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Sminaire de Pneumologie

Document de rfrence Polycopi des enseignants de Pneumologie http://www.respir.com Collge des enseignants de Pneumologie Enseignement-rfrentiel Pathologie (Examen Classant National)

Sminaire de Pneumologie
Asthme Bronchite chronique obstructive Cancer bronchique Pneumonie Embolie pulmonaire Sarcodose

Pneumonie: sources
Confrence de consensus SPILF 2006 Recommandations AFSSAPS 2005

Pneumonie ou bronchite ?

Pneumonie: indications de la RxP

Pneumonie : bilan
En ville: rien Hospitalis sauf ra: ECBC, Hmoc Antignurie non sauf pidmie Hospitalis Ra: Scrtions trachales, hmocs Antignuries PAS DE FIBRO POUR LADULTE SAIN

Pneumonie tt ambulatoire

Pneumonie tt hospitalier

Pneumonie tt
Rvaluation la 48e heure Radio de contrle Prvention: tabac, vaccin Prise en charge IRCO ss jacente

Pneumonie vaccin
1 vaccination puis 2e 5 ans Splnectomie Drpanocytose Hz Syndrome nphrotique IRC Alcoolique + hpatopathie chronique Insuffisance cardiaque Infection invasive Pneumocoque

Embolie pulmonaire
Sources: Torbicki et al. Eur Heart Journal 2008; 29: 2276-315 Kearon et al. Chest 2008; 133: suppl 6: 454s-545s Surdosage en AVK: HAS Avril 2008 Prvention en milieu mdical + traitement MTEV: AFSSAPS Nov 2009 (publications; recommandations de bonnes pratiques; cardiologie)

Embolie pulmonaire
Diagnostic: Probabilit clinique Si proba forte: pas de D-dimres Avant le scanner: Cratinine, allergie, proba clinique Grossesse: Ddi et cho veineuse avant Signes de TVP: OK cho veineuse 1er intention Scanner multibarettes ngatif: PAS DEP!

Embolie pulmonaire
Diagnostic

Embolie pulmonaire
valuation de la gravit

Embolie pulmonaire
Traitement: Hparine non fractionne (TCA, hparinmie, plaq) HBPM (Tinzaparine, enoxaparine) (CI: Insuf rnale) Fondaparinux (CI: Insuf rnale) Relais prcoce AVK (tiroir) Fibrinolyse: ssi choc Filtre cave: ssi CI anticoagulants ou rcidive ou hmorragie grave ss AC

Embolie pulmonaire
Traitement (II): Facteur de risque majeur transitoire: 3 mois Idiopathique: 6 mois Rcidive: vie ( rvaluer) FDR persistant: tant que le facteur de risque persiste Cancer: poursuite HBPM sans relais

Embolie pulmonaire
Traitement (III): Modulation la hausse AT, VL ou II homozygote; thrombophilies multiples HTAP, syndrome post-thrombotique clinique majeur, EP grave Rcidive: tt vie si MTEV idiopathique rcidivante

Embolie pulmonaire
Traitement (IV): Modulation la baisse Age > 65 Antcdent hmorragie digestive, AVC Alcool, AAP INR instable, mauvaise observance

Embolie pulmonaire
Traitement (V): Pas de D-dimres en fin de tt Pas dchographie veineuse (ni de scanner ni de scinti) en fin de tt Si TVP: compression classe III

Embolie pulmonaire
Bilan (G Pernod; Rev Mal Vasc Mai 2009) Cancer: ex cli complet et plus si orientation Coagulation (thrombophilie): AT, C, S (attention au tt) V Leiden, II, ACC, ACL Pas > 60 ans Pas si EP provoque OK si < 40 ans et idiopathique

Cancer bronchique: bilan


Fibroscopie bronchique (T, prlvements) TDM thoracique avec injection (T, N) IRM ou TDM encphalique Echographie abdominale TEP si possible (dans ce cas, pas dcho abdo) Scinti os ssi douleurs et TEP non disponible PAS DE MARQUEURS

Cancer bronchique: bilan


Etat gnral OMS Fonction rnale Bilan cardio-vasculaire EFR (chirurgie, radiothrapie)

Cancer bronchique: stade


T1 T2 T3 < 3 cm; pas ds la bronche souche; pas ds la plvre > 3 cm ou bronche souche (> 2 cm carne) ou plvre viscrale ou atlectasie Paroi, diaphragme, plvre mediastinale ou paritale; pricarde, bronche souche < 2 cm carne Mediastin, (cur, vsx, sophage, trache), vertbre . Nodule mme lobe

T4

Cancer bronchique: stade


N1 N2 N3 M Gg pribronchiques ou hilaires homolatraux Gg mdiastinaux homolatraux ou sous carnaires Gg controlatraux Mtastase

Cancer bronchique: stade


IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0; T3 N0 M0 T1-2-3 N2 M0 ; T3 N1 M0 T1-2-3 N3 M0 ; T4 M0 Mtastase

Cancer bronchique:

nouvelle classification

T1 < 2 cm = T1a T1 > 2 cm = T1b T2 < 5 cm = T2a T2 5-7 cm = T2b T2> 7 cm = T3 Nodule satellite mme lobe = T3 Pleursie spcifique = stade IV

Cancer bronchique:

nouvelle classification

ncrose caseuse

Sarcodose:

Granulomes tuberculodes sans

ELIMINER autres granulomatoses o Tuberculose o Mycoses o Berylliose chronique o Tt par IFN, BCG intravsical o Associe au DICV

Sarcodose: biopsies
Sensibilit des BB : 60% Sensibilit de BTB multiples : 90% si 4 biopsies Biopsies GG mdiastinales sous cho endobronchique : 82% Indication mdiastino ou vidochir : rare BGSA Nodules conjonctivaux (60% de sensibilit qd ils existent) ADN extrathoraciques Sarcodes cutans

Sarcodose: faisceau darguments


Clinique et Rx / TDM compatibles Micronodules de sige prilymphatique zones pulmonaires postrieures et suprieures Alvolite Ly avec CD4/CD6 > 3.5 ECA = 2N ; hypercalciurie > hypercalcmie

Ne pas oublier
Relire le cas chaque question En cas de doute mieux vaut rpter la rponse 2 questions Quand on demande 1 diagnostic ou 1 examen, nen donner quun Ecrire lisiblement Ne pas diluer