TEMPO PRESENTE: os caminhos da assistncia e da reforma psiquitrica no Estado do Paran
Yonissa Marmitt Wadi * Universidade do Oeste do Paran

Resumo
So escassos no Brasil os estudos historiogrficos sobre a loucura e seus correlativos como a assistncia, as instituies, os saberes e as prticas que ultrapassem a marca dos anos trinta do sculo XX. Quando se enfatiza a histria especfica da assistncia psiquitrica, alm de serem raros os estudos que discutem no campo da Histria, a etapa mais recente deste processo, ou seja, a que corresponde ao movimento de Reforma Psiquitrica, tampouco existem estudos sobre as especificidades do movimento, em todas as unidades da federao. Considerando tal premissa constitui objetivo principal deste texto, historicizar as nuanas deste processo no estado do Paran. Para tanto, contextualizo inicialmente o processo de reforma em mbito nacional e a seguir destaco aspectos relevantes da trajetria da assistncia psiquitrica no estado at o desenrolar do referido movimento de reforma. Palavras-chave: Loucura; assistncia psiquitrica; reforma psiquitrica.

HISTORY OF MADNESS IN THE PRESENT: the ways of assistence and the psychiatric reform in the ststeof parana Abstract
They are scarce in Brazil historiographical studies on the madness and its correlative as the assistance, institutions, knowledge and practices that exceed the mark of thirty years of the twentieth century. When it emphasizes the specific history of psychiatric social services, in addition to few studies that discuss in the field of history, the latest phase this process that is corresponded to movement of Psychiatric Reform, also there arent studies about the specifics of the motion over on of the federation units. Given this premise is main goal this article, historicizing the nuances this process in the state of Parana. For this, initially it was contextualized

Este artigo apresenta discusses vinculadas ao projeto de pesquisa Assistncia psiquitrica no Estado do PR: mapeamento e anlise histrica das instituies, da legislao e das principais polticas pblicas, desenvolvido com apoio financeiro do CNPq e da Fundao Araucria de Pesquisa PR.

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the process of reform at the national level and then we highlight an important aspect of the trajectory of psychiatric social services in the state until the conduct of the movement for reform. Keywords: Madness; psychiatric social services; psychiatric reform.

Introduzindo a discusso

de pesquisa: a histria da loucura 2 e seus correlatos como a assistncia, as instituies que lhe do suporte, os saberes e as prticas. O recorte temporal corriqueiro de nossas histrias da loucura respeitando-se as diferenas dos processos nas unidades federativas , visvel na produo historiogrfica, situa-se entre meados do sculo XIX e a dcada de trinta do sculo XX. As problemticas mais comuns, entre outras co-relacionadas, so: a constituio de um aparato de assistncia loucura, com a construo de instituies; as lutas e embates em torno da medicalizao das mesmas e o estabelecimento do poder mdico sobre elas; alm dos estudos sobre a formao de um saber especializado, a psiquiatria. 3 Tendo como referncia esta mesma temporalidade,

olhar historiogrfico brasileiro pouco tem se voltado para as problemticas do tempo presente ou para a histria contempornea 1, num recorte que abarque o tempo no qual vive o prprio historiador, no que se relaciona a um complexo tema

Luisa Paserini, citando Franois Bdarida, afirma que a a palavra contemporneo deve ser reservada para o tempo em que se vive. Esta afirmao de Paserini pode ser entendida como o tempo em que vive o pesquisador ou, e tambm, como o tempo em que este vivencia determinados acontecimentos. Sendo assim, estou denominando como histria do presente ou histria contempornea da loucura a correlata deflagrao do processo de Reforma Psiquitrica no Brasil, cujo incio comumente situado entre 1978 e 1980 e cujo processo continua at os dias de hoje. PASERINI, Luisa. A lacuna do presente. In: FERREIRA, Marieta de M.; AMADO, Janana. Usos & abusos da histria oral. 3. ed. Rio de Janeiro: FGV Editora, 2000, p. 211-214., 2000, p. 212. 2 Estou nomeando como histria da loucura, um conjunto de discusses e pesquisas que tem como tema central a loucura, em temporalidades e espacialidades diversas, a partir de perspectivas tericas e metodolgicas tambm di versas que, em torno deste eixo, desdobra-se em problemticas diferenciadas como a do prprio conceito de loucura, da assistncia ou ateno, dos saberes e poderes, dos dispositivos disciplinares, das experincias, dos sujeitos, entre tantas outras possveis. Sobre a histria da loucura ver: FOUCAULT, Michel. Doena mental e Psicologia. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1975; _____. Histria da loucura na idade clssica. 2. ed. So Paulo: Perspectiva, 1989; _____. Vigiar e punir. Histria da violncia nas prises. 7. ed., Petrpolis: Vozes, 1989b; _____. As palavras e as coisas. 6. ed. So Paulo: Martins Fontes, 1995; _____. Problematizao do sujeito: psicologia, psiquiatria e psicanlise. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 1999; _____. Os Anormais: Curso do Collge de France. (1974-1975). So Paulo: Martins Fontes, 2001; MACHADO, Roberto et al. Danao da norma: medicina social e constituio da psiquiatria no Brasil. Rio de Janeiro: Graal, 1978; PORTER, Roy. Uma histria social da loucura. Rio de Janeiro: Zahar, 1991; PEREIRA, Joo Frayse. O que loucura. So Paulo: Brasiliense, 1993; PESSOTTI, Isaas. A loucura e as pocas. 2 a ed. Rio de Janeiro: Editora 34, 1995; entre outros. 3 Sem pretender realizar um inventrio da produo sobre o tema na temporalidade indicada, cf. MACHADO, Op cit 1978; COSTA, Jurandir F. Histria da Psiquiatria no Brasil: um corte ideolgico. Rio de Janeiro: Campus, 1981; CUNHA, Maria C. P. O espelho do mundo: Juquery, a histria de um asilo. Rio de Janeiro: Paz
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mais recentemente alguns estudos trouxeram a tona experincias da loucura considerando o ponto de vista dos sujeitos tidos como loucos. 4 Pode-se afirmar tambm que so poucos os textos sobre a histria mais recente da loucura, produzidos por historiadores de profisso. 5 Porm, tais reflexes no o so quando se volta o olhar para a produo de socilogos, antroplogos e profissionais das diversas cincias psi (psiclogos, psiquiatras, psicanalistas) ou ainda para o campo da enfermagem ou do servio social. 6 A escassez de estudos situados numa temporalidade que se chama presente, no terreno da histria disciplina, talvez se deva a certa desconfiana dos historiadores com a histria recente, desconfiana esta que nasce no sculo XIX juntamente com a institucionalizao da Histria como disciplina universitria. 7 Apesar das constantes

e Terra, 1986; ENGEL, Magali. Psiquiatria e feminilidade. In: DEL PRIORE, Mary (Org.). Histria das mulheres no Brasil. So Paulo: Contexto, 1997; WADI, Yonissa M. Palcio para guardar doidos: uma histria das lutas pela construo do hospital de alienados e da psiquiatria no Rio Grande do Sul. Porto Alegre: UFRGS, 2002; PORTOCARRERO, Vera. Arquivos da loucura: Juliano Moreira e a descontinuidade histrica da psiquiatria. Rio de Janeiro: Ed. da FIOCRUZ, 2002; VENNCIO, A. T. A. Cincia psiquitrica e poltica assistencial: a criao do Instituto de Psiquiatria da Universidade do Brasil. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, v. 10, n. 3, 2003, p. 883-900; SANTOS, Ndia Maria W. Histrias de sensibilidades: espaos e narrativas da loucura em trs tempos Brasil 1905, 1920, 1937. Tese (Doutorado em Histria) Programa de Ps Graduao em Histria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, UFRGS, 2005; ODA, Ana Maria G. R.; DALGALARRONDO Paulo. Histria das primeiras instituies para alienados no Brasil. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, v. 12, n. 3, p. 983-1010, set./dez. 2005; OUYAMA, Maurcio. Uma mquina de curar: o hospcio Nossa Senhora da Luz em Curitiba e a formao da tecnologia asilar (final do sculo XIX e incio do sculo XX). Tese (Doutorado em Histria) Programa de Ps Graduao em Histria, Universidade Federal do Paran. Curitiba, UFPR, 2006. 4 WADI, Yonissa M. Louca pela vida: a histria de Pierina. Tese (Doutorado em Histria) - Programa de Estudos Ps-Graduados em Histria, Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. So Paulo, PUCSP, 2002b; SANTOS, Ndia Maria W. Histrias de vidas ausentes: a tnue fronteira entre a sade e a doena mental, Passo Fundo: editora da UPF, 2005b; BORGES, Viviane T. Loucos (nem sempre) mansos da estncia: controle e resistncia no quotidiano do Centro Agrcola de Reabilitao (Viamo/RS, 1972-1982). Dissertao (Mestrado em Histria) Programa de Ps Graduao em Histria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, UFRGS, 2006. 5 Recentemente nos programas de ps-graduao em Histria tm surgido alguns estudos cujo recorte temporal chega at o tempo mais recente. Ver, por exemplo, os trabalhos de POMBO, Riciele M. R. A nova poltica de sade mental: entre o precipcio e paredes sem muros. (Uberlndia 1984 -2006). Dissertao (Mestrado em Histria) Programa de Ps-Graduao em Histria, Universidade Federal de Uberlndia. Uberlndia, UFU, 2007; CAMPOS, Paulo F. de S. Os enfermos da razo: cidade planejada, excluso e doena mental (Maring, 1960-1980). So Paulo: Annablume; Fapesp, 2004; e DIAZ, Fernando S. Os Movimentos Sociais na Reforma Psiquitrica: O Novo na Histria da Psiquiatria do Brasil. Tese (Doutorado em Histria das Cincias e da Sade) Casa de Oswaldo Cruz / Fiocruz. Rio de Janeiro, COC / Fiocruz, 2008. 6 Um exemplo produo abundante do psiquiatra Paulo Amarante, cf. AMARANTE, Paulo. O homem e a serpente: outras histrias para a loucura e a psiquiatria. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 1996; _____. Loucos pela vida: a trajetria da reforma psiquitrica no Brasil. 2. ed. Rio de Janeiro: Ed. da FIOCRUZ, 1998; _____. Sade mental e ateno psicossocial. Rio de Janeiro: Ed. da FIOCRUZ, 2007; AMARANTE, Paulo (org.) Psiquiatria social e reforma psiquitrica. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 1994; _____. (org.) Ensaios: subjetividade, sade mental, sociedade. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2000. 7 Segundo Ferreira, os primrdios da desconfiana dos historiadores em relao a histria do tempo presente, pode ser situado no sculo XIX com o ...triunfo de uma determinada definio da histria, a partir de institucionalizao da prpria histria como disciplina universitria. Essa definio, fundada sobre uma ruptura entre o passado e o presente, atribua histria a interpretao do passado e sustentava que s os indivduos
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movimentaes no terreno da disciplina histrica do sculo XIX ao sculo XX, com a ampliao de seu leque de temas, objetos, abordagens, problemas, conceitos-chave, enfim, ampliao e modificao de seus domnios, no houve alterao significativa na nfase dada viso retrospectiva como a temporalidade por excelncia dos estudos histricos. 8 Apenas recentemente, a partir da dcada de 1980, entre outras importantes transformaes no campo da pesquisa histrica valorao positiva da anlise qualitativa, dos estudos do cotidiano e das experincias individuais e singulares, bem como novo impulso a histria cultural e ao estudo do poltico , o estudo do contemporneo foi reincorporado. 9 Superados os entraves considerao do contemporneo ou do tempo presente como objetos possveis de pesquisa histrica no se esgotam, porm, os problemas. Como afirma Bdarida, a histria do tempo presente, ... mais do que qualquer outra, por natureza uma histria inacabada: uma histria em constante movimento, refletindo as comoes que se desenrolam diante de ns e sendo portanto objeto de uma renovao sem fim. 10 Ciente dos problemas citados, esta breve introduo tem de certa forma, o intuito de justificar a importncia de alargar-se o horizonte historiogrfico quando o

tema/objeto/problema a histria da loucura. Como disse anteriormente, so escassos os estudos sobre a histria recente da loucura e de seus correlatos como a assistncia, as instituies, os saberes e as prticas. Quando se enfatiza a histria da assistncia psiquitrica no Brasil, as reflexes oriundas de diferentes reas do conhecimento, remetem s nuances da chamada Reforma Psiquitrica, buscando estabelecer uma genealogia da transformao da assistncia e seu aparato institucional, enfatizando a ao de determinados sujeitos,
possuidores de uma formao especializada poderiam executar corretamente esta tarefa. Nesta perspectiva dos chamados, historiadores metdicos uma condio fundamental para a construo de uma histria cientfica seria a viso retrospectiva, pois s assim, seria possvel a objetividade. Tal posio foi alvo de crticas por parte de socilogos, especialmente os ligados a mile Durkheim, que afirmavam no haver garantia de objetividade histrica pelo simples recuo no tempo, na medida em que todo historiar seria tributrio de seu tempo. FERREIRA, Marieta de M. Histria, tempo presente e histria oral. Topi, n. 5, Rio de Janeiro, dez. 2002, p.314-315. 8 Um bom exemplo que ocorreu no movimento de transformao da histria deflagrado pela fundao da revista francesa Annales, na Frana em 1929 e por uma nova gerao de historiadores agregados em torno daquela que tornou-se conhecida como Escola dos Anais (cole des Annales) , quando as anlises econmicas e sociais ganharam destaque em detrimento do poltico; o estudo das estruturas de longa durao e no mais das conjunturas; dos comportamentos coletivos e no das iniciativas individuais, mas manteve-se a centralidade dos estudos sobre os perodos antigo e medieval da histria. Para Ferreira: O sculo XX recebeu o estigma de objeto de estudo problemtico, e a legitimidade de sua abordagem pela histria foi constantemente questionada. A impossibilidade de recuo no tempo, aliada dificuldade de apreciar a importncia e a dimenso de longo prazo dos fenmenos, bem como o risco e cair no puro relato jornalstico, foram mais uma vez colocados como empecilhos para a histria do sculo XX. (...) O contemporneo podia ser matria das Cincias Sociais em geral, mas no da histria. Com isso, a histria tornou-se uma histria sem historiadores. Cf. FERREIRA, Op Cit, 2002. 9 FERREIRA, Op cit, 2002. 10 BDARIDA, Franois. Tempo presente e presena da histria. In: FERREIRA, Marieta de M.; AMADO, Janana. Usos & abusos da histria oral. 3. ed. Rio de Janeiro: FGV Editora, 2000, p.219-229.
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movimentos e setores (pblico, privado, filantrpico...) envolvidos. 11 Porm, no existem estudos, especialmente estudos historiogrficos, que discutam as especificidades do movimento em todas as unidades da federao. Considerando a premissa que a histria recente da loucura no Brasil ou pelo menos a parte que se refere assistncia inicia-se com o movimento da Reforma Psiquitrica, constitui objetivo principal deste texto historicizar as nuanas deste processo no estado do Paran. Para tanto, contextualizo inicialmente o processo de reforma em mbito nacional e a seguir, reconstituo alguns aspectos relevantes da trajetria da assistncia psiquitrica no estado at o desenrolar do referido movimento de reforma. importante chamar ateno para uma ltima questo antes que mergulhemos no texto. A histria que a seguir conto, como toda histria especialmente aquela que se aventura no tempo recente uma histria inacabada, em constante movimento. Sendo assim, quem se prope a cont-la ... contemporneo de seu objeto e, portanto partilha com aqueles cuja histria ele narra as mesmas categorias essenciais, as mesmas referncias fundamentais 12 e, sem dvida, partilha as mesmas inquietaes sobre os desdobramentos futuros deste presente narrado. Portanto, o texto a seguir cujo tom o da descrio tem, antes de tudo, a inteno de instigar a reflexo, colocar-nos a pensar sobre os elementos de uma trama que, no Paran como em outros lugares do pas mas no necessariamente da mesma forma , desdobrou-se no movimento contemporneo da Reforma Psiquitrica. Talvez seja impossvel, neste momento, compreender os jogos de verdade 13 presentes nesta trajetria, entendendo as mudanas intituladas como Reforma Psiquitrica como um produto destes jogos. Mas talvez consigamos comear a imaginar aonde eles podem nos levar.

Discuto a concepo terica e as aes ligadas a reforma psiquitrica com mais ateno no prximo tpico. CHARTIER, Roger. A viso do historiador modernista. In: FERREIRA, Marieta de M.; AMADO, Janana. Usos & abusos da histria oral. 3. ed. Rio de Janeiro: FGV Editora, 2000, p.215-218. Penso, que tanto a historiadora que prope refletir sobre a histria, quanto outros sujeitos envolvidos com ela (formuladores e gestores de polticas, mdicos, psiclogos, usurios do sistema de sade, familiares, enfim diversas pessoas envolvidas no campo da sade mental...) falam hoje de um lugar prximo, o do movimento da Reforma Psiquitrica, seja qual for a posio que tomem (a favor ou contra, com crticas ou no...) em relao a este. 13 Wellausen discutindo a noo de jogo de verdade em Foucault afirma que: Para Foucault, o jogo o conjunto de regras de produo da verdade; no se trata de um jogo no sentido de imitar, disputar ou fazer rir; um conjunto de procedimentos que conduzem a um certo resultado, que pode ser considerado em funo de seus princpios e de suas regras de ao, como vlidas ou no, vencedoras ou no. (...) Nos jogos de verdade, a verdade o que se diz a partir do poder de diz-lo: seja no discurso cientfico, envolvendo as instituies, que liberam o poder que sustenta esse dizer; seja na parrhsia, na coragem do dizer-verdadeiro daquele que assume o risco perigosos e inerente a esse ato de franqueza, fazendo surgir a liberdade, que a virtude tica por excelncia. Cf. WELLAUSEN, Saly. Michel Foucault: parrhsia e cinismo. Tempo Social Revista de Sociologia da USP, v.8, n.1, p.113-125, maio de 1996, p.114;121.
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A reforma psiquitrica brasileira: uma histria recente da assistncia loucura14


O psicanalista Fernando Tenrio, em texto recente, afirmou que as expresses reforma e psiquiatria, ao contrrio do que nos parece primeira vista, no so uma juno do tempo presente para esboar uma inteno completamente nova. Ao contrrio, a inteno reformadora foi uma marca da configurao da psiquiatria como um saber no sculo XIX consagrada no gesto mtico de Pinel libertando os loucos das correntes em Bictre , que foi se mantendo e reatualizando como marco distintivo do saber at os dias de hoje. 15 O que mudou drasticamente foi a inflexo que esta relao passa a ter contemporaneamente. No caso brasileiro passou-se, inicialmente, de uma crtica a situao em que viviam os loucos antes da fundao dos primeiros hospcios no sculo XIX, para uma crtica sobre o escasso poder mdico sobre as instituies destinadas a abrigar os loucos (ausncia de medicalizao) e reivindicao da necessidade de novas instituies (como as colnias agrcolas) para cuid-los, control-los e cur-los. A partir da segunda metade da dcada de 1970 estabeleceu-se uma crtica que colocou em xeque, inicialmente, os excessos, abusos e desvios do sistema asilar comandado pela psiquiatria, apontando a ineficincia da assistncia e o carter privatista da mesma, mas sem questionar a prevalncia da internao em grandes hospitais psiquitricos e o prprio saber psiquitrico. A dcada de 1980 chegou trazendo consigo um questionamento dos prprios pressupostos do hospital psiquitrico, como o lugar por excelncia para tratar os loucos, e do saber psiquitrico, como o legtimo enunciador da verdade da loucura, reivindicando o resgate da cidadania das pessoas tidas como loucas. 16 Para Tenrio, Eis a o ponto a isolar: o processo que denominamos reforma psiquitrica brasileira data de pouco mais de vinte anos e tem como marca distintiva e fundamental o reclame da cidadania do louco. 17 A crtica apontou que no era mais suficiente transformar o sistema de sade, realizar macrorreformas,
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Este tpico no pretende esgotar a discusso, apenas apresentar alguns estudos significativos que permitem compreender como se estruturou o movimento da reforma psiquitrica brasileira. 15 TENRIO, Fernando. A reforma psiquitrica brasileira, da dcada de 1980 aos dias atuais: histria e conceitos. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, v. 9, n. 1, p.25-29, jan.-abr. 2002. Para o aprofundamento da discusso sobre o nascimento da psiquiatria como saber, ver FOUCAULT, Op Cit, 1989a. 16 TENRIO, Op Cit, 2002; RESENDE, Heitor. Poltica de sade mental no Brasil. In: TUNDIS, S. A.; COSTA, N. do R. (org.) Cidadania e loucura: polticas de sade mental no Brasil. 3. Ed. Petrpolis: Vozes, 1992, p. 15-73; AMARANTE, Op Cit, 1998. 17 TENRIO, Op Cit, 2002, p. 27. Grifo meu.
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era preciso desconstruir no cotidiano das instituies e da sociedade as formas arraigadas de lidar com a loucura. 18 Fortaleceu-se o movimento com um sentido novo: a luta pela desinstitucionalizao, por uma sociedade sem manicmios. Neste momento, surgiram protagonistas novos como os usurios e seus familiares, alm de seus cuidadores que deflagraram o movimento , noes tericas novas, exigncias polticas, administrativas e tcnicas tambm novas.
Ainda na perspectiva da ampliao do escopo do movimento, institudo o dia 18 de maio como Dia Nacional da Luta Antimanicomial visando a potencializar o poder de aglutinao de maiores parcelas da sociedade em torno da causa. Finalmente, a prpria questo das estruturas de cuidado ganha outra abordagem: no se trata de aperfeioar as estruturas tradicionais (ambulatrio e hospital de internao), mas de inventar novos dispositivos e novas tecnologias de cuidado, o que exigir discutir a clnica psiquitrica em suas bases. Substituir uma psiquiatria centrada no hospital por uma psiquiatria sustentada em dispositivos diversificados, abertos e de natureza comunitria ou territorial, esta a tarefa da reforma psiquitrica.19

Considerando o caminho percorrido pela crtica e em consonncia com a produo terica sobre o campo psiquitrico, foi possvel demarcar em uma definio mnima o que a reforma psiquitrica brasileira, afirma Tenrio. 20 A partir de pesquisa realizada pela Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ), Amarante indicou que a Reforma Psiquitrica, um processo histrico de formulao crtica e prtica, que tem como objetivos e estratgias o questionamento e elaborao de propostas de transformao do modelo clssico e do paradigma da psiquiatria. 21 No Brasil, como vimos, o movimento teve como fundamentos uma crtica conjuntural ao subsistema nacional de sade mental, mas tambm e principalmente uma crtica estrutural ao saber e s instituies psiquitricas clssicas, dentro de toda a movimentao poltico-social que caracteriza a conjuntura de redemocratizao. 22 A prpria noo de movimento cara a diferentes sujeitos que participaram, e seguem participando, de formas diferenciadas da Reforma Psiquitrica brasileira. Em
TENRIO, Op Cit, 2002, p. 35. TENRIO, Op Cit, 2002, p.35. 20 TENRIO, Op Cit, 2002. 21 AMARANTE, Op Cit, 1998, p.87. No prefcio do referido livro, Costa explicita o que se pode entender como modelo clssico e paradigma psiquitrico: aquele que restringe o espao da ateno sade [e a sade mental] sua natureza biolgica ou organicista (a doena torna-se simplesmente uma manifestao de desequilbrio entre estruturas e funes); centra as estratgias teraputicas no indivduo, extrado do contexto familiar e social; incentiva a especializao da profisso mdica, minimizando a importncia da complexidade do sujeito para o diagnstico clnico; fortalece a tecnificao do ato mdico e estruturao da engenharia biomdica; consolida o curativismo, por prestigiar o aspecto fisiopatolgico da doena em detrimento da causa.. COSTA, Op Cit, 1998, p.11. 22 AMARANTE, Op Cit, 1998, p.87.
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primeiro lugar, porque no se trata apenas de um acontecimento, de algo que resulta de um golpe ou de um ato s, mas sim de um conjunto de acontecimentos que, deflagrados e desdobrados em outros, modelaram mudanas e, contemporaneamente, aliceram discursos e prticas novas em relao loucura e aos loucos. Talvez seja tambm em razo da indeterminao, da imprevisibilidade dos acontecimentos que ocorreram e que configuram um cenrio contemporneo, que Amarante identifique a Reforma como um processo. Por outro lado, a crescente fora do movimento antimanicomial resultou no Projeto de Lei n. 3.657, de 1989, do ento Deputado Federal Paulo Delgado (PT/MG), dispondo sobre a extino progressiva dos manicmios e sua substituio por outros recursos assistenciais e regulamentava a internao psiquitrica compulsria. O projeto propunha a no construo ou contratao de novos hospitais psiquitricos pelo poder pblico, considerando tais hospitais como no produtores de sade, mas sim geradores de doena, portanto inadequados reabilitao humana; previa a destinao dos recursos pblicos para a criao de recursos no manicomiais de assistncia; e ainda, a emisso de parecer por autoridades judicirias quanto legalidade da internao compulsria de algum, que devia lhe ser comunicada sempre que ocorresse. 23 O projeto proposto por Paulo Delgado virou a Lei n. 10.216, aprovada somente em 06 de abril de 2001, mas com diversas modificaes inseridas a partir de debate polmico no Senado e na Cmara dos Deputados. O texto final da lei teve como base o projeto original de Delgado e um projeto substitutivo do senador Sebastio Rocha, alm de proposies favorveis e desfavorveis includas por outros senadores, tratando fundamentalmente dos direitos dos doentes mentais e de uma reorientao do modelo assistencial, sem excluir os hospitais psiquitricos. 24 Mesmo sem aprovar a extino dos manicmios a lei considerada progressista, pois revogou a arcaica legislao de 1934, que ainda estava em vigor, e significou um avano considervel no modelo assistencial. 25 Segundo diferentes autores 26, o debate em torno do projeto de lei de Delgado, alm de impulsionar uma discusso sem precedentes sobre o tema no pas, suscitou antes mesmo da aprovao da lei, importantes mudanas no campo legal. Vrias portarias ministeriais que

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BRASIL.

Cmara

dos

Deputados.

PL-3657/1989.

Disponvel

em

http://www.2.camara.gov.br/proposies, acesso em 22/09/2008. 24 BRASIL. Ministrio da Sade. Legislao em sade mental 1990-2004. 5.ed. ampl. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 25 AMARANTE, Op cit, 2007, p.70. 26 TENRIO, Op cit, 2002; AMARANTE, Op cit, 2007; YASUI, S. De movimento social a poltica pblica: conquistas e riscos da Reforma Psiquitrica. Jornal Brasileiro de Histria da Medicina, v. 7, suplemento 1, nov.2004, p.73; entre outros.
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buscavam normatizar as aes em mbito nacional 27 foram aprovadas, incidindo no controle dos hospitais psiquitricos em funcionamento (fechamento ou readequao em razo do no cumprimento de condies mnimas estabelecidas pelo Ministrio da Sade); incentivo criao de dispositivos novos, tendo um servio, o Centro de Ateno Psicossocial, como paradigma para a mudana de modelo assistencial 28; alm da proposio de uma nova sistemtica de financiamento pblico. Tambm neste momento, durante o longo processo de aprovao da lei federal, o Distrito Federal, sete estados (RS, CE, PE, RN, MG, ES e PR) e diversos municpios aprovaram leis de reforma, fazendo avanar o processo. Assim, gradualmente o reivindicado processo de transformao incorporou-se ao aparelho do Estado transformando-se na Poltica Nacional de Sade Mental. 29 J em 1995, Venturini afirmava que algumas das iniciativas j histricas de muitos estados e cidades brasileiras podem ser consideradas experincias consolidadas [...]. Assim, apesar de grandes dificuldades estruturais, muitos hospitais psiquitricos sofreram grandes transformaes, surgiram hospitais-dia, Centros e Ncleos de Ateno Psicossocial (CAPS e NAPS), nos contextos mais diversos e em todas as regies do pas. Para o autor, o que sucedia era o nascimento de experincias inovadoras no interior; experincias novas, mas j extraordinariamente ricas e complexas. 30 Estas experincias tomaram corpo e podem ser sintetizadas conforme o fragmento de Amarante citado a seguir:

So muitas as estratgias e dispositivos que vm contribuindo para a configurao do novo quadro: as leis estaduais de reforma psiquitrica e a Lei 1.216/01; a importante atuao do Ministrio Pblico; a participao e o controle social nas polticas de sade mental e ateno psicossocial; a participao poltica dos movimentos em prol da reforma psiquitrica; a crtica permanente e consistente da violncia e da segregao produzidas pelo hospital psiquitrico e pela medicalizao; a reduo de mais de quarenta mil leitos hospitalares com a construo simultnea de servios de ateno psicossocial, de estratgias de residencialidade, de centros de convivncia, cooperativas e empresas sociais; o Programa de Volta para Casa; os projetos de incluso pelo trabalho; as iniciativas culturais; a Estratgia Sade da Famlia.31

Porm, neste ano de 2008, percebe-se com clareza que mudanas na legislao, no formato institucional ou novos equipamentos, no significaram necessariamente uma adeso irrestrita, total ou completa, a esta nova lgica, ou as novas concepes sobre a
27 28

YASUI, Op cit, 2004, p.73. Idem. 29 Idem. 30 VENTURINI, E. Prefcio primeira edio. In: AMARANTE, P. (Coord.). Loucos pela vida: a trajetria da reforma psiquitrica no Brasil. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 1995, p.15-16. 31 AMARANTE, Op cit, 2007, p. 103.
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institucionalizao. Se parece impossvel um retorno a um passado onde o paradigma era o manicomial, ou seja, o grande hospital (manicmio ou hospcio) como o instrumento preferencial de exerccio do saber psiquitrico e instrumento de cuidado, controle e cura dos tidos como loucos, ainda no claro o ponto de chegada do processo como um todo. Estudos diversos 32 tm indicado que, ao lado dos novos equipamentos ou servios, persiste o hospital psiquitrico, mais ou menos modernizado, com um nmero de leitos reduzidos. Ser possvel ento dizer, como dizia Venturini mais de uma dcada atrs, que h o risco, de que o hospital psiquitrico [...] continue a desenvolver o seu papel insubstituvel de salvaguarda para o controle da periculosidade e da cronicidade psiquitrica.? Ou de que H, ainda, o risco de que a ausncia de afirmao do novo modelo dos servios engendre um sentimento de incerteza nos operadores.?33 Certamente nem tanto, pois assistimos contemporaneamente ao espraiamento do novo modelo assistencial, chamado hoje de modelo de ateno psicossocial como vimos acima sintetizado nas palavras de Amarante. Modelo este que ultrapassa inclusive o universo psiquitrico. No entanto, como dizia Tenrio em 2002 o que considero vlido ainda em 2008, considerando algumas diferenas , a ateno psicossocial comunitria ainda no nem de longe a realidade hegemnica da rede.34 Outro problema, apontado por Luzio em estudo recente sobre a ateno social em municpios de pequeno porte do Estado de So Paulo, e que podemos generalizar qui para todo o Brasil mostrou que a concepo predominante de doena/sade mental, entre os diferentes segmentos sociais envolvidos na rea da sade mental, aparece em consonncia com o modelo manicomial, apesar de estes conhecerem os princpios da Reforma Psiquitrica. 35 Alm disso, sente-se ainda em 2008 apesar dos inegveis avanos empreendidos por pesquisadores e mesmo por rgos pblicos , algo do qual reclamava Resende, em texto de mais de uma dcada, ou seja, a ausncia de informaes elementares como: [...] caractersticas da clientela dos nossos hospitais e ambulatrios e sua variao atravs dos tempos (supondo que tenha havido), seus modos de entrada no sistema, ou ainda, indicadores minimamente confiveis da eficincia dos diversos tratamentos e estratgias de interveno

AMARANTE, Op cit, 1994, 1995, 1996, 2000, 2007; TUNDIS, S. A.; COSTA, N. do R. (org.) Cidadania e loucura: polticas de sade mental no Brasil. 3. Ed. Petrpolis: Vozes, 1992; PAULIN, Luiz F.; TURATO, Egberto R. Antecedentes da Reforma Psiquitrica no Brasil. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, v. 11, n. 2, 2004, p. 241-258; YASUI, Op cit, 2004; TENRIO, Op cit, 2002. 33 VENTURINI, Op cit, 1995, p.14. 34 TENRIO, Op cit, 2002, p. 54. 35 LUZIO, Cristina A. A ateno em sade mental em municpios de pequeno porte. Jornal Brasileiro de Histria da Medicina, v. 7, suplemento 1, nov.2004, p.70.
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dos quais se serviu a psiquiatria ao longo da sua histria. 36 perceptvel tambm que os dados e informaes, mas especialmente as pesquisas sobre a assistncia psiquitrica ao longo do tempo, em diferentes regies brasileiras, no tem a mesma densidade. 37 Vivemos assim, uma poca de intensas transformaes no cenrio da assistncia psiquitrica ou da ateno psicossocial brasileira, convivendo com diferentes instituies e prticas teraputicas e assistenciais, muitas das quais originrias de tempos idos, que sofreram transformaes, mas mantm resqucios das formas tradicionais de assistncia. Isto ocorre a despeito das mudanas reivindicadas, das aes empreendidas e de um aparato legal novo que demonstram, por outro lado, o avano inegvel da Reforma Psiquitrica brasileira.

A histria contempornea da assistncia psiquitrica no Paran


A assistncia psiquitrica no Estado do Paran, dos seus primrdios no incio do sculo XX at a dcada de 1980, foi marcada pelos compassos e descompassos do processo mais amplo de institucionalizao da loucura no Brasil, referenciada em grande parte pelo paradigma manicomial, bem como por uma legislao pertinente, como ocorreu em grande parte do nosso pas. Mudanas no cenrio, em que a assistncia psiquitrica se fazia especialmente nos grandes manicmios, ganham visibilidade a partir do final da dcada de 1980, atravs de movimentaes coetneas as que ocorrem em outros estados da federao e que sero conhecidas como o movimento de Reforma Psiquitrica. A partir da dcada de 1990 ocorrem os avanos mais sensveis com a aprovao da Lei Estadual no 11.189/95 a lei de Reforma Psiquitrica do Paran , a elaborao de uma Poltica de Sade Mental, a constituio da Comisso Estadual de Sade Mental, entre outras iniciativas que ganham densidade neste incio de sculo XXI.

36 37

RESENDE, Op cit, 1992, p. 17. A escassez de informaes e reflexo particularmente visvel quando se pensa na histria da assistncia psiquitrica no Estado do Paran, que se restringe s informaes disponveis nos rgos oficiais ou a poucos trabalhos acadmicos sobre a temtica, ainda mais restritos no campo dos estudos historiogrficos. Numa busca ainda preliminar localizei, num conjunto de dissertaes e teses sobre a temtica algumas j publicadas no formato de livro , produzidas em diferentes campos disciplinares, apenas dois trabalhos de historiadores: CAMPOS, Paulo F. de S. Os enfermos da razo: cidade planejada, excluso e doena mental (Maring, 19601980). So Paulo: Annablume; Fapesp, 2004; OUYAMA, Maurcio. Uma mquina de curar: o hospcio Nossa Senhora da Luz em Curitiba e a formao da tecnologia asilar (final do sculo XIX e incio do sculo XX). Tese (Doutorado em Histria) Programa de Ps Graduao em Histria, Universidade Federal do Paran. Curitiba, UFPR, 2006.
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Algumas notas sobre a assistncia psiquitrica no Paran: dos primrdios ao incio da Reforma Psiquitrica
No estado do Paran, pode-se situar a emergncia de uma assistncia aos tidos como loucos, com a inaugurao do hospital psiquitrico o antigo hospcio , no incio do sculo XX, e sua gradativa ocupao e transformao pelos profissionais da medicina. Profissionais estes no necessariamente especializados em Psiquiatria uma especialidade em constituio , mas formados alienistas na prtica do trato com a loucura, no seguimento de uma carreira mdica. O primeiro hospital psiquitrico paranaense foi o Hospcio Nossa Senhora da Luz, inaugurado em 25 de janeiro de 1903, em Curitiba, e vinculado a Santa Casa de Misericrdia desta capital. 38 Ao contrrio de outras instituies congneres, tambm gestadas no interior das Santas Casas de Misericrdia (como o Hospcio So Pedro, de Porto Alegre) 39, que se separaram destas passados alguns anos tornando-se hospitais pblicos sob responsabilidade dos governos estaduais, o Hospcio Nossa Senhora da Luz permaneceu ligado, administrativamente, ao espao da caridade.40 Inicialmente, no Hospcio Nossa Senhora da Luz no havia atuao significativa dos mdicos. Somente a partir de lutas travadas no interior da instituio e desta para o exterior, especialmente contra a tecnologia da caridade e em prol da instaurao de uma tecnologia alienista, os mdicos conseguiram se firmar como os verdadeiros enunciadores da loucura, traduzida em doena mental. 41 O movimento ocorrido no hospcio de Curitiba foi semelhante ao ocorrido no Hospcio Pedro II o primeiro hospcio brasileiro situado no Rio de Janeiro e em outras instituies espalhadas pelo Brasil, quando com algum custo, os mdicos conseguiram deslocar as poderosas administraes leigas das Santas Casas, bem como as ordens religiosas que prestavam servios nesses locais, e os hospcios foram se tornando, gradativamente, estabelecimentos mdicos. 42 Durante cerca de 40 anos o Hospital Nossa Senhora da Luz foi o nico hospital psiquitrico do PR e referncia maior na assistncia psiquitrica. 43 Apenas em 31 de maro de
OUYAMA, Op cit, 2006. Os argumentos sobre a necessidade de construo de um hospcio em Curitiba, separado do hospital de caridade, em prol do tratamento correto aos alienados, foram semelhantes aos enunciados em Porto Alegre (como em outros estados da federao) tambm neste sentido. Sobre o hospcio de Porto Alegre, ver WADI, Op cit, 2002; sobre a mesma discusso relativa ao hospcio de Curitiba, ver OUYAMA, Op cit, 2006. 40 Atualmente vincula-se a Pontifcia Universidade Catlica do Paran. 41 OUYAMA, Op cit, 2006. 42 PICCININI, Walmor J.; ODA, Ana Maria G. R. Histria da psiquiatria: a loucura e os legisladores. Psychiatry one line Brasil, v. 11, n. 3, maro 2006. (http://www.polbr.med.br/ano06/ wal0306.php). 43 Sobre as prticas de assistncia no interior do Hospcio Nossa Senhora da Luz ver OUYAMA, Op cit, 2006.
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1945 foi inaugurado o segundo hospital psiquitrico do estado, o Sanatrio Bom Retiro. Apesar das tratativas visando a construo de um hospital esprita onde junto aos preceitos da cincia psiquitrica desenvolver-se-iam as prticas espritas de cuidados terem se iniciado em 1920, na Federao Esprita do Paran, dificuldades de carter econmico paralisaram as obras em 1938, o que retardou o incio do funcionamento do hospital at 1945. 44 O terceiro hospital psiquitrico, primeiro hospital pblico com tal caracterstica inaugurado no Paran, foi o Hospital Colnia Adauto Botelho, construdo em 1954, e que manteve, at o incio da dcada de 1970, um pavilho funcionando como manicmio judicirio. A construo do hospital-colnia coroou no estado do Paran, um planejamento da assistncia psiquitrica brasileira, gestado anos antes em 1941, atravs do Plano Hospitalar Psiquitrico. Este plano fora formulado pelo Servio Nacional de Doenas Mentais (SNDM) criado no mesmo ano, a partir de um inqurito iniciado em 1937 que visava avaliar a assistncia psiquitrica. Na sumula do estado atual da assistncia psiquitrica oficial nos vrios estados do Brasil constante no Plano Hospitalar, o Estado do Paran, apesar de contar com uma estrutura pequena de atendimento 45, figurava juntamente com os estados do RS, PE, SP e MG entre os estados que assistem e tratam os seus doentes por mtodos atualizados, fazem a preveno das psicopatias e realizam servios sociais. 46 No referido plano dentre as sugestes para a ao supletiva da Unio, constava que no auxlio tcnico prestado pelo Departamento de Assistncia a Psicopatas D.A.P aos Estados, estava a orientao na elaborao de plantas de construo [...] conforme um critrio uniforme, acorde tcnica assistencial moderna, s possibilidades econmico-financeiras dos Estados auxiliados [...]. Neste sentido, no que respeita assistncia hospitalar propriamente dita, padronizou as construes no tipo do Hospital-Colnia, modalidade hospitalar moderna, eficiente e menos

Segundo as poucas notcias histricas sobre este hospital, at o ano de 1984, funcionou de forma clssica com as tcnicas e normas da psiquiatria tradicional, aliadas ao servio de assistencial espiritual. Cf. SECH, Maderli. Hospital Esprita de Psiquiatria Bom Retiro 55 anos a servio da comunidade. [2000?] Disponvel em: http://www.mundoespirita.com.br/antigo/jornal/ jornal2000/ hospital_espirita_ de_psiqui..., acesso em 10/09/2008. 45 No apanhado breve [...] no que toca ao problema hospital psiquitrico, quanto as iniciativas oficiais, locais, constante no Plano Hospitalar, a situao do Paran descrita como: Em Curitiba est localizado o nico estabelecimento psiquitrico do Estado; pertence Santa Casa de Misericrdia e recebe subvenes do Estado, do Municpio e da Unio. Denomina-se Hospcio Nossa Senhora da Luz, e dirigido pelo professor de psiquiatria da Faculdade de Medicina do Paran. BRASIL. Ministrio da Educao e Sade. Departamento Nacional de Sade. Plano Hospitalar Psiquitrico. Sugestes para a ao supletiva da Unio. 1941. CPDOC FGV, Arquivo Gustavo Capanema GCh 34.08.03 doc. n.II-14. Mimeo. 46 BRASIL, Op cit, 1941, p.13.
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dispendiosa. 47 A idia de expandir os hospitais pblicos, nos moldes do plano hospitalar de 1941, consolidou-se com o decreto-lei 8.550, de 3 de janeiro de 1946, que autorizou o SNDM a realizar convnios com governos estaduais para a construo de hospitais psiquitricos. 48 Tal planejamento materializou-se no Paran como vimos, em 1954 com a inaugurao do Hospital Colnia Adauto Botelho. No entanto, o referido hospital saudado como a concretizao de uma velha aspirao paranaense e um moderno e modelar estabelecimento hospitalar psiquitrico 49, logo passou a apresentar o clssico problema da superlotao causada pela alta demanda de internaes e a ineficcia dos tratamentos adotados 50. Apenas 12 anos depois, afirmou o governador Paulo Pimentel em mensagem Assemblia Legislativa:
por demais conhecido o estado de precariedade em que foi encontrado o nico rgo desse Departamento: O Hospital Adauto Botelho. A superlotao e a falta de recursos gerou uma situao de descalabro que o levou ao descrdito e a execrao pblica. Lentamente e com grandes esforos conseguiu-se melhorar, consideravelmente, as condies do hospital e seus internos. 51

Ainda na dcada de 1940, em 02 de maio de 1944, foi fundado na cidade de Curitiba o primeiro ambulatrio voltado ao atendimento psiquitrico no estado. O ambulatrio tinha a coordenao do psiquiatra Arnaldo Gilberti, do Ministrio da Sade, que fora assessorado pelo ento diretor do Servio Nacional de Doenas Mentais (SNDM), Adauto Botelho, para implantao do servio. De incio, o atendimento era basicamente mdico-psiquitrico. Aos poucos, foram se inserindo no contexto o psiclogo e outros profissionais. 52 Porm, aps a instalao deste primeiro ambulatrio, apenas em 1961 tm-se notcia da inteno de ampliar-se este tipo de atendimento para o interior do estado. Conforme
Idem, p.14-5. PAULIN; TURATO, Op cit, 2004. Segundo os autores, para tais construes Os poderes estaduais se comprometiam a doar o terreno, arcar com as despesas de manuteno e pagar a folha salarial, enquanto o poder federal se responsabilizava pelo investimento em projeto, construo, instalao e equipamentos. (p.243). 49 PARAN. Assemblia Legislativa. Mensagem apresentada a Assemblia Legislativa do Estado por ocasio da abertura da 1 Sesso Legislativa Ordinria da 8 Legislatura 1961, pelo Senhor Antonio Annibelli, Governador do Estado. Curitiba: Assemblia Legislativa do Paran, 1955. 50 A situao vivida pelos hospitais colnia, como o Adauto Botelho, semelhante a dos demais hospitais psiquitricos da poca bem como a situaes vividas por estes em perodos anteriores , a despeito de terem sido implantados entre outras coisas como uma soluo para o problema da superlotao. Sobre tal situao na dcada de 1950, cf. RESENDE, Op cit, 1992 e PAULIN; TURATO, Op cit, 2004. Sobre os perodos anteriores desde a fundao das primeiras instituies psiquitricas no Brasil, cf. MACHADO, Op cit, 1978; COSTA, Op cit, 1981; CUNHA, Op cit, 1986; ENGEL, Op cit, 2001; WADI, Op cit, 2002a. 51 PARAN. Assemblia Legislativa. Mensagem apresentada a Assemblia Legislativa do Estado por ocasio da abertura da Sesso Legislativa Ordinria de 1966, pelo Senhor Paulo Cruz Pimentel, Governador do Estado. Curitiba: Assemblia Legislativa do Paran, 1966. 52 PARAN. Secretaria de Estado da Sade. Paran mais sade: Poltica estadual de sade mental. Curitiba: SESA, 1995.
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anuncia o ento governador do estado, Ney A. de Barros Braga, estaria sendo estudada a instalao de dispensrios para doentes mentais em Maring, Londrina, Cornlio Procpio, Irati e Apucarana, visando atender no local aqueles que hoje precisam se deslocar para Curitiba. 53 No ano seguinte, o mesmo governador anunciou a criao e o incio do funcionamento de Ambulatrios de Higiene Mental nas cidades de Maring e Guarapuava, alm de indicar que,
[...] visando o atendimento dos doentes da regio Norte do Estado, o Departamento de Higiene Mental e Assistncia aos Psicopatas firmou dois convnios com entidades particulares de Londrina, enquanto se planeja a construo do Hospital Colnia daquela cidade, cuja capacidade ser de 1.000 leitos. 54

Em 1963, o ainda governador Ney Braga anunciou em mensagem Assemblia Legislativa, a ampliao do Hospital Adauto Botelho e, novamente, o planejamento da construo do Hospital Psiquitrico do Norte (1.000 leitos) em Londrina, que deveria ser iniciada no mesmo ano. A justificativa foi idntica a da instalao dos dispensrios, ou seja, o atendimento dos doentes da regio, que hoje so obrigados a procurar tratamento em Curitiba.
55

A situao no se modificou muito nos anos seguintes da dcada de 1960 e nos anos 1970: continuavam as crticas a situao do nico hospital psiquitrico pblico do Paran, que apesar das iniciativas governamentais no sentido da construo de mais pavilhes, mantinhase sempre superlotado; a instaurao de uma rede ambulatorial no interior do estado seguia lentamente, tendo sido instalados novos ambulatrios nas cidades de Ponta Grossa e Londrina em 1966 e em Unio da Vitria, Cascavel, Apucarana, Cianorte e Loanda, apenas em 1973. 56 Alm disso, o to anunciado Hospital Psiquitrico do Norte em Londrina, cuja instalao previa 1.000 leitos, tivera o incio de sua construo anunciada com uma quantidade bem menor de leitos, apenas 200. 57 Em 1984, documento da Fundao de Sade Caetano Munhoz da Rocha, vinculada a
PARAN. Assemblia Legislativa. Mensagem apresentada a Assemblia Legislativa do Estado por ocasio da abertura da Sesso Legislativa Ordinria de 1961, pelo Senhor Ney A. de Barros Braga, Governador do Estado. Curitiba: Assemblia Legislativa do Paran, 1961. 54 PARAN. Assemblia Legislativa. Mensagem apresentada a Assemblia Legislativa do Estado por ocasio da abertura da Sesso Legislativa Ordinria de 1962, pelo Senhor Ney A. de Barros Braga, Governador do Estado. Curitiba: Assemblia Legislativa do Paran, 1962. 55 PARAN. Assemblia Legislativa. Mensagem apresentada a Assemblia Legislativa do Estado por ocasio da abertura da Sesso Legislativa Ordinria de 1963, pelo Senhor Ney A. de Barros Braga, Governador do Estado. Curitiba: Assemblia Legislativa do Paran, 1963. 56 PARAN, Op cit, 1966, p. 57; PARAN. Assemblia Legislativa. Mensagem apresentada a Assemblia Legislativa do Estado por ocasio da abertura da Sesso Legislativa Ordinria de 1974, pelo Senhor Emlio Hoffmann Gomes, Governador do Estado. Curitiba: Assemblia Legislativa do Paran, 1974. 57 PARAN, Op cit, 1966.
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Secretria de Estado da Sade e do Bem Estar Social, fazia um breve diagnstico da situao da assistncia no Paran:
Assistncia Sade Mental baseada nos mtodos tradicionais: *hospitalizao com desvinculao do paciente de sua famlia e comunidade; *tratamento predominantemente medicamentoso, base de psicotrpicos; *atendimento ambulatorial em apenas 20 Centros de Sade, nas sedes dos Distritos Sanitrios. 58

A novidade ficou por conta da ampliao dos convnios para atendimento de doentes mentais do interior do estado. Tal inteno j fora aventada pelo governo estadual no final da dcada de 1950 para vrias cidades do interior paranaense e realizada com um hospital de Londrina. Assim, em 1966 foram realizados convnios com hospitais particulares, para a instalao de 600 novos leitos em Londrina e 10 em Ponta Grossa. 59 A assistncia psiquitrica no Paran teve incio tardio em relao a outras unidades da Federao como RJ, SP, RS e PE , que fundaram hospitais pblicos para cuidar e tratar dos chamados doentes mentais ainda no sculo XIX, porm rapidamente se igualou aos outros estados pelo menos em termos numricos quando se iniciou, na dcada de 1970, a onda de contrataes de servios privados pelo governo federal. Mantendo um nico hospital pblico o Adauto Botelho o estado do Paran ampliou a assistncia psiquitrica nas dcadas de 1960, 1970 e incio da dcada de 1980, especialmente no interior, com um grande nmero de hospitais psiquitricos privados, cuja manuteno era largamente subsidiada com recursos pblicos. 60 O movimento ocorrido no Paran estava em consonncia com a estratgia adotada pelos governos militares, ps-golpe de 1964, tanto para o campo da sade geral quanto para o da assistncia psiquitrica, ou seja, um amplo movimento de privatizao da assistncia amparado por instituies governamentais como o recm criado Instituto Nacional de Previdncia Social / INPS, em 1966 e recursos pblicos. Segundo Paulin e Turato:
Os hospitais psiquitricos particulares ampliaram-se para estabelecer convnios com a Previdncia Social, tornando assim os hospitais pblicos cada vez menos significativos em termos de atendimento. Algum tempo

PARAN. Secretaria do Estado da Sade e do Bem Estar Social. Fundao de Sade Caetano Munhoz da Rocha. Situao da sade no Paran: diretrizes, principais realizaes. Curitiba: SESB / FSCMR, 1984. No paginado. 59 PARAN, Op cit, 1966, p. 57. 60 Apenas em 1976, no mesmo local onde funcionava o ambulatrio de sade mental da capital Curitiba, fundado em 1944, foi inaugurado o Pronto-Socorro Psiquitrico, com atendimento 24 horas. Posteriormente o complexo passou a chamar-se Centro Psiquitrico Metropolitano (CPM). PARAN. Conselho Estadual de Sade do Paran. Organizao dos servios de sade mental. s.d. Disponvel em http://200.189.11.52:2080/CESBole.nsf/c6ff2e26d..., acesso em 05/10/2008.
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depois, praticamente todos os hospitais psiquitricos, pblicos ou privados, estavam conveniados. 61

O processo de privatizao da assistncia psiquitrica brasileira entrou em marcha acelerada na dcada de 1960. Se no perodo de 1941-1961 apresentara um crescimento vegetativo (tanto de hospitais pblicos, quanto de privados), s no trinio 1965-1968, segundo Cerqueira,
[...] houve um aumento de 20% no total da populao hospitalar (60% na rede particular); 51% de primeiras admisses (84% na particular); 48% no total de readmisses (98% na rede particular); e um crescimento de 45% no total de leitos-cho (1.040% na particular). 62

Pode-se visualizar a acelerao do processo de privatizao da assistncia psiquitrica no Paran atravs da relao de alguns hospitais e clnicas especializados particulares fundados entre os anos 60 e 70, em contraste com o longo perodo anterior no qual registra-se a existncia de apenas trs hospitais psiquitricos no estado:

Tabela 1 Hospitais Psiquitricos (dcadas de 1960 e 1970)


Nome Hospital Psiquitrico de Maring (Sanatrio Maring) Hospital Psiquitrico Franco da Rocha Clnica Dr. Hlio Rotenberg (Hospital Pinel) Hospital e Casa de Sade So Marcos Hospital Psiquitrico Nossa Lar Casa de Sade de Rolndia Clnica Santa Cruz Clnica Heidelberg Hospital San Julian Hospital Psiquitrico Filadlfia Municpio Maring Ponta Grossa Curitiba Cascavel Loanda Rolndia Umuarama Curitiba Curitiba Marechal Cndido Rondon Ano 1966 1967 1968 1970 1970 1970 1970 1972 1973 1979

Fonte: SESA/ISEP/DSS/Coordenao de Sade Mental, 2007; LENDZION, 2007.

Porm, o movimento de privatizao da assistncia psiquitrica no parou a. Em 1995, documento da Secretaria Estadual de Sade, atesta a existncia de 22 hospitais

PAULIN; TURATO, Op cit, 2004, p. 247. Ainda segundo os autores: A situao deteriorada dos hospitais pblicos levou ao discurso da competncia, exposto pelos empresrios privados. Valeria a pena investir em grandes hospitais pblicos superlotados, inadequados, pouco teraputicos e ineficazes para a cura dos doentes. Ou o caminho mais correto seria o pequeno hospital, com internao de curta durao, atendimento personalizado e possibilidade de reinsero social? Certamente, a opo pelo hospital privado era inerente a populao previdenciria. 62 CERQUEIRA, apud PAULIN; TURATO, Op cit, 2004, p.247.
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particulares credenciados pelo Sistema nico de Sade. Estes respondiam por 93% do total de 4.819 leitos psiquitricos existentes no estado na poca. 63 Por outro lado, o perodo que antecedeu o movimento de Reforma Psiquitrica foi marcado no pas, tambm, pela existncia de inmeros planos, manuais e ordens de servio propostos no intuito de viabilizar uma prtica psiquitrica comunitria, preventivista, extrahospitalar e teraputica. 64 No Paran, isto fica visvel atravs de alguns documentos publicados pela Fundao Caetano Munhoz da Rocha / FSCMR, vinculada a Secretaria de Estado da Sade e do Bem Estar Social / SESB, como a Proposta para uma poltica de Sade Mental da SESB, de 1983. 65 Neste documento, o intitulado Grupo de apoio Sade Mental da SESB, prope-se a formular, implantar e consolidar uma poltica de sade mental no estado, atravs da realizao de uma radiografia e de um diagnstico da realidade dos servios prestados na poca; da formao e treinamento de recursos humanos; da construo de alternativas e da promoo da sade mental. Segundo o grupo haveria
[...] a necessidade de uma mudana de atitude perante a loucura, no sentido de excluirmos a diviso RAZO x LOUCURA, buscando a ALTERNATIVA outra. [...] a Promoo da Sade Mental deve-se dar em todos os nveis e implica numa atitude de valorizao da pessoa e da comunidade como um todo, respeitando seus traos culturais e estimulando sua participao [...].66

Publicado dez anos antes do documento da FSCMR, o Manual de Servio para a Assistncia Psiquitrica, da Secretaria de Assistncia Mdica do INPS destacava na poca, como importante, a realizao de prticas preventivistas de assistncia, como a realizao de programas assistenciais destinados a segmentos especficos da populao (materno-infantil, adolescentes, epilticos, crnicos, etc.), alm da formao de equipes multidisciplinares e servios extra-hospitalares como ambulatrios, emergncias e penses ou lares protegidos. 67 No Paran, algumas das proposies da psiquiatria preventiva como os ambulatrios, por exemplo, j estavam em funcionamento desde longa data como vimos. Outros como a
PARAN, Op cit, 1995. PAULIN; TURATO, Op cit, 2004, p.256. 65 A FSCM, vinculada a SESB, tinha como objetivos e atribuies executar atividades sanitrias em consonncia com os programas elaborados pela prpria secretaria e com as diretrizes da poltica de sade do Governo do Estado do Paran. Cf. PARAN. Secretaria do Estado da Sade e do Bem Estar Social. Fundao de Sade Caetano Munhoz da Rocha. Grupos de Apoio a Sade Mental. Proposta para uma poltica de Sade Mental. Curitiba: SESB / FSCMR, 1983. Paginao irregular. A partir desta dcada, e como parte da perspectiva preventivista, o termo sade mental comea a aparecer nos documentos pblicos, como o documento citado, em lugar do termo doena mental. 66 PARAN, Op cit, 1983. 67 PAULIN; TURATO, Op cit, 2004, p. 251. Conforme os autores, o manual foi publicado em 19 de julho de 1973.
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penso protegida, passaram a existir apenas na dcada de 1980. No Hospital Colnia Adauto Botelho, a Penso Protegida intra-muros para mulheres, fora inaugurada em 1982 e tinha um programa bsico de atendimento e funcionamento, em que se objetiva[va] chegar o mais perto possvel de um ideal que seria a autogesto da casa pelas pensionistas. 68 A Proposta para uma poltica de Sade Mental da SESB apresenta ainda, uma sntese do trabalho de promoo de sade mental realizado no ano de 1982:
No decorrer de 1982, em todo o Estado foram realizados 79.874 atendimentos de Sade Mental, nos 19 ambulatrios dos Centros de Sade das sedes distritais, sendo que 39.638 correspondem s consultas mdicopsiquitricas e 40.236 aos atendimentos psicolgicos. Destes 40.236, 24.871 so de ordem preventiva realizados de maneira individual ou grupal. No primeiro trimestre de 1983 realizaram-se 8.625 atendimentos psicolgicos em que 5.081 so de orientao preventiva. Em 1982 foram feitas 1.333 sesses de grupo de preveno e no primeiro trimestre de 1983, 232. Com a implantao dos servios de psicologia em todos os Distritos Sanitrios foi intensificado o trabalho de preveno propriamente dita e promoo de sade mental, visto que este tem sido feito mais pelo psiclogo do que pelo psiquiatra. [...] Tem sido realizados atendimentos de forma individual ou grupal, tais como: entrevistas de orientao, reunies de grupo, palestras, aulas, seminrios, reciclagem, programas de rdio e televiso, artigos em jornais. Tem havido entrosamento com outros servios da comunidade, como INPS, IPE, Prefeitura, SENAC, LBA, PROMOPAR, SESC, ACARPA, IAM, Educao Especial, MOBRAL, Alcolicos Annimos e outros. Em sntese tem ocorrido a busca de integrao em atividades de Promoo da Sade Mental, com a igreja, empresa e escola, principalmente atravs de associaes. 69

O trecho acima parece indicar com clareza a insero do Paran numa poltica preventivista. Esta que surgira como alternativa ao modelo psiquitrica clssico organomecanicista [almejando] no apenas a preveno da doena mental, mas fundamentalmente, a promoo da sade mental, segundo crticos, no atingiu necessariamente um de seus objetivos principais, ou seja, enfraquecer o modelo manicomial como preferencial. Para Costa, citado por Paulin e Turato, estudos realizados em outros pases demonstraram que, em razo de um maior atendimento ambulatorial e extra-hospitalar da
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PARAN, Op cit, 1983. No paginado. Na radiografia realizada e apresentada no documento da FSCMR, acima citado, h a indicao clara de quais internas teriam acesso a penso protegida: Atualmente a Penso Protegida hospeda 13 pessoas, ex-pacientes dos pavilhes de no contribuintes do HCAB, em condies de asilamento, mas que ocupam em seus pavilhes situaes de graduadas, ou seja, pacientes boas, que ajudam, etc... Aps curto perodo de elaborao junto com as futuras pensionistas, foi realizada a mudana para a casa que chamamos de Penso Protegida.. Gonalves, 1997, p.162, apresenta informaes diferenciadas sobre a experincia da penso protegida do HCAB: A Penso Protegida foi uma experincia realizada no Hospital Colnia Adauto Botelho H.C.A.B (1981-1983) no municpio de Piraquara-PR em uma casa localizada no ptio do hospital. Esta casa abrigou vinte pacientes (mulheres) com alta hospitalar que no tinham para onde ir. 69 PARAN, Op cit, 1983. No paginado.
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populao, houve at um movimento de retroalimentao dessas instituies, pelo ingresso de novos clientes para tratamento moral, fenmeno denominado de aggionarmento por Castel. Tal fato teria ocorrido pela medicalizao da ordem social. 70 Se o estabelecimento de prticas preventivistas no Paran levou a situao acima indicada, a ausncia de dados no me permite afirmar com certeza. certo, no entanto, que tais iniciativas no estado, como de resto em grande parte de pas, tiveram papel coadjuvante no terreno da assistncia psiquitrica. O papel principal nesta assistncia coube ao grande hospital psiquitrico privado, contratado majoritrio da Previdncia Social para suprir as demandas por assistncia. No Paran, as mudanas comearam a ser sentidas apenas no incio da dcada de 1990, quando o movimento de Reforma Psiquitrica iniciado no final da dcada de 1970 no centro do pas, ganha flego tambm no Estado.

A deflagrao e os primeiros tempos da Reforma Psiquitrica no Paran


No Paran os primeiros sinais concretos da Reforma Psiquitrica comeam a ser percebidos nos primeiros anos da dcada de 1990. Segundo Maftun:
No Paran, a Secretaria Estadual e as Secretarias Municipais de Sade vm trabalhando no processo de Reforma Psiquitrica desde 1994. Encontros tm sido realizados com a participao de profissionais, docentes e usurios da rea da Sade Mental e Psiquitrica, objetivando a conscientizao da necessidade de avanos na implantao e implementao de servios voltados ao enfoque da interdisciplinaridade, que atendam as pessoas com sofrimento mental em fase aguda e fora dela. 71

Em 29 de maro de 1995, foi constitudo no mbito da Secretaria de Estado da Sade, o Grupo de Trabalho de Sade Mental, com o intuito de discutir e elaborar propostas bsicas para a rea de sade mental. Composto pelo ento Secretrio de Estado da Sade e por representantes de diversas entidades, como a Diretoria de Vigilncia e Pesquisa / Departamento de Programas Especiais / Sade Mental, Hospital Colnia Adauto Botelho, Centro Psiquitrico Metropolitano, entre outros, o grupo levantou inicialmente a situao em que se encontrava no estado, na poca, a assistncia em sade mental:
1 A rea de Sade Mental apresenta situao catica, desorganizada, sem rumo, desintegrada, prevalentemente de orientao hospitalocntrica. 2 No tem sido considerada a promoo da Sade Mental bem como a assistncia integral ao paciente nos diversos nveis de atendimento.

PAULIN; TURATO, Op cit, p.251. MAFTUN, Mariluci A. O ensino de enfermagem em sade mental e psiquitrica no Estado do Paran. Tese (Doutorado) Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. So Paulo, USP, 2004.
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3 Ressalta-se a indefinio de papis, atribuies dos profissionais e dos servios, pois no h referncia, no havendo fluxos adequados e sistemas de referncias. 4 A demanda reprimida uma vez que h dificuldades no acesso para atendimento ambulatorial e acompanhamento aos egressos do hospital psiquitrico. 5 O baixo valor da remunerao pelo sistema, da consulta ambulatorial e a falta de medicamentos agravam esta situao. 6 Com relao assistncia hospitalar, levantou-se sobre as limitaes das AIHs e as dificuldades geradas principalmente pela falta de critrios definidos para a sua distribuio. Outro problema se refere ao nmero significativo de pacientes vindos de outros estados e que utilizam as AIHs do Paran. 7 Os estudos epidemiolgicos tambm no tem sido prioridade.72

A identificao dos problemas levou a formulao, pelo grupo, das linhas gerais de uma Poltica de Sade Mental para o Estado do Paran, que deveria ser discutida com os assessores das macro-regies para a viabilizao de um plano de ao de implantao e implementao das atividades de acordo com as peculiaridades de cada regio. 73 A implantao e implementao de aes de promoo e assistncia Sade Mental no estado constituiu-se no objetivo geral do planejamento, que apresentou trs grandes objetivos especficos:
1 Estabelecer propostas de estudo epidemiolgico para nortear as aes de promoo e assistncia Sade Mental. [...]; 2 Promover a Sade Mental da populao atravs de aes bsicas de sade e integrao com a comunidade. [...]; 3 Organizar, implementar e estruturar a assistncia Sade Mental no Estado, dando prioridade ao atendimento ambulatorial.[...]. 74

Estes objetivos estavam divididos em inmeros subitens que delineavam com bastante clareza as aes que deveriam ser institudas e, no prprio documento, h uma sntese final apontando: a) O que era prioritrio, ou seja, privilegiar o atendimento extra-hospitalar em razo de seu impacto teraputico positivo, da reduo do estigma relativo s doenas mentais e da efetividade de custo; b) O que deveria ser feito para atingir a prioridade, ou seja, trabalhar as resistncias sociais e poltico-adminstrativas dos profissionais da rea, fornecer e ampliar os recursos teraputicos com ambulatrios, hospitais-dia, entre outros; c) E quais agentes seriam importantes participantes na conduo do processo de implantao e implementao da poltica estadual: grupos de polticos e agncias governamentais que
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PARAN, Op cit, 1995, p.2. PARAN, Op cit, 1995, p.6. 74 PARAN, Op cit, 1995, p.3-5.
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controlavam o oramento, grupos de pacientes e familiares, grupos de profissionais (psiquiatras, psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais, entre outros), pblico e mdia, rgos formadores de profissionais (especialmente da rea da sade).75 Na projeo da substituio do modelo hospitalocntrico por outras formas de ateno e servios de assistncia foi tambm gestada no Paran, antes mesmo da aprovao da lei federal da reforma psiquitrica a Lei n 10.216/01 , uma lei estadual. No mesmo ano em que se constituiu o Grupo de Trabalho de Sade Mental, em 09 de novembro de 1995 foi promulgada a Lei Estadual n. 11.189 que disps sobre as condies para internaes em hospitais psiquitricos e estabelecimentos similares de cuidados com transtornos mentais.76 Em seu artigo primeiro a lei estabeleceu que ningum com base em alegao de transtorno mental poderia ser limitado em sua condio de cidado e sujeito de direitos, sofrendo internaes ou quaisquer outras formas de privao de liberdade sem o devido processo legal. 77 A seguir definiu qual o novo modelo de ateno em sade mental a ser erigido no estado do Paran:
O novo modelo de ateno em sade mental consistir na gradativa substituio do sistema hospitalocntrico de cuidado s pessoas que padecem de sofrimento psquico por uma rede integrada de variados servios assistenciais de ateno sanitria e social, tais como ambulatrios, emergncias psiquitricas em hospitais gerais, leitos ou unidades de internao psiquitrica em hospitais-gerais, hospitais-dia, hospitais-noite, centros de convivncia, centros comunitrios, centros de ateno psicossocial, centros residenciais de cuidados intensivos, lares abrigados, penses pblicas comunitrias, oficinas de atividades construtivas e similares. 78

No sentido de promover a implantao do novo modelo de assistncia, a lei da reforma psiquitrica paranaense condicionou ainda, em seu artigo 3, a construo ou ampliao de hospitais psiquitricos (pblicos ou privados) e a contratao e financiamento de novos leitos nesses hospitais, a uma prvia aprovao pelo Conselho Estadual de Sade. Aos hospitais psiquitricos foi facultada pela lei, na medida da extino de leitos psiquitricos, a abertura de leitos em outras especialidades, no sentido de propiciar sua transformao em hospitais gerais ou unidades de ateno sade mental.

PARAN, Op cit, 1995. BRASIL, Op cit, 2004, p.53. O projeto que resultou na lei de autoria do ento deputado estadual, o mdico Florisvaldo Fier, conhecido por Dr. Rosinha. 77 O pargrafo nico do referido artigo estabeleceu os requisitos para a internao voluntria de pessoas maiores de idade em hospitais psiquitricos e estabelecimentos similares, para o que seria exigido laudo mdico que fundamentasse o procedimento, bem como informaes que assegurassem ao internado tornar opinio, manifestar vontade e compreender a natureza de sua deciso. BRASIL, Op cit, 2004, p.53. 78 Art. 2, in BRASIL, Op cit, 2004, p.53
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A lei indicou tambm que a operacionalidade tcnico-administrativa do novo modelo de ateno sade mental, seria estadual e municipal, devendo atender s peculiaridades regionais e locais e observar o carter do Sistema nico de Sade, ou seja, a descentralizao, a regionalizao, o atendimento integral. Para tanto, o Conselho Estadual e os conselhos municipais de sade deveriam constituir Comisses de Sade Mental, com representantes de segmentos sociais diversos (trabalhadores em sade mental, prestadores e usurios dos servios, familiares, autoridades sanitrias, membros da Defensoria Pblica e da comunidade cientfica). Tanto a Secretaria Estadual de Sade, como as secretarias municipais de sade teriam o prazo de um ano para apresentarem, aos conselhos, seus respectivos planejamentos e cronogramas de municipalizao dos novos recursos de atendimento. 79 Na direo j apontada pelos artigos anteriores, o artigo 9 da lei, referendou que a implantao e a manuteno de rede integral em sade mental deveria ser a partir de ento, descentralizada e municipalizada, observando as particularidades socioculturais locais e regionais, alm de garantir a gesto social dos meios. Para tanto, determinou que a as prefeituras municipais, em cooperao com o Ministrio Pblico local, formassem conselhos comunitrios de ateno aos que padecem de sofrimento psquico, com a funo principal de assistir, auxiliar e orientar as famlias de modo a permitir a integrao social e familiar dos que forem internados.80 Outra questo fundamental, que seria destacada posteriormente tambm pela lei federal, disse respeito internao compulsria. Esta, quando necessria, deveria ser comunicada num prazo de 72 horas pelo mdico que a autorizou ao Ministrio Pblico, bem como Defensoria Pblica quando houvesse. As autoridades destes rgos, em contrapartida, deveriam emitir parecer sobre a necessidade, legalidade e manuteno do internamento. 81 Os desdobramentos da lei se fizeram sentir rapidamente em alguns sentidos. Um deles levou a instituio da Comisso Estadual de Sade Mental em 27 de novembro de 1996, pelo Conselho Estadual de Sade CES/PR.82 Outras aes propostas pela lei, j haviam sido deflagradas quase coetaneamente a aprovao da lei atravs do impulso dado pela Poltica de Sade Mental para o Estado do Paran e, possivelmente, ambos os movimentos tenham se retroalimentado. Em 1998, um novo documento da Secretaria de Sade do Paran avaliou a implementao das diretrizes bsicas desta Poltica de Sade Mental, instituda em 1995.
79 80

Art. 7, in BRASIL, Op cit, 2004, p.54. Art. 9, in BRASIL, Op cit, 2004, p.55. 81 Art. 10, in BRASIL, Op cit, 2004, p.55-6. 82 A comisso foi referendada pela Resoluo no 23/97 de 05 de maio de 1997, pelo CES/PR.
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Considerando as aes que deveriam ser realizadas, conforme proposio da Poltica, o documento de 1998 destacou aquelas que foram efetivadas e as no contempladas. As iniciativas parecem tmidas ainda, mas avanam no sentido proposto em 1995 tanto pela poltica quanto pela lei , como se pode observar a seguir. A avaliao centrou-se em quatro eixos. Em relao ao papel assistencial direto da SESA (eixo 1), o documento destacou as aes no Centro Psiquitrico Metropolitano (CPM) e no Hospital Colnia Adauto Botelho (HCAB). No CPM houve a intensificao do atendimento ambulatorial, a substituio gradual do atendimento centralizado das emergncias para os servios j existentes (Pronto-Socorro, UBS 24h, Hospitais Gerais...), bem como a implementao de atividades comunitrias. J no HCAB, ocorreram aes para a sensibilizao dos profissionais para uma viso mais integral do paciente, a implementao do centro cultural Adauto Botelho, centro comunitrio e criao da videoteca, a implementao das oficinas teraputicas (atelier de pintura), a

implementao da utilizao do Ncleo de Terapia Alternativa como meio teraputico e ressocializante (atividades de hidroponia, plantio de fitoterpicos, abatedouro de frangos). Alm disso, o documento anunciou a realizao de reformas na estrutura fsica do hospital, bem como a participao conjunta [dos internos] com o CPM e Associao Arnaldo Gilberti em atividades comunitrias. 83 Em relao ao estmulo mudana do modelo assistencial junto aos municpios (eixo 2), o documento destacou o incentivo aos municpios para integrao de aes de sade mental nas aes bsicas de sade, atravs da realizao de seminrios de discusso sobre as bases legais da estrutura de servios de sade mental e diretrizes propostas pela SESA e Conselho Estadual de Sade, bem como da introduo do tema Sade Mental no projeto Protegendo a Vida Ciclo II, projeto que visava a sensibilizao e treinamento de profissionais da sade, profissionais da rea da educao, agentes comunitrios, pastorais, lderes de comunidade.84 Em relao ao papel regulador do Estado (eixo 3), o documento chamou a ateno para o estabelecimento de critrios imprescindveis para o funcionamento de servios

PARAN. Secretaria de Estado da Sade. Paran mais sade: Anlise da implementao das diretrizes bsicas da Poltica de Sade Mental. Curitiba: SESA, 1998a. No paginado. A Associao Arnaldo Gilberti foi criada em 1994, por iniciativa de profissionais, pacientes e familiares de pacientes em tratamento no Centro Psiquitrico Metropolitano, especialmente no NAPS. Atravs de trabalho voluntrio, a entidade filantrpica tem como finalidade combater tanto o preconceito da sociedade em relao aos pacientes como tambm o preconceito que os pacientes tm em relao aos seus prprios problemas. PARAN, Op cit, s.d. 84 PARAN, Op cit, 1998a. No paginado.
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psiquitricos, compatibilizando as diferentes portarias do Ministrio da Sade e a realizao de auditoria conjunta em todos os servios assistenciais existentes no Estado.85 Alm dessas aes foram elencadas como outras (eixo 4), uma parceria estabelecida com a Pastoral da Criana, a participao em reunies sobre a organizao de servios de sade mental e a coordenao da Comisso Estadual de Sade Mental, que fora criada no ano anterior. 86 Entre as aes no contempladas encontram-se algumas consideradas fundamentais, para a implementao da nova poltica de sade mental e o cumprimento da lei, como a no criao de servios extra-hospitalares como ambulatrios e hospital-dia no HCAB, a no implementao dos servios ambulatoriais especializados existentes nos municpios e consrcios ou a ausncia de estmulo implantao de hospitais-dia e de servios de urgncia psiquitrica e leitos em pronto socorro e hospitais gerais. 87 Isto no significa que nada tenha sido feito neste sentido, pois vrios municpios do estado tinham deflagrado seus processos de reforma psiquitrica, coetnea ou imediatamente aps a aprovao da poltica e da lei. Em Curitiba, por exemplo, foi promulgada uma lei municipal Lei n 9.000/96 , com o mesmo teor da lei estadual e do projeto de lei que resultaria na lei federal anos depois. Isto , a lei curitibana visava tambm a desospitalizao e a ressocializao dos internos em hospitais psiquitricos, entre outras coisas. 88 Alm disso, a Secretaria Municipal de Sade de Curitiba deflagrara anos antes, em 1991, um processo de discusses sobre o modelo de ateno em sade mental, que resultou no estabelecimento do perfil da equipe de sade mental a atuar nos servios bsicos de sade: um(a) psiquiatra, um(a) psiclogo(a) e um(a) enfermeiro(a) psiquiatra. Em 1993 fora criado um Ncleo de Ateno Psicossocial (NAPS) vinculado ao CPM. Entre 1994 e 1995, atravs de uma parceria com profissionais do Canad a Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, aps diagnstico situacional, construiu coletivamente uma proposta de trabalho em sade mental. Cursos de capacitao em sade mental comunitria, para profissionais da rea tambm foram realizados nos anos de 1995 e 1996. Segundo Fonseca:
As leis estadual e municipal nortearam a implantao do Programa de Sade Mental em Curitiba, criando novas alternativas de tratamento, em substituio ao internamento integral, sendo viabilizados, aos inscritos no programa, procedimentos ambulatoriais, Centro de Ateno Psicossocial
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PARAN, Op cit, 1998a. No paginado. PARAN, Op cit, 1998a. No paginado. 87 PARAN, Op cit, 1998a. No paginado. 88 FONSECA, Ana L. N. O cuidado transpessoal de enfermagem domiciliar ao portador de transtorno mental e sua famlia: uma contribuio para a reinsero social. Dissertao (Mestrado) Setor de Cincias da Sade, Universidade Federal do Paran. Curitiba, UFPR, 2004.
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(CAPS), Hospital-Dia (HD), consultas psiquitricas, psicologia e terapia de grupo, pronto atendimento nas unidades de sade Albert Sabin e Boa Vista, alm de medicao psiquitrica na Farmcia Curitibana.89

Outro exemplo, de adequao aos propsitos da reforma psiquitrica, ocorreu em Londrina onde, desde setembro de 1996, funcionava o Ncleo de Apoio Psicossocial CONVIVER. Este contava com oficinas teraputicas e grupos de convivncia e funcionava 24 horas. 90 Iniciativas como esta, implementadas ainda na dcada de 1990 por alguns poucos municpios do Paran (como Londrina e Curitiba), registram como disse acima o avano da reforma psiquitrica no estado. Porm, como se viu nas anlises j citadas, produzidas pelo prprio governo estadual, a ausncia de mudanas no conjunto dos municpios tornava este avano muito lento. As dificuldades de efetivao das proposies so muitas como registra outro documento da SESA, datado de 1998. Conforme o documento O Papel do Estado na Construo do Novo Modelo de Assistncia Sade Mental, devido falta de uma articulao geral no estado com a criao de instituies correlatas em diferentes municpios, alguns dos municpios como Londrina que, com a implantao de seu primeiro Ncleo de Ateno Psicossocial (NAPS) em 1996, conseguira reduzir a hospitalizao dos pacientes oriundos da prpria cidade, mantiveram a mesma taxa de ocupao dos hospitais psiquitricos, pois continuaram a receber pacientes encaminhados por outros municpios. 91 Apesar dos problemas como o acima indicado, segundo indicaes de documentos pblicos, entre outros, o novo milnio assiste a gradativa estruturao dos programas de sade mental nos municpios paranaenses, a constituio de um aparato institucional novo com a instaurao de Centros de Ateno Psicossocial, Hospitais-Dia e ambulatrios por todo o estado, a abertura de leitos em hospitais gerais e a correlata diminuio de leitos em hospitais especializados, bem como o fechamento de algumas grandes instituies psiquitricas. Mas esta j outra histria.

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FONSECA, Op cit, 2004, p.22-3. MAFTUN, Op cit, 2004. 91 PARAN. Secretaria de Estado da Sade. Paran mais sade: O papel do estado na construo do novo modelo de assistncia sade mental. Curitiba: SESA, 1998b.
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Consideraes Finais
Desde os anos iniciais da deflagrao do processo de reforma psiquitrica no Paran, mais de dez anos se passaram. Em 2008, anuncia-se atravs de discursos diversos um panorama novo. Ao mesmo tempo em que representantes do poder pblico, especialmente da SESA condutora do processo , anunciam os avanos inexorveis e positivos do processo de reforma, outros arautos que representam a tradio hospitalocntrica, anunciam o caos do novo modelo. Leis, normas, planos, polticas, projetos teraputicos dos hospitais, artigos em jornais e revistas (escritos por defensores ou detratores da reforma), entre outros tantos documentos, so produtos de lutas pelo estatuto da verdade, no tenhamos dvida. Mas o que est em jogo? Que jogo este? Certamente para compreend-lo preciso avanar na anlise, desvelando os meandros da constituio dos discursos e dando espao para que outros discursos sejam ouvidos, especialmente os daqueles que por muito tempo foram silenciados e destitudos os chamados loucos e que, por obra e luta de muitos (inclusive deles prprios) tm garantido ainda lentamente mas sob a proteo da lei e a vigilncia sobre o cumprimento dela , seus direitos de cidados. Se como disse Foucault, nos jogos de verdade a verdade o que se diz a partir do poder de diz-lo, novos poderes de dizer podero alargar o horizonte do que foi dito at aqui, tanto pelos documentos que analisei, quanto por minha prpria anlise. O dito por esta historiadora fica como uma possibilidade de conhecimento, uma tentativa de busca arqueolgica ainda que limitada com a inteno de apreender os princpios da organizao do cenrio contemporneo da assistncia psiquitrica ou, da ateno psicossocial como se a nomeia hoje, no Estado do Paran. Tenho clareza que mostrar o presente no basta, preciso reconstituir os nexos de sentido, buscar os comeos, cavoucar as camadas sobrepostas que constituram aquilo que nos parece to claro hoje. Esta , portanto, uma tarefa que no pode cessar.

Referncias Bibliogrficas
AMARANTE, Paulo. O homem e a serpente: outras histrias para a loucura e a psiquiatria. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 1996. _____. Loucos pela vida: a trajetria da reforma psiquitrica no Brasil. 2. ed. Rio de Janeiro: Ed. da FIOCRUZ, 1998.

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