ANESTESIA REGIONAL

1- IMPORTANCIA Creciente utilizacin en anestesilogia. Ofrece ventajas frente a la anestesia general; evitando riesgos relacionados al manejo de la va area menor incidencia de complicaciones respiratorias posoperatorias permite monitorizar conciencia en el intraoperatorio. analgesia postoperatoria. Menor incidencia de enfermedad tromboembolica disminuye la respuesta neuroendocrina al strees quirurgico. Menores costos 2- DEFINICION Administracin de un agente anestsico local prximo a un nervio o conjunto de nervios que conduce a bloqueo reversible de la conduccin nerviosa y anestesia en un territorio determinado. La administracion en el espacion subaraconoideo define la anestesia raquidea y en el espacio epidural la anestesia epidural. Se obtiene un bloqueo sensitivo, motor y vegetativo reversible del territorio implicado 3- BASES ANATOMICAS Raquis: Formado por 33 vertebras; 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacras y 4 coccigeas fusionadas. Tiene 4 curvaturas anteroposteriores, 2 de concavidad anterior, cifosis dorsal y sacrocoxigea y 2 de convexidad posterior, lordosis cervical y lumbar. Canal raquideo: va desde el foramen mgnum hasta el hiato sacro, limitado por los cuerpos vertebrales por delante, los pedicuros lateralmente y las laminas y apfisis espinosas por detrs. Ligamentos: Longitudinal anterior y posterior, unen los cuerpos vertebrales, supraespinoso que se extiende entre bordes dorsales de apfisis espinosas, interespinoso que une y estabiliza las apfisis espinosas y el amarillo que se extiende entre las laminas vertebrales. Medula espinal: se extiende por el canal vertebral hasta L3 al nacimiento alcanzando a los 2 aos la posicin del adulto, L1. Por debajo queda la cola de caballo, formado por el cono medular y nervios raquideos lumbares, sacros y coccigeos. En esta zona por debajo de L2 (saco dural) se realizan las punciones subaracnoideas dado el menor riesgo de dao nervioso. La medula esta revestida por: Meninges: Duramadre, es la mas externa y mas fibrosa, se extiende hasta S2 en adulto( fondo saco dural). Aracnoides, por dentro de duramadre, es avascular. Piamadre, adherida a la medula espinal, Espacio peridural: Espacio virtual localizado entre las meninges y el conducto raqudeo. Se extiende desde el foramen magono hasta la membrana sacrocoxigea. Su limite anterior es el ligamento longitudinal posterior, los

laterales los pedicuros vertebrales y agujeros de conjuncin y posterior el ligamento amarillo y cara anterior de las laminas. Contenido: Grasa, Plexo venoso de Baston, arterias segmentarias, linfaticos, races nerviosas. El espesor es mayor a nivel lumbar; 5-6 mm. La presin es negativa alrededor de -10 mmHg, variando ante diversos factores: posicin, variaciones presin pleural e intraabdominal, ciclo respiratorio Espacio subaracnoideo: Limitado por dentro por la piamadre y por fuera por la aracnoides. Se extiende desde ventrculos cerebrales hasta S2. Se conecta con espacio peridural a travs de manguitos durales que cubren los nervios raquideos (permiten difusin de anestesico local desde espacio peridural a subaracnoideo). Contiene la medula espinal, nervios, liquido cefalorraquideo (LCR) y vasos sanguineos. El LCR se forma en los plexos coroideos y se absorbe por va linfatica. Volumen total es 100-150 ml, de los cuales 25-35 ml estn en el espacio subaracnoideo. Fibras nerviosas: Conducen impulsos nerviosos desde y hacia el SNC. Se agrupan formando nervios craneanos y nervios espinales. Pueden ser de dos tipos; mielinicos o amielinicos, los primeros con mayor velocidad de conduccin (a travs de conduccin saltatoria por nodulos de ranvier). Las fibras mas finas y mielinicas se bloquean mas facilmente Dermatoma: Area de piel inervada por un nico nervio espinal y su segmento medular correspondiente. Permite determinar el nivel de bloqueo. Referencia para determinar el nivel de bloqueo: lnea mamilar (D4), apfisis xifoide (D7), ombligo (D10), espinas iliacas (D12). 4- INDICACIONES DE BLOQUEO RAQUIDEO Ciruga abdominal ( fundamentalmente hemiabdomen inferior) Pelvisy perin, miembros inferiores. 5- CONTRAINDICACIONES Absolutas: - Negacin del paciente - Hipertensin endocraneana - Hipovolemia y shock - Infeccin en sitio de puncin o sepsis - Discrasias sanguneas, trombocitopenia o coagulopatia; se acepta un tiempo de protrombina mayor a 50%, plaquetas mayor a 80.000 y tiempo de sangria menor a 8 min. - Alergia a los anestsicos locales Relativas: - Patologa de columna - Paciente psiquiatrico, o incapaz de quedarse quieto - Enfermedad neurologica preexistente 8principalmente las que cursan en empujes y remiciones) - Pacientes anticoagulados: Medicados con heparina estndar i/v o s/c se debe esperar 4-6 hrs y controlar con KPTT previa tcnica. Con HBPM en dosis de isocoagualcin esperar 12 hrs y para

dosis de anticoagulacin 24 hrs. Con ACO 3 a 5 das, con AAS 7 a 10 das y con otros AINES 3 das. 6- VALORACION PREOPERATORIA - Pesiquizar patologas medicas de implicancia en anestesia - Descartar contraindicaciones - Ex minucioso de columna vertebral - Documentar secuelas neurolgicas - Premedicacin, Ayuno - Consentimiento informado 7- PREOPERATORIO INMEDIATO - Colocacin de va venosa perifrica para reposicin (no es sistemtico) - Monitorizacin estandar ASA - Preparacin material anestesico (igual anestesia general) Posicin: decubito lateral, con la espalda paralela al borde de la mesa, flexin de muslo sobre abdomen y frente proxima a las rodillas Otras, decubito prono, sentado (anestesia en silla de montar) - Asepsia en zona de puncin - Infiltracin con lidocaina al 1% en piel y espacio interespinoso elegido 8- VIAS DE ABORDAJE Mas frecuente posterior; medial o paramedial. Medial (Lumbar o Dorsal): En el espacio elegido se introduce la aguja en el sector medio con ligera inclinacin ceflica. La aguja atraviesa la piel, celular, ligamento supraespinoso y amarillo, llegando al espacio peridural. La distancia entre la piel y ligamento amarillo es entre 3 a 7 cm. Al atravesar la duramadre se llega al espacio subaracnoideo reconocido por la salida de LCR. Ventajas: Simple, atraumatica, menor riesgo de puncin intravascular. Paramedial (Lumbar o Dorsal): La aguja se introduce lateral al ligamento interespinoso atravesando la masa muscular dorsal paraespinal, llegando al ligamento amarillo y as entrar al espacio peridural y luego raquideo (si es raquidea). Ventajas: No requiere colaboracin del paciente, til en obesos, patologa de columna y ancianos. Desventajas: Riesgo de trauma vascular. Otras: De Taylor, Peridural Caudal (mas usada en nios) 9- EFECTOS FISIOLOGICOS DEL BLOQUEO REGIONALEl efecto fisiolgico mas importante es a nivel CV. Las respuestas estn mediadas por denervacin autonmica y bloqueos nerviosos altos por la intervencin del vago.

Denervacin simptica es el determinante principal de la respuesta hemodinmica, cuanto mas alto es el bloqueo mayor repercucion.. a) Cardiovascular: Vasodilatacion arterial y arteriolar, hipotension, bradicardia Descenso del GC, b) Respiratorios: Sin cambios significativos en bloqueos bajos. c) Gastrointestinal: nauceas y vomitos d) Endocrino: Reduccin de la respuesta metabolica al estres e) Termorregulacin: Perdida de calor por vasodilatacin cutnea f) Renal: se mantiene el FSR. ANESTESIA RAQUIDEA 1- AGUJAS- Biselada: Punta cortante, mayor incidencia de cefaleas - Punta de lapiz: Se diferencian en el largo del cono y tamao del orificio. La punta es roma, separa las fibras de la duramadre. Menor incidencia de cefaleas. EL calibre de la aguja va desde 20 a 29G. Cuanto mas fina menor incidencia de cefaleas. 2- PUNCIONLumbar o medial generalmente, con inyeccin lenta del anestesico local. Luego se coloca el paciente en posicin evitando movimientos bruscos o tos hasta fijacin del bloqueo 3- CONTROL DEL NIVEL DE BLOQUEOEs caracteristico el bloqueo diferencial, con un nivel de bloqueo vegetativo 2 segmentos por encima del sensitivo que a su vez est 2 segmentos por encima del motor. El grado de bloqueo motor se valora por escala de Bromage, el bloqueo vegetativo mediante repercusin hemodinmica y respiratoria. 4- SELECCION DE FARMACOSLos AL mas usado son la Bupivacaina y lidocaina Soluciones hiperbricas, isobricas o hipobricas en relacin al LCR. Bupivacaina: Hiperbarica: al 0,5 0,75 % en glucosa al 8,5 %. La dosis depende del nivel de bloqueo deseado Isobarica :al 0.5 % Difunde poco en el LCR, el nivel obtenido es independiente de la posicin del pte. Genera bloqueo motor de alto grado y larga duracion. Coadyubantes: Opiaceos; disminuyen la latencia de inicio del bloqueo y mejoran la calidad del mismo. Morfina: 0,2 mg (DA hasta 24 hrs)

Fentanil: 10-50 gamas (DA 2-4 hrs) Sulfentanil: 5-20 gamas (DA 2-4 hrs) 5- MODO DE ACCINBloquean la conduccin nerviosa a nivel de raices medulares anterior y posterior. 6- FACTORES QUE AFECTAN LA EXTENSIN DEL BLOQUEOMayores: - Baricidad: soluciones hiperbaricas tienden a depositarse en zonas declive del espacio subaracnoideo, dependen de la posicin del paciente. Las hipobaricas tienden a ir a zonas mas altas y las isobaricas se mantienen en el nivel de inyeccin. - Posicin del paciente: importa en soluciones hiperbaricas - Masa del anestesico local ( ): determinante mas importante, a diferencia que la epidural. Menores: - Sitio de puncin - Barbotaje: se produce con velocidades de inyeccin elevadas, con movimientos en exceso del paciente, cuando tose, durante contracciones uterinas en embarazadas. - Tamao del espacio subaracnoideo, altura del paciente. Factores que afectan la duracion del bloqueo: AL usado, dosis, concentracin, extensin en altura del bloqueo. 7- COMPLICACIONESIntraoperatorias: - Bloqueo raquideo total, falla del bloqueo - Nauseas y vomitos Postoperatorias: - Retencin aguda de orina - Dolor lumbar - Infeccines -Temblores - Cefalea post puncin dural 8- VENTAJA SOBRE LA ANESTESIA PERIDURALMas sencilla, de eleccin en urgencia, menor tiempo de inicio. Menor dosis de AL con menor riesgo de toxicidad. Mayor bloqueo motor.