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Item 49 valuation clinique et fonctionnelle dun handicap moteur

I. CONNAISSANCES REQUISES III. ANNEXES II. OBJECTIFS PRATIQUES : CONDUITE TENIR DEVANT UNE CHUTE CHEZ UNE PERSONNE GE

Objectifs pdagogiques
Nationaux

valuer une incapacit ou un handicap. Analyser les implications du handicap en matire dorientation professionnelle et son retentissement
social.

CEN Connaissances requises

Connatre la dfinition de dficience, incapacit, handicap. Connatre le principe, lintrt et les limites du testing musculaire. Connatre lexistence dchelles dvaluation. Connatre lintrt de la mesure du primtre de marche.
Objectifs pratiques

Chez un patient rel ou simul atteint dun handicap moteur :

valuer par linterrogatoire, lautonomie, le retentissement socioprofessionnel et psychique (recherche dun tat dpressif) ; proposer un plan de prise en charge globale (incluant la rdaction dune ordonnance de rducation fonctionnelle et, si besoin, la mise en uvre dune ergothrapie, dun traitement antidpresseur).

Avec le handicap mental, le handicap moteur, congnital ou acquis, reprsente un vritable problme de socit, qui dborde largement le strict cadre mdical. De nombreuses maladies neurologiques (AVC, Parkinson, sclrose en plaques, etc.) constituent des causes majeures de handicap moteur, ncessitant souvent une prise en charge au long cours. Le poids conomique de ces maladies en est considrablement alourdi, du fait du prolongement des cots directement lis la maladie (kinsithrapie spcialise durant des mois, voire des annes, par exemple) et de lapparition de cots indirects (perte du travail, allgement des horaires de travail du conjoint ou des enfants, moyens de transport adapts, etc.). Pour apprhender correctement le handicap moteur dun patient venu le consulter, un mdecin doit tre en mesure : 256

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dtablir une relation de confiance qui permet au patient de dvoiler ses difficults quotidiennes ; de distinguer la notion de handicap de celles dincapacit et de dficience ; de prciser les critres dvaluation du handicap les plus pertinents pour le cas particulier.

I. CONNAISSANCES REQUISES A. Dfinitions

Selon lOMS, on dfinit trois notions interdpendantes : dficience : toute perte de substance ou altration dune structure ou dune fonction psychologique, physiologique ou anatomique ; la dficience correspond donc une notion dordre lsionnel ; incapacit : toute rduction (rsultant dune dficience), partielle ou totale, de la capacit daccomplir une activit dans les limites considres comme normales pour un tre humain ; lincapacit correspond donc une notion dordre fonctionnel ; handicap : rsulte, pour un individu donn, dune dficience ou dune incapacit qui limite ou interdit laccomplissement dun rle normal (en rapport avec lge, le sexe, les facteurs sociaux et culturels) ; on parle parfois de dsavantage social . Le handicap se singularise donc par une prise en compte de la gne lchelon individuel. Deux exemples appliqus la motricit permettront de mieux comprendre la diffrence entre incapacit et handicap : un sujet paraplgique (traumatisme mdullaire ancien), habitu son trouble moteur depuis des annes et ayant rorganis de manire adapte son environnement (domicile, voiture, conditions de travail, etc.), peut considrer son handicap comme mineur, alors que son incapacit est bien sr importante (pas de marche) ; un pianiste professionnel peut avoir trs bien rcupr dune hmiplgie et accomplir les gestes de la vie courante sans difficult (pas dincapacit vidente), sans avoir retrouv la dextrit des doigts ncessaire lexercice de sa profession (handicap svre).

B. Testing musculaire
1. Principe
Il consiste raliser une cartographie du dficit musculaire, en attribuant chaque muscle ou groupe musculaire un chiffre sur une chelle en 6 points : 0 : absence de toute contraction ; 1 : contraction sans dplacement perceptible (contraction palpable, visible) ; 2 : dplacement possible, mais aprs limination de leffet de la pesanteur ; 3 : dplacement possible contre la pesanteur ; 257

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4 : rsistance possible une force suprieure la pesanteur, mais dficitaire ; 5 : force musculaire normale. La force dun muscle doit studier en comparaison avec celle de son homologue controlatral. Elle doit tenir compte de lge, du sexe et de lactivit habituelle. Des positions favorables doivent tre choisies pour ltude de chaque groupe musculaire.

2. Intrt
Il est double : intrt diagnostique : permet didentifier prcisment les muscles touchs et ainsi les niveaux datteinte de la motricit (dtail dune atteinte pluriradiculaire, distinction entre des atteintes musculaire et radiculaire devant un dficit proximal sans trouble sensitif associ, etc.) ; intrt volutif : permet dapprcier laggravation ou lamlioration spontane dun dficit, ou encore lefficacit dune thrapeutique (mdicament, rducation).

3. Limites
Elles sont nombreuses : le testing doit tre effectu par un examinateur expriment, avec une reproductibilit optimale ; de nombreuses situations cliniques peuvent rendre son interprtation difficile : douleur, atteinte svre de la sensibilit proprioceptive, participation insuffisante du patient, etc. ; lhypertonie peut aussi gner la cotation prcise dun dficit : pour cette raison, la ralisation dun testing musculaire est plus adapte ltude dun dficit priphrique que central ; la cotation reste relativement grossire (mme en faisant intervenir des demi-points pour augmenter la sensibilit), notamment au-dessus de 3, raison pour laquelle on complte parfois le testing de certains muscles par une tude dynamomtrique, plus prcise ; il sagit dun score de dficience qui ne renseigne pas sur le handicap rel.

C. chelles dvaluation
Il existe de nombreuses chelles prenant en compte des aspects de dficience et dincapacit. La plupart de ces chelles ont t valides pour des affections ou situations neurologiques particulires (exemples : chelle EDSS [Expanded Disability Status Score] pour la sclrose en plaques, chelle de Glasgow pour les comas, etc.). Certaines chelles combinent des aspects dincapacit et de handicap. Cest le cas de lchelle de Barthel, largement utilise (cf. Annexe 1, p. 261). Le handicap est galement quantifi dans des chelles de qualit de vie. Ces chelles valuent des dimensions globales, telles que linsertion sociale ou le got de vivre, en tenant compte la fois de ltat physique et psychique. Elles sont peu utilises en pratique clinique et prsentent surtout un intrt de sant publique (comparaison de diffrentes affections invalidantes). 258

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D. Primtre de marche
La marche constitue une fonction essentielle et commune tous. Son altration reprsente donc un handicap moteur svre pour la plupart des individus. On peut juger de cette altration de plusieurs manires : apprcier les modifications de la marche dcrites par le patient ou observes lexamen (primtre de marche, chutes, amplitude du pas, etc.) ; utiliser des chelles de dambulation qui, toutes, combinent des items de primtre et daide la marche (unilatrale, bilatrale, fauteuil roulant), comme par exemple lchelle de Barthel (cf. Annexe 1, p. 261). En pratique, le primtre de marche doit tre renseign devant tout handicap la marche : il sagit de prciser la distance au bout de laquelle le patient est oblig de sarrter. Linformation est plus ou moins facile faire prciser, et il ne faut pas hsiter suggrer au patient des repres ( Pouvez-vous marcher dune seule traite de tel endroit tel endroit ? ). Il faut aussi noter : ce qui oblige le patient sarrter : quilibre, douleur, dficit moteur, etc. ; la possibilit de reprise de la marche aprs un repos dont la dure sera quantifie. Certaines rductions du primtre de marche orientent vers une affection prcise : claudication de lartrite des membres infrieurs (crampe du mollet), claudication du canal lombaire troit (lombalgies et douleurs de topographie radiculaire).

II. OBJECTIFS PRATIQUES A. Importance de linterrogatoire

Il est la principale source dinformation du mdecin pour lvaluation du handicap de son patient. Lvaluation prcise nest souvent possible quaprs plusieurs entretiens, au cours desquels le mdecin doit senqurir des conditions de vie de son patient et de la qualit de son environnement social. Une relation de confiance entre le mdecin et son patient est le pralable indispensable pour obtenir ces informations.

1. Degr dautonomie
Il svalue en fonction des aides ncessaires (famille, amis, personnel paramdical). La diminution de cette autonomie caractrise lapparition dune invalidit. titre dexemple, les items retenus par le dossier Cotorep pour juger de la perte dautonomie sont lists en Annexe 2, p. 262. La plupart se rapportent au handicap moteur. Une grille dvaluation (grille AG-GIR) est utilise pour lobtention de lAllocation personnalise lautonomie (APA) depuis juillet 2001. Dans les affections neurologiques chroniques responsables de handicap moteur, le degr dautonomie est rapprci rgulirement. On senquiert de laptitude du patient raliser tel geste de la vie quotidienne par rapport ce quil pouvait faire 3, 6 ou 12 mois auparavant. Le mdecin joue un rle important pour prvoir la perte dautonomie, donc aider le patient (et lentourage) prendre en temps utile les dcisions concernant son cadre de vie (adaptation de lhabitat au handicap, impossibilit du maintien au domicile). 259

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2. Retentissement professionnel
Il sapprcie la fois sur des critres objectifs (inaptitude lemploi, absentisme, mise au chmage, etc.) et subjectifs (fatigue du patient, modification de ses habitudes). Ces derniers critres ncessitent des entretiens avec les proches, en accord avec le patient. Il est de la responsabilit du mdecin de : favoriser autant que possible le maintien dune activit professionnelle, source dancrage social du patient ; avec laccord de ce dernier, des informations appropries peuvent tre transmises au mdecin du travail ; proposer au patient et sa famille des aides adaptes (souvent avec le relais de lassistante sociale dun service hospitalier ou dune mairie) : prise en charge de la maladie 100 % au titre dune affection invalidante, aide dune tierce personne de lAPA ou obtention dune carte de station debout pnible, dun macaron pour vhicule particulier, etc.

3. Retentissement psychique
Tout patient porteur dun handicap moteur prsente un risque dtat dpressif, notamment dans les premiers mois. Il faut lvoquer linterrogatoire devant une altration du sommeil, une modification du caractre avec irritabilit, un repli sur soi avec comportement dvitement social, lapparition dune alcoolisation. Le patient peut tre rticent aborder ces questions, et laide de lentourage est souvent essentielle pour porter le diagnostic de dpression. Le mdecin joue souvent un rle de soutien psychologique auprs de la famille. Il doit se souvenir que la qualit de vie de son patient dpend largement des motivations de lenvironnement familial.

B. Plan de prise en charge globale

Il doit tre adapt chaque situation individuelle.

1. Rdaction dune ordonnance de rducation fonctionnelle

Celle-ci doit tre explique pour favoriser ladhsion du patient. Il faut dtailler les gestes qui ne peuvent tre travaills seul, justifiant le recours au kinsithrapeute. Lordonnance doit prciser les membres rduquer, sil faut faire travailler la marche et lquilibre, ventuellement si des massages ou de la physiothrapie vise antalgique sont ncessaires. Le nombre de sances est indiqu. La mention domicile ne doit tre porte quen cas dobligation, car lappareillage disponible au cabinet du kinsithrapeute permet un travail plus efficace.

2. Autres mesures
On peut numrer : lergothrapie, qui permet ladaptation des objets denvironnement domestique au handicap (stylo, couverts, etc.) ; les antispastiques (baclofne, dantrolne), en cas de squelles hypertoniques pyramidales ; leur prescription doit tre prudente pour viter 260

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une aggravation du handicap lie une majoration du dficit, par hypotonie iatrogne ; les antalgiques et le traitement antidpresseur selon les besoins ; les tricycliques sont, si possible, vits chez un patient ayant dj un dficit moteur des membres infrieurs, en raison du risque de chute par hypotension orthostatique surajoute ; les aides sociales : elles doivent toujours complter le volet mdical de la prise en charge (cf. supra).

Points cls
De nombreuses affections neurologiques reprsentent des causes majeures de handicap moteur, qui doit tre distingu des notions de dficience et dincapacit. Toute valuation clinique dun handicap moteur doit comporter un examen neurologique, complt par un testing musculaire et par lapprciation du primtre de marche. Lvaluation fonctionnelle dun handicap moteur repose sur linterrogatoire et lapprciation de lenvironnement social dun patient. Les valuations clinique et fonctionnelle utilisent des chelles. Les plus utilises au plan fonctionnel combinent des aspects dincapacit et de handicap. Le mdecin joue un rle important pour obtenir les aides.

III. ANNEXES A. Annexe 1 : chelle (ou index) de Barthel (total sur 100 points)
Item Alimentation Description Indpendant, capable de se servir des couverts, mange en un temps raisonnable. A besoin daide, par exemple pour couper les aliments. Prend un bain sans aide. Lave son visage, peigne ses cheveux, brosse ses dents, se rase (branche la prise du rasoir). Indpendant. Noue les lacets de ses chaussures, attache ses agrafes, met ses bretelles. A besoin daide, mais fait au moins la moiti du travail en un temps raisonnable. Pas de problme. Capable dutiliser des lavements ou des suppositoires si ncessaire. Problmes occasionnels ou a besoin daide pour les lavements et les suppositoires. Pas de problme. Capable le cas chant de prendre soin du matriel de recueil des urines. Problmes occasionnels et a besoin daide pour lutilisation du matriel de recueil. Indpendant pour aller aux toilettes ou se servir du bassin. Tient ses vtements, sessuie, tire la chasse ou nettoie le bassin. A besoin daide pour lquilibre, pour tenir ses vtements ou le papier hyginique. Score 10 5 0 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0

Bain Toilette personnelle Habillement

Contrle intestinal Contrle vsical

Transfert aux toilettes

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CONNAISSANCES III. ITEMS INSCRITS DANS LES MODULES TRANSVERSAUX

Transferts au lit, au fauteuil et la chaise Marche

Indpendant, y compris pour bloquer le fauteuil roulant et abattre le marchepied. A besoin dune aide minime ou dune simple surveillance. Capable de sasseoir, mais a besoin dune aide maximale pour le transfert. Indpendant sur 50 mtres. Peut utiliser des cannes, mais ne se sert pas de matriel roulant. Fait 50 mtres avec aide. Indpendant avec un fauteuil sur 50 mtres, seulement si incapable de marcher. Indpendant. Peut utiliser des cannes. A besoin daide ou dune simple surveillance.

15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0

Monte dun escalier

B. Annexe 2 : grille AG-GIR*

Cohrence : converser et/ou se comporter de faon logique et sense. Orientation : se reprer dans le temps, les moments de la journe et dans les lieux. Toilette : concerne lhygine corporelle. Habillage : shabiller, se dshabiller, se prsenter + appareillage. Alimentation : manger les aliments prpars. limination : assumer lhygine de llimination urinaire et fcale. Transferts : se lever, se coucher, sasseoir. Dplacement lintrieur : avec ou sans canne, dambulateur, fauteuil roulant. Dplacement lextrieur : partir de la porte dentre sans moyen de transport. Communication distance : utiliser les moyens de communication : tlphone, sonnette, alarme.

* Pour chacun des 10 items, le mdecin doit noter : A : si le patient fait seul, habituellement, correctement, B : sil fait partiellement, non habituellement, non correctement, C : sil ne fait pas.

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