REVISTA DE

RESPIRATORIA
Volumen 13 Suyplemento 2 Ao 2010

PATOLOGA
DE

NEUMOMADRID

rgano de Difusin de la Sociedad Madrilea de Neumologa y Ciruga Torcica

SUMARIO

DOCUMENTO DE CONSENSO Neumona adquirida en la comunidad del adulto: diagnstico, valoracin y tratamiento (Pg. 105)

Incluida en el IME y en el IBECS

ISSN 1576-9895

REVISTA DE

RESPIRATORIA
JUNTA DIRECTIVA DE NEUMOMADRID Presidente Jos M. Rodrguez Gonzlez-Moro Vicepresidente Neumlogo Javier Flandes Aldeyturriaga Vicepresidente Cirujano Torcico Prudencio Daz-Agero lvarez Secretaria Beln Lpez-Muiz Ballesteros Tesorero Juan Luis Rodrguez Hermosa Vocal Congresos Sagrario Mayoralas Alises Vocal Cientfico Dolores lvaro lvarez Vocal Grupos de Trabajo Ricardo Garca Lujn Vocal Pediatra M Isabel Barrio Gmez de Agero Vocal M.I.R. Celia Zamarro Garca Expresidente en ejercicio Rodolfo lvarez-Sala Walther COMIT DE REDACCIN Director Jos Ignacio de Granda Orive Codirector Segismundo Solano Reina Redactor Jefe Jos Javier Jareo Esteban Secretario Comit de Redaccin Victoria Villena Garrido Neumomadrid informa Barbara Steen COMIT ASESOR S. Alcolea Batres C. Almonacid Snchez S. Campos Tllez J. Flores Segovia B. Jara Chinarro M. Garca-Salmones Martn J. Gaud Navarro R. Girn Moreno A. Lpez Via S. Mayoralas Alises R. Melchor iguez J.M. Rodrguez Gonzlez-Moro J.L. Rodrguez Hermosa A. Salcedo Posadas J. Sayas Cataln A. Sequeiros CONSEJO EDITORIAL A. Agust Garca Navarro S. lvarez Lpez J.L. lvarez-Sala Walther R. lvarez-Sala Walther J. Ancochea Bermdez J.L. Bravo Bravo M. Calle Rubio L. Callol Snchez P. Casan Clar J. de Miguel Dez P. de Lucas Ramos M.J. Daz de Atauri y Rodrguez de los Ros S. Daz Lobato J. Echave-Sustaeta Mara-Tom J. Flandes Aldeyturriaga J. Gallardo Carrasco F. Garca Ro J. Gmez de Terreros Snchez F. Gonzlez Aragoneses N. Gonzlez Mangado J. Hernndez Hernndez J.L. Izquierdo Alonso C.A. Jimnez Ruiz M.A. Juretschke Moragues N. LLobregat Poyn A. Lpez Encuentra M.J. Linares Asensio E. Maas Baena P. Martn Escribano F. Morell Brotad N. Moreno Mata P. Navo Martn R. Moreno Balsalobre G. Peces-Barba Romero E. Prez Rodrguez L. Puente Maestu Y. Pun Tam F. Rodrguez de Castro A. Salvatierra Velzquez L. Snchez Agudo V. Sobradillo Pea A. Varela de Ugarte H. Verea Hernando J.L. Viejo Bauelos J. Villamor Len J. Zapatero Gaviria

PATOLOGA

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REVISTA DE

RESPIRATORIA
VOLUMEN 13 SUPLEMENTO 2 MAYO 2010

PATOLOGA

SUMARIO
Documento de Consenso Neumona adquirida en la comunidad del adulto: diagnstico, valoracin y tratamiento J. de Miguel Dez, J.I. Als Corts, C.J. lvarez Martnez, J. Gallardo Carrasco, J. Jareo Esteban, B. Orden Martnez, O. Rajas Naranjo, R. Cantn Moreno, por la Sociedad Madrilea de Neumologa y Ciruga Torcica (NEUMOMADRID) y la Sociedad Madrilea de Microbiologa Clnica (SMMC) 105

REVISTA DE

RESPIRATORIA
VOLUME 13 SUPPLEMENT 2 MAY 2010

PATOLOGA

SUMMARY
Document of consensus Community-adquired pneumonia in adults: diagnostic, evaluation and treatment J. de Miguel Dez, J.I. Als Corts, C.J. lvarez Martnez, J. Gallardo Carrasco, J. Jareo Esteban, B. Orden Martnez, O. Rajas Naranjo, R. Cantn Moreno, por la Sociedad Madrilea de Neumologa y Ciruga Torcica (NEUMOMADRID) y la Sociedad Madrilea de Microbiologa Clnica (SMMC) 105

D O C U M E N TO D E C O N S E N S O

Neumona adquirida en la comunidad del adulto: diagnstico, valoracin y tratamiento

J. de Miguel Dez1, J.I. Als Corts2, C.J. lvarez Martnez3, J. Gallardo Carrasco4, J. Jareo Esteban5, B. Orden Martnez6, O. Rajas Naranjo7, R. Cantn Moreno8, por la Sociedad Madrilea de Neumologa y Ciruga Torcica (NEUMOMADRID) y la Sociedad Madrilea de Microbiologa Clnica (SMMC)
Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. 2Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid. 3Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. 4Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. 5Servicio de Neumologa. Hospital Central de la Defensa. Madrid. 6Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda. Madrid. 7Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. 8Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
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1. INTRODUCCIN A pesar de los progresos alcanzados en los ltimos aos en el manejo de las infecciones respiratorias, la neumona adquirida en la comunidad (NAC) contina siendo hoy en da una causa importante de hospitalizacin y fallecimiento1. Estos hechos han motivado la elaboracin de numerosas guas de prctica clnica, con el objetivo de aproximar la mejor evidencia cientfica a la decisin clnica. A pesar de ello, en diversos estudios se ha objetivado una alta variabilidad en el manejo real de los pacientes con NAC, algo que puede tener consecuencias en su evolucin2. As, se ha comprobado que el cumplimiento de las recomendaciones establecidas en dichas guas se asocia con una disminucin de la mortalidad3. En los ltimos aos se han producido avances importantes relacionados con la NAC, entre los que se incluyen nuevos datos epidemiolgicos, cambios en los patrones de resistencia de los patgenos responsables e incorporacin a su arsenal teraputico de nuevos agentes antimicrobianos que no existan en el momento de redactar las normativas de referencia previas4. Como consecuencia de ello, se ha planteado la necesidad de actualizar los conocimientos en esta patologa. Fruto de ello, ha surgido la iniciativa de crear un documento que unifique los criterios de 2 sociedades vinculadas en el manejo de esta enfermedad, la Sociedad Madrilea de Neumologa y Ciruga Torcica (NEUMOMADRID) y la Sociedad Madrilea de Microbiologa Clnica (SMMC). Para ello se ha contado con la colaboracin de miembros de ambas sociedades con reconocida experiencia en el terreno de las infecciones respiratorias. La realizacin de un nuevo documento sobre la neumona adquirida en la comunidad va a permitir que los profesionales implicados en el manejo de esta enfermedad puedan disponer de una herramienta indispensable para asegurar que sus pacientes reciban unos cuidados basados en los conocimientos cientficos ms actuales. Adems de ello, puede contribuir a estimular la investigacin en algunos aspectos que no estn suficientemente aclarados y puede servir de base para el desarrollo de futuras guas clnicas y de protocolos de actuacin adaptados a cada centro de atencin u hospital.
REV PATOL RESPIR 2010; 13(SUPL. 2): 105-124

2. EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una causa importante de hospitalizacin y muerte. La incidencia en Espaa est entre 2 y 10 casos por 1.000 habitantes/ao5. Hasta el 80% de los pacientes con NAC se tratan ambulatoriamente y en estos casos la mortalidad es generalmente menor del 1%. El resto de los pacientes requieren hospitalizacin y la mortalidad en ellos oscila entre el 12 y el 36%, siendo esta ltima cifra para los que requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos (UCI). Asimismo, la poblacin es cada vez ms anciana, siendo mayor el nmero de personas con comorbilidades y el de enfermos inmunodeprimidos. Como consecuencia de ello, es de prever que el nmero de casos de NAC aumente en el futuro. La mayora de estudios de etiologa de la NAC se han realizado en pacientes hospitalizados. Sin embargo, la poblacin hospitalaria difiere de la atendida en el mbito extrahospitalario, tanto por corresponder en gran medida a individuos mayores de 65 aos como por presentar enfermedades concomitantes y/o tratamientos crnicos6. La comparacin de las frecuencias relativas de implicacin de los distintos microorganismos no es fcil, ya que ha de valorarse el tipo de muestra utilizada para el diagnstico, la sensibilidad y especificidad de las pruebas microbiolgicas usadas en cada caso, as como los criterios con que se interpretaron. Esto hace que en los diferentes estudios existan algunos agentes etiolgicos que estn subestimados o sobreestimados. Aunque el neumococo es el principal agente causal en casi todos los casos, en las NAC que no requieren hospitalizacin la proporcin de microorganismos atpicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae [antes Chlamydia pneumoniae], entre otros), es claramente mayor que en las que precisan ingreso hospitalario7,8. El conocimiento de los agentes que causan NAC con ms probabilidad en cada caso es importante a la hora de instaurar un tratamiento antibitico emprico racional. La proporcin de casos con un diagnstico etiolgico no suele pasar del 50-60% en la mayora de los estudios prospectivos. Esto es en el mejor de los casos ya que, cuando se analiza la situacin de cada da, fuera del contexto de estudios, este porcentaje es considerablemente menor, oscilando entre el 6 y el 25%9. 105

TABLA I. Frecuencia relativa de los microorganismos ms importantes causantes de NAC segn el lugar de tratamiento. Ambulatorio Bacterias Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Especies de Legionella Bacilos gramnegativos* Staphylococcus aureus Microorganismos atpicos Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Virus** ++++ ++ + -/+ -/+ +++ ++ ++ Hospital ++++ ++ + + + + + +

TABLA II. Variables que pueden influir en el espectro etiolgico de la NAC. Poblacin Edad Inmunodepresin: - Corticoterapia prolongada - Trasplante - Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) - Neutropenia Comorbilidades - Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) - Neoplasia - Cardiopata - Diabetes mellitus - Otras Alcoholismo Alteracin del nivel de conciencia Lugar geogrfico Gravedad (lugar de tratamiento) - Leve (ambulatorio) - Moderada (hospitalizacin) - Grave (unidad de cuidados intensivos) Mtodos microbiolgicos Interpretacin de resultados microbiolgicos

*Incluyen enterobacterias (principalmente, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae) y Pseudomonas aeruginosa. **Los ms frecuentes son: virus influenza A y virus influenza B.

Aunque muchos microorganismos se han asociado con NAC, slo unos pocos causan la mayor parte de los casos. Existen diferencias en la frecuencia de los distintos patgenos segn la NAC se trate en el medio extrahospitalario (NAC leve) o en el hospital (Tabla I)9-11. En la tabla II se muestran las variables que pueden influir en el espectro etiolgico de la NAC. 2.1. Neumonas bacterianas Neumococo En casi todos los casos el patgeno predominante es Streptococcus pneumoniae, aunque su porcentaje de implicacin vara ampliamente (10% a 50% de los estudios positivos), lo que probablemente refleja diferencias metodolgicas. Asimismo, el neumococo es la causa de dos de cada tres NAC con bacteriemia5,9. La implicacin del neumococo puede estar infravalorada ya que un alto porcentaje de pacientes ha recibido tratamiento antibitico previo al ingreso. En un estudio realizado en Espaa se constat que muchos pacientes hospitalizados con NAC sin diagnstico etiolgico por las tcnicas habituales tenan en realidad neumona neumoccica12. Para demostrarlo se emplearon tcnicas de deteccin ms sensibles (PCR para diversos patgenos) y muestras conseguidas por procedimientos poco habituales (parnquima pulmonar obtenido por aspiracin transtorcica). Hay que resaltar que en esta serie el neumococo representaba un tercio de los casos no diagnosticados por mtodos convencionales y que, tras aplicar mtodos moleculares, pas de ser la tercera causa en frecuencia de NAC (17% de los casos) a la primera (30% de los casos). Como factores de riesgo significativos de neumona neumoccica se han identificado los siguientes: edad avanzada, malnutricin, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), enfermedad crnica renal o heptica, insuficiencia cardiaca congestiva y accidente cerebrovascular6,9. Legionella La importancia de Legionella como causa de NAC, fuera de brotes epidmicos, vara ampliamente entre diferentes reas geogrficas y oscila entre el 2% y el 30%, aunque en la mayora de las series se sita entre el 2% y el 6%5,11. Los porcentajes ms elevados se aprecian en algunas zonas determinadas o en aquellos 106

estudios en los que se han empleado tcnicas microbiolgicas ms sensibles. Es posible, incluso, que en una misma rea la incidencia de patgenos relacionados con el medio ambiente vare por cambios relevantes en las condiciones ambientales. Por otra parte, hay que tener en cuenta que Legionella es una de las tres causas ms frecuentes de NAC que requiere ingreso en una UCI. Aunque existen muchas especies de Legionella, ms del 90% de los casos estn causados por Legionella pneumophila, con un 80% a 90% de stos debidos al serogrupo 1. Entre los factores de riesgo de neumona por Legionella se encuentran el tabaquismo, las enfermedades crnicas pulmonares y la inmunodepresin. Haemophilus influenzae Se estima que es causa del 3 al 15% de los casos de NAC. La mayora de los aislados no son tipificables11. La incidencia verdadera puede ser algo mayor, por las dificultades que tiene visualizar este microorganismo en la tincin de Gram del esputo y aislarlo en el contexto de microbiota mixta de colonizacin. Bacilos gramnegativos (BGN) entricos y Pseudomonas aeruginosa En pacientes hospitalizados con NAC hasta el 11% (2 al 11%) tienen como agente causal bacilos gramnegativos (BGN) entricos o Pseudomonas aeruginosa6,7. Este ltimo microorganismo supone dos tercios de estos casos. Hay que tener en cuenta que, cuanto mayor sea la gravedad de la NAC, mayor es la frecuencia de BGN (incluyendo P. aeruginosa). As, en pacientes con neumona leve, la implicacin de estos microorganismos es rara. Los factores predictores independientes de NAC por BGN incluyen los siguientes: probable aspiracin, ingreso previo en hospital, tratamiento antibitico previo y comorbilidad pulmonar. Entre los factores predictores independientes de NAC por P. aeruginosa se encuentran el ingreso previo en hospital y la comorbilidad pulmonar.
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Staphylococcus aureus Causa el 2 al 5% de los casos de NAC que ingresan en el hospital, en general graves, sobre todo en ancianos y en pacientes con gripe11. Cuanto mayor es la gravedad de la NAC, ms frecuente es la presencia de S. aureus. Adems de la infeccin vrica, en particular por el virus de la gripe, se han descrito otros factores de riesgo para la infeccin de este microorganismo, como la diabetes, la cardiopata o el fallo renal. Moraxella catarrhalis Se ha identificado como causa de NAC, con una incidencia baja, pero puede ser importante en ancianos con EPOC y en algunos inmunodeprimidos11. 2.2. Neumonas atpicas La frecuencia global de los microorganismos llamados atpicos vara segn los mtodos diagnsticos y las interpretaciones de los resultados de stos. En muchos casos de infeccin por clamidias o M. pneumoniae se observa, adems, la presencia de un patgeno bacteriano tpico (neumococo u otro), lo que ha llevado a plantear cul es el verdadero papel de los microorganismos atpicos13. Mycoplasma pneumoniae Datos recientes sugieren que es un agente etiolgico de NAC en adultos que requiere ingreso hospitalario (1 al 5%) y no slo en nios y adultos jvenes11. Pero, sobre todo, tiene un papel (entre el 3 y el 30%) en paciente ambulatorios menores de 45 aos. Por razones no bien establecidas, causa brotes epidmicos cada 3 a 6 aos. Chlamydophila pneumoniae Se ha reconocido desde los aos 80 como una causa importante de NAC (5 al 20% de los casos), aunque muchas veces asociada a otro patgeno, principalmente neumococo. La mayora de los casos son leves y la mortalidad baja. La reinfeccin es comn11,13. Coxiella burnetti En general es causa poco frecuente de NAC. En algunas zonas del norte de Espaa, esencialmente en el Pas Vasco, era responsable de cerca del 20% de los casos de NAC, aunque con una variacin estacional muy importante (el 90% de los casos ocurran de enero a junio)14. Se presenta sobre todo en varones de 20 a 40 aos de edad. Chlamydophila psittaci Es una causa poco frecuente de NAC. Tradicionalmente se ha relacionado con la exposicin a aves, exticas y de corral, o a otros animales. Sin embargo, alrededor del 25% de los pacientes no tiene antecedentes de exposicin a animales15. 2.3. Neumonas vricas El porcentaje de virus oscila entre el 5% y el 20% de los casos en la mayora de las series16. Los virus influenza A e influenza B son los ms frecuentes e importantes en trminos de morbilidad y mortalidad. Otros virus causantes de NAC son el parainfluenza y, ms raramente, adenovirus y virus respiratorio sincitial. En un estudio reciente de NAC en adultos inmunocompetentes ingresados en un hospital espaol se identific un virus en el 18% de los casos, aunque slo en el 9% era el nico agente causal. En dos tercios de los casos se trataba de virus influenza (A o B).

TABLA III. Criterios diagnsticos de la neumona neumoccica*. Fiebre de comienzo sbito con escalofros Dolor torcico de caractersticas pleurticas (dolor en punta de costado) Semiologa de condensacin (auscultacin de un soplo tubrico) Expectoracin purulenta o herrumbrosa Presencia de herpes labial Radiografa de trax con condensacin lobar y broncograma areo Recuento de leucocitos mayor de 10.000 o menor de 4.000/ml

*La presencia de 3 o ms criterios indica una alta probabilidad de padecer una neumona neumoccica.

2.4. Neumonas por aspiracin En muchas series la neumona por aspiracin supone entre el 5% y el 10% de las NAC. La neumona por aspiracin puede producirse en ancianos, personas en residencias para crnicos (sobre todo aquellos con problemas neurolgicos), pacientes durante la fase aguda del accidente cerebrovascular y enfermos con demencia17. Los microorganismos implicados estn principalmente entre los que colonizan la cavidad orofarngea, como anaerobios (especies de Bacteroides, especies de Porphyromonas, Prevotella melaninogenica, especies de Fusobacterium y cocos grampositivos anaerobios) y facultativos (especies de Streptococcus distintas de neumococo). 3. MANIFESTACIONES CLNICAS Y RADIOLGICAS 3.1. Manifestaciones clnicas Es difcil establecer el diagnstico de neumona si no existe una combinacin de datos en la anamnesis o hallazgos semiolgicos en la exploracin que permitan detectar su presencia con fiabilidad. No obstante, hay que tener en cuenta que la radiografa de trax es el procedimiento de referencia para establecer el diagnstico de esta enfermedad. Clnicamente, la neumona se caracteriza por la presencia de fiebre, afectacin del estado general y un conjunto de sntomas diversos, entre los que se incluyen la tos, la expectoracin, la disnea y el dolor torcico. La presentacin clnica vara considerablemente de unos pacientes a otros. As, por ejemplo, los jvenes suelen presentar cuadros agudos y floridos. Los ancianos, en contraposicin, pueden tener cuadros ms insidiosos, con alteracin del nivel de conciencia y sntomas diversos (incontinencia urinaria, cadas, desconexin del medio, etc.). La diferenciacin de la NAC en tpica o atpica segn su curso clnico puede ayudar en el diagnstico y en la toma de decisiones teraputicas. El comienzo brusco, con fiebre elevada y escalofros, la presencia de herpes labial (30%), la tos productiva con disnea y dolor pleurtico y determinados hallazgos exploratorios (matidez a la percusin, crepitantes, soplo bronquial, etc.) son datos caractersticos de la NAC tpica (Tabla III). Por el contrario, la NAC atpica se presenta con un curso ms insidioso, con febrcula sin escalofros, disnea, tos con expectoracin escasa sin dolor pleurtico y diversas alteraciones extrapulmonares (de origen digestivo, neurolgico, etc.). Estos sntomas suelen coexistir con una exploracin fsica ms anodina, predominando en la NAC atpica la disociacin clnico-radiolgica. En la exploracin fsica pueden apreciarse signos de hipertermia, taquicardia y taquipnea. En la auscultacin pulmonar pre107

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Figura 1. Radiografa de trax postero-anterior con presencia de una condensacin alveolar en el hemitrax derecho, afectacin multilobar y broncograma areo.

La resolucin radiolgica es posterior a la curacin clnica. Incluso pueden observarse resoluciones ms tarde de la 8 semana del diagnstico. En cualquier caso, siempre es aconsejable confirmar la curacin radiolgica de una NAC. Hay que tener en cuenta que las neumonas producidas por patgenos atpicos (Mycoplasma, Coxiella, etc.) tienen una resolucin radiolgica ms rpida que las de curso tpico. Sin embargo, es ms lenta en pacientes ancianos o cuando la afectacin es multilobar y extensa. En pacientes con NAC por Legionella o en casos de neumona bacterimica por neumococo, la resolucin radiolgica es muy tarda en relacin con la curacin clnica. La NAC precisa, por lo tanto, de un seguimiento evolutivo y de la realizacin de controles radiolgicos si existe empeoramiento o complicaciones. En la prctica clnica suele realizarse un control radiolgico en el momento del alta hospitalaria y entre las 4 a 6 semanas del diagnstico. En pacientes fumadores, la NAC obliga a realizar un seguimiento evolutivo al coexistir con otras patologas respiratorias, como el cncer de pulmn, hasta en un 17% de los casos4,18,19. 4. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO El nmero de microorganismos patgenos implicados en la etiologa de la NAC y sus diferentes sensibilidades a los antimicrobianos supone un enorme reto para el diagnstico microbiolgico. S. pneumoniae es el principal causante de NAC, tanto por el nmero elevado de casos que origina, como por su gravedad; tambin es el causante de la mayora de muertes2,11. La diferenciacin de la neumona por S. pneumoniae y la producida por bacterias atpicas es esencial para la correcta toma de decisiones con respecto al tratamiento antimicrobiano. Los estudios microbiolgicos para establecer la etiologa de la neumona tienen importancia, no slo por sus implicaciones teraputicas, sino tambin por la informacin epidemiolgica que aportan, fundamental para el diseo de estrategias preventivas. Su realizacin depende en gran medida de la gravedad estimada y, por lo tanto, de si el manejo del paciente va a ser ambulatorio u hospitalario. Asimismo, tiene relacin con la dificultad para orientar el caso y la presencia o ausencia de complicaciones. Sin embargo, la prctica de estos estudios tiene muchas limitaciones, por lo que no suelen realizarse habitualmente. Con frecuencia presentan falsos negativos y en numerosas ocasiones no son lo suficientemente especficos. 4.1. Qu tcnicas utilizar? Las exploraciones a solicitar dependern de la gravedad del paciente y los factores de riesgo (Tabla IV): a) Hemocultivos (pretratamiento con antimicrobianos). b) Exmenes de esputo para tincin y cultivo (pretratamiento), si el paciente expectora. c) Antigenurias para S. pneumoniae y/o L. pneumophila. d) Otros cultivos. e) Deteccin de antgenos vricos. f) Serologa (suero en fase aguda y en fase de convalecencia). g) Tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos (TAANs). Hemocultivos pretratamiento Tienen una baja sensibilidad pero una elevada especificidad, de manera que un resultado positivo (excluyendo los posibles contaminantes, generalmente durante la toma de muestra) permite establecer el diagnstico definitivo20. Los resultados positivos para
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dominan los signos de consolidacin pulmonar, estertores crepitantes hmedos, matidez a la percusin, egofona, soplo tubrico, aumento de las vibraciones vocales, etc. En los casos en los que existe derrame pleural puede apreciarse en la exploracin una disminucin del murmullo vesicular, matidez a la percusin o roce pleural. Sin embargo, todos estos hallazgos pueden estar ausentes en dos tercios de los casos de NAC, no slo en los cuadros ms leves, sino tambin en los que precisan ingreso hospitalario4,18,19. 3.2. Manifestaciones radiolgicas La mayora de los autores aceptan que para el diagnstico de neumona es imprescindible la realizacin de una radiografa de trax posteroanterior y lateral. Esta exploracin permite, adems de establecer el diagnstico, valorar la localizacin y el grado de extensin de la neumona. Tambin ayuda a detectar posibles complicaciones (derrame pleural, cavitacin, etc.), o la existencia de otras patologas asociadas (insuficiencia cardiaca, EPOC, neoplasias pulmonares, etc.). Por otra parte, la realizacin secuencial de radiografas de trax permite conocer la evolucin y comprobar la resolucin definitiva del proceso. Las principales limitaciones son su escasa especificidad para diferenciar neumonas de otras patologas (insuficiencia cardiaca, TEP, etc.) y su reducida sensibilidad ante infiltrados pulmonares de pequeo tamao, slo visibles en la tomografa computarizada (TC) torcica. Los patrones radiolgicos en la radiografa de trax ayudan poco en el diagnstico etiolgico de la neumona. Este hecho se ha puesto en particular de manifiesto con la reciente pandemia del virus influenza (H1N1) 2009. En los pacientes graves, la presentacin radiolgica pulmonar era similar a la de una neumona bacteriana. Entre las manifestaciones radiolgicas que pueden observarse se encuentran la consolidacin alveolar (broncograma y alveolograma areo), el patrn intersticial (caracterstico de virus, microorganismos atpicos, etc.) y formas mixtas (Fig. 1). El derrame pleural puede observarse en ms de un tercio de los casos. La afectacin de ms de dos lbulos o la afectacin bilateral, la presencia de derrame pleural o la cavitacin son signos indicativos de gravedad y de ingreso hospitalario. 108

TABLA IV. Indicaciones de los estudios diagnsticos en pacientes con neumonas e ingreso hospitalario. Hemocultivo Cultivo de esputo AU Legionella Ingreso en UCI Fallo del tratamiento emprico en pacientes no ingresados Infiltrados cavitarios Leucopenia Alcoholismo Cirrosis heptica EPOC Asplenia (anatmica o funcional) Viaje reciente (2 semanas) AU Legionella positivo AU Neumococo positivo Derrame pleural X X X X X X Xd X X X ---------X ---------X X X X X X X Xc X X AU Neumococo X X X X X Otros Xa Xb X

X X

Xe

AU: antgeno urinario. aAspirado endotraqueal si est intubado; lavado broncoalveolar (LBA); bCultivo de hongos y cultivo para micobacterias; cAntecedentes del viaje, de exposicin a animales, tabaquismo, otros: dMedio selectivo para Legionella; eCultivo de lquido pleural.

un probable patgeno se sitan entre el 5% y el 14% de los casos en distintas series de pacientes no seleccionados hospitalizados con NAC. La bacteria aislada con mayor frecuencia es S. pneumoniae21. Las indicaciones de realizacin de hemocultivos son21: a) NAC grave. Estos pacientes tienen una mayor posibilidad de estar infectados por S. aureus, P. aeruginosa y otros BGN. b) Presencia de algunos factores del paciente, tales como asplenia, dficit de uno o varios factores del complemento, leucopenia o hepatopata crnica. Entre las ventajas e inconvenientes de esta prueba se encuentran las siguientes: a) Ventajas: buena especificidad. b) Inconvenientes: baja sensibilidad, resultado disponible en 24 horas, como mnimo. Estudios de esputo para tincin de Gram y cultivo, pretratamiento No todos los pacientes con NAC son capaces de expectorar. El esputo obtenido por expectoracin espontnea debe ser el resultado de un golpe de tos profunda y contener secreciones purulentas representativas del tracto respiratorio inferior. Deben desecharse los esputos compuestos por saliva o secreciones nasofarngeas. La tincin de Gram se utiliza para establecer los criterios de calidad del esputo (un esputo purulento tendr menos de 10 clulas epiteliales y ms de 25 leucocitos polimorfonucleares, x100 aumentos), y para determinar (x1.000 aumentos), si es posible, el morfotipo bacteriano causante de NAC. La correlacin, en un esputo purulento, entre la presencia de cocos Gram positivos o BGN en la tincin de Gram con el cultivo de esputo no tiene una buena sensibilidad; sin embargo, presenta una buena especificidad para S. pneumoniae y H. influenzae. En un estudio reciente, en el que se evaluaron pacientes con NAC que recogieron muestras de esputo de buena calidad y que no haban recibido tratamiento antibitico previo, la tincin de Gram se correlacion con el cultivo en el 23% de los casos22. Entre las ventajas e inconvenientes de la tincin de Gram se encuentran las siguientes: a) Ventajas: es una tcnica rpida y especfica en el caso de disponer de muestras de esputo de buena calidad.

b) Inconvenientes: muchos pacientes tienen dificultad para expectorar, la interpretacin es subjetiva y existe variabilidad intra e interobservador. Con respecto al cultivo del esputo, hay que precisar que slo se deben sembrar aquellos esputos purulentos que cumplen criterios de buena calidad. A diferencia de los cultivos de muestras obtenidas mediante broncoscopia, no existen criterios claros y aceptados de la utilidad de precisar el recuento de microorganismos en el esputo. Como regla general, y con muchos interrogantes, slo se tendrn en consideracin, como posibles/probables patgenos, aquellos cuyo recuento bacteriano sea 105 ufc/ml20, aunque hay autores que proponen recuentos ms elevados (106 o 107 ufc/ml)22. Hay que evaluar con precaucin la presencia de BGN ya que, con frecuencia, colonizan el tracto respiratorio de ancianos o pacientes con tratamiento antibitico20. El cultivo de esputo es importante ante la sospecha de una neumona necrotizante causada por S. aureus, ya que presenta una elevada mortalidad. Un esputo de calidad sin crecimiento de este patgeno constituye una evidencia importante contra esta etiologa21. Por otra parte, cuando exista sospecha de neumona por Legionella spp, deben incluirse medios de cultivo especficos para este patgenos (agar BCYE). El crecimiento de Legionella spp. proporciona un diagnstico definitivo, ya que este microorganismo no coloniza el tracto respiratorio inferior23. Entre las ventajas e inconvenientes del cultivo de esputo se encuentran las siguientes: a) Ventajas: permite obtener el aislamiento y disponer de la sensibilidad antibitica del probable patgeno causante de NAC. b) Inconvenientes: existen pacientes con dificultad para expectorar, la calidad del esputo puede no ser adecuada, el tiempo hasta que se obtienen los resultados es de, al menos, 48 horas desde que se inicia la siembra. El esputo inducido, obtenido por la inhalacin de ClNa al 3% mediante un nebulizador ultrasnico, tiene su principal indicacin para la deteccin de Pneumocystis jirovecii y Mycobacterium tuberculosis. Para el resto de los microorganismos, su utilidad es dudosa24. Antigenuria de Streptococcus pneumoniae Es una tcnica inmunocromatogrfica que detecta el polisacrido C de S. pneumoniae, comn a todos los serotipos de este 109

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microorganismo. Tambin est presente en Streptococcus mitis y Streptococcus oralis. La sensibilidad en pacientes adultos sin bacteriemia oscila entre el 50% y el 80% de los casos (entre el 75% y el 85% cuando existe bacteriemia); la especificidad es superior al 95%20,25. En adultos sin sntomas respiratorios, los falsos positivos son del 0,6% y del 8% en individuos adultos colonizados por S. pneumoniae en la nasofaringe20. En sujetos adultos no se recomienda la utilizacin de esta prueba en los 5 das siguientes a la vacunacin neumoccica, por la posibilidad de obtener resultados errneos25. Al contrario que el cultivo, el resultado de esta prueba pueden permanecer positivo, al menos, 7 das durante el tratamiento antibitico. Entre las ventajas e inconvenientes de esta determinacin se encuentran las siguientes: a) Ventajas: rapidez, buena especificidad, resultado positivo a pesar del tratamiento antibitico previo. b) Inconvenientes: no puede ser utilizado para excluir una neumona neumoccica por su variable/escasa sensibilidad. Antigenuria de Legionella pneumophila La deteccin del antgeno soluble de L. pneumophila serogrupo 1 en orina puede realizarse por ELISA y por inmunocromatografa, ambas con similares sensibilidad y especificidad23. La inmunocromatografia es muy sencilla y el resultado se obtiene en 20 minutos. La deteccin del antgeno urinario tiene una sensibilidad, dependiendo del equipo comercial, de entre el 70% y el 100% y la especificidad es 95%. La sensibilidad puede incrementarse concentrando la muestra de orina antes del test26. La antigenuria de Legionella es positiva desde el primer da despus del comienzo de los sntomas y persiste durante das a semanas. Entre las ventajas e inconvenientes de esta prueba se encuentran las siguientes: a) Ventajas: rapidez, especificidad, resultado positivo despus del tratamiento. b) Inconvenientes: slo detecta L. pneumophila serogrupo 1. Otros cultivos A los pacientes con derrame pleural se les debe practicar, siempre que sea posible, una toracocentesis para extraer lquido y realizar tincin de Gram y cultivo de bacterias aerobias y anaerobias. Un cultivo positivo proporciona un diagnstico definitivo de la NAC20,27. El cultivo de muestras obtenidas por broncoscopia (lavado broncoalveolar BAL y catter protegido PSB) presenta un buen rendimiento, as como unas buenas sensibilidad y especificidad. Sin embargo, por la posibilidad de obtener falsos positivos, est indicado realizar en estos casos cultivos cuantitativos. Se consideran positivos los aislamientos 104 ufc/ml en BAL y 103 en PSB. Ambos parmetros estn influenciados por el tratamiento antibitico previo, que puede disminuir e incluso negativizar la presencia de microorganismos patgenos. Estas tcnicas estn indicadas en pacientes inmunocomprometidos, enfermos con neumonas graves/muy graves y aquellos que no responden al tratamiento4,20,21. Deteccin de antgenos vricos En los ltimos aos, los virus respiratorios se han revelado como agentes potenciales de NAC en adultos. El virus influenza A y el virus respiratorio sincitial (VRS) son los agentes causales ms frecuentes de neumona vrica, seguidos por el adenovirus, 110

los virus parainfluenza tipos 1, 2 y 3 y el virus influenza B. Su incidencia suele estar influenciada por la edad del paciente28. Los antgenos vricos pueden ser detectados en secreciones respiratorias por inmufluorescencia o enzimoinmunoanlisis (EIA). Desafortunadamente, en muchas de estas pruebas se precisa una carga vrica relativamente elevada para generar resultados positivos. Adems, estas tcnicas son menos sensibles en los adultos. ltimamente se han desarrollado mtodos inmunocromatogrficos para detectar VRS, adenovirus y virus influenza. Son mtodos rpidos y sencillos, pero tienen una baja sensibilidad en los adultos28. En caso de que sea preciso, deben confirmarse por tcnicas de microbiologa molecular, basadas en la implicacin del material gentico del virus. Para el virus de la gripe se utilizan tcnicas basadas en inmunofluorescencia o inmunocromatografia. La inmunocromatografia, en general, tiene una sensibilidad del 50 al 70% y una especificidad cercana al 100%. Existen pruebas que diferencian entre los virus de influenza A y B. La inmunofluorescencia directa (IFD) tiene mejor sensibilidad (entre el 85% y el 95% de los casos) y puede detectar subtipos animales (H5N1)20,21. Serologa Es la tcnica estndar para el diagnstico de neumonas atpicas, incluyendo C. pneumoniae, M. pneumoniae y Legionella spp. (no en L. pneumophila serogrupo 1); adems de otras menos frecuentes, como C. psittaci y C. burnetti, esta ltima ms prevalente en el norte de Espaa. Para su realizacin se utilizan 2 muestras de suero, una en la fase aguda y otra en la fase de convalecencia, 2 3 semanas despus. En el caso de L. pneumophila, los anticuerpos producidos en respuesta a la infeccin son una mezcla de IgA, IgM e IgG y las pruebas deben detectar todos los tipos para mantener una sensibilidad aceptable. La titulacin de IgM no sirve como marcador de infeccin aguda ya que puede persistir durante un periodo largo de tiempo. La seroconversin puede tardar varias semanas. El mtodo de referencia es la inmunofluorescencia indirecta (IFI)23. En la infeccin por M. pneumoniae, un ttulo elevado de IgM por EIA o fijacin de complemento puede establecer un diagnstico probable de etiologa por micoplasma. Los niveles de IgM 1/16 para C. pneumoniae o C. psittaci detectados por microinmunofluorescencia (MIF) pueden usarse para establecer un diagnstico probable de infeccin por Chlamydophila20,29. En el caso de C. pneumoniae existen problemas de falsos positivos y falsos negativos con la MIF, atribuidos a la cintica de aparicin de IgM e IgG, segn sea una infeccin primaria o una reinfeccin27, y a la ausencia de mtodos estandarizados29. Tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos (TAAN) o tcnicas moleculares Se trata de tcnicas en desarrollo durante los ltimos aos para detectar patgenos respiratorios. Demuestran la presencia de microorganismos patgenos por medio de la identificacin de fragmentos de ADN especficos que se encuentran en muestras clnicas (esputo, sangre, lquido pleural y orina). Se han desarrollado diferentes TAAN, como la PCR (reaccin en cadena de la polimerasa), con varias modificaciones: desde la PCR convencional, la PCR anidada, o la PCR multiplex para la deteccin conjunta de varios patgenos, a la ms reciente PCR-RT (PCR en tiempo real). La PCR-RT aporta varias ventajas: la posibilidad de cuantificar la carga bacteriana, junto a una mayor rapidez, sensibilidad y menor
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riesgo de contaminaciones. Puede llegar a tener una sensibilidad del 98% siempre que la toma de muestra sea adecuada30. En el diagnstico de las NAC neumoccicas, los mtodos moleculares siguen estando esencialmente en el campo de la investigacin. Su valoracin es difcil debido a la falta de un mtodo de referencia diagnstica. Los mejores resultados se han obtenido a partir de muestras estriles. Aunque los resultados preliminares indican que la PCR-RT tiene potencial para diferenciar entre colonizacin e infeccin neumoccica en muestras respiratorias, faltan estudios para establecer su verdadera utilidad clnica30. En las infecciones por M. pneumoniae y C. pneumoniae, la principal ventaja de los mtodos de amplificacin es que permiten demostrar su presencia en la fase aguda, cuando la respuesta serolgica es mnima, en pacientes de cualquier edad y condicin, con primoinfeccin o reinfeccin. Sin embargo, estos microorganismos pueden colonizar el tracto respiratorio de personas sanas y persisten en el tracto respiratorio de forma prolongada despus de una infeccin aguda20. No se han desarrollado todava mtodos moleculares de rendimiento satisfactorio para detectar C. burnetti durante la infeccin aguda. Los mtodos moleculares utilizados para el diagnstico de la legionelosis han demostrado unas elevadas sensibilidad y especificidad30. Sin embargo, el valor del diagnstico de legionelosis por TAAN todava tiene que establecerse, lo que cobra ms importancia si cabe, dado que ya se estn comercializando numerosas tcnicas. Qu aportarn las TAAN en relacin con el antgeno urinario? Debido a su mayor coste econmico, el empleo de mtodos moleculares debe quedar limitado en la actualidad a pacientes con neumonas graves. 4.2. Cundo y a quin se aconseja investigar la etiologa de NAC? Existen diferentes circunstancias en las que est indicado realizar un estudio etiolgico de la NAC. Entre las ms importantes, destacan: a) Cuando se sospecha un agente patgeno, en base a datos clnicos y epidemiolgicos, cuya sensibilidad antibitica no est incluida en el tratamiento emprico estndar. b) Ante repercusiones epidemiolgicas, como ha sucedido con el sndrome respiratorio agudo grave (SARS), la gripe pandmica por (H1N1) 2009, la gripe aviar, posibles brotes por Legionella o agentes asociados a bioterrorismo. c) En casos de sospecha de tuberculosis. d) Cuando la historia previa del paciente (viajes, exposicin a animales, alcoholismo, adiccin a drogas por va parenteral ADVP, comorbilidad, etc.), haga sospechar la existencia de un agente etiolgico no habitual. e) Si existe una epidemia de neumona causada por agentes patgenos que no son endmicos en el rea. f) En estudios diseados para conocer la sensibilidad antibitica de las bacterias implicadas en la etiologa. g) En presencia de criterios de ingreso hospitalario21. 4.3. Qu estudios deben realizarse para investigar la etiologa de la NAC? NAC de tratamiento ambulatorio. La realizacin de pruebas de diagnstico es opcional en estos pacientes y es poco frecuente. En general, no se recomiendan4,21,31. En estos casos se debera iniciar el tratamiento antibitico sin ms prembulos. Sin embargo, hay autores que recomiendan obtener una

muestra de esputo para realizar una tincin de Gram, que puede ser til en la orientacin diagnstica inicial23,24. NAC con criterios de ingreso hospitalario en planta. Entre las pruebas que pueden solicitarse se encuentran las siguientes: hemocultivos pretratamiento; esputos (si el paciente expectora) para proceder a una tincin de Gram para su valoracin y posterior cultivo (tambin tincin de Ziehl-Nielsen bajo sospecha razonada de tuberculosis); antigenuria de neumococo y/o Legionella, despus de iniciado el tratamiento, si las tinciones no han sido demostrativas; toracocentesis, siempre que exista derrame pleural significativo, con tincin de Gram y cultivo de bacterias aerobias y anaerobios; virus influenza, parainfluenza y VRS en muestras respiratorias4,21,31. NAC grave con criterios de ingreso en UCI. Entre las pruebas que pueden solicitarse se encuentran las siguientes: hemocultivos; tincin de Gram y cultivo de esputo (si el paciente expectora); antigenuria de neumococo y Legionella. Cuando el paciente necesite ser intubado, se proceder a realizar un examen directo de las secreciones, as como cultivos cuantitativos de la muestra extrada, ya sea broncoaspirado, cepillado bronquial o lavado broncoalveolar. Ulteriormente podrn solicitarse aquellos estudios serolgicos u otras determinaciones que se estimen pertinentes. En casos seleccionados, puede plantearse la realizacin de una puncin transtorcica aspirativa4,21.

5. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO Y SITIO INICIAL DE ATENCIN EN LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 5.1. Introduccin Uno de los elementos esenciales en la valoracin y tratamiento de la neumona es su correcta clasificacin, no slo en funcin del tipo de husped, inmunocompetente o inmunocompremetido, o del mbito de adquisicin, nosocomial o comunitaria (NAC), sino, dentro de estas ltimas, su clasificacin en funcin de la gravedad y el lugar de atencin. Esta clasificacin pronstica se basa en factores de riesgo y de gravedad (Tabla V), y de ella va a depender el espectro etiolgico probable, el pronstico y la actuacin diagnstica y teraputica que incluye, como elemento crtico de la valoracin, el sitio inicial de atencin: la indicacin o no de ingreso4,21,32. Esta decisin de ingreso es responsable de la mayor parte de los costes atribuibles a la NAC21. 5.2. Estratificacin del riesgo: reglas de prediccin de mortalidad Con los factores de riesgo y de gravedad asociados a mortalidad se han desarrollado reglas clnicas de prediccin de mortalidad, estratificando el riesgo en funcin de los distintos factores pronsticos. Los dos modelos ms utilizados son el Pneumonia Severity Index (PSI)33 y el CURB6534. Estas reglas de clasificacin pronsticas han demostrado consistencia y reproductibilidad estimaciones de mortalidad validadas en distintas poblaciones y mejoran claramente la estimacin clnica basal hecha por los mdicos. La clasificacin pronstica de Fine o PSI, elaborada sobre una cohorte grande de pacientes y validada en otra cohorte, asigna una puntuacin en funcin de 20 parmetros. Con esa puntuacin se clasifica en uno de cinco estratos, diferenciados por su mortalidad (Tabla VI). Diferentes trabajos posteriores han confirmado la fiabilidad de las predicciones y su valor pronstico35,36. Es especial111

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TABLA V. Factores de riesgo asociados a una mayor morbimortalidad en la neumona comunitaria. Edad avanzada Comorbilidad mdica, especialmente enfermedad pulmonar crnica, insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica, insuficiencia renal crnica, enfermedad neurolgica, diabetes mellitus, neoplasia, hepatopata crnica, etilismo, malnutricin, esplenectoma Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/minuto Frecuencia cardiaca > 125 lpm Tensin arterial sistlica < 90 mm Hg o tensin arterial diastlica < 60 mm Hg Temperatura < 35 o 40 C Confusin y/o disminucin del nivel de conciencia Insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mm Hg o PaCO2 > 0 mmHg respirando aire ambiente) Alteracin de la funcin renal (creatinina > 1,2 mg/dL) Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/L Leucopenia < 4.000 o leucocitosis > 30.000 o neutropenia < 1.000 Necesidad de intubacin y ventilacin mecnica Evidencia de sepsis o disfuncin orgnica manifestada como coagulopata o acidosis metablica Afectacin bilateral o la implicacin de ms de un lbulo Cavitacin o derrame pleural Bacteriemia manifestada como hemocultivos positivos

TABLA VI. Escala pronstica de Fine (Pneumonia Severity Index o PSI). Caractersticas del enfermo Edad Adquirida en asilo o residencia Enfermedades previas: - Enfermedad neoplsica - Enfermedad heptica - Insuficiencia cardiaca congestiva - Accidente cerebro-vascular agudo - Enfermedad renal Datos de la exploracin fsica: - Estado mental alterado - Frecuencia respiratoria 30/minuto - Tensin arterial sistlica < 90 mm Hg - Temperatura < 35C 40C - Frecuencia cardiaca 125/min Datos de laboratorio y radiolgicos: - pH < 7,35 - BUN > 30 mg/dl - Sodio < 130 mEq/L - Glucosa > 250 mg/dl - Hematocrito < 30% - PO2 < 60 mmHg o saturacion O2 < 90% - Derrame pleural Clase de riesgo Clase I Clase II Clase III Clase IV Clase V Puntuacin * < 70 71-90 91-130 >130 Mortalidad 0,1% 0,6% 2,8% 8,2% 29,2% Puntuacin Nmero de aos (10 en mujeres) +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10 Sitio de atencin recomendado Ambulatorio Ambulatorio Ambulatorio o ingreso corto Ingreso Ingreso. Considerar UCI

mente til para detectar pacientes con bajo riesgo de mortalidad, incluso en el mbito extrahospitalario: un paciente menor de 50 aos, sin ninguna de las enfermedades enunciadas en la tabla VI, con estado de conciencia normal y sin alteracin importante de signos vitales, puede asignarse al grupo I, de bajo riesgo, sin necesidad de determinaciones analticas. En el resto de casos, se valoran ciertas determinaciones analticas sealadas en dicha tabla para clasificar al paciente en los grupos II a V. Esta clasificacin pronstica puede ser orientativa en la valoracin de la necesidad de ingreso21. Pacientes de bajo riesgo podran tratarse en domicilio, el grupo III podra tratarse en domicilio o requerir ingreso corto, y los grupos IV y V se trataran ingresados. Sin embargo, no puede usarse de forma estricta como norma para la indicacin de ingreso pues puede infravalorar la gravedad en personas jvenes y no toma en cuenta los factores socio-personales de cada enfermo. El modelo CURB65 (Tabla VII) valora 5 aspectos: confusin, urea, frecuencia respiratoria, presin arterial y edad > 65 aos (de aqu el acrnimo CURB65) y permite estratificar a los pacientes en 5 categoras de gravedad, con probabilidades de muerte entre 0,7%, si tiene cero puntos, al 40% si tienen 4 puntos o ms. Tambin puede ser til para valorar la necesidad de ingreso21,32, aunque con las mismas limitaciones descritas para el PSI. As, se aconseja el ingreso con una puntuacin de 2 o ms puntos, valorando el ingreso en UCI con valores superiores a 3. La gran ventaja de este modelo es su simplicidad. Incluso hay una versin para uso ambulatorio sin la determinacin de urea, denominada CRB6537, en la que se aconseja ingreso a los pacientes con 1 ms puntos. En otros estudios se han propuesto otras reglas de clasificacin, que tambin identifican edad y parmetros de gravedad clnica como hipotensin, acidosis e insuficiencia respiratoria como los factores pronsticos ms importantes38. Estas reglas de clasificacin en funcin del pronstico estiman correctamente la probabilidad de muerte pero no tienen en 112

*Pacientes menores de 50 aos que no cumplen ninguno de los predictores de mortalidad, de comorbilidades ni de la exploracin fsica.

cuenta aspectos esenciales del manejo global de la NAC, como la condicin general del paciente, sus enfermedades asociadas, el soporte sociosanitario o datos de gravedad clnicos que aconsejan observacin estrecha. As, la cavitacin radiolgica, el derrame pleural, los infiltrados bilaterales extensos, la insuficiencia respiratoria o la hipotensin, sobre todo en pacientes jvenes, mantienen al paciente como de bajo riesgo de muerte, que sera mucho mayor si no fuera tratado en el hospital, a veces intensivamente. Estas reglas, diseadas para un pronstico en el momento de la primera consulta, no consideran la correcta antibioterapia y su precocidad, la evolucin inicial, el tratamiento de las complicaciones o el nivel de cuidados, factores todos que influyen en la mortalidad21. Por todo ello, no deben considerarse reglas de indicacin de ingreso sino lo que son, reglas pronsticas. 5.3. Indicacin de ingreso hospitalario El riesgo de mortalidad es slo un elemento en la valoracin del lugar de atencin. En la mayora de estudios, un 30-40% de
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TABLA VII. Escalas pronsticas CURB-65 y CRB-65. Descripcin Confusin. Desorientacin tmporo-espacial Urea srica > 7 mmol/L Frecuencia respiratoria (Respiratory Rate) 30/min Hipotensin arterial (Low Blood Pressure) Presin arterial diastlica 60 mmHg o Presin arterial sistlica < 90 mmHg 65 Edad 65 aos Grupos de riesgo Puntuacin Morta- Sitio de Puntuacin MortaCURB-65 lidad atencin CRB-65 lidad 0 1 2 3 3-4 4-5 0,7% Ambulatorio 2,1% Ambulatorio 9,2% Considerar ingreso 14,5% Ingreso 31% Ingreso. Considerar UCI 40% Ingreso Considerar UCI 0 1-2 1,2% 8,5% Trat. recom. Ambulatorio Ingreso C U R B Puntuacin 1 1 1 Neumona comunitaria Indicacin de ingreso Ingreso en UCI S Comorbilidad descompensada o necesidad de tratamiento hospitalario Criterios de gravedad (Tablas VIII-X)

1 1

Valoracin del riesgo PSI (Tabla VI) o CURB65 (Tabla VII) Bajo Otros criterios de ingreso a juicio del mdico responsable

Alto

Ingreso

S Tratamiento ambulatorio

No

Figura 2. Valoracin de ingreso hospitalario.

Trat. recom.: Tratamiento recomendado.

TABLA VIII. Escala de gravedad para indicacin de ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos segn las recomendaciones IDSA/ATS*. Criterios mayores

pacientes con clases de riesgo bajas son ingresados justificadamente36. Por tanto, la indicacin de ingreso hospitalario se debe hacer en tres pasos (Fig. 2). En primer lugar, hay que considerar si existe alguna condicin que comprometa el cuidado en el domicilio, como la insuficiencia respiratoria aguda o crnica, la inestabilidad hemodinmica, la descompensacin grave de otra enfermedad, los problemas psiquitricos o sociales importantes, el etilismo o la incapacidad para la ingesta por va oral. En segundo lugar, evaluar el pronstico con una de las escalas, como la de Fine o la CURB65; se tiende a sobreestimar el riesgo y estas reglas ayudan a precisarlo de forma ms objetiva. El tercer paso es el juicio clnico del mdico responsable sobre las condiciones y salud global del paciente y la idoneidad del tratamiento ambulante21. La necesidad de ingreso no implica necesariamente la necesidad de tratamiento intravenoso; el tratamiento oral de pacientes ingresados con NAC no grave tiene una eficacia similar, con menor estancia hospitalaria y menor coste39. 5.4. Valoracin de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) La gravedad de la neumona tambin determina el lugar de cuidados dentro del hospital. Hay reglas y recomendaciones para indicar ingreso en UCI, aunque esta indicacin depende mucho de la disponibilidad de recursos y de las prcticas locales. Las escalas PSI y CURB65 ya sugeran vigilancia intensiva para las escalas ms altas (Tablas VI y VII). En la tabla VIII se muestran los criterios de ingreso en UCI propuestos por el consenso IDSA/ATS de 200721: se considera indicado el ingreso en UCI si existe un criterio mayor o tres menores. En un estudio realizado en nuestro pas36, se desarrolla tambin una regla de clasificacin de neumona grave con 8 variables (Tabla IX), 7 de ellas incluidas en el PSI y que contiene todas las de la escala CURB modificando la edad, mayor de 80 aos,

Necesidad de ventilacin mecnica invasiva Shock que precise frmacos vasopresores

Criterios menores Frecuencia respiratoria > 30 rpm Relacin PaO2/FIO2 < 250 mmHg Infiltrados multilobares Confusin Urea (BUN > 20 mg/dl) Leucopenia (neutrfilos < 400/L) Trombopenia (plaquetas < 100.000/L) Hipotermia (< 36C) Hipotensin que requiera aporte de lquidos

Estara indicado si se cumple un criterio mayor o tres menores.

y aadiendo acidosis, infiltrados multilobares e insuficiencia respiratoria. Si se cumple un criterio mayor, es decir, hipotensin sostenida o acidosis, o al menos dos de los menores, existe indicacin de ingreso en una unidad de alta monitorizacin o en UCI. Otro estudio desarrolla una regla predictiva no ya de mortalidad, sino de riesgo de fallo respiratorio subsidiario de ventilacin o de uso de frmacos vasopresores, llamada SMART-COP por su acrnimo (Tabla X)40. La hipotensin refractaria o shock, insuficiencia respiratoria grave, acidosis, infiltrados extensos, confusin, fracaso renal o taquipnea estn presentes en la mayora de estas recomendaciones sobre gravedad de la NAC. 5.5. Papel de los biomarcadores en la estimacin del riesgo En la actualidad se estn estudiando determinaciones sricas que miden la magnitud de la respuesta inflamatoria como biomarcadores de enfermedad, de etiologa bacteriana y de gravedad. En 113

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TABLA IX. Escala de valoracin de gravedad de la NAC desarrollada por un grupo espaol36. Parmetros Mayores: pH arterial PA sistlica < 7,30 < 90 mmHg 13 11 Criterio Puntuacin

TABLA X. Escala para evaluar riego de que se precise ventilacin mecnica o frmacos vasopresores en la NAC. Parmetros S M A R < 50 aos > 50 aos T C O < 50 aos > 50 aos PAS Afectacin multilobar Albmina FR Taquicardia Confusin PaO2 SaO2 PaO2/FIO2 PaO2 SaO2 PaO2/FIO2 pH arterial Criterio < 90 mmHg S < 3,5 g/dl > 25 rpm > 30 rpm > 125 lpm S < 70 mmHg < 93% < 333 mmHg < 60 mmHg < 90% < 250 mmHg <7,30 Puntuacin 2 1 1 1 1 1 2

Menores: FR Urea Confusin pO2 pO2/FIO2 Edad Afectacin multilobar > 30 rpm > 30 mg/dl S < 54 mmHg < 250 mmHg > 80 aos S 9 5 5 6 5 5

Segn la puntuacin se establece el riesgo. Ms de 10 puntos recomendara ingreso y ms de 20 (o un criterio mayor o dos menores) ingreso en una unidad de alta monitorizacin o en UCI.

Riesgo segn puntuacin. Derecha: estimacin sin pH, PaO2 ni albmina (si SaO2) 0-2 puntos riesgo bajo 3-4 puntos riesgo moderado (1 de 8) 5-6 puntos riesgo alto (1 de 3) >6 puntos riesgo muy alto (2 de 3) 0 puntos 1 puntos riesgo muy bajo riesgo bajo (1 de 20) 2 puntos riesgo moderado (1 de 10) >3 puntos riesgo muy alto (1 de 6) >4 puntos muy alto riesgo (1 de 3)

concreto, algunos de ellos constituyen un buen marcador inicial de gravedad y un buen marcador de evolucin de la NAC41-43. Los mejores marcadores hasta el momento son la procalcitonina (PCT) y la protena C reactiva (PCR). Valores elevados de ambas se asocian a mayor mortalidad. La PCT discrimina mejor que la PCR entre diferentes estratos de gravedad medidos por PSI o CURB65 y, adems, reconoce entre los grupos de alto riesgo estimados por dichas escalas pacientes con baja probabilidad de muerte43,44. 6. MANEJO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL ADULTO 6.1. Tratamiento antimicrobiano. Fundamentos. Esquemas de tratamiento antibitico emprico. Tratamiento en situaciones especiales El tratamiento antimicrobiano del paciente adulto con neumona adquirida en la comunidad est condicionado por su situacin clnica y la sospecha epidemiolgica del microorganismo implicado, incluidas las tasas de resistencias. Adems, han de tenerse en cuenta otros factores relacionados con la farmacologa del antimicrobiano, incluyendo sus caractersticas farmacocinticas (FC) y farmacodinmicas (FD). Los antimicrobianos, no slo han de alcanzar una concentracin eficaz en el lugar de la infeccin, medida en trminos de concentracin por encima del valor de su CMI frente al microorganismo infectante, sino tambin alcanzar el objetivo teraputico en funcin de los ndices FC/FD45. stos varan segn el grupo de los antimicrobianos a considerar y se utilizan para predecir el xito o fracaso teraputico, adecuar el tratamiento antimicrobiano y prevenir el desarrollo de resistencias. Los valores de los diferentes ndices FC/FD que deben alcanzarse para obtenerse un xito teraputico se definen en modelos animales, a travs del anlisis matemtico, como la modelizacin de Monte Carlo o CART (Classification and Regression Tree Analysis) y los datos de los ensayos clnicos46. Los ndices FC/FD utilizados son: a) Concentracin que se alcanza en el lugar de la infeccin por encima del valor de la CMI (Cmax > CMI). b) Tiempo por encima del valor de la CMI (T > CMI). c) rea bajo la curva de concentracin-tiempo por encima del valor de la CMI (AUC > CMI). 114

Los aminoglicsidos y las fluoroquinolonas ejercen una accin bactericida dependiente de la concentracin y se ajustan, en general, a un ndice Cmax>CMI47. En la infeccin respiratoria, los aminoglicsidos tienen el inconveniente de alcanzar concentraciones bajas en el pulmn y en el lquido de revestimiento epitelial cuando se administran por va intravenosa o intramuscular, por lo que el valor de este ndice es poco favorable, sobre todo cuando se producen aumentos de los valores de CMI del microorganismo implicado. Adems, frente a S. pneumoniae y H. influenzae, los valores de CMI de los diferentes aminoglicsidos son elevados en ausencia de un mecanismo de resistencia adquirido, por lo que no se consideran opciones teraputicas adecuadas48,49. No obstante, deben tenerse parcialmente en cuenta en esquemas de tratamiento en los que el microorganismo implicado sea P. aeruginosa u otro BGN50. En estos casos, los aminoglicsidos suelen recomendarse en asociacin con otro antimicrobiano, habitualmente un antibitico beta-lactmico con actividad antiPseudomonas. Un caso contrario al de los aminoglicsidos sera el de las fluoroquinolonas, como el ciprofloxacino, el levofloxacino o el moxifloxacino. Aunque existen diferencias entre ellas, presentan en general una biodisponibilidad adecuada con concentraciones en lquido de revestimiento epitelial incluso superiores a las que se obtienen en el compartimento plasmtico. Tienen tambin como ventaja la buena penetracin intracelular, incluyendo los macrfagos51. No obstante, es preciso recordar el efecto paradjico in vitro desREVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 13 SUPL N2 - MAYO 2010

crito con algunas de ellas (ciprofloxacino) y algunos patgenos (microorganismos Gram-negativos) por el que un aumento de la concentracin puede reducir el efecto bactericida deseado52. Con independencia de estas consideraciones, su amplio espectro de actividad y buenas caractersticas farmacocinticas hacen que las quinolonas se consideren antibiticos seguros en la infeccin respiratoria, tanto por va intravenosa como por va oral53. En modelos animales y ensayos en humanos de infeccin respiratoria se ha demostrado que, aparte del ndice Cmax > CMI, el AUC > CMI es tambin til para predecir la eficacia clnica de las fluoroquinolonas. En este caso es importante un bajo valor de CMI y una farmacocintica adecuada. Clsicamente se han definido los valores de AUC > CMI que deben conseguirse para alcanzar un resultado teraputico ptimo. Lgicamente, un aumento del valor de la CMI frente a estos patgenos por la presencia de un mecanismo de resistencia, reducira el valor del ndice AUC/CMI y, por tanto, la posibilidad de alcanzar el objetivo teraputico. Con las fluoroquinolonas tambin se ha utilizado el valor de la concentracin que previene la aparicin de mutantes resistentes (CPM) para comparar unas con otras54. Este valor refleja aquella concentracin que impide la seleccin de mutantes resistentes cuando se parte de una poblacin bacteriana sensible al antimicrobiano expuesto. La CPM refleja el valor de la CMI de la poblacin resistente. Aquellas fluoroquinolonas que superan con holgura la CPM en el lquido de revestimiento epitelial tienen claras ventajas sobre aquellas que no superen esta concentracin en la infeccin respiratoria. En este sentido, levofloxacino y moxifloxacino son claramente superiores a ciprofloxacino frente a S. pneumoniae55. Frente a P. aeruginosa, ciprofloxacino y levofloxacino tendran valores netos similares y claramente superiores a los de moxifloxacino56. El rango entre el valor de la CMI y la CPM tambin define la denominada ventana de seleccin en la que es ms probable que se seleccionen mutantes resistentes de primer escaln. Es por ello que se prefieren aquellas fluoroquinolonas que no slo superen el valor de la CMI, sino tambin el de la CPM, ya que sern las que menos impacto tienen sobre el desarrollo de resistencia. En modelos de infeccin respiratoria tambin se ha demostrado que las fluoroquinolonas se ajustan a un ndice FC/FD de AUC/CMI45. En este sentido, moxifloxacino tiene ligeras ventajas sobre levofloxacino, siendo claramente superiores a ciprofloxacino frente a S. pneumoniae. Otros antibiticos que se ajustan a valores de AUC/CMI son las tetraciclinas, los glicopptidos y la daptomicina. Este ltimo no tiene utilidad en la infeccin respiratoria debido a su inactivacin por el surfactante pulmonar57. Aunque la vancomicina est ms orientada a infecciones hospitalarias, debe tenerse en cuenta en aquellos casos en los que est implicado S. aureus resistente a la meticilina (SARM). ltimamente se han incrementado los casos comunicados de neumonas asociadas a SARM en pacientes de la comunidad58,59. Estos microorganismos se suelen aislar en pacientes relacionados con las instituciones sociosanitarias y con un claro origen hospitalario. Tambin, de manera creciente, aunque poco habituales por el momento en Espaa, en pacientes con neumonas necrotizantes. En esta situacin, las cepas de SARM identificadas suelen presentar la secuencia gentica SSCmec, que porta el gen mecA, responsable de la resistencia a la meticilina, del tipo especfico IV y que las diferencia de las que presentan un origen hospitalario, que pertenecen mayoritariamente a otros tipos. Tambin suelen producir la toxina PVL o leucodicina de Panton Valantine. El

papel de la vancomicina en aquellas neumonas que cursan con bacteriemia podra estar limitado en el caso de que los valores de CMI obtenidos en SARM fuesen superiores a 1 mg/L60. Las tetraciclinas son escasamente utilizadas en Espaa en la infeccin respiratoria. Este hecho se debe principalmente a las elevadas tasas de resistencia a estos compuestos en algunos de los patgenos implicados. El mejor ejemplo es S. pneumoniae en el que habitualmente la resistencia a las tetraciclinas se asocia a la de los macrlidos61,62. Es posible que el mantenimiento de estas tasas de resistencia, en ausencia de uso de tetraciclinas, se haya producido por un fenmeno de coseleccin por la amplia utilizacin de macrlidos. No obstante, pueden considerarse como frmacos alternativos en los casos en los que se sospechen patgenenos intracelulares, esencialmente del grupo de Chlamydophila. Por ltimo, los antibitico beta-lactmicos, los macrlidos, la clindamicina y el linezolid se ajustan a ndices de FC/FD de T>CMI47. Su efecto antimicrobiano no es dependiente de la concentracin a la que se exponga el microorganismo sino del tiempo que estn expuestos. Las penicilinas logran alcanzar valores ptimos que predicen un mejor xito teraputico cuando se administran varias veces al da ya que con ello se prolonga el tiempo de actuacin. En el caso de la asociacin amoxicilina/clavulnico, se ha conseguido mejorar el AUC/CMI, aumentando la dosis de amoxicilina en relacin al cido clavulnico (875/125 mg en vez de 500/125 mg) y de forma ms eficaz con formulaciones de liberacin prolongada (1.000/62,55 mg)63. Estas formulaciones logran, adems, una mejor cobertura de S. pneumoniae con sensibilidad disminuida a la penicilina. Con las cefalosporinas orales, se consigue un mejor ndice de AUC/CMI con el cefditoren que con la cefuroxima. Con esta ltima, los valores que se alcanzan son insuficientes para predecir el xito teraputico sobre todo cuando se consideran aislados de S. pneumoniae con sensibilidad disminuida a la penicilina y, por tanto, tambin a las cefalosporinas. El cefditoren, cefalosporina oral de tercera generacin, con actividad superponible a la de la cefotaxima y ceftriaxona, conseguira valores ms adecuados de AUC/CMI, incluso en cepas que pierden algo de sensibilidad a las penicilinas64. Las cefalosporinas parenterales quedaran reservadas a pacientes con neumona grave, siendo cefotaxima o ceftriaxona de eleccin en el caso de que los patgenos implicados sean S. pneumoniae o H. infuenzae21. En pacientes con factores de riesgo para P. aeruginosa, debe considerarse la administracin de cefalosporinas con actividad frente a este microorganismo, ceftazidima o cefepima65. Esta ltima tiene como ventaja sobre la primera, una mejor farmacocintica y un menor riesgo de seleccin de mutantes resistentes por hiperproduccin de su beta-lactamasa cromosmica AmpC. En casi todos los esquemas en los que es preciso administrarlos en el paciente grave se asocian con un aminoglicsido o con fluroquinolonas con actividad antipseudomonas (ciprofloxacino o levofloxacino). Los macrlidos tambin se ajustan a valores de T>CMI aunque, a diferencia de los antibiticos beta-lactmicos, no ejercen un efecto bactericida. Las tasas de resistencia actuales en S. pneumoniae y las CMIs poco favorables frente a H. influenzae han hecho que hayan perdido inters en la actualidad y en muchos esquemas de tratamiento se administren en asociacin con otros antimicrobianos21. No obstante, alguno de estos compuestos pueden tener un efecto inmunomodulador, por lo que pueden ejercer un efecto beneficioso66. Tambin han de considerarse en aquellos pacientes que presenten alergias a los antibiticos beta-lactmicos. La telitromicina, cetlido 115

J. De Miguel Dez et al. Neumona adquirida en la comunidad del adulto: diagnstico, valoracin y tratamiento

TABLA XI. Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos con NAC. Grupo / Tratamiento de eleccin Grupo 1. Pacientes con criterios de tratamiento en domicilio Amoxicilina (< 65 aos) Amoxicilina/clavulnico (> 65 aos) Levofloxacino o moxifloxacino Grupo 2. Pacientes con criterios de hospitalizacin en planta Levofloxacino Asociacin de ceftriaxona o cefotaxima con un macrlido (claritromicina o azitromicina*) Grupo 3. Pacientes con criterios de hospitalizacin en UCI Asociacin de ceftriaxona, cefotaxima o cefepima con levofloxacino
*Azitromicina: de 3 a 5 das.

Tratamiento alternativo Asociacin de amoxicilina con un macrlido (claritromicina o azitromicina*) Cefditoren

Duracin 7-10 das

10-14 das Asociacin de amoxicilina/clavulnico (o cefditoren en terapia secuencial) con un macrlido (claritromicina o azitromicina*) Asociacin de ceftriaxona, cefotaxima o cefepima con un macrlido (claritromicina o azitromicina*) 10-14 das

derivado de la eritromicina con un gran inters microbiolgico al no verse sensiblemente afectado por mecanismos habituales (genes erm y mef) que afectan a los macrlidos, ha cado prcticamente en desuso al haberse comunicado efectos no deseados no detectados durante su desarrollo clnico67. No obstante, deberan considerarse como alternativa en pacientes alrgicos a beta-lactmicos en los que los macrlidos no pueden administrarse por resistencia a los mismos. Por ltimo, el linezolid, oxazolidinona de uso hospitalario, debe tenerse en cuenta en aquellas situaciones en las que se sospeche la presencia de SARM, sobre todo en aquellos casos en los que se demuestre la presencia de aislados con CMI de vancomicina superiores a 1 mg/L68. En esta situacin, los glucopptidos pierden efectividad y el linezolid puede constituir una buena alternativa. Este compuesto tiene una buena biodisponiblidad oral y puede paliar la baja efectividad de los glucopptidos en estos casos. En la tabla XI se expone el tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos con NAC y en la tabla XII se muestra el tratamiento de esta enfermedad en situaciones especiales. El tratamiento emprico de eleccin en pacientes con edad inferior a 65 aos con criterios de tratamiento en su domicilio podra ajustarse a amoxicilina a dosis altas (1 g/8 h). Esta eleccin se fundamenta en la mayor implicacin de S. pneumoniae en la NAC en estos pacientes y la frecuencia de cepas de este microorganismo con sensibilidad disminuida a la penicilina en nuestro pas69. En los pacientes de mayor edad (>65 aos), sera preciso utilizar amoxicilina/cido clavulnico (875 mg/125 mg cada 8 horas o 2.000 mg /125 mg cada 12 horas) debido a la mayor probabilidad de estar implicado H. influenzae70. En estos pacientes, levofloxacino (500 mg/24 h) o moxifloxacino (400 mg/24 horas) tambin seran frmacos de eleccin, sobre todo en el caso de alergia a penicilinas. Por la alta prevalencia de resistencia a macrlidos en S. pneumoniae en nuestro pas y la escasa actividad de este grupo de antibiticos frente a H. influenzae49,69, los macrlidos deben considerarse frmacos alternativos en estos pacientes pero siempre en asociacin con amoxicilina para lograr una mejor cobertura de los posibles patgenos implicados. El cefditoren (400 mg/12 horas), cefalosporina oral de tercera generacin, sera tambin alternativa al tratamiento de eleccin por su buena actividad frente a S. pneumoniae comparable a las que presentan las cefalos116

porinas parenterales de tercera generacin y no verse afectado en cepas de H. influenzae productoras o no de beta-lactamasa o con resistencia a amoxicilina/cido clavulnico64,71-73. Tambin sera til en terapia secuencial en aquellos pacientes que previamente hubiesen recibido un tratamiento por va parenteral y cuya situacin clnica permitiese el tratamiento por va oral64. En los pacientes con criterios de hospitalizacin en planta (grupos IV y V de Fine) debe considerarse como tratamiento emprico una quinolona de amplio espectro con buena actividad sobre patgenos respiratorios74. Levofloxacino responde a esta necesidad, y se recomienda en monoterapia a dosis de 500 mg cada 24 horas (12 horas en pacientes tratados previamente con este frmaco) o la asociacin de una cefalosporina de espectro extendido (ceftriaxona, 1-2 g/24 horas o cefotaxima 1-2 g/8 horas) durante diez das o por un perodo superior hasta que el paciente quede sin fiebre. Como alternativa, amoxicilina/cido clavulnico en asociacin con un macrlido para lograr una mayor cobertura de los patgenos implicados. En terapia secuencial oral podra emplearse cefditoren en los casos en los que previamente se hayan administrado cefalosporinas de amplio espectro por va parenteral. En el caso de que el paciente ingrese en la unidad de cuidados intensivos (UCI), el tratamiento es ms prolongado (10-14 das) y ha de valorarse los antecedentes del paciente. Se recomienda como tratamiento de eleccin la asociacin de una cefalosporina de amplio espectro (cefotaxima, ceftriaxona o cefepima) con una fluoroquinolona (levofloxacino) y, como alternativa, su asociacin con un macrlido. Recientemente se ha demostrado una mayor supervivencia en los pacientes intubados que ingresan en UCI con neumona adquirida en la comunidad cuando se asocia un macrlido al tratamiento emprico75. Cuando se sospeche P. aeruginosa, debe administrarse una cefalosporina con actividad anti-Pseudomonas (cefepima, 2 g/12 horas o ceftazidima, 2 g/8 horas) asociada con una fluoroquinolona en dosis altas e igualmente con actividad frente a este patgeno (levofloxacino, 500 mg/12 horas o 750 mg/24 horas o ciprofloxacino, 400 mg/8 horas). Como alternativa, un carbapenem (imipenem, 0,5 g/6 h - 1 g/8 h; meropenem, 1 g/8 h; o doripenem, 500 mg-1 g/8 h, este ltimo en perfusin extendida durante 4 horas) solo o en asociacin con una fluoroquinolona con actividad anti-Pseudomonas en dosis elevadas76.
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TABLA XII. Tratamiento antimicrobiano de pacientes adultos con NAC en situaciones especiales. Grupo de pacientes / Tratamiento de eleccin Tratamiento alternativo Duracin 14 das

Pacientes con riesgo o sospecha de infeccin por Pseudomonas aeruginosa Asociacin de una cefalosporina con actividad Asociacin de un carbapenem (imipenem, meropenem anti-Pseudomonas [cefepima (preferentemente) o ceftazidima] o doripenem), piperacilina/tazobactam o aztreonam (en con una fluoroquinolona (levofloxacino o ciprofloxacino) o caso de alergias a beta-lactmicos) con una un aminoglicsido (tobramicina o amikacina) fluoroquinolona (levofloxacino o ciprofloxacino) o un aminoglicsido (tobramicina o amicakina) Pacientes con riesgo o sospecha de infeccin por SARM Linezolid Pacientes con neumona por aspiracin Amoxicilina/clavulnico Vancomicina Ertapenem Clindamicina (monoterapia o asociada con cefotaxima o ceftriaxona)

10 das 10-14 das

Pacientes con riesgo o alta sospecha de infeccin por Legionella pneumophila** Macrlido (azitromicina* o claritromicina) Doxiciclina Levofloxacino Pacientes con riesgo o alta sospecha de infeccin por Coxiella burnetii Doxiciclina Levofloxacino Claritromicina o azitromicina*
*3-5 das;**con antgeno en orina positivo.

10 das

7-14 das

El tratamiento en pacientes con sospecha de neumona por SARM se recoge, asimismo, en la tabla XII. Se recomienda linezolid por su buena actividad frente a este microorganismo y los buenos resultados publicados en los pacientes con neumona nosocomial por este patgeno77. En el caso de la neumona aspirativa con una etiologa polimicrobiana con implicacin de anaerobios, el tratamiento de eleccin sera amoxicilina/cido clavulnico y como alternativa ertapenem o clindamicina en monoterapia (600 mg/8 h) o asociada a una cefalosporina de amplio espectro21,78. Los macrlidos podran ser de eleccin junto a las quinolonas en el tratamiento de pacientes con sospecha de legionelosis, preferentemente azitromicina o claritorimicina, y las tetraciclinas en pacientes de riesgo o alta sospecha de infeccin por C. burnetti21,79. 7. TRATAMIENTO NO ANTIMICROBIANO DE LA NAC Aunque el tratamiento antibitico es la parte fundamental y la medida ms eficaz en el manejo de la NAC, no hay que olvidar el tratamiento no antibitico de esta patologa, de indudable importancia para la recuperacin total de este proceso. Este tratamiento puede dividirse en dos grupos: a) medidas generales y b) otras teraputicas no antimicrobianas. 7.1. Medidas generales Las ltimas guas de manejo de la NAC de diferentes sociedades cientficas aconsejan una serie de medidas generales necesarias para complementar el tratamiento antibitico emprico de la NAC4,32,80. Entre estas recomendaciones se incluyen: a) Valorar, desde el inicio del cuadro clnico, la indicacin o no de ingreso hospitalario (confusin mental, disnea, insuficiencia respiratoria, etc.). Especial importancia tiene la valoracin del tratamiento con oxigenoterapia, que puede realizarse mediante una pulsioximetra, con el objetivo de mantener la saturacin de oxgeno (Sat.O2) por encima del 90%. Existe evi-

b)

c) d)

e)

f)

g)

h)

dencia cientfica de que una Sat.O2 inferior al 90 % es indicativa de un pronstico adverso. En los pacientes con NAC grave y comorbilidad respiratoria (sobre todo con EPOC) que en las 2 primeras horas tras el inicio de la oxigenoterapia, no mantengan una Sat.O2 por encima del 90%, se ha demostrado que la aplicacin de ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) produce una mejora significativa de la insuficiencia respiratoria, un descenso de la tasa de intubacin orotraqueal y una reduccin del nmero de das de estancia en la UCI81. Los factores sociales tambin juegan un papel importante a la hora de decidir el ingreso hospitalario de un paciente. Debe aconsejarse mantener reposo o, al menos, evitar los esfuerzos fsicos durante el periodo agudo del proceso y evitar el consumo de tabaco. Ya que el cuadro clnico de presentacin de la NAC puede incluir fiebre y dolor pleurtico, debe recomendarse a los pacientes una buena hidratacin con abundantes lquidos y alivio del dolor, prescribiendo analgsicos tipo paracetamol y/o antiinflamatorios no esteroideos (AINES). No existe evidencia actual de que la utilizacin de fisioterapia respiratoria obtenga algn beneficio en estos pacientes. Si el cuadro clnico se prolongase por cualquier motivo, se debe considerar la indicacin de suplementos nutricionales, sobre todo en pacientes ancianos. Otro aspecto a tener en cuenta, en los pacientes con otras comorbilidades, es la posibilidad de que la NAC induzca la descompensacin de la enfermedad de base. El tratamiento o, ms bien, el ajuste del tratamiento de esta enfermedad es un objetivo importante en la evolucin de la neumona. Por ltimo, la aparicin de un derrame pleural como complicacin de la infeccin pulmonar, ha de ser tratado mediante la colocacin de un drenaje pleural si la toracocentesis diagnstica as lo aconseja (empiema). 117

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7.2. Otras teraputicas no antimicrobianas Adems del tratamiento antimicrobiano emprico y de las medidas generales que se acaban de exponer, existen otros frmacos que se han utilizado como coadyuvantes en la teraputica de la neumona de la comunidad, algunos de los cuales suscitan controversias y otros no han demostrado, en diferentes ensayos, su utilidad en el manejo de la infeccin respiratoria, sobre todo en la NAC grave. De forma resumida, son los siguientes: Papel de los corticoides en la NAC. Es conocido que la llegada de los microorganismos patgenos al tejido pulmonar ocasiona una respuesta inflamatoria que tiene como objetivo limitar la progresin de la infeccin y destruir al microorganismo. Esta respuesta es til siempre y cuando se limite a controlar la infeccin local. Sin embargo, cuando esta respuesta es excesiva, se generaliza y provoca una reaccin sistmica que influye decisivamente en la evolucin de la infeccin (aparicin de sepsis). Este hecho es el que ha planteado, desde hace aos, la pregunta de si los corticoides sistmicos podran representar una opcin a considerar como potencialmente til en el manejo de la NAC grave u otra infecciones graves. En la actualidad su indicacin sigue siendo controvertida. Diversos ensayos y estudios clnicos aleatorizados y controlados parecen demostrar que en la NAC grave estos frmacos no aportan resultados positivos; sin embargo, s parecen ser de utilidad en la neumona por Pneumocystis jirovecii y en la meningitis bacteriana. Parece demostrado que los corticoides afectan de forma general y poco selectiva en la cascada inflamatoria. Actualmente no existe ningn tratamiento modificador de la respuesta inflamatoria que pueda recomendarse de forma sistmica en la infeccin pulmonar82,83. Sin embargo, otros estudios concluyen, en base a la evidencia disponible, que la administracin de corticoides en la NAC grave podra tener un efecto beneficioso en trminos de supervivencia84. Recientemente Confalonieri et al81, en un estudio aleatorizado (interrumpido despus de la inclusin de 46 pacientes) demuestra la mejora significativa de la supervivencia a los 30 das, frente a placebo. Inmunoglobulinas. En la era pre-antibitica se utilizaron los anticuerpos basados en inmunoterapia en la NAC grave. Existen estudios justificados en marcha en este sentido. Parecen disminuir la enfermedad neumoccica invasiva. La utilizacin de anticuerpos anti-exotoxinas de Pseudomonas ha alcanzado resultados satisfactorios en animales85. Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF). Pueden aumentar la respuesta de los neutrfilos en las infecciones bacterianas. Se ha sugerido como una opcin posible en el tratamiento de las infecciones de pacientes neutropnicos86. Macrlidos. Diversos estudios indican el papel beneficioso que pueden jugar los macrlidos, a dosis antiinflamatorias, en la NAC neumoccica bacterimica grave; algunos autores concluyen que no aadir un macrlido al tratamiento con -lactmicos es un factor predictor de mortalidad87. Drotecogin alfa activado (Xigris). Es una forma recombinante de la protena C reactiva humana y parece tener beneficios, en trminos de supervivencia, en la NAC grave de etiologa neumoccica, de mala evolucin. Inhibidor del factor tisular (TFPI). La forma recombinante del mismo puede reducir la mortalidad, la inflamacin y el dao tisular pulmonar. 118

TABLA XIII. Causas de falta de respuesta al tratamiento. Alteraciones de los mecanismos de defensa: Locales Inmunodeficiencias sistmicas

Tratamiento inapropiado/ineficaz: Patgenos resistentes/no cubiertos por tratamiento emprico Patgenos infrecuentes (hongos, parsitos, micobacterias) Posologa, duracin o va de administracin inadecuadas Falta de cumplimentacin

Complicaciones Empiema Metstasis spticas Flebitis Fiebre medicamentosa Neumona nosocomial

Otros diagnsticos Embolia/infarto pulmonar Carcinoma broncognico/metasttico Edema agudo de pulmn Hemorragia pulmonar Eosinofilia pulmonar Neumonitis intersticial aguda Vasculitis Neumonitis por hipersensibilidad Neumona organizativa criptogentica Secuestro pulmonar Cuerpo extrao

Estatinas e IECAS. No hay evidencia disponible del uso de estos frmacos en la fase aguda de la NAC. Inhibidores de las prostaglandinas, xido ntrico, vitamina A, vitamina C, heparina. Aunque existen estudios al respecto con estos frmacos, no hay an evidencia de su potencial efecto beneficioso en la NAC.

8. MONITORIZACIN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO A mediados del siglo XX, la aparicin de antibiticos provoc una disminucin en la mortalidad por neumona adquirida en la comunidad (NAC) que hizo pronosticar la desaparicin de esta enfermedad. No obstante, a pesar del descenso inicial, el anlisis de tendencias de la mortalidad de las infecciones durante el siglo pasado88,89 mostr que las tasas de mortalidad de la neumona, en casi 60 aos de empleo de antibiticos, apenas se han modificado. Esto sugiere que el descenso de la mortalidad provocado por la antibioterapia no puede aumentar mucho ms, una vez optimizado el conocimiento de la farmacocintica y mecanismos de accin de los antibiticos, por lo que sigue vigente el anlisis de los factores que influyen en la mala evolucin y en la mortalidad de la NAC89. 8.1. Factores pronsticos relacionados con la evolucin Entre un 10% y un 25% de los pacientes con NAC muestra una falta de respuesta al tratamiento (Tabla XIII), y casi un 6% puede manifestar una neumona de evolucin rpida y potencialmente
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TABLA XIV. Factores de riesgo asociados a fracaso teraputico. Factores asociados a: Mayor riesgo de fracaso Mayor gravedad inicial (PSI elevados) Neumona multilobar Derrame pleural Enfermedad heptica Leucopenia Signos Rx de cavitacin Menor riesgo de fracaso: EPOC Vacunacin antigripal Tratamiento inicial con quinolonas Odds ratio (OR), [IC95%] 1,3 [1,1-1,5] 2,1 [1,4-2,9] 2,7 [1,8-4,2] 2,0 [1,1-3,5] 3,7 [1,4-10,2] 4,1 [1,3-13,5]

0,6 [0,4-0,9] 0,3 [0,2-0,6] 0,5 [0,3-0,9]

mortal4. Se ha demostrado que los fallecimientos por NAC ocurren principalmente en enfermos con fracasos teraputicos, alcanzando tasas de hasta un 40% en pacientes ingresados41,90-92. Entendemos por fracaso teraputico la ausencia de respuesta al tratamiento antibitico emprico, y es sinnimo del conocido previamente como non-responding pneumonia93-97. Podemos clasificar el fracaso en precoz o tardo; en el primer caso, la ausencia de respuesta o empeoramiento del estado clnico (inestabilidad hemodinmica, fracaso respiratorio, necesidad de ventilacin mecnica, progresin radiolgica o aparicin de nuevos focos infecciosos), se produce en las primeras 72 horas tras el inicio del tratamiento, mientras que el fracaso tardo es el que tiene lugar tras ese periodo de tiempo41,90-92,99. El tiempo aceptado de 72 horas viene argumentado por los estudios microbiolgicos de Montravers et al100 y los estudios de estabilidad clnica de Halm et al101, en los que se observaron cmo la carga bacteriana se reduce de forma drstica cuando el tratamiento es eficaz a las 72 horas. La incidencia del fracaso teraputico en la NAC oscila entre el 2,4% y el 31% para el precoz, y entre el 3,9% y el 11% para el tardo41,90-92,98. En un estudio nacional multicntrico llevado a cabo por Menndez et al91, se investigaron los factores, tanto de riesgo como protectores que, de forma independiente, se asociaban con la respuesta teraputica antibitica (Tabla XIV). Entre los factores de riesgo de fracaso se encontraron: la gravedad inicial medida por el PSI (odds ratio-OR: 1,3), la neumona multilobar (OR: 2,1), el derrame pleural (OR: 2,7), la enfermedad heptica (OR: 2), la leucopenia (OR: 3,7) y los signos radiolgicos de cavitacin (OR: 4,1). Por el contrario, los factores asociados con un menor fracaso fueron: la EPOC (OR: 0,6), la vacunacin antigripal (OR: 0,3) y el tratamiento inicial con quinolonas (OR: 0,5), este ltimo posiblemente por su eficacia frente a NAC de etiologa mixta o su amplio espectro teraputico89,91,93. El efecto beneficioso de la vacuna antigripal en la respuesta al tratamiento no se haba publicado previamente, si bien es conocido que esta vacuna reduce la mortalidad de la neumona. El tratamiento inadecuado inicial fue una causa de fracaso temprano en la NAC causada por Legionella y BGN segn Rosn et al92. La probabilidad de muerte fue significativamente mayor, 11 veces superior, cuando aparece fracaso teraputico tras ajustar por clase de riesgo inicial91.93. Para la decisin teraputica inicial, el cumplimiento de las normativas ha mostrado su utilidad en mejorar el pronstico de mortalidad89,102. Por otro lado, la

importancia de predecir el fracaso teraputico como informacin adicional a las escalas pronsticas es verdaderamente til. Un nmero importante de los fracasos teraputicos se deben a una respuesta inadecuada entre husped-patgeno, por lo que resulta evidente que el anlisis de la respuesta teraputica requiere una investigacin ms profunda de la relacin entre el husped y el microorganismo. De hecho, es posible que una NAC evolucione mal a pesar de un tratamiento antibitico correcto, con espectro adecuado y microorganismo sensible89. En la respuesta frente a la infeccin, se requiere una inflamacin suficiente para frenar y contener la proliferacin de microorganismos, evitando su diseminacin por el resto del organismo103, pero no excesiva y lesiva para el husped. En este sentido, hay trabajos que demuestran que un desequilibrio en la respuesta del husped con una excesiva respuesta proinflamatoria sistmica y una excesiva produccin de citocinas, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF) y determinadas interleukinas (IL), se relacionara con un peor pronstico89,98,104-106. El resultado de una excesiva produccin de TNF- da lugar a manifestaciones metablicas y/o fisiolgicas como hipotensin, disfuncin miocrdica, hipoperfusin de rganos vitales y acidosis lctica104,105,107. Adems, en la NAC grave se ha encontrado un aumento de IL-6 y TNF-, adems de correlacin con la mortalidad108. Los estudios sobre las caractersticas de la respuesta de las citocinas proinflamatorias en el pulmn son de utilidad en la prctica mdica y, por tanto, el estudio de la cintica de las concentraciones sricas de biomarcadores de la infeccin est asumiendo importancia para evaluar la respuesta teraputica109 y para desarrollar mtodos de modulacin de la respuesta. De ah que diversos estudios hayan examinado marcadores sricos biolgicos de infeccin, como la PCR, PCT, sTREM, proadenomedulina o neopterina, como marcadores de fracaso teraputico41,89,98,110-114. La PCT srica es un marcador de infeccin bacteriana ms especfico que la PCR, y sus ttulos aumentan a las 4 horas de una infeccin y no en la inflamacin; adems de ser til para el diagnstico de infeccin en la exacerbacin infecciosa de la EPOC y en la neumona asociada al ventilador, se ha encontrado que concentraciones altas el primer da y su persistencia a los 3 y 7 das de tratamiento son factores predictores de fracaso teraputico115. No se conocen bien los factores relacionados con una falta de respuesta a la antibioterapia emprica, ni tampoco qu determina un exceso en la respuesta inflamatoria con efectos negativos sobre la evolucin, aunque es posible la implicacin de varios factores: a) el propio microorganismo y la carga bacteriana pueden influir en la mayor produccin de citocinas; b) el tratamiento antibitico, y c) las caractersticas y la susceptibilidad del husped89. Ioanas et al116 encuentran, en casos de fracaso teraputico, que las concentraciones elevadas de IL-6 e IL-8 persisten incluso al tercer da de tratamiento. Dado que la produccin de citocinas est determinada genticamente, una lnea de investigacin en desarrollo se dirige a relacionar los polimorfismos genticos con la respuesta del husped frente a la infeccin y su posterior evolucin89,117. Kellum et al118, en un estudio multicntrico de casi 1.900 pacientes procedentes de 28 centros, encontraron que la excesiva inflamacin sistmica se asocia con una mayor mortalidad. En este estudio se cuantificaron TNF, IL6 e IL10 de forma diaria en los primeros 7 das y despus semanalmente. Estos autores observaron que los niveles ms elevados de citocinas se encontraban el primer da y, tras el tratamiento, incluso en pacientes con mala evo119

J. De Miguel Dez et al. Neumona adquirida en la comunidad del adulto: diagnstico, valoracin y tratamiento

TABLA XV Criterios de estabilidad clnica en la neumona adquirida en a comunidad. Temperatura 37,2C Tensin arterial sistlica 90 mmHg Saturacin de oxgeno 90% Frecuencia respiratoria 24 rpm Frecuencia cardiaca 100 lpm

TABLA XVI. Criterios para tratamiento secuencial. Mejora de los sntomas respiratorios Ausencia de confusin mental Ausencia de metstasis spticas Ausencia de comorbilidades inestables Temperatura < 37,8C Tolerancia oral Estabilidad hemodinmica SatO2 > 92%, respirando aire ambiente Leucocitos < 12.000/mm3 Ausencia de malaabsorcin intestinal

lucin, los niveles se iban reduciendo, de forma ms rpida los 3 primeros das y despus ms lentamente hasta el da 7. Los niveles ms elevados se encontraron en el grupo de NAC con sepsis y en concreto en los que mueren. Cuando se investigaron los distintos patrones de aumento de citocinas, los autores observaron que el peor pronstico se asociaba a un aumento de IL6 y de IL10. Si bien estudios previos mostraban que el aumento de la IL6 se asociaba a mayor tasa de muerte y fracaso, ste es el primer trabajo que encuentra que el aumento de ambos tiene mayor asociacin con muerte que el aumento de una sola citocina. Por otro lado, estos autores tambin sealan que algunos pacientes, a pesar de tener cifras elevadas de citocinas, evolucionan bien y, curiosamente, otros pacientes apenas desarrollan elevacin de la inflamacin. En esta lnea, en un estudio prospectivo de Menndez et al43, se evaluaron las concentraciones de citocinas sistmicas (TNF-, IL-1, IL-6 e IL-8), PCR y PCT en pacientes con NAC en quienes haba fracasado el tratamiento. Los niveles sricos de PCR, IL-6 y PCT en el da 1 y 3 estaban asociados de forma independiente con un mayor riesgo de cualquier tipo de fracaso teraputico. Los niveles bajos de PCR y PCT en el da 1 tenan un elevado valor predictivo negativo para el fracaso precoz. El fracaso tardo se predijo mejor por niveles elevados de IL-6 y PCR en el da 3. Dichos hallazgos van en la misma lnea que otros estudios que han demostrado que un retraso en la normalizacin de los niveles de PCR se asocia a mayor riesgo de fracaso teraputico y peor pronstico y evolucin de la NAC98,111. 8.2. Estabilidad clnica No existe un consenso sobre la manera de llevar a cabo el seguimiento clnico de la NAC, y menos an acerca del momento en que el paciente puede recibir el alta hospitalaria. Tampoco existe una definicin universalmente aceptada de estabilidad clnica, pero conocer cundo un paciente con NAC la alcanza, es importante para un buen control de la evolucin y de la duracin del tratamiento antibitico. Adems, esta informacin tiene inters para estimar la duracin de la estancia hospitalaria, lo que repercute en los costes sanitarios directos. Halm et al101, cuya descripcin de estabilidad clnica fue la primera ampliamente aceptada en la NAC, estudiaron de forma prospectiva el tiempo transcurrido hasta que se alcanzaba la normalizacin del estado mental y la mejora de los signos vitales y se iniciaba la ingesta oral. En nuestro medio, los puntos de corte empleados para definir estabilidad clnica son el primer da que el paciente presenta: temperatura 37,2C, tensin arterial sistlica 90 mmHg, saturacin de oxgeno 90%, frecuencia respiratoria 24 rpm y frecuencia cardiaca 100 lpm (Tabla XV). Con esta definicin, Menndez et al119 encontraron que la estabilidad clnica se alcanzaba el da 4 en el 50% de los pacientes hospitalizados, y los factores asociados a un mayor nmero de das para alcanzar la estabilidad clnica fueron: disnea, confusin, derrame pleural, neumona multilobar, clases de ries120

go PSI elevadas y falta de adherencia al tratamiento segn las normativas de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR)4. En otro estudio, Menndez et al120 objetivaron que la presencia de hipoxia y/o derrame pleural en las primeras 24 horas del ingreso eran variables predictoras del incremento de la estancia media hospitalaria en todos los pacientes. La normalizacin de las alteraciones analticas y de la exploracin es ms tarda. La leucocitosis suele desaparecer a partir del 4-5 da, mientras que los estertores crepitantes persisten ms all del 7 da en el 20% y el 40% de los pacientes. Puede existir progresin radiolgica una vez iniciada la respuesta al tratamiento, y sta puede tardar semanas en desaparecer; por ello, si la respuesta clnica evoluciona hacia la curacin, el control radiolgico puede posponerse hasta 4-6 semanas. Los ancianos, alcohlicos y pacientes con enfermedades concomitantes, afectacin radiolgica bilateral, bacteriemia y mayor ndice de gravedad de la neumona, suelen alcanzar la estabilidad clnica y la resolucin radiolgica ms tarde, persistiendo en ocasiones lesiones fibrocicatriciales pulmonares y/o pleurales permanentes. Una vez que se ha conseguido la estabilidad clnica, se puede pasar el tratamiento de la va intravenosa a la oral, y es lo que se conoce como terapia secuencial. Debe realizarse, preferiblemente, de forma que la dosis y frmacos utilizados por ambas vas sean los mismos. Para el paso a la administracin por va oral, el paciente debe cumplir todos los criterios expuestos en la tabla XVI. Esta situacin se alcanza alrededor del 3er da y pueden beneficiarse de ella al menos el 40% de los pacientes que requieren ingreso por NAC. 8.3. Factores pronsticos relacionados con la mortalidad La informacin aparecida hasta la dcada de 1990 respecto a los factores pronsticos de mortalidad se ha basado en estudios univariados, algunos multivariados y metaanlisis que han servido para encontrar los factores relacionados con el microorganismo, el husped y los hallazgos exploratorios, analticos y radiogrficos ms frecuentemente relacionados con la mortalidad89,121. En lo referente a los microorganismos, una de las preocupaciones ms ampliamente contempladas en los estudios sobre la NAC, es la aparicin de resistencias a los antibiticos. Sin embargo, los anlisis practicados con estudios estadsticos multivariados, que eliminan factores de confusin, muestra de forma pertinaz que la mortalidad se asocia con factores dependientes del paciente, no con la resistencia del microorganismo89,122,123. El estudio integrado de los factores predictores de la mortalidad ha dado lugar a la aparicin de las escalas pronsticas: la escala de riesgo de Fine o PSI33 y el CURB6534. Ambas calculan
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una probabilidad de muerte, pero no tienen capacidad de prever la respuesta del paciente tras el inicio del tratamiento, lo que resulta clave en su pronstico89. No profundizaremos ms puesto que el tema de las escalas se explica ya en otro apartado. Son escasos los estudios que examinan los factores de riesgo de mortalidad tarda de la NAC. Mortensen et al124 estudiaron la mortalidad a los 90 das y demostraron una mayor probabilidad de muerte en los pacientes tras una NAC respecto a los controles pareados por edad. Entre los factores asociados significativamente con mayor mortalidad tarda estaban los siguientes: la edad, estado no reanimable, deficiente estado nutricional, derrame pleural, uso de glucocorticoides, vivir en una residencia de ancianos, nivel de estudios alto o bajo, sexo masculino, existencia de comorbilidad asociada y ausencia de fiebre. Waterer et al125 estudiaron la supervivencia a los 4 aos tras un ingreso hospitalario por NAC. Los factores independientes predictores de muerte fueron: edad, comorbilidades (enfermedad cardiovascular o cerebrovascular), estado mental alterado, hematocrito menor del 35% y aumento del nivel de glucosa en sangre. Por el contrario, la NAC en un adulto joven sin comorbilidad no parece asociarse a un pronstico adverso sobre la mortalidad. Estos estudios sugieren que, si bien el impacto de la neumona sobre la mortalidad ocurre predominantemente en el primer ao, esta asociacin podra persistir hasta 5 aos despus del episodio inicial93. 8.4. Indicadores de calidad relacionados con la mortalidad Otro punto a considerar son los denominados indicadores de calidad, ya que la calidad en la atencin a los pacientes con NAC reduce la mortalidad y es por ello que las ltimas recomendaciones ya incorporan estos parmetros. La decisin de ingreso hospitalario depende, en ltima instancia, del juicio clnico del mdico responsable del paciente. La urgencia en el inicio del tratamiento antibitico se encuentra en las recomendaciones de manejo de la neumona de diversas sociedades cientficas. Houck et al126 encontraron una asociacin entre el inicio del tratamiento antibitico antes de las 4 horas y una mayor supervivencia tras ajustar por clase de riesgo y la presencia de insuficiencia cardiaca93. Hoy por hoy, no se dan plazos concretos y se recomienda iniciar el antibitico inmediatamente tras el diagnstico de la NAC. Otro indicador de calidad sera la adecuacin de criterios de alta con la ayuda de los parmetros de estabilidad clnica101,127. El empleo de determinados antibiticos y el uso de normativas en la eleccin teraputica de la NAC tambin se ha asociado con una menor mortalidad. Menndez et al101 encontraron que en la NAC grave, la mortalidad se duplica cuando el tratamiento no se adhiere a las normativas, tanto a las de la sociedad americana (ATS), como a la espaola (SEPAR). Rhew et al128, en un metaanlisis, encontraron como indicadores de calidad la realizacin de drenaje torcico en el empiema, el abandono del hbito tabquico y medidas preventivas, como la indicacin de vacunacin antigripal y antineumoccica (Tabla XVII). CONFLICTOS DE INTERS JMD ha participado como ponente en reuniones cientficas organizadas por GSK, Tedec-Meiji y Sanofi Aventis. JAC ha prestado servicios de asesora para Bayer y ha actuado como ponente en reuniones cientficas organizadas por GSK y Bayer. RCM ha participado como ponente en reuniones cientficas organizadas por GSK, MSD, y Sanofi Aventis. El resto de los autores

TABLA XVII. Indicadores de calidad relacionados con el pronstico de la neumona adquirida en la comunidad. Decisin de ingreso hospitalario (escalas pronsticas) Eleccin del tratamiento antibitico emprico-adherencia a normativas Inicio del tratamiento antibitico Tratamiento secuencial Adecuacin de criterios de alta hospitalaria (estabilidad clnica) Realizacin de drenaje torcico en empiemas Abandono del hbito tabquico Indicacin de vacunacin: antigripal y antineumoccica

(CAM, JGC, JJE, BOM y ORN) no tienen ningn conflicto de inters. Los autores o las Sociedades Cientficas a las que representan no han recibido remuneracin alguna por la realizacin de este documento. BIBLIOGRAFA
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