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Dernier tour avant lENC

Gastro-entrologie R JIAN - HEGP

Symptmes
frquents gnrs par des affections digestives et extradigestives polymorphes tantt banaux, tantt graves Rle du contexte +++

Signes dalarme
Signes gnraux Signes fonctionnels graves (dysphagie, HD) Anomalies objectives Anomalies biologiques Age Rsistance au traitement

Reflux gastro-sophagien et hernie hiatale Diagnostiquer un reflux gastro-sophagien et une hernie hiatale. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
30 % de la population Pas dimpasse Pas dexamens et de traitements systmatiques

DG - Pas dexplorations systmatiques


Pyrosis : Dg fait
Explorations non ncessaires
Gastroscopie si signes dalarme ()
Dg et Pronostic

S Atypiques : Dg ?
Explorations ncessaires
Gastroscopie mais sensibilit 50 % pH-mtrie possible Traitement dpreuve possible si pas de signe dalarme

Hernies hiatales
Glissement Roulement

Traitement
Hirarchiser les traitements
Mesures hygino-dittiques Antiacides IPP
omprazole (gnrique) Posologie Traitement la demande

Chirurgie

Suivi
Savoir planifier le suivi
Clinique +++ Endoscopique
Savoir quand

Connatre lendobrachysophage (oesophage de Barrett)

Tumeurs de l'sophage Diagnostiquer une tumeur de l'sophage.

Connatre ensemble dmarche diagnostique

Diagnostiquer cancer oesophage


Un peu dpidmiologie
Cancer pidermode Adnocarcinome

Dmarche diagnostique
Lvoquer (Cf. dysphagie et S dalarme)) Le confirmer
gastroscopie (risques ) biopsies

La rsquabilit (bilan extension) Loprabilit

DYSPHAGIE Devant une dysphagie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents.

Dysphagie
Reconnatre Contexte
Gastroscopie [TDM] [Echo-endoscopie] Causes Cancer Oesophagites Achalasie

Dysphagie fonctionnelle Dysphagie lsionnelle

Manomtrie pH-mtrie / Tt preuve

Ulcre gastrique et duodnal et gastrite Diagnostiquer un ulcre gastrique, un ulcre duodnal, une gastrite. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient. Les situations d'urgence et la planification de leur prise en charge sont traites dans hmorragie digestive, pritonite Cet ED comporte galement une partie de la question N174 : prescription et surveillance des antiinflammatoires non strodiens

UGD volution des concepts (1)


Nosologie - Pathognie
Pas dacide pas dulcre Rle Helicobacter pylori
UGD, maladie infectieuse gurie par radication dHp [Ex maladie de Cruveilhier] UGD iatrogne [Ex ulcres aigus et gastrite ulcreuse] UGD autres (gastrinome, MICI, UGD idiopathique)

UGD volution des concepts (3)


Diagnostic classique
Clinique +/- typique Gastroscopie

Diagnostic probabiliste
En labsence de signes dalarme
Traitement probabiliste Test respiratoire Hp et radication

UGD volution des concepts (3)


Traitement symptomatique (supprimer lacidit)
IPP : posologie, dure Plus danti-H2, mesures dittiques

Traitement tiologique
radication dHP
Connatre un schma dradication

Prvention et traitement de la gastrotoxicit des AINS


Quand ? Comment ?

Les plus
pidmiologie UGD et Hp Gastrites (rejoint Hp) Suivi
Contrler lradication dHp
Quand et comment ?

Prise en charge des checs

Tumeurs de l'estomac

Diagnostiquer une tumeur de l'estomac.

Diagnostiquer Tumeur estomac


Problme signes dalarme
Indications de la gastroscopie

Reste Cf. cancer oesophage


Problme de UG KG Terrain favorisant Confusion

Rle dHp = carcinogne

Vomissements Devant des vomissements de l'adulte, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi de l'volution.

Dmarche
CONTEXTE ++++ Interrogatoire, examen physique et bilan biologique
ASP Gastroscopie Transit du grle

Grossesse Mdicaments, toxiques Gastro-entrite aigu Indigestion, migraine Causes mtaboliques et endocriniennes Orientation vers autre cause

Tube digestif Pancras Voies biliaires S Nerveux Tr moteurs TFD Dpression

Echographie et/ou TDM abdominale


TDM ou IRM crbrale Explorations motrices

valuation psychiatrique

Dmarche
Traitement symptomatique
Correction des dsordres hydrolectrolytiques Anti-mtiques

Traitement tiologique (Cf.)

Les fautes mortelles


Dg UG et cancer Ngliger les signes dalarme (i.e. dysphagie)

Tumeurs du clon et du rectum Diagnostiquer une tumeur du clon et une tumeur du rectum. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient. Ce chapitre reprend galement une partie de la question N 138 Facteurs de risque, prvention et dpistage des cancers.

CANCER CR
Diagnostic
S dappel S alarme Coloscopie oprabilit Extension (rsquabilit) Stades

Traitement
Adjuvant Curatifs Palliatifs actifs Palliatif

Pronostic Suivi +++

Chimiothrapie palliative
La chimiothrapie permet des rsections secondaires de mtastases hpatiques ; La mdiane de survie des patients mtastatiques est passe de 6 21 mois. La prise en charge pluridisciplinaire est maintenant incontournable et obligatoire (plan cancer 2003). Le 5FU (fluorouracil) n'est plus le seul produit efficace ; Des polychimiothrapies plus actives associant 5FU-acide folinique et irinotecan (FOLFIRI) ou oxaliplatine (FOLFOX); Les chimiothrapies orales (Xeloda et UFT) ont amlior le confort des patients ; De nouvelles cibles thrapeutiques sont accessibles, en particulier l'inhibition des rcepteurs du VEGF (Vascular endothelial growth factor) (Bevacizumab ou Avastin) et de l'EGF (Epidermal growth factor) (Cetuximab ou Erbitux) combine la chimiothrapie a augment la survie des patients dans deux essais (ASCO 2003).

Dpistage
Filiation Polypes cancer 3 Types de risque du cancer CR et stratgies adaptes
Moyen lev Trs lev

Connatre les stratgies adaptes au risque et dpistage masse

Maladie de Crohn et rectocolite hmorragique. Diagnostiquer une maladie de Crohn et une rectocolite hmorragique.

MICI
Connatre bases physiopathologiques Dmarche Dg
Savoir voquer le Dg devant une diarrhe de type lsionnelle Endoscopie Radiologie grle Dg et Crohn vs. RCH

Connatre les 3 lignes de traitement

Diarrhe aigu Devant une diarrhe aigu chez l'adulte, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

Diarrhe aigu suppose infectieuse

Hydrique Fivre > 39C ? ou Dure > 3 jours ? ou Dshydratation svre ? Non AUCUN EXAMEN Oui NFS Ionogramme Coproculture Parasitologie des selles

Syndrome dysentrique

Endoscopie basse Biopsies systmatiques (mises en culture)

Si antibiothrapie rcente : Coproculture avec recherche de C. difficile et toxine Si immunosuppression profonde : recherche cytomgalovirus : srologie - virmie - biopsies recherche parasites et bactries opportunistes sur selles et biopsies

Diarrhe chronique Devant une diarrhe chronique, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents.

Diarrhe chronique
Connatre les grands type et une ou deux maladies pour chaque type
Lsionnelles : Cf. MICI, Cancer Hydro-lectrolytiques
Motrice : Syndrome carcinode, hyperthyrodie Scrtoires : VIPomes, Colites microscopiques

Malabsorption
Maldigestion : Insuffisance pancratique Malabsorption : Maladie coeliaque

Connatre le dbut de la dmarche

Hmorragie digestive Diagnostiquer une hmorragie digestive. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge Diagnostiquer une anmie par carence martiale Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient. Cet ED comporte galement une partie des questions N174 : prescription et surveillance des antiinflammatoires non strodiens N 222 anmie par carence martiale

Dmarche Dg et TT
Reconnatre valuer le risque et prendre les mesures durgence Suite spcialise (endoscopie digestive) Savoir hirarchiser les grandes causes et les principes des traitement tiologiques
UGD, Mallory Weiss Rupture de VO Diverticules, angiodysplasies

Constipation Devant une constipation, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

Colopathie fonctionnelle Diagnostiquer une colopathie fonctionnelle. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

LGI -Fautes mortelles


Ne pas connatre la prise en charge dune diarrhe aigue Ne pas connatre les stratgies de dpistage adaptes au risque Mconnatre les signes dalarme Prise en charge initiale dune HDA

Lithiase biliaire Diagnostiquer une lithiase biliaire et ses complications. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

Lithiase biliaire
Bien identifier et comprendre la nosologie
Lithiase asymptomatique Colique hpatique Angiocholite Cholcystite

Diagnostic (quels examens) et prise en charge (qui oprer, quand, endoscopie thrapeutique)

Tumeurs du pancras Diagnostiquer une tumeur du pancras.

Pancratite aigu Diagnostiquer une pancratite aigu Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge Pancratite aigue Pancratite aigue per se Pousse aigue dune pancratite chronique

Pancratite aigue
La reconnatre (facile mais) Mesurer svrit (risque vital)
Score clinique Score TDM Orientation

Mesures thrapeutiques de 1re ligne Obsession : lithiase biliaire

Pancratite chronique Diagnostiquer une pancratique chronique. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

Question transversale

Pancratite chronique
Le concept La cause quasi unique La prsention
Pousse aigue IPE IPE

Histoire naturelle

VBP Fautes mortelles


Conduite initiale des urgences (reconnatre et premiers soins)
Angiocholite Cholcystite Pancratite aigue

Conseils gnraux

La rflexion est la base dune dmarche mdicaleet donc de lexamen


Lire lensemble du cas clinique Ne pas rdiger demble au propre Suivre la dmarche immuable
Analyse / synthse Hypothses Action

Dmarche de la commode

Envisager lensemble du problme


Ne pas se contenter de la dmarche tiologique
Facteurs pronostiques Bnfices / risques Bnfices / cot

Dire les vidences Aller jusquau bout de la dmarche

Une tte bien faite


Hirarchiser vos connaissances
numration exhaustive Dgager les priorits Classer les performances non requise

Attention aux erreurs qui tuent