Vous êtes sur la page 1sur 13

Revistas de Ciencias Administrativas y Financieras de la Seguridad Social versin impresa ISSN 14091259

Rev. cienc. adm. financ. segur. soc v.12 n.1 San Jos sep. 2004

Nociones Bsicas sobre Planificacin en la Administracin de un Laboratorio Clnico del Primer Nivel de Atencin
Oswaldo Ruiz Narvez 1 Resumen La administracin integral de un servicio de laboratorio clnico, como los existentes en la Caja Costarricense de Seguro Social, no difiere en mucho del proceso gerencial que se lleva a cabo en otras organizaciones, ya sea de la empresa privada o pblica. La planificacin es el punto de partida de todas las funciones gerenciales, puesto que en ella se definen las caractersticas de lo que se va hacer y que a su vez propone cmo se debe organizar el laboratorio. En este contexto, los Microbilogos Qumicos Clnicos, en particular los del primer nivel de atencin, por ser la mayora microbilogos nicos en el laboratorio, adems de ser analistas, tienen como parte de sus funciones administrar y gerenciar de manera integral el servicio del laboratorio en el que se encuentran insertos. En este artculo se presentan algunas nociones tericas sobre planificacin y un ejemplo que puede servir como gua en la realizacin de los Planes Operativos de un Laboratorio Clnico de un primer nivel de atencin. Introduccin: Aunque el Microbilogo y Qumico Clnico (MQC) posee una fuerte formacin cientfica, al insertarse en el mercado laboral una buena parte de ellos se enfrenta con un aspecto que le resulta un tanto desconocido, la administracin integral de un laboratorio clnico. Sucede que un buen nmero de profesionales se coloca en alguna institucin pblica, principalmente en la Caja Costarricense de Seguro Social, y de stos, una parte importante tiene como responsabilidades, adems de sus funciones tcnicas como analista, aspectos administrativos y gerenciales (Camacho y Ruiz, 1999) Resulta entonces, que el MQC tiene de pronto que manejar recursos humanos, realizar planes operativos, presupuesto, control de gestin y otros; por consiguiente, la toma de decisiones se convierte en una herramienta esencial para el adecuado funcionamiento del servicio brindado.

Lo anterior tiene mayor relevancia en el caso de los MQC del primer nivel de atencin, donde este profesional tiene un recargo de funciones pues por ser nico en el laboratorio (adems de las anotadas anteriormente), se le suman otras propias del nuevo modelo de atencin implementado en el pas hace ya varios aos. (Camacho y Ruiz, 1999; CCSS - Gerencia de Modernizacin, 1998; CCSS - Gerencia de Divisin Medica, 1997) Dentro de esta dinmica, el profesional debe tomar decisiones enmarcadas en tres racionalidades: 1) racionalidad poltica, es decir, si la decisin tomada est acorde con polticas, directrices y objetivos tanto del laboratorio como del rea de Salud donde se ubica, y de la institucin misma (Silvia Carrera 1997); 2) racionalidad tcnica, dicho de otra manera, considerar la capacidad tcnica instalada del laboratorio (CCSS Seccin de Laboratorios Clnicos, 1992); y 3) una racionalidad administrativa, es decir, la factibilidad de ejecutar esa decisin, si sta es acorde con lo planificado y presupuestado para un perodo de tiempo dado (Hampton David, 1996) Otro aspecto importante a considerar para una correcta toma de decisiones es la informacin con que se cuenta, para lo cual es necesario poseer un adecuado sistema que permita recolectar los datos necesarios, garantizar la calidad de los mismos y su procesamiento, de tal manera que se produzca informacin confiable, que permita al microbilogo tomar una decisin con el mnimo de incertidumbre posible (Hampton, 1996) Como puede observarse, la administracin integral de un servicio de laboratorio es una consideracin muy compleja, cuyo proceso involucra la planificacin, organizacin, direccin, administracin de personal, coordinacin, control y gestin financiera, tal y como lo indican diversos autores (Gllick, 1973; Hampton, 1996, entre otros) La planificacin es el punto de partida de todas las funciones gerenciales; ya que es aqu donde se definen las caractersticas de lo que se va a hacer y que a su vez propone cmo se debe organizar el laboratorio para que por medio de sus procesos productivos se alcancen las metas deseadas. Con este documento, el autor pretende aportar algo de su experiencia para compartir con los colegas, especialmente aquellos MQC noveles, y les permita adquirir algunas herramientas gerenciales para un mejor desempeo en la administracin de un servicio de laboratorio clnico. Definiciones: Algunas definiciones que pueden ser de utilidad para entender la planificacin se comentan a continuacin: Planificacin es una reflexin sistematizada sobre la naturaleza fundamental del laboratorio y decidir cmo conviene situarlo o posicionarlo en su ambiente, cmo hay que desarrollar y aprovechar sus fuerzas y cmo se afrontarn los riesgos y oportunidades del ambiente. La planificacin incluye tambin refinar las ambiciones bsicas y, a corto y largo plazo, traducirlas en objetivos especficos as como en la descripcin de los mtodos que se utilizaran (Hampton, 1996) Planificacin proviene del vocablo francs "prvoir", que significa prever. Sencillamente hablando, planificar significa prepararse para la accin; esto es, definir qu es lo que se requiere hacer y elegir los medios y tiempos para hacerlo.

La planificacin, es un proceso racional que busca obtener el empleo ptimo de los recursos del servicio, con miras al logro de un objetivo comn. Es un conjunto de contenidos, normas y procedimientos preordenados, dirigidos a la consecucin de fines especficos, los que se desagregan en planes, programas y proyectos. Esto implica organizar e integrar en forma sinrgica, un conjunto de acciones (CCSS Direccin de Planificacin Institucional, 1998) La planificacin constituye el momento en que se toma la decisin sobre los cursos de accin que se van a seguir, es decir que en forma anticipada, se buscan las mejores respuestas a las siguientes preguntas: Qu se va hacer, para qu, cmo, cundo, quin, con qu y dnde? (CCSS - Direccin de Planificacin Institucional, 1998) La accin de Planificar implica organizar, integrar y hacer compatibles entre s un conjunto de decisiones que conducirn la actividad del laboratorio hacia el logro de objetivos y metas preestablecidas (Hernndez Orozco Carlos, 1993) La planificacin es un proceso racional que busca definir el rumbo adecuado y factible para el servicio y la forma cmo se intentara ponerlo en funcin, mediante el uso correcto de los recursos disponibles. Comprende la previsin, el anlisis de la situacin y la toma de decisiones (Hernndez Carlos, 1994; Arvalo Csar y Chvez Sileny, 1998) La planificacin comprende el estudio de la situacin tanto presente como futura y la toma de decisiones que conducen al mejor aprovechamiento de los recursos existentes con miras a emplear las condiciones externas a favor del laboratorio. Utilidades de la planificacin: Una adecuada planificacin nos permite tener: Una actitud de vigilancia y accin permanentes. Tomar decisiones con un mtodo racional. Proporcionar un sentido de direccin para el laboratorio. Utilizar los recursos de manera racional y proporcionar la facultad de distinguir aquellos esfuerzos que son consecuentes con el alcance de los objetivos buscados, de los que son intiles o innecesarios, aunque estos ltimos pudieran serlo para otros objetivos. Simplificar el proceso de toma de decisiones, de acuerdo con la concordancia que ellas guardan en relacin con los objetivos previamente establecidos. Ayudar a evaluar el progreso del laboratorio por medio de la consecucin de los objetivos. Etapas de la Planificacin: Siendo la planificacin un proceso, es necesario seguir ciertas etapas que garantizan su resultado final. Este proceso, lejos de ser lineal o estrictamente secuencial, es muy dinmico lo cual implica que puede devolverse a etapas anteriores para los ajustes que sean necesarios. Diagnstico (Anlisis permanente de la situacin): Con el diagnstico interesa conocer y analizar la realidad interna y externa del servicio, con el objetivo de identificar los problemas existentes, sus causas y

consecuencias, y de esta manera determinar el mejor camino que conduzca a la situacin deseada. El diagnstico debe reflejar la realidad, con miras a que sea objetivo, confiable, preciso y oportuno. Para un servicio de salud como el laboratorio debe brindar informacin sobre: La poblacin meta o usuarios potenciales del trabajo del laboratorio (por sexo, grupos etrios), poblacin por cantn, distrito y sector, as como algunas estadsticas vitales (natalidad, mortalidad, embarazos esperados, etc. ) El contexto en el cual se desenvuelven los clientes del servicio, es decir, las caractersticas ambientales, sociales, culturales y econmicas dentro de las cuales se encuentran inmersos los usuarios. Las posibles diferencias (hhistricas y proyectadas si no se toman nuevas medidas)entre las cantidades de productos finales demandados por los clientes y la oferta respectiva de la unidad del servicio (ccapacidad instalada y demanda) Los posibles recursos para ejecutar el plan. La organizacin administrativa, incluyendo su organigrama, delegacin de responsabilidades y procesos que se llevan a cabo. El conjunto de normas, polticas, reglamentos, lineamientos, etc., bajo los cuales opera un laboratorio. La priorizacin de los problemas de salud, dado que usualmente se presentan varias o muchas situaciones sobre las que habr que intervenir y, que no es posible resolverlas todas en forma simultnea. La simple numeracin de situaciones no es suficiente para la toma de decisiones. Es necesario el anlisis integral entre todos los factores para obtener conclusiones vlidas y tiles, con el fin de determinar causas y efectos en forma ms segura, con vista al ataque de las causas de los problemas para eliminar sus efectos, o bien para provocar efectos deseados y as promover el cumplimiento de los objetivos propuestos y satisfacer las crecientes demandas de los usuarios. Conforme se analizan los problemas prioritarios, se irn perfilando posibles acciones por tomar. Determinacin de los principales objetivos y metas de la organizacin (Prognosis): Con base en el anlisis detallado de la informacin del Diagnostico, deben formularse los objetivos. Estos deben ser generales y especficos. Los generales indican en forma global lo que se pretende alcanzar. Y por medio de los objetivos especficos, ellos se particularizan. El plan debe contener varios objetivos especficos segn la diversidad de acciones que se desarrollen en la unidad. Con la determinacin de los objetivos se debe plasmar el rumbo y orientar los esfuerzos de cada uno de los integrantes del equipo en su conjunto. Las metas establecen cundo y cunto se quiere del objetivo especifico en un tiempo determinado. Deben ser suficientemente explcitas y estar cuantificadas en tiempo o fecha y cantidad, en forma absoluta y/o relativa (qu porcentaje se va a lograr)

Determinacin de cursos de accin factibles (actividades): El equipo de trabajo define las posibles opciones realizables para alcanzar los objetivos previamente establecidos. Evaluacin de los cursos de accin y escogencia del mejor de ellos: Es conveniente tomar en cuenta aspectos de eficacia, eficiencia y la viabilidad poltica. Entran aqu en juego tres racionalidades, a saber, 1) racionalidad poltica, es decir, si la decisin tomada est acorde con polticas, directrices y objetivos tanto del laboratorio como del rea de Salud donde se ubica y de la institucin misma; 2) racionalidad tcnica, dicho de otra manera, considerar la capacidad tcnica instalada del laboratorio; y 3) una racionalidad administrativa, es decir, la factibilidad de ejecutar esa decisin, si sta es acorde con lo planificado y presupuestado para un periodo de tiempo dado. Formulacin del plan de accin: detalla el curso o camino escogido en el paso anterior incluyendo la elaboracin de los planes por parte de los equipos de trabajo. Confeccin del presupuesto: Corresponde a la expresin numrica de los planes y programas y debe prepararse nicamente despus de que se ha construido el Plan de Accin. En las entidades y organizaciones de carcter publico, como los laboratorios clnicos de la CCSS, deben elaborarse conforme con un conjunto de disposiciones de carcter legal, reglamentario y financiero propio de cada institucin o entidad. Las etapas de la planificacin son interactivas, es decir que se afectan mutuamente, por lo que es vlido devolverse a la etapa anterior para realizar correcciones y ajustes en los casos que sea necesario. La planificacin se convierte as en un esfuerzo positivo del equipo de trabajo para el logro de metas cada vez ms exigentes con recursos escasos. Control y evaluacin del Plan: Es responsabilidad de la jefatura inmediata, llevar el control del cumplimiento del plan mediante el seguimiento peridico de sus productos, para asegurarse que los objetivos que se establecieron se puedan lograr en el tiempo dispuesto o de ser el caso, hacer los ajustes cuando nuevas circunstancias lo exijan. El control y evaluacin son procesos que buscan garantizar que las actividades realizadas se ajustan a las previamente establecidas en los planes, con los cuales se pueda contrastar lo efectivamente ejecutado. Tipos de Planificacin: Los estilos de planificacin suelen clasificarse segn diferentes criterios (Arvalo Csar y Chvez Sileny, 1998) Segn el grado de obligatoriedad: Si se considera el grado de obligatoriedad que tienen las decisiones tomadas por el rgano encargado de la planificacin, existen dos estilos que son drsticamente diferentes. La planificacin Imperativa: que se caracteriza principalmente porque el estado emite normas de carcter obligatorio. Cabe aclarar que todo plan de Gobierno cuenta con la autoridad para determinar la direccin que deben seguir aquellos organismos subordinados a l; es decir, las distintas entidades gubernamentales que lo conforman. Adems, es necesario que el estado tenga un alto grado de importancia en relacin

con el sistema privado y con las reas en que tiene potestades, con lo cual, las directrices puedan ser obligatorias para la mayora de sectores de la nacin. En estos casos, el Estado, por medio del rgano central de planificacin, suele decidir aspectos como, qu producir, cmo utilizar los recursos y a quin distribuir la riqueza. La planificacin indicativa: A diferencia de la anterior, el Estado asume un papel orientador y sugiere acciones que guen la actividad econmica y social del pas, pero sin que ello signifique que las personas o empresas estn obligadas a hacerlo. Dentro de las herramientas ms utilizadas estn la poltica crediticia, monetaria y fiscal. Segn el nivel donde se tomen las decisiones: De acuerdo con el nivel en el cual se toman las decisiones producto de la Planificacin, el estilo de planificacin puede adoptar diferentes grados de centralizacin o descentralizacin. La planificacin centralizada: Se caracteriza por la existencia de un solo rgano central dedicado a definir los aspectos ms determinantes en materia de planificacin. Cuando este enfoque es el que se lleva a la prctica, suele suceder que dicho rgano cuenta con informacin amplia, lo que permite disponer de una buena comprensin de la realidad y, en consecuencia, de una mejor visin del conjunto del que dispondrn las unidades de ms baja ubicacin en la escala organizativa. La planificacin descentralizada: Se distingue porque en ella son las unidades econmicas las que deciden si se acogen o no a las orientaciones que indica el rgano de mayor jerarqua, por lo que lejos de existir un nico plan, hay diversidad de planes de accin segn las necesidades y orientaciones que cada unidad decida llevar a la prctica, lo que le agrega un mayor grado de flexibilidad. Segn al apego a las normas establecidas: Finalmente, si se considera el apego a las normas establecidas durante el proceso y por el grado de participacin de los actores involucrados, existen dos estilos de planificacin que se oponen: El normativo y el Estratgico. La planificacin normativa: Se caracteriza por concederle un grado alto de importancia al fiel cumplimiento de las normas que previamente han sido establecidas. Supone que los estndares, usualmente establecidos por especialistas y tcnicos, garantizan el cumplimiento de los resultados deseados, o al menos son la mejor manera de acercarse a ellos. Esta actitud, algunas veces, conduce a la desatencin de los cambios que ocurren en el entorno y sus efectos en la validez y utilidad del plan. Minimiza adems, el efecto que resulta de las relaciones e intereses de los grupos sociales que participan en la elaboracin, implementacin o de los efectos del plan. La planificacin estratgica: Este enfoque se preocupa por monitorear los cambios que ocurren en el medio ambiente, tanto en la fase de elaboracin del plan como durante su implementacin, as como en descubrir y vigilar la complejidad de las relaciones entre las variables que lo componen y que afectan la consecucin de las metas establecidas. La Planificacin Estratgica reconoce la existencia de diferentes intereses en los grupos sociales afectados por la implementacin de los planes, por lo que tambin deben ser considerados con el propsito de agregarle viabilidad a su ejecucin. Interesa a la planificacin estratgica

comprender las relaciones que existen entre ellos, que pueden convertirse tanto en alianzas como en conflictos. En consecuencia, reconoce que para determinar un plan se requiere de un estudio mucho ms complejo y menos determinista que en el enfoque normativo, aunque mucho ms difcil de manejar. Ejemplo de la Elaboracin de un plan operativo para un laboratorio clnico de un rea de Salud de Primer Nivel de Atencin: Para poder comprender mejor lo esbozado en las lneas anteriores, trataremos de realizar el ejercicio de elaborar un plan anual operativo (conocido por sus siglas como PAO) para un laboratorio clnico de un rea de salud del primer nivel de atencin. Sucede que a nivel institucional, el proceso de planificacin se inicia con las polticas y lineamientos en salud establecidas por el Gobierno de la Repblica, contenidas en el Plan Nacional de Desarrollo (PND) De conformidad con esto, la CCSS desarrolla el Plan Estratgico Institucional, el cual a su vez se desagrega en planes de corto plazo (CCSS Direccin de Planificacin Institucional, 1998) En 1995 la Caja Costarricense de Seguro Social oficializ la elaboracin de Planes Anuales Operativos, que son necesarios para la formulacin del presupuesto de cada unidad ejecutora. En ellos se anotan las actividades rutinarias con el fin de operacionalizar las estrategias del Plan Estratgico Institucional y los lineamientos generales contenidos en la polticas y otras disposiciones para las actividades rutinarias y para la ejecucin del presupuesto dictados en las Polticas Institucionales que la alta administracin elabora cada ao. De acuerdo con la Direccin de Planificacin Institucional de la Caja Costarricense de Seguro Social, se puede esquematizar el proceso de planificacin operativa de la siguiente manera:

Tanto el Plan Nacional de Desarrollo como el Plan de Desarrollo Institucional son planes de largo plazo, el Plan Estratgico Institucional es de mediano Plazo; las Polticas, Lineamientos y Normas Institucionales son pautas que se deben seguir en el corto plazo; el Plan Anual Operativo es un plan de corto plazo a ejecutarse en el perodo de un ao. En los ltimos aos, desde aproximadamente 1998, el PAO ha estado estrechamente vinculado con los Compromisos de Gestin que suscriben las reas de Salud, y es aqu donde el PAO del servicio del laboratorio entra en juego, pues responde tanto al comportamiento histrico de la oferta del servicio como a la demanda generada segn se indica en el esquema anterior. Para un mejor entendimiento supongamos que desarrollaremos el PAO del Laboratorio Clnico del rea de Salud ZZZ que tiene las siguientes caractersticas:

2. Con la firma del compromiso de gestin del rea de Salud, es necesario conocer las coberturas pactadas y cuntos exmenes implican para cada grupo en cuestin, esto con el fin de tener un estimado de la demanda que esto significa para el laboratorio. El siguiente cuadro nos da un ejemplo hipottico:

3. Por otra parte, existe otro grupo de exmenes que no corresponden a lo suscrito en el compromiso de gestin del rea de Salud ZZZ, el cual responde a la demanda morbilista de los servicios de salud. Ahora bien, cmo podemos determinar los exmenes esperados? Existen varias formas para calcularlos, pero para efectos prcticos la manera ms sencilla es calcular la relacin exmenes/consulta para el perodo inmediato anterior, tanto para consulta externa como para la consulta de urgencias. Supongamos que el ao anterior se brindaron 88082 consultas en la consulta externa (en estas se incluyen las consultas pactadas en el compromiso de gestin del ao anterior) y 41 064 consultas de urgencias; los exmenes realizados fueron los 132.123 y 16.426 exmenes respectivamente. Ahora se debe calcular la relacin exmenes/consulta de la siguiente manera: 132 123/88 082 = 1,5 Exmenes por consulta externa 16 426/41 064 = 0,4 Exmenes por consulta urgencias 4. Despus de esto necesitamos saber cuntas son las consultas esperadas para el ao que se est planificando con el objeto de proyectar los exmenes esperados de acuerdo con la relacin histrica calculada. Supongamos entonces que, de acuerdo con el Plan Anual Operativo del rea de Salud ZZZ, se proyectan 97.869 consultas de consulta externa y 45.627 consultas de urgencias. Los exmenes esperados se calculan como sigue:

97 869 X 1,5 = 146 804 Exmenes para consulta externa 45 627 X 0,4 = 18 251 Exmenes para urgencias Es decir, se espera realizar un total de 165055 exmenes, en los cuales estn contenidos los 75 293 de las coberturas pactadas (889762 exmenes corresponden a la demanda morbilista, de ellos 18251 son de urgencias) 5. Ahora cabe la siguiente pregunta, Cmo se vincula estos resultados con las directrices institucionales? Bien, la respuesta la tenemos en el siguiente cuadro, que viene a ser como una matriz de vinculacin del PND y PAO para el ao en cuestin. En este ejemplo las cantidades no corresponden a los clculos que se realizaron en los pasos anteriores, pues corresponden a datos reales de un rea de salud, no obstante, para el efecto refleja lo que se ha tratado de dilucidar arriba.

Aqu se presenta la produccin anual de exmenes, pero es conveniente segregarla en semestres o trimestres, con el fin de poder evaluar la evolucin de la misma y poder determinar con anterioridad si se lograr la meta establecida y poder corregir con tiempo cualquier desviacin de la misma. Surgen dos nuevas interrogantes: Cmo expresar financieramente el alcance de las metas proyectadas? Qu sucede si la capacidad instalada del servicio est por debajo de la demanda generada? Bien, para responder estas cuestiones es necesario dejarlo para otro momento, pues son temas que aunque estn relacionados con la planificacin, se deben tratar en momentos diferentes para una mejor comprensin. Bibliografa Citada y Consultada Adalberto Chiavenato. Administracin Proceso Administrativo. Editorial Mc Graw Hill, tercera edicin, Colombia, 2001. [ Links ] Arvalo Csar y Chvez Sileny. Planificacin Estratgica en los Servicios de Salud Mdulo 3, Introduccin a la Planificacin en Servicios de Salud Mdulo 3, Curso Especial de Posgrado en gestin Local en Salud. CCSS UCR, San Jos, 1998. p.11. [ Links ] Caja Costarricense de Seguro Social Direccin de Planificacin Institucional (1998) Marco Metodolgico para la Elaboracin del Plan Anual Operativo. Costa Rica. [ Links ] Caja Costarricense de Seguro Social, Gerencia de Divisin Mdica. (1997) Normas de Atencin Integral en Salud. Costa Rica.

[ Links ]

Carrera, Silvia. (1997) Cambios en la Planificacin de los Servicios de Salud Promovidos por la Reforma del Sector Salud. En: Costa Rica, Las Polticas de Salud en el Umbral de la Reforma. p. 193-220 UNICEFMinisterio de Salud, San Jos. [ Links ] Hampton David. (1996) Administracin. p. 728-748. Mc Graw-Hill, Mxico.

[ Links ]

Hernndez Orozco Carlos. Planificacin y Programacin. Editorial UNED, San Jos 1993. [ Links ] Jorge Fonseca Renauld. Antologa Control de Gestin. Universidad Estatal a Distancia, 2001. [ Links ] Jorge Fonseca Renauld. Antologa del Curso Estrategias para la Organizacin del Quehacer en los Servicios de Salud. Universidad Estatal a Distancia, 2001. [ Links ] Jorge Fonseca Renauld. Programa de Capacitacin en "Planificacin Estratgica para el Arrea Administrativa de la CCSS. Instituto Centroamericano de Administracin Pblica, 2001. [ Links ] Luther Gullick. Ensayos sobre la ciencia de la Administracin. Escuela Nacional de Administracin Pblica. Madrid, Espaa, 1973.

[ Links ]

Planes Operativos del 2004 de los Laboratorios de las reas de Salud de, Matina, Valle de la Estrella, Talamanca y Hospital Tony Facio Castro.

[ Links ]

Ruiz N., Oswaldo, Camacho M., Zianne. (1999) Anlisis del Rol del Microbilogo Qumico Clnico en el Primer Nivel de Atencin de la Regin Huetar Atlntica, 1994-11999. Tesis para optar por el grado de Magster en Salud Pblica, Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Costa Rica, p. 39-447 y 68-773. [ Links ] Solano Serrano Luis. (1993) Manual de Normas Tcnico Administrativas en Laboratorios Clnicos. Direccin Tcnica de Servicios de Salud. CCSS, Costa Rica. [ Links ] Stoner James, Freeman Edward. Administracin. Editorial Prentice Hall Hispanoamericana, tercera edicin en espaol, Mxico 1994. p. 9 [ Links ] 1 Microbilogo, Mster en Salud Pblica. Laboratorio Clnico - rea de Salud de Matina - Regin Huetar Atlntica C.C.S.S.

2011 Editorial Nacional de Salud y Seguridad Social Apdo. 10105-1000 San Jos, Costa Rica

cendeisss@info.ccss.sa.cr