REVISIN

n EL

PROBLEMA n CULES SON LOS FACTORES DE RIESGO? n CMO ESTAMOS CONTRIBUYENDO? n QU PODEMOS HACER PARA AYUDAR?

Siglo 19th: Sin antibiticos Siglo 20th: Antibiticos la droga milagrosa Siglo 21st: Final de los antibiticos?

EL PROBLEMA
n Rpido

desarrollo de organismos resistentes n Problema comunal y hospitalario n $4 billones de costos en USA n Infecciones intratables en el horizonte

Criterios para resistencia/ Implicaciones en Salud Pblica

1. 2. 3.

4. 5. 6.

Terapia disponible limitada, debido a la multiresistencia Organismo causa serias y graves infecciones Antibitico para el cual el organismo es resistente es usado para infecciones bajo estudio Organismo prevalente en la poblacin Antibitico es usado para evitar diseminacin en la poblacin Correlacin entre resistencia in vitro con pobre respuesta clnica

Diseminacin de Resistencia por Plsmidos

Seattle. . Chicago Syracuse . .. . Boston Los Angeles Gainesville . Philadelphia . Miami . Caracas, Venezuela

OBrien et al. Science 1985; 230: 87

Resistencia y Patgenos Intrahospitalarios

ATB-Patgeno Vancomicina/enterococo Meticilina/S. aureus Meticilina/CNS 3rd Cefa/E. coli 3rd Cefa/K. pneumoniae Imipenem/P. aeruginosa Quinolona/P. aeruginosa 3rd Cefa/P. aeruginosa 3rd Cefa/Enterobacter spp. Resistencia (%) 24.7 53.5 88.2 3.9 10.4 16.4 23.0 20.6 33.1

Resistencia y Patgenos Comunes

n

Penicilina-resistente Streptococcus pneumoniae n Meticilina-resistente Staphylococcus aureus n Vancomicina-resistente Staphylococcus aureus n Multidruga-resistente Salmonella n Penicilina/Quinolona-resistente N. gonorrhea n Macrolida-resistente Streptococcus pyogenes n TBC-multirresistente La lista debe ser revisada peridicamente.

Organismos Invasores
AGENTE
CONTAMINANTE SHOCK SEPTICO INFECCIN METASTSICA RESISTENCIA

S. aureus SCN Enterococo Gram neg Candida Inmunocompetente Inmunosuprimido

Raro 4+ 1+ Raro

3+ Raro 1+ 4+

4+ 1+ 1+ 1+

4+ 4+ 4+ 4+

1+ 1+

Raro 1+4+

1+* 2+

1+ 3+
* Con catter IV

Disponibilidad de Antibiticos
n En

2002, menos de 89 nuevas drogas fueron aprobadas, no nuevos antibiticos. 5 nuevos antibiticos eran droga lnea, sobre 400 agentes en desarrollo*

n Slo

*Segn reporte de 15 compaas farmacuticas.

Investigacin y desarrollo de Antimicrobianos

Spellberg et al

Nuevos Antibiticos Aprobados

(1996-2003)

Nuevos agentes desde1998

Spellberg et al Antibitico
Rifapentine Quinupristin/dalfopristin Moxifloxacin Gatifloxacin Linezolid Cefditoren pivoxil Ertapenem Gemifloxacin Daptomycin Ao 1998 1999 1999 1999 2000 2001 2001 2003 2003 Nuevo No No No No Yes No No No Yes

Pneumococos resistentes
n Causa

N 1 de OMA n Causa de muerte en nios con infeccin invasora n Resistencia inicial fue ignorada n Espaa aumento del 6% en 1979 a >50% en 1990 > 75% en 2000 n CR: 15% resistencia intermedia

Pneumococos Resistentes a Penicilina

n Resistencia correlaciona con uso de

antibiticos en los 3 meses previos n Adems resistentes a eritromicina y TMP/SMX

Pneumococos Resistentes a Penicilina

n La

resistencia aumenta con el uso de profilaxis

Peor con ampicilina vrs TMT-SMX Seleccin de cepas resistentes en la comunidad Cambios en la flora normal

n Brotes

de cepas resistentes en las guarderas

Pneumococos Resistentes a Penicilina

n MICS

altas para nuevas cefalosporinas n Altas dosis de ampicilina es mejor que uso de cefalosporinas in vivo

S. pneumoniae, resistencia a la penicilina

USA 1979-2000
30 25 20 15 10 5 0 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 % N o n s u s c e p tib le

Intermediate Resistance

High level resistance

Reduccin en el Nmero de S. pneumoniae Resistentes a Antibiticos, Kaiser Permanente, California

Vacuna % Resistencia

Aos
Pediatr Infect Dis J, 2004,23:485-89

E.coli multiresistente
n Causa

ms comn de infeccin del tracto urinario

31% TMT-SMX 45% ampicilina 22% ampicilina ms TMT-SMX 2% resistentes a ampicilina y aminoglicsidos

E.coli multiresistente
n Resistencia

asociada a:

Uso de ATB en los 6 meses previos Uso de ATB profilcticos Infeccin recurrente Anomalas o reflujo Espina bfida Pacientes oncolgicos

Factores de Riesgo Para la Resistencia

n Infecciones

recurrentes n Uso previo de ATB n ATB recientes

Duracin y dosis Terapia combinada
n Hospitalizaciones n Asistencia

a guarderas

Razones del Aumento de la Resistencia

n Falta

de vigilancia global n Presin selectiva por los ATB n Pobre adherencia a tratamiento
Abandono de tratamiento Combinacin de drogas

Razones del Aumento de la Resistencia

n Aumento

de demanda de los usuarios n Desarrollo de pocos nuevos antibiticos n Uso de ATB en granjas y ganado
>50% de los ATB desarrollados
n Diseminacin

de la resistencia entre las

especies

Razones del Aumento de la Resistencia

n Cambios n Aumento

dietticos de la poblacin

Aumento en la importancin de alimentos

de los viajeros internacionales n Cambios de comportamiento social

Uso de Vancomicina en USA

VISA reportado

ICU MRSA > 30%

MRSA > 5%

Kirst. AAC. 1998;42:1303.

Cmo estamos nosotros contribuyendo?

n Aumento n Aumento

en la prescripcin de ATB del uso de ATB de amplio

3X veces ms en nios que en adultos

espectro
Cefalosporinas para OMA como primera lnea Terapia emprica prolongada

Cmo estamos nosotros contribuyendo?

n Uso

incorrecto de los agentes

50% de las prescripciones de los residentes son incorrectas

n Tratar

infecciones virales con ATB n Aumento de la profilaxis inadecuada

Cmo podemos controlar el problema?

n Experiencia

de Hungra

Alta resistencia a las penicilinas en los 80s >50% de resistencia en los 90s OM, NN empezaron a amenazar la vida Educacin mdica, disminucin de uso, sistema de vigilancia La resistencia se redujo <35% en dos aos

Cmo podemos controlar el problema?

n VRE

Restringir vancomicina en los hospitales Reducir el uso en ganado

n MRSA

Estrictos controles de infeccin nosocomial Tcnicas de aislamiento Asepsia y antisepsia

MRSA - DINAMARCA
1966 - 3% 1970 - 15% 1991 - 2% Control: vigilancia; tamizaje, estricto control de infecciones uso restringido de antibiticos

VRE - ONTARIO
No. pacientes colonizados/infectados
800 700 600 500 400 300 200 100 0

718 589

685

445

167 99 0 2 7

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Sepsis por S. aureus (n=122)

33 No. pacientes Mortalidad= 82%

13 9 4

20

16

15

14 9 3 0

4 Recuperados

4 0 Edad 0 1

Skinner & Keefer Arch Int. Med 1941; 68: 851-75

Septicemia e Infeccin Nosocomial

CNS

S.aureus*

Enterococcus

Candida

n=3908

n=1928

n=1354

n=934

* ~50% resistencia a meticilina

Edmond et al CID 1999; 29:239-44

Otras Recomendaciones para el Control

n Sistema

de vigilancia

Patrones de resistencia Practicas de prescripcin

n Educacin

a los pacientes n Educacin a los mdicos n Inmunizacin universal

Otras Recomendaciones para el Control

n Guas

para limitar el uso de ciertos ATB n Control de Infecciones

Hospitales
Lavado de manos Aislamiento Tamizaje de colonizacin Protocolos de erradicacin

Control en guarderas

Otras Recomendaciones para el Control

n Investigacin

y desarrollo

Vacunas Nuevas/rejuvenecidas drogas Fijar combinaciones Mecanismos de resistencia Mejores y ms rpidas tcnicas de diagnsticos

Educacin Mdica
n Antibiticos

slo para infecciones

bacterianas: Mejorar dignstico de virus vrs bacterias Tomar cultivos FAA/BNN/OMA

Educacin Mdica
n Reduccir la duracin de la terapias n Conocimiento del patrn local de resistencia n Uso juicioso de antibiticos

Droga apropiada Tiempo apropiado Cultivos Buen seguimiento

Qu decirle a los pacientes?

n Antibiticos

no son para infecciones

virales n Riesgo del sobreuso de ATB n Evitar la automedicacin n Usar los antibiticos como se indica

Resistencia Antimicrobiana:

Estrategias de Prevencin
Patgeno Resistente Patgeno Patgeno Susceptible
Prevenir Transmisin
Resistencia Antimicrobiana

Prevenir Infeccin

Infeccin Diagnstico Tratamiento efectivo

Uso deAntibiticos

Uso racional

12 Pasos para prevenir la resistencia antibitica

Detenga el contagio Prevenir la transmisin Aisle patgeno Detenga tratamientos Diga NO al escopetazo
Tratar infeccin, no colonizacin Tratar infeccin, no contaminacin

Uso racional de antibiticos

Usar datos locales Control antimicrobiano Consulta a expertos Ataque patgeno Catteres Vacunacin

Dx y Tx efectivo Prevenir la infeccin

Potencial Reduccin en el Uso de Antibiticos

Diagnosis Common cold Bronchitis Message No abx Potential Potential reduction (%) reduction (#)* 100 80 30 50 50 46.3% 17,922,000 13,059,200 7,094,400 6,555,000 6,480,500 51,115,600

No abx unless specific infection or lung disease Otitis media No abx for OME Pharyngitis No abx unless Strep+ Sinusitis Total No abx unless >10-14d or severe acute

*CDC datos del 2003

Razones para el Sobreuso de Antibiticos: Conclusiones de 8 grupos

Relacin con el pte n No claridad en la explicacin n Descarga nasal purulenta n Necesidad de regresar al trabajo Relacionado al MD n Pte espera el antibitico n Diagnstico incierto n Presin de tiempo

(Barden, L.S., Clin Pediatr. 1998;37:665-672)

Acciones

Uso Juicioso de ATB

Diferir terapia para OMA Mejorar la seleccin, duracin, dosis Mejorar el diagnstico de las IVRS Disminuir el uso de ATB en IVRS virales

El Uso Adecuado debe ser Aplicado en Adultos

June 2001 Vol 37 N 6

Conclusiones
Es posible controlar la resistencia Empezando con las IVRS Las campaas nacionales de URA han mostrado ser efectivas La reduccin del abuso de ATB en nios es imperativo

Los clnicos tenemos la solucin!