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Dernier tour avant lENC

B Dousset

Les urgences : Diverticulite aigu


Diagnostic
Clinique Biologie TDM, ECBU

TTT
Antibiotiques : Augmentin IV 48 h Dure de TTT : 10 jours Coloscopie 6 semaines

Indications
A froid, 2 3 mois plus tard Aprs 2 pousses documentes

Les urgences : Diverticulite aigu


Les indications aprs une premire pousse
Pousse complique dun abcs, dune fistule Patient immunodprim Prise dAINS ou corticodes au long cours

TTT chirurgical laparoscopique


Colectomie sigmodo-iliaque emportant la charnire 3 mois aprs la pousse

Les urgences : Occlusion


Diagnostic de mcanisme Diagnostic de sige Examen clinique
Smiologie du mtorisme Orifice herniaires, cicatrices, ventration Touchers pelviens, Ascite, Troisier, Foie II Grle Colon Obstuction Strangulation

Les urgences : Occlusion


ASP face Dt, face couche, Coupoles
Absence de PNP NHA grle, colon, nombres Absence dair dans le colon Grle : jonction grle plat-grle dilat Colon : opacifi leau Signes ngatifs : ascite, foie II Signes de gravit cliniques et biologiques Aspiration digestive, rhydratation Pas dantibiotiques

TDM

TTT

Les urgences : Occlusion


Occlusion du grle sur bride
Signes de gravit : chirurgie demble TTT mdical : aspiration digestive, rehydratation Test la graffine

Volvulus du sigmode
Dtorsion en urgence (Tube de Faucher, sous contrle radiologique- dtorsion endoscopique) Indication chirurgicale distance : sigmoidectomie emportant la charnire Pas dindication chirurgicale avant 2 ou 3 pisodes de volvulus

Les urgences : Occlusion

Cancer colique gauche en occlusion


Chirurgie : colostomie de proche amont plutt par laparoscopie avec chirurgie carcinologique 7 jours plus tard emportant la stomie Stent colique (+++) et chirurgie 7 jours plus tard

Les urgences : Lithiase biliaire


Lithiase vsiculaire
Asymptomatique : pas dindication Cholcystite : TAB + cholcystectomie laparoscopique en urgence + cholangiographie per-opratoire Si cytolyse ou cholestase ou lvation de la lipase : choendoscopie premire SE

Lithiase de la voie biliaire principale


Sphinctrotomie endoscopique premire puis Cholcystectomie 7 15 jours plus tard Angiocholite : SE en urgence, hmocultures

Les urgences : Lithiase biliaire


Pancratite aigu biliaire
PA Bnigne : EE SE puis CL 10-15 jours plus tard PA Grave : SE en urgence si dilatation des VB ou si angiocholite- CL distance 2 3 mois aprs rsorptions des collections pancratiques

Les urgences : Pritonite

Perforation dulcre
Suture laparoscopique de la perforation-toilette IPP - Eradication de lHP

Pritonite appendiculaire
Appendicectomie laparoscopique toilette Prlvement bactriologique

Cancers digestifs
Connatre Classification TNM
sophage Estomac Pancras Colon Rectum

Cancers digestifs
Bilan dextension (prthrapeutique)
Clinique (foie, ascite, TR, troisier) Paraclinique (T2N2M2) Tumeur Terrain (comorbidit, Dnutrition, OMS) N : statut ganglionnaire Noadjuvant Mtastases Marqueurs

Cancers oesophage
TNM
T1 : muqueuse T2 : musculeuse T3 : Adventice T4 : Structures adjacentes N1 : Adnopathies rgionales M1a : gg coeliaques, gg cervicaux

Cancers de lsophage

Radiochimiothrapie exclusive pour les cancers pidermoides de lsophage


SM : 17,7 vs 19,3 mois Survie 2 ans : 33,6% vs 39,8%

Bedenne L et al, J Clin Oncol 2007

Cancers estomac
TNM
T1 : muqueuse, sous muqueuse T2 : musculeuse T3 : Sreuse T4 : Structures adjacentes N1 : 1-6 gg N2 : 7-15 gg N3 : > 15 gg

Cancers de lestomac
Radio-chimiothrapie postopratoire des cancers gastriques oprs : 45 Gy 5FU -FOL
54% des patients : Curage < D1

MacDonald et al, N Engl J Med 2001

Cancers de lestomac
Chimiothrapie priopratoire des cancers gastriques oprs
ECF 3 cycles en pr- et 3 cycles en post-opratoire

Cunningham et et al, N Engl J Med 2005

Cancers de lestomac
Chimiothrapie priopratoire orale
EOX 3 cycles en pr- et 3 cycles en post-opratoire

Cunningham et al, N Engl J Med 2008

Cancers estomac
Chirurgie
Gastrectomie des 2/3 + curage D2 pour ADK antre Gastrectomie totale pour 1/3 moyen, 1/3 sup Curage D1,5 Pas de splnectomie EOX 3 cycles pr et post-op pour tumeurs T3 ou N+

Cancers pancras
TNM
T1 : < 2 cm T2 : > 2 cm intrapancratique T3 : Duodnum, VBP, tissu pripancratique + T4 : Estomac, rate, colon, vx + N1a : 1 gg N1b : > 1 gg

Cancer du pancras

Neoptolemos et al., N Engl J Med 2004

Cancer du pancras
Mauvais rsultats carcinologiques Qualit de la chirurgie
Mortalit < 3% Morbidit : 25%

Pas de laparoscopie Chimiothrapie adjuvante 6 mois


FUFOL Gemcitabine

Oettle et al., JAMA 2007

Cancers pancras
ADK pancras T1,T2,T3 N0 N1
Chirurgie + Lymphadnectomie CT adjuvante GEM

ADK pancras M+
CT palliative GEM

ADK pancras T4
CT noadjuvante GEM ou GEMOX puis RCT 45 GY Rvaluation pour chirurgie (20% rscable)

Cancers colon-rectum
TNM
T1 : muqueuse, sous muqueuse T2 : musculeuse T3 : sous sreuse T4 : pritoine, organes adjacents N1 : 3 gg N2 : > 3 gg

Cancers colorectaux
Exrse endoscopique des adnocarcinomes colorectaux superficiels
5-8% de perforations 1-2% dhmorragie 10% de chirurgie complmentaire

Tanaka et al., Gastrointest Endosc 2007 Saito et al., Gastrointest Endosc 2007

Laparoscopie et cancer colique


Avantages de la laparoscopie
Bnfices court terme Complications pulmonaires et paritales

Voie dabord de rfrence sauf


Tumeur T4 Tumeur perfore Tumeur en occlusion

Laparoscopie et cancer colique


5 tudes CR
Lacy Leung COLOR COST CLASICC Pas de diffrence de survie ou de survie sans rcidive

Conversion 19% Qualit de la rsection identique

Bonjer et al. Arch Surg 2007

Laparoscopie et cancer colique

Bonjer et al. Arch Surg 2007

Cancers Colon
ADK Colon T1,T2,T3 N0
Chirurgie seule

ADK colon N+, T4N0


Chirurgie FOLFOX adjuvant 6 mois

ADK colon M+
CT nadjuvante FOLFOX ou FOLFOX + Biothrapie Chirurgie squentielle ou combine

Cancers Rectum
Echoendoscopie + IRM
Marge circonfrentielle > 1 mm

T2N0
Chirurgie seule

T3N0, T3N1
Soit RT 5 x 5 Gy (7 j) et chirurgie 7 jours plus tard soit RCT 45 GY + FOLFOX hebdomadaire (5 semaines) et chirurgie 4 6 semaines plus tard CT adjuvante FOLFOX si N+

Cancers Rectum
T4N0, T4N1
RCT 45 GY + FOLFOX hebdomadaire 5 semaines Chirurgie 4 6 semaines plus tard CT adjuvante FOLFOX si N+

Cancers Rectum
1/3 sup
Rsection antrieure + ACRB 5 cm de de msorectum Ilostomie de protection Pas de radiothrapie pour les T. > 10 cm de la marge anale

1/3 moyen-1/3 infrieur


Proctectomie + ACRB ou ACA sur rservoir J Exrse totale du msorectum Ilostomie de protection 1 cm de marge sous tumorale aprs RCT