UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIS ESCOLA DE MSICA E ARTES CNICAS PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM MSICA - MESTRADO JOS DAVISON DA SILVA JNIOR

A UTILIZAO DA MSICA COM OBJETIVOS TERAPUTICOS:

INTERFACES COM A BIOTICA

GOINIA 2008

JOS DAVISON DA SILVA JNIOR

A UTILIZAO DA MSICA COM OBJETIVOS TERAPUTICOS:

INTERFACES COM A BIOTICA

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Msica Stricto Sensu da Escola de Msica e Artes Cnicas da Universidade Federal de Gois, para obteno do ttulo de Mestre em Msica rea de concentrao: Msica, Educao e Sade Linha de pesquisa: Musicoterapia: convergncias e aplicabilidades Orientadora: Profa. Dra. Leomara Craveiro de S Co-Orientadora: Profa. Dra. Maria Mrcia Bachion.

GOINIA 2008

JOS DAVISON DA SILVA JNIOR

A UTILIZAO DA MSICA COM OBJETIVOS TERAPUTICOS: INTERFACES COM A BIOTICA

Trabalho final de curso defendido e aprovado em 10 de dezembro de 2008, pela Banca Examinadora constituda pelos professores:

_________________________________________ Profa. Dra. Leomara Craveiro de S Presidente da Banca

_________________________________________ Prof. Dr. Marco Antonio Carvalho Santos

___________________________________
Profa. Dra. Clia Maria Ferreira da Silva Teixeira

Dados Internacionais de Catalogao-na-Publicao (CIP) (GPT/BC/UFG)

Silva Jnior, Jos Davison da. A utilizao da msica com objetivos teraputicos: interfaces com a Biotica [manuscrito] / Jos Davison da Silva Jnior. 2008. 140 f. Orientadora: Profa. Dra. Leomara Craveiro de S; CoOrientadora: Profa. Dra. Maria Mrcia Bachion. Dissertao (Mestrado) Universidade Federal de Gois, Escola de Msica e Artes Cnicas, 2008. . Bibliografia: f. 122-130. Anexos. 1. Musicoterapia 2. Msica Iatrogenia 3. Msica Profissionais da Sade 4. Msica - efeitos 5. Biotica I. S, Leomara Craveiro de. II. Bachion, Maria Mrcia. III

S586u

Universidade Federal de Gois, Escola de Msica e Artes Cnicas IV. Ttulo. CDU: 615.837: 78

minha famlia: meus pais Davison e Eliasi; s irms Dayse e llyda e ao pequenino sobrinho Gabriel;

A todos que acreditam no potencial teraputico da msica.

AGRADECIMENTOS

A Deus, pelo dom da vida; A meus pais, Jos Davison da Silva e Eliasi Maria Gomes da Silva, pelo incentivo incondicional durante todos os momentos; Ao Programa de Ps-Graduao em Msica Stricto Sensu da EMAC/UFG, na pessoa do Prof. Dr. Anselmo Guerra; Profa. Dra. Leomara Craveiro de S, por sua competncia e incentivo, desde o momento em que surgiu o tema de pesquisa e o desejo de cursar o mestrado at a concluso deste estudo; Profa. Dra. Maria Mrcia Bachion, por aceitar ser minha co-orientadora, e ter contribudo com um novo olhar; Ao CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico, pela concesso da bolsa de formao de Pesquisador de Mestrado; famlia Alexandre, Netinha e Andrey, pela amizade e por terem me acolhido como um membro da famlia em sua residncia, durante o ltimo ano do curso; Aos colegas do curso de Mestrado em Msica UFG, pela convivncia durante a realizao do curso. Aos estudantes do curso de graduao em Musicoterapia da Universidade Federal de Gois, pelas trocas de experincias.

SUMRIO

DEDICATRIA........................................................................................................................ iv AGRADECIMENTOS.............................................................................................................. .v SUMRIO.................................................................................................................................vi RESUMO...................................................................................................................................ix ABSTRACT................................................................................................................................x INTRODUO........................................................................................................................01

CAPTULO I - MSICA E SADE....................................................................................05 1.1 Breves consideraes sobre a utilizao da msica na Sade.........................................05 1.2 A msica com objetivos teraputicos em diferentes contextos clnicos...........................07

CAPTULO II ALGUNS FUNDAMENTOS DA MUSICOTERAPIA...........................13 2.1 Da Msica Musicoterapia..............................................................................................13 2.1.1 Efeitos biolgicos e fisiolgicos da msica......................................................13 2.1.2 Efeitos psicolgicos da msica.........................................................................17 2.1.3 Efeitos intelectuais da msica...........................................................................19 2.1.4 Efeitos sociais da msica...................................................................................20 2.1.5 Efeitos espirituais e transcendentes da msica..................................................21 2.2 Musicoterapia: inter-relaes entre msica e terapia.......................................................22 2.2.1 Princpios bsicos da Musicoterapia.................................................................23 2.2.2 Alguns conceitos em Musicoterapia..................................................................24 2.2.3 Modelos em Musicoterapia...............................................................................28 2.2.4 Tcnicas musicoterpicas..................................................................................30 2.2.5 Atividades realizadas em Musicoterapia...........................................................31 2.2.6 reas de aplicao da Musicoterapia................................................................34

CAPTULO III MUSICOTERAPIA E BIOTICA: interfaces.....................................39

3.1 Biotica: um breve histrico............................................................................................39 3.2 O Principialismo na Biotica...........................................................................................44 3.2.1 Princpio da autonomia......................................................................................44 3.2.2 Princpio da justia............................................................................................48 3.2.3 Princpio da no-maleficncia...........................................................................50 3.2.4 Princpio da beneficncia..................................................................................51 3.3 Obrigaes decorrentes dos princpios............................................................................53 3.4 Vnculos com o paciente..................................................................................................57 3.5 Estabelecendo relaes entre Musicoterapia e Biotica..................................................60 3.5.1 tica em Musicoterapia.....................................................................................60 3.5.2 Musicoterapia e Principialismo........................................................................63 3.6 Erro Musicoterpico: um conceito em construo...........................................................65

CAPTULO IV DELINEAMENTO DA PESQUISA.......................................................74 4.1 Tipo de pesquisa...............................................................................................................74 4.2 Caracterizao dos sujeitos da pesquisa...........................................................................75 4.3 Aspectos ticos.................................................................................................................77 4.4 Critrios de incluso e excluso.......................................................................................78 4.5 Coleta de dados................................................................................................................78 4.5.1 Entrevistas semi - estruturadas com os profissionais da sade.........................78 4.5.2 Estudo da prtica clnica de um musicoterapeuta.............................................79 4.6 Anlise dos dados.............................................................................................................81

CAPTULO V RESULTADOS E DISCUSSO................................................................83 5.1 Categorias das entrevistas semi-estruturadas com os profissionais de sade..................83 5.2 Estudo da prtica clnica de um musicoterapeuta..........................................................105 5.2.1 Categorias da entrevista semi-estruturada.......................................................105 5.2.2 - Observaes da prtica clnica musicoterpica................................................111

CONSIDERAES FINAIS...............................................................................................118

REFERNCIAS....................................................................................................................122

ANEXO I - CDIGO DE TICA DA UNIO BRASILEIRA DE ASSOCIAES DE

MUSICOTERAPIA UBAM................................................................................................131

ANEXO II TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.......................135 ANEXO III ROTEIRO PARA ENTREVISTA COM PROFISSIONAIS DA SADE.......138 ANEXO IV ROTEIRO PARA ENTREVISTA COM MUSICOTERAPEUTA..................139 ANEXO V ROTEIRO DE OBSERVAO DAS SESSES DE MUSICOTERAPIA......140

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RESUMO

A presente pesquisa apresenta um estudo sobre a utilizao da msica com objetivos teraputicos em diversos contextos clnicos da sade, tomando como base o referencial terico da Musicoterapia e da Biotica. Oriunda dos questionamentos sobre a prtica clnica dos profissionais da sade e de como evitar que a msica torne-se um elemento iatrognico, tomando como referncia os princpios da beneficncia e da no-maleficncia, o referido estudo busca identificar caractersticas das prticas profissionais que utilizam a msica na sade e os fatores que podem ser considerados de risco para desencadear um efeito iatrognico. Por meio de uma pesquisa qualitativa, na qual foram utilizadas entrevistas semiestruturadas e estudo da prtica clnica de um musicoterapeuta, foi possvel conhecer um pouco mais sobre a prtica clnica dos profissionais da sade que empregam msica. Para o tratamento dos dados, utilizou-se a anlise de contedo e, como tcnica, a anlise categorial temtica. O embasamento cientfico no uso da msica com objetivos teraputicos na sade revelou-se, como de fundamental importncia para que as experincias musicais no se tornem iatrognicas.

Palavras-chave: Msica; Musicoterapia; Biotica; Profissionais da Sade; Iatrogenia.

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ABSTRACT

This research presents a study on the use of music therapy with goals in a variety of clinical health, building upon the theoretical framework of Music therapy and bioethics. Come the questions about the clinical practice of health professionals and how to prevent the music becomes an iatrogenic by reference to principles of beneficence and non-malfeasance, the study seeks to identify characteristics practices professionals who use the music on health and factors that may be considered at risk of triggering an iatrogenic effect. Using a qualitative research, which were used in semi-structured interviews and study of the clinical practice of a music, it was possible to know a little more on the clinical practice of health professionals they employ music. For the processing of data was used in the analysis of content, and technique, the analysis categorical theme. The basement in the scientific use of music therapy with goals on health has proved, as of fundamental importance for the musical experience do not become iatrogenic.

Keywords: Music; Music therapy; Bioethics; Health Professionals; Iatrogeny.

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INTRODUO
Ao concluir o curso de Especializao em Musicoterapia, no ano de 2004, pelo Conservatrio Brasileiro de Msica, as inquietaes eram muitas. Como atuar numa profisso que ainda no regulamentada e tem uma prtica de pesquisa cientfica em desenvolvimento h poucas dcadas em nosso pas? Como conseguir a regulamentao para a nossa profisso de musicoterapeuta, se no conseguimos ainda responder s questes sobre a prtica da Musicoterapia desenvolvida por alguns profissionais no musicoterapeutas, questes estas relacionadas a danos sociais, risco segurana e integridade fsica? Aliado a estas questes, tivemos contato com a Biotica no 12 Simpsio Brasileiro de Musicoterapia, realizado em setembro de 2006, e percebemos que poderamos contribuir com reflexes sobre o uso da msica com objetivos teraputicos em contextos clnicos diversos da rea da sade. Com o desenvolvimento de nossa prtica clnica, percebemos que o uso da msica no campo da sade uma prtica comum para diversos profissionais da sade. Diversos profissionais da sade utilizam a msica. Dentre os profissionais da sade, acreditamos que os das reas de Psicologia, Terapia Ocupacional, Medicina, Fisioterapia, Enfermagem, Odontologia e Fonoaudiologia, utilizam a msica com maior frequncia em suas prticas clnicas. Sentimos a necessidade de compreender e caracterizar essas prticas, bem como verticalizar mais o estudo da msica no contexto clnico, da prpria Musicoterapia. Um das questes que chamou a nossa ateno diz respeito aos efeitos que a msica provoca no ser humano, nos mbitos biolgico, fisiolgico, psicolgico, intelectual, social e espiritual (POCH BLASCO, 1999). Os resultados benficos com a utilizao da msica so notrios. E os resultados malficos? Haveria a possibilidade de a msica fazer algum mal ao paciente, quando utilizada no contexto clnico? Oliver Sacks (2007), neurologista ingls, erradicado nos Estados Unidos, descreve em seu livro Alucinaes Musicais, casos em que alguns de seus pacientes sofreram convulses epilpticas causadas por som ou msica, o que foi denominado de epilepsia musicognica. Diz o autor:
em meu trabalho numa clnica de epilepsia, vi vrios pacientes com ataques induzidos por msica, e outros que apresentavam auras musicais associadas a ataques epilpticos. Ocasionalmente, tambm vi pacientes com ambas as manifestaes. Os dois tipos de pacientes so sujeitos a ataques de epilepsia do lobo temporal, e a maioria deles tem anormalidades no lobo temporal identificveis por EEG ou exames de neuroimagem (SACKS, 2007, p. 36).

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A msica benfica em vrias situaes. Entretanto, no deve ser utilizada de forma indiscriminada como se fosse uma farmacopia musical, evitando, assim, colocar em risco a sade fsica e/ou mental do paciente. Blaking (1997, p.3) afirma que as pessoas no so toxicmanas musicais, a quem a msica faz coisas, como se a msica fosse uma droga agindo sobre elas; elas so agentes conscientes em situaes sociais, entendendo a msica de vrias formas. Quando algum no quer ver alguma coisa, fecha os olhos. Mas com a msica no cabe simplesmente tapar os ouvidos, pois alm de ouvir com nossos ouvidos, ouvimos tambm com o nosso corpo. Este fato de todo o corpo do homem perceber o som o argumento usado por Tomatis e Vilain (1991, p.114) quando afirmam que o homem um ouvido, um ouvido em vias de se entregar a escuta.
Porque realmente uma entrega o modo como o homem se abandona, com a percepo aberta, ao ambiente que o convoca. O ambiente no cessa de revelar ao homem sua pertinncia a este grande todo vibrante que se manifesta fora e dentro de cada ser humano, passando de um para outro, unindo num jogo permanente o finito da natureza humana e o infinito imvel, limite de nossa concepo de mundo (TOMATIS; VILAIN, 1991, p. 114-5).

O mecanismo protetor do ouvido muito pouco eficaz quando comparado, por exemplo, com o mecanismo protetor da vista. O olho, sendo tambm sensvel a estmulos extremamente pequenos apresenta mecanismos de proteo muito eficazes: uma ris ajustvel e plpebras que se fecham para proteger o olho de leses quando estamos submetidos a luminosidade demasiado intensas. Estes mecanismos foram desenvolvidos pelo homem na sua evoluo durante milhes de anos como proteo na exposio luz do sol. A exposio a sons muito intensos um fenmeno muito recente tendo comeado com a inveno da plvora e com o perodo da revoluo industrial (ROSSING apud HENRIQUE, 2002). Partimos do pressuposto de que a msica poderia ser um elemento iatrognico, isto , poderia fazer mal ao paciente durante o tratamento, se utilizada sem critrios. Os questionamentos no incio da pesquisa eram: existiria, nos contextos onde a msica utilizada com objetivos teraputicos, uma definio de critrios, tais como: escolha de repertrio, tipo de clientela, objetivos teraputicos, formas de aplicao do repertrio escolhido, e anlise das reaes e respostas dos clientes s msicas utilizadas? Quais desses fatores,

independentemente do contexto ligado rea da Sade na qual se aplica a msica, poderiam ser considerados fatores de risco no sentido de desencadear um efeito iatrognico? Pressupomos ainda que, mesmo aquele profissional que tenha uma formao

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especfica voltada para a utilizao da msica com objetivos teraputicos, ou seja, o musicoterapeuta, tambm pode incorrer, em sua prtica clnica, num erro quanto aplicao da msica como teraputica. Esse profissional musicoterapeuta no est isento de um erro musicoterpico1, da mesma forma que um mdico, apesar de sua formao especfica, tambm no est isento, em sua prtica clnica, de cometer um erro mdico. O respeito dignidade humana um dos pressupostos da Biotica, cuja origem est vinculada a prticas de pesquisas envolvendo seres humanos, realizadas sem respeitar o homem, sua individualidade e caractersticas prprias. A Biotica tica da vida, quer dizer, de todas as cincias e derivaes tcnicas que pesquisam, manipulam e curam os seres vivos (COSTA et al., 1998, p.35). Portanto, a Biotica refere-se tica na prxis e preocupa-se com o agir correto. De acordo com o princpio da beneficncia, os profissionais da sade buscam o bem do paciente, a promoo da sade e a preveno da doena. Refere-se ao de fazer o bem. O princpio da no-maleficncia relaciona-se a no causar qualquer tipo de dano ao paciente. Trata-se de uma absteno, do no fazer. As relaes entre msica e iatrogenia foram abordadas por alguns

musicoterapeutas: Benenzon (1985; 1988); Barcellos (1992a; 2004b); Barcellos e Santos (1996); Millecco (1997). A relao entre Musicoterapia e Biotica foi tratada por Toro (2000b). No encontramos outras referncias sobre o assunto. Essa carncia na literatura foi confirmada por trs eminentes musicoterapeutas (BARCELLOS2, 2008; FROHNEHAGEMANN3, 2008; WHELLER4, 2008), as quais responderam nossa dvida por e-mail e autorizaram a divulgao de suas respostas em relao identificao de referncias bibliogrficas sobre os temas Musicoterapia e Biotica e msica como elemento iatrognico. A presente pesquisa tem como objetivo geral analisar a utilizao da msica com objetivos teraputicos em diferentes contextos clnicos da rea da Sade, luz das teorias da Musicoterapia e da Biotica. Os objetivos especficos so: a) identificar caractersticas das

Erro musicoterpico: um conceito em construo neste trabalho. BARCELLOS (2008), coordenadora do curso de ps-graduao em Musicoterapia e docente dos cursos de graduao e ps-graduao em Musicoterapia do Conservatrio Brasileiro de Msica respondeu: Alm destes autores (BENENZON, 1985; 1988; BARCELLOS, 2004; MILLECCO, 1997) no conheo ningum que tenha escrito sobre. Na verdade, alguns destes citados s falam sobre o assunto mas no escrevem artigos especficos sobre o tema. 3 FROHNE-HAGEMANN (2008), docente da Escola de Msica e Artes Cnicas de Hamburgo, Alemanha. Desenvolveu o Modelo Musicoterapia Integrativa. Comentou: There are certainly not enough references on these important themes. I am not informed about the English literature. 4 WHELLER (2008), docente e diretora do curso de Musicoterapia da Universidade de Louisville, presidente da American Association for Music Therapy, respondeu: I don't have any thoughts on references - neither is anything that I know much about.
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prticas de profissionais da sade (psiclogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos, enfermeiros, mdicos, odontlogos e musicoterapeutas), que utilizam a msica com objetivos teraputicos no contexto clnico; b) identificar quais fatores, independentemente do contexto ligado rea da Sade no qual se aplica a msica, poderiam ser considerados de risco no sentido de desencadear um efeito iatrognico; c) realizar um estudo da prtica clnica de um musicoterapeuta, visando levantar aspectos especficos da prtica do profissional musicoterapeuta, no sentido de se evitar que experincias musicais/musicoterpicas tornem-se iatrognicas. Este trabalho encontra-se estruturado em cinco captulos, nos quais procuramos atender aos objetivos propostos. No captulo I, apresentamos um breve histrico sobre a aplicao da msica na sade, chegando at a sistematizao pela Musicoterapia. Tambm mostramos a reviso da literatura sobre o uso da msica por alguns profissionais da sade. No captulo II, ressaltamos a fundamentao existente na Musicoterapia sobre a aplicao teraputica da msica. Para isso, so enumerados os efeitos da msica no ser humano, nos mbitos biolgico e fisiolgicos, psicolgico, intelectual, social e espiritual. Em seguida, alguns elementos do corpo terico da Musicoterapia so tratados e citadas algumas reas de aplicao desta prtica clnica. No captulo III utilizamos a reviso bibliogrfica para embasar o uso da msica na sade, como tambm fundamentar as reflexes sobre os aspetos benficos e malficos deste uso e o respeito pela dignidade do ser humano. Para isso foi utilizada a literatura da Musicoterapia e da Biotica. Ao final, propomos a construo de um novo conceito em Musicoterapia. No captulo IV apresentamos o tipo de pesquisa que foi adotada, a metodologia seguida, como os dados foram colhidos e analisados, para, por fim, no captulo V, descrevermos os resultados obtidos atravs das entrevistas semi-estruturadas e estudo da prtica clnica de um musicoterapeuta, com as devidas discusses. Desejamos que este trabalho possibilite identificar caractersticas dos profissionais da sade que utilizam a msica com objetivos teraputicos, diferenciado-as da prtica clnica da Musicoterapia, na qual se utiliza a msica como terapia, levando em conta seus princpios tericos e tcnicos. Esperamos tambm que haja uma maior reflexo sobre o uso teraputico da msica e que outros estudos sejam desenvolvidos no sentido de possibilitar, cada vez mais, a diminuio dos riscos relacionados aplicao da msica no contexto clnico, evitando, assim, que ela se torne um elemento iatrognico.

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- CAPTULO I MSICA E SADE

1.1 Breves consideraes sobre a utilizao da msica na Sade

Os pargrafos seguintes abordam concepes histricas apresentadas por Moura Costa (1989) sobre o uso da msica na sade, at chegar sistematizao de seu uso pela Musicoterapia. Entre os povos primitivos, o tratamento do doente cabia ao feiticeiro, o qual inclua danas e msicas cerimoniais, a msica de cura. Acreditavam que a msica tinha capacidade de livrar o doente da possesso de espritos, levando-o cura. Segundo Leinig (1977), os primeiros relatos escritos sobre a influncia da msica no ser humano foram encontrados em papiros mdicos egpcios pelo antroplogo ingls Flandres Petrie, por volta de 1899. Esses papiros referem-se ao encantamento da msica relacionado influncia na fertilidade feminina. Tambm encontramos o relato bblico no qual Davi, com o toque de sua harpa, alivia a depresso do rei Saul. Na Grcia antiga, a doena consistia no desequilbrio dos elementos que constituam a natureza humana. A msica aparecia para reequilibrar, por ser de ordem e harmonia dos sons. Desempenhava as seguintes funes: catarse das emoes, enriquecimento da mente e domnio das emoes atravs de melodias que levavam ao xtase. Toro (2000a) comenta sobre o importante papel teraputico atribudo msica pelos grandes filsofos gregos, como Plato, o qual considerava que a msica trazia serenidade; Aristteles, que valorizava a msica por suas capacidades de facilitar uma catarse emocional; e Pitgoras, que considerava a possibilidade de a msica restabelecer a harmonia espiritual, descrevendo-a como a medicina da alma. A aplicao de drogas mais bizarras, acompanhada de prticas mgicas marcaram o tratamento das doenas durante o Imprio Romano. Durante a Idade Mdia, o uso mdico da msica desapareceu, persistindo seu emprego religioso. No sculo XI surgiram as primeiras escolas mdicas, retomando as tradies gregas, mas muito impregnada pelo cdigo religioso. As universidades surgiram no sculo XII, em cujos currculos tambm incluam a msica. No entanto, a Igreja assumiu a tarefa de moldar a forma e o uso da msica. No sculo XIII, volta-se a fazer referncias msica como tratamento para algumas doenas, principalmente para as epidemias da dana, cuja

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aplicao da msica consistia em fazer os doentes danarem at a exausto, ao som de msicas aceleradas. Tambm se utilizava msica no tratamento dos melanclicos. A partir do Renascimento, houve a valorizao do homem como um ser racional, volitivo e sensvel. A doena mental deixou de ser considerada como algo sobrenatural para ser abordada de forma cientfica e, entre os processos de tratamento (do doente mental) pela recreao, a msica se imps como um dos meios mais eficazes (LEINIG, 1977, p. 16). No sculo XV ressurgiu a meloterapia, integrada msica de tendncia metafsica, que unia filosofia, magia e astrologia. No sculo XVI, o mdico, msico e astrlogo Paracelso afirmou que os loucos eram doentes, necessitando de tratamento humano, mdico e espiritual. A msica integrava-se nesses tratamentos. Havia a discusso do agente curativo da msica o material do qual o instrumento era feito, o modo musical empregado ou o aspecto mecnico do prprio instrumento. Durante o sculo XVII a msica foi recomendada quase exclusivamente aos casos hoje ditos psiquitricos. O mdico Robert Burton (1632) descreve casos clnicos do uso da msica com melanclicos. A msica passou a ocupar um lugar privilegiado na busca das terapias que tocassem o sensorial, a partir do sculo XVIII. Iniciaram-se as investigaes sobre os efeitos puramente fisiolgicos da msica. No sculo XIX, Philippe Phinel, mdico fundador da Psiquiatria na Frana, iniciou o trato moral nos asilos, no qual inclua a msica que deveria ser harmoniosa. Difundiram-se vrios textos de psiquiatras elogiando ou criticando os resultados obtidos com a msica. O mdico Esquirol realizou tentativas de tratamento coletivo com pacientes alienadas, atravs da audio de concertos executados por alunos e professores do Conservatrio de Msica de Paris. Em 1880, com a aproximao da Psiquiatria com a Neurologia surge a esperana de fundamentar cientificamente a meloterapia, a partir dos efeitos neurofisiolgicos da msica. A frustrao de criar uma farmacopia musical diminui o uso da msica na psiquiatria. Com o advento da psicanlise ocorre uma pausa no desenvolvimento do uso da msica como terapia. Durante a Primeira Guerra Mundial a msica foi utilizada nos hospitais dos Estados Unidos por msicos profissionais, aps comprovao dos efeitos relaxante e sedativo, produzidos pela audio musical nos doentes de guerra. Na Segunda Guerra Mundial ressurgiu a msica como terapia nos Estados Unidos, em hospitais para recuperao de neurticos de guerra e, na Argentina, por ocasio de uma epidemia de poliomielite, que dizimou centenas de pessoas. Esses fatos levaram criao dos primeiros cursos de formao de musicoterapeutas na Argentina e nos Estados Unidos. Em 1970, deu-se incio a carreira de Musicoterapia no Brasil, como uma especializao, na Faculdade de Educao Musical no Paran, conhecida hoje como

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Faculdade de Artes do Paran e em 1972, iniciou-se o primeiro curso de graduao em Musicoterapia, no Conservatrio Brasileiro de Msica, no Rio de Janeiro (SMITH, 2007). No ano de 1978 ocorreu o reconhecimento da Musicoterapia como uma carreira de nvel superior, atravs do Parecer n 829/78 do Conselho Federal de Educao (VON BARANOW, 1999). No ano de 2001 foi apresentado o Projeto de Lei Original n 4.827, de 2001, que dispe sobre a regulamentao do exerccio da profisso de musicoterapeuta. Este projeto ainda se encontra tramitando no Congresso Nacional, em Braslia.

1.2 A msica com objetivos teraputicos em diferentes contextos clnicos

O uso da msica no campo da sade no tem sido somente uma prtica de musicoterapeutas. Outros profissionais da rea da Sade5 - mdicos, dentistas, fonoaudilogos, psiclogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, enfermeiros, dentre outros, utilizam a msica como mais um recurso em suas prticas profissionais. Todres (2006), mdico pediatra, fez um apanhado de trabalhos cientficos sobre o uso da msica na medicina. Segundo o autor, a msica afeta as necessidades fsicas, emocionais, cognitivas e sociais de indivduos de todas as idades (p. 166). Ao fazer referncias a alguns artigos, o autor relata que a msica benfica para pacientes com dor ; alivia a ansiedade pr-operatria nas crianas; age sobre o sistema nervoso autnomo; reduz os batimentos cardacos, a presso arterial e a dor ps-cirrgica; diminui a confuso e o delrio em idosos submetidos a cirurgias eletivas de joelho e quadril; auxilia na reduo de distrbios de humor em pacientes submetidos a tratamento com altas doses de quimioterapia seguido de transplante autlogo de clulas-tronco. A msica na medicina tambm benfica para pacientes que sofreram infarto agudo do miocrdio; reduz a ansiedade e a dor em cirurgias cardacas de pacientes adultos. De acordo com o autor mencionado, os efeitos da msica na reduo da dor so explicados pela teoria do portal do controle da dor, pois a msica distrai o paciente, desvia a ateno da dor, modulando o estmulo doloroso.
Estudos de imagem do crebro mostraram atividades nos condutos auditivos, no crtex auditivo e no sistema lmbico, em resposta msica. MostrouQuando aparecer o termo profissionais da sade neste trabalho, estaremos nos referindo aos seguintes profissionais: mdico acupunturista, mdico ginecologista e obstetra, enfermeiro, psiclogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo e dentista, por serem estes profissionais os sujeitos desta pesquisa que utilizam a msica com objetivos teraputicos e que participaram das entrevistas semi-estruturadas. O musicoterapeuta tambm um profissional da sade, porm, em nosso estudo sujeito do estudo sobre sua prtica clnica, que envolve entrevista semi-estruturada e observao da prtica clnica musicoterpica. Este profissional utiliza a msica como terapia. Trataremos sobre essas diferenas no decorrer do nosso estudo.
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se que a msica capaz de baixar nveis elevados de estresse e que certos tipos de msica, tais como a msica meditativa ou clssica lenta, reduzem os marcadores neuro-hormonais de estresse (TODRES, 2006, p. 167).

O referido autor comenta que, para que haja uma maior otimizao dos efeitos benficos da msica na medicina, preciso reconhecer que, se por um lado, pode ser oferecida msica de maneira passiva atravs da audio musical, por outro, esses efeitos positivos podem ser aumentados com a participao de um musicoterapeuta. Weber (2004) trata das propriedades medicinais do som e da msica na acupuntura. Ele afirma que a msica pode ser utilizada nesta modalidade teraputica, pois tanto o som quanto a msica influenciam os pontos de acupuntura, os quais podem ser vistos como regies de ressonncia do meio interno e do meio externo, proporcionam uma base fsica anatmica para a integrao do som terapeuticamente. De modo geral, as msicas so escolhidas conforme os sintomas dos pacientes, a partir da lei dos cinco elementos (Terra, Madeira, Fogo, Metal e gua). O autor exemplifica a aplicao da msica na acupuntura, citando o caso de um paciente que esteja com problema no fgado, com um quadro de irritabilidade, depresso e mau humor. Nesse caso, seriam utilizadas msicas com sons mais graves, lentas e serenas, as quais compem o repertrio do elemento gua. Ainda comenta que a msica, em uma sesso de acupuntura,
um recurso teraputico, simples, eficaz, barato, prtico, sem efeitos colaterais, contribuindo como fator de humanizao e melhora na relao mdico-paciente, bem como do mdico no dia a dia do seu trabalho (WEBER, 2004, p.109).

No artigo O ambiente do consultrio odontopeditrico e sua provvel influncia sobre o comportamento, Corra et al. (2002) descrevem a importncia de se organizar a estrutura fsica do consultrio odontopeditrico, o qual deve transmitir segurana e tranqilidade. recomendado que se use som ambiente na sala de espera, porque os sons preenchem espaos que eventualmente ficam 'vazios' (p. 311). Esse som pode ser produzido por uma televiso ou aparelho de CD. Segundo as autoras, se for utilizada a msica, preciso considerar alguns fatores: o primeiro fator a ser considerado a escolha do repertrio. Esta escolha deve ser feita verificando-se a faixa etria dos pacientes. Caso as faixas etrias sejam variadas, entre crianas, adolescentes e adultos, devem ser colocadas msicas que contemplem a todos. Nesse caso, segundo as autoras, recomenda-se msica clssica, pois so amplamente estudadas e comprovadamente de efeito tranqilizante, e aquelas de ritmo calmo (p.313). O segundo fator refere-se ao ambiente em que ser utilizada a msica. A sala de espera um deles. O outro ambiente a sala de atendimento. Durante o atendimento no

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consultrio, quem decide se utiliza a msica, ou no, o profissional dentista, sendo a escolha do repertrio feita por ele tambm, cujo objetivo auxiliar na obteno de relaxamento. No ano de 2005 foi realizado um estudo com quarenta crianas com idade entre quatro e oito anos. O objetivo do estudo era avaliar se o uso da msica como tcnica poderia diminuir a ansiedade de pacientes no contexto da odontologia peditrica. Controlar a ansiedade de pacientes peditricos em consultrio odontolgico tem sido um objetivo a se alcanar durante muitos anos. O resultado da pesquisa foi publicado no Journal of Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry. Concluiu-se que o uso da msica diminui o nvel de ansiedade, mas a nveis no muito significativos (MARWAH et al., 2005). Em um estudo realizado por Andrade e Jorge Pedro (2005), buscaram-se identificar modalidades teraputicas no tradicionais utilizadas por enfermeiros no campo da psiquiatria. Dentre as modalidades citadas no estudo, destacamos a msica, cujos objetivos na sua utilizao foram: reconstruir identidades, integrar pessoas, reduzir a ansiedade, proporcionar a construo de auto-estima positiva e funcionar como meio de comunicao. A forma de aplicao da msica era exclusivamente pela audio, visando, inicialmente, o relaxamento e o resgate de lembranas de acontecimentos passados na vida do cliente. Estes autores tambm sinalizam possveis iatrogenias:
Utilizar-se de msicas que o paciente no goste, ou que cause irritao ao mesmo, pode prejudicar o tratamento ao invs de ajudar. Pode-se entender que no existe um tipo padro de msica. Msicas escolhidas para diferentes finalidades especficas dizem respeito a reas e profissionais especficos, por exemplo, a musicoterapia (ANDRADE; JORGE PEDRO, 2005. p. 740).

Puggina et al. (2005) fizeram um levantamento bibliogrfico sobre a percepo auditiva dos pacientes em estado de coma. Constataram que 80% (oitenta por cento) dos estudos realizados utilizaram a msica como o principal estmulo auditivo, sendo a percepo da audio dos pacientes comprovada por EEG e observao comportamental. Tambm foi realizado um estudo bibliogrfico por Ferreira et al. (2006), com o objetivo de analisar a produo bibliogrfica da enfermagem peditrica quanto utilizao da msica como recurso teraputico no espao hospitalar. As autoras relataram que, devido necessidade de humanizao do atendimento peditrico passou-se a utilizar a arte aplicada medicina. Dentre essas expresses artsticas encontrava-se a msica. Com o objetivo de promover a sade e bem-estar do paciente, buscando os benefcios fisiolgicos e psicolgicos da msica, os enfermeiros fizeram intervenes musicais. O tipo de interveno musical mais utilizada pelos enfermeiros foi a audio musical, buscando msicas de acordo com a

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preferncia do paciente.
Vale mencionar que musicoterapeutas so profissionais que buscam, atravs da terapia com a msica, atender s necessidades fsicas, sociais e psicolgicas de uma pessoa, e o fazem mediante a elaborao de um plano teraputico do qual deve constar a avaliao, o desenvolvimento da interveno, o monitoramento do progresso e a reformulao da mesma, quando necessria. Portanto, para se estabelecer um plano de cuidados que utilize a msica como forma de terapia, visando atender s necessidades individuais dos pacientes, deve primeiramente consultar um musicoterapeuta (FERREIRA et al., 2006, p. 691).

As autoras ainda afirmam que:

a msica, uma interveno de baixo custo, no-farmacolgica e noinvasiva, pode ser empregada no espao hospitalar visando promover os processos de desenvolvimento e a sade da criana, da famlia e dos trabalhadores (p.692).

Zanella et al. (2004) apresentam um projeto desenvolvido na rea da psicologia social, no qual se utilizou o fazer musical como mediao na constituio dos sujeitos (adolescentes em situao de risco). O projeto intitulado Psicologia Social e msica: uma atuao junto a adolescentes da Casa da Criana do Morro da Penitenciria de Florianpolis teve como atividades musicais a audio de msicas de diversos estilos e a anlise de letras de algumas msicas. Segundo as autoras, atravs dessas atividades, afirmaram-se e ampliaram-se os gostos musicas dos adolescentes e tambm se permitiu a exteriorizao da subjetividade de cada um pelo significado que davam s letras da msica. citada em especial a msica Ei moleque, a qual retrata uma situao de vida similar vivida pelos adolescentes moradores no Morro da Penitenciria, de Florianpolis. Objetivou-se, ento, que eles se expressassem diante da realidade mostrada pela msica. Pimentel et al. (2005) realizaram estudos na rea da psicologia com o objetivo de buscar fatores que pudessem, potencialmente, explicar a adeso por um ou outro estilo musical e suas implicaes no comportamento humano, mais especificamente, investigar se os estilos musicais esto relacionados aos comportamentos anti-sociais e s atitudes frente ao uso da maconha entre os adolescentes. Seguindo esta mesma linha, Mc Namara e Ballard (apud Pimentel et al., 2005) procuraram estabelecer relaes entre os aspectos fisiolgicos, a preferncia musical e o comportamento. Segundo os autores, a preferncia por msicas excitantes como o rap e heavy metal por adolescentes do sexo masculino explicada, pois essas msicas provocam uma excitao fisiolgica, verificada atravs da presso sangunea. Esta excitao est ligada busca de sensaes e comportamento anti-social. Pimentel et al.

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(2005) alertam para o fato que no se pode dar uma resposta definitiva entre comportamento anti-social e preferncia musical, mas seu estudo apresenta uma contribuio para entender esse fenmeno. Concluem que estilos musicais, tais como o heavy metal, rock, punk e rap, chamados pelos autores de preferncia musical anti-convencional, tm correlao direta com comportamentos anti-sociais e atitudes favorveis frente ao uso da maconha. A msica popular utilizada durante exerccios aerbicos (nadar, saltar, dana aerbica, etc.) na fisioterapia, foi estudada por Seath e Thow (1995). As autoras buscaram conhecer os efeitos da msica na percepo individual durante exerccios que exigiam esforo e a associao entre prazer e desprazer. A msica foi usada para apoiar o ritmo da dana e distrair a ateno nos momentos de esforos que exigem os exerccios. Tambm alterou informaes sobre a percepo interna e externa do corpo e do ambiente. As experincias dos exerccios com o uso da msica foram mais positivas do que aquelas onde no havia msica. Os sujeitos da pesquisa, ao responderem a um questionrio aps a realizao de exerccios com msica e sem msica, relatam que, quando era colocada msica, havia um aumento de entusiasmo, os exerccios pareciam fceis, aumentava a motivao, enquanto aqueles que fizeram os mesmos exerccios sem msica relataram desconforto, pouca motivao e dificuldade em manter o ritmo do exerccio. As autoras alertam para o cuidado que se deve ter com pacientes hipertensos, com problemas cardacos ou respiratrios, pois o excesso de exerccios pode agravar a condio clnica desses pacientes. Tambm chamam a ateno que, ao se utilizar msica, h a necessidade de um cuidadoso planejamento e monitoramento durante os exerccios. De acordo com Ferreira et al. (2006), os terapeutas ocupacionais utilizam a msica associada dana, trabalhos corporais e teatro, com o objetivo de proporcionar autoconhecimento, reflexo e reabilitao para o convvio social. De modo geral, a msica utilizada na fonoaudiologia como um dos meios para avaliao auditiva, e os estudos tm se dirigido na investigao de perdas auditivas entre msicos. Nakamura et al. (2006) recomendam a utilizao de sons de instrumentos gravados, padronizados e limitados em faixas de freqncia (bandinha digital), como um novo mtodo para avaliao do comportamento auditivo infantil, pois a qualidade do som no sofre alterao de suas caractersticas pelo examinador. Zaidan et al. (2008) apresentam a msica como um dos estmulos sonoros para testes de avaliao da percepo auditiva. Mendes e Morata (2007) realizaram estudo sobre a perda auditiva entre msicos, decorrente da exposio msica. Alertam para a necessidade de alternativas preventivas e um maior envolvimento entre fonoaudilogos na preveno da sade auditiva dos msicos.

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Identificar a presena de hiperacusia6 e investigar as caractersticas de sons desconfortveis e os comportamentos desencadeados pelo desconforto, em msicos de uma Banda Militar foi o objetivo realizado por um grupo de fonoaudilogos (GONALVES et al., 2007, p. 298). A hiperacusia foi verificada em 37 % dos msicos, os sons desconfortveis foram, predominantemente, os de forte intensidade e as reaes emocionais citadas pelos sujeitos da pesquisa foram: tenso, ansiedade e necessidade de afastar-se do som (GONALVES et al., 2007). Maia e Russo (2008) fizeram um estudo com o objetivo de avaliar a audio de msicos de rock and roll. Dentre os resultados apresentados pelas autoras, destacamos que no houve perda auditiva na populao estudada, apesar da possibilidade de ter havido alterao coclear, e os msicos com uma carreira superior a dez anos apresentaram resultados piores do que aqueles msicos expostos h menos tempo msica. As reas acima relacionadas utilizam a msica com objetivos teraputicos. No entanto a Musicoterapia a nica rea que utiliza a msica como terapia, ou seja, a msica aparece como principal instrumento de trabalho do musicoterapeuta. Todas as questes trabalhadas na Musicoterapia surgem da msica e com a msica. Todas as questes que aparecem no contexto da Musicoterapia vm por meio das experincias musicais, que so, segundo Bruscia (2000): experincias de improvisao, experincias re-criativas, experincias de composio e experincias receptivas. Tendo em vista estas especificidades, abrimos um captulo para um estudo mais detalhado sobre esta rea em questo.

A hiperacusia caracterizada pelo constante incmodo a sons de intensidade fraca ou moderada, independente da situao ou ambiente (JASTREBOFF, et al apud GONALVES et al., 2007, p. 298).

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- CAPTULO II ALGUNS FUNDAMENTOS DA MUSICOTERAPIA

2.1 Da Msica Musicoterapia

Como visto anteriormente, a msica vem sendo utilizada com objetivos teraputicos h muito tempo. Diferentes culturas e comunidades utilizam a msica com base em suas crenas e modos de vida. Entretanto, a msica tornou-se, efetivamente, elemento teraputico atravs da sistematizao feita pela Musicoterapia aps a segunda guerra mundial. As mudanas do tipo emocional e fisiolgica que a msica pode provocar nos ouvintes ponto pacfico entre msicos, psiclogos e filsofos (BLASCO, 1996). Segundo Poch Blasco (1999), o valor teraputico da msica est no fato de a msica produzir, no ser humano, efeitos biolgico, fisiolgico, psicolgico, intelectual, social e espiritual. Todavia, Moura Costa (1989) conclui que o valor teraputico da msica no est somente nos efeitos que o som pode provocar sobre o organismo e psiquismo humano, mas sim no significado que dado msica por cada ouvinte. Da mesma forma, Barcellos (1992a), afirma que a msica dever ser usada na terapia por suas qualidades musicais, e no apenas pelos efeitos do som no organismo. Para que possamos compreender melhor os referidos efeitos, iremos abordar alguns deles, seguindo o esquema feito por Poch Blasco (1999), ou seja, efeitos biolgicos, fisiolgicos, psicolgicos, intelectuais, sociais, espirituais/transcendentes. Vale ressaltar que somos, na verdade, um conjunto que funciona de forma integrada corpo fsico, emoes, processos mentais e vida espiritual - e que nenhum desses aspectos pode ser afetado sem afetar os demais de alguma forma (McCLELLAN, 1994).

2.1.1 Efeitos biolgicos e fisiolgicos da msica

A msica envolve a transformao dos estmulos sonoros em fenmenos eltricos e qumicos, os nicos que podem circular no interior do crebro. O ouvido capta o som, que faz vibrar os tmpanos. Iniciam-se fenmenos fisiolgicos que passam pelas vias nervosas acsticas, as quais modificam suas qualidades fsicas e qumicas, devido a interveno de vrios agentes inter-cerebrais, at chegar s estruturas centrais, que percebem consciente ou inconscientemente os sons musicais (DELGADO, 2000). Se inicia entonces otra serie de

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estmulos nerviosos que pueden dar lugar a manifestaciones exteriores de conducta, o interiores intracerebrales (ibid, p. 17). A msica nos afeta fisicamente porque se desloca pelo ar mediante ondas de presso molecular que podem ser sentidas corporalmente (McCLELLAN, 1994, p.143). Miller (apud POCH BLASCO, 1999) mostra que o efeito biolgico na msica est no fato de atuar sobre a bioqumica do nosso organismo, positiva ou negativamente, de acordo com o tipo de msica. Leinig (1977) apresenta alguns efeitos fisiolgicos da msica, relacionando-os reaes sensoriais, hormonais e fisiomotoras. Cannon (apud LEINIG, 1977, p.40) constatou que ao despertar emoes, a msica libera adrenalina e talvez outros hormnios. Poch Blasco (1999) apresenta alguns efeitos fisiolgicos causados pela msica, baseada em diversos autores. Ocorre a mudana da presso sangunea, devido a aspectos pessoais e no se a msica sedante ou estimulante (BINET y COURTIER, 1895; DIGIEL, 1880; FOSTER y GAMBLE, 1906; HYDE, 1927 apud POCH BLASCO, 1999). Vincent y Thompson (apud POCH BLASCO, 1999) verificaram que o importante no era o tipo de msica, mas o interesse despertado pela msica em cada um dos ouvintes. Entendemos por msica sedante, aquela msica cujo andamento mais lento e a msica estimulante aquela que apresenta ritmo mais irregular e/ou um andamento mais rpido. As alteraes no ritmo cardaco e pulso provocadas pela msica tm resultados diferentes, dependendo da experincia realizada, e algumas vezes so contraditrios, bem como os resultados quanto s alteraes na respirao, como mostra Hodges (apud POCH BLASCO, 1999): a msica estimulante aumenta a FC (freqncia cardaca) e a FP (freqncia de pulso) e a msica sedante diminui-os; qualquer msica sedante ou estimulante tende a aumentar a FC a FP; a msica sedante e estimulante provoca mudanas na FC e FP, mas essas mudanas no so percebidas; a msica no tem efeitos na FC e na FP; a alterao da FC est relacionada altura tonal e a complexidade dos elementos musicais na composio. A diminuio da FC est relacionada com o conflito musical que caracterizado por um tempo lento, cadncias finais e movimento harmnico lento. A FC acelera quando o andamento fica rpido e diminui quando o som e o andamento ficam lentos. Leinig (1977) mostra que a razo para flutuaes na taxa de pulsaes, encontradas em pesquisas, pode ser causada pelo estmulo musical, ou seja, pela emoo despertada no ouvinte. Os argumentos existentes sobre as mudanas na respirao so: a msica estimulante aumenta a respirao e a msica sedante diminui; qualquer msica tende a aumentar a respirao; a msica alegre tende a aumentar a respirao (POCH BLASCO,

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1999). McCLELLAN (1994) descreve que todos os estudos sobre os efeitos da msica na respirao concluram que sua velocidade, de fato, aumenta, e a mudana no ritmo a causa do aumento na velocidade da respirao. Hodges (apud POCH BLASCO, 1999) comenta que a resposta galvnica da pele em situaes de audio de msicas, no tem resultados muito definidos. Isso, segundo o autor, pode ocorrer devido ao fato de a emoo musical despertada ser de difcil medida. Somente possvel medir se houver ou no uma emoo com a msica, mas isto pode estar relacionado s preferncias musicais do ouvinte. Alguns dos argumentos relacionados resposta galvnica da pela so: a msica estimulante e sedante produzem efeitos diferentes; h uma relao significativa entre as preferncias musicais ou no no resultado; vrios elementos da msica, como a tonalidade, melodia e ritmo afetam a resposta galvnica da pele. Com relao s respostas musculares e motoras, Lowenstein (apud POCH BLASCO, 1999) fala do fenmeno da restituio, no qual a msica pode devolver o tamanho natural da pupila, quando esta se encontra dilatada por exposio luz. Isto no ocorre por um estmulo tonal, mas por um estmulo psicolgico, ou seja, estmulos sonoros que tenham significao para a pessoa. A msica estimulante causaria dilatao pupilar (SLAUGHTER apud POCH BLASCO, 1999). Sears (apud POCH BLASCO, 1999) demonstrou que a msica sedante, muito mais que a msica estimulante, produz fortes contraes peristlticas no estmago. A msica sedante tem efeitos benficos na digesto e a msica estimulante pode causar indigesto. A explicao dada por uma pesquisa feita pelo Dr. George W. Crilen, na qual investigou a relao entre as glndulas endcrinas e os nervos. O pesquisador comprovou que a msica tem influncia nas glndulas, as quais causam aumento ou diminuio de secrees no sangue. Ento, dependendo do tipo de msica (estimulante ou calmante), ela pode causar espasmos no estmago e no ploro, resultando em uma indigesto. Da mesma forma, os rudos inesperados e sons estridentes interferem no ritmo do estmago e dificultam a digesto (POCH BLASCO, 1999). Leinig (2008) trata da comprovao dos efeitos da msica sobre o metabolismo. Ribas (apud LEINIG, 2008, p. 261) diz que a maioria dos autores de opinio que a ao fsica da msica sobre as funes orgnicas deve depender da sua repercusso no encfalo e deste ao sistema nervoso vegetativo que superintende a atividade dos diversos rgos. Tarchanoff (apud LEINIG, 2008) afirma que,
...sob a ao da msica, as correntes eltricas do corpo provocam

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modificaes nas secrees cutneas. As correntes eltricas foram medidas, por meio do galvanmetro, de um homem em repouso, e depois sob a ao da msica. O desvio da agulha do galvanmetro mostrou as variaes nas correntes eltricas durante a execuo musical, comprovando, assim, que a msica tem capacidade para excitar as secrees sudorparas e, dessa maneira, acarretar as modificaes eltricas cutneas (p. 264).

A msica aumenta resistncia a dor. Esta aplicao importante na anestesiologia, ginecologia, odontologia, etc., ou seja, em qualquer circunstncia onde haja dor fsica ou moral (JACOBSEN; MELZACK; WISZ y SPRAGUE; UNKEFER; FEIJOO; VINARD; CONSTANTIN; MELLGREN; LAVINE; GARDNER; MOORDE; GABAU, apud POCH BLASCO, 1999). Tarchanoff (apud LEINIG, 1977), em comunicao sobre os resultados de sua pesquisa sobre a influncia da msica na fora muscular, relatou que excitaes sonoras agradveis determinavam geralmente, um aumento da fora muscular, enquanto que as desagradveis provocavam a sua diminuio (p. 49). Experincias realizadas por Sears, com a ajuda de eletromiograma e realizadas por Brickman y Stevens, com a observao da atividade do corpo, concluram que a msica incrementa a atividade muscular (POCH BLASCO, 1999). A msica pode estimular imagens cinestsicas (SEKEFF, 2007). Mesmo sem ouvir a msica, simplesmente imaginando-a, h a estimulao do crtex motor (ZATORRE apud SACKS, 2007). A msica sedante tem efeito relaxante, tanto em indivduos normais como em pessoas com alguma patologia, como paralisia cerebral e autismo. Este tipo de msica (msica sedante) induz ao relaxamento nas crianas normais, e nas crianas autistas induz a uma ao, a sair de sua inatividade (POCH BLASCO, 1999). Scheneider (apud POCH BLASCO, 1999) assegura que uma msica sedante produz efeito relaxante na paralisia cerebral do tipo atetide, e a msica estimulante produz relaxamento na paralisia cerebral espstica. Estudos recentes mostram que no existe um hemisfrio especfico para o processamento da msica (ALTENMLLER apud QUEIROZ, 2003). A anlise de um padro durante um tempo, a seqncia e aspectos rtmicos esto localizados no hemisfrio esquerdo, enquanto a harmonia, anlise de padro num instante e aspectos simultneos da msica esto localizados no hemisfrio direito (BORCHGREVINK, 1990). Ao utilizar os dois hemisfrios cerebrais para um nico evento, a msica, ocorre o acionamento do corpo caloso, portanto a msica ajuda na plasticidade cerebral:
a partir do modo como o crebro organiza-se para processar a msica, a

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musicalidade parece ser uma funo integradora, uma funo que coordena outras funes ou que as enriquece e, ainda, uma funo capaz de colocar o meio cerebral em movimento, em fluxo, pois para processar a msica formam-se diversas cadeias neurais e ativam-se diferentes centros trabalhando em conjunto (QUEIROZ, 2003, p.33).

Um outro fundamento fisiolgico para explicar a influncia da msica no ser humano foi demonstrado por Hans Berber (apud POCH BLASCO, 1999) que, em 1923, identificou, pela primeira vez, em seu laboratrio de fisiologia, a presena de ritmos no crebro, sua regularidade e como podiam ser influenciados por diferentes estados mentais. Antes da demonstrao da presena de ritmo nos hemisfrios cerebrais, em 1896, o Dr. M. L. Patrizzi realizou estudos nos quais pde verificar a influncia das excitaes musicais no s no crebro, mas tambm na circulao perifrica. Percebemos a existncia de um discurso afirmando que a msica, em si s, no sedante ou estimulante, mas que seu efeito depende da memria, das emoes, das preferncias do ouvinte e do seu humor momentneo. Por outro lado, alguns acreditam que a msica tem propriedades em si mesma, ou seja, a msica provoca reaes por seus prprios elementos. Concordamos com Moura Costa (1989) e Barcellos (1992a) quando defendem que o valor teraputico da msica encontra-se em suas qualidades musicais, isto , em sua prpria natureza polissmica (BARCELLOS e SANTOS, 1996) e no apenas nos efeitos que ela produz no ser humano.

2.1.2. Efeitos psicolgicos da msica

A msica nos afeta emocionalmente porque cria ambientes de humor aos quais reagimos em um nvel subconsciente e no-verbal (McCLELLAN, 1994, p.143). Quando ouvimos msica, ocorre um processo no qual os sons so captados pelos ouvidos, convertidos em impulsos e percorrem os nervos auditivos at o tlamo, que a estao central das emoes, sensaes e sentimentos (ibid). O neurologista Damsio, na obra O erro de Descartes, trouxe uma viso inovadora sobre os sentimentos e as emoes como uma percepo direta de nossos estados corporais, constituindo um elo entre o corpo e a conscincia. Segundo o autor a emoo humana, em seu refinamento, desencadeada at mesmo por uma msica [...], cujo poder nunca devemos subestimar (DAMSIO, 2000, p. 56). Os efeitos da msica sobre as emoes, explicam em parte porque a msica um instrumento teraputico to poderoso no processo de cura (McCLELLAN, 1994, p. 151). O

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referido autor comenta que a emoo despertada pela msica vem de dentro de ns e a maneira como reagimos audio musical depende do dia que tivemos, as preocupaes e cuidados que podem influenciar nossa audio msica, se estamos confortveis durante a escuta da msica, nossa familiaridade com a msica, associaes passadas e gostos pessoais. Ainda afirma que a msica ouvida pode provocar a qualidade de humor ou o humor correspondente, ou uma emoo, se o ouvinte estiver prestando ateno total msica. Alm de a msica provocar uma emoo, esta emoo pode estar relacionado a prpria estrutura musical. Sekeff (2007, p.66) trata da emoo-esttica provocada pela msica, a qual se fundamenta numa particular sensibilidade do indivduo aos valores sonoros, que transcende a pura experincia sensorial e assenta numa maior discriminao intelectual. Pelo fato de a msica atuar no sistema nervoso central, ela pode provocar efeitos sedantes ou estimulantes, dependendo se ouvinte gosta da msica e est em um ambiente pessoal e adequado (POCH BLASCO, 1999). Aconceitualidade e induo so duas caractersticas psicolgicas da msica apresentadas por Sekeff (2007). A aconceitualidade da msica favorece muitas leituras da msica, ela nunca diz nada (p.33). Esta caracterstica de aconceitualidade estabelece na escuta uma lacunosidade e acaba por facultar associao, evocao e integrao de experincias, entende-se quo rica sua natureza psicolgica (ibid, p. 32). Segundo a autora mencionada, a msica induz atividades motoras, afetiva e intelectual, em razo de seus elementos constitutivos, o ritmo, a melodia, a harmonia e o timbre. O ritmo tem efeitos fisiolgicos e psicolgicos. Atravs de um ritmo pode-se condicionar uma resposta inconsciente automtica em nvel subcortical, em nvel de tlamo propriamente dito (ibid, p. 44). Os efeitos psicolgicos esto relacionados intensidade do ritmo, se mais intenso ou menos intenso, mais forte ou mais fraco. A melodia, atravs da sequncia de alturas, est vinculada conscincia afetiva. A harmonia engloba o aspecto sensorial, no momento em que h uma simultaneidade de sons que percebido pelo ouvido interno; o aspecto afetivo, nas relaes entre os sons que formam o acorde atravs de consonncia e dissonncia, tenso e relaxamento e; o aspecto mental, pois preciso fazer uma anlise para estabelecer as relaes entre os sons. O timbre favorece respostas talmicas nos homens e nos animais, que so aquelas sensaes que no necessitam de interpretao pelas funes superiores do crebro (SEKEFF, 2007, p. 48). Realizou-se um estudo no qual se buscavam respostas a algumas questes envolvendo a audio musical. Uma das questes era se havia respostas similares tanto na audio de msica vocal quanto na audio de msica instrumental. Os sujeitos da pesquisa

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eram graduados ou no em msica, os quais descreveram seu estado de nimo audio de fragmentos de msicas. As msicas vocais incluam rock, folk, country, balada e hino e as msicas instrumentais eram compostas por jazz, marchas e msica clssica. Concluram-se que as respostas no se mantm iguais na msica vocal e instrumental (EAGLE apud BLASCO, 1996).

2.1.3 Efeitos intelectuais da msica

Qualquer atividade musical, seja compor, executar um instrumento musical ou ouvir msica envolve os dois hemisfrios cerebrais, logo, equilibra os dois aspectos dos processos mentais (McCLELLAN, 1994). A msica ajuda a desenvolver a ateno. Michel (apud POCH BLASCO, 1999, p.73) afirma que a msica a arte do tempo, como algo que e que deseja ser, ao mesmo tempo. Este efeito da msica importante no tratamento de doentes mentais, como um meio para faz-los voltar ou permanecer na realidade (POCH BLASCO, 1999). O poder de ateno alimentado pela msica prolongado, em pessoas predispostas por perodos mais longos do que o provocado por determinadas drogas (SEKEFF, 2007, p. 119). A msica estimula a criatividade (SEKEFF, 2007), atravs do estmulo neuronal e do clima afetivo que pode gerar (POCH BLASCO, 1999). A criatividade pressupe fluncia, flexibilidade e originalidade, estas trs caractersticas esto presentes na msica (GUILFORD apud POCH BLASCO, 1999). A msica fomenta a memria e estimula a inteligncia (SEKEFF, 2007). O prazer da msica parece ocorrer pelo fato dela poder ativar grande quantidade de segmentos da memria (POCH BLASCO, 1999). O estmulo da inteligncia ocorre tanto no domnio do crebro-racional (neocrtex) quanto do crebro-emocional e do crebro-sentimental (sistema lmbico), todos constitutivos do crtex, embora exeram funes diferentes (SEKEFF, 2007, p. 122). Ainda sobre a memria, Sacks (2007) comenta:
quando lembramos uma melodia, ela toca em nossa mente, revive. No ocorre um processo de evocar, imaginar, montar, recategorizar, como quando tentamos reconstruir ou lembrar um evento ou cena do passado. Lembramos uma nota por nota, e cada nota preenche totalmente a nossa conscincia, mas ao mesmo tempo se relaciona com o todo (p. 207-8).

Quando trata de msica e demncia, Sacks (2007) fala sobre musicoterapia e dos

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efeitos provocados pela msica:

... a musicoterapia com esses pacientes possvel porque a percepo, a sensibilidade, a emoo e a memria para a msica podem sobreviver at muito tempo depois de todas as outras formas de memria terem desaparecido (...) para pessoas com demncia, porm, a msica pode ter efeitos mais duradouros melhora do humor, do comportamento e at da funo cognitiva, que persistem por horas ou dias depois de terem sido desencadeados pela msica (p. 321; 328).

A msica uma ferramenta para a educao. Gardner (1994) descreve a inteligncia musical como um dos tipos de inteligncia, juntamente com a inteligncia lgicomatemtica; ligstica; cinestsico-corporal; espacial; interpessoal e naturalista. Segundo Sekeff (2007, p. 169):
a habilidade adquirida na escuta e no fazer musical amplia a capacidade de cognio do educando, alimenta mudanas no seu potencial perceptivo, alm do que o exerccio da msica e o canto em conjunto possibilitam acessar aquela parte do crebro que funciona criativa e intuitivamente, favorecendo novas formas de sentir, pensar, de expressar.

2.1.4 Efeitos sociais da msica

Segundo Poch Blasco (1999), a msica pode sugerir idias e sentimentos, sem a necessidade de palavras, por isso ela acessvel a todos. Tambm pode ser um agente socializante, atravs do canto, da dana, da execuo de instrumentos, nos quais pode ocorrer a unio entre as pessoas na expresso de sentimentos comuns. Ruud (1990, p.96) trata da importncia de se considerar a msica como uma instituio cultural, isto , apto a fazer a leitura dos contextos culturais que originam interconexes entre msica e identidade (...). Merriam (apud MAFFIOLLETTI, 1993) categorizou as funes sociais da msica. Segundo o autor essas funes so: 1) funo de expresso emocional; 2) funo de prazer esttico; 3) funo de divertimento; 4) funo de comunicao; 5) funo de representao simblica; 6) funo de reao fsica; 7) funo de impor conformidades a normas sociais; 8) funo de validao das instituies sociais e dos rituais religiosos; 9) funo de contribuio para a continuidade e estabilidade da cultura; 10) funo de contribuio para a integrao da sociedade. O referido autor comenta que, na funo de expresso emocional, a msica serve como meio de expressar idias e emoes no reveladas no discurso comum. Na funo de

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prazer esttico os sons que constituem o universo musical de cada comunidade tm influncias ambientais e resultante do gosto e do prazer esttico dos seus participantes (MAFFIOLLETTI, 1993, p.23). A funo de divertimento da msica a sua capacidade de alegrar e divertir a sociedade. A funo de comunicao expressa o fato de que a msica comunica algo, mesmo que no exista um significado geral. Na funo de representao simblica, a msica funciona como smbolo de idias e comportamentos. A funo de reao fsica pode ser relacionada aos efeitos fisiolgicos da msica citados neste trabalho. Na funo de impor conformidade a normas sociais, ressaltam-se as letras das msicas que chamam a ateno para comportamentos convenientes ou no. Na funo da validao das instituies sociais e dos rituais religiosos, a msica utilizada para preservao da ordem e do sistema religioso. A funo de contribuio para a continuidade e estabilidade da cultura expressa atravs da preservao da histria, mitos e lendas e do uso da msica na educao. Na funo de contribuio para a integrao da sociedade, a msica usada para agregar a sociedade e reduzir conflitos.

2.1.5 Efeitos espirituais/transcendentes da msica

Segundo McClellan (1994) h um domnio da msica que fica alm das emoes, alm processos mentais e intelectuais. Essa msica transcende o domnio das atividades e preocupaes humanas. Experimentamos a unidade essencial do universo manifesto como um reflexo da criao no-manifesta mantida coesa pelo movimento incessante da energia vibracional (p. 176). Bruscia (1999) apresenta estgios do desenvolvimento musical. Um desses estgios o transpessoal, no qual a experincia musical se aproxima do sublime. Os sons passam a fazer parte do espao espiritual e podem nos lanar no infinito, assim como o ritmo pertence ao tempo espiritual, atemporal. Compreendemos que os efeitos espirituais da msica ocorrem no estgio transpessoal e, conforme McClellan (1994) os efeitos so acumulativos. O autor mostra dois tipos de msicas usadas para fins espirituais. Um tipo a msica que conduz a um estado de transe, o qual ocorre, geralmente, quando padres rtmicos repetitivos so ouvidos simultaneamente por muito tempo. Possivelmente, quando a energia vibratria da fonte externa (os cnticos, toques dos instrumentos de forma repetitiva) interage com a energia vibratria dos indivduos atravs da ressonncia, ocorre o transe. O segundo tipo de msica aquela que leva a um estado meditativo. De forma contrria ao que acontece na msica que leva ao transe, onde os efeitos da msica manifestam-se primeiro no corpo, a

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msica para meditar afeta primeiro a mente e depois o corpo. Geralmente so msicas lentas, com frases meldicas longas e muitas pausas. O objetivo da msica para meditao alterar a nossa percepo de tempo. Gaston (apud POCH BLASCO, 1999) acredita que a razo para a msica e a religio estarem unidas pela luta contra o medo e a solido, assim como pelas qualidades da msica para unir os homens.

2.2 Musicoterapia: inter-relaes entre msica e terapia

A musicoterapia comparada a um rio, cujas guas correm tanto pelo leito da terapia quanto pelo leito da msica (BARCELLOS, 2004b). Esta metfora revela que a fundamentao da Musicoterapia baseia-se tanto na msica como tambm na terapia. A autora comenta que
alguns poucos musicoterapeutas, principalmente aqueles que tm a msica como a sua rea principal de expresso e de estudos, lutam para que haja uma conscincia da importncia do papel que a msica desempenha na musicoterapia mas, no so muitas as modificaes vistas nessa direo (p.12).

A preocupao apresentada pela autora ressoa com as inquietaes que motivaram a realizao da presente pesquisa. O musicoterapeuta um profissional que usa a msica como principal ferramenta de trabalho e no somente um profissional da sade que emprega a msica como mais um recurso em seus atendimentos. Assim, importante que a Musicoterapia tenha seu embasamento na prpria msica. A mesma autora desenvolveu o tema A importncia da Anlise do Tecido Musical para a Musicoterapia, em sua dissertao de mestrado (BARCELLOS, 1999b). Mostraremos alguns princpios, conceitos, modelos, tcnicas e atividades nas quais a Musicoterapia tem buscado embasamento e direcionamento para a sua prtica clnica. Esta fundamentao na Musicoterapia importante para que tomemos conscincia da existncia de um embasamento tcnico-cientfico do uso da msica na sade, saindo do senso comum de que a msica faz bem e serve apenas para relaxar. Barcellos (1990) define os princpios como preceitos; a teoria o conhecimento especulativo puramente racional, conjunto sistematizado de opinies sobre um determinado assunto; mtodo a ordem que se segue para alcanar um fim determinado, modo de proceder; tcnica o conjunto de processos e recursos prticos de que se serve uma cincia,

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uma arte, uma especialidade. A parte material. Prtica; atividade a qualidade de ser ativo. Que exerce uma ao, que atua.

2.2.1 Princpios bsicos da Musicoterapia

Devido ao fato de a Musicoterapia ser uma rea nova, o desenvolvimento de sua metodologia tem sido prioritria em relao aos princpios tericos (POCH BLASCO, 1999). A autora descreve os princpios que foram expostos no Simpsio Internacional de Musicoterapia, no ano de 1979. So eles: princpio do ethos; princpio do organismo como um todo ou da totalidade; princpio homeostsico de Altshuler; Princpio de ISO, princpio de liberao de Cid; princpio de compensao e; princpio do prazer. O princpio de ethos, baseado na teoria grega, trata da influncia da msica no ser humano. Os gregos foram os primeiros a falar do assunto. Eles afirmaram que a msica possui um ethos, ou seja, pode criar determinado estado de nimo nas pessoas (POCH BLASCO, 1999). No princpio do organismo como um todo ou da totalidade, a msica move todo o organismo, nas dimenses fisiolgica, psicolgica, intelectual e espiritual. Isso ocorre em um tempo e maneira instantnea. Por exemplo, uma emoo provocada pela audio de uma msica possui a capacidade de objetivar uma emoo pessoal parecida (ibid). A homeostase o controle automtico do organismo para manter a sade corporal em equilbrio. Pelo princpio homeostsico de Altshuler, a msica contribui para uma homeostase social, intelectual, esttica e espiritual (ibid). Iso significa igual. Pelo Princpio de ISO, Altshuler comprovou que a utilizao de msica idntica ao estado de nimo do paciente e seu tempo mental (hiperativo ou hipoativo) era til para facilitar a resposta mental e emocional do paciente. Os pacientes depressivos estabeleciam melhor contato com a msica de andamento lento, assim como os pacientes em estado de euforia com a msica de andamento mais rpido. Este princpio aplica-se no apenas para doentes mentais, mas tambm para pessoas normais em estado de depresso, alegria etc. (ibid). O princpio de ISO significa simplesmente que a qualidade de humor da msica deve ser igual ao humor ou emoo da pessoa para quem estiver sendo tocada (McCLELLAN, 1994, p.161). Segundo o criador do princpio de liberao, o doutor Francisco Javier Cid (1787), a msica tem o poder de levar o paciente a uma viagem mental, sair da realidade e revelar pensamentos fantasiosos, com o objetivo de distrair sua ateno. Afirma o criador do

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princpio:
si los mdicos hubieran reflexionado sobre la msica y su modo de obrar, habran sustituido al penoso, largo y dispendioso remedio del viajar por el barato, fcil, inocente y eficacssimo de la msica, puesto que en cada momento se renuevan de mil modos los objetos (CID apud POCH BLASCO, 1999, p. 89).

O princpio da compensao mostra que atravs da audio de msicas, execuo de um instrumento, canto ou dana, a msica que escolhemos tem como funo suprir nossas carncias, seja a carncia de descanso devido ao cansao, seja a carncia de companhia por causa da solido ou a carncia de alegria por conta da tristeza (ibid). A msica tem a caracterstica de chamar a ateno e apelar ao princpio do prazer, atravs do prazer esttico. As pessoas identificam-se com a msica ou com a dana pelos sentimentos que surgem a partir delas e encontram um momento de conforto (ibid).

2.2.2 Alguns conceitos em Musicoterapia

Visando apresentar alguns princpios tericos da Musicoterapia, estaremos mencionando, de forma seqencial, conceitos elaborados por estudiosos musicoterapeutas pesquisadores e clnicos. A Musicoterapia construiu sua base terica a partir de conhecimentos biolgicos e psicolgicos, recorrendo a um enfoque multiprofissional. O carter transdisciplinar da Musicoterapia fez com que ela tomasse corpo atravs da combinao das disciplinas nas reas da Msica e da Terapia, passando suas bases cientficas a serem reforadas pela neurologia (LEINIG, 2008, p. 412). Pelo fato de a Musicoterapia caminhar entre o mundo da arte e o mundo da cincia, ela tem buscado uma teoria externa para se apoiar. Mas este mesmo fato , justamente, a razo para se buscar uma teoria prpria da Musicoterapia. Talvez por causa da sua posio entre a arte e a cincia que tenhamos algo para oferecer aos outros (KENNY, 1989). Hesser (1996) ressalta a importncia de a Musicoterapia construir uma teoria prpria, a partir da prtica clnica, ao invs de pegar princpios de outras disciplinas e forar a sua utilizao no trabalho clnico. A Musicoterapia um campo interdisciplinar que envolve a arte e a cincia, a msica e a terapia. Por isso sua teoria poder vir tanto da msica quanto da terapia. Ainda a autora mostra que a fundamentao da Musicoterapia na terapia vem da

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psicologia (o estudo dos processos mentais e o comportamento); da filosofia (a investigao intelectual das leis que enfatizam a realidade); da cincia (o estudo do fenmeno natural que inclui a qumica, a biologia e a fsica); da antropologia (o estudo cientfico da origem do comportamento fsico, social e cultural do homem); e da vasta literatura espiritual (o estudo do esprito do homem). A fundamentao na msica inclui a psicologia da msica (o estudo psicolgico da msica); a etnomusicologia (o estudo antropolgico das origens da msica); a educao musical; a esttica (o ramo da filosofia que prev a teoria da beleza e das belas artes), a acstica da msica (o estudo cientfico do som, especialmente a sua gerao e percepo); a histria da msica e a sociologia da msica. A Msica, a Filosofia, a Biologia, a Medicina, a Antropologia, a Fsica e a Psicologia so disciplinas principais que formam parte dos conhecimentos da Musicoterapia (SCHAPIRA, 2002). O autor enfatiza a importncia de expandir o campo da Musicoterapia a partir de nossos prprios nutrientes, pois isto uma das principais vias de construo do conhecimento em Musicoterapia. Barcellos (2004b) afirma que outras correntes tericas tambm ocuparam espao na Musicoterapia mundial e que hoje existem as mais diferentes correntes para explicar a sua prtica, mas sem desprezar aquelas reconhecidas anteriormente. O processo de construo do campo terico da Musicoterapia faz-se, nos dias de hoje, levando em considerao principalmente o tema: msica em Musicoterapia (PIAZZETTA, 2006, p.14). Hesser (1996) comenta que os musicoterapeutas com mais anos de experincia so aqueles que vo construir teorias prprias ao campo da Musicoterapia. Vemos alguns exemplos de construo terica realizada por musicoterapeutas que, a partir da reflexo de sua prtica clnica, elaboraram princpios e/ou conceitos. Benenzon (1988) nomeia sua obra de Teoria da Musicoterapia. A partir do princpio de ISO, o autor desenvolve o conceito de ISO Gestltico, definido como o mosaico dinmico que descrevo em primeiro lugar e que caracteriza o indivduo (BENENZON, 1985, p.44); ISO Cultural, que a identidade sonora prpria de uma comunidade de homogeneidade cultural relativa, que responde a uma cultura ou subcultura musical manifesta e compartida (GREBE apud BENENZON, 1985, p. 45); ISO Grupal, a identidade sonora de um grupo humano, produto das afinidades musicais latentes, desenvolvidas em cada um de seus membros (BENENZON, 1988, p. 36), que est intimamente ligado ao esquema social em que o indivduo se integra (BENENZON, 1985, p. 44); ISO Universal, cujo conceito uma identidade sonora que caracteriza ou identifica a todos os seres humanos, independente de seus contextos sociais, culturais histricos e psicofisiolgicos particulares (ibid, p. 46) e

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ISO Complementrio, que so as pequenas mudanas que se operam cada dia ou em cada sesso de Musicoterapia, por efeito das circunstncias ambientais especficas (ibid, p. 44). O autor ainda desenvolve o conceito de Objeto Intermedirio a partir do psicodrama, definindo-o como um instrumento de comunicao capaz de atuar terapeuticamente sobre o paciente mediante a relao, sem desencadear estados de alarma intensos (ibid, p, 47). Tambm o conceito de Objeto Integrador, como aquele instrumento musical que num grupo musicoteraputico lidera sobre os demais instrumentos e absorve, em si mesmo, a dinmica de um vnculo entre os pacientes de um grupo e o musicoterapeuta (ibid, p. 49) e Musicoterapia didtica, apresentada como uma tcnica, onde h um grupo no superior a dez pessoas, cujo objetivo promover experincias teraputicas e didticas, utilizando a msica como principal instrumento de trabalho (BENENZON, 1988). Ruud (1990) associa a Musicoterapia s teorias do modelo mdico, teorias psicanalticas, behaviorista e humanista existencial, estabelecendo relaes conceituais e prticas com base nas mesmas. Apresentamos agora alguns exemplos de musicoterapeutas brasileiros que contriburam com novos conceitos em Musicoterapia. Barcellos (1992a, 1994) desenvolveu, entre outros, o conceito de msica em terapia e msica como terapia, musicoterapia interativa e leitura musicoterpica. Na msica em terapia, a msica utilizada como uma tcnica de mobilizao de emoo e sentimentos, cuja aplicao realizada atravs de gravaes.
O paciente ouve msicas e depois fala sobre os aspectos que foram mobilizados pelas mesmas. Ou ainda, a msica como mobilizao para quaisquer outras tcnicas expressivas como o desenho, a pintura ou a modelagem (BARCELLOS, 1992a, p. 21).

A msica como terapia diferente da msica em terapia, pois o paciente no fica em uma atitude passiva, mas faz msica juntamente com o terapeuta. Assim, a msica no ser s uma tcnica de mobilizao, mas ir alm disso, (ibid). Na musicoterapia inter-ativa, o musicoterapeuta e o pacientes esto ativamente envolvidos no processo de fazer msica (ibid). A leitura musicoterpica definida como a compreenso do paciente atravs do musical que ele expressa e como ele expressa. Isto em relao aos parmetros musicais, escolha dos instrumentos e forma de tocar os mesmos, enfim, em relao ao setting musicoterpico (BARCELLOS, 1994, p. 3). As etapas do processo musicoterpico foram ampliadas e revisadas por Barcellos (1999a), a partir do trabalho de Carvalho (1975), no qual a autora participou. Os procedimentos que compem o processo musicoterpico so: entrevista inicial, ficha

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musicoterpica, estudo biogrfico, testificao musical, contrato teraputico, objetivos teraputicos, sesses musicoterpicas, observao das sesses, relatrio progressivo e alta. Brito (2001, p.95) construiu o conceito de cano desencadeante, como uma cano que impacte o paciente e o estimule a comear a se expressar, desencadeando um processo ativo. Brandalise (2001) apresenta, sistematiza e discute o Msico-centramento, o qual denomina como um novo paradigma da Musicoterapia, devido s seguintes caractersticas: a) a Msica uma ao de foras; b) a Msica trata (contendo as chamadas foras essenciais; c) a Msica passa a ser o terapeuta principal (primary therapist); d) a Msica como parte de uma instalao triangular, no mais posicionada entre terapeuta e paciente; e) Olhares e Escutas na prtica musicoterpica com nfase aos sons e msica, associados, entretanto, necessidade do conhecimento sobre o ser humano em seu aspecto bio-psico-social e espiritual (p. 81). Zanini (2002a, p. 6) conceituou coro teraputico, como um novo programa que se prope, baseado num conceito novo de coro. D ao coro atividade que com o passar dos sculos tem tido funes diferenciadas uma funo teraputica, com objetivos teraputicos. A autora tambm conceituou o objeto desintegrador, como o instrumento musical que se configura como elemento desagregador, desintegrando a produo musical e,

conseqentemente, desunindo o grupo (ZANINI, 2002b, p.102). Lima (2002) desenvolveu o tema msica religiosa com paciente com cncer, como aquela msica que pode possibilitar a expresso de contedos internos relacionados f, esperana, cura, vitria e espiritualidade, independente da msica ser originada de uma religio ou de alguma igreja. Cirigliano (2004, p.39) estabeleceu os conceitos de ateno flutuante musical, a partir do conceito freudiano de ateno flutuante no contexto psicanaltico. A autora transpe o conceito para o setting musicoterpico, com a devida exemplificao clnica. Tambm desenvolveu o conceito de cano ncora, que primariamente uma cano trazida pelo musicoterapeuta, no contexto atendimento. A cano ncora auxilia o musicoterapeuta a sair do estado paralisado ao profissional, em que se encontra, dando prosseguimento sesso (ibid, p.39). Barcellos (2004b) relaciona outros conceitos que surgiram do conceito de objeto integrador de Benenzon (1988), como o de objeto revelador, formulado pelas musicoterapeutas Adriana Hees e Cynthia Toscano; e o de identidade sonora institucional, de Mnica Izidoro da Silva.

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Piazzetta (2006, p. 191) definiu o musicoterapeuta como um ser musical-clnico, que no apenas um bom msico, mas um profissional terapeuta que coloca sua musicalidade a servio das relaes de ajuda movido, principalmente, por entregas incondicionais, ou seja, pelo princpio bsico da cooperao. Cruz (2007) desenvolveu o conceito de notas de segurana, como
aquelas que, por serem recorrentes e aparecerem no tempo forte na execuo do paciente que improvisa, permitem-lhe um continente sonoro/musical. Permitem, tambm, que o paciente possa aventurar-se por caminhos sonoromusicais desconhecidos ou pouco conhecidos, j que este tem, no momento em que necessita, a possibilidade de a elas recorrer para alcanar uma sensao de conforto e/ou segurana, podendo ento voltar a explorar outros sons (p. 23).

2.2.3 Modelos em Musicoterapia

A aplicao de modelos em Musicoterapia exige uma formao especfica para a sua aplicao clnica, estes foram sendo organizados e tm claramente teorias de fundamentao e tcnicas especficas dando uma grande nfase msica (BARCELLOS, 2004b, p.14). Cinco modelos foram oficializados pela comunidade internacional da Musicoterapia, no ano de 1999, durante o IX Simpsio Mundial de Musicoterapia, em Washington. Descreveremos esses modelos de forma resumida, para que possamos compreender suas essncias. Schapira (2002) os enumera:

Modelo Nordoff Robbins, ou de Musicoterapia Criativa e Improvisacional; Modelo GIM (Guided Imagenery and Music) ou de Imagens Guiadas e Msica; Modelo de Musicoterapia Analtica; Modelo Benenzon; Modelo de Musicoterapia Behaviorista Schapira (2002) comenta que todos os modelos tiveram sua origem na dcada de

1960. Segundo o autor, o Modelo Nordoff Robbins baseado na improvisao musical entre paciente e terapeuta, com o uso de instrumentos musicais e canto, no atendimento a crianas comprometidas neurologicamente e fisicamente. Os criadores do modelo, Paul Nordoff e Clive Robbins, acreditam que existe uma musicalidade que inata a todos os seres humanos, e prope o crescimento do indivduo atravs de experincias musicais significativas. Na abordagem Nordoff-Robbins, a musicalidade da criana chamada music child (QUEIROZ, 2003). Na metodologia clnica vemos a hello song (cano do ol); o

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fragmento do tema clnico, uma pequena clula musical trazida pelo paciente; o tema clnico, que a msica do paciente e a cano do adeus (ibid). Nas sesses de Musicoterapia existem dois terapeutas. Um deles fica no piano, improvisando msicas de acordo com os objetivos teraputicos, e o outro tem contato direto com a criana, auxiliando-a a dar respostas com o corpo, com o instrumento musical ou com a voz, facilitando a atividade musical. O Modelo GIM trabalha principalmente dois aspectos: a possibilidade de a msica provocar tanto a sinestesia quanto levar a estados alterados de conscincia (SCHAPIRA, 2002), ou, nas palavras de Helen Bonny, criadora do modelo, a utilizao da msica para alcanar e explorar nveis extra-ordinrios da conscincia humana (apud BARCELLOS, 1999c, p. 94). Segundo Barcellos (1999c), o mtodo consiste na audio de msicas previamente selecionadas. A autora descreve as trs etapas da sesso do GIM. A primeira etapa o preldio, na qual o terapeuta dialoga com paciente. Esse dilogo inicial tem vrias funes, como: ajudar a estabelecer a relao teraputica; observar os sentimentos do paciente naquele momento; ajudar o terapeuta a escolher o relaxamento, a induo e a msica que ser utilizada. Na segunda etapa, denominada relaxamento, o musicoterapeuta conduzir o paciente a um relaxamento fsico e psicolgico e, em seguida, a uma induo verbal. A terceira fase aquela onde a msica utilizada. Geralmente so experimentados trs nveis de experincia com a msica: o preldio, a ponte ascenso ou descida a estados mais profundos - e o centro ou mensagem da sesso. No final da sesso, o paciente sai do estado alterado de conscincia e reflete sobre o que aconteceu, juntamente com o musicoterapeuta. O Modelo de Musicoterapia Analtica foi criado por Mary Priestley. Este modelo usa a msica de forma analtica e simblica, na improvisao musical pelo paciente e terapeuta (SCHAPIRA, 2002). A sesso ocorre em quatro fases. A primeira fase a identificao de um tema que necessite de investigao emocional. Na segunda fase sero definidos os papis de cada um, em relao a quem vai tocar, o que vai tocar e como vai tocar. Na terceira haver a improvisao musical, baseada no tema definido. Na quarta fase haver o debate sobre os sentimentos surgidos com a improvisao musical. Segundo Chagas e Pedro (2008, p. 59), esta tcnica usada para acessar material inconsciente e externaliz-lo em formas que possam ser analisadas e compreendidas. Ainda dizem as autoras:
uma forma de terapia na qual metas, objetivos e intervenes musicais so processados e trabalhados atravs da msica, composta e improvisada na sesso, e da anlise verbal dos contedos surgidos. So usados a voz, os instrumentos tanto os tradicionais quanto as percusses corporais e o silncio (CHAGAS e PEDRO, 2008, p. 58).

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O Modelo Benenzon compreende o instrumento musical como objeto intermedirio e objeto integrador na relao teraputica e postula a existncia de identidades sonoras: ISO universal; ISO gestltico; ISO cultural; ISO grupal; ISO complementrio. Esses conceitos foram tratados anteriormente. Benenzon (1985) sistematiza uma sesso de Musicoterapia em trs etapas: aquecimento e catarse; percepo e observao do enquadre no-verbal; dilogo sonoro. Na primeira etapa, o musicoterapeuta age na preparao do paciente para a sesso e em seguida leva o paciente catarse, favorecida pela presena de instrumentos musicais que permite a canalizao de energias fsica e psquicas contidas (p. 84). Na segunda etapa, o musicoterapeuta descobre ou elabora uma hiptese da identidade sonora complementria do paciente e procura integr-la sua identidade gestltica, com o objetivo de abrir um canal de comunicao. A terceira etapa da sesso o dilogo sonoro, que ocorre aps o estabelecimento do canal de comunicao com o paciente. Nesta ltima etapa, possvel vivenciar atitudes inconscientes do paciente, as quais permitem um maior conhecimento sobre o paciente. Se o dilogo sonoro ocorrer, fica fcil para o musicoterapeuta terminar a sesso, caso contrrio o encerramento da sesso fica complicado. O Modelo de Musicoterapia Behaviorista foi organizado por Clifford Madsen. Este modelo argumenta que a msica por si s um fator condicionante que refora a conduta (SCHAPIRA, 2002). Segundo o autor, a msica, baseada neste modelo, pode ser observada e medida, sendo possvel estabelecer uma relao entre causa e efeito. De acordo com Madsen et al (apud RUUD, 1990, p. 50):
Musicoterapia um mtodo de manipulao comportamental e pode, portanto, ser automaticamente considerada como inclusa na extenso do movimento de modificao comportamental. Talvez se deva pesquisar uma redefinio da musicoterapia junto a linhas behavioristas. Este fato ocasionaria a necessidade de associao a clnicos experimentalistas com prtica tanto no rigor da metodologia cientfica como nos muitos aspectos de interao clnica. Dessa maneira, a musicoterapia poderia ocupar seu espao no desenvolvimento da escola behaviorista de aplicaes clnicas, um espao que plenamente merece e ao qual corretamente pertence pela real eficcia de seu tipo de manipulao comportamental.

2.2.4 Tcnicas musicoterpicas

Bruscia (2000) descreve os tipos de experincias musicais em Musicoterapia e os apresenta como sendo os quatro principais mtodos de Musicoterapia, a saber: experincias de improvisao, na qual o cliente faz msica tocando ou cantando, criando uma melodia,

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um ritmo, uma cano ou uma pea musical de improviso (p, 124); experincias re-criativas, na qual o cliente aprende ou executa msicas instrumentais ou vocais ou reprodues de qualquer tipo musical apresentado como modelo (p. 126); experincias de composio, onde o terapeuta ajuda o cliente a escrever canes, letras ou peas instrumentais, ou a criar qualquer tipo de produto musical como vdeos com msica ou fitas de vdeo (p. 127); experincias receptivas, na qual o cliente ouve msica e responde experincia de forma silenciosa, verbalmente ou atravs de outra modalidade. No Brasil existe uma diferena de terminologia. Aquilo que Bruscia (2000) chama de mtodos, entendemos como tcnicas (VON BARANOW, 1999; BARCELLOS, 2004b), a saber: improvisao musical, re-criao musical, audio musical e composio. Barcellos (2004b) enumera novas tcnicas que surgiram:
...a de Aproximao, de Benenzon (Argentina); a da utilizao da Voz como tcnica, de Gianluigi Di Frando (Itlia) e de Lisa Sokolv (USA); a Msico-Verbal de Luiz Antonio Millecco (Brasil) e outras que empregam a vibrao ou infra-sons, como a de Olav Skille na Noruega e a do Dr. Miao na China fortemente ligada acupuntura (p.14).

Millecco Filho et al (2001) desenvolveram uma categorizao das funes do canto: a) o canto falho, que pode revelar tanto uma tentativa de mascaramento defensivo, principalmente nos casos de esquecimento da letra da msica, quanto uma falha na represso de algum pensamento ou desejo inconsciente, mais notvel nos casos de troca de palavras da letra, ou da lembrana insistente de algum fragmento da cano (p. 96); b) o canto como prazer, mobilizando emoes e revelando sentimentos; c) o canto como expresso de vivncias inconscientes, nos momentos onde as palavras no conseguem ser ditas, nas canes podem emergir os contedos bloqueados; d) o canto como resgate, possibilitando resgatar um momento vivido pelo paciente; e) o canto desejante, na espera de algo que ainda se espera viver; f) o canto comunicativo, entre o musicoterapeuta e o paciente, ou entre os membros de um grupo teraputico; g) o canto corporal, afetando o corpo de duas maneiras: objetivamente, pela ao do canto no organismo humano e, subjetivamente, agindo sobre as emoes.

2.2.5 Atividades realizadas em Musicoterapia

As atividades realizadas em Musicoterapia so desenvolvidas de acordo com as necessidades do paciente, visando alcanar objetivos teraputicos (BARCELLOS, 1980). A

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autora apresenta algumas atividades que podem ser realizadas em Musicoterapia e o que as mesmas podem desenvolver. Essas atividades so comuns recreao musical e educao musical, mas no tm objetivos teraputicos como na Musicoterapia. So elas: a utilizao de instrumentos musicais; a utilizao da voz; a utilizao do corpo; rodas; jogos rtmicos e audio de msicas. A autora ainda relata que, o homem primitivo tinha necessidade de criar o instrumento musical. Inicialmente extraia os sons do prprio corpo. Aos poucos, o instrumento musical surgiu e foi evoluindo. A princpio, junto ao corpo, depois executado com as mos e ps, e em seguida, como um prolongamento do prprio brao a baqueta. Leinig (2008) descreve as atividades sonoro-musicais nas sesses teraputicas, as quais esto englobadas em duas reas: rea de expresso sonoro musical e rea de movimento e expresso corporal. A autora comenta que surgem questionamentos sobre as atividades realizadas na Musicoterapia, devido s fronteiras da Musicoterapia com outras reas. Os instrumentos musicais so utilizados em grande parte das atividades musicoterpicas tanto de forma convencional quanto no convencional. Para Barcellos (1980), a utilizao de instrumentos musicais pode possibilitar: a) a comunicao; b) a integrao grupal; c) a liberao de contedos internos; d) a descoberta de potencialidades; e) o desenvolvimento da criatividade; f) o desenvolvimento da coordenao motora ampla e fina; g) o desenvolvimento da percepo auditiva (timbre, altura, intensidade e ritmo), da percepo visual (diferentes formas e cores), da percepo ttil; h) o desenvolvimento da capacidade respiratria. A primeira manifestao sonora do homem, ao nascer, sonora, atravs do choro. A voz pode ser utilizada de forma convencional atravs da linguagem e do canto, e tambm de forma criativa, atravs de sons pr-vocais. Atravs do canto possvel dar condies queles que tm dificuldade em se expressar verbalmente. Atravs da utilizao da voz podemos ajudar o paciente: a) a explorar e conhecer potencialidades; b) a desenvolver o aparelho fonador; c) a desenvolver a percepo auditiva e ttil; d) a aumentar a capacidade respiratria; e) a fala e a linguagem; f) a auto expresso; g) a criatividade; h) a liberao de contedos internos (ibid). Atravs da expresso corporal podemos: a) dar condies de aquisio do esquema corporal; b) desenvolver o ritmo individual; c) desenvolver a orientao espaotemporal; d) possibilitar a comunicao; e) facilitar a auto-expresso; f) desenvolver a percepo visual. A dana uma atividade que engloba ritmo, movimento, expresso, induz a criao, socializao e leva a comunicao (ibid). O principal objetivo da roda a socializao, pois o fato de dar as mos estabelece

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contato mais prximo. Atravs dela podemos desenvolver: a) a ateno e memria; b) a coordenao motora; c) a capacidade criadora (ibid). Atravs da realizao de jogos rtmicos, os quais podem ser feitos com sons do prprio corpo, com instrumentos musicais ou ainda, com objetos auxiliares, podemos desenvolver: a) a ateno e memria; b) a capacidade de expresso; c) a capacidade rtmica; d) a orientao espao-temporal; e) a disciplina; f) a aquisio do esquema corporal (ibid). A audio de msica , em geral. utilizada como estmulo para movimentao, execuo de instrumentos ou dana. importante destacar que, na Musicoterapia, quando isto acontece, em geral o material (fitas, CDs) trazido pelo prprio paciente (ibid). Segundo Leinig (2008), as atividades da rea de expresso sonoro musical so: a) atividades rtmicas e meldicas simples, para que o paciente tenha conscincia do seu ritmo interno e externo, e desenvolva sua subjetividade; b) discriminao viso-auditiva, a qual uma atividade onde se pode desenvolver a ateno e a capacidade de discernimento do sentido da viso e audio (p. 431); c) sonorizao de situaes concretas, na qual so emitidos sons de uma histria, evento ou episdio, do dia-a-dia, para que possam ser reconhecidas; d) execuo sonoro corporal, atravs da emisso vocal, assobio, grito, riso ou canto. A emisso vocal pode, possivelmente, abrir caminho para o desbloqueio de emoes reprimidas de longo tempo, e com isso facilitar a compreenso da atitude defensiva em que se coloca o paciente (p. 437). O assobio favorece a respirao, pode auxiliar a execuo de melodia e a expresso de estados de humor. O grito, por sua vez,
deve ser aceito e compreendido como um meio de provocar recordaes, oportunizando ao paciente e/ou ao grupo a liberao de problemas como angstia, agressividade, medo, sofrimento, de onde ento a sua importncia na revivescncia e religao histria pessoal de cada um (p. 438).

De acordo com a autora, o riso provoca algumas reaes, tais como: expelir de matrias estranhas do sistema respiratrio; aceleramento da circulao; aumento dos batimentos cardacos; flexo dos msculos do brao e das pernas; estremecimento dos ombros; trepidao da barriga. O canto uma atividade que traz muitos benefcios, tais como: tornar mais plena a respirao; fortificar o pulmo; tonificar as cordas vocais; melhorar o timbre da voz; prender a ateno; facilitar a memorizao e do emergir da fala no afsico; desenvolver a relao interpessoal, quando realizada em conjunto; dentre outras (LEINIG, 2008). A outra atividade da rea de expresso sonoro musical, relatada por Leinig (2008, p. 443), a execuo de instrumentos, atravs da improvisao, introjeo e emerso dos

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ritmos e das funes tonais e audio de msica viva e/ou gravada. As improvisaes podem levar a modificaes comportamentais momentneas ou permanentes, tais como: a) explorao dos vrios aspectos do eu, na relao com os demais; b) dar sentido autoexpresso e formao da identidade, desenvolvendo a auto-estima; c) resoluo de conflitos danosos; d) enfrentamento de problemas com tcnicas eficientes; e) fortalecimento geral da estrutura do ego no sentido da adequao e segurana; f) mudana de humor; g) diminuio da agressividade; h) aumento da concentrao, da ateno e da potencializao do crebro; i) aumento da interao social; j) desenvolvimento da criatividade e da liberdade de expresso; l) estimulao e desenvolvimento dos sentidos. Na atividade de introjeo do ritmo h uma interiorizao do objeto percebido, e na emerso, o paciente manifesta, exteriormente, a percepo do objeto. Na introjeo e emerso das funes tonais, o paciente consegue atribuir a funo de cada uma das notas que compem o acorde. A msica ao vivo possibilita a comunicao entre o terapeuta e o paciente, enquanto a msica gravada fcil de falhar (ibid). As atividades da rea de movimento e expresso corporal so trabalhadas, na expresso corporal, atravs do esquema corporal e da linguagem corporal, e na rea de movimento, as atividades so: marcha; dana criativa; danas circulares; psicodana; danas folclricas; baile social (ibid). Segundo a autora, a marcha indicada como ponto de partida das atividades da rea de movimento e expresso corporal, por ser de ritmo binrio e ter forte predominncia nas manifestaes corporais. A dana criativa permite ao paciente desenvolver uma linguagem corporal prpria, a comunicao gestual e a criatividade. As danas circulares colocam todos os membros do grupo no mesmo nvel, isto , elimina a hierarquia, permitindo, pelo olhar, que todos se reconheam como partcipes de uma mesma configurao (ibid, p. 465). A psicodana faz com que o paciente se deixe dominar pelo ritmo que o impulsiona, a mover-se e a tomar conscincia de si mesmo, da sua identidade, e a passar a uma participao na atividade com relativa segurana em relao aos demais (Ibid, p. 457). As danas folclricas possibilitam a abertura de fronteiras geogrficas e mentais para o paciente. O baile social, ou dana de salo, auxiliam na interao social, onde os pacientes podem participar com mais equilbrio (ibid).

2.2.6 reas de aplicao da Musicoterapia

A Musicoterapia vem se desenvolvendo de forma gradativa em diversas reas da Sade, da Educao, Social e Organizacional, em instituies pblicas e privadas.

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Os atendimentos musicoterpicos so realizados individualmente ou em grupo em instituies, clnicas e consultrios particulares, nas diversas patologias; em indstrias e empresas, geralmente atuando no setor de Recursos Humanos; em hospitais, nas diversas alas, atendendo os pacientes ou a equipe mdica e funcionrios; em comunidades, realizando atendimento na rea social e; no ensino, no atendimento em sala de aula ou no atendimento educacional especializado (VON BARANOW, 1999). Inclumos ainda os centros de reabilitao, centros psiquitricos, residncias e centros geritricos, relacionados por Toro (2000b). A demanda pelo atendimento em Musicoterapia pode ser feita por algum que busca um maior desenvolvimento pessoal ou na preveno e reabilitao de problemas decorrentes de cada uma das etapas do desenvolvimento humano e em praticamente todos os tipos de patologias e distrbios de conduta (VON BARANOW, 1999, p. 53). A referida autora comenta que a atuao do musicoterapeuta vai desde a gestao terceira idade. Passa pela interveno precoce, escolaridade, adolescncia e fase adulta. Ela enumera algumas reas de patologias nas quais a Musicoterapia vem atuando. Na sade mental, a Musicoterapia enfatiza sua linguagem no-verbal e o musicoterapeuta estabelece uma comunicao sonora com o paciente, quando no possvel desenvolver um dilogo verbal. Na deficincia visual, a Musicoterapia auxilia na aquisio do esquema corporal, na melhor localizao no espao, melhora da auto-estima, favorece o relacionamento interpessoal e a aprendizagem, dentre outros. A Musicoterapia, na deficincia auditiva, auxilia no desenvolvimento da funo respiratrio, no desenvolvimento do sentido rtmico, no desenvolvimento do sentido auditivo (com uso de aparelhos) e no desenvolvimento do sentido temporal (LEINIG, 2008). Na sndrome de Rett, por exemplo, a Musicoterapia trabalha, conforme Leinig (2008): a) a abertura de canais de comunicao; b) a vinculao terapeuta-paciente; c) a reeducao do desenvolvimento psicomotor; d) treinamento da marcha; e) a eliminao de movimentos estereotipados das mos; f) a recuperao das funes da mo; g) a recuperao da linguagem expressiva e receptiva; h) tirar a criana do isolamento. Nos transtornos de linguagem, como a afasia, os objetivos do tratamento musicoterpico esto subdivididos em trs grupos. O primeiro grupo est relacionado com a expresso das emoes e compreende: a) comunicao; b) reforo do sentido de identidade; c) contato com a realidade: sua percepo; d) contato com o corpo como meio de expresso; e) contato com os prprios sentimentos; f) percepo e expresso da mensagem verbal. O

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segundo grupo est relacionado com a linguagem falada e so: a) imagem vocal; b) ritmo da palavra; c) relao melodia e palavra. O terceiro grupo de objetivos relaciona-se com a estimativa psicomotora, atravs da: a) percepo; b) memria; c) reproduo (Wagner, 1988). Na deficincia fsica, a Musicoterapia auxilia na reabilitao do paciente. Utiliza os elementos e os instrumentos musicais para atender s necessidades fsicas e emocionais dos pacientes. Tem como objetivos teraputicos trabalhar a coordenao motora, o tnus muscular, o esquema corporal, o desenvolvimento da linguagem e a modulao vocal, a motivao em relao aos outros tratamentos, a aceitao da deficincia, o aumento da autoestima, a integrao social, dentre outros. No atendimento a pacientes em coma, a Musicoterapia melhora a qualidade de vida do paciente. Serve como meio de comunicao com o paciente, pois h momentos em que as palavras falham e a entra a msica atravs das canes ou msica instrumental, que serve como um canal entre parentes, amigos e paciente. Nos pacientes com cncer e AIDS serve como paliativo para amenizar a dor e confortar o paciente. Leinig (2008) resume os objetivos da Musicoterapia nos transtornos mentais: a) abrir canais de comunicao em pacientes que apresentam sintomas de autismo; b) romper determinados ncleos delirantes, estereotipias e outros tantos fenmenos psquicos anormais, profundamente arraigados. Pela dificuldade de abstrao do deficiente mental, a Musicoterapia contribui com o desenvolvimento psicomotor atravs de atividades ldicas. A msica o meio ideal para estabelecer contato com o deficiente mental, provocar a manifestao de sentimento e contribuir para aumentar a segurana desses pacientes (ibid). Na atuao com pacientes dependentes qumicos,
as vivncias sonoro-musicas-corporais podem propiciar o afloramento de emoes e servir de ponte entre o real e o imaginrio substituindo, por vezes, as sensaes proporcionadas pelas drogas, permitindo uma desintoxicao fsica e uma ao teraputica que proporcione autocontrole, segurana, aumento da auto-estima para que possa ir se libertando da dependncia (VON BARANOW, 1999, p.61-62).

Relacionamos as reas de atuao divulgadas nos anais do XII Congresso Mundial de Musicoterapia, realizado em julho de 2008, na cidade de Buenos Aires. Os trabalhos apresentados pelos musicoterapeutas oriundos de vrios pases, participantes do congresso, abordaram as seguintes reas, dentre outras: estimulao cognitiva atravs da msica; musicoterapia em um centro penitencirio; musicoterapia com mulheres violentadas sexualmente; musicoterapia didtica; musicoterapia com pacientes em coma; efeitos

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fisiolgicos da msica; musicoterapia na paralisia cerebral; musicoterapia na dor; musicoterapia na oncologia peditrica e de adultos; musicoterapia e estresse; musicoterapia no tratamento de doentes mentais; musicoterapia e construo da identidade social; msica na aprendizagem; musicoterapia no cuidado dos cuidadores; musicoterapia e pacientes com esclerose mltipla; musicoterapia com pacientes com a doena de Alzheimer; musicoterapia hospitalar; musicoterapia e crianas com necessidades especiais; musicoterapia no tratamento do autismo e psicose infantil; musicoterapia e neurologia; musicoterapia em um programa materno-infantil; musicoterapia na deficincia auditiva e visual; musicoterapia com grupos de adolescentes grvidas, pais, bebs e familiares; musicoterapia e espiritualidade; musicoterapia no tratamento da desordem alimentar; musicoterapia e psiconeuroimunologia; musicoterapia e neurocincias; musicoterapia com pacientes com disartria; musicoterapia na deficincia mental; musicoterapia e doena de Parkinson; o uso de implante coclear; musicoterapia na drogadio; musicoterapia na demncia; musicoterapia com adolescentes em situao de risco; musicoterapia e enfermagem e; musicoterapia na educao especial. No nosso estudo, enfocaremos a aplicao da Musicoterapia na rea neurolgica, por acreditar que, se houver um dano ao paciente decorrente da prtica clnica musicoterpica, esse dano ser mais perceptvel, por envolver mais diretamente os efeitos fisiolgicos da msica. De acordo com Poch Blasco (1999), no atendimento a pacientes com transtornos neurolgicos, como epilepsia, deve-se evitar a audio de msicas agudas durante muito tempo e tambm msicas em volume alto. Na paralisia cerebral, importante verificar o tipo de paralisia, realizar um estudo detalhado de cada caso, e lembrar que o estado emocional do paciente afeta a sua preciso nos movimentos. A Musicoterapia indicada, neste caso, como coadjuvante na reabilitao fsica e como ajuda para controlar os movimentos e tremores. Tambin permite el tratamiento de los problemas emocionales y de comportamiento, las deficiencias mentales, sensoriales (tacto, visin y audicin) y perceptuales, as como los problemas de lenguaje (Ibid, p. 232). Thaut (2000) trata da musicoterapia na reabilitao neurolgica e comenta que um paciente com leso cerebral tem problemas emocionais, fsicos, sociais e cognitivos, os quais devem ser tratados num processo de reabilitao. Ressalta a importncia de uma equipe interdisciplinar composta por mdico, psiclogo, assistente social, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e o musicoterapeuta tambm far parte desta equipe, pois a Musicoterapia oferece um conjunto de tcnicas e atividades dirigidas s necessidades do paciente com problemas na cognio, comunicao, problema fsico e scio-emocional. O autor ainda

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afirma que a Musicoterapia um ferramenta muito eficaz para facilitar o movimento na doena de Parkinson.
Atravs de la sincronizacin, por una mejor postura, pueden mejorar sus patrones de marcha, la frecuencia del paso (la cadencia del paso) y la extensin ms apropriada de la zancada, y los patrones de activacin muscular ms eficases y simtricos en las piernas (Richard y col.,1992; Thaut y col.,1996; McIntosh y col.,1997; Miller y col.,1996). En el caso de patrones de marcha que son inseguros, debido a que se producen patrones del paso ms lentos y seguros. (THAUT, 2000, p. 258).

No tratamento a pacientes com doenas neurolgicas, como problemas corticais difusos, decorrentes de acidentes vasculares, doena de Alzheimer ou outras causas de demncia, sndromes corticais especficas, que levam perda das funes da linguagem ou do movimento, amnsias ou sndromes do lobo frontal, Sacks (2007, p.12) afirma que todas essas doenas e muitas mais podem responder msica e musicoterapia. Ao longo dos anos, criou-se um referencial terico, com base cientfica, sobre o uso teraputico da msica, o qual revela que esta prtica envolve reaes orgnicas e psicolgicas, podendo, assim, gerar iatrogenias, tema diretamente relacionado Biotica, a qual trata, dentre outros aspectos, de no cometer danos ou evitar que se cometam danos ao paciente.

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- CAPTULO III MUSICOTERAPIA E BIOTICA: interfaces

A Musicoterapia uma modalidade teraputica que utiliza a msica como principal instrumento de trabalho, visando alcanar objetivos teraputicos. A Biotica a disciplina que trata de questes delicadas e polmicas no campo da pesquisa e de quaisquer procedimentos que envolvam seres humanos. Assim sendo, torna-se importante estabelecer relaes entre Musicoterapia e Biotica visando buscar respostas, principalmente no que se refere utilizao da msica aplicada no campo da sade. Este tema envolve questes inter e transdisciplinares. A interdisciplinaridade vista no hibridismo entre msica e cincia, na utilizao da msica no campo da sade. A transdisciplinaridade expressa nas disciplinas que compem um currculo de Biotica. As questes bioticas transpem as barreiras disciplinares, uma vez que seus estudos abarcam as mais diversas reas profissionais que envolvem o viver do homem (BOCATTO e TITTANEGRO, 2005).
A biotica um campo de estudo, reflexo e produo de prticas ticas na rea da sade que vem passando por grandes transformaes ao longo dos mais de 40 anos de seu surgimento e progressiva consolidao. Atualmente, constitui terreno de reflexo transdisciplinar e plural, envolvendo o conhecimento de diversas reas e buscando responder aos imperativos do contexto social no qual se insere. (CONSTANTINO, 2006, p. 7).

3.1 Biotica: um breve histrico

O surgimento da Biotica atribudo a trs grandes eixos de eventos: 1) as descobertas tecnocientficas, que nem sempre significam o melhor para a vida humana; 2) a eco-tica, a qual se preocupa com a preservao do ambiente natural; e 3) a relao da tecnocincia com a manipulao gentica de plantas, animais e seres humanos e a preocupao com o desequilbrio ou desaparecimento das espcies (PEGORARO, 2006). A literatura aponta as dcadas de 1960 e 1970 como sendo o perodo que abrigou os primrdios do nascimento da Biotica enquanto disciplina. No entanto, os eventos considerados marcantes remontam ao final da dcada de 1940. Entre estes eventos, destaca-se o Julgamento de Nuremberg, no ano de 1946, no qual foram julgadas vinte e trs pessoas, consideradas criminosas pelos experimentos que

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realizaram em seres humanos sem nenhum respeito por sua dignidade, durante a Segunda Guerra Mundial. No ano seguinte foram publicadas as sentenas e divulgado um documento que ficou conhecido como Cdigo de Nuremberg (1949). Este cdigo foi um marco na histria da humanidade, pois, pela primeira vez, foram recomendadas regras internacionais para a pesquisa envolvendo seres humanos (BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002). O Cdigo de Nuremberg, institudo em 1949, estabelecia como essencial o consentimento voluntrio do ser humano para participar de experimentos; a necessidade de a pesquisa ser motivada para o bem estar da sociedade; a importncia de se basear a pesquisa inicialmente na experimentao em animais; a necessidade de evitar todo sofrimento e danos desnecessrios ao participante da pesquisa; o impedimento de realizar pesquisa quando houvesse a possibilidade de ocorrer morte ou invalidez permanente; a equivalncia entre o risco da pesquisa e a importncia do problema a ser resolvido; a proteo do participante da pesquisa; a conduo do experimento por pessoas cientificamente qualificadas; a liberdade do participante de se retirar no decorrer do experimento e a suspenso do experimento diante da possibilidade de causar algum dano ao participante da pesquisa. Nos anos 60, um dos eventos de maior destaque foi o consenso emanado na 18 Assemblia Geral da Associao Mdica Mundial de Helsinque em 1964, denominado de Declarao de Helsinque (1964). Neste documento foram definidos princpios ticos que orientavam os mdicos na realizao de pesquisas clnicas envolvendo seres humanos. A dcada de 1960 presenciou alguns outros fatos importantes que tambm impulsionaram o nascimento da Biotica. As conquistas dos direitos civis norte-americanos, as denncias sobre pesquisas que eram realizadas com seres humanos, a modernizao da tecnologia na rea do atendimento em sade e a aproximao de profissionais de outras reas na reflexo sobre a prtica da medicina, tais como advogados, filsofos, telogos e psiclogos (DINIZ e GUILHEM, 2002). Segundo os autores citados anteriormente, a literatura reconhece consensualmente a importncia de trs acontecimentos especficos que foram decisivos para a consolidao da Biotica. O primeiro foi divulgao do artigo Eles decidem quem vive, quem morre, da jornalista Shana Alexander, publicado em 1962. Este artigo contava a histria da criao de um comit de tica hospitalar em Washington, nos Estados Unidos, composto por pessoas leigas em medicina, para tomar decises sobre os critrios de prioridade de acesso hemodilise para pacientes renais crnicos, num contexto em que o nmero de pacientes era maior que o nmero de mquinas de hemodilise. Este fato marcou a ruptura da rea da Sade com a tica tradicional. O segundo acontecimento deu-se em 1966, quando o mdico

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anestesista Henry Beecher divulgou o artigo Ethics and clinical research. Neste artigo, o mdico fazia o relato de 22 (vinte e dois) casos de pesquisas que foram realizadas, patrocinadas por instituies governamentais e companhias de medicamentos. Os participantes da pesquisa foram chamados de cidados de segunda classe, pois eram pessoas com deficincia mental, presidirios, pacientes psiquitricos, internos em hospitais, recm-nascidos, dentre outros. Um dos exemplos dessas pesquisas consistiu no estudo em que foi retirado o tratamento a base de penicilina em operrios, para investigar meios alternativos de prever as complicaes decorrentes da infeco. No entanto, nenhum dos sujeitos da pesquisa foi informado que estava participando de uma pesquisa. Consideravam-se os benefcios da pesquisa maiores que os malefcios aos sujeitos que se submetiam ao experimento. A divulgao desse artigo comeou a gerar discusses sobre as pesquisas envolvendo seres humanos e o pensamento que as atrocidades cometidas durante o nazismo continuavam a existir. O terceiro acontecimento decisivo para a consolidao da Biotica foi o transplante do corao de uma pessoa quase morta para outra, que estava com uma doena cardaca terminal. A cirurgia foi realizada em 1967, pelo cirurgio Christian Barnard, na frica do Sul. Houve uma discusso na mdia internacional questionando como o mdico podia ter certeza da morte do doador. As discusses contriburam para definir critrios para a morte cerebral (DINIZ e GUILHEM, 2002). O marco histrico mais especfico para o nascimento da Biotica ocorreu em 1971, com a publicao do livro Biotica: uma ponte para o futuro, do cancerologista Van Rensselaer Potter. Nesta obra utilizou-se o termo Biotica pela primeira vez. O autor estava preocupado com a sobrevivncia ecolgica do planeta e a democratizao do conhecimento cientfico. Para ele, a ponte para o futuro, a Biotica, deveria ser uma disciplina que acompanhasse o desenvolvimento cientfico. Referia-se tica aplicada s situaes da vida. Podemos, ento, ter como uma das primeiras definies, a Biotica como uma das formas da tica aplicada a problemas concretos do dia-a-dia relacionados vida e sade (DINIZ e GUILHEM, 2002). Paralelamente, no final da dcada de 1960, nos EUA, a populao tomou conhecimento da realizao de pesquisas com seres humanos que provocaram escndalos, pelo desrespeito dignidade das pessoas que participaram como sujeitos dessas pesquisas, sem que tivessem conhecimento disso. Em 1963 foram injetadas clulas cancergenas vivas em pacientes idosos no Hospital Israelita de doenas crnicas em Nova York, com o objetivo de verificar as respostas imunolgicas do organismo; no hospital estatal de Willowbrook foram injetados vrus da hepatite viral em crianas com retardo mental para acompanhar a

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etiologia da doena; em outra pesquisa, realizada pelo Departamento de Sade Pblica no Estado de Alabama, 400 (quatrocentos) homens negros sifilticos foram deixados sem tratamento, durante vinte anos, mesmo aps o surgimento da droga que assegurava a cura, para se investigar a histria natural da doena (BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002). Estes trs casos mobilizaram a opinio pblica e exigiram um posicionamento do governo dos Estados Unidos, relativo regulamentao das pesquisas envolvendo seres humanos. Em 1974, o Congresso norte-americano instituiu uma comisso, chamada Comisso Presidencial de Proteo dos Sujeitos Humanos na Pesquisa Biomdica, para tratar das questes relacionadas pesquisa. O Congresso solicitou que fossem estabelecidos princpios ticos para nortear a experimentao envolvendo seres humanos, e tambm um relatrio de pesquisa envolvendo fetos humanos. Primeiro foram estabelecidos os princpios e, posteriormente foram tratadas das pesquisas envolvendo fetos humanos. Aps quatro anos, a citada Comisso publicou o Relatrio Belmont, assim chamado por ter sido realizado no Centro de Convenes Belmont, em Elkringe, no Estado de Mariland. No Relatrio, a comisso estabeleceu trs princpios que deveriam reger as pesquisas: o princpio do respeito pelas pessoas, o princpio da beneficncia e o princpio da justia. O princpio do respeito pelas pessoas estava relacionado ao consentimento ou no em participar da pesquisa, s informaes sobre todo o procedimento da pesquisa e a compreenso de tudo que ia acontecer na pesquisa. O princpio da beneficncia referia-se relao entre o risco e o benefcio da pesquisa e a preocupao do pesquisador com o bem-estar da pessoa sujeita pesquisa. O princpio da justia tratava da eqidade e do tratamento diferenciado e respeitoso com todos os envolvidos na pesquisa (BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002). Os mesmos autores anteriormente citados relatam que a Comisso entendeu que os cdigos e normas existentes at ento, como o Cdigo de Nuremberg (1947), a Declarao de Helsinque (1964), entre outros, no se adequavam para resolver situaes complexas. Acreditavam que os princpios fundamentariam as decises em casos concretos. O princpio do respeito pelas pessoas, o princpio da beneficncia e o princpio da justia passaram a nortear as decises envolvendo pesquisas com seres humanos. A publicao do Relatrio Belmont contribuiu para firmar a Biotica como uma nova disciplina acadmica. Segre (2006) relata que os princpios serviram como um norte, um caminho para direcionar a opo tica de cada ser humano, a percepo que ocorre em cada um de ns. O autor faz a distino entre tica e moral. Diz que a primeira, a tica, vem de dentro do homem, de condies subjetivas que levam o indivduo a refletir sobre seus valores e decidir sobre a soluo para algum conflito. J a moral vem de fora, exterior ao homem e herdada

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culturalmente. No ano de 1979, o princpio da beneficncia foi dividido em princpio da beneficncia e princpio da no-maleficncia, na publicao da obra Princpios da tica Biomdica por Tom Beauchamp e James Childress (1979). Tom Beauchamp atuou como membro da comisso que redigiu o Relatrio Belmont. Alm da ampliao dos princpios de trs para quatro, esta publicao estendeu a aplicao dos princpios da pesquisa em seres humanos para a rea clnico-assistencial e deu grande fora terica para a Biotica (BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002). Em Biotica: uma ponte para o futuro, obra do cancerologista Van Rensselaer Potter (1971), o contedo trata do equilbrio e da relao dos seres humanos com o ecossistema e a prpria vida do planeta. No livro escrito por Beauchamp e Childress (1979), Princpios da tica Biomdica, a Biotica toma como referncia quatro princpios para norte-la. Segundo Costa et al. (1998), essas duas obras pautaram a Biotica durante as dcadas de 1970 e 1980. A obra de Beauchamp e Childress (1979) passou a ser referncia na Biotica. Como tratava de quatro princpios, posteriormente veio a ser chamada principialismo. Durante algum tempo, esta foi a principal corrente de pensamento na Biotica. Segundo os autores (2002), em reedio desta mesma obra,
os princpios so diretrizes gerais que deixam um espao considervel para um julgamento em casos especficos e que proporcionam uma orientao substantiva para o desenvolvimento de regras e polticas mais detalhadas (p. 55).

O principialismo uma das teorias da Biotica, mas no a nica. A partir da dcada de 1990 surgiram outras abordagens como o contextualismo, o feminismo, o contratualismo, o naturalismo, entre outras (DINIZ e GUILHEM, 2002). Costa et al. (1998) comentam que a Biotica tem se expandido e alcanado outras culturas. De incio, ela surgiu na cultura ocidental, nos Estados Unidos, mas depois atingiu a cultura oriental. Os autores destacam, como exemplo, a abordagem do contextualismo, no qual cada caso deve ser analisado individualmente. Se olharmos para o Japo, perceberemos que o princpio da autonomia tem menos fora do que na cultura ocidental, mas isto no significa que os japoneses so contrrios a ele, porm, por questes culturais, a liberdade de escolha dos japoneses pode ser menor em algumas reas da vida. A Biotica ento definida como a tica da vida, quer dizer, de todas as cincias

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e derivaes tcnicas que pesquisam, manipulam e curam os seres vivos (DINIZ e GUILHEM, 2002, p. 35). Tambm definida como a disciplina que se ocupa dos problemas ticos decorrentes dos avanos recentes da biologia e da gentica, de suas aplicaes e implicaes prticas, bem como do estudo de solues adequadas para tais problemas (REY, 2003, p. 113). O campo de atividades humanas ligadas vida, mais especificamente, o contexto clnico da sade, um territrio privilegiado de interaes humanas com finalidade teraputica. Nestas relaes, busca-se o mximo benefcio para a pessoa atendida (ou em processo de ajuda ou terapia), com o menor risco possvel. Tendo isto como fundamento, para fins do nosso estudo, adotaremos o principialismo como abordagem na Biotica. O tema desta pesquisa, ou seja, a iatrogenia na utilizao da msica como teraputica, pode ser objeto de reflexes na perspectiva principialista, a qual passamos a apresentar mais detalhadamente.

3.2 O Principialismo na Biotica

O principialismo delineia-se em quatro divises bsicas, ou seja, nos seguintes princpios: da autonomia, da justia, da no-maleficncia e da beneficncia. No princpio da autonomia, as questes principais que surgem so: quem deve decidir sobre quais atos sero praticados durante o tratamento do paciente; o profissional de sade deve contar com detalhes tudo que vai acontecer ao paciente? H necessidade do consentimento do paciente para todos os atos que sero praticados?

3.2.1 Princpio da autonomia

O princpio da autonomia passa pelos conceitos de consentimento informado, esclarecimento, voluntariedade, recusa informada, veracidade, confidencialidade e tomada de deciso. Veremos as definies desses termos no decorrer deste estudo, conforme apresentado por Beauchamp e Childress (2002). Os referidos autores afirmam que, a palavra autonomia foi primeiramente empregada fazendo-se referncia s cidades-estados independentes gregas. Significava um governo prprio, independente. Derivada do grego, auto(prprio) e nomos (lei, regra, norma), o termo autonomia ampliou o seu significado e adquiriu vrios sentidos. empregado aqui com o sentido de escolha individual, condio de algum que capaz de tomar decises para o seu benefcio. Inicialmente referia-se ao autogoverno poltico e depois

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passou a se referir ao governo pessoal. Martins-Costa (2003) afirma que a autonomia implica em capacidade, tanto no sentido geral como jurdico. Segundo o Cdigo Civil, a capacidade jurdica a condio que permite pessoa ser sujeito de direitos e deveres na vida civil. Neste contexto so considerados absolutamente incapazes os menores de dezesseis anos; os que, por enfermidade ou deficincia mental, no tiverem o necessrio discernimento para a prtica desses atos; os que, mesmo por causa transitria, no puderem exprimir sua vontade. As pessoas relativamente incapazes so os maiores de dezesseis anos e menores de dezoito anos; os brios habituais, os viciados em txicos, e os que, por deficincia mental, tenham o discernimento reduzido; os excepcionais, sem desenvolvimento mental completo e os prdigos. A dificuldade em relacionar Biotica e Direito est no fato de o Direito lidar com a racionalidade do ordenamento jurdico, enquanto a Biotica trata dos novos paradigmas cientficos (MARTINS-COSTA, 2003). Com o decorrer da histria, diminuiu-se a utilizao da concepo legalista em favor da utilizao de princpios, os quais tm os valores como sinnimos. Isto aproxima mais as duas reas, principalmente no que se refere valorizao da dignidade da pessoa humana como eixo comum a ambas as reas, o Direito e a Biotica. Segundo o autor, surgem, ento, dois modelos para analisar os casos de Biotica dentro da perspectiva jurdica, que so o modelo cerrado e o modelo aberto. A citada autora diferencia os modelos cerrado e aberto. No modelo cerrado, o qual tipificado por uma norma legal, o fato da vida ou comportamento social vem perfeitamente caracterizado e conectado com uma determinada conseqncia, da chamar-se modelo cerrado, pois a norma delimita o espao de atuao, no dando brechas para outras interpretaes. No modelo aberto, a resoluo do caso concreto feita observando-se as alteraes nos paradigmas sociais, culturais, cientficos, ticos etc., e se constituem como princpio que serve como base tanto para o Direito quanto para a Biotica. Os exemplos tipificados pela lei que tratam da capacidade no devem ser vistos como um modelo aplicvel a todos os casos em Biotica. Geralmente a capacidade tratada no princpio da autonomia refere-se deciso sobre um tratamento ou sobre a participao numa pesquisa. Devido palavra capacidade ter significado especfico, dependendo do local onde esteja inserida, como no Direito, na Medicina, na Filosofia etc., ela deve ser entendida como algo especfico daquela rea, e no com algo global, aplicvel a todas as outras reas de conhecimento. No que se refere autonomia, Beauchamp e Childress (2002) comentam que no

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existe uma completa ausncia de influncia para a tomada de deciso. Como o ser humano convive com outros homens e destes recebe influncia, no podemos afirmar que exista uma escolha perfeitamente autnoma. importante observar se a escolha do paciente est sendo tomada a partir de algum tipo de coao. Certamente a pessoa receber influncias de outras pessoas, mas devese verificar se esta influncia positiva ou negativa. Na coero, considerada influncia negativa, existe uma induo forada que algum leva outra pessoa a tomar uma deciso, enquanto a influncia positiva uma sugesto, uma indicao do que se acha ser o melhor, mas no final a pessoa vai agir com as prprias razes (ibid). Entre as fontes de influncia para a tomada de deciso, podem ser citados os princpios religiosos e os cdigos de tica profissional. Neste caso, legtimo considerar-se que pode ocorrer o exerccio da autonomia com base em convices pessoais, influenciadas pela religio ou pelo pensamento de determinada categoria profissional (DINIZ e GUILHEM, 2002). O princpio da autonomia no absoluto. Se houver um confronto entre a deciso do paciente e aquilo que consensualmente compreendido pelos demais como melhor para ele, ser priorizado o seu bem, baseado no princpio da beneficncia, que veremos adiante. Destacamos que, com o princpio da autonomia, a pessoa no pode ser mais um meio para se alcanar algum objetivo. Este princpio relaciona-se ao princpio da dignidade da pessoa, no qual a pessoa vista como fim, e no como um meio de satisfao pessoal de algum profissional de sade, como ocorreu anteriormente nas pesquisas que envolviam seres humanos. Beauchamp e Childress (2002) estabelecem duas formas de autonomia: a autonomia positiva e a autonomia negativa. A forma positiva manifestar-se-ia pelo tratamento respeitoso na revelao de informaes e no encorajamento das decises autnomas, sem que haja nenhuma coero na tomada de decises. Na forma negativa h uma coero para que se tome determinada deciso. Os autores alertam que as aes autnomas no devem ser sujeitadas a presses controladoras dos outros (p.143). So diferenciados quatro tipos de consentimento: consentimento expresso, consentimento tcito, consentimento implcito e consentimento presumido. No consentimento expresso, a pessoa age de forma ativa, manifestando sua vontade. J no consentimento tcito, a vontade expressa pela omisso, pela no manifestao expressa da vontade. No consentimento implcito, subentende-se a vontade da pessoa a partir de suas aes anteriores, e no consentimento presumido, a vontade

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presumida com base numa teoria geral do bem humano ou numa teoria da vontade racional (BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002, p. 146). Quando algum vai busca de um tratamento, o profissional de sade vai agir de acordo com os procedimentos convencionais, daquilo que se espera que ele faa. Se durante o tratamento houver a necessidade de algum procedimento que no estava previsto ou no era esperado, o profissional vai decidir por sua execuo ou no, baseado na vontade do paciente. Todavia, na hiptese de no haver o consentimento expresso, o profissional verificar se h o consentimento do paciente mesmo sem a manifestao da sua vontade. Isso ser feito quando o silncio do paciente expressar o seu desejo com base naquilo que se conhece dele, ou na busca do bem da pessoa, ou na deciso presumida pela compreenso da vontade racional que qualquer pessoa expressaria se estivesse numa mesma situao. Ao se analisar a deciso de um paciente num caso concreto, importante investigar com maior profundidade se a ao realmente foi autnoma, se o paciente mudou de opinio e qual o melhor para o paciente. Em decorrncia do Julgamento de Nuremberg e a divulgao das pesquisas realizadas nos campos de concentrao, passou-se a exigir o consentimento informado para o paciente ou o sujeito da pesquisa. O consentimento informado definido como uma autorizao autnoma e capaz de uma pessoa que, compreendendo tudo o que vai acontecer no tratamento ou na pesquisa, a partir das informaes fornecidas, consente em participar como paciente ou sujeito da pesquisa (ibid). Os autores afirmam que, a revelao de informaes sobre o tratamento e intervenes feitas pelos profissionais da sade, bem como o entendimento e o consentimento do paciente sobre o tratamento, tornou-se pr-requisito para a realizao do atendimento por estes profissionais. Tambm mostram que, a matria-prima na definio do consentimento informado a competncia, a revelao, o entendimento, a voluntariedade e o consentimento. A revelao de informaes inclui
os fatos ou descries que os pacientes ou sujeitos de pesquisa normalmente consideram importantes para decidir se recusam ou consentem na interveno ou na pesquisa propostas; as informaes que o profissional acredita serem importantes; a recomendao do profissional; o propsito de buscar um consentimento,e a natureza e os limites do conhecimento como um ato de autorizao (BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002, p. 168).

O entendimento ocorre quando a pessoa tem informaes que justifique a natureza e as conseqncias de sua ao. A voluntariedade definida como uma deciso tomada, independente de alguma manipulao ou coero de outra pessoa. Os termos autonomia e

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voluntariedade tm significados diferentes. O primeiro refere-se ao autogoverno, enquanto o segundo est relacionado ao no controle por outros indivduos na escolha de determinada ao (BEAUCHAP e CHILDRESS, 2002). Muoz e Fortes (1998, p.59) defendem que o ser humano no nasce autnomo, torna-se autnomo, e para isto contribuem variveis estruturas biolgicas, psquicas e socioculturais.

3.2.2 Princpio da justia

Em relao ao Princpio da Justia, Beauchamp e Childress (2002) comentam que vrios filsofos atriburam conceitos palavra justia, como eqidade, prerrogativa ou merecimento. A justia como eqidade o modelo atual do princpio da justia. Para tentar explicar o que justia, fazemos referncia a ser justo, isto , dar a cada um o que seu, aquilo que lhe devido. O conceito de justia distributiva est contido no conceito de justia, segundo os autores acima. A justia distributiva refere-se a uma distribuio justa, eqitativa e apropriada no interior da sociedade, determinada por normas justificadas que estruturam os termos da cooperao social (p. 352). Os referidos autores ainda tratam do princpio da justia formal e dos princpios materiais de justia. O princpio da justia formal segue uma mxima de Aristteles: iguais devem ser tratados de modo igual, e no iguais devem ser tratados de modo no igual. No entanto, este princpio no especifica quem so os iguais, quem so os desiguais e quais as circunstncias que devem ser consideradas. O problema a falta de contedo. Os princpios materiais de justia identificam propriedades relevantes que as pessoas devem possuir para que sejam qualificadas para uma distribuio especfica (BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002, p.357). necessrio algo concreto, especfico, que servir como base para a justia distributiva. Com base no princpio da justia, todas as pessoas tm direitos iguais ao acesso dos servios de sade, em respeito dignidade da pessoa humana. Toda pessoa deve receber, pelo menos, os servios bsicos de sade (ibid). Segundo os mesmos autores, outro aspecto que surge com o princpio da justia a alocao de recursos, a qual definida como a distribuio dos valores por cotas para as demandas com gastos na sade. O tema alocao de recursos no exclusivo da rea da sade. H outras reas que tambm demandam recursos. Tambm importante dizer que a expresso sade no se limita aos recursos mdicos, logo, no exclusiva da assistncia

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mdica. Ao destinar recursos para certa rea, outros setores ficaro descobertos. Na sade necessrio definir quais so as prioridades para a alocao de recursos. Deve-se escolher entre tratamentos preventivos e aes pontuais de cura de doenas. Com esta situao de duas opes para o destino de recursos surge um dilema: investir mais em procedimentos e tratamentos preventivos ou destinar uma maior quantidade de recursos para a cura, para os cuidados mdicos. A situao se agrava ainda mais quando os recursos so escassos e a tomada de deciso vai implicar em quem vai sobreviver e quem vai morrer. Da surge a necessidade de estabelecer prioridades na assistncia sade, na aplicao dos recursos na rea da sade. De acordo com Siqueira (1998), quando as autoridades tomam uma deciso sobre poltica de ateno sade, baseiam-se em algumas teorias da justia formuladas ao longo da histria da filosofia poltica. As principais correntes sobre o princpio da justia so: a justia amparada na metafsica, a justia contemplando o indivduo e a justia contemplando o coletivo. Na teoria da justia amparada na metafsica, a justia era entendida como uma propriedade natural das coisas. Para a sociedade grega, era natural que houvesse homens livres e escravos. Havia uma ordem natural que fazia com que os homens respeitassem essa lei imutvel incondicionalmente. Esta perspectiva metafsica explicava que os homens seriam bons se respeitassem essa ordem natural. Ento cabia ao rei, aos mdicos e aos sacerdotes a personificao do bem comum, da perfeio moral. Era necessria a submisso dos indivduos perante a vontade desses soberanos. Por isso, os pacientes no tinham nenhuma autonomia diante da deciso do mdico. Esta teoria manteve-se vigente no mundo ocidental do sculo VI a.C. at o sculo XVII d.C. A idia da submisso do indivduo ao soberano foi superada. Com a justia contemplando o indivduo, segunda corrente que trata do princpio da justia, passou-se a valorizar as decises pessoais, livres e morais como nica norma de justia. Passou-se a desconsiderar uma ordem natural das coisas para justificar a justia, evoluindo para um contrato social, no qual se exigia a liberdade individual, num espao democrtico. A assistncia mdica ficou ento caracterizada por um contrato entre o indivduo e o mdico, sem nenhum controle externo. O resultado deste modelo foi visto no sculo XIX. Um tipo de assistncia era para aqueles que tinham bastante dinheiro e podiam pagar o que era cobrado pelos mdicos. Outro tipo de assistncia mdica era realizado por aqueles que faziam um seguro privado para quitar suas dvidas. O pior tipo era composto por aqueles indigentes, que no possuam recursos. Assim, surgiram as Santas Casas de Misericrdia para atender essas

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pessoas que viviam num estado de misria. A terceira corrente que aborda o princpio da justia, compreende a justia contemplando o coletivo. Dois grandes nomes deste modelo so Karl Marx e Friendrich Engels, os quais propuseram o regime socialista como nica forma de se conseguir uma sociedade justa. Segundo este modelo, a propriedade privada servia unicamente para enriquecer a burguesia. Marx afirmava que a justia social s seria alcanada anulando-se qualquer vestgio da propriedade privada, transformando-a em propriedade coletiva (SIQUEIRA, 1998, p.73). No campo da sade, a assistncia deveria ser dada ao cidado segundo as suas necessidades. Este modelo ainda visto hoje em Cuba. No sculo XX, dois autores contriburam com a teoria da justia para estabelecer a justia como eqidade, caracterstica principal do modelo atual de justia. Robert Nozick publicou em 1974, Anarchy, State and Utopia e John Rawls, em 1971 publicou A Theory of Justice.

3.2.3 Princpio da no-maleficncia

O princpio da no-maleficncia conduz-nos obrigao de no causar dano aos pacientes. Invoca-se a mxima Primon non nocere: Acima de tudo, no causar dano (KIPPER e CLOTET, 1998, p.37). Alguns filsofos consideram que o princpio da no-maleficncia sinnimo do princpio da beneficncia. William Frankena (apud BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002), por exemplo, decompe o princpio da beneficncia em quatro obrigaes gerais: 1 No devemos infligir males ou danos. 2 Devemos impedir que ocorram males ou danos. 3 Devemos eliminar males ou danos. 4 Devemos fazer ou promover o bem. Todavia os referidos autores afirmam que h ntidas diferenas entre no prejudicar ou no causar dano a algum, referindo-se ao princpio da no-maleficncia, e ajudar os outros, resumo do princpio da beneficncia. Assim sendo, o item 1 estaria relacionado ao princpio da no-maleficncia e os itens 2, 3 e 4 estariam relacionados ao princpio da beneficncia. Desta forma, o princpio da no-maleficncia caracteriza-se por uma ao negativa, no fazer algo, enquanto que, no princpio da beneficncia exige-se uma ao. Para definir o que seja no-maleficncia, so empregados alguns conceitos como

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prejuzo, leso e dano. Beauchamp e Childress (2002) trazem as diferenas entre esses termos. Lesar envolve violar os direitos de algum (p.213), prejudicar significa contrariar, frustrar ou pr obstculos aos interesses de algum (p. 214) e na definio de dano, os autores concentram-se no dano fsico, sem desconsiderar outros tipos de dano. Muitas vezes no existe a inteno do profissional de sade de causar dano. Ou at mesmo o profissional no tinha conhecimento de que determinado ato levaria a um prejuzo para o paciente. Neste caso preciso verificar se o risco que o profissional assumiu na sua prtica justificvel ou no. Os benefcios e as desvantagens de um tratamento surgem como questes tratadas no princpio da no-maleficncia. s vezes prefervel no iniciar um tratamento, uma vez que os malefcios podem ser maiores que os benefcios (ibid). possvel que iniciar um tratamento ou uma interveno no seja a melhor deciso a ser tomada em benefcio do paciente. O tratamento pode ter um resultado improvvel ou pode no ter sido totalmente experimentado e ser mais doloroso do que benfico para o paciente. Outras vezes necessrio fazer um julgamento de valor para decidir sobre a realizao ou no do tratamento, quando h chances mnimas de sucesso (ibid). O princpio da no-maleficncia no exige a manuteno da vida biolgica do paciente em detrimento de sua dor, de sua qualidade de vida. A discusso sobre manter ou no a vida de algum que est em estado vegetativo ou est em intenso sofrimento tema da eutansia. No pretendemos fazer essa discusso aqui, para no tirar o foco do nosso estudo.

3.2.4 Princpio da beneficncia

Vimos que o princpio da no-maleficncia exige que no se faa algo. No princpio da beneficncia, entretanto, exige-se uma atitude positiva de beneficiar algum ou agir de forma a prevenir algum dano. O princpio da no-maleficncia envolve uma absteno, enquanto o princpio da beneficncia requer uma ao (KIPPER e CLOTET, 1998). Beauchamp e Childress (2002) relacionam algumas regras que tem por fundamento o princpio da beneficncia: 1) proteger e defender os direitos dos outros; 2) evitar que outros sofram danos; 3) eliminar as condies que causaro danos a outros; 4) ajudar pessoas inaptas;

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5) socorrer pessoas que esto em perigo. A no-maleficncia uma regra fixa, exige-se que no se faa mal a outra pessoa, no entanto a beneficncia no exigida taxativamente. Uma pessoa no obrigada a ter uma atitude positiva com outra. At mesmo no caso em que algum est correndo risco de morte, a omisso de socorro pode ser justificada se oferecer algum perigo a quem deveria prestar socorro (BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002). Os autores fazem a diferena entre a beneficncia especfica e a beneficncia geral. A beneficncia especfica direcionada aquelas pessoas com quem temos mais aproximao, como parentes, amigos e pacientes. A beneficncia geral direciona-se a todas as pessoas. Essa diferena feita com o objetivo de mostrar que a beneficncia mais fcil de ser realizada quando h algum envolvimento com aquele a quem devemos fazer o bem. Ainda so relacionadas pelos referidos autores, condies para que uma pessoa X tenha obrigao com Y, independente do tipo de beneficncia, como veremos a seguir: 1 Se Y est em risco de perder a vida, de sofrer um dano sade ou de ter algum outro interesse importante prejudicado. 2 Se a ao de X necessria para evitar essa perda ou esse dano. 3 Se a ao de X tem uma alta probabilidade de evitar a perda ou o dano. 4 Se a ao de X no representaria riscos, custos ou nus significativos para X. 5 Se o benefcio que se espera que Y obtenha exceder os danos, os custos ou fardos que recairo sobre X. O profissional da sade tem obrigao de oferecer um tratamento benfico para seu paciente, pois h uma beneficncia especfica que gera este dever, diferentemente se a relao no tivesse sido estabelecida. Assim sendo, dever do profissional da sade evitar que algum dano seja causado ao paciente. Quando pensamos no princpio da beneficncia, pode surgir uma dvida sobre qual princpio ir prevalecer se houver um conflito que envolva o princpio da beneficncia e o princpio da autonomia. Esta questo pode ser respondida levando-se em considerao o bem do paciente. Muitas vezes a deciso do paciente no o melhor para sua sade, ento o profissional de sade agir com base no princpio da beneficncia, em detrimento da vontade do paciente (ibid). importante destacar que o princpio da beneficncia no absoluto, ou seja, no prevalece em todas as situaes. O princpio da beneficncia deve ser aplicado com cautela para no prejudicar o paciente (KIPPER e CLOTET, 1998). A sobreposio do princpio da beneficncia em relao ao princpio da autonomia

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pode levar-nos ao modelo paternalista, no qual dirigida uma ao a outro, acreditando que a melhor, mesmo se for contrria a vontade do indivduo. Inicialmente este paradigma surgiu com a superviso dos pais com seus filhos incapazes, depois se estendeu a outros incapazes. O paternalismo tem o sentido de gerenciar a vida de outros, como o pai gerencia a vida dos filhos (BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002). Com o paternalismo, o profissional de sade comparado ao pai que cuida de seus filhos dependentes. Diz-nos Beauchamp e Childress (2002, p. 298), o paternalismo, portanto, a ao de contrariar as preferncias ou ao conhecidas de outra pessoa, na qual a pessoa que contraria justifica sua ao com base no objetivo de beneficiar a pessoa cuja vontade contrariada ou de evitar que ela sofra danos. De acordo com Kipper e Clotet (1998), alm dos juzos prognsticos, diagnsticos e teraputicos, o profissional de sade tambm faz juzos morais. Os princpios da Biotica do base para a tomada de decises diante de um caso concreto. Eles sero especificados a seguir, tratando problemas relacionados veracidade, privacidade, confidencialidade e fidelidade, os quais compem as obrigaes decorrentes dos princpios.

3.3 Obrigaes decorrentes dos princpios

O juramento de Hipcrates no trata da veracidade, cujo carter questionado na literatura (BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002). Questiona-se se a veracidade uma obrigao ou a aplicao de algum princpio. Os referidos autores entendem a veracidade como especificaes de vrios princpios e levantam trs argumentos que a justificam. O primeiro argumento levantado pelos autores que a obrigao de veracidade baseia-se no respeito devido aos outros, ao qual est relacionado o princpio da autonomia no que se refere a um consentimento informado, vlido e honesto, mas no se limita a ele, pois a veracidade na prtica mdica pode dizer respeito a toda gesto sincera e honesta de informaes que possa afetar o entendimento ou a deciso do paciente (BEAUCHAMP e CHILDRESS, p.428, 2002). O segundo argumento que a obrigao da veracidade vincula-se estreitamente s obrigaes de fidelidade e manuteno das promessas. Quando se inicia uma terapia, os profissionais da sade e o paciente ajustam um contrato adquirindo assim o direito verdade no que se refere ao diagnstico, ao prognstico, aos procedimentos etc.. (ibid, p.427). Da mesma forma, o profissional passa a ter o direito de receber informaes verdadeiras do paciente. O terceiro argumento que os relacionamentos de confiana entre as pessoas so necessrios para que exista uma cooperao e uma interao profcua (ibid, p.

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427). A veracidade est inserida na confiana. Tanto a sinceridade quanto a confiana so requisitos para o relacionamento entre profissional da sade e paciente. A mentira e a informao inadequada, portanto, revelam um desrespeito pelas pessoas, violam contratos implcitos e ameaam as relaes de confiana (ibid, p. 427). Em algumas ocasies, justificase passar por cima do direito privacidade de algum quando se tem por objetivo fazer um diagnstico melhor, ou determinar se a pessoa autnoma, porm, importante ter conscincia da violao do direito e tambm do desrespeito autonomia do paciente (BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002). Assim como foram levantados argumentos para justificar a obrigao de veracidade, Beauchamp e Childress (2002) relatam a existncia de trs razes para no se praticar a veracidade. A primeira razo a dvida de como o paciente vai reagir ao saber de um diagnstico negativo. Os autores afirmam que esta razo aceita em casos restritos, sendo infreqente a justificao de seu uso, e que deve ser mantida a obrigao de veracidade mesmo que seja necessrio gastar mais tempo e recursos financeiros. A segunda razo para omitir a verdade que os profissionais da sade no tm como saber toda verdade. No entanto, segundo os autores citados, esta razo no suprime a obrigao de veracidade, pois o conhecimento de toda verdade um ideal que os profissionais da sade no realizam plenamente, apenas se aproximam dele. A ltima razo que alguns pacientes, principalmente aqueles muito doentes e em fase terminal, no querem saber a verdade sobre sua condio. Segundo Beauchamp e Childress (2002), esta razo pode ser um precedente para aes paternalistas, com o argumento de respeito autonomia. Os mesmos autores condicionam o relato da verdade dos profissionais da sade ao paciente, caso a pessoa esteja adequadamente informada sobre os riscos de no estar ciente de seu estado e caso no coloque outras pessoas em risco, ento ela tem o direito de no tomar conhecimento de sua situao (p.432). O direito privacidade uma especificao do princpio da autonomia, todavia a privacidade no sinnima de autonomia, devido ao direito de privacidade ser referente limitada inacessibilidade fsica ou limitada acessibilidade de informaes, e pode ser desorientador consider-lo redutvel ao direito de ser livre para fazer algo ou ao direito de agir de forma autnoma (BEAUCHAMP e CHILDRESS, p. 440). Os referidos autores destacam trs justificaes do direito privacidade. A primeira delas feita por Thomson (apud BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002). A autora argumenta que o direito privacidade deriva de um conjunto de outros direitos, como o direito de no ser observado, de no ser escutado, de no ser perturbado, de no ser lesado, ferido ou torturado para revelar uma informao. Contudo, Beauchamp e Childress (2002)

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contestam esse argumento, alegando que todos esses direitos obtm o acesso a uma pessoa atravs da revelao do direito privacidade. Outra justificao do direito privacidade mostra o valor instrumental da privacidade, para fins como o desenvolvimento pessoal, a criao e a manuteno de relaes sociais ntimas e a expresso da liberdade pessoal (RACHELS apud BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002). A terceira justificao est na privacidade basear-se no respeito autonomia, pois os direitos de privacidade so pretenses vlidas contra o acesso desautorizado que tm sua base no direito de autorizar ou de negar acesso (BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002, p. 443). Quando um paciente procura um profissional da sade, ele no est renunciando ao seu direito privacidade por permitir um contato direto com seu corpo. Ao contrrio, o paciente est exercendo o seu direito, quando reduz a privacidade a fim de alcanar outros objetivos (ibid). A confidencialidade diferente da privacidade:
A diferena a seguinte: uma violao do direito de confidencialidade X s ocorre se a pessoa a quem Y revelou a informao em confiana no protege a informao ou deliberadamente a revela a um terceiro sem o consentimento de Y. Em contraposio, uma pessoa que, sem autorizao, entra na sala de registros ou no banco de dados do computador de um hospital viola direitos de privacidade, e no direitos de confidencialidade. Somente a pessoa (ou instituio) a quem a informao concedida num relacionamento confidencial pode ser acusada de violar direitos de confidencialidade (BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002, p. 453).

Segundo

os

autores,

trs

tipos

de

argumentos

que

protegem a

confidencialidade. O primeiro tipo so os argumentos conseqencialistas, os quais tratam da insegurana que poderia ser causada no paciente, ou at mesmo a recusa de buscar um tratamento, caso o paciente no pudesse revelar informaes completas e sinceras, ou autorizar exames, e confiar que o profissional da sade manteria a confidencialidade. Os autores tratam da quebra da confidencialidade, se a informao mantida em sigilo possa se tornar uma ameaa considervel a outras pessoas, contra o interesse pblico ou contra o prprio paciente. O segundo tipo de argumentos baseado nos direitos da autonomia e privacidade. As relaes de confidencialidade tambm so consideradas relaes de privacidade e integridade pessoal. O terceiro tipo de argumentos baseia-se na fidelidade, em cuja obrigao a confidencialidade est amparada. Beauchamp e Childress (2002) asseguram que esses tipos de argumentos no sustentam as regras de confidencialidade. H casos em que a confidencialidade ser suplantada por outras exigncias, como a proteo dos direitos e interesses de terceiros. Os

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profissionais da sade podem quebrar obrigao de confidencialidade quando no existe o direito de confidencialidade por parte do paciente, como por exemplo, se o paciente fizer a confisso do seu desejo de matar algum. importante ressaltar que antes de revelar informaes confidenciais, os profissionais da sade usualmente tm a obrigao de procurar maneiras alternativas de realizar um benefcio ou de prevenir um dano (BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002, p.462). A principal questo tica na assistncia sade o significado da lealdade entre um ser humano para com o outro (RAMSEY apud BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002). Beauchamp e Childress (2002) compreendem a fidelidade como especificao do respeito autonomia, justia e utilidade. Segundo os autores, h dois modelos de fidelidade. O primeiro modelo aquele cuja questo fundamental ser fiel prpria palavra, todavia, algumas obrigaes de fidelidade no vislumbram esse modelo, como comentam:
O relacionamento entre mdico e paciente um relacionamento fiducirio ou seja, baseado na confiana e, portanto, o mdico necessariamente um depositrio da confiana do paciente para o seu bem-estar mdico. Esse modelo de fidelidade fundamenta-se mais nos valores de lealdade e confiana do que em ser fiel prpria palavra (BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002, p. 466).

No segundo modelo existe sempre uma obrigao de fidelidade, tenha ou no havido uma promessa ou juramento ao ingressar na profisso. Abandonar o paciente uma infidelidade que abala a confiabilidade, mas, s vezes, a obrigao de fidelidade entra em choque com obrigaes morais, que restringem ou suplantam a fidelidade (ibid). Tradicionalmente, dois aspectos expressam a fidelidade ou a lealdade profissional:
(1) o profissional elimina o interesse prprio em qualquer conflito com os interesses do paciente, e (2) os interesses do paciente tm prioridade sobre os interesses dos outros (BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002, p. 468).

Devido s grandes modificaes na estrutura sade e do contexto social, passouse a produzir lealdades divididas, quando, por exemplo, a lealdade a clientes entra em conflito com a lealdade para com terceiro, instituies, empresas ou Estado, obrigando que seja feita uma escolha moral entre eles (ibid). Os autores afirmam que quase sempre a lealdade com o paciente deve ser mantida em caso de lealdade dividida. Em algumas ocasies so percebidos os interesse da instituio acima do interesse do paciente, como no caso de profissionais da sade que oferecem assistncia em indstrias, prises, nas foras armadas e tambm nos hospitais-escola, Nestes e em outros casos, a fidelidade requer:

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que se revele ao paciente por que um diagnstico ou um procedimento teraputico potencialmente proveitoso no esto sendo oferecidos. A fidelidade de um mdico aos pacientes tambm pode exigir esforos para modificar as restries profissionais e institucionais que sejam inconsistentes com os interesses do paciente (BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002, p. 476).

3.4 Vnculos com o paciente

A otimizao da relao com o paciente, seja ela em qualquer rea da sade, pode contribuir para se efetivar o tratamento, como tambm para se evitar um erro na prtica profissional. Trataremos deste tema exemplificando com algumas idias sobre as relaes mdico-paciente e musicoterapeuta-paciente. Porto (2003) faz a diferenciao entre a medicina dos doentes e a medicina das doenas. Na histria da medicina, o mdico buscava um tratamento adquirido pela experincia, para cuidar do doente. Ele analisava o paciente holisticamente. O mdico era considerado filsofo, sacerdote, mago, historiador e conselheiro (SPROESSER JR, 2003. p.158). Esta era a medicina dos doentes. Com o passar dos tempos, passou-se a observar os rgos do paciente diretamente, e a dissecar cadveres, nascendo a medicina das doenas. Perdeu-se a noo de como se relacionar com o paciente e tambm o contato com o ser humano que est por detrs da doena. Houve, ento, a separao da cincia (medicina das doenas) e da arte mdica (medicina dos doentes). Outro momento de destaque na medicina das doenas foi a especializao dos mdicos, a qual fragmentou o paciente em partes e rgos, e a tecnologia mdica, reforada na semiotcnica, na qual o contato fsico entre mdico e paciente passou a ser mnimo. A medicina dos doentes est relacionada aos princpios bioticos e a relao mdico-paciente constitui sua parte fundamental. O ponto de equilbrio entre a medicina dos doentes e a medicina das doenas o cuidar, o qual se diferencia do curar. Tolentino (2003, p.167) afirma que no h como separar a funo tcnica do mdico de sua funo humana e social diante de situaes cuja amplitude e significado somente ele conhece. E Porto (2003, p.12) defende que o mdico que s se interessa pela doena talvez nem perceba o que est passando no mundo emocional do doente. Weber (2004, p.7) afirma que a Msica e a Medicina compartilham princpios comuns, a partir do momento em que o mdico desenvolve a arte da escuta, sentir, empatizar, entrar em ressonncia com seu paciente, ter compaixo. Segundo o autor, esses princpios

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so essenciais na arte e na medicina. Importante destacar a definio de sade dada pela Organizao Mundial da Sade, a sade um estado de total bem-estar fsico, mental e social, e no meramente a ausncia de doena ou enfermidade. Esta definio ratifica a importncia de se buscar uma articulao entre a medicina dos doentes (aspecto humano) e a medicina das doenas (aspecto tcnico-cientfico) e no submeter o paciente apenas medicina das doenas como ainda acontece atualmente em muitos contextos. Necessrio se faz dar ateno relao mdicopaciente atravs, principalmente, da escuta teraputica; humanizar o atendimento sem perder, entretanto, a dimenso tcnico-cientfica. A relao mdico-paciente , acima de tudo, uma relao humana que tem por prioridade a promoo da sade. Machado (2003) mostrou, em sua pesquisa de doutorado, que os mdicos conhecem os preceitos da tica mdica e da conduta, e a relao mdicopaciente o elemento mais importante a ser preservado, conforme o relato dos prprios mdicos. De acordo com Gomes (2003), h alguns pontos considerados crticos na relao mdico-paciente, onde parecem distantes a aplicao da tcnica e uma convivncia fraterna. Esses pontos crticos so: o sigilo, vinculado ao princpio da autonomia, e diz respeito incondicional confidncia feita pelo paciente ao mdico; o respeito ao pudor, no sentido de nem pensar nas pulses quando tocar o corpo do paciente, alm de intenes semiticas ou teraputicas; o empenho dos meios, quando o paciente e o mdico vo em busca da cura. O paciente deseja obter resultados satisfatrios, enquanto o mdico far o mximo para alcanar os melhores resultados. Outros pontos crticos, considerados pelo autor, foram tratados anteriormente, que so: a beneficncia, a no-maleficncia, a autonomia e a justia. Temos tambm a expectativa cerimonial, cuja essncia est em no afrontar o paradigma cultural dos pacientes que vem o mdico como um ente supremo, todo-poderoso; o consentimento esclarecido, baseado numa relao direta que existe entre o mdico e o paciente; a busca da verdade, que da parte do paciente oferecer a verdade em busca de um diagnstico correto, e a do mdico a busca da verdade um diagnstico correto, baseado na racionalidade; a ateno ao paciente, atravs do interesse e respeito na fala do paciente; o exame fsico, o qual no pode ser visto como a simples busca de uma informao, mas que se baseia numa relao de acolhimento mtuo; a solidariedade, marcada pelo desejo do ser humano em um vnculo oculto; a sujeio tecnolgica, ou seja, no permitir que os instrumentos e a tecnologia afastem o mdico de seu paciente, e por fim; a responsabilidade, no apenas com temor punio pelos atos imperfeitos, mas sim a responsabilidade moral, na busca da perfeio de

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seus atos. O problema atual no est no fato de se conhecer mais a doena, mas sim a viso fragmentada que se tem do paciente. O conhecimento maior sobre a doena deveria ser um acrscimo voltado para o cuidar melhor. Todavia, a especializao levou a uma fragmentao. A especializao no um mal, no entanto, necessrio que seja compensada com uma viso de totalidade. O ponto de equilbrio entre a medicina dos doentes e a medicina das doenas o cuidar visando a promoo da sade. A Musicoterapia trabalha na perspectiva da medicina dos doentes, mais do que na linha da medicina das doenas. Uma das contribuies da Musicoterapia a abordagem da integridade do ser humano, a preocupao com o cuidar. A Musicoterapia vem chamar a ateno para a necessidade de se articular o conhecimento especializado, cientfico, com a perspectiva do cuidar. Jesus (2003, p.298) comenta que se para a maioria dos mdicos, o paciente portador de uma doena fsica que precisa ser tratada e curada, para o musicoterapeuta ele vive a experincia bio-psico-social dessa doena. O musicoterapeuta realiza o trabalho complementar ao trabalho do mdico no cenrio hospitalar.
o inter jogo entre a doena versus o sintoma; a dor versus o sofrimento; a cura versus a curao (cura-ao). Enfim, a significncia do significado, no esquecendo que todo esse trabalho tem a msica como o centro (ibid, p. 299).

Por tratar-se de pessoas, de msica e do fazer musical que envolve experincias de escuta, expresso e criatividade, o contexto musicoterpico, alm dos aspectos objetivos da msica, relacionados aos seus efeitos biolgicos, fisiolgicos e mentais, este contexto deve ser tambm considerado um campo de inter-relaes no qual subjetividades so intrnsecas a ele. Assim sendo, as questes relacionais ampliam-se muito por conta desse campo de subjetividades. A compreenso da subjetividade exige a superao dos modelos tradicionais, ou seja, a superao da viso mecanicista e reducionista. A psicologia contribuiu muito para se chegar a essa compreenso, na medida em que entendeu a essncia humana como processo social e representao cultural dos processos psquicos humanos. Na subjetividade existem, simultaneamente, o interno e o externo, o intra-psquico e o extra-psquico, pois produzem significados e sentidos dentro de um mesmo espao subjetivo, no qual se integram o sujeito e a subjetividade social em diversas formas (GONZLEZ REY, 2002). Na Musicoterapia procuramos articular a dimenso objetiva com a dimenso subjetiva.

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3.5 Estabelecendo relaes entre Musicoterapia e Biotica

De incio, a Biotica tratou especificamente da prtica mdica e das pesquisas envolvendo seres humanos. Entretanto, sua rea de abrangncia ampliou-se para discusses sobre a vida e a sade humana de forma mais geral. Neste trabalho, pretendemos relacionar a Musicoterapia Biotica. Tal proposta justifica-se devido ao fato de existirem questes da prtica clnica musicoterpica que requerem reflexes e aes que muito se aproximam dos preceitos da Biotica. Respeito dignidade da pessoa humana e a tomada de decises sobre dilemas ticos e morais so algumas dessas questes. A primeira obra que tratou sobre Biotica, de Van Rensseealer Potter (1971), Biotica: uma ponte para o futuro, trouxe a perspectiva de a Biotica ser um elo com o futuro. A Biotica, de carter transdisciplinar, pode dialogar com as vrias cincias e disciplinas da atualidade. Segundo Van Renssealer Potter (apud SOARES, 2005), a relao entre as reas que constituem as cincias da vida, as cincias humanas e a Biotica formam uma ponte para o futuro. Esta afirmao ratifica o dilogo entre Musicoterapia e Biotica, uma vez que a Musicoterapia insere-se no campo da sade humana, do cuidar de pessoas.

3.5.1 tica em Musicoterapia

Na Musicoterapia contempornea, a teoria, a linguagem e a tica so os trs elementos fundamentais para a existncia da Musicoterapia como disciplina (SCHAPIRA, 1996). O autor ainda comenta haver a necessidade de uma atitude tica profissional para diferenciar a prtica do profissional musicoterapeuta de outras prticas de profissionais da sade. Messagi (1999, p.22) descreve o comportamento tico como
o respeito ao cliente, por meio da idoneidade terico/tcnica e dos valores morais. Ou seja, no desenvolvimento do trabalho, o profissional leva o seu posicionamento moral, os seus juzos de valor, seus critrios a respeito do bem e do mal, suas crenas e seus preceitos, sua viso de homem e de mundo e os conhecimentos especficos da rea que o seu comportamento terico/tcnico e metodolgico.

Um dos sentidos da tica refere-se ao agir correto. Na Musicoterapia, a tica est relacionada s responsabilidades, direitos e deveres do profissional musicoterapeuta em sua prtica. O Cdigo de tica da Unio Brasileira das Associaes de Musicoterapia UBAM (ANEXO I), em vigncia para guiar o exerccio profissional dos musicoterapeutas, apresenta

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alguns artigos que podem ser tambm analisados sob o ponto de vista da Biotica. Os artigos 12 e 24 do Cdigo de tica da UBAM podem ser associados ao princpio da autonomia, quando se referem necessidade de se cumprir o contrato teraputico e de se obter uma autorizao dos sujeitos quanto sua participao em pesquisas cientficas.
Art. 12 - Estabelecer e cumprir o contrato teraputico com seu cliente, inclusive considerando a elaborao da alta; Art. 24 - Obter uma autorizao dos sujeitos, dos seus responsveis e da instituio antes de comear a pesquisa;

No artigo 2 do Cdigo de tica da UBAM encontramos a proibio de discriminao aos clientes, a qual relacionamos ao princpio da justia da Biotica.
Art.2 - O musicoterapeuta no deve fazer discriminao em relao a clientes em termos de raa, gnero, cor , nacionalidade , idade, orientao sexual,classe social, doenas, deficincias, seqelas e necessidades especiais.

Com relao aos princpios da no-maleficncia e da beneficncia encontramos os artigos 7, 11 e 25, que falam em preservar a integridade do cliente, finalizar o tratamento quando o cliente no se beneficiar mais dele e proteger os sujeitos que estiverem participando de pesquisa em musicoterapia.
Art. 7- Preservar a integridade do cliente e no explor-lo de forma sexual, financeira, ou buscar vantagens emocionais ou pessoais; Art. 11- Finalizar o tratamento quando o cliente no se beneficiar mais deste; Art. 25 - Proteger os sujeitos que estiverem participando da pesquisa em musicoterapia.

Toro (2000b) afirma a importncia das atividades musicoterpicas serem reguladas eticamente, para o benefcio do paciente e tambm dos profissionais musicoterapeutas. O autor enumera a importncia do projeto tico na Musicoterapia, porque proporciona identificao do grupo profissional, que assume objetivos comuns e prprios da musicoterapia, da a importncia da elaborao de cdigos de tica para cada atividade profissional e regio geogrfica; unio entre os profissionais, j que existe um projeto tico comum; maior relao entre os profissionais, j que o projeto tico trata do exerccio da profisso; prestgio pessoal e social, pois com o projeto tico h uma maior valorizao da profisso. Em 1999, A Comisso de tica e Investigao da Federao Mundial de Musicoterapia, elaborou a Declarao de princpios ticos (2000), na qual contem as responsabilidades do musicoterapeuta com o paciente, que devem seguir os seguintes princpios:

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1. El musicoterapeuta respeita los derechos y dignidad del paciente y em todo momento acta em el mejor inters del paciente. 2. El musicoterapeuta no discrimina a los clientes sobre la base de la raza, sexo, credo, color, origen nacional, edad, orientacin sexual o problema clnico. 3. El musicoterapeuta no explora al paciente por razones sexuales, financeiras o emocionales, ni para su proprio benefcio. 4. El musicoterapeuta realiza sus servicios slo dentro de um marco de relaci profesional y em situaciones que garantizan seguridad para el paciente. El musicoterapeuta se adhiere a las normas ms elevadas de la prctica clnica. 5. El musicoterapeuta evala las energas y las debilidades del paciente y desarrolla metas apropiadas de tratamiente para encontrar lo que el cliente necesita, registrando, documentando, evaluando y comunicando continuamente el progreso del tratamiento. 6. Cada recurso disponible se utiliza para efectuar las metas de tratamiento, incluyendo el nters por mantener contacto com otros profesionales. 7. El terapeuta restringir su tratamiento a aquellas reas em las que est formado adcuadamente y no practicar fuera de su rea de competencia. Los requisitos y los ttulos del terapeuta deben ser verificables. 8. El musicoterapeuta terminar el tratamiento cuando el paciente no pueda beneficiarse ms de sus servicios. 9. El musicoterapeuta protege la confidencialidade del paciente em todo momento, incluyendo la informacin verbal, escrita, sonora y plstica com respecto al paciente. 10. El musicoterapeuta mantiene su propia salud mental y fsica. Controla cualquier limitacin personal que pueda interferir com la calidade de trabajo y toma las acciones necesarias para mejorar estas limitaciones. 11. El musicoterapeuta se compromete al estudio continuado para mantener y mejorar sus conocimientos y habilidades.

Ao tratar sobre o tema tica na pesquisa em Musicoterapia, Santos (2004, p. 48) mostra a importncia de construirmos uma prtica de pesquisa teoricamente consistente e solidademente fundada em procedimentos ticos. Apesar de no existir um programa de psgraduao stricto sensu especfico em Musicoterapia no Brasil, o autor comenta sobre a necessidade de identificar dificuldades nas pesquisas realizadas por musicoterapeutas, tendo em vista um procedimento tico. H muitos problemas que podem aparecer na prtica musicoterpica que no se encontram previstos no Cdigo de tica dos musicoterapeutas. Da a necessidade de ampliarmos nossa viso, propondo reflexes acerca da prtica clnica da musicoterapia tomando por base os princpios da Biotica.

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3.5.2 Musicoterapia e Principialismo

Tomando como ponto de partida a corrente principialista da Biotica, passamos a relacionar cada um dos princpios: princpio da autonomia, princpio da justia, princpio da no-maleficncia e princpio da beneficncia, com a prtica musicoterpica. O princpio da autonomia decorre da doutrina do respeito dignidade do homem e seus direitos fundamentais. A autonomia significa a capacidade que algum tem para tomar decises em seu benefcio. Na Musicoterapia, este princpio manifesta-se quando o musicoterapeuta busca o consentimento do paciente para realizar o tratamento. O consentimento fornecido quando h informaes claras do profissional sobre o processo musicoterpico e o paciente concorda com o tratamento aps ter conhecimento do que consiste tal tratamento. No processo musicoterpico, o contrato teraputico uma das formas de expressar o desejo e consentimento do paciente. Barcellos (1999a) comenta que o contrato teraputico deve ser feito com o paciente antes de iniciar as sesses musicoterpicas e, quando este no tiver condies de responder s questes feitas pelo musicoterapeuta, deve ser feito com o seu responsvel. A autora diz que este o momento de se explicar o que musicoterapia, como ser o atendimento, dia, horrio, local, durao e aspectos da alta. Ela diz que o objetivo do contrato teraputico estabelecer os papis de cada um, terapeuta e paciente, e especificar os compromissos de ambas as partes (p.39). Outro aspecto que deve ser dito a respeito do princpio da autonomia e musicoterapia o respeito pelo gosto musical do paciente. Cada paciente nico e possui uma realidade de vida que o levou a apreciar determinado tipo de msica. O terapeuta no pode impor suas preferncias musicais, mas sim escolher o repertrio a ser utilizado nas sesses musicoterpicas, considerando a individualidade de cada paciente, em respeito sua integridade e singularidade. Benenzon (1985) nomeia este gosto musical individual de ISO gestalt, definindo-o como
o mosaico dinmico que descreve em primeiro lugar e que caracteriza o indivduo. o ISO que nos permite descobrir o canal de comunicao por excelncia do paciente com quem pretendemos ter uma relao teraputica (p.44).

Na realidade, diz respeito identidade sonora do indivduo que vai sendo construda ao longo de sua existncia, caracterizando-o, individualizando-o sob a perspectiva das vivncias sonoras e musicais. No contexto do atendimento musicoterpico, o princpio da justia refere-se

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justa disposio de recursos e tratamento dados a cada paciente. Dividir igualmente os recursos entre todos, de forma apropriada. importante que o musicoterapeuta utilize todos os recursos necessrios no processo musicoterpico. Todos os pacientes devem ter acesso aos mesmos equipamentos e instrumentos musicais. Tambm implica em uma no excluso de pacientes devido a sua condio social, religiosa, poltica ou sexual. Barcellos (2004b) conta uma experincia que vivenciou trabalhando com meninos de rua, em um projeto chamado Projeto Solidariedade. Nos primeiros encontros, os meninos de rua expressavam-se cantando msicas como RAP e funk, as quais j tinham letra pronta. Posteriormente, foi trabalhado com a tcnica da composio musical, com o objetivo de facilitar a expresso individual de cada paciente, o qual pode expressar contedos de protesto por sua condio de vida e situao social. O princpio da justia deve ser considerado quando so desenvolvidos trabalhos sociais com presidirios, prostitutas e outros considerados excludos, que encontram-se margem da sociedade, a fim de que sejam dadas a eles as mesmas condies por ocasio de seus atendimentos. Compreendemos o princpio da no-maleficncia como aquele cuja exigncia que no se faa mal ao paciente. Na musicoterapia, nosso principal instrumento de trabalho a msica e todos os seus elementos som, silncio, ritmo, melodia, harmonia, etc. Assim sendo, devemos ter conscincia do poder da msica e sua aplicao para no causar dano ao paciente. Com base em autores da rea mdica e musicoterpica, Sekeff (2007) sintetiza algumas influncias da msica no ser humano: a msica exerce ao psicofisiolgica; tem ao precpua na atividade motora; atua em nossas funes orgnicas; pode estimular na mente imagens cinestsicas; alimenta o poder da ateno; baixa o limiar da dor e da tenso pr-operatria; constitui recursos contra o medo e a ansiedade; um excelente recurso desencadeador de catarse; estimula a criatividade; fomenta a memria; estimula a inteligncia; estimula o equilbrio afetivo e emocional; beneficia um desejado processo de auto-realizao e satisfao; envolve o inconsciente; propicia um lugar psquico de constituio de uma esttica de subjetividade; dentre outras. Portanto, de extrema importncia que o musicoterapeuta conhea o paciente, suas preferncias musicais, seu estado patolgico, suas queixas, a fim de que a msica no provoque nenhum dano fsico, psicolgico e /ou mental. Delabary (2006) relata sua experincia como musicoterapeuta em uma Unidade de Terapia Intensiva. Ela comenta que a msica pode buscar tanto mudanas na condio fsica quanto na condio psicolgica da

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pessoa, e que foi possvel observar algumas mudanas fisiolgicas em seus pacientes como saturao de pulso de oxignio verificada atravs da oximetria do pulso mostrando melhoria na respirao, bem como diminuio ou aumento do tnus muscular, constatados e registrados diretamente pelo fisioterapeuta, quando da atuao conjunta com a musicoterapia (p.34). Levantamos a hiptese de a msica poder beneficiar o paciente em uma UTI, desde que aplicada por um profissional qualificado para faz-lo. Este deve conhecer bem sobre msica e seus elementos, seu potencial teraputico e seus possveis efeitos (biolgicos, fisiolgicos e psicolgicos) para se evitar que se torne algo iatrognico. Defendemos que a msica aplicada nesse contexto sem os devidos cuidados pode, sim, fazer mal ao paciente, causando dano fsico, psicolgico e/ou mental. Citamos, tambm, a possibilidade de a msica causar um dano mental quando, em um contexto teraputico, utilizada uma msica que mobiliza o paciente, porm o terapeuta no compreende o que mobilizou o paciente e deixa essa questo em aberto. O paciente pode sair da terapia em conflito e no saber como solucionar tal problema, aumentando sua aflio e seu sofrimento psquico. No princpio da beneficncia, a essncia beneficiar algum ou prevenir algum dano. Toro (2000b) nos fala das conseqncias do princpio da beneficncia. Para o autor, o musicoterapeuta est obrigado eticamente a evitar o mercantilismo; evitar trabalhar sozinho e buscar a integrao com outros profissionais de sade; buscar a superviso de seu trabalho e; manejar eticamente todas as tcnicas e habilidades inerentes profisso. Para aprofundarmos mais esta questo, iremos discutir sobre erro mdico e iatrogenia, visando a elaborao de um conceito chamado por ns de erro musicoterpico, tomando por base os princpios da Biotica aplicados clnica musicoterpica.

3.6- Erro Musicoterpico: um conceito em construo

Um tema importante que surge dentro das questes levantadas pela Biotica o erro mdico, no qual ocorre a iatrogenia por uma falha do mdico. O erro mdico, portanto, a conduta profissional inadequada que supe uma inobservncia tcnica, capaz de produzir um dano vida ou sade de outrem, caracterizada por impercia, imprudncia ou negligncia (GOMES e FRANA, 1999, p.25) . Desde os primrdios da medicina foi dispensada especial ateno s falhas praticadas pelos mdicos. Prova disto a existncia de sanes escritas nos livros sagrados e

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nas constituies primitivas. O Cdigo de Hamurbi (2400 a.C. a Lei de Talio - Coro), a Medicina arcaica (Mesopotmia), a Medicina grega e a Medicina rabe compunham legislao sobre impercia mdica nos primrdios da medicina. Estes cdigos e leis estabeleciam a responsabilidade do mdico nos casos de morte de algum durante o tratamento, em casos de impercia, e para os mdicos que no aplicassem a medicina com o rigor de sua poca. O mdico estava sujeito a vrias sanes, inclusive a pena de morte. Ele poderia tambm ter as mos decepadas ou pagar uma indenizao famlia da vtima. Mas, somente em 1966, durante o II Congresso de Moral Mdica e Versalhes, foi reconhecida pela Academia a responsabilidade mdica. (ibid). O erro mdico remete-nos a um ato praticado pelo mdico que, no exerccio da sua profisso, da sua funo, provoca um dano a um paciente decorrente de uma falta de habilidade tcnica, ou seja, impercia, de uma falta de cuidado ou de cautela, quer dizer, imprudncia ou por um ato irresponsvel, ou seja, negligncia, respectivamente. Havendo uma destas trs modalidades, o mdico ser responsabilizado por seu ato. A responsabilidade do mdico no seguir a retrica olho por olho, dente por dente, da Lei de Talio, porm o profissional estar sujeito s penalidades previstas em lei. A responsabilidade do mdico ser exigida numa situao em que ele tem o controle, exera certo domnio. Todavia h momentos nos quais este profissional no pode prever o resultado danoso. Isto ocorre quando h um acidente imprevisvel ou um resultado incontrolvel. No primeiro caso, acidente imprevisvel, h uma circunstncia imprevista causada por um caso fortuito ou fora maior. O dano provocado pela fora da natureza, por exemplo, que gera a incapacidade de agir de outra forma para evitar o resultado negativo. Neste caso, o mdico no ser responsvel pelo dano vida ou sade de outrem. No resultado incontrolvel, o resultado se d por um processo natural do caso, onde nem a cincia nem a competncia profissional podem mudar o curso indesejvel (GOMES e FRANA, 1999). importante que compreendamos a diferena entre a responsabilidade do mdico e a sua culpabilidade. Martin (1994) comenta a possibilidade de algum ser responsvel, mas no ser culpado, por ter deixado de praticar um determinado ato que teve um efeito negativo. Essa omisso teve conseqncias danosas. O autor d o exemplo de um mdico que agiu dentro de prticas reconhecidas na medicina e dentro da legislao vigente no pas, mas mesmo assim teve um resultado inesperado. Pelo fato dele ter agido de forma correta e legal, possivelmente sua culpa ser atenuada, e at mesmo excluda. Pode haver algumas circunstncias que afastem a culpabilidade deste profissional. Desta forma, vemos que o

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mdico pode ser responsvel por seu ato, mas no culpado. A culpabilidade ser atribuda quando tiver ocorrido impercia, negligncia ou imprudncia. A impercia definida como falta de observao das normas tcnicas, por despreparo ou insuficincia de conhecimento (GOMES, 1994, p.140). Martin (1994) descreve duas formas de impercia. A primeira delas quando o mdico acoberta algum que no est habilitado para exercer a medicina e a segunda forma ocorre por impercia do prprio mdico. A imprudncia acontece quando o mdico por ao ou omisso assume procedimentos de risco para o paciente sem respaldo cientfico ou, sobretudo, sem esclarecimentos parte interessada (GOMES, 1994, p.140). O mdico age sem a devida cautela e expe os seus pacientes a riscos desnecessrios. A negligncia ocorre quando o profissional trata com descaso ou pouco interesse os deveres e compromissos ticos com o paciente e at com a instituio (GOMES, 1994, p.140). Caracteriza-se pela inao, indolncia, inrcia e passividade. A imprudncia caracteriza-se por uma ao, enquanto a negligncia por algo que deixou de fazer (MARTIN, 1994). Podemos aqui relacionar a negligncia e a imprudncia com o princpio da beneficncia e o princpio da no-maleficncia da Biotica. Na negligncia, o mdico responsvel porque deixou de fazer algo, quando deveria ter feito. Esta obrigao de fazer est relacionada ao princpio da beneficncia, no qual se exige que o profissional faa alguma coisa, tenha uma atitude positiva para prevenir um dano. Na imprudncia, o mdico praticou algum ato que no deveria ter feito. Exigia-se que ele no causasse dano ao paciente. Esta obrigao de no causar dano ao paciente a expresso do princpio da no-maleficncia. So enumeradas algumas caractersticas para avaliao do erro mdico, so elas: a irreversibilidade do dano; o imediatismo do resultado adverso; a reverso pura e simples da expectativa que motivou o ato mdico; a falha persistente na ao do mdico contraposta ao percentual quase desprezvel de falha no equipamento, instrumentos ou drogas aplicadas; a penria ou escassez institucional de recursos como fator de induo do erro mdico e o erro institucional mdico-hospitalar (GOMES, 1994). Gomes e Frana (1999) apontam, a ttulo de sugestes, condies e mecanismos para a preveno do erro mdico. O compromisso do mdico uma das condies, pois o mdico precisa compreender que o exerccio da medicina no apenas um conjunto de prticas e normas tcnicas, mas um ato em benefcio da sade individual e coletiva. A participao da sociedade importante, uma vez que ela precisa reivindicar melhores

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condies na sade, nas polticas pblicas, no permitindo que toda a responsabilidade fique nas mos do mdico. A melhoria da relao mdico-paciente uma das condies para a preveno do erro mdico. Esta melhoria da relao gera uma maior tranqilidade entre ambas as partes. Outro mecanismo para prevenir o erro mdico a reviso do aparelho formador. Se no houver timas condies de ensino e de aprendizagem, possivelmente haver, mais adiante, um mau resultado na prtica deste profissional. A melhoria das condies de trabalho, a atualizao continuada e a fiscalizao do exerccio profissional tambm fazem parte destes mecanismos para prevenir o erro mdico. O dano causado por algum ato que o mdico fez, deixou de fazer ou deveria ter feito chama-se iatrogenia. A iatrogenia uma palavra composta de origem grega, que significa iatrs (mdico) e genos (gerao) mais ia. Fugindo da etimologia da palavra, este conceito estendeu-se e refere-se no apenas aos atos do mdico, mas aos demais profissionais da sade (MORAES, 1991). Por isso possvel abranger seu conceito para outros profissionais como musicoterapeutas, fisioterapeutas, fonoaudilogos, enfermeiros, odontlogos, terapeutas ocupacionais, psiclogos, dentre outros. Moraes (1991) relaciona a existncia de trs tipos de iatrogenia. No primeiro tipo, esto as leses e os resultados esperados naquele tipo de procedimento. O segundo tipo decorre de um resultado previsvel, porm inesperado, mas que ocorreu devido ao risco que se tinha com aquele procedimento. O terceiro tipo aquele que ocorre por uma falha humana no exerccio da profisso. Este terceiro tipo de iatrogenia suscetvel de responsabilidade do profissional de sade que a praticou. O profissional da sade tem a obrigao de no causar dano ao paciente, de no cometer um ato iatrognico. Segundo Beauchamp e Childress (2002), o princpio da nomaleficncia, o qual se refere a iatrogenia, esteve associado mxima Primun non nocere: acima de tudo (ou antes de tudo), no causar dano. Esta mxima remete tradio hipocrtica: cria o hbito de duas coisas: socorrer ou, ao menos, no causar danos. O des-cuidar na assistncia sade trata-se de uma questo tica de relevncia que est apoiada na Biotica em em seus princpios, principalemente da beneficncia e nomaleficncia. No fazer mal ao paciente e garantir o seu bem-estar implica no respeito dignidade da pessoa humana e na ausncia de falhas ou de ato iatrognico no decorrer da assistncia prestada. As condies de culpabilidade tambm podem ser pensadas em relao a outros profissionais da sade, nos quais se incluem os musicoterapeutas. A partir do conceito de erro mdico, propomos o termo erro musicoterpico,

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como aquele ato causado pelo musicoterapeuta no exerccio de sua profisso, que gera um dano ao seu paciente, causado por impercia, imprudncia ou negligncia. Na literatura da Musicoterapia em portugus encontramos poucas referncias especficas iatrogenia no contexto musicoterpico. Benenzon (1985), bem como Craveiro de S (2003) advertem que no sejam deixadas crianas autistas ouvindo msicas sozinhas, pois isto pode tornar-se um elemento iatrognico. aparelhagens eletro-eletrnicas, como Barcellos (2004b) explica que o uso de

o teclado, pode ter um efeito iatrognico se o

musicoterapeuta no utiliz-lo como ponto de partida para introduzir-se como pessoa (p. 124). Isto deve-se ao fato de que o uso do teclado pela criana autista sozinha pode lev-la a um maior isolamento. preciso que o instrumento seja usado para um fazer musical, ou seja, musicoterapeuta e paciente interagindo, juntos, atravs da msica e/ou de seus elementos. Millecco (1997) questiona se utilizar um repertrio familar, dentro da cultura do paciete, seria iatrognico, se este repertrio fosse massificado pela indstria cultural, pois o paciente no teria uma identidade sonora, um repertrio prprio, escolhido por ele mesmo. Ele seria induzido pela mdia a ter o gosto musical que ela impusesse, atravs dos meios de controle, como rdio, televiso, etc. Vieira (2005) afirma que, alm da formao tcnico-cientfica, o profissional da sade deve estar preparado para o reconhecimento e a anlise crtica dos dilemas ticos e morais. Todos os profissionais precisam repensar sua relao com o paciente. No caso especfico da Musicoterapia, essa relao intermediada pela msica, que aparece como um terceiro elemento includo neste contexto clnico. Portanto, investigar sobre msica e seus efeitos no ser humano algo fundamental para a prtica da Musicoterapia. Fazendo uma transposio das condies do erro mdico para o erro musicoterpico, relacionamos a impercia falta de conhecimentos especficos do profissional musicoterapeuta no exerccio de sua profisso ou ao acobertamento do exerccio da profisso por pessoas no habilitadas. Atualmente, a formao do musicoterapeuta realizada em cursos de graduao ou especializao em Musicoterapia. VON BARANOW (1999) relaciona as matrias especficas do curso de formao de musicoterapeutas, as quais so agrupadas em matrias de Musicoterapia - Teoria e prtica musicoterpica, Tcnicas musicoterpicas, Musicoterapia aplicada, dentre outras; Medicina Anatomia, Fisiologia, Neurologia, Psiquiatria, dentre outras; Psicologia Psicologia do Desenvolvimento, da Percepo, do Excepcional e da Personalidade e Psicopatologia; Msica Teoria Musical, histria da msica, Folclore, Percepo, Harmonia, Mtodos de musicalizao e Prtica vocal (tcnica vocal e/ou coral) e

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instrumental (violo, flauta doce e percusso); reas afins Filosofia, Sociologia, Antropologia, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Psicomotricidade, dentre outras. A formao do musicoterapeuta hbrida. Est contida na rea da msica e da sade. Por isso fundamental que o profissional desta rea saiba msica e colete informaes pertinente sobre a vida pessoal e clnica do seu paciente. Assim, se o musicoterapeuta no sabe msica, no conhece particularidades da vida do paciente, caractersticas da sua patologia, seu diagnstico e prognstico, no ter percia para atuar na profisso. Essa formao transdisciplinar ressoa com os ensinamentos da Biotica. Marcuse (apud SIQUEIRA, 2008, p.22) defende que, para ser um bom profissional da sade, no suficiente dominar tcnicas de uma rea especializada do conhecimento, mas ser igualmente competente no saber de humanidades. No perodo em que escrevemos esta dissertao, a profisso de musicoterapeuta tramita em Braslia. O Projeto de Lei n 0025/2005 (apud FREIRE, 2007), o qual dispe sobre a regulamentao do exerccio da profisso de Musicoterapia, estabelece, no artigo 3, que podero exercer a profisso de Musicoterapeuta em nosso pas: os possuidores de diplomas de graduao em Musicoterapia (educao superior), expedido no Brasil, por instituies pblicas ou privadas de educao reconhecidas pelo Governo Federal; os portadores de diploma de nvel superior equivalente graduao em Musicoterapia, expedido por escola estrangeira, reconhecida pelas leis de seu pas e revalidado de acordo com a legislao brasileira em vigor; os atuais portadores de diploma de graduao em Msica com Habilitao em Musicoterapia expedido no Brasil, por instituies pblicas ou privadas de educao ou particulares reconhecidas pelo Governo Federal; os alunos que estiverem regularmente matriculados na graduao em Msica com Habilitao em Musicoterapia, na data da entrada em vigor desta Lei, em instituies pblicas e privadas de educao e que venham a concluir esse curso; os portadores de diploma de curso de ps-graduao em Musicoterapia (especializao, mestrado e/ou doutorado) reconhecida no Pas, expedido por escola estrangeira ou brasileira, at a data de entrada em vigor desta Lei, desde que reconhecido no Pas; os alunos que estejam regularmente matriculados em curso de psgraduao em Musicoterapia, no momento da aprovao desta Lei e que venham a concluir esse curso; os portadores de diploma de nvel superior que na data de entrada em vigor desta lei tenham exercido comprovadamente, durante o perodo de 5 (cinco) anos, a atividade de Musicoterapia e requeiram o registro no prazo mximo de 2 (dois) anos. Devido inexistncia da regulamentao da profisso de musicoterapeuta, existem, atualmente, pessoas sem formao em musicoterapia que se auto-intitulam

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musicoterapeutas, sem que seja possvel impedir ou punir tal comportamento. Alm de questes relativas formao do musicoterapeuta, que caracterizam a impercia, outras questes aparecem para definir outra modalidade do erro musicoterpico, ou seja, a imprudncia. A imprudncia ocorre quando o musicoterapeuta executa procedimentos em sua prtica, sem respaldo cientfico ou sem esclarecimento ao paciente ou responsvel. O musicoterapeuta coloca seu paciente em risco. Ressaltamos a importncia da pesquisa cientfica para dar fundamentao ao exerccio da musicoterapia. possvel que o musicoterapeuta utilize uma msica e no conhea o potencial desta msica ou no conhea a histria sonora do paciente para saber como ele ir reagir. Por fim, temos a negligncia como a ltima das trs modalidades que expressam o erro musicoterpico. A negligncia d-se no momento em que o musicoterapeuta age sem responsabilidades para com seu paciente e/ou tambm para com a instituio onde trabalha. A imprudncia pode ocorrer por uma ao, enquanto a negligncia por uma omisso ou inao. Por meio de uma pesquisa qualitativa, Barcellos (2004a) identificou as aes, reaes e inaes como mecanismos de atuao do musicoterapeuta. Dependendo do objetivo que o musicoterapeuta quer alcanar, as aes do musicoterapeuta podero ser assim caracterizadas: conduzir um relaxamento, conduzir um aquecimento ou apresentar propostas de atividades musicais/musicoterpicas. J as reaes do musicoterapeuta ocorrem em resposta a uma atuao do paciente. So apontadas como reaes: interagir com o paciente e intervir. E, por ltimo, a autora cita a inao como sendo a inatividade fsica/corporal do musicoterapeuta, mas de ateno para e de percepo e escuta de contedos veiculados/expressos pelo paciente (p.13). Em artigo anterior citada pesquisa, Barcellos (1992b) apresenta uma diviso didtica das intervenes que podem ocorrer na Musicoterapia: intervenes verbais, faladas ou cantadas (interrogar, informar, confirmar, clarificar, recapitular, assinalar, interpretar, indicar, sugerir, meta-intervenes e outras intervenes, como anunciar mudanas no contrato teraputico etc); intervenes musicais (intervenes rtmicas, intervenes meldicas, intervenes harmnicas); intervenes paraverbais, intervenes corporais e outras intervenes, como as colocaes de limites. Devemos ressaltar a importncia de se fazer intervenes adequadas, em momentos adequados. Muitas vezes, a falta de uma interveno num determinado momento da terapia ou, ainda, intervenes mal feitas podem gerar danos ao paciente. Tomando como base o princpio de ISO, utilizado pela Musicoterapia, o qual

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valoriza a hiptese da existncia de um som, ou de um conjunto de sons, interno e individualizado para cada pessoa (BENENZON, 1985), exemplificaremos a importncia de respeitar o ISO do paciente, com uma interveno citada por Barcellos (1992a). A autora cita o caso de uma menina de 10 anos de idade, extremamente agressiva e hiperativa. Em algumas sesses de musicoterapia a paciente corria pela sala, jogando instrumentos e objetos no cho. Fazendo uma breve anlise do caso apresentado por Barcellos (1992a), o senso comum diria que, para uma paciente agitada e hiperativa, deveria ser colocada uma msica calma, tranqila, para relaxar a paciente. Esta seria uma interveno mal feita, uma vez que, tomando por base o princpio de ISO, deveria ser utilizado algum som, ou conjunto de sons que estivessem de acordo com o tempo mental (interno) daquela paciente, ou seja, seguindo o andamento rpido com que a paciente se movimentava. Foi exatamente isto que as musicoterapeutas que atendiam aquela paciente fizeram. Utilizaram um instrumento de percusso tocando-o no mesmo ritmo em que a paciente corria pela sala. Tambm procuraram interagir, com a paciente, seguindo a mesma movimentao dela, at diminurem o andamento e a intensidade das batidas no instrumento, chegando a pequenos movimentos, juntamente com a paciente, os quais foram diminuindo e sendo, ento, direcionados para a realizao de jogos rtmicos, possibilitando, assim, a descarga e canalizao da agressividade e diminuio da hiperatividade (BARCELLOS, 1992a, p. 21). Importante ressaltar que, se essa interveno fosse conduzida de uma forma diferente da que foi realizada pelas musicoterapeutas, poderia trazer prejuzos paciente, tais como, no realizar o contato e, por conseguinte, no obter ganhos com relao aos sintomas apresentados por ela e no alcanar os objetivos traados, nesse caso especficos, pelos musicoterapeutas. Em relao s aes e inaes do musicoterapeuta, importante destacar o silncio em musicoterapia. s vezes difcil conceber a idia de silncio num setting musicoterpico, pelo fato de o musicoterapeuta ter a msica como seu principal instrumento de trabalho e por imaginar a msica, exclusivamente, como um conjunto de sons. No entanto, o silncio tambm faz parte da msica. Muitas vezes, o paciente precisa de silncio (de tempo) para assimilar tudo que foi oferecido a ele. O silncio pode no significar apenas petrificao ou vazio, mas sim um engendramento de algo que est por vir, como algo que no pode ser ainda expresso por meio da linguagem verbal, nem da linguagem no-verbal, algo indizvel. Segundo Rubini (1994),
no h portanto um vazio que no contm nada e sim um plano da subjetividade que vivido, sentido como vazio uma vez que no obedece a ordem daquilo que passvel de ser dito, do que passvel de ser representado

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desta ou daquela maneira (p. 23).

A autora diferencia dois tipos de indizvel na clnica: no primeiro, h algo que deve ser acessado para que se transforme no dizer, mas ainda no est pleno na sua capacidade de dar indicaes. Essa experincia pode levar o paciente a uma sensao de vazio. Aps ser simbolizada e dita, compreende-se a que a experincia se refere, ento o paciente poder process-la e digeri-la conscientemente. No segundo tipo, h um espao gestacional que no deve ser invadido, pois algo est se engendrando. Desrespeitar esse silncio pode se tornar algo iatrognico. O primeiro tipo de indizvel deve ser acessado pelo terapeuta para levar o paciente a dizer, a expressar-se, e o segundo deve permanecer silencioso, respeitando o tempo interno do paciente. O momento de agir ou de deixar de agir depender da inter-relao existente entre terapeuta e paciente. A partir disso, o terapeuta saber discriminar os tipos de indizvel e conduzir o processo musicoterpico. Podemos redefinir o conceito de iatrogenia no mbito da musicoterapia como aquele dano ou prejuzo causado pelo musicoterapeuta no paciente nos mbitos fsico, mental, psicolgico e espiritual. Como podem ser visto, ento, os conceitos de erro em musicoterapia e de iatrogenia ampliam-se muito em relao ao erro mdico. Enumeramos vrias possibilidades de ocorrncias de iatrogenia em musicoterapia, tais como aquelas desencadeadas por: a) escolhas inadequadas ou inoportunas de mtodos, tcnicas ou atividades; b) consignas no claras dadas ao paciente; c )aplicao da tcnica de forma incorreta; d) escolha inadequada do(s) instrumento(s) musical(ais); e) interpretao equivocada da produo sonora ou musical do paciente; f) inao no momento em que o musicoterapeuta deveria fazer um outro tipo de interveno; g) desrespeito ao tempo interno e/ou ao estado emocional do paciente; h) escolha do repertrio sem critrios cientficos; i) interpretao errnea quanto ao silncio do paciente; i) e outras.

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- CAPTULO IV DELINEAMENTO DA PESQUISA

A utilizao da msica com objetivos teraputicos caracteriza-se pela subjetividade que envolve esta prtica no campo da sade. Este objeto de estudo relaciona-se a uma prtica hbrida, envolvendo Cincia e Arte. Segundo Chagas e Pedro (2008),
a realidade de um ser humano que vivencia simultaneamente msicas e sofrimeto, exploraes sonoras e deficincias sensoriais a terrra hbrida onde se desenvolveu o conhecimento musicoteraputico. A terra hbrida que coloca uma sesso clnica em Musicoterapia no lugar ambguo de no pertencer Msica, nem Psicologia, nem Medicina (p.60).

Os autores comentam que o uso da msica, como um dos fios principais na prtica clnica, compe uma rede complexa. Buscamos compreender essa rede complexa do uso da msica por outros profissionais de sade, alm do musicoterapeuta. Tomamos como base para reflexo a fundamentao terica da prpria Musicoterapia, que vem utilizando a msica na sade com objetivos teraputicos, e tambm buscamos fundamentao na Biotica, no que se refere anlise de situaes que favorecem que a msica no se torne um elemento iatrognico no contexto da sade, em que se busca a qualidade de vida do ser humano, em ateno ao princpio da beneficncia.

4.1 Tipo de pesquisa

Optamos por desenvolver esta pesquisa dentro de uma perspectiva qualitativa, tendo em vista a subjetividade que envolve a relao homem-msica. A pesquisa qualitativa propicia a construo de novas abordagens, reviso e criao de novos conceitos e categorias durante a investigao (MINAYO, 2006, p.57). Essas aberturas possveis, no campo da subjetividade, favorecem a construo de um trabalho que prope uma interlocuo entre Cincia e Arte. Bruscia (2000, p. 267) comenta que os estudos qualitativos colocam o foco no fenmeno completo que no foi reduzido a variveis especficas. Apesar da crtica em no se considerar cientfico aquilo que no pode ser operacionalizvel em nmeros e variveis (MINAYO, 2006), a pesquisa qualitativa supe a dualidade entre o qualitativo e o quantitavo, entre o positivismo e a valorizao dos significados. Esta dualidade ficou caracterizada pelo prprio objeto desta pesquisa: a utilizao da msica no contexto da sade. Msica e Sade, Arte e Cincia. Mas, a mesma autora afirma que

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... no campo da sade se vivencia a complexidade dos objetos de estudo pois a abrangente rea biomdica no pode prescindir da problemtica social, uma vez que o corpo humano est atravessado pelas determinaes das condies, situaes e estilos de vida (MINAYO, 2006, p.28).

Assim, atravs do estudo bibligrfico e coleta de dados, atravs de entrevistas semi-estruturadas e observao da prtica clnica musicoterpica, tivemos por objetivo analisar a utilizao da msica com objetivos teraputicos em diferentes contextos clnicos da rea da Sade. Este objetivo refere-se a aspectos qualitativos, pois nosso interesse era verificar como se dava a prtica desses profissionais, ou seja, caracterizar os profissionais da sade, a saber, mdico, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, dentista, psiclogo, fonoaudilogo e enfermeiro que utilizam msica em suas prticas e verticalizar esse estudo com a prtica clnica do musicoterapeuta. Grander (apud MINAYO, 2006, p.58), comenta que a necessidade de usar mtodos e tcnicas no quantitativas consequncia da necessidade de captar algo dos aspectos subjetivos da realidade social.

4.2 Caracterizao dos sujeitos da pesquisa

Aps a aprovao do projeto de pesquisa pela Coordenadoria da Ps-Graduao em Msica Stricto Sensu da EMAC-UFG e pelo Comit de tica da Universidade Federal de Gois, buscamos informaes sobre profissionais da sade das reas de Psicologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Enfermagem, Medicina e Odontologia que utilizassem msica em sua prtica clnica. O objetivo era encontrar um profissional de cada uma dessas reas que utilizasse a msica com certa frequncia em seus atendimentos. No caso de no encontrar algum desses profissionais, poder-se-ia substituir o profissional que no foi encontrado por algum outro relacionado dentre os profissionais da sade. Primeiramente, buscamos informaes em instituies de sade e acadmicas sobre os profissionais que utilizavam msica em sua prtica clnica. Contactamos as principais instituies de ensino superior do Estado de Gois (Universidade Federal de Gois, Universidade Estadual de Gois e Universidade Catlica de Gois). Tambm contactamos instituies de sade e diversos profissionais da sade, para que pudessem indicar algum profissional que estivesse dentro dos critrios pr-definidos. Foram includos, como sujeitos desta pesquisa, oito profissionais da rea da sade. Um mdico ginecologista e obstetra, um mdico acupunturista, um odontlogo, uma musicoterapeuta, um psiclogo, uma fonoaudiloga, uma fisioterapeuta e uma terapeuta

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ocupacional. Os profissionais da rea de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, odontologia e musicoterapia foram indicados pelas instituies acadmicas onde havia a formao desses profissionais. Os profissionais da medicina e da psicologia foram indicados por outros profissionais de sade. Infelizmente, no conseguimos localizar profissional da enfermagem que utilizasse msica em sua prtica clnica com frequncia. Substitumos, ento, o profissional da enfermagem por outro profissional da medicina. Todos aceitaram participar. No houve recusas. O odontlogo, a fonoaudiloga, a fisioterapeuta, a terapeuta ocupacional e a musicoterapeuta, alm de exercerem a prtica clnica e utilizarem msica no contexto clnico, tambm exerciam a docncia superior nas suas respectivas reas. Os mdicos e o psiclogo atuavam em clnicas particulares, o odontlogo, a fisioterapeuta e a terapeuta ocupacional em instituio pblica, e a fonoaudiloga e a musicoterapeuta em instituio pblica de sade e consultrio particular. A terapeuta ocupacional foi entrevistada em seu prprio local de trabalho, uma instituio pblica de sade. Formada em terapia ocupacional h dezenove anos. Trabalha na rea de neuropediatria. Especialista no mtodo Bobath e em LER/DORT7 e docente do curso de Terapia Ocupacional. O mdico ginecologista e obstetra concedeu-nos a entrevista em seu consultrio mdico. Formado em medicina h dezesseis anos, com especializao em ginegologia e obstetrcia, com cursos de especializao em ultra-sonografia e vdeolaparoscopia. Atua como ginecologista e obstetra h treze anos. O mdico acupunturista foi entrevistado no seu consultrio particular. Formado em medicina h vinte e oito anos. Especialista em acupuntura e tambm em cancerologia. Trabalha em clnica de dor, especialmente em acupuntura, onde atende pacientes cuja maior frequncia de sintomas a dor lombar, seguida pela cefalia. A entrevista com a fonoaudiloga foi realizada em seu consultrio. Formada em fonoaudiologia h vinte e oito anos. Tem especializao na rea de distrbios da comunicao oral e no mtodo Bobath. Atua como docente no curso de fonoaudiologia. Trabalha na rea de neuropediatria. A fisioterapeuta foi entrevistada na instituio pblica de sade na qual trabalha. Formada em fisioterapia h vinte e trs anos, com especializao em fisioterapia neurolgica,

Leses por Esforos Repetitivos / Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho

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formao no curso Bobath e tambm atua como docente no curso de fisioterapia. Trabalha na rea de neurologia infantil. O psiclogo foi entrevistado em seu consultrio. Graduado em psicologia e em enfermagem, possui especializao em Sade Mental e est concluindo a especializao em Docncia universitria e em formao na Psicanlise. Atua em consultrio particular h quinze anos, atendendo pacientes neurticos. O odontlogo foi entrevistado na instituio pblica de sade em que trabalha. Formado em odontologia h vinte e seis anos. Fez especializao, residncia, mestrado e doutorado em sua rea especfica (odontologia). Trabalha como docente no curso de odontologia e atende pacientes submetidos a tratamento odontolgico cirrgico. A musicoterapeuta atua na clnica musicoterpica h cinco anos. Graduada em Musicoterapia, Bacharel em Piano, Licenciada em Msica, Bacharel em Direito, especialista em Direito do Trabalho e Processual Trabalhista, mestre em Msica e cursa o doutorado em Cincias da Sade. Trabalha na rea neurolgica e tambm na sade mental.

4.3 Aspectos ticos

O projeto de pesquisa que resultou neste trabalho foi aprovado pela Comisso de Pesquisa da Escola de Msica e Artes Cnicas da Universidade Federal de Gois. Logo aps, o projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa, da Universidade Federal de Gois, sob protocolo n 136/2007. Depois do contato inicial com os profissionais da sade que utilizam msica em suas prticas clnicas, alm do musicoterapeuta, e o aceite desses profissionais em participar da pesquisa, os sujeitos da pesquisa foram informados e esclarecidos sobre os procedimentos metodolgicos da pesquisa e convidados a assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO II) TCLE - em duas vias, ficando uma com o participante da pesquisa e outra com o pesquisador. O TCLE apresentava o pesquisador, os sujeitos da pesquisa e os instrumentos de coleta de dados. Relatava que os riscos em participar da pesquisa seriam mnimos, uma vez que seriam utilizados como instrumento de coleta de dados entrevistas semi-estruturadas e relatrios de observao da prtica clnica musicoterpica e anlise musicoterpica, e por no envolver a utilizao de medicamentos, exames e/ou outros procedimentos invasivos. Descrevia que os benefcios a serem alcanados com a pesquisa seriam a oportunidade de refletir mais sobre a utilizao da msica em sua prtica clnica. Garantia a privacidade da

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identidade dos profissionais de sade participantes da pesquisa, assim como a confidencialidade do material de pesquisa, servindo, unicamente, para a realizao de estudos, apresentao em eventos cientficos e publicaes cientficas.

4.4 Critrio de incluso e excluso

Adotamos como critrio de excluso que os profissionais das reas de Psicologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Enfermagem, Medicina e Odontologia no deveriam ser musicoterapeutas, nem estarem includos em equipes multi ou interdisciplinar onde houvesse musicoterapeutas. Este critrio foi definido pelo fato do musicoterapeuta ser um profissional que tem formao para utilizar a msica num contexto teraputico. Desta forma, se o profissional da sade fosse musicoterapeuta ou tivesse contato com o profissional musicoterapeuta, um dos objetivos da pesquisa poderia ser prejudicado, pois, possivelmente, teria sido informado sobre o uso cientfico da msica no contexto da sade pelo musicoterapeuta.

4.5 Coleta de dados

Foram adotados, como procedimentos de coleta de dados, uma entrevista semiestruturada e relatrios de observao de sesses de musicoterapia, com registro pertinente num dirio de campo. Os seguintes profissionais de sude (mdico ginecologista e obstetra, mdico acupunturista, fonoaudilogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, psiclogo e dentista) participaram como sujeitos de uma entrevista semi-estruturada. O musicoterapeuta participou de um estudo sobre a sua prtica clnica, onde o instrumento de coleta de dados foi uma entrevista semi-estruturada e relatrios de observao de sua prtica clnica.

4.5.1 - Entrevistas semi-estruturadas com os profissionais da Sade

A entrevista semi-estruturada (ANEXO III) foi escolhida como o procedimento de coleta de dados para obtermos conhecimentos sobre o uso da msica com objetivos teraputicos pelos sujeitos da pesquisa. Neste tipo de instrumento de pesquisa qualitativa (entrevista semi-estruturada), h a combinao de perguntas fechadas e abertas, na qual o entrevistado pode discorrer sobre o que foi perguntado sem se prender somente s indagaes feitas pelo entrevistador (MINAYO, 2006).

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Seguindo a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (1996), que regulamenta as pesquisa com seres humanos, a identidade dos sujeitos da pesquisa foi preservada, sendo identificados pela profisso que exercia, no gnero masculino ou feminino do participante da pesquisa. Assim tivemos: a terapeuta ocupacional, o mdico ginecologista e obstetra, o mdico acupunturista, a fonoaudiloga, a fisioterapeuta, a musicoterapeuta, o psiclogo e o odontlogo. Tendo o roteiro devidamente estruturado, as entrevistas foram agendadas por telefone, com os susjeitos da pesquisa, de acordo com os seus horrios disponveis e os do pesquisador. Os materiais utilizados na entrevista foram o roteiro para entrevista semiestruturada, MP3 com gravador de voz, caneta e papel para anotaes. Antes de iniciar a entrevista foi explicado do que se tratava a pesquisa e cada profissional foi convidado a ler e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Todas as entrevistas foram realizadas durante o ms de maio de 2008 e seguiram o mesmo roteiro. O roteiro da entrevista semi-estruturada teve a seguinte estrutura: 1 - Formao; 2 - Tempo de atuao; 3 - Tipo de clientela; 4 - Sobre a utilizao da msica: escolha do repertrio, objetivos teraputicos pretendidos, formas de aplicao da msica e seus elementos; percepo quanto reao dos pacientes msica; 5 - Concepes do profissional sobre quais fatores podem contribuir para que a utilizao da msica torne-se iatrognica no contexto da sade; 6 Conhecimentos sobre referncia bibliogrfica sobre o tema

4.5.2 Estudo da prtica clnica de um musicoterapeuta

Justificamos a realizao de um estudo sobre a prtica clnica de um musicoterapeuta, devido necessidade de melhor caracterizar esta prtica, que consiste na utilizao da msica como terapia. O instrumento de trabalho do musicoterapeuta a msica, sendo este o diferencial da Musicoterapia8. Espera-se, nesse estudo, encontrar elementos que possam subsidiar conhecimentos sobre o uso da msica no setting musicoterpico, evitando assim, que ela se torne iatrognica. Todos os esforos devem ser realizados no sentido de

Ver Craveiro de S (2004).

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tornar as experincias musicais/musicoterpicas no iatrognicas, isto , no prejudiciais ao(s) cliente(s) que vem em busca de ajuda, de melhoria para sua sade fsica e/ou mental. O estudo foi realizado com uma profissional musicoterapeuta que trabalha na rea neurolgica, pois se houver um dano ao paciente, seus resultados sero mais visveis, pelo fato de envolver mais diretamente os aspectos fisiolgicos. Esse estudo efetivou-se atravs de uma entrevista semi-estrutura e observaes diretas de trs sesses musicoterpicas. Foram observados aspectos da sua prtica clnica musicoterpica, visando encontrar elementos que apontassem para a presena ou no de iatrogenia naquele contexto. A razo para ter sido escolhida a rea neurolgica para a realizao do estudo de caso, justifica-se pelo fato de nesta rea, a msica aparecer mais como experincia objetiva9. Sendo assim, se houver algum erro do musicoterapeuta, os resultados danosos sero mais visveis. Lembramos que a msica na Musicoterapia deve ser considerada por seus aspectos objetivos (efeitos da msica nos ser humano) e subjetivos (aspectos inter-relacionais e a natureza polissmica da msica). A entrevista semi-estruturada (ANEXO IV) foi concedida por uma musicoterapeuta, a qual exerce a funo clnica h mais de trs anos. Entramos em contato com esta profissional por telefone, por indicao de uma outra musicoterapeuta. Agendamos o dia e o local para realizao da entrevista. Inicialmente, explicamos do que se tratava a pesquisa,

oportunizamos profissional a ler o TCLE e assin-lo em duas vias. Utilizamos o roteiro para entrevista semi-estruturada, MP3 com gravador de voz, caneta e papel para anotaes como recursos. Os tpicos da entrevista foram: 1 Formao; 2 Tempo de atuao; 3 Processo teraputicos; 4 Escolha do repertrio; 5 Reaes do paciente msica; 6 Exemplos clnicos do uso da msica 7 - Reflexes sobre como evitar que a msica torne-se iatrognica no contexto musicoterpico O segundo instrumento de coleta de dados foram observaes de trs sesses de Musicoterapia (ANEXO V), as quais ocorreram nos dias 29 de agosto de 2008, 02 de setembro de 2008 e 05 de setembro de 2008. Tambm usamos como recursos o roteiro para
Bruscia (2000) define a msica como experincia objetiva quando o musicoterapeuta utiliza-a para influenciar diretamente o corpo ou o comportamento do cliente de modo observvel (p.143).
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entrevista semi-estruturada, MP3 com gravador de voz, caneta e papel para anotaes. Utilizamos como tpicos para a observao da prtica clnica: 1 Histria clnica da paciente; 2 Histria sonora; 3 Escolha das msicas; 4 Escolha dos instrumentos musicais; 5 Escolha das tcnicas; 6 Intervenes sonoras e musicais; 7 Intervenes pra-verbais e verbais 8 Anlise sobre as aes do musicoterapeuta no setting musicoterpico.

4.6 Anlises dos dados

Minayo (2006) afirma que h trs grandes obstculos ao se iniciar a anlise de dados. O primeiro obstculo superar a ingenuidade do pesquisador com a familidaridade que tem o objeto de pesquisa. necessrio penetrar na realidade. O segundo obstculo supervalorizar os mtodos e tcnicas, esquecendo-se de fazer o material algo compreensvel. O terceiro obstculo a dificuldade em associar as teorias com os achados em campo. A autora ainda comenta sobre os objetivos da anlise do material qualitativo. O primeiro objetivo ultrapassar as incertezas levantadas pelas hipteses e pressupostos. O segundo objetivo o enriquecimento da leitura, superando a viso superficial e imediata do tema. O terceiro objetivo a integrao das descobertas. Perceber a essncia do contedo do material levantado. Os dados obtidos nesta pesquisa, mediante as entrevistas semi-estruturadas, foram transcritos e analisados a partir da anlise de contedo e o referencial terico da

Musicoterapia e da Biotica. Os dados obtidos atravs da observao da prtica clnica do musicoterapeuta foram descritos e analisados com base no mesmo referencial terico, ou seja, da Musicoterapia e da Biotica. A anlise de contedo busca interpretar o material qualitativo. Como tcnica desta anlise foi realizada a anlise categorial temtica, a qual funciona por operaes de

desmembramento do texto em unidades, em categorias segundo agrupamentos analgicos (BARDIN, 2008, p.199). A anlise de contedo visa a ultrapassar o nvel do senso comum e do subjetivismo na interpretao e alcanar uma vigilncia crtica ante a comunicao de documentos, textos literrios, biografias, entrevistas ou resultados de observao (MINAYO,

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2006, p. 308). Bardin (2008) trata da anlise de contedo, definindo-a como um conjunto de instrumentos metodolgicos que se aplicam a contedos e continentes extremamente diversificados, a anlise das comunicaes. Diante do hibridismo que caracteriza a prtica de profissionais da sade que utilizam a msica como teraputica, a anlise de contedo vem como um instrumento de anlise do material qualitativo, que oscila entre os dois plos do rigor da objetividade e da fecundidade da subjetividade (p.11). O principal objetivo da anlise de contedo, tipo de anlise escolhida para a anlise de dados, a inferncia10 de conhecimentos obtidos por meio do contedo e expresso do contedo das mensagens (ibid). Como tcnica, foi utilizada a anlise categorial temtica.
Fazer uma anlise temtica consiste em descobrir os <<ncleos de sentido>> que compem a comunicao e cuja presena, ou frequncia de apario podem significar alguma coisa para o objectivo analtico escolhido (BARDIN, 2008, p.131).

A anlise foi desenvolvida em trs momentos, segundo os ensinamentos de Bardin (2008). O primeiro momento constituiu-se da pr-anlise; o segundo, da explorao do material e o terceiro, do tratamento dos resultados, inferncia e interpretao. Na pr-anlise ocorreu, inicialmente, a leitura flutuante dos documentos a serem analisados, isto , as entrevistas semi-estruturadas com profissionais da Sade e o estudo de caso (entrevista semi-estruturada e relatrio de observao da prtica clnica musicoterpica) com o profissional musicoterapeuta, os quais constituram o corpus da anlise. Essa leitura flutuante visou ter o primeiro contato com os documentos, deixando-nos invadir por suas impresses. Partimos para o segundo momento da anlise, ou seja, a explorao do material. Fizemos a codificao do material, a transformao dos dados brutos em texto (BARDIN, 2008). A unidade de registro, a ser considerada como unidade base, foi o tema constitudo das falas originadas dos tpicos da entrevista semi-estruturada. No terceiro momento passamos as discusses, realizando inferncias a partir das falas dos profissionais da sade e do estudo caso.

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Inferncia: operao lgica, pela qual se admite uma proposio em virtude da sua ligao com outras proposies j aceitas como verdadeiras (BARDIN, 2008, p.41).

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- CAPTULO V RESULTADOS E DISCUSSO

Para melhor compreenso do nosso objeto de estudo, apresentaremos, neste captulo, os resultados e a respectiva discusso sobre a prtica clnica dos profissionais da sade, incluindo aqui o musicoterapeuta. Voltamos a afirmar que, ao apresentar, neste trabalho, o profissional musicoterapeuta separando-o dos outros profissionais da sade devido ao fato de que o musicoterapeuta tem uma formao especfica voltada para o uso da msica como terapia. Sendo assim, verticalizamos o estudo da msica no contexto clnico da Musicoterapia, desenvolvendo um estudo de caso com o referido profissional. Organizamos os resultados em dois momentos: no primeiro momento, apresentaremos as categorias e as discusses com base nas entrevistas semi-estruturadas desenvolvidas com os profissionais da sade; no segundo momento, enfocaremos a prtica clnica do musicoterapeuta atravs de um estudo de caso, em que sero apresentadas as categorias e discusses surgidas da entrevista semi-estruturada com o musicoterapeuta e das observaes de trs sesses musicoterpicas. Finalmente, faremos uma anlise com base no referencial terico da Musicoterapia e Biotica.

5.1 Categorias das entrevistas semi-estruturadas com os profissionais de sade

A partir das falas dos profissionais da sade, surgiram as seguintes categorias temticas, relacionadas utilizao da msica com objetivos teraputicos no contexto clnico: 1) padro de uso da msica pelos profissionais de sade; 2) escolha do repertrio; 3) forma de aplicao da msica; 4) elemento musical enfatizado; 5) objetivos pretendidos ao se utilizar a msica; 6) efeitos da msica; 7) preveno de iatrogenia na utilizao da msica com objetivos teraputicos; 8) referncias sobre o tema msica nas profisses.

1) Padro de uso da msica pelos profissionais da sade Emergiram das expresses dos profissionais da sade a periodicidade ou no da aplicao da msica em suas prticas. Alguns destes aplicam a msica a priori:
Ento a msica um recurso muito bom. Toda vida eu uso msica (Fisioterapeuta). Utilizo na rotina. A hora que o paciente entra na clnica, ele j entra

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escutando msica. Eu s sei que eu no trabalho sem msica (Dentista). Mas na minha clnica particular eu costumo utilizar msica sim (Fonoaudiloga). Tem duas coisas que eu costumo fazer, uma delas usar msica. E uma coisa que eu uso muito no consultrio o humor (Mdico ginecologista e obstetra).

A msica aplicada como mais um recurso na prtica clnica dos profissionais da sade. De modo geral, esta uma prtica comum em todo o procedimento clnico. Acreditamos que os profissionais da sade buscam criar um ambiente de melhor qualidade para os pacientes, e encontram na msica um meio para que isto seja possvel. Bergold (2005, p. 12) traz que a utilizao da msica na sade justificada pelo trabalho de humanizao, tendo em vista a Portaria do Ministrio da Sade n. 881 de 19 de junho de 1991, que institui no mbito do SUS, o Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH). Pelo fato da msica ser usada como mais um recurso e no como o foco da terapia, Bruscia (2000) distingue a msica na terapia, que esta msica utilizada pelo profissional da sade como pano de fundo, e no em primeiro plano, como acontece na msica como terapia, onde a msica o foco da terapia. A nica terapia a utilizar a msica como terapia a Musicoterapia. O uso freqente da msica pode estar associado a aspectos da prpria formao dos profissionais da sade, segundo os relatos:
Ns somos bobathianos e o Bobath coloca tambm como um dos seus objetivos de trabalho, integrar as outras reas de tratamento, onde entra a integrao sensorial, os manuseios pontos-chaves, o brincar e a msica tambm (Terapeuta ocupacional). Porque l, eu tive na China, inclusive, l voc faz todos esses itens. Eles colocam. Eles estimulam e colocam j esses benefcios. Tanto de msicas, de ervas (Mdico acupunturista).

Na formao de algumas profisses da sade recomendado o uso da msica, pela crena dos benefcios deste uso. No entanto, esta recomendao baseada no empirismo, pois no existem contedos especficos no currculo destes profissionais que tratem do emprego da msica na sade, como constataremos a seguir, na categoria referncias sobre o tema. Outro profissional da sade, sujeito da pesquisa, emprega a msica em um momento especfico, ou nem usa a msica. Isso depende das caractersticas do paciente, conforme refere a seguir:
Se eu percebo que a pessoa no tem essa estrutura eu no coloco, eu dou um

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tempo, a gente vai caminhando, pode ser um ms, dois meses, a depois eu j posso comear. Tm outros que eu nem comeo. Tem pessoa que eu trabalho sem msica (Psiclogo).

Desde o incio do processo teraputico j existe uma preocupao da parte desse profissional sobre o uso da msica. Preocupao com o bem estar do paciente e com sua estruturao psquica. Isto nos leva a crer que o profissional da sade j atribui um papel especial, benfico ou malfico msica, mesmo que inconscientemente. Confirmamos esta hiptese quando o profissional deixa de usar msica com alguns pacientes. O uso da msica pelos profissionais da sade revela uma busca por uma maior subjetividade na prtica clnica, marcada pelo uso da msica em seus atendimentos. A aproximao entre cincia e arte. Weber (2004) nos fala que, na Idade Mdia, o currculo das escolas mdicas inclua a msica, herana herdada do pitagorismo, em cujas disciplinas faziam parte a geometria, a astronomia e a teoria musical. A freqncia do uso da msica pelos profissionais pode significar a quebra da objetividade da cincia e a busca por uma maior subjetividade encontrada nas artes, no caso, na msica.

2) Escolha do repertrio A escolha do repertrio utilizado na clnica feito de acordo com as preferncias musicais do profissional da sade, pela patologia do paciente, pelo gosto musical do paciente ou pela busca de um equilbrio entre o gosto musical do profissional e o gosto musical do paciente. O tipo de repertrio varia segundo o andamento e a intensidade da msica, se a msica somente instrumental ou se, alm de instrumental, tambm tem letra. O repertrio escolhido pelo gosto musical do profissional baseado em sua intuio ou preferncias musicais, como constatamos nas falas:
Vai um pouco assim da minha lembrana da infncia (Fisioterapeuta). Num primeiro momento eu a escolho, evidentemente, pelo meu gostar, no ? Eu gosto, eu coloco (Psiclogo). No meu caso, individualmente, como eu gosto, eu trabalho a minha preferncia (Dentista). o que eu acho interessante (Mdico ginecologista e obstetra). Eu acho que do dia. Tem dia que eu mesmo quero a msica de um jeito e tudo. Depende do dia. No tem um padro no. Primeiro eu tenho que achar bonito (Mdico acupunturista).

Esses profissionais no tm formao especfica em msica, por isso atuam de forma intuitiva. Assim, como possuem experincias prazerosas com algumas msicas, acreditam que o paciente tambm ter essas mesmas experincias. Baseados na literatura da Musicoterapia, entendemos que as msicas usadas no

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contexto clnico devem ressoar com a identidade sonora do paciente. Logo, o repertrio no pode estar associado ao gosto musical do profissional da sade, mas s preferncias musicais do paciente. Os gostos musicais dos profissionais apresentam variaes, que vo desde msicas infantis ao rock, passando pela msica erudita.
Uma msica que muito comum, desde o comecinho da vida Parabns pra voc. So mais msicas mesmo infantis. A gente procura lembrar daquelas msicas de brincadeira, 'Ciranda cirandinha' (Fisioterapeuta). Agora eu procuro ficar naquelas msicas com caracterstica mais de relaxamento, mais tranqila (Psiclogo). Ento agora mesmo eu estou tocando at trilha sonora em italiano, que um conjunto chamado Il Divo. Na maioria das vezes vocal e instrumental e algumas s (msica) instrumental. Nos pacientes mais jovens, quando voc tem uma clnica de pacientes mais jovens, que isso bem determinado, pode tocar um rock. Mas um Nirvana acstico (Dentista). O repertrio [...] eu procuro usar msica clssica, instrumental, suave. Tm msica tipo new age, rock progressivo [...]. E a gente usa mais msicas alegres. Uma msica que eu acho muito alegre a Primavera11, de Vivaldi. Msicas que tenham mais percusso. Tem msica de MPB12, msica de bossa nova [...]. Eu opero em outros hospitais, a a gente coloca um modo sertanejo [...]. Eu diria que tem umas espcies de msicas que so universalmente aceitas. Ento eu procuro ser bem ecltico, mas usando mais msicas clssicas (Mdico ginecologista e obstetra). A maioria das nossas msicas [...] sons da natureza, cachoeira, gua, passarinhos. Sons da natureza e mais instrumental. Tocou uma Enya a, n doutor? Legal! Que timo! (Mdico acupunturista).

Como existe a familiaridade dos profissionais da sade com algumas msicas, estas msicas tambm so utilizadas no contexto clnico. Quando a profissional exemplifica a msica Parabns pra voc como uma das primeiras msicas da vida de uma pessoa, importante destacar que, na verdade, os acalantos so as primeiras canes ouvidas pelas crianas. Segundo Millecco Filho et al. (2001, p.37), os acalantos so cantados por mes do mundo todo para embalar seus filhos, criando um clima afetivo de segurana, geralmente associado ao contato corporal. Devemos tomar certos cuidados quanto ao emprego de msica tranqila e calma. Muitas vezes, esse tipo de repertrio no o mais adequado para o paciente. Tomando como referncia um dos princpios da Musicoterapia, o Princpio de ISO13, a msica deve ser utilizada de acordo com o tempo mental do paciente, ou seja, deve-se levar em conta o estado de nimo do paciente. Sendo assim, se estivermos trabalhando com um paciente depressivo, a
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A primavera o primeiro movimento do concerto As quatro estaes, do compositor italiano Antonio Vivaldi (1678-1741). 12 Msica Popular Brasileira 13 Ver p. 23 deste trabalho.

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msica, em um primeiro momento, dever ser em um andamento lento, de acordo com o tempo interno do paciente. Aps acessar o tempo do paciente, o andamento dever ser alterado gradativamente. Entretanto, se estivermos atendendo a um paciente eufrico, o andamento da msica dever, inicialmente, ser mais rpido, para, em seguida, ir diminudo gradualmente. s vezes o gosto musical do profissional por um determinado tipo de msica, e o gosto musical do paciente bem diferente. Ento, ao colocar a msica de sua preferncia para o paciente ouvir, isto pode se tornar algo que o incomoda, que no lhe traz prazer, havendo, nesse caso, um desacordo, o qual pode, em alguns casos e/ ou situaes, ser iatrognico. Por exemplo, o profissional coloca uma msica instrumental do seu prprio gosto para o paciente ouvir. H que se considerar que este tipo de msica, a instrumental, pelas suas prprias caractersticas composicionais estrutura, forma, tecido musical, silncios, consonncias, dissonncias, temporalidade, espacialidade, rupturas, sobreposies,

inexistncia de letra etc. - pode levar mais facilmente o paciente a um estado de conscincia ampliado14, pelo fato de no existir uma letra que o mantenha ligado ao campo dos significados e das representaes. Nas canes, o paciente conduzido quase sempre pela letra da msica. Certamente, ele estar sendo tocado tambm pela melodia, pelo ritmo, pela harmonia e por outros elementos da msica. Entretanto, haver, na maioria das vezes, um predomnio da mensagem que a letra traz. Muitas vezes, quando difcil dizer algo com as prprias palavras, lanamos mo daquilo que j foi dito por outras pessoas e fazemos nossas as suas palavras (...) (BARCELLOS, 1992a, p. 25). Entretanto, se a letra da msica estiver em um idioma que o paciente no domina, pode-se considerar este msica como um conjunto de sons, onde ir predominar o instrumental. Por tudo isso, na msica instrumental, a imaginao do paciente pode ser levada por caminhos completamente inesperados pelo profissional, podendo, sim, lev-lo a estados ampliados de conscincia. Segundo Barcellos (1999c, p.44), a possibilidade de a msica provocar tanto a sinestesia quanto estados alterados de conscincia um dos aspectos trabalhados pelo mtodo GIM. Este um dos modelos em Musicoterapia, que utiliza a audio de msicas eruditas no processo musicoterpico. A msica new age foi objeto de estudo de Arajo (2006). Segundo o autor, a msica new age brasileira possui duas caractersticas principais: 1) ter uma funo teraputica

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Entende-se por estados ampliados de conscincia aquelas experincias que transcendem os limites comuns da percepo, do ego e da identidade, levando a pessoa a vivenciar uma outra dimenso espaotemporal(CRAVEIRO DE S, 2007).

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(indutora de relaxamento e/ou meditativa); 2) ser promotora e/ou reflexo de uma nova conscincia. O objetivo do estudo estava em verificar o fato de que existe uma atribuio teraputica a esse tipo de msica. Para isso, utilizou-se um modelo experimental baseado em alteraes autonmicas, ou seja, freqncia cardaca e experimental (ARAJO, 2006, p. 148). O autor conclui:
No podemos atribuir essa funo exclusiva de relaxamento para essa forma musical, pelo simples ato judicativo de nomear o que ou no new age e, desse modo, tornando-a teraputica ou uma msica curativa. Verifica-se, todavia, que os indivduos respondem a um estado de relaxamento conforme sua preferncia musical. Assim, gostar em primeira instncia o suporte para um possvel estado de relaxamento, para a possibilidade e se fazer terapia utilizando este produto do homem, a msica (ARAJO, 2006, p. 157).

Tambm, h que se ter certo cuidado ao se utilizar msicas em que aparecem sons da natureza, vento, gua, fogo etc. assim como sons que lembram os batimentos cardacos e respirao. De acordo com Benenzon (1988), os sons da natureza, batimentos cardacos, sons da expirao e inspirao, fazem parte do ISO universal e esto muito ligados a momentos mais primitivos do ser humano. Portanto, o emprego desses sons deve ser feito com cautela, pois existe a possibilidade do paciente entrar em um estado regressivo, principalmente quando o paciente est numa posio de relaxamento, numa atitude corporal mais passiva. Benenzon (1985) nomeia esses sons de sons regressivogenticos:
so aqueles que entre outras caractersticas predomina a de produzir nos seres humanos efeitos regressivos, em maior medida que outros sons e, em geral, como um efeito universal, independente da patologia ou das caractersticas individuais. Um exemplo desta classe de sons o batimento cardaco (p. 18).

Percebemos que algumas falas mostram a escolha do repertrio feita dependendo do tipo de paciente que est sendo atendido.
Mas a gente tem que saber analisar o paciente, o tipo de msica [...] (Fisioterapeuta). Ns usamos a msica tambm, esta j escolhida, para as crianas que tm comprometimento de atetose (Terapeuta ocupaciona).

A preocupao da escolha do repertrio, a depender do tipo de paciente, foi demonstrada por profissionais da sade, sujeitos da pesquisa, que atuam na rea de reabilitao. Essa preocupao est relacionada ao tipo de msica usada para auxiliar nos movimentos durante a terapia. Por isso, elas procuram associar a msica patologia do paciente, mostrando uma preocupao com a qualidade do atendimento.

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H tambm o relato da escolha do repertrio baseado no gosto do paciente:

Conforme o caminhar que a gente est com a pessoa ... a escolha dela trazer tambm (a msica) (Psiclogo). Pelo que o paciente gosta de ouvir. A eu tenho um paciente que fala assim: voc no podia por o A-HA hoje? Eu falo: Posso. (Fonoaudiloga).

H uma preocupao em se buscar o gosto musical do paciente pelos profissionais da sade. As preferncias musicais do paciente so conhecidas no decorrer do atendimento ou no pedido pelo paciente de alguma msica especfica. A Musicoterapia reconhece o benefcio inicial da escolha do repertrio de acordo com o gosto musical do paciente. A profissional busca acessar as msicas de acordo com as preferncias musicais do paciente, utilizando para isso as mais diferentes estratgias como a internet ou seu acervo musical.
Ns temos uma caixa com CD's de msica de histrias (Terapeuta ocupacional). Ento hoje voc tem o Youtube, que fcil de voc localizar a msica que o paciente gosta. Ento eu utilizo os mais variados tipos de msica (Fonoaudiloga).

Para atender s preferncias musicais do paciente, os profissionais procuram utilizar msicas de acordo com a faixa etria do paciente ou, ainda, pela percepo dessa preferncia expressa na fala do paciente. Usar o gosto musical do paciente pode ser recomendado no incio do tratamento, para estabelecer um primeiro contato, mas com o decorrer do trabalho, em algumas ocasies, no usado esse repertrio. preciso direcionar o gosto musical do paciente para algo que seja melhor para ele, terapeuticamente falando, pois esse gosto pode no ser o que ele precisa no momento. Inicialmente, devem ser utilizadas as preferncias musicais do paciente, considerando-se, tambm, o Princpio de ISO. s vezes no possvel que o profissional faa a verificao do gosto musical do paciente, ento ele busca essas informaes com os familiares, como nos mostra as falas:
Eu tenho, inclusive, um paciente que tem autismo, mas ele tem tambm sndrome de Down. Sndrome de Down e autismo. E com ele eu tentei algumas msicas. Eu conversei com o pai e falei: que tipo de msica ele gosta? Da ele me disse: rock pauleira. Da o que que eu ponho? Led Zeppelin... esse tipo de msica (Fonoaudiloga). Ento hoje eu vou colocar s aquela criana uma msica especfica, porque ns perguntamos pro pai: Gosta de msica? Gosta. Qual o tipo de msica que gosta? Ah! Gosta sertanejo. Ento se pra aquela criana eu vou trazer um CD sertanejo (Terapeuta ocupacional).

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Ao utilizar um repertrio relatado por outra pessoa que no seja o paciente, importante observar e certificar se este realmente o gosto do paciente. Os pais podem acreditar que seu filho gosta de determinada msica, todavia, pode no corresponder sua real preferncia. Ateno especial deve ser dada quando o paciente tiver problemas cognitivos e emocionais, como por exemplo, o autismo. Com todas as pessoas deve-se tomar cuidado, mas em algumas situaes esse cuidado deve ser muito especial, porque a pessoa est numa situao de vulnerabilidade. Desta forma, o uso da msica pode ter uma repercusso muito maior para a pessoa do que se ela no fosse autista, por exemplo. Benenzon (1985), bem como Craveiro de S (2003), advertem que no sejam deixadas crianas autistas ouvindo msicas sozinhas, pois isto pode tornar-se um elemento iatrognico. A msica, sozinha, sem interao com outras pessoas, pode isolar ainda mais a criana autista. No uso da msica com esses pacientes necessrio que haja uma participao ativa do paciente, um fazer musical entre terapeuta e paciente. Ainda de acordo com os relatos dos profissionais da sade, fala-se em equilibrar ambos os gostos:
Eu diria que tem umas espcies de msicas que so universalmente aceitas. Ento eu procuro ser bem ecltico, mas usando mais msicas clssicas. (Mdico ginecologista e obstetra).

Existe a inteno de atender a ambos os gostos musicais. Acredita-se que h repertrios que possam agradar a ambos os envolvidos no processo teraputico. O profissional acredita que a msica benfica para o paciente, mesmo sem perguntar para ele, mostrando uma atitude paternalista. Identificamos nesta categoria repertrio quatro ncleos temticos. So eles: repertrio escolhido pelas preferncias musicais do profissional da sade, repertrio escolhido de acordo com a patologia do paciente, repertrio seguindo o gosto musical do paciente e repertrio norteado por ambos os gosto musicais, tanto do profissional quanto do paciente. Seguindo o princpio da autonomia, o terapeuta no pode impor suas preferncias musicais, mas sim escolher o repertrio a ser utilizado nos atendimentos, considerando a individualidade de cada paciente, em respeito sua integridade e singularidade. Benenzon (1985) nomeia este gosto musical do paciente de ISO individual ou gestltico.

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3) Forma(s) de aplicao da msica A msica utilizada no contexto da sade aplicada de forma cantada ou improvisada ou atravs de audio de msicas gravadas. A aplicao cantada da msica aparece nas seguintes falas:
Eu prefiro mais eu cantar (Fisioterapeuta). Eu trabalho muito com bebs. Ento, eu posso utilizar a msica. Eu cantando com ele (Fonoaudiloga).

A prtica dessas profissionais permite que seja utilizado o canto durante o atendimento, pois realizam manobras passivas nos pacientes e utilizam a msica para auxiliar nessas atividades. Em alguns momentos o paciente tambm canta.
E s vezes, at a criana sabe e ela lembra (a letra da msica) e ela tem o cognitivo preservado e a fala preservada. Ento, as vezes, ela nos ajuda a lembrar da letra. (Fisioterapeuta).

O paciente tambm canta durante os atendimentos durante a realizao de exerccios. Associamos esse canto do paciente ao canto corporal tratado por Millecco Filho et al. (2001, p. 106), que comentam: em pacientes portadores de paralisia cerebral, por exemplo, o canto desperta interesse, estimula a percepo, a ateno, a concentrao e torna mais agradvel a movimentao corporal reforando as manobras fisioterpicas. A emisso vocal um recurso teraputico muito utilizado na Musicoterapia. Como vimos anteriormente, as funes do canto na Musicoterapia so, segundo Millecco Filho et al. (2001): canto falho, canto como prazer, canto como expresso de vivncias inconscientes, canto como resgate, canto desejante, canto comunicativo e canto corporal. Acrescenta-se ainda outra possibilidade de aplicao da msica que o improviso:
Eu gosto de improvisar porque a cada dia fica diferente. Cada atendimento fica diferente. E a quando, as vezes, nem lembra muito a letra, a gente cria uma verso dentro da melodia. (Fisioterapeuta).

Existem, na Msica, trs tipos de improvisao musical, segundo Gainza (1983): a improvisao recreativa (como atividade prazerosa); a improvisao profissional (do msico profissional) e a improvisao educacional (como tcnica didtica). Como podemos perceber, a autora no se refere improvisao como tcnica teraputica, esta, sim, voltada para objetivos teraputicos especficos, a mais utilizada na Musicoterapia. Com base em uma das falas, acreditamos que a improvisao utilizada por ela seja a recreativa. A improvisao desenvolvida por ela usada para variar as atividades realizadas

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durante o atendimento ou porque a profissional esqueceu a letra original da msica e improvisa uma msica com base em outra, j existente. Tais atitudes da fisioterapeuta mostram que ela lana mo de sua criatividade em seus atendimentos. A improvisao musical uma das tcnicas em Musicoterapia. Ruud (1990) fala da importncia de se cuidar da qualidade esttica da msica improvisada e da necessidade de uma formao musical slida. Barcellos (1992a) acrescenta que:
o musicoterapeuta deve poder lidar com os elementos da msica de forma clara e segura pra poder fazer intervenes musicais, quando necessrio, e para que o paciente sinta nele um continente onde possa se apoiar e depositar seus conflitos e necessidades atravs desta linguagem (p. 27)

Podemos perceber nos seguintes fragmentos, que os profissionais de sade, de um modo geral, aplicam a msica gravada.
Eu utilizo msica pronta, gravada do Youtube (Fonoaudiloga). Gravada. Sempre msica gravada (Terapeuta ocupacional). S utilizo CD (Psiclogo). At o ano passado eu trazia meus CD's. E esse ano eu j estou tocando MP3 (Dentista). Gravada (Mdico ginecologista e obstetra). Sempre msica gravada (Mdico acupunturista).

A aplicao de msica gravada a mais fcil de ser utilizada. Em algumas situaes, como na cirurgia ou no tratamento odontolgico, difcil imaginar outra aplicao da msica a no ser a audio de msicas gravadas. A audio a forma de maior aplicao da msica fora do contexto clnico da Musicoterapia. Chagas e Pedro (2008) comentam:
Escutar msica ou contar com a msica para realizar procedimentos de relaxamento ou de ativao psicomotora um recurso bastante empregado pelos terapeutas. A diferena do trabalho de um musicoterapeuta que este profissional, de uma maneira especial, observa a reao do cliente msica e prope um caminho clnico a seguir escuta musical (p. 54).

Acreditamos que, entre improvisar uma msica, cantar uma msica ou ouvir msica gravada, esta ltima aquela que tem uma maior probabilidade de desencadear um efeito iatrognico no paciente, pelo fato de ele estar numa atitude passiva, recebendo de forma mais direta os efeitos fisiolgicos e psicolgicos que a msica exercer sobre ele.

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4) Elemento musical enfatizado Alm de tantos outros, a msica apresenta esses elementos: ritmo, melodia e harmonia. Os profissionais da sade se baseiam quase sempre no ritmo e/ou na melodia. Em algumas falas, esses elementos no foram apontados, denotando o desconhecimento musical do profissional. O ritmo aparece como o mais valorizado pelos profissionais:
Vai mais o ritmo. A maioria das nossas msicas s tem mais ritmo. (Mdico acupunturista) No, melodia eu no penso tanto na melodia no. mais em ritmo da msica. Ns trabalhamos muito essa questo do ritmo com eles [...] (Terapeuta ocupacional) Ento se uma atividade onde a criana tem que ficar mais tempo sentada, o ritmo dela mais lento, mas que seja agradvel pra criana. (Terapeuta ocupacional) Ritmo. Ritmo, voc diz, assim, se mais acelerada, se mais calma, n? O ritmo. Pra servir tambm ao propsito que eu estou usando. (Fonoaudiloga) A prpria vida tem um ritmo. S de ter dia e noite, isso j um ritmo pra vida, n? E ns temos o nosso ritmo, mesmo no dia-a-dia. (Fonoaudiloga)

A presena do ritmo no relato dos profissionais da sade demonstra uma preocupao somente com os seguintes aspectos: se a msica utilizada por eles apresenta um andamento mais acelerado ou mais lento, sendo este ltimo o de maior preferncia dos profissionais. Entretanto, h que se considerar que o significado de ritmo na msica vai muito alm da idia de andamento. Koellreutter (1990) define ritmo como sendo valores de duraes diversas, subjugadas ou no, a uma ordem mtrica (p.114). Kiefer (1987) relaciona a palavra ritmo s noes de fluio, medida e ordem. Durao, emisso contnua e descontinuidade tambm so aspectos ligados ao ritmo. Ampliando um pouco mais, Magnani (1989) defende que o ritmo a ordem suprema da msica, assim como de todas as coisas o princpio de suas leis matemticas... (p.97). O autor afirma que h dois tipos de ritmo: o ritmo oratrio, mais livre e varivel, que provm da entonao retrica da palavra falada; e o ritmo gestual, cujas razes esto na dana, controladas pelas pulsaes do fluxo circulatrio, articulada em esquemas medidos e repetidos. O ritmo gestual nasce com a polifonia e se afirma com a msica harmnica. Portanto, no se deve considerar apenas o andamento em relao ao ritmo, mas tambm a durao e a intensidade. Sekeff (2007, p. 43) afirma que pela durao o ritmo penetra em nossa vida fisiolgica e pela intensidade, em nossa vida psicolgica.

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A melodia apareceu na fala dos profissionais:

na melodia. Eu vejo, assim, que a melodia segue a vida das pessoas, nossa vida (Fisioterapeuta).

A profissional associa a vida a estados afetivos das pessoas. Realmente, a melodia induz respostas privilegiadamente afetivas (SEKEFF, 2007, p. 46). Pelo fato de no terem conhecimento musical especfico, alguns profissionais no especificaram o elemento musical enfatizado.
Eu sou leigo. Ento pra mim, s vezes, a diferena entre harmonia ... letra a gente consegue. (Dentista) Eu no sei se eu vou responder. Conforme o relaxamento, eu peo, assim... preste ateno nessa msica e deixe com que essas ondas sonoras v entrando atravs da sua pele, e que vai aprofundando o msculo... seria isso? A seria o que? Ritmo? O que que voc poderia ajudar? (Psiclogo) Eu no vou explorar a msica, eu no tenho conhecimento. (Psiclogo) Eu acho que msica tem... difcil da gente verbalizar. uma coisa mais inconsciente do que consciente. (Mdico ginecologista e obstetra).

Alm disso, pela mesma razo acima apresentada, a harmonia no aparece em nenhuma das falas dos profissionais. Este elemento da msica de extrema importncia, uma vez que ela, a harmonia, que confere msica a percepo de tenso e relaxamento. Para Koellreutter (1990), a harmonia a concatenao de acordes segundo os princpios da tonalidade; a disposio regular, coerente e proporcionada entre as partes de um todo (p.74). Barcellos (1977) afirma que o homem reconstitui a evoluo musical durante seu desenvolvimento biolgico. Segundo a autora, o nvel mnimo, em relao msica e suas subestruturas, est relacionado ao ritmo; o mdio com a melodia, e a superior com a harmonia. Esta ordem, ritmo, melodia e harmonia, vai do mais simples ao mais elaborado, do mais primitivo ao mais complexo. Wisnik (1989) confirma que a harmonia exige uma maior elaborao intelectual, pois necessrio que se escutem dois sons, simultaneamente, e se estabelea uma relao entre eles.

5) Objetivos pretendidos ao se utilizar a msica O objetivo teraputico de tranqilizar, no sentido de favorecer um relaxamento fsico, foi identificado nas narrativas:
pra acalmar a criana, pra ela permitir mesmo que agente realize o trabalho de fisioterapia. E quando ela canta ou a gente canta com ela, ela descontrai (Fisioterapeuta).

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[...] deita ao lado dela com uma msica de relaxamento. Trabalha a respirao [...] (Terapeuta ocupacional). A msica, enquanto essa ferramenta, entra e encontra possibilidade excelente de ajudar num relaxamento (Psiclogo). (O paciente) se tranqilize naquele momento prvio ao atendimento. Ento a finalidade que ele tenha um conforto auditivo que permita ele se tranqilizar naquele momento do trabalho. Porque a idia da msica seria controlar um pouco o metabolismo basal15 deste paciente. Que ele conseguisse pensar um pouco na respirao [...] (Dentista). Ento eu procuro sempre uma msica mais calma [...] pra que ele possa ocupar sua mente com a msica e, enquanto isso, relaxar (Fonoaudiloga). Ento a msica entre nesse contexto. O contexto de tranqilizar a paciente (Mdico ginecologista e obstetra). Pra o relaxamento e, do ponto de vista fisiolgico a liberao de endorfina (Mdico acupunturista).

De modo geral, as pessoas acreditam que a msica ajuda a relaxar. O senso comum a associao de msica em um andamento lento e em uma intensidade fraca com o relaxamento. Vimos, anteriormente, que a msica sedante produz o efeito fisiolgico de relaxamento, mas importante considerar as preferncias musicais do paciente. Outro objetivo teraputico tranqilizar o paciente, para favorecer o relacionamento com o terapeuta, para criar vnculo entre terapeuta e paciente.
[...] pra criana acalmar, tranqilizar. Ento isso faz com que crie um vnculo (com o terapeuta) (Fisioterapeuta). Ento eu utilizo muito a msica para facilitar essa comunicao e ter uma relao com a minha criana (Terapeuta ocupacional).

A msica utilizada como um meio de interao e comunicao entre o profissional da sade e o paciente. Quando as palavras faltam, a msica aparece como uma linguagem no-verbal. Apesar de no ser possvel afirmar que a msica uma linguagem universal (LANGER, 2004), devemos considerar sua importncia enquanto elemento de comunicao no-verbal que poder adquirir sentidos e significados de acordo com a cultura e o contexto no qual est sendo utilizada. A msica, a priori, no pode ser considerada linguagem porque no existe um sentido denotativo especfico, e no universal porque necessrio observar o contexto cultural do ouvinte. Entretanto, acreditamos que, numa relao muito especfica onde a msica utilizada, tal como um setting musicoterpico, possvel falar em linguagem musical, pois alm de conhecer a histria sonoro-musical do paciente, o musicoterapeuta pode perceber e ir criando significados juntamente com seu paciente com base nas experincias
15

Relao que nos d a quantidade, geralmente expressa por unidade de peso, de energia produzida por um animal em repouso. No homem, o metabolismo basal dado pela quantidade de calorias produzidas numa hora relativamente a um metro quadrado da superfcie do corpo (LEITE, 2007).

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musicais ali vivenciadas. A motivao do terapeuta tambm aparece como um dos objetivos teraputicos pretendidos.
Ento a gente utiliza essa questo da msica para motivar o terapeuta e motivar o tratamento dele em relao criana (Terapeuta ocupacional).

Como a msica uma atividade prazerosa para o profissional da sade, pois observamos anteriormente que ele, de um modo geral, que escolhe o repertrio a ser utilizado no setting, ela usada para motiv-lo como pessoa e como profissional, incentivando suas aes. Tambm existe o objetivo de utilizar a msica para auxiliar nos exerccios durante a terapia.
Ento ns relacionamos a msica com o desejo de obter funo do membro lesado dela. Mas ele aprende [...] com a msica [...] a coordenar melhor os seus movimentos de membro superior (Terapeuta ocupacional). O primeiro objetivo manter o interesse do paciente naquilo que ele est fazendo (Fonoaudiloga).

Os profissionais da sade acreditam que msica auxilia nos movimentos. Relacionamos este objetivo com a nfase que dado ao ritmo, como foi visto na categoria anterior. O ritmo como indutor de movimentos, como nos mostra Sekeff (2007). Outro objetivo a melhora da qualidade do ambiente de atendimento.
[...] dentre as atividades de acolhimento, a msica est presente em todos os momentos (Dentista).

A preocupao do profissional da sade encontra ressonncia na poltica nacional de humanizao do atendimento em sade e tambm ressonncia na valorizao do cliente como uma pessoa que merece ser tratada com dignidade. Mostra uma atitude humanista. Os objetivos pretendidos buscam os efeitos fisiolgicos e psicolgicos da msica. A idia que a msica relaxa, estabelece vnculo entre terapeuta e paciente, auxilia nos exerccios e melhora o ambiente de trabalho esperada pelos profissionais da sade, tomando como referncia experincias empricas positivas que tiveram com a aplicao da msica.

6) Efeitos da msica Os profissionais da sade relataram efeitos alcanados, resultados que perceberam com a utilizao da msica. Alguns desses efeitos foram positivos e outros efeitos foram negativos. Os efeitos positivos e negativos revelaram-se tanto para o paciente quanto para o

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profissional. A maioria dos efeitos positivos relaciona-se descontrao muscular ou ao relaxamento psicolgico.
A criana descontrai e permite o trabalho em fisioterapia (Fisioterapia) [...] so msicas que eu considero que acalmam. Agora difcil agradar todo mundo (Mdico ginecologista e obstetra). Cinco minutos de relaxamento envolvendo uma msica leva a pessoa a serenar, leva a pessoa a dar uma flutuada, a descarregar toda essa energia pesada dele, depois volta ao normal, tranqilo. Como se estivesse recarregando as baterias (Psiclogo). [...] os pacientes conseguem ser envolvidos por ela. As pessoas comeam a prestar mais ateno na msica do que no ambiente e a gente v que eles se sentem melhor. [...] os pacientes [...] ficam mais calmos. Ficam mais tranqilos (Dentista).

Os profissionais da sade associam o termo descontrao ao aspecto psicolgico e o relaxamento ao aspecto fisiolgico. A descontrao expressa por sinais de bem estar psicoemocional que podem chegar ao riso, expresso de felicidade, como nos contam:
E a ela vai rindo e achando tudo engraado e da descontraindo como se fosse uma recreao (Fisioterapeuta). Eu tenho uma criana que no fala. Ela no tem coordenao nenhuma, mas quando eu coloco uma msica que ela gosta, ela demonstra no rosto (Terapeuta ocupacional). O semblante deles [...] at encostam a cabea [...] (Dentista).

O relaxamento muscular percebido pela viso ou pelas prprias mos do profissional que, porventura podem tocar seguimentos corporais durante a terapia.
Eu sinto em minhas mos que ele relaxou, que ele liberou (Fisioterapeuta).

Assim como um dos objetivos esperados com a aplicao da msica o relaxamento, os profissionais da sade percebem que esse efeito aconteceu com seus pacientes, demonstrando, assim, o alcance do objetivo desejado. Tambm foi percebido como efeito com a aplicao da msica, o apoio para realizao de exerccios durante o atendimento.
Ento ns relacionamos a msica com o desejo de obter a funo do membro lesado dela. No percebe que est fazendo um tratamento e participa. Ento crianas, por exemplo, que no estavam usando a funo da mo de fazer preenso, alcance do brao, que tinham dificuldades ou rejeita, atravs da msica [...] elas elevaram a mo (Terapeuta ocupacional). [...] com a msica ele (o paciente) mantm um interesse maior (Fonoaudiloga).

As profissionais da sade da rea de reabilitao perceberam o auxlio da msica

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na realizao dos exerccios. Isto ressoa com o que diz Tarchanoff (apud LEINIG, 1977) sobre a influncia da msica na fora muscular por excitaes agradveis. Juntamente com outras atividades, a msica contribuiu de forma positiva com o tratamento teraputico, como aparece na fala:
Ento eles (a integrao sensorial, os manuseios pontos-chaves, o brincar e a msica) se interagem dentro do contexto da terapia ocupacional e facilita muito o nosso trabalho (Terapeuta ocupacional).

Os recursos utilizados na prtica clnica da profissional da sade envolvem no apenas a msica, mas outras atividades. O carter interdisciplinar da msica marcado pela interao com outras disciplinas. Os efeitos sociais da msica so percebidos pelos profissionais, no momento em que a msica serve como um elo entre os pacientes.
Ento as crianas que esto melhores aproveitam a msica [...] e acaba puxando aquela (paciente) que no estava participando atravs das emoes, da alegria mesmo de estar cantando, pulando [...]. E a acaba participando (Terapeuta ocupacional).

Tambm, a msica percebida como propiciadora da interao entre o profissional da sade e o paciente.
Ento uma forma de eu estar me comunicando com ela. Ento a msica, eu coloco ela como um intercmbio do nosso trabalho. E facilita tambm o intercmbio com a criana. (Terapeuta ocupacional). Primeiro ele (o paciente) presta ateno na msica. Eu vou conversando com ele, quando ele presta ateno, inclusive em mim mais (Fonoaudiloga).

Aparece em uma das falas, a associao que o paciente faz com questes espirituais.
Tem paciente [...] que esse tipo de exerccio envolvendo a msica [...] j comeam a pensar na questo mais mstica, j comeam a ver questo de esprito [...] (Psiclogo).

Aqui aparece o relato do efeito espiritual da msica, que no surgiu em um contexto religioso, mas em um contexto teraputico. O conhecimento da histria de vida e histria sonora do paciente muito importante, para que possamos prever as associaes e evocaes que o paciente far com determinado tipo de msica. Os profissionais da sade percebem uma apreciao musical por parte dos pacientes.

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Eu tenho convico que eles apreciam a msica. [...] tem pacientes que se eu no coloco me solicita. E isso me faz crer que eles esto gostando de ouvir a msica (Fonoaudiloga). A maioria dos pacientes [...] comentam as msica que voc estava tocando. Ele presta ateno. Ele gosta (Mdico acupunturista).

Quando o profissional da sade procura saber das preferncias musicais do paciente ou quando o gosto musical do profissional semelhante ao do paciente pode ocorrer uma apreciao da msica por parte do paciente, como foi visto nas falas. Esta escuta pode ser definida como escuta esttica, quando o ouvinte reconhece o valor esttico da msica. Segundo Caznok (2002), esta escuta se sustenta e se afirma de forma auto-referente e autnoma em relao a qualquer outro contedo que no seja o sonoro (p. 46). Emergiram tambm, nas falas, os efeitos benficos da msica para o profissional da sade.
[...] a gente tambm fica feliz. Fica feliz porque est conseguindo o objetivo (Fisioterapeuta). O terapeuta se realiza tambm porque est funcionando o que escolhi como um plano de tratamento. Eu percebo ela (a msica) uma contribuidora fantstica. Eu acho que pra toda a rea da sade. Ela relaxa o terapeuta. (Terapeuta ocupacional). A msica de grande importncia, de grande valia. A gente consegue escutar [...]. Isso ajuda at na concentrao (Dentista).

De modo geral, acreditamos que a razo da msica ter efeitos positivos no profissional da sade est no fato de ser ele quem escolhe as msicas a ser aplicada na clnica. Por isso essa msica ressoa com seu estado de humor, gerando bem-estar. Aparece, nas falas, os efeitos positivos para o profissional da sade e paciente, simultaneamente.
Os momentos de terapia passam a ser agradveis pra ambas as partes (Terapeuta ocupacional).

Tambm apareceram efeitos positivos no ambiente de trabalho.

A hora que liga a msica h uma sensvel diminuio da conversa. [...] eu tenho a experincia do ambiente ficar mais tranqilo (Dentista).

Quando existe uma msica em um ambiente qualquer, a tendncia das pessoas prestar ateno msica, ou buscar uma distrao para no focar sua ateno msica. Nesse caso especfico, como j existem rudos no consultrio odontolgico, a msica vem como um meio para distrair os pacientes, e se for uma msica agradvel para eles, tambm ir relaxlos. Ferraz (1999) afirma que a msica um espao de escutas possveis, mesmo que algum

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no a queira ouvir. Muitas vezes, ouvir uma msica independe da nossa vontade. Alm dos resultados excelentes alcanados com a msica, tambm so relatados efeitos malficos. Um exemplo de iatrogenia foi o aumento da contratura muscular devido a associao negativa da paciente msica utilizada.
Tem criana que teve algumas frustraes com certas msicas, certos ritmos. Ento ao invs dela relaxar, ela contrai mais. Tivemos um caso que ns cantvamos o Parabns pra voc. A criana j entrava em prantos. Ela no queria. Ela falava: Pra! Pra! Pra! Pra! Pra! E a depois a psicloga descobriu que ela teve uma certa frustrao com aniversrio (Fisioterapeuta).

A associao negativa feita pela paciente com a msica utilizada pela profissional da sade acarretou prejuzo psicolgico e fisiolgico. Inicialmente, houve o malefcio emocional com frustrao da paciente, devido a lembranas com a msica, revivendo momentos ruins. Este efeito negativo trouxe o prejuzo motor, que foi a maior contrao muscular da paciente. Um exemplo de msica utilizada no repertrio de uma dos profissionais (Parabns pra voc), a qual ela acreditava ser uma msica familiar e prazerosa, por estar presente no incio da vida das pessoas e, ainda, ser utilizada em ocasies comemorativas, caracterizou-se, no contexto estudado, como elemento iatrognico. A msica associada a outras tcnicas potencializa seus efeitos e pode gerar iatrogenia.
E se voc colocar a msica e essas tcnicas de induo, a pessoa... perigoso ir embora e no voltar mais (Psiclogo)

Destacamos a diferena entre uma associao negativa com determinado tipo de msica, feita pelo paciente durante o atendimento clnico, o qual , at certo ponto, imprevisvel, e a utilizao da msica associada a tcnicas psicoterpicas, as quais, dependendo do conhecimento que o profissional tenha do uso da msica na sade, pode ter conseqncias positivas ou negativas. Dependendo do tipo de msica ou sons que sejam colocados para o paciente ouvir e a posio que o paciente esteja (em p, deitado ou sentado), podem levar o paciente a um estado ampliado de conscincia. A situao agrava-se ainda mais quando so utilizadas tcnicas psicoterpicas associadas msica. Os profissionais da sade percebem efeitos negativos neles mesmos provocados pela msica.
[...] a msica tambm tem a capacidade de distrair. Dependendo do tipo de

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msica a gente fica irritado. Acaba [...] tirando a concentrao da cirurgia (Mdico ginecologista e obstetra).

Um dos efeitos negativos da msica a ansiedade que gera no profissional. Essa ansiedade pode ter desdobramentos desagradveis, tais como irritao, tristeza, raiva, contraes musculares, etc., podendo afetar as relaes entre profissional e seu cliente. Um dos profissionais, que diz perceber-se ansioso com determinado tipo de msica e experimentar tambm crises de labirintite, comentou:
Eu tenho transtorno de labirintite. Quando eu fico ansioso eu tenho vertigem. Se o rdio tiver alto e, dependendo do tipo de msica, eu passo mal. Eu tenho que desligar. Eu j tentei segurar as pontas e suportar aquele tipo de msica, mas pra mim acaba sendo uma tortura. Eu comeo a ter vertigem com tontura (Mdico ginecologista e obstetra).

Os efeitos negativos tambm so percebidos em relao ao atendimento.

Quando voc pe msica agitada, msicas aceleradas [...] piora o atendimento, n? (Dentista).

Apareceu na falas a crena de maior incidncia dos efeitos benefcios da msica.

Eu acredito que ela (a msica) vai ter um efeito muito mais benfico do que malfico. Eu quero acreditar nisso (Psiclogo). Mas eu vejo a msica muito mais do lado positivo, que tem muito mais a ganhar do que como um fator negativo (Terapeuta ocupacional).

Em geral foram apresentados efeitos positivos com a utilizao da msica: efeitos fisiolgicos, psicolgicos e sociais. No entanto, os relatos no descrevem apenas efeitos positivos. Apareceram, tambm, os efeitos negativos, ou seja, a msica utilizada tornando-se, possivelmente, um elemento iatrognico no contexto clnico. Esses efeitos malficos foram causados, principalmente, por associaes msica ouvida, tanto pelo paciente quanto pelo profissional.

7) Preveno de iatrogenia na utilizao da msica com objetivos teraputicos Emergiram das falas dos sujeitos dois ncleos de sentido. Um deles so formas para se prevenir iatrogenias. Na percepo dos profissionais da sade devem-se evitar algumas prticas.
Se eu tenho uma criana que apresenta paralisia cerebral grave e que tem comprometimento de convulses [...] ns no vamos colocar uma msica alta [...]. Ento um ritmo mais lento, no caso de uma criana espstica (Terapeuta ocupacional). Ns evitamos a todo custo msica alta demais, msica com ritmo muito

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acelerado, msicas comerciais (Dentista). Se voc pega um paciente hiperativo e coloca msica rpida, voc pode fazer com esse paciente fique mais hiperativo naquele momento. Mas se voc coloca uma msica lenta [...] pode baixar o ritmo dele tambm. Agora, se voc pega m paciente desses que so bem passivos, bem quietos. Hipoativos e no hiperativos, o contrrio. Ento a pessoa tem que saber quais so os seus objetivos pra saber como escolher a msica pra poder no provocar prejuzos no paciente (Fonoaudiloga). Ento a gente sempre sonda o paciente e pergunta se deixa ligado (o som), se no deixa, se quer que desligue. A gente toma cuidado pra no impor nosso gosto (musical) (Mdico ginecologista e obstetra). A gente evita msica agitada, porque a gente nota que, quando se agita, o paciente agita tambm. Do ponto de vista de ser mais iatrognico do que isso [...] alguma msica que lembre alguma coisa com o paciente [...] com relao a momentos bons e momentos, as vezes, no to bons com a msica (Mdico acupunturista).

Na fala dos profissionais da sade, para se prevenir iatrogenias na aplicao da msica deve-se evitar msica em volume alto, ritmo em andamento acelerado, impor seus gostos musicais e utilizar msica nas quais o paciente faa alguma associao negativa. Esses elementos apresentados esto intimamente relacionados ao que j foi relatado aqui pelos profissionais. O ritmo priorizado como elemento musical, ento apresentado como um dos elementos a ser considerado como perigoso, caso seja mal empregado. O volume da msica ou de outros sons ponto pacfico dos seus efeitos negativos. Destacamos a dualidade na fala dos profissionais, quando falam em respeitar o gosto musical do paciente, pois os mesmos, na maioria das vezes, afirmaram escolher as msicas segundo suas prprias preferncias musicais. Com relao possibilidade de iatrogenia causada por msicas comerciais, como vemos na fala de um dos profissionais, Millecco (1997) j alertava para esse perigo. Segundo o autor, as msicas impostas pela indstria cultural, denominadas de msica de consumo, podem ter o efeito de massificao na construo da identidade sonora cultural do paciente. Portanto, a atitude deveria ser a de favorecer o resgate de identidade sonoras culturais singularizadas e realizar uma constante reflexo crtica e dialtica sobre as linhas de produo sonoro-musicais do corpo social (MILLECCO, 1997, p. 15). Uma das profissionais levanta como possibilidade de iatrogenia utilizar a msica desde que esteja de acordo com o estado de humor do paciente. Como ela no tem formao especfica para o uso da msica na sade, ou se baseia nas prprias vivncias, ela afirma que a msica mais lenta acalma, ento a profissional acredita poder generalizar isso para todas as pessoas. Mas, para uma pessoa com hiperatividade no faz sentido se a msica for muito diferente do seu tempo mental. Neste caso especfico, dever-se-ia pegar uma msica com um

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andamento mais rpido, para depois ir diminuindo o andamento. Porm, isto um procedimento especfico da Musicoterapia baseado no Princpio de ISO, no sendo, portanto, do domnio dos profissionais da sade ou do senso comum. Um segundo ncleo de sentido aponta na direo que no existe a possibilidade de efeitos iatrognicos. Portanto, no faz sentido falar em preveno.
Eu no vejo a msica enquanto um elemento nocivo. Essas composies mais atualizadas, elas sim so um grande mal. Porque pega a massa como um todo. Eu acho que essa a faz mal emocionalmente, fisicamente e intelectualmente (Psiclogo).

s vezes, algumas pessoas tm experincias to positivas com a msica e no tiveram oportunidade de presenciar outras pessoas passando por experincias negativas com a msica que no imaginam a possibilidade de msica causar qualquer malefcio. Apesar do profissional da sade no considerar a possibilidade de a msica ser utilizada como elemento iatrognico no contexto clnico, o mesmo profissional atribui efeitos negativos s msicas contemporneas, como se este estilo de msica nunca fosse utilizado no setting teraputico, atribuindo-lhe um juzo de valor, ou mesmo no o considerando msica. Embora na literatura a descrio de casos de iatrogenia seja algo raro. Nesta pesquisa, os sujeitos descrevem situaes em que ocorreram situaes de iatrogenia. Fora isso, no campo terico, quando trazemos os efeitos fisiolgicos e psicolgicos da msica, fazse necessrio apenas uma reflexo para saber que, se a msica provoca efeitos no organismo, esses efeitos podem ser positivos ou negativos, dependendo do momento da pessoa, da situao e do contexto. Apesar de um dos profissionais no acreditar na possibilidade da msica tornar-se elemento iatrognico no contexto clnico, o mesmo profissional relatou anteriormente que a msica poderia levar a um estado de regresso, quando utilizada com outras tcnicas psicoterpicas. O sentido de regresso, na fala do profissional, o de voltar s vidas passadas. As falas sobre a preveno da msica como elemento iatrognico um dos objetivos especficos da nossa pesquisa: identificar quais fatores, independentemente do contexto ligado rea da Sade no qual se aplica a msica, poderiam ser considerados de risco no sentido de desencadear um efeito iatrognico. Tal aspecto baseia-se no princpio da beneficncia, cuja essncia evitar algum mal ou dano ao paciente. Nesta categoria, foram identificadas quatro unidades de sentido: evitar andamento rpido, evitar msica em volume alto e repertrio escolhido pelas preferncias musicais do paciente. Todavia, no so apenas esses fatores que podem levar a utilizao da msica a

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tornar-se iatrognica no contexto clnico. Quando o tema iatrogenia foi apresentado no dilogo com os sujeitos da pesquisa houve certa dificuldade para a compreenso do sentido, que foi suprida pelo prprio pesquisador. Por outro lado, houve a expresso de que no saberiam falar sobre o tema porque no tinham conhecimento tcnico-cientfico sobre msica ou porque nunca tinham pensado sobre o assunto ou, ainda, porque nem imaginavam que isso poderia acontecer, como aparece nas falas:
Isso uma pergunta complicada [...] eu no tenho nenhum conhecimento cientfico. O meu conhecimento emprico e por tentativa e erro (Mdico ginecologista e obstetra). Eu no tinha pensado nisso de uma msica poder ser iatrognica (Mdico acupunturista).

8) Referncias sobre o tema msica nas profisses Ao discorrermos sobre o tema, percebemos que os profissionais da sade revelaram o desconhecimento de referncia especfica sobre o tema.
Referncia no. Na terapia ocupacional especificamente no. (Terapeuta ocupacional). No tive oportunidade ainda de ter acesso a esse tipo de informao. No procurei, na verdade (Dentista). At gostaria de ler alguma coisa j que estou utilizando, n? Gostaria de conhecer. Desconheo (Fonoaudiloga). No. Nunca me ative a esse negcio, a essa curiosidade, no. Mas vou pesquisar! (Risos). Deve ter muita coisa (Mdico acupunturista).

Outros profissionais da sade relataram o contato superficial sobre o uso da msica na sua rea de atuao.
Eu j acompanhei monografia dos alunos que passaram por mim. Mas, assim, que eu tenha lido, encontrado, focando mesmo pra fisioterapia, no. adaptao que a gente busca (Fisioterapeuta). Olha, eu que eu poderia dizer Brion Einstein. [...] trabalhos do ... esqueci o nome dele... tm vrios a, mas especificamente eu no sei no. S t citando o do Brion, que eu utilizo ele muito. Tm pesquisas. S que eu no estou com os nomes certinhos no, mas tm pesquisas em cima disso a, tranqilo. Com certeza absoluta, o Brion, ele trabalha. Tm outros. Eu sei que nos Estados Unidos tm vrios que trabalham com msica. Mas nome, especfico assim mesmo, eu no ... (Psiclogo). Eu j vi reportagens, inclusive com o uso de msica antes do parto. Existe um neurologista que ele j fez pesquisas e ele tem um programa de aprendizado antes do nascimento (Mdico ginecologista e obstetra).

Apesar de a msica ser utilizada como mais uma ferramenta na prtica clnica

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desses profissionais, h desconhecimento de referncias sobre o uso da msica na sade. Esta prtica est baseada na intuio do profissional.

5.2 Estudo da prtica clnica de um musicoterapeuta

5.2.1 Categorias da entrevista semi-estruturada

A partir da fala da musicoterapeuta, surgiram as seguintes categorias: 1) escolha do repertrio; 2) forma de aplicao; 3)objetivos pretendidos ao se utilizar a msica; 4)efeitos da msica; 5)preveno de iatrogenia na utilizao da msica com objetivos teraputicos; 6) caractersticas da prtica musicoterpica. A musicoterapeuta baseia suas respostas no atendimento que realizou com paciente com a doena de Parkinson e com a doena de Alzheimer.

1) Escolha do repertrio Emergiu da fala da musicoterapeuta a escolha do repertrio feita de acordo com as preferncias musicais do paciente:
Ento, so msicas conhecidas do paciente, as vezes, dependendo do meu objetivo (Musicoterapeuta).

A primeira etapa do processo musicoterpico a entrevista inicial, onde o musicoterapeuta procura conhecer a histria sonora do paciente e suas preferncias musicais. Esta etapa ressoa com a estudada anteriormente, que trata sobre identidade sonora e Princpio de ISO. Em algumas ocasies no trabalhado especificamente com base no gosto musical do paciente, mas sim com msicas que auxiliem nos objetivos teraputicos, como aquelas com regularidade rtmica, no padro binrio.
Quando eu trabalhei com Parkinson, eu no usei s o repertrio que eles levavam, s a histria sonora deles. Mas eu levei outras msicas, como msica erudita, que tinha pra mim aquela regularidade rtmica. Porque, muitas vezes, a msica popular no te d isso, ou a msica sertaneja no te d isso porque era do ISO cultural deles. Ento, no te dava isso. Eu precisava lanar mo de outros estilos musicais pra atingir o objetivo que eu queria. Mas, normalmente eu trabalho em cima do ISO do paciente. Normalmente eu utilizava msica do ritmo binrio (Musicoterapeuta).

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Em algumas ocasies, as preferncias musicais do paciente no sero melhores para ele, pois no esto de acordo com os objetivos teraputicos propostos pelo terapeuta. Aqui aparece um conflito entre o gosto musical do paciente e o que melhor para ele. Surge o conflito entre o princpio da autonomia e o princpio da beneficncia. Quando a deciso do paciente no for o melhor para sua sade, o profissional da sade tomar a deciso com base no princpio da beneficncia (BEAUCHAMP e CHILDRESS, 2002).

2) Forma de aplicao da msica Sobre a forma como utiliza a msica em seus atendimentos, relata que toca instrumentos musicais (piano e violo) e que tambm utiliza a audio de msica, com menor freqncia.
Eu trabalho muito usando o instrumento. Eu tocando. O piano. Eu toco violo tambm, em alguns casos que voc quer trabalhar. Ento eu uso muito a msica no momento. No costumo usar muito msica, audio. S em casos pra fazer um relaxamento (Musicoterapeuta).

A formao da profissional permite utilizar a execuo de instrumentos musicais, alm do emprego de msica gravada. Na Musicoterapia, os instrumentos musicais podem ser utilizados como objeto intermedirio, objeto integrador ou objeto desintegrador, como foi visto no captulo II deste trabalho.

3) Objetivos pretendidos ao se utilizar a msica Um dos objetivos esperados, com a utilizao da msica, traados para trabalhar com o paciente com a doena de Parkinson foi proporcionar acolhimento para o paciente.
Eu tenho que, primeiramente, proporcionar um ambiente acolhedor pra ele. E isso envolve todo o aparato sonoro musical (Musicoterapeuta).

Outro objetivo pretendido era utilizar a msica para auxiliar na marcha do paciente.
[...] um dos objetivos da musicoterapia trabalhar a marcha desse paciente (com a doena de Parkinson) (Musicoterapeuta).

Os conhecimentos do musicoterapeuta permitem ter objetivos teraputicos mais amplos. Notamos um objetivo relacionado ao aspecto psicolgico e outro ao mbito fisiolgico. Barcellos (1999a) comenta que o estabelecimento dos objetivos teraputicos necessrio por que: a) vai estabelecer, com certa segurana, os propsitos do processo

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musicoterpico; b) vai dar o caminho ou a direo que o atendimento vai tomar: c) vai ajudar o musicoterapeuta a ter um procedimento tcnico-cientfico (p. 45).

4) Efeitos da msica Identificamos, nesta categoria, dois ncleos temticos. O primeiro refere-se a adequao entre o tempo do paciente com a doena de Parkinson e o tempo da msica.
Quando voc toca, voc adqua o tempo, o seu tempo, o tempo musical com o tempo do paciente (Musicoterapeuta).

No momento da testificao musical16, a musicoterapeuta toma conhecimento da reao ao ritmo que o paciente faz. Esta adequao citada pela profissional est intimamente ligada ao princpio de ISO. O segundo efeito foi uma grande mobilizao da paciente por uma associao com a msica que estava sendo executada. A atitude da musicoterapeuta foi modificar a msica por no ter certeza se era uma associao positiva ou negativa.
Mas isso eu no sei te clarificar no porque ela chorava muito. E esse chorar poderia ser interpretado de outras maneiras. S que eu no tive condies de prosseguir esse tratamento. Ela saiu. Ela no teve condies de ir. Quando ela chorou, eu procurei tocar outra msica porque eu no tinha certeza do que estava acontecendo. Se a msica estava fazendo mal pra ela ou se estava fazendo bem pra ela. Se era uma lembrana boa e que ela estava chorando de emoo por uma coisa boa ou se era ruim. Mas a msica que eu toquei pra ela ativou a memria. Ela lembrou de fatos passados. Isso quando a gente v na literatura, que so as reminiscncias, elas podem trazer um bom estado de nimo para o paciente quando ele lembra que ele fazia aquilo bem e que isso pode ser motivador pras coisas futuras. Mas eu no tive como identificar isso pelo pouco tempo que ns tivemos (musicoterapeuta).

A msica, na maioria das vezes, ativa os registros mnemnicos, trazendo tona lembranas boas e ruins. Algumas vezes, ela faz emergir contedos do inconsciente, at ento desconhecidos ao prprio paciente. Nesses casos, o musicoterapeuta precisa estar alerta, com uma escuta aberta e sensvel, ouvindo o paciente de forma integral escuta do corpo, da voz, dos gestos, dos sons, das msicas etc., para que possa intervir no momento em que se fizer necessrio.

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A testificao musical uma das etapas do processo musicoterpico, nela vamos observar as reaes que os sons, o ritmo, os diferentes instrumentos, enfim, os distintos tipos de estmulos, provocam no paciente (BARCELLOS, 1999a, p. 33).

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5) Preveno de iatrogenia na utilizao da msica com objetivos teraputicos Emergiram da fala da musicoterapeuta alguns aspectos. O primeiro deles foi a importncia de saber o gosto musical do paciente e sua patologia.
Quando voc vai propor objetivos, traar plano teraputico pra esse paciente, voc tem que saber no s o ponto de vista sonoro-musical dele, mas tambm sobre a patologia com que voc vai lidar, bem especfico. Porque pra voc no cometer atos iatrognicos ou agir de maneira iatrognica (musicoterapeuta).

Devido a ter uma formao especfica na utilizao da msica na sade, a musicoterapeuta levanta aspectos relacionados a fundamentao da prpria Musicoterapia, como a necessidade de conhecer as identidades sonoras do paciente. O conhecimento do tempo interno do paciente aparece na fala da profissional.
Se um paciente tem dificuldade motora e eu introduzo uma atividade em que ele no seja capaz de realizar, ou pelo andamento ou pela intensidade. Isto, de certa forma, causa uma frustrao e promove o qu? Um uso iatrognico de uma msica do ponto de vista emocional tambm. Porque ele vai se sentir incapaz. E quando, na realidade, ele foi ali pra aprimorar as qualidades dele. Primeiro eu tinha que ir l, onde ele est, pra ele se sentir seguro. Da eu ia modificando o andamento, gradativamente, de forma que no provocasse nenhum dano pra esse paciente, nem fsico, nem emocional. (Musicoterapeuta).

Outro tema foi o cuidado ao se introduzir a msica no contexto clnico.

Eu tenho muito cuidado em inserir msica no incio. Deixa eu explicar, pra ele no levar um susto. Porque como uma coisa muito nova e ele j lida com situaes novas. Ele j lida com situaes imprevisveis. Eu no posso chegar e colocar um instrumento na mo dele. Ento so esses cuidados que a gente tem. A eu acho que a questo da iatrogenia. Eu no posso pegar um paciente e achar que ele est numa roda de amigos (musicoterapeuta).

A fala da musicoterapeuta tambm revelou a importncia do conhecimento musical por parte do terapeuta.
Eu tenho que cuidar do andamento, da estrutura rtmica dessa msica que eu vou utilizar. Se eu utilizo isso de maneira inadequada, a iatrogenia, ela no s motora, ela emocional tambm (musicoterapeuta).

A necessidade de refletir e sistematizar a prtica clnica, aprendendo com os erros, ficou evidenciado:
Na minha prtica clnica, apesar de ter observado essas coisas que eu falei pra voc, eu nunca pensei isto do ponto de vista estruturado, organizado. Eu nunca pensei assim, olha, isso pode ser iatrognico e pensar o que que poderia. [...] a dificuldade de voc cometer um erro e tentar aprender com

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aquele erro. Porque o natural voc tentar esquecer e no comentar aquilo. Se eu tivesse sistematizando isso no decorrer desse tempo que eu trabalho, eu teria muito mais coisa pra lembrar, pra te falar agora. Ns somos, na realidade, sugestionados a pensar que a msica faz bem o tempo inteiro. Se voc parar e comear a pensar sobre isso, voc vai perceber muitas atuaes que so iatrognicas ou que passam despercebidas por ns. Ento ns temos que ampliar esse conceito. Ns temos que ter sensibilidade pra perceber. Se a gente comear a observar, ns vamos ver a riqueza que existe dentro do nosso consultrio. Tanto das questes positivas quanto das influncias negativas da msica (Musicoterapeuta).

Sobre o erro em Musicoterapia, Marly e Pedro (2008, p. 66) comentam:

Estando no interior do conhecimento musicoteraputico, o princpio da simetria generalizada recomenda que abramos mo das confortveis certezas adquiridas, para levantarmos uma inquietante possibilidade de dar importncia ao erro, crtica, diferena e, depois de termos dado valor a estes fatos, compreend-los atravs das mesmas leis, princpios, causas, ordenaes com que explicamos o sucesso e o xito.

6) Caractersticas da prtica musicoterpica O musicoterapeuta um profissional da sade que conhece a identidade sonora do paciente e respeita o tempo interno do paciente.
E s o musicoterapeuta pode ter essa viso de tempo, noo de tempo, de mtrica musical. E associar isso no do ponto de vista de uma anlise estrutural da msica, mas do ponto de vista teraputico tambm, que essa associao do terapeuta com o estrutural. Outro profissional, ele pode usar a msica, como muita gente usa msica. Muito fisioterapeuta usa msica. Muito terapeuta ocupacional usa msica. As atividades acompanhadas de msica. Mas ele no tem essa viso de princpio de ISO, de ISO desse paciente, do respeitar esse tempo interno. Eles no tm. S o musicoterapeuta tem isso (Musicoterapeuta).

Essas questes levantadas pela profissional dizem respeito aos aspectos tericos da Musicoterapia, logo so diferenciais na prtica do musicoterapeuta. Tem uma viso mais ampla sobre os efeitos da msica no ser humano
A maioria dos profissionais acha que a msica s faz bem. Mesmo na literatura nossa, da musicoterapia, a gente no v. A no ser vez ou outra, falando a respeito da epilepsia musicognica. Parece que s isso que existe e parece que isso vem limitar a viso do musicoterapeuta pra pensar nesse aspecto. Ento ns temos sim que, durante a nossa prtica clnica pensar o que pode fazer mal e o que no pode em termos musicais, em termo da msica (Musicoterapeuta).

A formao do musicoterapeuta envolve disciplinas da sade e da msica. Isto leva a este profissional a ter um maior conhecimento sobre os efeitos da msica, ao contrrio dos outros profissionais da sade que no tm disciplinas de msica em suas formaes.

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Trabalha com criatividade e flexibilidade.

A ns, musicoterapeutas, temos o fator criatividade, que muito importante. A gente trabalha isso, desenvolve isso. Todas as pessoas so criativas. A criatividade um meio de sobrevivncia. Mas ns que lidamos com a msica, ns trabalhamos isso pra intensificar a criatividade. A voc percebe que j faz de outra maneira. uma outra caracterstica. a flexibilidade. Eu poderia falar: no, eu organizei pra ser assim. Ento ns vamos continuar at o final assim. No, mas eu preciso ter essa flexibilidade. Olha, eu percebi que no estava indo bem, ento eu mudei de estratgia. Isso importante (Musicoterapeuta).

A msica um recurso prazeroso, ldico, que j traz em seu carter a criatividade e a flexibilidade, vistas, por exemplo, a improvisao. Dessa forma, essas qualidades tambm estaro presentes na prtica do musicoterapeuta. importante destacar que a criatividade e flexibilidade fazem parte da formao do musicoterapeuta. Nos cursos de formao de musicoterapeutas existem disciplinas voltadas para que a prtica desse profissional tenha essas caractersticas. Tem sua prtica profissional justificada na preveno da aplicao da msica como elemento iatrognico.
Por que precisa de musicoterapeuta se o psiclogo pode por msica pra mobilizar? Se o terapeuta ocupacional utiliza msica? Ele percebe que a msica, ela ajuda numa atividade que ele est fazendo? E o fisioterapeuta da mesma maneira? Ento pra que precisa de musicoterapeuta? Qual o diferencial? O diferencial est a, justamente, na iatrogenia. Eu falo assim: se voc fizer dessa maneira, voc est prejudicando o seu paciente. Porque a msica, ela universal. Ela pra todos. Todo mundo gosta. Todo mundo faz. Todo mundo se sente bem. Isto inegvel. Quando que ela teraputica e quando que ela deve ser usada por um profissional habilitado? Qual que essa diferena? Isso tem que ficar muito claro na cabea dos musicoterapeutas e no muito claro (musicoterapeuta).

O objetivo de todo profissional da sade proporcionar um aumento na qualidade de vida do paciente. Sendo assim, o musicoterapeuta deseja que a msica faa bem ao paciente, procurando evitar que a msica seja utilizada como elemento iatrognico. A prtica do musicoterapeuta no se justifica apenas em prevenir a aplicao da msica como elemento iatrognico. Outros profissionais da sade, ao utilizarem a msica em seus respectivos settings, tambm desejam o melhor para o paciente, evitar que haja um malefcio. Esses profissionais empregam a msica acreditando que ser benfica para o paciente, entretanto, a falta de conhecimento tcnico-cientfico aumenta a chance da ocorrncia de algum dano ao paciente pelo uso da msica.

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5.2.2 Observaes da prtica clnica musicoterpica

Observamos trs sesses musicoterpicas de uma nica paciente de 40 anos, com deficincia mental, distonia facial e movimentos involuntrios. A paciente encontra-se em terapia medicamentosa, com o uso do medicamento Gardenal. As sesses musicoterpicas acontecem duas vezes na semana e duram, em mdia, 30 (trinta) minutos. O encaminhamento Musicoterapia foi feito pelo fisioterapeuta, que percebeu que a paciente apreciava muito a msica. A sala da Musicoterapia ampla e possui diversos intrumentos musicais (piano, violo, instrumentos de percusso, xilofone, dentre outros). H um grande espelho na parede e a sala refrigerada por ar-condicionado. Segundo o relato da musicoterapeuta, no incio do processo musicoterpico, a paciente demonstrou grande interesse pelo piano e pediu para toc-lo. Devido s dificuldades apresentadas pela paciente no incio dos atendimentos, como falta de memria, dificuldade na fala, problemas no equilbrio, na marcha e na coordenao motora, com dificuldade para realizar movimentos alternados, foram traados os seguintes objetivos: trabalhar a marcha, movimento dos membros superiores, articulao, ateno, aspectos cognitivos e memria. Trataremos de cada uma das trs sesses musicoterpicas observadas, para que haja uma maior clareza da prtica clnica nesta rea de atuao, de modo a contribuir mais diretamente com nossas reflexes sobre o uso da msica com objetivos teraputicos e como evitar que a msica seja usada como elemento iatrognico no contexto da sade. Faremos uma maneira mais completa sobre a primeira sesso, e na segunda e terceira sesso enfatizaremos apenas os fatos de maior importncia para nosso estudo.

1 SESSO OBSERVADA Logo que a paciente entrou na sala de Musicoterapia, a musicoterapeuta encaminhou-a ao piano, sentou-se ao seu lado e pediu que apoiasse bem os ps no cho. A musicoterapeuta tocou ao piano uma msica que dizia A (nome da paciente) vai brincar. Ela vai subir e escorregar. Quando a msica falava em subir, eram utilizados os cinco primeiro graus da escala de d maior (d, r, mi, f, sol), e quando falava em escorregar, fazia-se o movimento descendente (sol, f, mi, r, d). Em alguns momentos a musicoterapeuta deixava a paciente cantar sozinha. Em seguida pediu para paciente escolher uma msica, a qual escolheu a msica de Sidney Magal que dizia Quero v-la sorrir. Quero v-la cantar. Quero ver o seu corpo danar sem parar. Durante a execuo dessa msica,

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tambm tocada pela musicoterapeuta ao piano, houve um dilogo musical. A terapeuta cantava Quero v-la .... A paciente completava ... sorrir. E assim por diante. Houve mudanas no andamento da msica. Ora a musicoterapeuta fazia a msica mais lenta, ora mais rpida. Da mesma maneira tambm ocorreu mudanas na intensidade (forte e fraco). A musicoterapeuta pedia para a paciente abrir mais a boca e articular mais as palavras enquanto cantava. Foram escolhidas outras msicas pela musicoterapeuta e pela paciente para elas cantarem juntas. Em determinado momento, a musicoterapeuta colocou uma barra de espuma em cima das teclas do piano e pediu para a paciente segurar esta barra e tocar no instrumento. Quando a paciente comeou a tocar no piano, na regio mais aguda do instrumento, a musicoterapeuta improvisou na regio mais grave, seguindo o andamento dado pela paciente. Em seguida pediu para a paciente bater a pernas na parte inferior do instrumento, enquanto tocava e cantava a msica L vem o pato, enfatizando o pulso da msica para que a paciente chutasse a parte inferior do piano de acordo com a pulsao da msica. A musicoterapeuta pegou dois ovinhos para a paciente tocar. Entregou um instrumento na mo direita da paciente e segurou a mo esquerda da paciente com sua mo esquerda. Da passou a improvisar uma msica utilizando apenas a mo direita, enquanto a paciente tocava o ovinho tambm com a mo direita. Depois fez a mesma coisa com a outra mo. Ao final, encerrou com uma cano que dizia O foguete vai subindo vai. Vai levando (nome da paciente) vai. Que bonito l em cima deve ser. Oh (nome da paciente)!, me leve at voc. Depois de concluda a sesso, conversamos com a musicoterapeuta sobre o que tinha ocorrido naquele atendimento. Ela comentou que a paciente adora o piano, por isso, logo de incio encaminhou a paciente para o instrumento. Havia pedido para a paciente tocar no piano apoiando bem os ps, com o objetivo de manter o equilbrio dela. A justificativa foi:
a msica ativa todos os ritmos cerebrais. Tem conexo com o cerebelo, que responsvel pelo equilbrio e tem as conexes neurolgicas. Trabalha com articulao da fala, canto. Msica para estimular a memria, coordenao motora. Ela gosta de cantar, ento, atravs das canes trabalha a memria, ateno, motricidade da fala ... (Musicoterapeuta).

Sobre a escolha das msicas utilizadas naquela sesso, a musicoterapeuta falou que havia uma grande diversidade de msicas. Tanto msicas infantis quanto sertanejas. Buscava improvisar msicas que tivessem o pulso (ritmo) bem definido e fez as variaes de andamento para que a paciente pudesse perceb-las. Como a coordenao motora fina da paciente difcil, utilizou a barra de espumas, para facilitar a execuo no piano e dar uma

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maior sonoridade quando fossem tocadas as teclas. Assim, tambm estaria trabalhando com auto-estima da paciente, pois a sua produo sonora apresentar-se-ia numa intensidade mais forte. Apesar da musicoterapeuta no ter uma formao especfica em um dos modelos em Musicoterapia, ela seguiu a estrutura do Modelo Nordoff Robbins, adotando os seguinte procedimentos: improvisao musical como principal tcnica, uso do piano, execuo da cano do ol e de uma cano do adeus. A cano do ol serviu para receber o paciente e proporcionar um ambiente agradvel e seguro, e a paciente ter conscincia do que estava acontecendo e o que iria acontecer, atravs de uma msica de contedo ldico. A cano do adeus, revelada na letra que dizia Vai levando (nome da paciente) vai, permitiu encerrar a sesso musicoterpica de forma prazerosa. Verificamos que a escolha do piano como instrumento, nesta sesso, auxiliou aos objetivos propostos no incio do tratamento. Serviu para acompanhar as msicas cantadas durante o atendimento e como motivao para as atividades motoras realizadas pela paciente. Observamos o trabalho de vrios aspectos da paciente, tanto fsico quanto psquico. Quando a musicoterapeuta pediu para a paciente apoiar os ps, trabalhou a postura. Ao pedir para a paciente cantar uma msica sozinha e, durante o dilogo musical que realizou, cantando algumas partes da msica e deixando a paciente cantar outras, trabalhou a memria. No momento em que solicitou uma msica da preferncia da paciente, permitiu que a paciente exercitasse sua autonomia. A articulao tambm foi trabalhada quando a terapeuta pediu para a paciente articular mais as palavras enquanto cantava. Exercitaram-se tambm os membros superiores e os membros inferiores, com exerccios que tinham a msica como motivao, utilizando o piano como objeto intermedirio. Alguns momentos merecem destaque, pelo fato de serem perigosos caso fossem utilizados de forma inadequada. A durao, a intensidade e o andamento da msica foram muito exploradas atravs das canes, prestando-se ateno as possibilidades da paciente em cantar ou em movimentos os membros, dentro de determinado padro. Caso no houvesse o respeito pelo paciente, a utilizao da msica poderia ser iatrognica.

2 SESSO OBSERVADA Na segunda sesso em que observamos, houve a presena de outra musicoterapeuta que atuou como co-terapeuta. No primeiro momento, a musicoterapeuta tocou ao piano algumas msicas com o pulso bem marcado, enquanto a co-terapeuta

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caminhava com a paciente pela sala, seguindo a pulsao dada pela msica. A musicoterapeuta modificou o andamento da msica, tocando bem lento e depois deu uma pausa. Ento a paciente falou Pra!. A musicoterapeuta voltou a tocar num andamento lento, tocou um pouco mais rpido e parou de tocar. A paciente sentou-se em uma cadeira com o auxlio da co-terapeuta e comeou a falar que tinha ido para a chcara de seu primo Carlinhos. A musicoterapeuta perguntou o que havia l e a paciente disse que tinha dois cachorros e mexerica. A terapeuta perguntou a cor dos cachorros e a paciente falou que um era marrom e ou outro era preto. Ento a musicoterapeuta comps uma cano com a seguinte letra Na fazenda do Carlinhos tem dois cachorros. Um marrom e o outro preto. Na fazenda do Carlinhos tem mexirica. Eu gosto de chupar mexirica. Trabalhou a letra e a msica da cano com a paciente e depois gravaram a composio. A musicoterapeuta tocou e cantou ao piano e a paciente tambm cantou. Na conversa com a musicoterapeuta aps o trmino da sesso, ela comentou que procura trabalhar, durante as sesses de Musicoterapia com aquela paciente, vrios aspectos simultaneamente (fsico, mental e psicolgico) e que a paciente responde bem. Sobre as msicas utilizadas, disse que utiliza msicas infantis ou msicas que ajudem a trabalhar alguma funo. Comeou a usar msicas infantis para trabalhar o movimento e percebeu que a paciente gostava dessas msicas. Segundo a terapeuta, a paciente tem espao onde ela escolhe e decide sobre as msicas a serem utilizadas e essas escolhas vo refletir tambm fora do setting musicoterpico. Sobre a fala da paciente quando esta pediu pausa na msica (Pra!), a musicoterapeuta disse que a paciente tinha um boa percepo musical. Algumas vezes quando faz um ralentando para finalizar, a paciente tambm caminha para o final. Sobre a composio que realizaram, a terapeuta comentou que em Musicoterapia no se usa exclusivamente a msica. importante valorizar a pessoa. Naquele momento, a paciente queria falar. Ela no poderia simplesmente dizer para a paciente no falar e irem cantar. J houve sesses, com outros pacientes, onde no teve msica. A terapeuta deixou claro para o paciente que no era psicloga. Desta forma, se um paciente quiser conversar e o musicoterapeuta impuser uma msica, esta msica pode ser invasiva, pode ser prejudicial ao paciente, segundo a musicoterapeuta. preciso respeitar o tempo do paciente. O resultado da conversa foi a composio Na fazenda do Carlinhos:
a estrutura da msica bem simples. Ela (a paciente) no tem estrutura cerebral para compreender estruturas musicais complexas. Quando toco mais rpido tambm, ela no entende. Mas mesmo assim trabalho com andamentos rpidos, de maneira que ela consiga e se sinta capaz. O andamento est ligado ao tempo interno do paciente. Se no utilizo a msica

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no andamento de maneira adequada pode ser iatrognico (Musicoterapeuta).

Destacamos duas questes nessa sesso. A primeira refere-se ao respeito pelo tempo interno da paciente e aos seus limites. Ao caminhar pela sala de Musicoterapia, seguindo o pulso da msica, a paciente, auxiliada pelo co-terapeuta, falou Pra!, quando houve uma mudana no andamento da msica. Esta fala pode demonstrar o limite fsico a que tinha chegado, ou , como, foi narrado pela musicoterapeuta, a percepo rtmica da paciente. De qualquer forma, a atitude a ser tomada deveria ser parar com o estmulo, no caso, a msica, para no desenvolver um quadro de rigidez. Foi o que fez a musicoterapia. No entanto, a terapeuta no parou a msica instantaneamente, ela mudou o andamento, mais uma vez, e encerrou a msica de acordo com o ritmo interno que a paciente demonstrava naquele momento. A segunda questo de destaque foi a valorizao da paciente, o respeito por sua dignidade, quando traz o contedo de seu passeio chcara de seu primo e a musicoterapeuta ouve a paciente. Alguns modelos em Musicoterapia priorizam excessivamente o fazer musical, e as vezes, no permitem a linguagem verbal durante a sesso. preciso respeitar o tempo do paciente e transformar a fala num canto, atravs das tcnicas musicoterpicas: da improvisao, da composio ou da re-criao musical. O resultado dessa escuta verbal resultou na composio Na fazenda do Carlinhos.

3 SESSO OBSERVADA No incio da sesso, a musicoterapeuta colocou a paciente sentada prxima a um tambor. A paciente comeou a bater no tambor e a musicoterapeuta passou a improvisar ao piano uma msica, buscando organizar as batidas feitas pela paciente em uma pulsao definida. Por fim, a pulsao foi organizada com a msica L vem o pato. Em outro momento, a musicoterapeuta tocou algumas msicas ao piano para que a paciente dissesse o nome da msica ou cantasse a letra da msica. Numa determinada msica, a musicoterapeuta modificou a letra intencionalmente e a paciente falou que estava errada, corrigindo a terapeuta. Em conversa com a musicoterapeuta aps o atendimento, ela disse que a sequncia harmnica das msicas era simples devido ao dficit cognitivo da paciente. Ainda afirmou que:
a percepo e compreenso dela diferente da nossa. O uso das canes infantis pelo fato de serem simples, do ponto de vista da estrutura musical. Ento utilizo harmonia mais simples. difcil levantar questes sobre a

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msica como elemento iatrognico. Mas o nosso diferencial ter conscincia dos aspectos negativos para diferenciar de outras prticas. Se pensar na msica cientificamente, entra a tica, entra a biotica e entra a questo dos efeitos colaterais. Aspectos que podem levar a uma iatrogenia: - Durao da sesso: se forar pode ser iatrognica; - O tempo utilizado em cada atividade pode ser iatrognico quando se est numa atividade motora. Pode levar a uma rigidez no paciente; - Tipo de msica, andamento ... Se no utilizar o andamento correto pode levar a uma fadiga muscular, uma resprao desordenada (Musicoterapeuta).

A paciente executou instrumentos musicais de percusso nessa sesso. Ela realizou improvisaes rtmicas, as quais foram organizadas pela musicoterapeuta com a msica L vem o pato. As execues instrumentais da paciente tiveram sempre um carter rtmico. Ao tocar o piano, na primeira sesso, a paciente usou o instrumento de forma rtmica, ou seja, bateu nas teclas, ao invs de dedilh-las. Tambm tocou o tambor e os ovinhos. Isto demonstra um nvel mais primitivo de desenvolvimento da paciente, que tinha deficincia mental. O respeito pela paciente manifestar-se-ia por levar uma msica que ela pudesse compreender, tanto ritmicamente quanto melodicamente e harmonicamente. Uma questo iatrognica seria levar uma msica alm de suas capacidades motoras, emocionais e intelectuais. O excesso rtmico dar-se-ia se fosse utilizado um ritmo cujo andamento no estivesse de acordo com o tempo interno da paciente. O prejuzo emocional efetivar-se-ia caso houvesse a introduo de alguma msica que a paciente no compreendesse por causa do contedo da letra. O malefcio intelectual concretizar-se-ia na utilizao de uma seqncia harmnica muito elaborada, de difcil entendimento pela paciente, pois a estrutura musical no seria previsvel. Essas observaes da prtica clnica musicoterpica possibilitaram examinar aspectos especficos da prtica musicoterpica, no sentido de se evitar que experincias musicais/musicoterpicas tornem-se iatrognicas. A prtica clnica da Musicoterapia exige que o musicoterapeuta possua uma formao que permita trabalhar com o paciente de forma integral, evitando a viso fragmentada. Sendo assim, o olhar e a escuta do terapeuta devem estar direcionados para todas as aes, reaes e inaes do paciente, objetivando lev-lo realizao de atividades musicais com propsitos teraputicos. Somente conhecimento musical no suficiente em Musicoterapia, mas esse conhecimento deve ser bem fundamentado, tcnico-cientificamente, no emprego correto das atividades musicais e tcnicas musicoterpicas. Alm disso, o musicoterapeuta deve ter bem desenvolvida a sua musicalidade clnica para que possa colocla nessa relao de ajuda. Alm de ter domnio de teoria musical, execuo de instrumentos,

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improvisao, composio, dentre outras, faz-se necessria clareza nos objetivos teraputicos, a partir do conhecimento da patologia do paciente e suas reais necessidades. A autonomia e a dignidade do paciente devem ser sempre respeitadas, considerando-se, principalmente, a sua identidade sonora individual e cultural. H que se valorizar o que o paciente traz ao setting musicoterpico, sem preconceitos por parte do musicoterapeuta no que se refere a uma concepo esttica da msica. Ns, musicoterapeutas, devemos ter claro que a beleza da msica est na capacidade de se reconhecer a fora expressiva presente na msica do paciente, independentemente de seu estilo, forma, estrutura. Tambm importante reconhecer o tempo interno do paciente, tendo conscincia do momento em que o musicoterapeuta deve agir e como deve agir. A preveno de iatrogenia, no contexto clnico musicoterpico, visto aqui nas sesses de Musicoterapia, est relacionada correta aplicao da msica (durao, intensidade, andamento, altura, forma musical etc.), a durao da sesso musicoterpica e o tempo aplicado a cada atividade.

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CONSIDERAES FINAIS

No emprego da msica no contexto clnico, de fundamental importncia assimilar preceitos bsicos da Biotica no que se refere ao respeito dignidade humana, o consentimento e compreenso do paciente do que est ocorrendo antes, durante e aps o seu atendimento clnico. Tambm, h que se considerar a igualdade aos servios de qualidade na Sade, evitando malefcios ao paciente e, acima de tudo priorizando a beneficncia. Portanto, a Biotica refere-se tica na prxis e preocupa-se com o agir correto. Todos os profissionais precisam repensar sua relao com o paciente. No emprego da msica, essa relao intermediada pela msica, que aparece como um terceiro elemento includo no contexto clnico. Como pde ser visto no decorrer deste trabalho, desde os primrdios da humanidade, o ser humano convive com a msica, tendo em vista diferente objetivos. A msica, enquanto elemento de cura e desempenhando tambm outras funes, aparece como uma prtica milenar entre vrias culturas. Assim sendo, de uma maneira geral, podemos afirmar que a msica encontra-se impregnada no inconsciente individual e coletivo das pessoas. Alm dessa herana histrica e cultural, cada pessoa apresenta, em sua histria de vida, uma vivncia subjetiva com a msica. A relao que cada pessoa mantm com a msica nica e singular. Dentre os diversos contextos onde a msica utilizada, encontra-se o da sade. Percebemos seu emprego de vrias maneiras, desde a msica de fundo, utilizada no consultrio do mdico, ao uso da msica como terapia pelos musicoterapeutas. Como foi mostrado no decorrer deste estudo, apesar dessas duas prticas apresentarem em comum a utilizao da msica com objetivos teraputicos, elas diferem muito entre si. Ocorrendo o mesmo com outros profissionais da sade. Identificamos, nesta pesquisa, algumas caractersticas dos profissionais da sade que utilizam a msica com objetivos teraputicos. De modo geral, freqente o uso da msica por esses profissionais em seus procedimentos clnicos. Na maioria das vezes, a escolha do repertrio realizada tomando por base o gosto musical do prprio profissional, utilizam-se msicas instrumentais, com andamento lento e em volume baixo; a msica aplicada de forma gravada; o elemento musical priorizado o ritmo; o principal objetivo teraputico pretendido o relaxamento; h efeitos positivos, relacionados, principalmente, ao relaxamento do paciente, contudo so relatados efeitos negativos, como contratura muscular

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no paciente e ansiedade no profissional; a preveno de iatrogenia na utilizao da msica com objetivos teraputicos, segundo os sujeitos da pesquisa, evitar msica em volume alto e em ritmo acelerado; os profissionais baseiam o emprego da msica na intuio, na tentativa e erro, e, em sua maioria, no conhecem referncias sobre a msica na sua rea de atuao. Essas foram s generalizaes feitas, a partir da reviso da literatura e do resultado das entrevistas semi-estruturadas. Barcellos e Santos (1996) alertam para o fato de a msica no dever ser utilizada como farmacopia musical. No deve existir uma bula de indicaes de msica, como se os efeitos produzidos em uma pessoa fossem, necessariamente, os mesmos em outra pessoa. Cada ser humano reage msica de uma maneira diferente. Os profissionais sujeitos da pesquisa, de alguma maneira, j possuem uma relao diferenciada com a msica. Certamente, seria diferente se tivssemos entrevistado profissionais da sade que no utilizam msica em seus atendimentos, com o intuito de saber a opinio deles sobre o que acham do uso da msica na sade. Possivelmente, haveria profissionais que diriam que a msica no serve para nada. Portanto, podemos considerar que nossos sujeitos da pesquisa apresentam caractersticas especiais, eles elegeram a msica para fazer parte de suas prticas clnicas, ou seja, so profissionais que se relacionam de maneira mais prxima com a msica. Fomos recebidos com surpresa por alguns dos profissionais da sade, numa atitude de estranhamento, como se a cincia e a arte fossem excludentes. De modo geral, pelo fato de a msica existir a muito tempo na humanidade, ela pensada de modo banal, de uso corriqueiro. A msica est presente em nosso cotidiano, em vrios lugares, sendo bem acessvel s pessoas. Por outro lado, o significado de arte em nossa sociedade capitalista muitas vezes tem um sentido pejorativo, pois arte no considerada algo til. Difcil imaginar o que necessrio em relao aos estudos tcnico-cientficos para ser um msico, muito menos para ser um musicoterapeuta que utiliza a msica de forma cientfica na sade. A Musicoterapia recente enquanto atividade profissional e, muitas vezes, nesse despertar de sua adolescncia, encontra ainda pontos obscuros quanto utilizao da msica em suas prticas clnicas, relacionados aos seus possveis efeitos. Este fato agravado, devido s pesquisas em Musicoterapia, no Brasil, serem recentes, no se encontrando como foco principal, quando comparadas s outras trs principais reas que compem a Musicoterapia: a teoria, a prtica e a formao (BARCELLOS, 2001; 2004b). Precisamos dar, cada vez mais, um cunho cientfico prtica musicoterpica, para no sermos percebidos como aqueles que aplicam msica apenas para relaxar. Talvez, pelo

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fato de a msica divertir, agradar e distrair, muitos no a consideram um tratamento legtimo (MOURA COSTA, 1989). Verificamos uma inteno positiva nos profissionais de sade, sujeitos da pesquisa, no emprego da msica, o que pode ser percebido na preocupao com o bem-estar fsico e psicolgico do seu paciente durante os atendimentos. Entretanto, isso poderia tornarse mais positivo ainda se houvessem aes interdisciplinares, incluindo o profissional musicoterapeuta. No defendemos que em todo cenrio clnico onde se use msica deva existir um profissional musicoterapeuta, mas que os preceitos bsicos da aplicao da msica na sade sejam orientados, sim, por um profissional musicoterapeuta. Faz-se necessrio maior conhecimento sobre o uso cientfico da msica para os profissionais da sade que utilizam a msica com objetivos teraputicos, e mais, especificamente, para aqueles que exercem a docncia em suas respectivas reas e recomendam o uso da msica aos discentes, como identificamos na caracterizao dos sujeitos da pesquisa. Como solucionar isto uma questo a ser estudada. Talvez, uma das possibilidades seria inserir disciplina(s) da rea de Musicoterapia nos cursos de formao desses profissionais de sade para que sejam oferecidos a eles subsdios para utilizarem a msica com maior propriedade e segurana em suas prticas clnicas. Outra possibilidade seria que eles trabalhassem sua prtica clnica integrando um profissional musicoterapeuta em sua equipe, para que o trabalho fosse desenvolvido dentro de uma perspectiva interdisciplinar. Ou, ainda, na forma de consultoria, em que o profissional da sade, interessado em utilizar a msica em sua clnica, pudesse ter acesso a conhecimentos cientficos sobre a utilizao da msica com objetivos teraputicos. O musicoterapeuta, como pde ser visto neste estudo, atua em diversas reas nas quais se exige uma formao especializada e, ao mesmo tempo, interdisciplinar, ampla, um preparo diferenciado para a aplicao da msica como terapia. Entretanto, pelo fato de o musicoterapeuta utilizar a msica de uma maneira mais tcnica e cientfica, ele, enquanto profissional, no est isento do que denominamos de erro musicoterpico, necessitando, sempre, atualizar seus estudos e refletir sobre a utilizao da msica em sua prtica clnica. Nosso desejo que o constructo terico elaborado neste trabalho faa parte do corpo terico da Musicoterapia e que sirva de base para outras pesquisas, tanto em nossa rea quanto em reas correlatas. Bruscia (2000, p.252) enumera como um dos principais mtodos para a construo terica, a articulao com as teorias ou os constructos de outros campos, e nesse processo, alguns aspectos da musicoterapia se expandem, sofrem delimitaes, so revistos ou modificados para acomodar o outro campo. Porm, no desejamos apenas isto.

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Esperamos, tambm, que haja uma maior reflexo por parte dos musicoterapeutas sobre a msica em Musicoterapia e a preveno da ocorrncia de iatrogenia quanto sua aplicao na clnica musicoterpica. Tambm, que os diversos profissionais da sade tomem conscincia dos possveis efeitos da utilizao da msica - benficos e malficos - e busquem maior embasamento terico-cientfico relacionado a esta prtica. fundamental que se abandone o senso comum em relao aplicao da msica com objetivos teraputicos, voltados, quase sempre, para uma busca de relaxamento por meio da msica. Ao concluir esta pesquisa, sentimos o prazer de ter cumprido com os objetivos propostos inicialmente e termos conseguido superar os desafios que nos acompanharam durante o nosso percurso por caminhos antes no trilhados, sobretudo, tendo que estabelecer interconexes entre reas do conhecimento. Hoje, Musicoterapia e Biotica encontram-se mais prximas e fazem parte da minha realidade enquanto musicoterapeuta. Esperamos que isto possa ocorrer tambm com meus colegas musicoterapeutas e com os profissionais que acreditam no potencial teraputico da msica voltado para o benefcio do ser humano.

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REFERNCIAS
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ANEXO I
CDIGO DE TICA DA UNIO BRASILEIRA DE ASSOCIAES DE MUSICOTERAPIA - UBAM

PREFCIO O musicoterapeuta filiado a Associao de Musicoterapia deve utilizar suas habilidades profissionais na sua prtica segundo as normas aqui estabelecidas. Essas normas visam resguardar a integridade e o bem estar do cliente, bem como proteger a comunidade profissional e a sociedade.

CAPTULO I PRINCPIOS GERAIS

Art. 1- O musicoterapeuta deve exercer somente as funes para as quais ele qualificado pessoal e tecnicamente. Art.2- O musicoterapeuta no deve fazer discriminao em relao a clientes em termos de raa, gnero, cor, nacionalidade, idade, orientao sexual, classe social, doenas, deficincias, seqelas e necessidades especiais. Art.3- O musicoterapeuta deve desenvolver constantemente a sua competncia profissional atravs de uma permanente atualizao de conhecimentos e habilidades. Art.4- O musicoterapeuta deve buscar manter a sade fsica e mental e observar as limitaes pessoais que possam interferir na qualidade do seu trabalho. Art.5- O musicoterapeuta deve indicar sua qualificao profissional em relatrios e outros documentos, acompanhado do nmero de registro na Associao regional de Musicoterapia.

CAPTULO II RESPONSABILIDADES Sesso I - Para com o cliente A sade e o bem estar do cliente so os principais objetivos do musicoterapeuta. No atendimento a seus clientes, o musicoterapeuta deve: Art.6- Respeitar os direitos e dignidade do cliente e, em todas as circunstncias, atuar em seu benefcio; Art. 7- Preservar a integridade do cliente e no explor-lo de forma sexual, financeira, ou buscar vantagens emocionais ou pessoais; Art.8 - Evitar estabelecer com seus clientes qualquer outro tipo de relacionamento alm do teraputico; Art. 9- Prestar servios somente em contexto de uma relao profissional e em espaos que garantam a segurana do cliente; Art. 10 - Considerar tanto as possibilidades quanto as limitaes fsicas, mentais e emocionais do cliente, desenvolvendo objetivos apropriados para o atendimento s suas necessidades e

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avaliar constantemente o desenvolvimento do processo musicoterpico; Art. 11- Finalizar o tratamento quando o cliente no se beneficiar mais deste; Art. 12 - Estabelecer e cumprir o contrato teraputico com seu cliente, inclusive considerando a elaborao da alta; Art. 13 - Proteger o carter confidencial das informaes a respeito do cliente, registradas ou produzidas por diversos meios (udio, vdeo, textos, imagens plsticas, etc.). A divulgao com fins cientficos ser condicionada autorizao prvia do cliente ou seu responsvel, sempre que identifique o cliente; Art. 14 - O musicoterapeuta deve registrar o processo teraputico de seu cliente para melhor avaliar seu desenvolvimento assim como para servir de base para a produo de relatrios, laudos, trabalhos cientficos e outros documentos que se faam necessrios. Sesso II - Para com os Musicoterapeutas e outros profissionais Art. 15- A atuao do musicoterapia pautada no respeito, discrio e integridade em relao a musicoterapeutas, estagirios e outros profissionais. Art. 16 - O musicoterapeuta deve empenhar-se para manter contato e estabelecer colaborao com outros profissionais envolvidos no tratamento do cliente; Art. 17 - O musicoterapeuta, em funo do esprito de solidariedade, no ser conivente com erros, faltas ticas, crimes ou contravenes penais praticadas por outros na prestao de servios profissionais; Art. 18 - A crtica a outro musicoterapeuta dever ser fundamentada, passvel de comprovao, sendo de inteira responsabilidade de seu autor. Art. 19 - O musicoterapeuta no aceita como cliente algum que esteja em tratamento com outro musicoterapeuta, salvo com a concordncia deste, ou aps alta. Sesso III - Para com a profisso e a carreira Art. 20 - O musicoterapeuta responsvel pelo desenvolvimento da musicoterapia nos seus aspectos cientfico, clnico e educacional. Art. 21 - Ao musicoterapeuta compete a organizao profissional, bem como sua divulgao na comunidade. Art. 22 - O musicoterapeuta s poder representar a profisso quando autorizado a faz-lo pelas entidades representativas da categoria, e nesses casos dever expressar as posies das entidades e no sua viso pessoal. Art. 23 - O musicoterapeuta deve se empenhar em ampliar e fortalecer a Associao Regional e a Nacional, rgos representativos e agregadores dos profissionais de musicoterapia. Sesso IV - Para com a pesquisa cientfica O musicoterapeuta ao realizar pesquisa deve: Art. 24 - Obter uma autorizao dos sujeitos, dos seus responsveis e da instituio antes de comear a pesquisa; Art. 25 - Proteger os sujeitos que estiverem participando da pesquisa em musicoterapia; Art. 26 - Informar ao sujeito ou responsvel dos possveis riscos e benefcios da participao do sujeito; Art. 27 - Considerar que a participao na pesquisa deve ser voluntria ou consentida pelos responsveis no caso de cliente que no tenha condio de tomar decises. A participao na pesquisa pode ser interrompida por deciso dos sujeitos ou dos seus responsveis, quando assim o desejarem; ART. 28 - Manter o carter confidencial com relao a identidade dos sujeitos nos relatrios de pesquisa; Art. 29 -Dar crdito em publicaes ou apresentaes profissionais queles que colaboraram

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no trabalho, na proporo de sua contribuio; Art. 30 - Relatar achados cientficos com rigor tcnico cientfico; Sesso V - Para com alunos/ supervisandos e estagirios Art. 31 - O professor/ supervisor deve avaliar a convenincia de atender terapeuticamente os seus estudantes/supervisandos; Art. 34 - O professor supervisor deve manter o carter confidencial relativo a atuao e aspectos pessoais relatados pelos alunos/ supervisandos, discutindo isso somente com as pessoas apropriadas dentro da instituio acadmica. Sesso VI - Para com os empregadores Art. - 35 - O musicoterapeuta deve observar os regulamentos do empregador. Art. 36 - O musicoterapeuta deve informar ao empregador qualquer condio que possa interferir na qualidade do trabalho do musicoterapeuta.

CAPTULO III DIREITOS Art. 37 - Os honorrios devem ser fixados de forma a representar justa remunerao pelo servio prestado. ART. 38 - Em instituies, o musicoterapeuta no dever aceitar remunerao inferior a de outros profissionais de mesmo nvel de qualificao profissional.

CAPTULO IV CUMPRIMENTO DO CDIGO Art. 39 - dever de todo musicoterapeuta conhecer, cumprir e fazer cumprir este cdigo. Art. 40 - A Comisso de tica dever analisar denuncias apresentadas no s por musicoterapeutas, mas tambm por clientes, instituies e outros profissionais. Art. 41 - A Comisso de tica aps ouvir as partes envolvidas, avaliar se houve infrao ao cdigo.

CAPTULO V MEDIDAS DISCIPLINARES Art. 42 - Sero as seguintes medidas disciplinares aplicveis pelo Conselho Diretor da Associao regional de Musicoterapia por recomendao da Comisso de tica: 1-advertncia sigilosa 2- advertncia pblica 3- suspenso dos direitos de scio 4 - desligamento da Associao regional de Musicoterapia

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CAPTULO VI DISPOSIES GERAIS Art. 43 - Os casos omissos no presente Cdigo ficaro a cargo do Conselho Diretor da Associao regional de Musicoterapia. Art. 44- A indicao dos membros da Comisso de tica, assim como eventuais mudanas na sua composio, so da competncia do Conselho Diretor da Associao regional de Musicoterapia.

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ANEXO II

UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIS ESCOLA DE MSICA E ARTES CNICAS TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA ENTREVISTAS SEMI-ESTRUTRADAS COM PROFISSIONAIS DA REA DA SADE E ESTUDO DE CASO COM PROFISSIONAL MUSICOTERAPEUTA Voc est sendo convidado(a) a participar, como voluntrio(a), de uma pesquisa. Aps ser esclarecido(a) sobre as informaes a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que est em duas vias. Uma delas sua e a outra do pesquisador responsvel. Caso voc se recuse a participar, no haver nenhum tipo de penalidade. Quaisquer dvidas voc pode procurar o Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Gois pelo telefone (62) 3521-1075 ou (62) 3521-1076 INFORMAES SOBRE A PESQUISA: Ttulo do Projeto: Musicoterapia e Biotica: um estudo da msica como elemento iatrognico - A utilizao da msica com objetivos teraputicos em diferentes contextos clnicos na rea da sade Pesquisador Responsvel: Jos Davison da Silva Jnior Orientadora: Profa. Dra. Leomara Craveiro de S Co-Orientadora: Profa. Dra.Maria Mrcia Bachion Telefone para contato: (62) 8145-8918 Atualmente, curso o Mestrado em Msica no Programa de Ps-Graduao da Escola de Msica e Artes Cnicas da Universidade Federal de Gois. Estou desenvolvendo uma pesquisa sobre a utilizao da msica como teraputica. O objetivo deste trabalho analisar a utilizao da msica com objetivos teraputicos nos diferentes contextos clnicos da rea da sade e como evitar que ela se torne iatrognica, isto , que durante o tratamento o uso da msica faa mal ao paciente, luz das teorias da Musicoterapia e da Biotica.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIS ESCOLA DE MSICA E ARTES CNICAS Trata-se de uma pesquisa qualitativa, tendo em vista a subjetividade que envolve a relao homem-msica. Os sujeitos desta pesquisa sero eleitos entre os(as) profissionais de Sade: Psiclogos(as), Fonoaudilogos(as), Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais,

Enfermeiros(as), Musicoterapeutas, Odontlogos e Mdicos(as) com registro no rgo profissional competente e que utilizam msica com certa regularidade em seus atendimentos, os(as) quais participaro da pesquisa atravs de entrevistas semi-estruturadas . Tambm ser realizado um estudo de caso com um(a) profissional musicoterapeuta que atue numa rea clnica especializada, atravs de entrevista semi-estruturada e de observao de trs a seis sesses musicoterpicas, seguidas de anlise musicoterpica com o pesquisador e o(a) musicoterapeuta participante. Esta pesquisa no contar com procedimentos invasivos, tais como exames, medicamentos ou intervenes invasivas, oferecendo riscos mnimos aos(s) participantes. O benefcio da pesquisa ser a reflexo pelos(as) profissionais participantes da pesquisa sobre a utilizao da msica em sua prtica clnica, a partir das respostas s entrevistas. O(A)

profissional musicoterapeuta, o(a) qual participar do estudo de caso, poder obter um maior conhecimento sobre a utilizao da msica como teraputica. A sua identidade, bem como a de outros(as) participantes sero mantidas em sigilo.A retirada do consentimento de participao na pesquisa poder ocorrer em qualquer momento. Alm disso, podero ser fornecidas informaes sobre a pesquisa em qualquer momento. Este material servir, unicamente, para a realizao de estudos, apresentaes em eventos cientficos e publicaes cientficas. ____________________________________ Jos Davison da Silva Jnior Pesquisador Responsvel

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIS ESCOLA DE MSICA E ARTES CNICAS

CONSENTIMENTO DA PARTICIPAO DA PESSOA COMO SUJEITO

Eu, ________________________________________________ RG: ___________ CPF: _________________________, abaixo assinado, concordo em participar do estudo Musicoterapia e Biotica: um estudo da msica como elemento iatrognico - A utilizao da msica com objetivos teraputicos na rea da sade como sujeito. Fui devidamente informado(a) e esclarecido(a) pelo pesquisador

_________________________________________ sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possveis riscos e benefcios decorrentes de minha participao. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade. Local e data _____________________________________________________________ ________________________________ Nome e Assinatura do sujeito Presenciamos a solicitao de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e aceite do sujeito em participar Testemunhas (no ligadas equipe de pesquisadores): Nome________________________________ Assinatura: _________________________ Nome:________________________________Assinatura:_________________________

Observaes complementares

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ANEXO III
ROTEIRO PARA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA A SER APLICADA COM PROFISSIONAIS DA REA DE SADE

TPICOS:

1 - Formao; 2 - Tempo de atuao; 3 - Tipo de clientela; 4 - Sobre a utilizao da msica: escolha do repertrio, objetivos teraputicos pretendidos, formas de aplicao da msica e seus elementos; percepo quanto reao dos pacientes msica; 5 - Concepo do profissional sobre quais fatores podem contribuir para que a utilizao da msica torne-se iatrognica no contexto da sade; 6 Conhecimentos sobre referncia bibliogrfica sobre o tema

Local, data e horrio da entrevista Como foi documentada Dados do entrevistado (quem ; local em que vive; onde e em que rea atua) Nome do entrevistador.

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ANEXO IV
ROTEIRO PARA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA A SER APLICADA COM PROFISSIONAL MUSICOTERAPEUTA

TPICOS

1 Formao; 2 Tempo de atuao; 3 Processo teraputicos; 4 Escolha do repertrio; 5 Reaes do paciente msica; 6 Exemplos clnicos do uso da msica 7 - Reflexes sobre como evitar que a msica torne-se iatrognica no contexto musicoterpico

Local, data e horrio da entrevista Como foi documentada Dados do entrevistado ( quem ; local em que vive; onde e em que rea atua) Nome do entrevistador

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ANEXO V
ROTEIRO DE OBSERVAO DE SESSES MUSICOTERPICAS

TPICOS 1 Histria clnica da paciente; 2 Histria sonora; 3 Escolha das msicas; 4 Escolha dos instrumentos musicais; 5 Escolha das tcnicas; 6 Intervenes sonoras e musicais; 7 Intervenes pra-verbais e verbais 8 Anlise sobre as aes do musicoterapeuta no setting musicoterpico.