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QUESTIONNAIRE À L'INTENTION DE L'ÉPOUX OU DU CONJOINT DE FAIT

Questionnaire accompagnant la trousse de demande conjointe à l'intention des époux ou
des conjoints de fait au Canada
Vous devez remplir le présent document et le joindre à votre demande de
résidence permanente au Canada si vous êtes parrainé par votre époux
ou par votre conjoint de fait. Veuillez répondre de façon complète et
précise à chacune des questions. Votre demande pourrait être refusée si
vous ne fournissez pas toute l'information demandée. Vous pouvez
utiliser des pages supplémentaires au besoin.

Sur chacune des pages supplémentaires, vous devez indiquer le

nom du formulaire ainsi que le numéro ou la lettre correspondant à
la question à laquelle vous répondez. Veuillez également vous
assurer que votre nom apparaît sur chacune des pages.
1. Quand avez-vous rencontré votre répondant en personne pour la 7. Une cérémonie officielle a-t-elle été organisée pour reconnaître/célébrer
première fois? votre relation : cérémonie de fiançailles, cérémonie de mariage
(AAAA-MM-JJ) traditionnel/coutumier, cérémonie d'engagement, cérémonie de
Date partenariat, etc.?

Non Veuillez expliquer sur une feuille séparée.

Endroit? Pour chacune des cérémonies, veuillez joindre une
Oui
Dans quelles circonstances a eu lieu votre première rencontre? photographie et indiquer, sur une feuille séparée, la date et le
lieu de la cérémonie, le nombre de participants et des
renseignements sur la personne qui a présidé la cérémonie.
Les personnes suivantes étaient-elles présentes à la cérémonie?
a) Vos parents?
Non Veuillez expliquer sur une feuille séparée.
Avez-vous été présenté à votre répondant par une autre personne? Oui
Non
b) Les parents de votre répondant?
Oui Qui vous a présenté?
Non Veuillez expliquer sur une feuille séparée.

Oui
2. Avez-vous fait des excursions ou des voyages avec votre répondant?
8. Êtes-vous enceinte ou votre répondante est-elle enceinte?
Non Veuillez expliquer sur une feuille séparée.
Non
Oui Décrivez le genre d'excursions ou de voyages sur une feuille
séparée et joignez des photos si vous en avez. Oui Veuillez joindre une lettre du médecin traitant indiquant la
3. Habitez-vous actuellement avec votre répondant? date prévue de l'accouchement.
Veuillez expliquer sur une feuille séparée.
Non Si vous habitez avec une autre personne que votre 9. a) Avez-vous déjà été marié ou vécu en union de fait?
répondant, veuillez indiquer le nom de cette personne et
préciser la nature de votre relation. Non

Oui Période de cohabitation Oui Donnez les renseignements suivants sur votre ex-
conjoint ou ex-conjoint de fait. Si vous vous êtes
(AAAA-MM-JJ) (AAAA-MM-JJ)
engagé dans plus d'une relation, utilisez une feuille
De Au distincte.
4. Vos amis proches ainsi que les membres de votre famille sont-ils au
Nom de famille
courant de votre relation?
Non Veuillez expliquer sur une feuille séparée.
Prénom(s)
Oui Sur une autre feuille de papier, veuillez indiquer le nom de
ces personnes, les liens qui vous unissent à elles et les dates
auxquelles elles ont rencontré votre répondant.
5. Vivez-vous en union de fait, c'est-à-dire vivez-vous avec votre
Date de (AAAA-MM-JJ)
répondant dans une relation conjugale depuis au moins un an?
naissance
Non
Adresse
Veuillez fournir des preuves écrites et documentaires de
Oui l'existence de votre relation : polices d'assurance conjointes, Rue et numéro
testaments, tout document indiquant que votre conjoint est
votre bénéficiaire, documents montrant que vous avez voyagé
ensemble, documents d'identité portant la même adresse, Ville
documents indiquant que vous êtes copropriétaires de
certains biens, hypothèques/prêts contractés ensemble, Pays
contrats de location, comptes ou relevés bancaires conjoints,
etc.
6. Si vous êtes marié, veuillez répondre aux questions a) et b) ci-dessous. (AAAA-MM-JJ) (AAAA-MM-JJ)
Durée de la
Sinon, passez à la question 7. relation Au
a) Votre mariage a-t-il été arrangé?
(AAAA-MM-JJ)
Non Date du divorce/séparation ou du décès

Oui Sur une feuille séparée, veuillez indiquer de quelle façon votre Avez-vous joint le jugement de divorce/document de séparation ou le
mariage a été arrangé? certificat de décès?
b) Avez-vous fait un voyage de noces? Oui

Non Oui Non Veuillez expliquer sur une feuille séparée.

Ce formulaire est produit par Citoyenneté et Immigration Canada et ne doit pas être vendu au requérants.
IMM 5285 (08-2013) F (AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 5285 E)
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9. b) Des enfants sont-ils nés de ce mariage ou de cette union de fait? 11. Votre répondant a-t-il déjà soumis une demande en vue de parrainer une
autre personne?
(Veuillez vérifier auprès de votre répondant avant de répondre à la question)
Non
Donnez les renseignements suivants pour chaque enfant. Non
Oui
S'il y a plus d'un enfant, joignez une feuille distincte. Oui Veuillez fournir les renseignements suivants :
Nom de famille

Nom de famille
Prénom(s)

Prénom(s)

Homme OU Femme
Date de (AAAA-MM-JJ)

Date de (AAAA-MM-JJ) naissance

naissance
Relation de la
Veuillez indiquer où il ou elle vit. personne avec
le répondant
Adresse
Rue et numéro
12. Sur une feuille séparée, veuillez fournir tout renseignement
supplémentaire qui, selon vous, pourrait contribuer à prouver que votre
Ville relation est authentique et continue.

Pays
CONSENTEMENT À LA DIVULGATION
13. Si vous faites l'objet d'une enquête concernant un mariage frauduleux,
Avez-vous joint l'entente de garde à votre demande, s'il y a lieu? consentez-vous à ce que Citoyenneté et Immigration et l'Agence des
services frontaliers du Canada divulguent les résultats de l'enquête à
Oui
votre répondant?
Non Veuillez expliquer sur une feuille séparée. Non

10. Votre répondant a-t-il déjà été marié ou a-t-il déjà vécu en union de fait? Oui

Non Mon consentement reste valide jusqu'à ce que je le révoque par écrit à
Citoyenneté et Immigration Canada.
Oui Veuillez expliquer sur une feuille séparée.

a) Indiquez le nombre de mariages précédents ou d'unions de fait

précédents de votre répondant :

mariage Signature du
demandeur
union de fait
(AAAA-MM-JJ)
Date
b) Veuillez fournir les renseignements suivants pour chacun des
précédents époux ou conjoints de fait de votre répondant. Si votre
conjoint s'est engagé dans plus d'une relation, utilisez une feuille
distincte.
La section suivante doit être remplie au complet si un interprète vous a aidé à
Nom de famille remplir le présent formulaire.

Prénom(s) DÉCLARATION DE L'INTERPRÈTE

Je, soussigné(e),

déclare solennellement avoir interprété fidèlement et exactement en

Date de (AAAA-MM-JJ)

naissance le contenu

Adresse de la présente demande et de tous les formulaires connexes à la personne

concernée.
Rue et numéro
Ladite personne m'a dit avoir parfaitement saisi la nature et les effets de ces
Ville formulaires, ce que je crois sincèrement. Je fais la déclaration solennelle ci-
dessus croyant en conscience qu'elle est vraie et sachant qu'elle a la même
Pays force et les mêmes effets que si elle avait été faite sous serment.

(AAAA-MM-JJ) (AAAA-MM-JJ)
Durée de
la relation Au

(AAAA-MM-JJ)
Date du divorce/séparation/ou du décès

Avez-vous joint le jugement de divorce/document de séparation ou le Signature de

certificat de décès? l'interprète
Oui

Non (AAAA-MM-JJ)
Veuillez expliquer sur une feuille séparée.
Date

IMM 5285 (08-2013) F