Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso arterial e ao Diabetes mellitus

A hipertenso arterial e o diabetes mellitus representam dois dos principais fatores de risco para doenas cardiovasculares, uma das principais causa de morbimortalidade na populao brasileira. A hipertenso afeta de 11 a 20% da populao adulta com mais de 20 anos. Cerca de 85% dos pacientes com acidente vascular enceflico (AVE) e 40% das vtimas de infarto do miocrdio apresentam hipertenso associada. O diabetes atinge a mulher grvida e todas as faixas etrias, sem distino de raa, sexo ou condies socioeconmicas. Na populao adulta, sua prevalncia de 7,6%. Com frequncia, essas doenas levam invalidez parcial ou total do indivduo, com graves repercusses para o paciente, sua famlia e a sociedade. Quando diagnosticadas precocemente, essas doenas so bastante sensveis, oferecendo mltiplas chances de evitar complicaes; quando no, retardam a progresso das j existentes e as perdas delas resultante

Objetivos do Programa
O Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus, implementado pelo Ministrio da Sade (MS), tem por objetivo estabelecer as diretrizes e metas para essa reorganizao no Sistema nico de Sade (SUS), investindo na atualizao dos profissionais da rede bsica, oferecendo a garantia do diagnstico e proporcionando a vinculao do paciente s unidades de sade para tratamento e acompanhamento, promovendo a reestruturao e a ampliao do atendimento resolutivo e de qualidade para os portadores. O atendimento eficiente e eficaz no sentido de contribuir para a reduo da morbimortalidade associada HA e ao DM no pas depende, sobretudo, do estabelecimento de bases construdas a partir da pactuao solidria entre a Unio, estados e municpios, contando com o apoio e a participao das sociedades cientficas e das entidades de portadores dessas patologias. Investir na preveno decisivo no s para garantir a qualidade de vida como tambm para evitar a hospitalizao e os consequentes gastos. Se for possvel prevenir e evitar danos sade do cidado, este o caminho a ser seguido. Desta forma, o Ministrio da Sade, em articulao com as sociedades cientficas (Cardiologia, Diabetes, Hipertenso e Nefrologia), as federaes nacionais dos portadores de diabetes e de hipertenso, as

secretarias estaduais de sade, atravs do Conass, e as secretarias municipais de sade, atravs do Conasems, apresenta o Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes mellitus.

Publico Alvo
O propsito do Plano vincular os portadores desses agravos s Unidades de Sade, garantindo lhes acompanhamento e tratamento sistemtico, mediante aes de capacitao dos profissionais e de reorganizao dos servios.

O que o Programa e como foi criado

Este documento foi elaborado com a finalidade de subsidiar tecnicamente os profissionais da rede de ateno bsica, que, hoje, tem na estratgia, do Programa Sade da Famlia PSF, uma perspectiva de reorganizar a ateno hipertenso arterial HA e ao diabetes mellitus DM. Sem a pretenso de contemplar todos os aspectos que o envolvem, este manual aborda suas caractersticas mais relevantes, orientando as aes desenvolvidas pelas equipes de sade, com o objetivo de otimizar recursos dentro de critrios cientficos. A abordagem conjunta, neste manual, justifica-se pela apresentao dos fatores comuns s duas patologias, tais como: etiopatogenia, fatores de risco, cronicidade, necessidade de controle permanente, entre outros. Detectar, estabelecer diagnstico, identificar leses em rgos-alvo e/ou complicaes crnicas e efetuar tratamento adequado para a HA e o DM caracterizam-se como um verdadeiro desafio para o Sistema nico de Sade, as sociedades cientficas e as associaes de portadores, pois so situaes que necessitam de interveno imediata, pela alta prevalncia na populao brasileira e pelo grau de incapacidade que provocam. Diante do exposto, faz-se necessrio somar esforos de todos os envolvidos com essa grave situao de sade pblica, buscando a reorganizao da ateno bsica, tendo como estratgias principais a preveno dessas doenas, suas complicaes e a promoo da sade, objetivando, assim, uma melhor qualidade de vida. A Secretaria de Polticas de Sade, do Ministrio da Sade, responsvel pela coordenao e gerncia de todas as aes de implantao do Plano desenvolvidas em nvel nacional, alm da assessoria contnua aos estados e municpios.

Hipertenso arterial

Visando oferecer maior consistncia aos clnicos na definio do conceito, foi adotada a classificao definida no III Consenso Brasileiro de HA. Assim, o limite escolhido para definir HA o de igual ou maior de 140/90 mmhg, quando encontrado em pelo menos duas aferies, realizadas em momentos diferentes. A hipertenso arterial , portanto, definida como uma presso arterial sistlica maior ou igual a 140 mmhg e uma presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmhg, em indivduos que no esto fazendo uso de medicao anti-hipertensiva. Admite-se como presso arterial ideal, condio em que o indivduo apresenta o menor risco cardiovascular, PAS < 120 mmhg e PAD < 80 mmhg. A presso arterial de um indivduo adulto que no esteja em uso de medicao antihipertensiva e sem co-morbidades associadas considerada normal quando a PAS < 130 mmhg e a PAD < 85 mmhg. Nveis de PAS entre 130 e 139 mmhg e/ou de PAD entre 85 e 89 mmhg so considerados limtrofes.

Diabetes mellitus
O DM uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crnica com distrbios do metabolismo dos carboidratos, lipdeos e protenas. As consequncias do DM, em longo prazo, incluem disfuno e falncia de vrios rgos, especialmente rins, olhos, nervos, corao e vasos sanguneos. So definidas as seguintes categorias de alteraes: glicemia de jejum alterada o diagnstico feito quando os valores da glicemia de jejum situarem-se entre 110 e l25 mg/dl; tolerncia diminuda glicose diagnosticada quando os valores da glicemia de jejum forem inferiores a 126 mg/dl e, na segunda hora, aps a sobrecarga com 75 g de glicose via oral, situarem-se entre 140 e 199 mg/dl; Diabetes mellitus diagnosticado, quando o valor da glicemia de jejum for maior que 126 mg/dl e, na segunda hora, aps a ingesto de 75 g de glicose anidra, maior ou igual a 200 mg/dl. A classificao baseia-se na etiologia do DM, eliminando-se os termos diabetes mellitus insulinodependente (IDDM) e no-nsulinodependente (NIDDM).

Classificao etiolgica dos distrbios glicmicos

DM tipo 1

Resulta primariamente da destruio das clulas betas pancreticas e tem tendncia cetoacidose. Esse tipo ocorre em cerca de 5 a 10% dos diabticos. Inclui casos decorrentes de doena auto-imune e aqueles nos quais a causa da destruio das clulas beta no conhecida, dividindose em: imunomediado; idioptico. DM tipo 2 Resulta, em geral, de graus variveis de resistncia insulina e de deficincia relativa de secreo de insulina. O DM tipo 2 , hoje, considerado parte da chamada sndrome plurimetablica ou de resistncia insulina e ocorre em 90% dos pacientes diabticos. Denomina-se resistncia insulina o estado no qual ocorre menor captao de glicose por tecidos perifricos (especialmente muscular e heptico), em resposta ao da insulina. As demais aes do hormnio esto mantidas ou mesmo acentuadas. Em resposta a essa resistncia tecidual, h uma elevao compensatria da concentrao plasmtica de insulina, com o objetivo de manter a glicemia dentro dos valores normais.

DM gestacional
a diminuio da tolerncia glicose, de magnitude varivel, diagnosticada, pela primeira vez, na gestao, podendo ou no persistir aps o parto. Abrange os casos de DM e de tolerncia glicose diminuda, detectados na gravidez. O Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional EBDG revelou que 7,6% das mulheres em gestao apresentam intolerncia glicose ou diabetes.

Outros tipos especficos

Incluem vrias formas de DM, decorrentes de defeitos genticos associados com outras doenas ou com o uso de frmacos diabetognicos: Defeitos genticos da funo da clula beta. Defeitos genticos na ao da insulina. Doenas do pncreas excrino (pancreatite, neoplasia, hemocromatose, fibrose cstica, etc.). Aqueles induzidos por drogas ou produtos qumicos (diurticos, corticides, betabloqueadores, contraceptivos.

Tratamento do Diabetes Mellitus e Hipertenso

O tratamento do DM e HA incluem as seguintes estratgias: educao, modificaes dos hbitos de vida e, se necessrio, medicamentos. O tratamento concomitante de outros fatores de risco cardiovascular essencial para a reduo da mortalidade. O paciente deve ser continuamente estimulado a adotar hbitos saudveis de vida (manuteno de peso adequado, prtica regular de atividade fsica, suspenso do hbito de fumar, baixo consumo de gorduras saturadas e de bebidas alcolicas). O tratamento dos portadores de HA e DM devem ser individualizados, respeitando-se as seguintes situaes: idade do paciente; presena de outras doenas; capacidade de percepo da hipoglicemia e de hipotenso; estado mental do paciente; uso de outras medicaes.

Atribuies e competncias da equipe de sade

A equipe mnima de Sade da Famlia constituda por um mdico, um enfermeiro, um a dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes de sade, devendo atuar, de forma integrada e com nveis de competncia bem estabelecidos, na abordagem da hipertenso arterial e do Diabetes mellitus. So atribuies do enfermeiro: 1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios e supervisionar, de forma permanente, suas atividades; 2) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento no-medicamentoso, adeso e possveis intercorrncias ao tratamento, encaminhando o indivduo ao mdico, quando necessrio; 3) Desenvolver atividades educativas de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes hipertensos e diabticos; 4) Estabelecer, junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso (grupos de hipertensos e diabticos); 5) Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames mnimos estabelecidos nos consensos e definidos como possveis e necessrios pelo mdico da equipe; 6) Repetir a medicao de indivduos controlados e sem intercorrncias; 7) Encaminhar para consultas mensais, com o mdico da equipe, os indivduos no-aderentes, de difcil controle e portadores de leses em rgos-alvo (crebro, corao, rins, olhos, vasos, p diabtico, etc.) ou com co-morbidades; 8) Encaminhar para consultas trimestrais, com o mdico da equipe, os indivduos que mesmo apresentando controle dos nveis tensionais e do diabetes, sejam portadores de leses em rgos-alvo ou comorbidades;

9) Encaminhar para consultas semestrais, com o mdico da equipe, os indivduos controlados e sem sinais de leses em rgos-alvo e sem comorbidades; 10) Acrescentar, na consulta de enfermagem, o exame dos membros inferiores para identificao do p em risco. Realizar, tambm, cuidados especficos nos ps acometidos e nos ps em risco; 11) Realizar glicemia capilar dos pacientes diabticos, a cada consulta, e nos hipertensos no-diabticos, uma vez ao ano. A insero de outros profissionais, especialmente nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos, odontlogos, professores de educao fsica, vista como bastante enriquecedora, destacando-se a importncia da ao interdisciplinar para a preveno do DM e da HA. Com a finalidade de garantir a ateno integral ao portador de DM ou HA, faz-se necessria uma normatizao para acompanhamento, mesmo na unidade bsica de sade. Em algumas situaes, haver necessidade de uma consulta especializada em unidades de referncia secundria ou terciria, devendo-se, nesses casos, ser estabelecida uma rede de referncia e contra-referncia. Critrios de encaminhamento para unidades de referncia: Insuficincia cardaca congestiva (ICC) Insuficincia renal crnica (IRC) Suspeita de HA e diabetes secundrios HA resistente ou grave HA e DM em gestantes HA e DM em crianas e adolescentes Edema agudo de pulmo prvio Complicaes oculares Leses vasculares das extremidades, incluindo p diabtico AVE prvio com dficit sensitivo e ou motor Infarto agudo do miocrdio prvio Diabticos de difcil controle Diabticos para rastreamento de complicaes crnicas (se isto no for possvel na unidade bsica). Concluses Conforme estabelecido, o plano tem na educao e promoo sade seus alicerces, mas no pode prescindir das evidncias acumuladas de preveno secundria contra as complicaes, as quais necessariamente incluem tratamento farmacolgico e exames a ser oferecidos ainda na ateno bsica. O sucesso do plano, num pas com as dimenses e

heterogeneidades regionais observadas no Brasil, est diretamente relacionado adeso de todas as entidades governamentais e nogovernamentais envolvidas com esses importantes problemas de sade pblica. Assim, fundamental a construo de um consenso de natureza poltico-administrativa e tcnico-cientfica que sustente o trabalho em parceria entre os gestores do SUS, sociedades cientficas e associaes de portadores de HA e de DM, identificando responsabilidades e necessidades de apoio mtuo. Referncias bibliogrficas SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Consenso brasileiro de conceitos e condutas para o diabetes mellitus: recomendaes. So Paulo, 1997. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diagnstico e classificao do diabetes mellitus e tratamento do diabetes mellitus tipo 2: recomendaes, Arq. Bras. Endocrinol. Metab. v.44 UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DE SO PAULO. Centro de Diabetes, Atualizao em diabetes mellitus. So Paulo, 1999. Schmidt MI, Reichelt AJ, pelo Grupo de Trabalho em Diabetes e Gravidez. Recomendaes da 2 Reunio. Porto Alegre, 2001. ARAJO, Cludio Gil S. Curso a distncia em hipertenso arterial, Braslia: Ministrio da Sade, 1999.