ENTREVISTA A LOS PADRES

FECHA: ______________________________
I.- FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: ______________________________________________________________________________________________
Edad: ____________ fecha de nacimiento: ___________________ lugar: ______________________________
Escolaridad: ________________ Tiempo de residencia en la ciudad: _____________________________
Direccin: ____________________________________________________________________________________________
Telfono: _____________________________________________________________________________________________
Correo electrnico: _________________________________________________________________________________
Acude con: ___________________________________________________________________________________________
Nmero de expediente: ___________________ Examinador: ________________________________________
I.

Motivo de la consulta:

Acude por presentar problema de:

Lenguaje

Audicin

Aprendizaje

Disfemia

Conducta

Otro: _________________________________________________________________________________________________
Caracterizado por: _________________________________________________________________________________
Diagnstico Previo: _________________________________________________________________________________
II.

Escolaridad:

Estudia en escuela:
Oficial

Particular (

Educacin especial

Nula

Bilinge

Repetidor escolar:
Si

No

Que grado: __________________________________

Notas: ________________________________________________________________________________________________
Aprovechamiento:
Adecuado

Regular

Promedio

Malo

Observaciones: ______________________________________________________________________________________
Seale los servicios educativos que ha recibido el nio/a:
Guardera

Tiempo: ____________________

Jardn de nios

Tiempo: ____________________

Hace cunto est en la escuela? _________________________________________________________________

En qu escuela(s) ha estado? _____________________________________________________________________
Le gusta ir a la escuela? __________________________________________________________________________
Qu es lo que dice la maestra? __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Sobre qu materias le va mejor y en cuales le va mal? _____________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Le gusta hacer las tareas? _______________________________________________________________________
Hace solo la tarea? ________________________________________________________________________________
Quien le ayuda o estimula para hacer sus tareas:______________________________________________
Se distrae con facilidad? _________________________________________________________________________
Dificultad en la lectura? _____________________ Dificultad en la Escritura? _________________
Donde realiza su tarea? __________________________________________________________________________
Horario para realizar la tarea: ___________________________________________________________________
Tiene amigos en la escuela? ______________________________________________________________________
Adaptacin:
Adecuada (

Regular

Mala (

Informe de la valoracin de lectoescritura: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________
2

III.

Ncleo familiar

Familiograma/Genograma:

Simbologa:

Divorcio

Unin libre

Matrimonio

Matrimonio mltiple

Separacin

Personas con las que vive el nio(a):

Nombre

Edad

Relacin con

Escolaridad

Ocupacin

el nio (a)

Alguno de ellos presenta problemas de salud o en la escuela? _____________________________

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
3

Cmo se lleva el nio con su papa? _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________
Cmo se lleva el nio con su mama? ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cmo se lleva con sus hermanos? _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Hay alguna otra persona dentro de la casa con la que el nio se lleve bien? ____________
_________________________________________________________________________________________________________
El nio es considerado como problema dentro de la familia? ______________________________
El problema del nio tiene algn efecto sobre hermanos para que estos traigan
amigos a casa? ______________________________________________________________________________________
Hay problemas para ir a algunos lugares con el nio? ______________________________________
De qu tipo y porque? ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
1. La familia esta:
Integrada

Desintegrada

Familia Extensa (

Familia Nuclear (

Desligada

2. Vive con:

3. Tipo de familia:
Funcional

Aglutinada (

4. Clasificacin familiar:
Relacin satisfactoria estable

Relacin satisfactoria inestable (

Relacin insatisfactoria inestable

Relacin estable

IV.

ANTECEDENTES PRE, PERI Y POSTNATALES

1. Embarazo:
Planeado

Deseado

Aceptado

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Normoevolutivo (

Alto riesgo (

Problemtica emocional (

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Tuvo la madre algn problema durante el embarazo?
Si

No

Especifique

Cadas
Infecciones
Amenaza de aborto
Intoxicaciones
Drogas
Otros

2. Parto
Lugar:
Intrahospitalario

Casa (

Tiempo de trabajo de parto: ________________________

Otro: ________________________________
Peso al nacer: _______________________

Tipo de parto;
Eutcico

Distcico

Prematuro

De Trmino

Posmaduro

Anestesia

Cesrea

Natural

Llanto al nacer

Succin espontanea

)
(

Presentacin del producto:

Cabeza

Cordn umbilical enredado

Pie

Nalgas

Normal

Patolgico

Otro suceso durante el parto: ___________________________________________________________________

Existi algn problema durante el Parto?
Si

No

Especifique

Frceps
Cesrea
Falta de oxigeno
Otros

Alimentacin:
Pecho

Bibern

Nodriza

Otro: __________________________________________________________________________________________
V.

DESARROLLO DEL NIO/A

Motor:
A qu edad comenz a:
Primeros dientes: ______________

Levantarse: _______________

Sentarse: ________________

Gatear: __________________ Caminar: ___________________ Control de esfnteres diurno:

_______________________________ Control de esfnteres nocturno: __________________________________
Es torpe con sus manos, se le caen las cosas? _________________________________________________
Dificultades para caminar, para correr?_______________________________________________________
Utiliza algn tipo de ayuda ortopdica? _______________________________________________________
Por qu razn? ____________________________________________________________________________________
Hace algn deporte? ___________________ porque? _______________________________________________

Desarrollo motor:
Adecuado

Retraso

Comentarios: ________________________________________________________________________________________
1. Lenguaje:
a) Pre lingstico 0-12/15 meses:
Arrullos [vocales]

Balbuceo, gorjeos, lalacin

Ecolalia [mas articulado, imita entonacin del adulto]

b) Primer nivel Lingstico 12-27meses:

Monoslabo [primeras silabas con sentido]

Silabas iguales [ma-ma]

Palabra frase

Frase simple [2 palabras, telegrfico]

c) Segundo nivel Lingstico (Preescolar) Oraciones de:

4-5 palabras [2-4aos]

6-8 palabras [5-6 aos]

d) Tercer nivel Lingstico (escolar):

Fono articulacin y gramtica correctas en sus conversaciones
Parafrasias (

Dislalia Fisiolgica

Dislalia audigena
(

Alteraciones en el ritmo del habla:

Si

No

Actitud gestual

Se apoya en:
Seas (

Qu tan completa es la comunicacin? ________________________________________________________

7

Entiende todo lo que usted quiere decir? ______________________________________________________

Se le entiende claramente?_______________________________________________________________________
Cmo reacciona el nio si no se puede hacer entender? ____________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Insiste o se molesta?_______________________________________________________________________________
Es capaz de seguir las conversaciones familiares?_____________________________________________
Pregunta que se le diga que pasa? _____________________________________________________________
Socio-afectivo:
Cmo expresa el nio sus sentimientos? _______________________________________________________
Es carioso? Alegre/ triste? ___________________________________________________________________
Le tiene miedo a algo? ___________________________________________________________________________
Qu le hace enojar? _______________________________________________________________________________
Cmo expresa su enojo? __________________________________________________________________________
Hace berrinches? __________________________________________________________________________________
Y usted qu hace? _________________________________________________________________________________
Se le pasa rpido? _________________________________________________________________________________
Es un nio fcil de manejar? ____________________________________________________________________
(

) Carioso/a

) Sociable

) Tmido/retrado

) Inseguro/temeroso

) Seguro

) Expresa necesidades

) Agresivo

) Tranquilo

) Obediente

) Desconfiado

Actividades y socializacin:
Cmo ocupa el nio su tiempo libre? ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Tiene amigos ms grandes o ms chicos que l o de su misma edad? ____________________
________________________________________________________________________________________________________
Tiene alguna deficiencia fsica o problema estos amigos?____________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Son amigos cercanos, con qu frecuencia estn juntos? _____________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
8

Lo invitan a l o el a su casa? ___________________________________________________________________

Qu hacen? _________________________________________________________________________________________
Hay desacuerdos? _________________ de qu tipo? _______________________________________________
Cmo reacciona ante nios o adultos desconocidos? ________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cmo se lleva con los nios de la escuela? _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Independencia
Qu actividades realiza solo?_____________________________________________________________________
Necesita ayuda? ___________________________________________________________________________________
Tiene tareas dentro de la casa que realice? ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Las hace con gusto? ______________________________________________________________________________
Anda solo por el vecindario? ____________________________________________________________________
El nio cruza las calles? __________________________________________________________________________
Usa camiones para moverse? ____________________________________________________________________
Lo manda hacer mandados? ____________________________________________________________________
Se queda solo en casa, si, no porque? __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Utiliza la estufa? ___________________________________________________________________________________
Da tpico
Que hace a partir de que llega a la escuela? __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
A qu hora se levanta? ___________________ si se hace o no en la cama? ____________________
A qu hora se duerme? ___________________ Se acuesta solo? _________________________________

Concepto de si mismo
Cmo se siente el nio acerca de si mismo? __________________________________________________
9

Se acepta? __________________________________________________________________________________________
Se da cuenta de que tiene un problema? ______________________________________________________
Qu piensa que es? ________________________________________________________________________________
Se siente diferente? _______________________________________________________________________________
Piensa que su problema es permanente? ______________________________________________________
Qu hace el nio cuando ve a otras personas con problema? ______________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Se molesta si no puede hacer cosas que otros nios si pueden hacer? ____________________
_________________________________________________________________________________________________________
Frecuentemente el nio trata de realizar actividades con las que no puede? ___________
Le ha dicho a usted que le gustara ser cuando crezca? _____________________________________
VI.

Antecedentes patolgicos personales

Traumatismo craneoenceflico: _______________________________________________________________

Convulsiones: _____________________________________________________________________________________
Se encuentra en buen estado fsico? ____________________________________________________________
Gripas ocasionales? ________________________________________________________________________________
Infecciones del odo, enfermedad seria, hospitalizacin, accidente en los ltimos 5
aos? _________________________________________________________________________________________________
Toma medicamento? _____________________________________________________________________________
Algn problema del corazn?____________________________________________________________________
Ha asistido algn servicio especial? _____________________________________________________________
Qu resultados obtuvieron? ______________________________________________________________________
Est

usted

satisfecha

con

el

desarrollo

fsico,

estatura,

peso

etctera?

_________________________________________________________________________________________________________

VII.

Antecedentes heredofamiliares:

Seale si algn familiar cercano ha presentado o presenta:

10

) Alcoholismo

) Cigarrillo/ pipa/ puro

) Debilidades mentales

) Depresin

) Lento aprendizaje

) Casos de demencia

) Alergias

) Trastorno en la alimentacin

) Ceguera y otro trastorno de la vista

) Trastornos del odo

) Drogadiccin

) Enfermedades cardiacas/ circulacin

) Cncer/enfermedad terminal

) Convulsiones

) Desmayos

) Temblores

) Alteraciones / malformaciones fsicas

VIII.

) Enfermedades respiratorias

Audicin y visin

El nio escucha si lo llama de otro cuarto?____________________________________________________

Podra entender instrucciones simples desde otro cuarto? _________________________________
Usa alguna clase de ayuda? ______________________________________________________________________
De qu tipo? ________________________________________________________________________________________
Desde cundo? _____________________________________________________________________________________
Desde cundo? _____________________________________________________________________________________
Qu puede or el nio con y sin ayuda? _______________________________________________________
Se acerca mucho al cuaderno para hacer sus tareas o cuando ve la tv? __________________
Ve bien de lejos? _____________ le duele o lloran los ojos? _____________________________________
Usa anteojos? ______________________________________________________________________________________
IX.

Conducta referida

Especifique si el nio realiza algunas de estas conductas:

Se muerde las uas

Jalarse el pelo

Rechina los dientes

Tics

Gestos o muecas

Balanceo

( )

Morderse las manos

Oler objetos

( )

Chuparse los dedos

Golpearse la cabeza ( )

Manierismos

Estereotipias
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( )

Con qu frecuencia presenta la conducta? ___________________________________________________

Desde cundo? ____________________________________________________________________________________
Usted cmo reacciona?: __________________________________________________________________________
Cmo reacciona el nio/a ante su intervencin: ______________________________________________
a) Hbitos de sueo:
A qu hora se levanta: ___________________ A qu hora se duerme:____________________________
Duerme solo: _________ si la respuesta es negativa especifique: _______________________________
Duerme bien: ______________ Tiene pesadillas ______________ Temores Nocturnos ______________
Sonmbulo: _____________ Insomnio: ___________ Duerme con la luz prendida: ________________
b) Hbitos alimenticios
Adecuado

Hiporxico

Hiporxico selectivo

Excesivo

Comentarios: ________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
X.

Futuro

Hasta qu grado espera que llegue? ____________________________________________________________

En qu tipo de escuela, regular o especial? ____________________________________________________
Lo independiente como adulto? ________________________________________________________________
Piensa que va a conseguir un trabajo para ganarse la vida? ______________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Lo ve quedndose con usted en casa? __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Lo ve viviendo solo o con una familia? _________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

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