PSF

Guia prtico do
Programa Sade da Famlia
PROGRAMA SADE DA FAMLIA
Que todos sejam saudveis

Na rea social, o Brasil trava uma luta antiga contra a ditadura dos nmeros relativos. Nosso pas to grande, os problemas sociais aqui so to vastos que avanamos de maneira extraordinria nos nmeros absolutos, mas no na mesma proporo em nmeros relativos. Na sade, por exemplo, o Brasil dos ltimos anos j realizou mais que Cuba e Holanda juntas e multiplicadas, em nmeros absolutos. Nosso Programa Sade da Famlia d cobertura, atualmente, a mais de 38 milhes de brasileiros ou quase quatro vezes a populao de Cuba e mais de duas vezes a populao da Holanda, dois pases respeitados internacionalmente por sua Medicina. Nos nmeros relativos, entretanto, os nossos 38 milhes significam 23% da populao brasileira. Estamos bem distantes dos 100% que recebem cobertura na Holanda e em Cuba. Longe de nos desanimar, porm, essa comparao deve nos estimular. De 1994 at 2001, conseguimos levar Ateno Bsica a quase um quarto dos brasileiros. Em 2002 deveremos nos aproximar da cobertura para 50 milhes de brasileiros. Quase um tero ou quase 30% da populao. Persistindo nesse esforo, nos prximos anos alcanaremos 100% de cobertura e teremos vencido a ditadura dos nmeros relativos. Uma das armas para essa luta o Guia Prtico do PSF, que o Ministrio da Sade coloca hoje em suas mos. Pedimos que o leia com ateno e adote a Sade da Famlia como estratgia para garantirmos vida saudvel para todos os brasileiros.
Jos Serra Ministro da Sade
ndice:
Onde entra a sade a doena vai embora..................................................................................................................................04 E a sade como vai? T melhorando, t ficando boa ................................................................................................................08 Alguns exemplos ......................................................................................................................................................................12 Compensa implantar o PSF numa cidade? ................................................................................................................................13 Lucas do Rio Verde ............................................................................................................................................................14 Belm ................................................................................................................................................................................16 Esperana ..........................................................................................................................................................................17 Florianpolis ......................................................................................................................................................................19 Campo Grande ..................................................................................................................................................................20 Caruaru ..............................................................................................................................................................................21 Pedras de Fogo ..................................................................................................................................................................22 Piraju ..................................................................................................................................................................................23 So Gonalo ......................................................................................................................................................................24 Vitria ................................................................................................................................................................................25 Vitria da Conquista ..........................................................................................................................................................26 Depoimentos: O agente a gente (ACS) ..................................................................................................................................................28 Ateno desde o incio da vida (Usurios) ..........................................................................................................................34 A fora de quem decide (Prefeitos) ....................................................................................................................................38 No comando (Secretrios Municipais de Sade) ....................................................................................................42 Da boca, do corpo, da vida (Odontlogos) ....................................................................................................46 Auxiliar (Auxiliares de Enfermagem) ..............................................................................................................48 Ocupao plena e qualificada (Enfermeiros) ..................................................................................................50 Eles cuidam de cada um, eles cuidam de todos (Mdicos) ..........................................................................................52
Equipe do Programa Sade da Famlia (uma viso da equipe profissional, e espacial da organizao do programa e sua insero no SUS) ............................................................................folder
Daqui pra frente tudo vai ser diferente (como aderir ao PSF) ........................................................................................................56 Por favor, responda sinceramente: Os servios pblicos de sade merecem confiana? Voc deixaria seu filho ser atendido em uma unidade bsica de sade de seu municpio? ..................................................58 Principais responsabilidades da Ateno Bsica a serem executadas pelas ESF e ESB nas reas prioritrias da ABS NOAS 2001 Aes de Sade da Criana ......................................................................................................................................................60 Aes de Sade da Mulher........................................................................................................................................................61 Controle da Hipertenso ..........................................................................................................................................................62 Controle da Diabetes Melittus. ..................................................................................................................................................63 Controle da Tuberculose............................................................................................................................................................63 Eliminao da Hansenase..........................................................................................................................................................64 Aes de Sade Bucal ..............................................................................................................................................................64 Unidade de Sade da Famlia ......................................................................................................................................................65 Quantas equipes atuam numa USF? ..........................................................................................................................................66 Quanta pessoas so atendidas pelas ESF?..................................................................................................................................67 Quem so os componentes de uma ESF? ..................................................................................................................................67 A Sade Bucal faz parte da Sade da Famlia? ..........................................................................................................................68 Como deve ser a atuao da ESB numa USF?............................................................................................................................69 A implantao do PSF deve comear pela periferia? ................................................................................................................70 A demanda aumenta no incio da implantao?........................................................................................................................71 Que instalaes e equipamentos deve ter a USF? ......................................................................................................................71 Bases das Aes da ESF e ESB ......................................................................................................................................................73 Planejamento de aes..............................................................................................................................................................73
2 Guia Prtico do PSF
Pertencentes comunidade onde atuam, os Agentes Comunitrios de Sade so capacitados para ajudar a melhorar a qualidade de vida de seus vizinhos
O agente
a gente
O Agente Comunitrio de Sade (ACS) capacitado para reunir informaes de sade sobre a comunidade onde mora. um dos moradores daquela rua, daquele bairro, daquela regio. Tem bom relacionamento com seus vizinhos. Tem condio de dedicar oito horas por dia ao trabalho de ACS. Orientado pelo mdico e pela enfermeira da unidade de sade, vai de casa em casa e anota tudo o que pode ajudar a sade da comunidade. Em sua grande maioria, os agentes so mulheres. Contamos aqui sobre o trabalho de cinco agentes: Izete, da Ilha do Combu, perto de Belm; Cleison, de Brumadinho, perto de Belo Horizonte; Ivaneide, de Caruaru, Pernambuco; Ana Lcia, de Pedras de Fogo, na Paraba, perto de Campina Grande; e Slvia de Piraju, So Paulo.
Guia Prtico do PSF 29
Ferver a gua, usar plantas da regio

Izete dos Santos Costa, 37 anos, nasceu, cresceu e sempre viveu na Ilha do Combu, onde Agente Comunitria de Sade. Antes (e desde os 9 anos de idade) era empregada domstica: Aqui no tem muita opo de emprego. O trabalho de Agente Comunitria de Sade duro, mas compensador: So oito horas dirias, umas oito visitas por dia. Mas ganho R$ 204, o dobro do que ganhava em meu emprego anterior. Ainda mais compensador, para Izete, fazer parte de um trabalho que est ajudando a melhorar a vida da sua comunidade: A assistncia sade melhorou 100% com a implantao do PSF.
Como a ilha cortada por rios e igaraps, as visitas dos cinco agentes em ao na Ilha do Combu tm que ser feitas em pequenas canoas, ou cascos, como se diz na regio: Cada agente tem seu casco e seu remo. s vezes a mar est agitada, ou passa uma lancha e balana o casco. Os principais problemas dos moradores, segundo Izete, so a desnutrio, devido carncia alimentar, e a diarria, causada pela pouca gua potvel. Nas visitas, ela ensina a ferver a gua, a colocar gotas de gua sanitria (hipoclorito) antes de beber: As casas no tm gua encanada, nem esgoto. Os moradores bebem a gua do rio. Outro problema do Combu o alto ndice de anemia entre as crianas, segundo levantamento feito pelo PSF em parceria com o hospital da Universidade Federal do Par. Izete conhece bem esse problema: A alimentao pobre. Ns orientamos as mes a utilizarem as plantas da regio, como a vernica e o cip.
Vigilncia contnua sade

Cleison Morais Pinto, 19 anos, agente comunitrio de sade em Inhotim, distrito de Brumadinho, na regio metropolitana de Belo Horizonte. So dois agentes na mesma equipe, ele e Ivone de Jesus. Somos os caaenfermos, brinca Cleison. Diariamente, os dois visitam em torno de 25 famlias cada um. So responsveis pelo cadastramento e tambm pela convocao da populao para as campanhas de vacinao, o que feito nas visitas domiciliares e na colagem de cartazes nos pontos acessveis, pela entrega de receitas e controle do peso das crianas de at 3 anos.
Est melhor que antes

Agente Comunitria de Sade do PSF em Caruaru, Ivaneide da Silva Santos, 31 anos, faz o curso de Tcnico em Enfermagem e comeou a trabalhar ainda como agente do PACS: Fazia todo o acompanhamento de crianas, de zero a dois anos, das gestantes, dos idosos... Quando identificava alguma doena, avisava a enfermeira, que ia l reavaliar e providenciar o atendimento. Ivaneide diz que, antes, o mais difcil eram as reclamaes de que havia muitas filas e a venda de fichas solicitadas para determinadas consultas e exames: Muita gente iniciava o tratamento, mas no dava continuidade. Ivaneide trabalhava oito horas por dia como agente do
Os dois trabalham oito horas por dia e recebem R$ 220,00 por ms, cada. Cleison acha compensador: Mesmo sendo cansativo, um trabalho gostoso. bom ajudar as pessoas. E noite dou uma esticada na quadra poliesportiva da Prefeitura para encontrar com a turma e jogar futebol.
PACS, ganhando um salrio mnimo. Mora h onze anos no bairro de Jardim Panorama, periferia de Caruaru, e tem grande proximidade com a maioria das famlias: Desde o PACS fazia reunies, palestras, campanhas de vacinao utilizando uma rea da casa do meu pai. Acho que isso influiu para atrair as pessoas.
Falta de segurana, de escola pblica e de pavimentao so os principais problemas da comunidade, segundo a agente. Como virtudes, ela aponta a unio entre os moradores, bastante atuantes com sua associao de bairro. Para se tornar uma Agente de Sade, Ivaneide se submeteu seleo e passou por um treinamento de dois meses, incluindo a parte prtica com acompanhamento dos instrutores nas comunidades. Em fevereiro de 2001, passou a integrar o PSF: Antes de conhecer o programa, eu tinha noo de que ia ser bem rpido, como est sendo, para marcar as consultas e resolver os problemas. Ivaneide continua trabalhando oito horas por dia, mas diz que aumentaram muito a responsabilidade e o compromisso com a comunidade: Mesmo assim, est melhor que antes, porque tenho mais o que oferecer para as famlias, principalmente para aquelas pessoas que cobram mais ateno, como idosos e gestantes.
Hoje tenho mais segurana

Ana Lcia da Silva, 31 anos, Agente Comunitria de Sade do PSF em Pedras de Fogo-PB. Comeou a atuar ainda no PACS, em 1995: Admirava o trabalho dos agentes e, quando surgiu oportunidade, fiz a seleo e passei. Ana Lcia conta que morava na comunidade havia apenas quatro anos, mas j conhecia bem os seus problemas. Desemprego, gravidez na adolescncia, baixo ndice de amamentao, mortalidade infantil so algumas das dificuldades enfrentadas at hoje, apesar da melhora nesses indicadores de sade. Como virtudes, ela aponta a participao das famlias nas aes de sade e a confiana no trabalho dos agentes. No treinamento como agente, aprendeu a acompanhar crianas, gestantes, incentivar o aleitamento materno, monitorar hipertensos, prestar primeiros socorros, entre outros
procedimentos. Integrante do PSF desde 1999, Ana Lcia diz que sua atuao hoje mais fcil, porque h mais integrao entre mdico, enfermeira, auxiliar, enfim, toda a equipe: Nos tornamos mais prximos das famlias. como se hoje eles se sentissem mais protegidos. Ana Lcia confessa que tinha receios em relao ao programa, achava que representaria apenas mais trabalho para o agente: Hoje vejo que o PSF fundamental na vida da comunidade e na minha vida. Mesmo com todo empenho que precisamos ter, vale a pena. A principal mudana, para Ana Lcia, foi a sensao de tranqilidade: Existia em mim um certo medo, da morte de crianas por exemplo. Hoje, tenho mais segurana no resultado do nosso trabalho. Ana Lcia participa tambm de um grupo catlico que alia ajuda material a orientaes sobre sade, educao e outras reas, em comunidades carentes.
marido, integrante da associao dos amigos do bairro. Como preenchia os requisitos bsicos ser moradora do bairro, ter bom engajamento na sociedade, estar disposta a trabalhar oito horas por dia , Slvia se inscreveu, passou por uma entrevista e conseguiu ser contratada. Depois de admitida, Slvia recebeu um treinamento, orientada pelas enfermeiras e por toda a equipe do PSF. Ela acredita que o maior treinamento o do dia-a-dia, quando observa os pacientes e ouve os comentrios dos profissionais de sade. Caminhando pelas ruas de sua rea de trabalho, ela vai apontando as casas e comentando sobre a situao de cada morador: Um paciente, o seu Almino, quando eu no o visito, aparece na unidade e pergunta: Cad a Slvia?. Ele hipertenso, tem problema de corao e s vezes esquece de pegar o remdio, atrasa. Da eu vou atrs.
Treinamento no dia-a-dia
Slvia Schmidt Domingues, 42 anos, de Piraju-SP, comeou a trabalhar aos 14 anos, como auxiliar de escritrio. Mais tarde, foi auxiliar de monitora, numa creche, emprego de 8 horas por dia. Lembra que ganhava razoavelmente bem. Casou-se e parou de trabalhar fora de casa at os 35 anos, quando passou a integrar o PSF, por sugesto do
Cada paciente controlado por meio de uma carteirinha: Tudo registrado. Quem precisa pegar medicamento, quem hipertenso, gestante, desnutrido, deficiente mental, alcolatra Para Slvia, o pior numa comunidade so os problemas sociais, porque produzem reflexos em cascata. Com o desemprego, por exemplo, o chefe de famlia fica desiludido e comea a beber. Isso repercute em tudo: a mulher se torna hipertensa, a filha se descuida e engravida uma coisa vai levando a outra.
Agentes em ao
A implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) considerada uma estratgia transitria para o estabelecimento de vnculos entre os servios de sade e a populao. estimulada at que seja possvel a plena expanso do Programa Sade da Famlia (PSF), ao qual os Agentes Comunitrios so gradativamente incorporados. O Agente Comunitrio de Sade responsvel pelo acompanhamento de aproximadamente 150 famlias que vivem no seu territrio de atuao. Ele necessariamente um morador da localidade onde trabalha e, por isso, est totalmente identificado com a sua comunidade, com seus valores, seus costumes e sua linguagem. Sua capacidade de liderana se converte em aes que melhoram as condies de vida e de sade da comunidade. Nas reas onde o PSF ainda no foi implantado, os Agentes Comunitrios esto vinculados s unidades bsicas tradicionais e so capacitados e supervisionados por enfermeiros para o desenvolvimento de aes de preveno de doenas e de promoo da sade. O Brasil j tem mais de 140 mil Agentes Comunitrios, que esto em ao em mais de 4 mil municpios de todas as regies do pas. Isso significa dizer que quase metade da populao brasileira j recebe o acompanhamento dos Agentes.
Os pacientes se sentem respeitados nas localidades onde implantado o PSF. Recebem assistncia constante da equipe, gostam de ser tratados como pessoas
Ateno
desde o incio da vida
Um dos pontos mais fortes do Programa de Sade da Famlia (PSF) a busca ativa: a equipe vai s casas das pessoas, v de perto a realidade de cada famlia, toma providncias para evitar as doenas, atua para curar os casos em que a doena j existe, d orientao para garantir uma vida melhor, com sade. Os pacientes notam grande diferena em relao ao tipo de medicina que antes recebiam (quando recebiam). Apresentamos aqui cinco pacientes: a paulista Snia Maria, de Piraju; a paraense Cleuza, da Ilha do Combu, perto de Belm; a catarinense Maria, de Florianpolis; a matogrossense Conceio, de Lucas do Rio Verde; e a mineira Hilda, de Brumadinho, na regio de Belo Horizonte.
Na casa de madeira com apenas um cmodo de aproximadamente 3 por 4 metros, vivem Cleuza, o marido e um casal de filhos de 4 e 2 anos. A alimentao da famlia se resume, basicamente, farinha de mandioca e ao aa, que o marido colhe e vende em Belm. As visitas dos agentes comunitrios de sade j comearam a mudar a rotina da casa. A gente no deixa mais o lixo espalhado pelo quintal. E trata a gua que bebe, diz Cleuza.
A coisa mudou, graas a Deus

Maria Cardoso Vargas, 56 anos, me de Evaldo, 27 anos, o nico de seus seis filhos que continua morando com ela: dos outros cinco, um morreu e quatro so casados. Evaldo fazia bicos como carregador de caminhes, em Florianpolis. Fazia ponto num trevo da BR-101. Ali foi
Senti confiana na hora

Snia Maria Nascimento Santos, 34 anos, me de Rafael, recm-nascido. No trabalha fora de casa. O marido torneiro mecnico. Mora em Piraju-SP h 10 anos. Gosta do bairro onde vive. Acha que falta campo de trabalho e moradias mais dignas: s vezes, duas famlias moram numa casa s. Snia vem recebendo atenes do PSF desde que ficou grvida. Diz que a principal mudana na sua vida, depois do PSF, o relacionamento com o mdico: Antigamente, o mdico no dava ateno, fazia tudo rapidinho para ir embora. Agora eles at fazem consulta em casa, quando a gente no pode ir unidade. A pessoa se sente mais valorizada. Snia lembra do comeo do PSF em Piraju, quando vieram os cubanos: Senti confiana na hora.
atropelado, sofreu traumatismo crnio-enceflico, ficou internado durante um ano e trs meses. Quando recebeu alta, no conseguia andar, falar, nem se alimentar direito. Para cuidar de Evaldo, Maria teve que abandonar o emprego de servente em uma empresa que prestava servio de manuteno na Escola Tcnica Federal, onde ganhava R$ 180,00 por ms: Quando ele chegou do hospital, na primeira semana, foi um sufoco. Eu no tinha nenhum treinamento para dar banho ou fazer curativos. Ento, Maria entrou em contato com a Equipe de Sade da Famlia em seu bairro: Depois que falei com o pessoal do posto, a coisa mudou muito, graas a Deus. O mdico vem aqui uma vez por ms. A Amlia vinha todo dia, no comeo, agora vem trs vezes por semana. Temos tratamento, curativos e remdios. Amlia, que Maria cita nomilamente, a auxiliar de enfermagem Amlia Rosane Oliveira da Silveira, do PSF em Florianpolis. Maria tem conscincia de que o PSF tem sido decisivo na melhora verificada em seu filho. Ele precisou sofrer uma traqueostomia (abertura de orficio na traquia, na garganta), tinha dificuldade de se alimentar e, segundo o mdico, s voltaria a falar quando o orifcio fechasse. A dedicao da equipe do PSF abreviou a recuperao de Evaldo, segundo Maria: Ele comeou a aceitar a alimen-
A gente trata a gua que bebe

Na Ilha do Combu, perto de Belm-PA, os moradores eram doentes mas, como raramente iam ao mdico, nem sabiam do que sofriam. A gente quase no ia ao mdico porque era difcil. Tinha que pegar o barco. Agora ns temos a Casa Famlia aqui, na ilha, conta Cleuza Pereira Gonalves, de 22 anos.
tao. Hoje ele chega a me chamar de chata, de vez em quando, mesmo com a garganta no totalmente cicatrizada. Maria tambm precisa de cuidados, pois hipertensa. Mas antes de tudo coloca Evaldo, torcedor do Flamengo, cujo pster de campeo orna a parede do humilde quarto onde se recupera.
Mato Grosso, a 330 Km de Cuiab, sobre as mudanas ocorridas desde a implantao do PSF no municpio, em outubro de 1998.
Preciso cuidar mais de mim

Hilda Marques Amorim, 48 anos, casada, dois filhos, mora em Inhotim, regio rural de BrumadinhoMG. Ela conta que sempre evitou os mdicos: Na hora do parto, eu achava difcil ter o nenn quando o mdico entrava no quarto do hospital. Hoje ela j participa das reunies mensais na igreja do distrito, oferece cafezinho para a equipe do PSF e perdeu o medo do contato com o mdico. Hilda diabtica e hipertensa. Recebe orientao e remdios da equipe do PSF. Sua presso est se normalizando. Sua filosofia de vida mudou: Preciso cuidar mais de mim, porque a vida no s cuidar de casa e marido. Com a equipe perto da minha casa, no preciso ir cidade para cuidar da sade.
Acabou a fila, acabou a espera

Antes era um grande sacrifcio conseguir atendimento mdico. Voc ia ao Posto de Sade, enfrentava uma fila enorme para agendar a consulta. Na consulta, se o mdico solicitasse um exame, era mais uma longa espera. Hoje diferente. Sei que posso contar com o pessoal, na unidade e quando no posso ir l, eles vm aqui em casa medir minha presso. Ento, fica mais fcil eu controlar, alm claro das palestras, que nos ajudam a viver melhor. Testemunho de Conceio Gonalves, 66 anos, moradora de Lucas do Rio Verde, no mdio norte de
Cabe aos prefeitos a deciso poltica de adotar o PSF. Depois, preciso vontade poltica e competncia, para implantar o programa
A fora de
quem decide
As cidades implantam o Programa Sade da Famlia por insistncia da comunidade (que v bons resultados em municpios vizinhos), por necessidade de achar uma soluo para os graves problemas de sade locais, por influncia de algum mdico da rede pblica, por estmulo do Ministrio da Sade, da Secretaria Estadual de Sade. Qualquer que seja a razo determinante, no final de tudo o sucesso da implantao do PSF vai depender do prefeito. ele quem toma a deciso. Na fase seguinte, o prefeito precisa ser determinado, perseverante, competente. Ele tem que estar consciente de que os bons resultados viro, com certeza, mas vo exigir pacincia, tempo. Mostramos aqui o pensamento e a ao de trs prefeitos que implantaram o PSF em suas cidades: Luiz Paulo Vellozo Lucas, de Vitria-ES; Andr Puccinelli, de Campo Grande-MS; e Guilherme Menezes, de Vitria da Conquista-BA.
O novo conceito desospitalizar

Com a palavra o prefeito de Vitria-ES, o economista e engenheiro Luiz Paulo Vellozo Lucas: O xito do Programa Sade da Famlia, em Vitria, pode ser medido pela perspectiva real de virmos a ter cobertura de 100% da cidade at o final de meu mandato. Comeamos pelas reas habitadas pela populao de renda mais baixa. Essas reas j esto cobertas. Agora estamos levando cobertura para as reas habitadas pela populao de classe mdia. Para toda a populao coberta, as Equipes de Sade da Famlia levam a promoo da sade, a preveno das doenas e tambm a resolutividade, a capacidade de resolver a grande maioria dos problemas de sade. A partir do cadastramento criterioso e atualizado de toda a populao assistida pelo PSF, dedicamos ateno especial s crianas, s mulheres, aos idosos, s pessoas que sofrem doenas crnicas. Mas igualmente muito grande a preocupao com as pessoas que no esto doentes. Em Vitria, o PSF segue exatamente a orientao do Ministrio da Sade, de dar ateno integral. Por isso est sendo bem-sucedido. O novo conceito, que colocamos em prtica em Vitria, o da desospitalizao. Qual o significado prtico desse termo? a soma de promoo, preveno e resolutividade, que resulta no tratamento efetivo das pessoas na prpria Unidade de Sade da Famlia, sem necessidade de atendimento no hospital. O mais comum, nas grandes cidades brasileiras, so aquelas filas enormes nos hospitais da rede pblica, por falta desse trabalho feito na ponta, que de fato um trabalho de ponta, moderno. Dando assistncia integral na Unidade de Sade da Famlia, a grande maioria dos problemas de sade se resolve l mesmo. Nos casos especiais, o atendimento pode ser feito at na casa da pessoa. Apesar dessa dificuldade, a implantao do PSF em Sobral tem dado timos resultados porque, desde o incio, contamos com o entusiasmo, a disposio
e o compromisso dos Agentes Comunitrios de Sade. Temos deficincias, como j disse, mas podemos afirmar que graas a esse empenho foi possvel estender, a todo o municpio, o sistema de ateno bsica. preciso destacar, alis, a atuao de toda a equipe da Secretaria de Sade.
Eles recebem carinho, ateno

O mdico Andr Puccinelli, prefeito de Campo Grande, desde o incio apoiou a deciso de sua equipe de implantar o PSF no municpio: Estou consciente do potencial de retorno que esse trabalho pode dar sade do municpio a curto, mdio e, principalmente, a longo prazo. Antes do PSF, o atendimento da sade em Campo Grande era desenvolvido nos moldes tradicionais, com alguns postos funcionando 24h. Segundo o prefeito, o PSF estabeleceu uma nova relaco de atendimento: Os principais resultados falam por si, pelos nmeros de identificao de problemas e doenas que antes no eram detectadas em postos de sade. Mas o principal resultado a satisfao daqueles que recebem as equipes do PSF. Alm de cuidados mdicos e odontolgicos, eles recebem informao, carinho e ateno. Outro resultado visvel a diminuio da procura pelos convnios particulares de sade: Com os investimentos da administrao municipal na sade, mais a poltica de qualidade total nos servios oferecidos comunidade, os pacientes desses convnios migraram para a assistncia pblica municipal. Desde 1998, Campo Grande uma das cidades que apresentam melhores indicadores de desenvolvimento humano, em todo o Brasil. No ano 2000, o relatrio da Organizao Mundial de Sade (OMS) destacou Campo Grande entre as capitais brasileiras com menor taxa de mortalidade infantil. O que falta fazer para aprimorar o PSF em Campo Grande? Precisamos agir para ampliar. Assim o programa poder chegar a todos os cidados.
necessrio descentralizar
Com a palavra o mdico Guilherme Menezes, prefeito de Vitria da Conquista-BA: No d para tratar sade pblica sem descentralizar, inclusive dentro do prprio municpio. Foi com esse pensamento que implantamos o Programa de Sade da Famlia em Vitria da Conquista, com resultados animadores. A mortalidade infantil est em 23 por mil e era de 44 por mil. Provavelmente a proporo era pior, pois no d para confiar na informao anterior, j que no havia notificao sistemtica, organizada.
Vitria da Conquista. So mais de 300 deles em seis grupos de convivncia. Viajam em grupo, divertem-se. Um dos resultados mais notveis foi a diminuio dos remdios que os idosos tomavam para dormir. Hoje eles tm grupos de diabticos, de hipertensos. Todo ms organizam festa para os aniversariantes. Qualquer municpio pode montar um programa como o Vivendo a Terceira Idade, de Vitria da Conquista. Temos conseguido bons resultados. Fazemos a nossa parte com entusiasmo e recebemos muito apoio, a comear pelo Ministrio da Sade. A Fundao Abrinq destacou o trabalho que fazemos pelas crianas no municpio. O cineasta Walter Salles, que rodou aqui grande
Fundamentais para esse resultado foram aes como suplementao alimentar e atendimento s gestantes. A introduo dos exames de HIV permitiu tratamento j de nove mes soropositivas, cujos bebs nasceram sem o vrus. Tambm os idosos merecem ateno especial, em
parte do seu filme Central do Brasil, est sempre colaborando; no comeo deste ano, contribuiu com R$ 30 mil para montarmos uma sala de dana, completa, para as crianas. O trabalho que fazemos pela Sade Bucal, dentro do Programa Sade da Famlia, apareceu com destaque at em capa de revista. bem assim o PSF: d trabalho, mas compensa.
No comando
Nas cidades onde funciona o Programa Sade da Famlia (PSF), o comando geral das aes fica por conta do Secretrio Municipal de Sade. Mesmo quando o prprio prefeito mdico. Na maioria dos casos, foi o secretrio quem teve a idia e deu os primeiros passos para a implantao do programa. no secretrio que o prefeito se apia para que o PSF passe a fazer parte do sistema municipal de sade, dentro de uma nova lgica de integrao ampla com a comunidade. Aqui, mostramos dois secretrios municipais de sade: o pernambucano Oscar Capistrano, de Caruaru, e o baiano Jorge Solla, de Vitria da Conquista. Mostramos ainda uma ex-secretria, Ana Tereza, de So Gonalo-RJ.
Responsvel direto pela operao e manuteno do PSF, o Secretrio Municipal de Sade muitas vezes tambm um dos maiores inspiradores da implantao do programa no municpio.
da operao
A prpria unidade resolve os problemas

O secretrio de sade de Caruaru, Oscar Capistrano dos Santos, 42 anos, comeou a trabalhar como mdico no municpio pernambucano de Ribeiro, onde estagiou no hospital geral e depois especializou-se como cirurgio. Teve o primeiro contato com o PSF no municpio vizinho de Bezerros, onde implantou o programa como secretrio de sade: Sempre acreditei que o PSF poderia revolucionar por dar importncia ateno bsica, com promoo da sade, disseminando conceitos de forma educativa e preventiva junto comunidade. Os resultados do programa em Caruaru so visveis e
vo ao encontro das necessidades da populao, na avaliao do secretrio. Ele cita o controle de doenas como tuberculose, hipertenso e diabetes, alm da reduo da mortalidade infantil e do acompanhamento s gestantes no pr-natal, entre outros indicadores: O vnculo das equipes de sade com as famlias faz com que conheam melhor a realidade e trabalhem com mais dedicao. Uma das aes mais recentes e que est alcanando grande xito a utilizao de motocicletas para coleta descentralizada de material para os exames de laboratrio. So trs motos, chamadas de mdulos volantes de coleta, que atendem a todas as unidades do PSF com datas pr-agendadas. Transportam o material coletado e dias depois retornam Unidade de Sade da Famlia com os resultados dos exames.
Com essa soluo, Caruaru ampliou a relao entre a USF e a rede local de sade. Observao do secretrio Oscar Capistrano: O paciente no precisa sair de seu trabalho para ir cidade fazer exame. A equipe de sade passa a ter informaes que permitem resolver os problemas na prpria unidade. S mesmo os casos excepcionais que so encaminhados ao hospital.
de Sade em Vitria da Conquista. Ela secretria municipal de Sade de Alagoinhas. Solla se formou em medicina em 1984, na UFBA. Fez residncia em medicina social, nos dois anos seguintes. Tem mestrado em sade comunitria, tambm na UFBA. Pertencente aos quadros do Instituto de Sade Coletiva, da UFBA, desde 1987, foi assessor da Secretaria Municipal de Sade de Salvador, em 1997-1998.
A mquina federal mais avanada

A mdica Ana Tereza da Silva Pereira Camargo, ex-secretria de Sade do municpio de So Gonalo, na Grande Rio, formou-se no Rio de Janeiro, com mestrado no Instituto de Medicina Social da UERJ. Fez carreira em importantes setores da Secretaria Estadual de Sade, no Rio de Janeiro, e no Ministrio da Sade, em Braslia. Em dezembro de 2000 iniciou, em So Gonalo, sua primeira experincia municipalista, encerrada com seu afastamento em setembro de 2001. Ana Tereza comenta: no Ministrio, h um computador para cada dois funcionrios, enquanto na esfera municipal preciso mandar consertar mquina de datilografia. A mquina federal muito mais avanada. Ainda assim, ficou fascinada com o que comeou a fazer em So Gonalo. Uma grande vantagem que, como secretria da Sade, tambm gerenciava o Fundo Municipal de Sade (que controla as verbas e antes tinha gestor separado). A realidade do municpio, constatou Ana Tereza, bem diferente da viso que se tem distncia: No d para dizer que toda a culpa do municpio. H falta de quadros nos municpios, por exemplo. No h corpo tcnico. As contrataes muitas vezes tm que ser improvisadas, margem do que a legislao prev.
Cuidou de vigilncia epidemiolgica no Hospital So Jorge. Atuou tambm no Departamento de Assistncia Sade, da Secretaria Estadual de Sade. Deu aula de sade pblica, epidemiologia, medicina e nutrio, coordenou residncia de medicina social. Exerceu a direo executiva do Plo Estadual de Capacitao em Sade a Famlia. Com toda essa experincia, Solla afirma: O sucesso da Sade da Famlia em Vitria da Conquista vem da vontade poltica do prefeito e sua equipe. So altos os nveis de competncia e comprometimento. Tambm alto o nvel de investimento em sade pblica. O Centro de Processamento de Dados (CPD) municipal d suporte total. O trabalho de sade bucal feito em sintonia com a com administrao. A Secretaria de Obras entrou firme na reforma do Hospital Esa Matos. A manuteno da frota do PSF garantida pela administrao. A Secretaria de finanas tambm trabalha muito prxima, afinada. O elogio de Jorge Solla ao engajamento da Prefeitura retribudo pelo prefeito, o tambm mdico Guilherme Menezes, que aponta a Secretaria da Sade e o PSF como fatores decisivos para a integrao de toda a administrao municipal. A integrao, alis, um dos pontos que Jorge Solla destaca na Sade da Famlia: A ateno s gestantes garantiu o acesso aos exames que permitiram a constatao de nove casos de mulheres que tinham o vrus da AIDS, eram soropositivas, mas com os devidos cuidados os bebs nasceram sem o vrus. Tudo assim,
O sucesso vem da vontade poltica

O mdico baiano Jorge Solla, de Salvador, 40 anos, casado com a enfermeira Marlia Fontoura, professora da Escola de Enfermagem da UFBA. Ele secretrio municipal
na Sade da Famlia. Nenhum caso cuidado de maneira isolada. Todos os integrantes das Equipes de Sade da Famlia so conscientes da importncia de dar assistncia a todas as pessoas de cada casa, a todas as casas de cada rua, num processo que beneficia a comunidade toda e que articula outros setores da administrao, para melhorar a sade da populao.
Da boca, do corpo,
da vida
As aes de sade bucal tornam as aes de Sade da Famlia mais completas, mais eficazes. esencial, no entanto, que as Equipes de Sade Bucal trabalhem em sintonia perfeita com o restante da unidade bsica. Alm da dedicao integral, com jornadas dirias de 8 horas, as ESB tm que entender o conceito de Sade da Famlia, que no se limita a ver o indivduo isoladamente. preciso cuidar da boca, do corpo todo, da vida da pessoa em todos os seus aspectos, quando a odontologia se incorpora ao PSF. Curitiba uma das cidades onde a integrao da sade bucal Sade da Famlia tem apresentado melhores resultados. So de l os trs profissionais que ouvimos para falarem de suas experincias no PSF: Eneida, Ademar e Zil.
Me tornei uma pessoa melhor

Com a palavra a cirurgi-dentista Eneida Cristina Prochmann, 41 anos, formada h 16 anos: Tenho cinco anos de PSF. No incio, dividia o tempo entre unidades bsicas de sade e consultrio particular. Como fiz ps-graduao em Sade Pblica, j tinha uma vocao para trabalhar com as comunidades. Mas, atender as famlias com uma carga horria de apenas 4 horas era muito difcil. Agora, com 8 horas, as chances de sucesso aumentam. Antes no conseguamos dar continuidade ao trabalho. No tnhamos ferramentas de avaliao, nem uma rea de abrangncia. Com o PSF, me tornei uma pessoa melhor, mais humana. Minha auto-estima aumentou muito. No tenho mais uma viso fragmentada do atendimento sade. Vejo com carinho a comunidade onde atuo. E em troca eles me reconhecem, nosso vnculo fica mais forte dia aps dia. muito gratificante ver que o nosso trabalho tem continuidade. Hoje posso pensar mais no adoecer e menos na doena. Uma gripe pode ser mais ou menos complicada se voc tiver um histrico do paciente. No s clinicamente, como uma hipertenso, mas tambm se h um desempregado na famlia. A viso integrada entre sade bucal e a parte mdica e de enfermagem, por meio de aes multidisciplinares, fundamental. Muitas vezes, pedimos mais ateno de uma criana escovao dos dentes, quando na verdade ela no possui uma escova e muito menos gua encanada em sua residncia. Conhecendo a famlia, voc conhece tambm as suas prioridades, e a sade como um todo. No apenas a sade bucal. No atendimento a uma criana, no olhamos s a boca. Olhamos tambm a sua dieta, sondamos se h dinheiro para comida, piolho na cabea, e qual a situao dos dentes do pai, da me, dos irmos.
Com o PSF o trabalho mais gratificante. Como profissional e como cidado. Hoje tenho uma leitura diferente da populao que atendo. Consigo perceber e mensurar a evoluo do meu trabalho e como ele influencia na sade da populao. Antes a referncia era o nmero de atendimentos. Agora tratamos da sade da famlia e da comunidade. Com isso temos maior respeito das pessoas e mais auto-estima. Agora conseguimos planejar melhor as aes, com foco nas famlias, e no s no indivduo. Integrar a sade bucal parte mdica e de enfermagem, com aes multidisciplinares, a receita para o sucesso nas aes de sade como um todo. Por exemplo, agora sabemos quando uma idosa hipertensa ou com que mdico tal gestante est fazendo o pr-natal. Isso aumenta as chances de conseguirmos resultados positivos. A viso do nosso exerccio profissional muda. No pensamos mais somente em termos da boca. Estando presentes nas casas das pessoas, podemos atuar na rea da educao em sade e tambm orientar quanto a questes sociais outras, como registro civil, desemprego. Somos grandes amigos da comunidade onde atuamos.
Minha viso de sade mudou

Com a palavra a cirurgi-dentista Zil Ferreira Dias Gonalves dos Santos, 39 anos, formada h 18 anos: Antes do PSF eu trabalhava na Prefeitura, como chefe de setor e como dentista em unidade bsica. Atuei tambm em consultrio particular. Eu sentia a necessidade de desenvolver aes mais abrangentes na comunidade. A unidade bsica fica limitada a dar apoio clnico. Com o Programa Sade da Famlia, os profissionais tm a opor-
Somos amigos da comunidade

Com a palavra o cirurgio-dentista Ademar Csar Volpi, 35 anos, formado h 14 anos: Antes do PSF trabalhei na Marinha, durante dois anos. Em Curitiba, atuei em consultrio particular e na rede municipal de sade, por dez anos, como chefe da unidade de sade e coordenador de distrito. Estou no PSF h trs anos. Antes, no havia uma atuao abrangente em termos de sade. No encarvamos o indivduo dentro do ambiente de sua famlia, de sua situao social.
tunidade de realizar aes diferenciadas. Minha viso de sade mudou, pois o PSF me deu a oportunidade de fazer algo mais. Melhorei como profissional, adquiri experincia. Passei a ver mais o lado humano das pessoas. Elas tm muitas dificuldades e eu posso ajud-las. Usando os princpios do PSF podemos com certeza melhorar a qualidade de vida das pessoas. Acho que o PSF est caminhando. J aprendemos muito, mas temos muito para aprender. Os profissionais que exercem cargo de chefia precisam de preparao e formao, talvez um curso introdutrio, para entenderem a filosofia do PSF.
Nas equipes do Programa de Sade da Famlia, o auxiliar de enfermagem prepara os usurios para consultas, exames, tratamentos, zela pela limpeza dos equipamentos, participa da busca ativa dos casos de tuberculose, hansenase e outras doenas.
para salvar
Fazer o curativo, trocar o curativo, aplicar a injeo, dar o banho, tirar os pontos a atividade do auxiliar de enfermagem mltipla e fundamental nas equipes do Programa de sade da Famlia. Em estreita ligao com o mdico, a enfermeira e o Agente Comunitrio de Sade, os auxiliares de enfermagem tambm conhecem pelo nome as pessoas da comunidade que ajudam a atender. Contamos aqui o trabalho de dois auxiliares de enfermagem: Amlia Rosane, de Florianpolis e Veliton Geraldo, de Brumadinho, perto de Belo Horizonte. o relato de sua paixo pelo trabalho: A enfermagem aplicando injees, fazendo curativos ou atendendo cientfica que pude ter. Mas essa viso comunitria sempre me acompanhou. colegas da rea de enfermagem, que atuam nas duas equipes de PSF do bairro, cabendo a ela fazer os atendimentos domiciliares: Prefiro estar na rua. Se tiver que
Auxiliar
est nas veias. Quando criana, em minha cidade natal (Jaguaro-RS), meus pais j praticavam a enfermagem, algum picado por cobra. S que sem a base terica e Amlia ingressou no PSF em 1996. Gosta tanto da atividade externa que estabeleceu um esquema com as trs
A enfermagem est nas veias

Enquanto caminha pelas estreitas vielas do bairro Monte Cristo, um dos mais carentes da cidade, localizado na parte continental de Florianpolis, a tcnica em enfermagem Amlia Rosane Oliveira da Silveira, 35 anos, vai alternando cumprimentos aos moradores com
ficar trancada no posto de sade, enlouqueo. Enquanto as colegas se encarregam da triagem, da aplicao de vacinas e dos curativos, na unidade de sade, Amlia circula entre as 3.500 famlias do bairro, num total de cerca de 16 mil pessoas. Ainda encontra vitalidade para a jornada dupla, uma vez que, noite, trabalha na Maternidade Carmela Dutra, como funcionria da Secretaria Estadual de Sade.
Ela se sensibiliza com as situaes que encontra, como a de dona Maria Cardoso Vargas, 56 anos, e o filho Evaldo, de 27. Fazendo bicos como carregador de caminhes, Evaldo ficava num trevo da BR-101, onde acabou sendo atropelado. Sofreu traumatismo crnio-enceflico e, aps um ano e trs meses de internao hospitalar, recebeu alta, mas no podia andar, falar nem se alimentar direito. Amlia quem ajuda dona Maria a cuidar do filho, que aos poucos se recupera.
Antes, Veliton era cabeleireiro e trabalhava menos: Hoje trabalho o dobro, mas em compensao ganho melhor e, principalmente, estou mais satisfeito. Descobri que esta a minha profisso. Formado em auxiliar de enfermagem pelo curso oferecido pela Secretaria de Sade em Brumadinho, Veliton responsvel pelos curativos nos pacientes, no posto de sade. Tambm costuma atend-los em casa. Num caso e noutro, atencioso, dedicado: Me sinto como se tivesse na minha casa. As pessoas me tratam como membro da famlia e isso muito bom. Segundo Veliton, o contato com as famlias torna o profissional mais humano: O mais importante do PSF que a equipe acompanha integralmente o paciente e no s sua dor de cabea. No modelo antigo de atendimento, as pessoas ficavam distantes.
Descobri que esta a minha profisso

Longas trancinhas soltas sobre a roupa branca, Veliton Geraldo Lopes, 30 anos, auxiliar de enfermagem da equipe do PSF no bairro Progresso, regio urbana de BrumadinhoMG. Contratado para uma jornada de 8 horas, ele conta que normalmente vai alm, chegando a 10 ou mesmo 12 horas.
Ocupao plena
e qualificada
Os enfermeiros acompanham e promovem a capacitao dos agentes e auxiliares, so co-responsveis pela administrao da unidade, e ainda acham tempo para atuar na assistncia.
Os enfermeiros desempenham um papel fundamental nas ESF, pois cabe a eles o acompanhamento e superviso do trabalho, a promoo das capacitaes e educao continuada dos ACS e auxiliares de enfermagem, alm de atuarem na assistncia com nfase na promoo da sade. O trabalho deles, no PSF, mais variado, como se v pelos casos que mostramos aqui: o da paraibana Vera Lcia e os das capixabas Arlete Frank Dutra e Mrcia Valria.
a me sentir mais realizada profissionalmente, satisfeita com a resposta das pessoas e a confiana no nosso trabalho. Vera Lcia diz que algumas famlias a procuram at para tratar de problemas particulares. A unidade do PSF a que est ligada fica no distrito de Massabielle, zona rural de Esperana, e tem 560 famlias cadastradas. Vera Lcia trabalha oito horas por dia. Ela diz que hoje tem mais esperana nos rumos da medicina no pas: Est deixando de preocupar-se apenas com a doenas e o aspecto quantitativo do atendimento.
Uma reviravolta no sistema de sade

Formada pela Universidade Federal da Paraba h nove anos, a enfermeira Vera Lcia Diniz da Silva, 34 anos, conta que j sentia necessidade de um trabalho em equipe e voltado preveno. Com seus professores de faculdade, ela aprendeu que o enfermeiro sozinho no promove sade, preciso o engajamento de toda a equipe.
O crescimento profissional vem logo

As enfermeiras Arlete Frank Dutra, 38 anos, e Mrcia Valria de Souza, 32 anos, ambas graduadas na Universidade Federal do Esprito Santo (Ufes), atuam no PSF de Vitria-ES. Mrcia ps-graduada em administrao de servios de sade. Arlete igualmente especialista em sade pblica. As duas se entusiasmam ao aconselhar os municpios a
Quando comeou a atuar no PACS (Programa de Agentes Comunitrios de Sade) em Esperana-PB, Vera Lcia enfrentou as dificuldades de implantar uma nova filosofia de trabalho e sentia falta de integrao da equipe. Trabalhava dez horas por dia, atuando tambm no centro cirrgico do Hospital de Esperana, para complementar a renda de trs salrios mnimos: Na poca, no tnhamos muitos dados para planejar as aes. Tivemos primeiro que diagnosticar a situao da sade no municpio, para executar o PACS de forma eficiente. As dificuldades de acesso aos servios de sade faziam com que muitos moradores da zona rural deixassem de procurar atendimento: Quando amos atender as mulheres no pr-natal, por exemplo, muitas vezes o mdico no estava junto e elas no queriam se deslocar at a cidade.
se integrarem ao PSF, que definem como um programa que, alm de realizar o tratamento curativo, valoriza a preveno de doenas. A enfermeira Arlete destaca que, normalmente, a maioria dos seus colegas tem atividades burocrticas. Ela prpria gerenciava uma unidade de sade, quando foi convidada a coordenar a implantao do PSF em Vitria. No programa, segundo Arlete, o enfermeiro tem papel decisivo: a mola-mestra da equipe. Faz o trabalho administrativo e assistencial e , ainda, o instrutor e supervisor do Agente Comunitrio de Sade. Tambm faz consultas de enfermagem, sistematizando a assistncia baseada nos protocolos. Todo este trabalho valoriza o papel do profissional, que atua na assistncia e cuidados ao paciente, e em educao para a sade. Igualmente entusiasmada, Mrcia ressalva que o PSF exi-
Vera Lcia lembra tambm que no havia muito contato com as famlias. Ela defende que conhecer bem os integrantes e a situao da famlia fundamental para identificar a origem dos problemas de sade. Ao tomar conhecimento do PSF, teve a impresso de que era o caminho certo para dar uma reviravolta no sistema de sade. Aps seleo realizada no municpio, Vera Lcia entrou no programa e logo notou mudanas em sua vida: Passei
ge do profissional uma constante busca de conhecimentos: No primeiro momento a gente fica chocada. Sente necessidade de estudar, e muito. O crescimento profissional vem logo e os resultados animam. As duas enfermeiras capixabas dizem, em sntese: participar do PSF um desafio para o profissional de enfermagem. Exige qualificao que deve ser buscada diariamente. Mas gratifica pelos resultados.
Eles cuidam de cada um,
de todos
Os mdicos do PSF conhecem pessoalmente as famlias de que tratam, sentem-se responsveis pela sade da comunidade onde atuam.
Eles cuidam
Na formao de uma Equipe de Sade da Famlia, o profissional mais difcil para se contratar o mdico. Muitos so especialistas que no querem mudar para a prtica da clnica geral. Outros preferem pular de emprego em emprego, de planto em planto, para no fim do ms somar um salrio que lhes parece mais vantajoso. H ainda os que no entendem a grande reviravolta para o bem que o PSF representa. Apesar de toda a dificuldade, milhares de mdicos j aderiram ao programa, no Brasil, e esto satisfeitos com a escolha. Conhecem as pessoas de quem tratam, sabem onde e como elas vivem, sentem-se responsveis pela preservao da sade da comunidade onde atuam. Contamos, aqui, o trabalho desenvolvido por quatro mdicos: o Dr. Alcides, da periferia de So Paulo; o Dr. Colemar, de Lucas do Rio Verde, interior do Mato Grosso; e o Dr. Moacir, de Brumadinho, perto de Belo Horizonte.
Aqui voc se sente mais til

Com a palavra do mdico de famlia Alcides de Oliveira Jr, 48 anos, formado h 25 anos, com especializao em Anatomia Patolgica: Todo mundo acha que eu trabalho demais, mas tenho prazer, gosto do que fao. As ltimas frias de 30 dias que tirei foi h mais de vinte anos. Agora, tenho frias programadas para o perodo de 18 de fevereiro a 18 de maro de 2002. Vou para Santa Catarina, procurar emprego l, mas dentro do PSF. Sou suspeito para falar do PSF, pois sou o f n 1. muito motivador. Aqui, enfrentamos as dificuldades normais de uma unidade instalada na periferia. s vezes, no comeo do dia, recebemos um aviso assim: no d para entrar na rea hoje, que a barra t pesada. s vezes a Polcia que est nas imediaes, capturando algum. So enfim as leis informais que regem a periferia, assim como as que regem o presdio do Carandiru, por exemplo. No queira invadir o ponto do outro, que voc morre. Sabendo respeitar essas leis, d para conviver. S quem no conhece a periferia que tem medo dela. Isso aqui est recheado de gente maravilhosa.
Tem rato passeando no seu barraco, leptospirose, hepatite, desnutrio, anemia. Aqui voc se sente mais til. Muito mais poderia ser feito. Nossa farmcia, por exemplo, um pouco fraca. Poderia haver uma quantidade maior de medicao. Hoje sou casado com uma auxiliar de enfermagem. Ela da rea 3, eu sou da 2. Os nossos bairros so vizinhos. Chego em casa e a gente continua conversando sobre o trabalho. Minha vida inteira se resume a isso aqui.
A qualidade de vida compensa

No foi apenas a populao que se beneficiou com a implantao do PSF em Lucas do Rio Verde. Tambm os profissionais da sade passaram a ter melhores condies de trabalho. Segundo o mdico-ortopedista Colemar Pereira Vasconcelos, 57 anos, a maior conquista do programa foi evitar a superlotao dos Postos de Sade, resultando em atendimento com qualidade superior. Mdico h 30 anos, formado na Universidade Federal
Estudei fitoterapia e medicina natural, comecei meu trabalho como mdico nessa rea mais alternativa. Antes do PSF, eu fazia um trabalho como clnico geral, j gostava de sade pblica. Eu tinha uma noo geral da medicina, porque na Anatomia Patolgica voc obrigado a estudar todos os rgos, todos os sistemas, todas as doenas. No tenho formao como sanitarista, mas acho que meu negcio ir para a prtica.
de Gois, com especializao em ortopedia e traumatologia e ttulo concedido pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumotologia, Vasconcelos h dois anos trabalha no PSF. Chegou, portanto, com a experincia de quem viveu 28 anos no modelo de assistncia mdica tradicional, mais voltada para curar a doena que para evitar que a pessoa adoea. Vasconcelos comeou a trabalhar em Goinia,
Sempre tive uma impresso boa do PSF. Li o livro A Ilha, do jornalista Fernando Morais, que fala da sade em Cuba. Quando eu soube que, no Brasil, havia alguma coisa semelhante medicina de Cuba, me interessei. Fiquei sabendo que abriria um Qualis na Zona Sul de So Paulo, apresentei meu currculo, passei por uma entrevista. Me chamaram, e estou aqui.
como especialista em ortopedia e traumologia: Atuei em minha especialidade, prestei os meus servios a hospitais particulares e tambm na sade pblica. Sempre trabalhei de dez a doze horas por dia, alm dos plantes que so uma constante na nossa profisso. Hoje, como mdico do PSF, Vasconcelos trabalha
Foi uma grande transformao em minha vida, a comear pela vinda para a periferia. s vir para c que voc no precisa mais fazer terapia. Voc v outro sentido na vida. Fora daqui, a maioria das pessoas tem problemas existenciais. Aqui, os problemas so reais.
menos: as 40 horas semanais do programa, sem planto em hospital. Ganha menos? Sim. Mas a qualidade de vida que tenho hoje recompensa.
Nos muitos anos em que viveu e trabalhou como especialista, Vasconcelos no tinha conhecimento do PSF: Meu primeiro contato aconteceu basicamente h dois anos, quando cheguei aqui em Lucas do Rio Verde, contratado para fazer parte de uma equipe de Unidade de Sade Famlia. Vasconcelos conta que a principal mudana que sentiu foi no estado emocional: Quem atende casos de emergncia vive um desgaste emocional e fsico muito grande. Voc nunca sabe o que vai atender na hora seguinte, no dia seguinte. No PSF, trabalha-se na assistncia com enfoque especial na preveno, por isso h menos casos de urgncia. E voc no tem que atender a uma multido de pessoas diariamente.
A igreja pequena, limpa, com flores nas jarras e cores nas paredes. As pessoas so idosas, na maioria, vestidas com roupa de domingo e acompanhadas das crianas. O motivo que as leva ali a doena de cada um falado em voz alta e no sussurrado. Como se o problema de um fosse de todos. E , ressalta o mdico Moacir Cerqueira Jnior, ao comentar a importncia do Programa Sade da Famlia para a comunidade. Antes, a doena era uma coisa ruim, escondida. Nem a famlia comentava. Agora, eles discutem entre si o que fazer, e at a famlia participa mais. Na regio, a hipertenso predomina entre os adultos. Entre as crianas a bronquite, provocada pela estrada de terra. Moacir Cerqueira tem 37 anos, formou-se na UFMG e
Frente a frente com as doenas

Doena, na roa, quer dizer silncio, reserva, ningum fala nela. Isso coisa do passado na igreja Santo Antnio, em Inhotim, distrito de Brumadinho-MG, onde todos os meses h uma reunio de todas as pessoas que tm algum tipo de doena e falam disso em voz alta, contam casos, riem, conscientes de que doena para ser enfrentada, evitada e no para ser escondida.
fez especializao em Sade da Famlia. Trabalhou na rea rural na primeira fase de implementao do PSF em Brumadinho, em 1994: Acho importantssimo este programa. A famlia fica mais mobilizada; o paciente, mais autnomo e participante. Segundo ele, aps a reunio mensal, se preciso, ele agenda as pessoas para as consultas mdicas e orienta os ACS para visitarem os pacientes que no puderam participar do encontro. Por que a reunio na igreja? Pelo espao disponvel e pela religiosidade das pessoas. Aqui elas se sentem melhor.
Promoo da sade e vigilncia sade....................................................................................................................................73 Trabalho interdisciplinar em equipe ..........................................................................................................................................74 Abordagem integral da famlia ..................................................................................................................................................74 Atribuies de cada membro das ESF e das ESB ........................................................................................................................75 Atribuies comuns a todos os profissionais que integram as equipes ......................................................................................75 Atribuies especficas do mdico ............................................................................................................................................75 Atribuies especficas do enfermeiro........................................................................................................................................76 Atribuies especficas do auxiliar de enfermagem ....................................................................................................................76 Atribuies especficas do cirurgio dentista..............................................................................................................................76 Atribuies especficas do tcnico em sade bucal ....................................................................................................................77 Atribuies especficas do atendente de consultrio dentrio ....................................................................................................78 Atribuies especficas do agente comunitrio de sade ..........................................................................................................78 Seleo e capacitao ..................................................................................................................................................................79 Como selecionar profissionais para cada ESF e ESB?..................................................................................................................79 Como age a comisso responsvel pela seleo? ......................................................................................................................79 Como selecionar o ACS? ..........................................................................................................................................................81 Como contratar os profissionais da ESF? ..................................................................................................................................81 Como se inicia a capacitao das ESF? ......................................................................................................................................81 Qual a metodologia recomendada? ..........................................................................................................................................84 Como realizar a educao permanente?....................................................................................................................................84 Implantao do PSF passo a passo ..........................................................................................................................87 Como elaborar a proposta de implantao ....................................................................................................87 Como iniciar o diagnstico..............................................................................................................................89 Como fazer a coleta de dados? ............................................................................................................89 Estratgias de cadastramento ..........................................................................................................90 Que dados completam o cadastramento das famlias? ....................................................................91 Como se faz a anlise de dados?................................................................................................92 Acompanhamento e avaliao das atividades ............................................................................93 O SIAB e o Carto Nacional de Sade ..........................................................................................93 Pacto dos indicadores da Ateno Bsica ............................................................................95 Monitoramento da implantao das equipes................................................................96 Responsabilidade de cada nvel de governo no PSF ..................................................97 Compete ao Ministrio da Sade ........................................................................97 Compete s Secretarias Estaduais de Sade ......................................................97 Compete s Secretarias Estaduais da Sade..........................................................99 Financiamento e qualificao ....................................................................................101 Incentivo financeiro ao PSF ..............................................................................................106 Incentivo financeiro s aes de sade bucal ................................................................110 Sugesto de estrutura fsica e equipamentos da USF ....................................................114 Mais apoio Ateno Bsica ao PSF e aos Municpios ......................................................116 Farmcia Popular ..............................................................................................................116 Uniformes para todas as ESF, ESB e ACS ............................................................................116 Bolsa Alimentao ............................................................................................................117 Sade da Mulher Humanizao do pr-natal e nascimento ................................................119 Sade da Criana........................................................................................................................120 Projeto Alvorada ........................................................................................................................120 Publicaes do Ministrio da Sade relacionadas com o PSF e PACS ........................................122 Disque Sade .............................................................................................................................129 Central de Atendimento ao PSF ................................................................................................129 Banco de Trabalho do PSF..........................................................................................................129
Onde entra a
sade,
aos servios de ateno bsica, como se d no Programa Sade da Famlia (PSF): pela promoo
O nico remdio infalvel, contra todas as doenas, no ficar doente. Um caminho seguro para buscar esse objetivo garantir que as pessoas tenham acesso
da sade, assistncia bsica e preveno, cada pessoa da comunidade assistida antes que os problemas se agravem, no surgimento, ou antes mesmo que apaream.
doena vai embora

A
sabedoria popular, que a estratgia da Sade da Famlia respeita e considera, afirma: o que no arde, no instalaes indispensveis para garantir bom atendimento comunidade. Sempre que possvel, as USF utilizam o mesmo endereo onde antes funcionavam os centros ou postos de sade. Mas ateno! A diferena vai muito alm da mudana de nome. Enquanto os postos e centros de sade tradicioO PSF existe em mais de 3.200 municpios brasileiros. Naqueles em que est adequadamente implantado, com profissionais capacitados e integrado ao sistema municipal de sade, o PSF tem condies de dar soluo efetiva a mais de 85% dos casos de sade da populao atendida. A assistncia na gravidez, a ateno ao crescimento das crianas, o tratamento e preveno das doenas mais freqentes todos esses cuidados so garantidos pelas Equipes de Sade da Famlia (ESF). Essas equipes, formadas por um mdico, uma enfermeira, uma auxiliar de enfermagem e de 4 a 6 agentes comunitrios de sade, atuam nas Unidades de Sade da Famlia (USF), onde contam com os equipamentos e Mais ainda, as ESF dispem de meios e profissionais capazes de resolver a maioria dos problemas de sade ali mesmo, na USF. Quando necessrio, as ESF realizam atendimento no prprio domiclio. S os casos excepcionais, que representam menos de 15% do total atendido pelas USF bem instaladas, so encaminhados para unidades onde haja profissionais especializados e equipamentos mais sofisticados.
cura; o que no aperta, no segura. Nesse sentido, o PSF um programa ardido. D trabalho para implantar, mas de fato contribui para reorganizar os servios de sade de qualquer municpio, dos menores aos maiores.
nais adotam um modelo passivo de ateno, limitados a encaminhar doentes para centros especializados ou para o hospital mais prximo, as Equipes de Sade da Famlia (ESF), em atividade na USF, identificam os problemas e necessidades das famlias e da comunidade, planejando, priorizando e organizando o atendimento.
Essa nova maneira de organizar o sistema local de sade explica por que, nos municpios onde o PSF est bem implantado, com equipes capacitadas e dispondo de estrutura fsica e equipamentos adequados, diminui o nmero de mortes de crianas por causas evitveis; aumenta a quantidade de gestantes que chegam saudveis e bem-informadas ao parto; melhora a qualidade de vida dos idosos;
Implantar o PSF significa reorganizar o sistema de sade em vigor no municpio e isso significa substituir as antigas diretrizes, baseadas na valorizao do hospital, mais voltadas para a doena, e introduzir novos princpios, com foco na promoo da sade, na participao da comunidade. A prpria populao precisa ser convencida de que desta vez a mudana a srio e isso significa uma luta tremenda contra a desconfiana crnica existente entre pessoas que h dcadas e dcadas vm sendo mal atendidas e, com grande freqncia, iludidas. Este Guia Prtico est dizendo, com todas as letras, que
melhoram os ndices de vacinao; os hipertensos e diabticos so diagnosticados, tratados e acompanhados; os casos de tuberculose e hansenase so localizados e tratados; diminuem as filas para atendimento nos hospitais da rede pblica de sade. Na realidade, interminvel a relao dos defeitos dos servios de sade para os quais o PSF pode dar conserto seguro. Se assim e assim! , por que dizer que o PSF um programa ardido? Porque implantar o Programa Sade da Famlia exige pacincia, determinao, teimosia, coragem, dinheiro, tempo, carter, vontade poltica e esprito pblico nos graus mais elevados.
a resistncia ao PSF forte. Mais forte ainda, entetanto, o apoio que o Ministrio da Sade d aos municpios que entendem e adotam a Sade da Famlia. Em 1994, quando o Programa Sade da Famlia foi lanado no Brasil, os primeiros 55 municpios colocaram em ao 328 Equipes de Sade da Famlia. Hoje, segundo semestre de 2001, so mais de 12 mil ESF atuando em mais de 4.500 municpios. Esse crescimento extraordinrio a melhor prova de que, apesar de todos os sacrifcios e dores de cabea, compensa implantar o PSF. D prestgio para os prefeitos que querem ter prestgio. D emprego para municpios atormentados pelo desemprego. D orgulho para profissionais da rea de sade que trabalhavam sem motivao. D, sobretudo, sade para as crianas, as mulheres, os adultos, os idosos, para as famlias, para a comunidade.
Neste Guia Prtico, estamos explicando:

2 como o PSF bem implantado est dando
resultados em vrios municpios;

2 que diretrizes e princpios orientam o PSF; 2 as diretrizes e princpios para incluso da
sade bucal no PSF;

2 o que os municpios precisam fazer para
implantar, expandir e manter o PSF;

2 que providncias preciso tomar para
receber os incentivos que o Ministrio da Sade fornece para a implantao, expanso e manuteno do PSF;
2 como selecionar e capacitar os profissionais
para as Equipes de Sade da Famlia.
Para 2002, o Ministrio da Sade fixou como meta chegar a 20 mil Equipes de Sade da Famlia em ao no Brasil. Ser mais um avano para a consolidao, em definitivo, do PSF.
Ea
sade, como vai?

Nas cidades onde est implantado o PSF, as crianas adoecem menos, as gestantes tm seu pr-natal garantido, os casos de hipertenso e diabetes so controlados, os idosos recebem mais ateno. D trabalho, mas ali os servios pblicos de sade esto de fato melhorando.
T melhorando, t ficando boa...
Programa Sade da Famlia impressiona pelos resultados que registra em cidades de todos os portes, de todos os cantos do Brasil. So
Em Caruaru, interior de Pernambuco, 93,11%

das 3.412 crianas menores de um ano esto vacinadas contra as principais doenas da infncia. Na faixa at dois anos, contaram-se 3.702 crianas, 93,65% delas com as vacinas em dia. Os dados so de julho de 2001.
casos concretos, uma comprovao de que h um avano verdadeiro na ateno sade pblica no pas. Alguns exemplos:
Em Lucas do Rio Verde, interior de Mato Em Belm, capital do Par, o ndice de mortalidade infantil por doenas diarricas caiu para zero nas reas cobertas pelo PSF. Os dados so de agosto de 2001. Grosso, 96% dos problemas so resolvidos pela Unidade de Sade da Famlia, restando 3,7% para serem encaminhados a especialistas e 0,3% para o hospital. Esse resultado foi obtido em menos de trs anos: o PSF foi implantado em Lucas em outubro de 1998, e as filas desapareceram desde o comeo de 2001.
Em Pedras de Fogo, interior da Paraba,

de 100% o ndice de acompanhamento dos casos de hipertenso e diabetes. Na quase totalidade das cidades onde est implantado o PSF, a distribuio gratuita de remdios e a ateno aos hipertensos e diabticos beneficia mais de 90% das pessoas afetadas.
Em Florianpolis, capital de Santa Catarina,

o ndice de mortalidade infantil era de 21,6 para cada mil nascidos vivos, em 1996. Atualmente, de 9 para cada mil nascidos vivos. Florianpolis foi a primeira capital a atingir 100% de cobertura com os Agentes Comunitrios de Sade.
Em Esperana, interior da Paraba, nasceram

605 crianas no ano 2000 e apenas 8 morreram antes de completar um ano o que d um dos mais baixos ndices brasileiros de mortalidade infantil, com 13,2 mortes para 1.000 nascidos vivos. Outro dado impressionante de Esperana, em 2000: 93% das gestantes fizeram o pr-natal e no se registrou nenhum caso de morte no parto.
Em Vitria, capital do Esprito Santo, o PSF

j atende 45% da populao. Onde o programa est implantado, 100% das gestantes recebem orientao para o parto, tomam todas as vacinas, fazem exames de DST/Aids, aprendem a importncia do aleitamento materno. Nessas reas, todas as crianas esto vacinadas e todos os casos de crianas com diarrias so identificados e tratados.
Em Vitria da Conquista, interior da

Bahia, todas as gestantes das reas cobertas pelo PSF fazem o pr-natal, recebem todas as vacinas, fazem exames de DST/Aids. Desde que o programa foi implantado, em 1998, j se detectaram nove casos de mes que tinham o vrus da Aids. Eram soropositivas, como se diz. Mas seus bebs nasceram sem o vrus, porque a Sade da Famlia garantiu o atendimento necessrio.
Se o PSF produz resultados to bons, por que ainda existem prefeitos e municpios que no implantaram o programa? Por que o programa no cobre 100% da populao de todos os municpios onde est implantado?
Porque no fcil implantar o PSF. D trabalho. Exige liderana, perseverana, capacidade de articulao. No s estalar os dedos e colher os aplausos. Quem testemunha essa dificuldade so profissionais e autoridades das prprias cidades onde o PSF funciona bem, onde a populao atendida est satisfeita.
Alguns
exemplos:
A maior dificuldade do PSF est na contratao do profissional de sade. O perfil diferente. Ele precisa saber trabalhar em equipe. Outro desafio a criao de estratgia para a manuteno do profissional na equipe. Rita de Cssia Costa da Silva, coordenadora do PSF em Brumadinho, na regio metropolitana de Belo Horizonte O PSF torna-se barato no futuro, mas inicialmente custa caro. O pr-natal que no era feito, por exemplo, levava ao parto com risco, mas no representava desembolso. A adoo do pr-natal resulta em melhores ndices de sade e economia, a mdio prazo, mas no incio representa um desembolso que no existia.
A Sade da Famlia o caminho mais difcil. Requer deciso poltica. A Sade da Famlia d muito trabalho: contratar, gerenciar, enfrentar as empresas privadas de sade. E importante no ficar contra a iniciativa privada e deixar claro, para a iniciativa privada, que o PSF a favor da sade pblica. Aos poucos a populao percebe a diferena, nota que o PSF resolve mesmo os problemas de sade, e de maneira mais humana. Mdico Guilherme Menezes, prefeito de Vitria da Conquista
Com o PSF cresce a demanda e as necessidades de sade aumentam. preciso organizar a parte seguinte, para que o paciente captado pelo programa tenha boas condies de atendimento, garantindo aes de sade de maneira integral. Mdico Oscar Capistrano dos Santos, secretrio de Sade de Caruaru
Para que o PSF continue avanando, preciso investir mais em saneamento e na gerao de emprego, porque sade no caminha sozinha. Cidad Ana Lcia da Silva, 31 anos, agente comunitria de sade do PSF em Pedras de Fogo
Mdica Ana Tereza da Silva Pereira Camargo, que at setembro de 2001 foi secretria de Sade de So Gonalo-RJ
compensa implantar o PSF
Analisados os prs e contras,
numa cidade?
Compensa, sem dvida.

Os testemunhos que acabamos de apresentar so uma prova disso, pois vm de pessoas que acreditam no PSF, contornaram obstculos de todo tipo para implantar o PSF e, de um modo geral, esto vendo que o programa funciona, resolve de fato os problemas mais relevantes dos servios pblicos de sade. Vamos, agora, focalizar mais detalhadamente esses municpios em que o PSF foi ou est sendo implantado.
Lucas do Rio Verde

O programa resistiu ao inchao da populao
Fica no mdio norte de Mato Grosso, a 330 Km de Cuiab. Tem 20 mil habitantes. Implantou o PSF em outubro de 1998. Hoje, 96% dos problemas do municpio so resolvidos pela USF. Garante 100% de cobertura vacinal em todas vacinas, exceto BCG (93%). Entre as mes cadastradas, 100% fazem pr-natal.
populao cresceu demais, e muito rapidamente, em Lucas do Rio Verde. A toda semana chegava
Em 2000, duas outras unidades foram implantadas em Lucas do Rio Verde, elevando a cobertura para 58% da populao. Em 2001 foram criadas mais duas unidades, o que possibilitou o atendimento de todos os moradores da zona urbana de Lucas do Rio Verde. Atualmente (inclusive naqueles trs bairros de situao mais precria em 1999), esto vacinados todos os moradores que precisam de vacina. Ou seja: de 100%, em Lucas do Rio Verde, a cobertura vacinal referente s doenas que mais afetam a populao do municpio. S h uma exceo, entre essas vacinas primordiais: a BCG, que atinge 93% da populao necessitada dessa vacina. Hoje, 100% das gestantes cadastradas fazem pr-natal, em Lucas do Rio Verde, o que diminui as complicaes psparto. Tambm os pacientes com diabetes e hipertenso so atendidos e acompanhados em 100% dos casos, com garantia de medicamentos e exames laboratoriais.
mais e mais gente, vinda principalmente do Sul do Brasil. A migrao que inquietou Lucas do Rio Verde tem nmeros conhecidos: em l998, a populao do municpio era de 13.500 habitantes, e no censo de 2000 a contagem do IBGE chegou a 19.932 moradores. O crescimento populacional foi superior a 47%, o que representou ameaa concreta qualidade dos servios prestados pelo municpio, inclusive na rea de sade pblica. Por sorte, o PSF foi implantado em Lucas do Rio Verde no mesmo 1998 em que a migrao se intensificava. A primeira unidade de sade atendeu a 900 famlias de trs bairros, na periferia, onde eram mais preocupantes os indicadores sociais: populao de baixa renda e deficitria infra-estrutura de saneamento. No ano seguinte, a Prefeitura fez um levantamento sobre o nmero de pessoas do local, as condies de vida e os problemas de sade mais freqentes. Verificou que 48% das famlias tinham renda de um a trs salrios mnimos; condies insalubres de moradia; baixa cobertura vacinal; hipertensos e diabticos sem acompanhamento mdico; alto ndice de crianas menores de seis meses em aleitamento artificial (apenas 32% alimentando-se exclusivamente do peito da me); alm de uma grande incidncia de crianas, menores de dois anos, com doenas diarricas (163 casos, em 1999).
Belm
Capital do Par, 1,5 milho de habitantes, ruas centrais arborizadas com mangueiras. PSF est implantado h dois anos e atende a mais de 100 mil famlias em 40% da rea do municpio. Tem 77 Equipes de Sade da Famlia e 42 casas famlia, como so chamadas em Belm as unidades de sade pertencentes ao programa.
Agentes a bordo dos barcos popop

especial, como os portadores de diabetes, hipertenso arterial ou outro tipo de doena crnica. O trabalho das equipes no consiste apenas em examinar e medicar o paciente, mas tambm em orient-lo sobre como transformar sua moradia em um lugar mais saudvel. Em uma cidade como Belm, onde a maior parte das reas de periferia no possui rede de esgoto, nem gua encanada, essa uma tarefa fundamental. Entre outros cuidados, os agentes comunitrios de sade ensinam o morador a acondicionar melhor o lixo domstico e a tratar a gua que bebe. Desde que esse trabalho comeou a ser feito, diminuram em 30% as internaes por diarria e
Programa Sade da Famlia est implantado em Belm desde 1999 e atende a mais de 100 mil famlias, dis-
desidratao. Outra conseqncia do trabalho das equipes o aumento do ndice de aleitamento exclusivo, ou seja, do nmero de crianas que at os seis meses de idade alimentam-se apenas com o leite materno. Na mdia geral da cidade, Belm tem 48% de suas crianas nessa situao. Esse ndice ainda maior nas reas atendidas pelo PSF, chegando a 72% das crianas de at seis meses. Uma das reas atendidas a Ilha do Combu, onde pouco mais de 300 famlias vivem da pesca e da venda do aa. Usando-se os pequenos barcos da regio, os chamados popop, leva-se cerca de 20 minutos da orla de Belm at o Combu. Antes do PSF, os moradores da ilha tinham que ir atrs de assistncia no municpio de Acar. Hoje, alm de receber as visitas em suas casas, eles contam com o atendimento de uma Casa Famlia implantada na ilha.
tribudas pelos oito distritos administrativos que formam a cidade. O PSF cobre 40% da rea do municpio, incluindo boa parte da regio formada por ilhas. Iniciado com apenas cinco equipes, o PSF de Belm passou por um grande processo de expanso de setembro de 1999 at agosto de 2000. Hoje, conta com 77 equipes e 42 casas famlia, como so chamadas em Belm as unidades de sade pertencentes ao programa. Nessas unidades atuam as Equipes de Sade da Famlia. Cada equipe formada por um mdico, uma enfermeira, uma auxiliar de enfermagem e quatro agentes comunitrios de sade. As visitas domiciliares do PSF ocorrem com uma freqncia mnima de uma vez ao ms. Essa freqncia pode ser maior se na famlia houver uma pessoa que requeira ateno
Um problema: as adolescentes grvidas
Esperana
Fica na regio conhecida como brejo, no Planalto da Borborema, a 147 Km da capital, Joo Pessoa, e a 23 Km de Campina Grande (a segunda maior cidade no estado). Tem 28 mil habitantes. Comeou o PSF pela zona rural. Mais de 95% das crianas esto com vacinao em dia. No aleitamento materno, o ndice ultrapassa os 60%. Em 2000, no houve mortalidade materna e quase 80% dos partos foram naturais.
s ndices de vacinao no municpio so surpreendentes, atingindo mais de 95% das crianas. No
No tinham a cultura de procurar os postos de sade, iam direto para os hospitais, que eram a porta de entrada do sistema. Outro problema: para tudo, todos achavam que a nica soluo era procurar os especialistas em Campina Grande, a metrpole regional mais prxima. Hoje a populao de Esperana, inclusive a da zona rural, j confia no PSF. A cidade est com quatro unidades em atuao e outras duas em implantao. Entre os bons resultados, h os ndices de gestantes no pr-natal (93%), com quase 80% de partos naturais. A sade local ainda demanda cuidados em relao preveno da gravidez na adolescncia: 30% das gestantes so jovens entre 10 e 19 anos, especialmente na zona rural. As mulheres costumam procurar os servios de sade, mas voltadas preveno ao cncer. preciso um trabalho anterior, para evitar a gravidez precoce. Devemos implantar um programa de sade da mulher, para tratar melhor essa questo, diz a secretria de Sade.
aleitamento materno exclusivo, o ndice ultrapassa os 60%. Entre as doenas mais graves registradas no municpio esto as DSTs, com notificao de sete casos de Aids. A incidncia de cncer, de vrios tipos, tambm elevada. Chega-se a cogitar que o problema tenha origem no nvel de radiotividade da formao rochosa predominante na regio. A populao se abastece, em grande parte, dos tanques escavados na rocha. Esperana foi o segundo municpio paraibano a implantar o PSF, em 1998, antecedido apenas pelo projetopiloto de Campina Grande, em 1994. O programa comeou pela zona rural, onde havia maior carncia de servios de sade. O perfil epidemiolgico indicava maior ndice de agravos (casos de doena) entre aquela populao, diz a secretria de Sade Lcia de Ftima Gonalves Derks. A maior dificuldade foi levar as pessoas a aceitarem a idia de fazer consultas e exames na prpria Unidade de Sade da Famlia:
Capital brasileira com melhor qualidade de vida segundo a ONU, em 1998 (nova avaliao ser feita em 2002). Tem mais de 340 mil habitantes. Comeou o PSF em 1995, com apenas seis equipes. Hoje tem 35 equipes, que atendem a 50% do municpio. At o final de 2001, sero 44 equipes e 70% de cobertura. Foi a primeira capital a garantir cobertura de 100% da populao, com seus 600 Agentes Comunitrios de Sade.
implantao dos programas de Sade da Famlia (PSF) e de Agentes Comunitrios de Sade (PACS)
foi fundamental para que, tal qual seu filho mais ilustre o tenista Guga Kuerten , a capital catarinense tambm seja nmero um. O ttulo, nesse caso, o de capital brasileira com melhor qualidade de vida, na avaliao elaborada pela Organizao das Naes Unidas (ONU) a cada quatro anos. Campe em 1998, a cidade demonstra vitalidade para repetir o ttulo na classificao que a ONU volta a apresentar no ano que vem. O PSF e o PACS tm decisiva participao nos indicadores ostentados pela cidade, como o menor ndice de mortalidade infantil entre as capitais nacionais, uma das maiores taxas de aleitamento materno e um dos mais elevados porcentuais de vacinao do pas. O secretrio de Sade de Florianpolis, Manoel Amrico de Barros Filho, conta que a Prefeitura teve a preocupao de no desmontar o modelo antigo, mas sim de proporcio-
Florianpolis
Sade 10, na terra do tenista n 1
nar a transio. O formato anterior, baseado no atendimento nos postos de sade tradicionais, contava com profissionais com cargas horrias de quatro ou seis horas dirias. Pelo novo modelo, os integrantes da equipe de sade trabalham oito horas por dia e tanto atuam no posto, como, se for preciso, vo s casas das pessoas. O ndice de aleitamento materno exclusivo at o sexto Bem sucedida, a transio representou a ampliao das seis equipes de PSF que existiam em 1995 para as 35 atuais, que abrangem 50% do municpio. J os 600 Agentes Comunitrios de Sade em atividade atualmente cobrem a totalidade da cidade. Antes, cada unidade do PSF era apoiada pelo trabalho de dois agentes. Agora, so 10 os agentes que apiam o trabalho de cada unidade. A diretora do Departamento de Sade ressalta que, S no atingimos a meta para 2000, de 70% do municpio coberto pelo PSF, o que representaria 44 equipes, por causa das restries impostas pela Lei de Responsabilidade Fiscal. Mas isso j est superado e em 2001 estamos chegando s 44 equipes, informa Barros Filho. antes, as estatsticas sobre a sade municipal apresentavam dois anos de defasagem. Ou seja: a sade pblica trabalhava com informaes velhas, colhidas dois anos antes. Hoje conseguimos o fantstico resultado de ter um acompanhamento mensal da situao, salienta Margarete. ms do beb de 40%. Quanto vacinao, seis diferentes tipos de vacinas oferecidos populao registraram ndices acima de 100% de cobertura, em 2000. Isso se explica pelo comparecimento de moradores de cidades vizinhas vacinao em Florianpolis. O modelo tambm propiciou o desafogamento do atendimento na rede hospitalar. O sucesso do programa ilustrado pelo secretrio com nmeros: Pela capacidade de resposta se percebe o acerto do modelo. Como na questo da mortalidade infantil, que caiu de 21,6 por mil nascidos vivos, em 1996, para os 9 em mil, atuais.
Campo Grande
A Sade da Famlia atende melhor
Capital do Mato Grosso do Sul, mais de 660 mil habitantes, maior plo de comercializao de bois no Brasil. Implantou o PSF em maio de 1999. Na aplicao de vrias vacinas, costuma apresentar ndices acima de 100% (por exemplo: BCG, 125%; Sabin, 110%; antiSarampo, 122%) porque pessoas de cidades vizinhas aparecem.
egundo a coordenao do PSF de Campo Grande, a maior dificuldade est na baixa adeso dos mdicos
e na falta de entendimento de alguns usurios, que desejam o atendimento de urgncia, como antigamente. No entendem que, com o PSF, a medicina quer dizer sade, e no doena. Mas h tambm, em Campo Grande, o problema oposto: pessoas de fora da rea das unidades de Sade da Famlia que insistem em ser atendidas, pois, dizem, o PSF atende melhor. Na realidade, em Campo Grande o PSF vem produzindo significativa melhoria em indicadores como: alto nmero de gestantes com pr-natal iniciado no primeiro trimestre; alto nmero de crianas de 0 a 6 meses com aleitamento materno exclusivo; baixo nmero de crianas desnutridas, entre outros.
Fica a 130 quilmetros do Recife. Tem 248 mil habitantes, economia voltada principalmente para o comrcio e servios. Famosa pelo artesanato, a feira livre e os festejos juninos. Comeou a implantar o PSF em 1996. Tem 34 ESF atuando, duas em implantao e outras quatro sero criadas at o final do ano. Os ndices de vacinao esto acima dos 90% em todas as faixas.
Caruaru
Mais aleitamento, menos desnutrio
E
m maro de 1996, o PSF comeou a ser efetivamente implantado em Caruaru. O programa teve boa dade. O programa tem credibilidade, h interesse pelo PSF nas reas onde no foi ainda implantado, assegura Joseneide. A cidade conta com 34 equipes atuando, duas em implantao e quatro para serem criadas at o final de 2001. Metas de vacinao atingidas, maior procura pelo pr-natal e reduo da desnutrio infantil so alguns dos resultados j registrados. A maior dificuldade foi sensibilizar os mdicos e enfermeiras para o trabalho preventivo. Essa dificuldade permanece at hoje, embora em menor grau, afirma a atual coordenadora do PSF de Caruaru, Joseneide Barreto Oliveira. Muitos profissionais de sade ainda procuram o programa pela vantagem financeira. A rotatividade maior entre os mdicos: Muitos deles, quando atingem certa capacitao no programa, saem em busca de especializao. A reao positiva das comunidades o que mais impulsiona as aes do PSF em Caruaru. Sete das unidades instaladas em 2001 foram solicitadas pela comuniNa pesagem de 3.209 crianas de at um ano, apenas 154 estavam desnutridas (menos de 5%). De um a dois anos, foram pesadas 3.239 crianas e 384 (quase 12%) apresentavam sinais de desnutrio. Esses dados representam melhora em relao aos anos anteriores, mostrando queda dos casos de desnutrio infantil em Caruaru.
aceitao nas comunidades e os resultados logo apareceram em indicadores como reduo dos casos de diarria, infeces respiratrias agudas e outros fatores de mortalidade infantil.
A coordenadora do PSF cita alguns dados como exemplo: em julho de 2001, das 1.179 crianas de zero a quatro meses cadastradas, 697 tinham aleitamento exclusivo (um bom ndice de 59,12%), e outras 365 tinham aleitamento misto.
Pedras de Fogo
A populao quer mais PSF
O
PSF foi implantado em Pedras de Fogo em 1998. De incio, houve dificuldade para conscientizar as comunidades sobre a filosofia do programa. Queriam procurar mdico sem encaminhamento e resolver tudo com remdio, desprezando o enfoque preventivo, recorda a coordenadora do PSF, Maria Mercs Salvador Alves. Hoje, a dificuldade atender demanda com as equipes disponveis. Nas reas onde no h o programa, a populao est reivindicando. So necessrias mais unidades, diz Mercs. Outras dificuldades, segundo a coordenadora, so encontrar mdicos com o perfil adequado, e a insuficincia de recursos. O empenho da administrao municipal e a aceitao dos moradores, aps a fase inicial, so apontados como facilidades na execuo do PSF. O municpio conta atualmente com seis unidades do
Municpio de atividade canavieira, 26 mil habitantes, a 56 quilmetros da capital, Joo Pessoa. No tem jornais nem emissoras de rdio e televiso. Implantou o PSF em 1998, hoje tem seis Unidades de Sade da Famlia e grande parte dos ndices referentes sade pblica melhoraram.
programa. Os resultados aparecem na cobertura de crianas imunizadas e de gestantes com pr-natal, na reduo dos ndices de mortalidade infantil, no acompanhamento de praticamente todos os casos de hipertensos e diabticos.
Banhada pelo Paranapanema, um dos nicos rios no poludos do estado de So Paulo. Atrai turistas com suas represas, cachoeiras e vales. Tem 28 mil habitante. Implantou o PSF em 1995. As oito USF em atividade do cobertura a 100% da rea urbana, onde vive mais de 90% da populao.
PSF em Piraju
Inspirao que veio de Cuba
O
municpio de Piraju, 28 mil habitantes, dispe de 100 leitos hospitalares distribudos por 1 Hospital Para garantir a implantao e estruturao do programa, o municpio firmou convnio com o Ministrio da Sade Pblica cubano. Na verdade, a inspirao maior para a implantao do PSF em Piraju foi o modelo de medicina existente em Cuba. Desde o incio do PSF na cidade, a notcia do bom atendimento foi passando de boca em boca, gerando um fenmeno cada vez mais freqente: muitas pessoas de municpios vizinhos falsificam seus endereos para A sade bucal faz parte do PSF de Piraju, com 13 dentistas: 8 de clnica geral, 2 especialistas e 3 de retaguarda, que atendem no perodo noturno. Como apoio, esses profissionais tm 1 prottico e 2 auxiliares. Foi criado tambm um laboratrio para trabalhos de prteses, tratamento de canal, radiologia, cirurgia e correo de arcadas dentrias. Na retaguarda do PSF de Piraju, funciona uma equipe formada por psiclogas, assistente social, fonoaudiloga, fisioterapeuta e educadora de sade. Os usurios contam ainda com o Ambulatrio de Especialidades, nas reas de pediatria, ginecologia, cirurgia, cardiologia, oftalmologia e ortopedia. O PSF foi implantado em Piraju em 1995, quando o SUDES j existia na cidade, com 4 unidades bsicas de sade. Tambm facilitou a instalao do PSF o fato de a medicina j estar se descentralizando em Piraju. Os mdicos j iam para periferia. Alm disso, todo bairro de Piraju tem uma Associao de Amigos, o que ajudou na contratao dos agentes. A ao do PSF melhorou a qualidade de vida da populao em todo o municpio. Evoluiram os indicadores de sade, os ndices de vacinao. Passou a existir controle das causas principais de doenas, intensificando-se a promoo e proteo da sade. O PSF possibilitou maior justia e eqidade em sade, obedecendo aos princpios do SUS. No h privilgios. Toda a populao tratada da mesma forma e participa espontaneamente de grupos como o dos idosos e o das mulheres, que fazem ginstica orientadas por voluntrias da rea de educao fsica.
Comunitrio de Beneficncia, 1 Pronto-Socorro Municipal, 1 Centro de Sade Municipal. A estrutura de atendimento mdico conta ainda com 3 clnicas de fisioterapia, 2 laboratrios de anlises clnicas, ambulncias com planto permanente no hospital e 8 Unidades do Programa Sade da Famlia (PSF). Trabalham na cidade 8 mdicos do PSF e 15 do servio pblico, alm dos particulares.
serem atendidas pelas Unidades de Sade da Famlia de Piraju. Desde maro de 2000, as 8 equipes do PSF de Piraju do ateno a 100% da rea urbana. Para a zona rural, um nibus funciona como unidade mvel do PSF, com instalaes para consultrio mdico e odontolgico e estrutura para exames de preveno de cncer de mama e papa nicolau.
So Gonalo
Levantamento de rua por rua, casa por casa
Comeou a implantar o PSF em julho de 2001, com 179 equipes e planos de cobertura de 100% do municpio. Somando mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e ACS, a implantao do PSF representou a criao de mais de 2.000 empregos e o desemprego um dos maiores problemas da cidade. Outro problema grave o trfico de drogas. Tem mais de 1 milho de habitantes (embora o Censo 2000 tenha indicado 900 mil).
m dos mais ambiciosos projetos de Sade da Famlia do Brasil foi o lanado em So Gonalo-RJ, no dia 29 de
tos edifcios, apartamentos, casas ou casebres h em cada canto de So Gonalo. A informao colhida pelas equipes do PSF vai ser til tambm para outras reas. O pessoal do meio ambiente, por exemplo, est ansioso por saber o que o PSF levantou em torno dos rios, nascentes, vales, etc. Como esses, a cidade tem muitos pontos especficos, sem igual no resto do pas. Um deles o Jardim Catarina, o maior loteamento plano da Amrica Latina, cercado de mangues, estrada de ferro, rodovias. Ali vo funcionar 20 equipes do PSF. A descentralizao ser fundamental para quando o diagnstico detalhado da sade em So Gonalo, com dados levantados pela primeira vez, tomar a forma da epidemia preconizada pela ex-secretria de Sade, Ana Tereza da Silva Pereira Camargo. Os doentes e as doenas existem, mas s agora comearo a ser notificados, gerando assim a impresso de um surto epidmico que surgiu de um momento para outro. Para as situaes previsivelmente mais complicadas, estaro sendo usados dois plos equipados para os casos de Hansen, mais dois para os casos de tuberculose. Outra providncia inicial, em So Gonalo, foi a adaptao de postos e de pessoal que j existiam no servio de sade local. Fizeram-se tambm cursos para capacitao de 50 mdicos e 50 enfermeiras. Foi preciso usar gente de todos os plos de capacitao do Rio de Janeiro. A adoo do Programa Sade da Famlia era indispensvel, em So Gonalo, porque a rede municipal de sade estava desestruturada. Era preciso reordenar a Ateno Bsica, era preciso organizar outros nveis de ateno. A implantao do PSF num municpio to populoso e to problemtico j representa uma grande conquista, em si. uma experincia a ser acompanhada e amparada com ateno especial.
julho de 2001. Para uma populao de cerca de 1 milho de habitantes, h 179 equipes, cada uma com 1 mdico, 1 enfermeiro e 2 auxiliares de enfermagem; s a so 716 profissionais. Alm deles, as equipes de Sade da Famlia contam com os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) que, em So Gonalo, so 1.647 pessoas das prprias comunidades onde atuam. No total, portanto, foram 2.363 empregos gerados numa cidade em que o desemprego um problema grave, que se soma a outros at mais preocupantes, como o trfico de drogas e a ocupao catica de 100% do territrio municipal. Em So Gonalo, foi preciso esmiuar o mapa do municpio, quadra por quadra, para evitar a superposio das reas de atuao dos agentes comunitrios. Usou-se um mapa que j existia, feito por satlite, para produzir a setorizao. Cada equipe de PSF pegou seu pedao de mapa sabendo onde ficam os seus lotes. Em seguida, os agentes saram colhendo informao rua por rua, casa por casa. A digitao dos dados foi sendo feita pelos surdos-mudos de uma instituio local. Na setorizao, mesmo um local desabitado (campo de futebol, encosta de morro, beira de mangue, barranca de rio, etc.) tem que ser considerado. Porque h muita invaso em So Gonalo. Determina-se, no mapa, quem o ACS daquele ponto sem morador, de maneira que mais tarde, quando ocorrer uma invaso ali, j se saiba quem o agente responsvel pela rea. O resultado foi o levantamento mais detalhado que j se obteve no municpio. As equipes do PSF sabem quan24 Guia Prtico do PSF
Ateno completa, consultas sem filas
Vitria
A capital do Esprito Santo um arquiplago costeiro, com 24 ilhas e 81 quilmetros quadrados, onde vive uma populao de 266 mil habitantes. Implantou o PSF em 1998. Atualmente, 31 equipes, distribudas em 11 USF, atendem a 45% da populao. Na rea coberta, 100% das crianas esto com as vacinas em dia, 100% das gestantes recebem orientao para o parto, vacinas e fazem exames de DST/Aids. A previso de cobertura de 100% da cidade at 2004.
o municpio de Vitria, o PSF foi implantado em fevereiro de 1998, como uma estratgia para con-
O programa identifica todos os casos de crianas com diarrias, imuniza 100% das crianas nas reas atendidas, cadastra os diabticos, previne e trata a hipertenso e outras doenas que podem causar problemas no corao, derrames. Cada famlia cadastrada recebe pelo menos uma visita mensal do Agente Comunitrio de Sade. Os demais profissionais so acionados na medida das necessidades: enfermeiros e mdicos visitam os pacientes acamados e os demais em situao de risco. Alm da ateno na unidade de sade, assegurado o atendimento de especialistas, quando necessrio. E nada daquelas filas das noites e madrugadas, que no garantem vagas: as consultas so previamente agendadas.
solidar e aprimorar o Sistema nico de Sade (SUS). Atualmente so 31 equipes distribudas em 11 unidades de sade, atendendo a uma populao de 140.901 moradores (45% do total). A meta da Secretaria Municipal de Sade atender a toda a populao at 2004. Em Vitria, os eixos do PSF so a sade da criana, da mulher, do idoso, preveno de hipertenso, diabetes, tuberculose e hansenase, aes de sade mental e bucal. Os resultados apurados mostram uma cobertura de 100% das gestantes onde o PSF foi implantado: todas recebem orientao para o parto, vacinas, fazem exames de DST/ Aids, aprendem a importncia do aleitamento materno.
O mdico aparece todo dia e fica o dia todo
Vitria da Conquista
D
avi Capistrano, ex-prefeito de Santos-SP, foi um conselheiro importante para a implantao do PSF em Do centro da cidade rea rural mais remota, a informao sobre qualquer problema de sade de qualquer cidado chega rapidamente a um banco de dados informatizado. Chega por rdio, no caso das localidades mais afastadas. Chega por telefone (inclusive orelho), naVitria da Conquista um bom modelo de implantao, manuteno e expanso do Programa Sade da Famlia, no Brasil. Em Conquista, como dizem os da cidade, o PSF est de fato integrado na estrutura de sade local. Laboratrios, hospitais, profissionais especializados em toda a rede de sade de Vitria da Conquista, a Sade da Famlia hoje o ncleo principal. A populao (pobres e ricos) conta com equipamentos de sade modernos. O computador constitui presena natural, rotineira na Sade da Famlia em Vitria da Conquista. Nesse banco de dados informatizado, esto armazenadas e atualizadas, graas ao trabalho permanente dos Agentes Comunitrios de Sade informaes sobre a situao de sade de todos os moradores daquelas reas cobertas pelo PSF. Quando atende a um desses moradores, o mdico o conhece pelo nome, possivelmente j esteve na casa dele, e v na ficha todas as informaes a respeito do paciente. queles pontos onde j existe telefonia instalada. Chega pela internet, onde funcionam computadores. Vitria da Conquista. Outra pessoa decisiva foi o secretrio de Sade, Jorge Solla.
O atendimento do PSF tem como prioridade, em Conquista, a periferia, onde no existe nenhum servio de sade. Um exemplo o distrito de Jos Gonalves, onde antes o mdico aparecia a cada dois ou trs meses. Ficava s na parte da manh, no posto mal equipado e atendia a umas 60 pessoas, demorando 2 ou 3 minutos com cada uma. Com o PSF, inicialmente o mdico aparecia uma vez por semana, em Jos Gonalves, ficando o dia todo. Depois, passou a ir duas vezes por semana e acompanhado da enfermeira, da auxiliar de enfermagem e tendo seu trabalho precedido pelas visitas dos agentes comunitrios de sade (ACS) s casas dos moradores. Hoje, os 25 mil moradores do distrito de Jos Gonalves contam com a presena do mdico todo dia, o dia inteiro, de segunda a sexta. H duas equipes do PSF que se revezam em Jos Gonalves. So equipes completas, com mdico, enfermeira, auxiliar de enfermagem, quatro ACS cada.
Com mais de 300 mil habitantes, a 520 quilmetros de Salvador, tem mais de 900 metros de altitude e inverno rigoroso, com temperaturas abaixo dos 10 C. Implantou o PSF em 1998. hoje um dos municpios com melhor estrutura de Sade da Famlia, no Brasil, incluindo ateno sade bucal (em 2000, o municpio comprou 100 mil escovas de dentes). Antes do PSF, a mortalidade infantil registrava taxa de 44 mortos por 1.000 nascidos vivos. Atualmente, a proporo est em 23 mortos por 1.000 nascidos vivos. Hipertenso a doena que mais aparece. Remdios para hipertensos chegam a ser 50% dos medicamentos distribudos.
Como no restante do municpio, a hipertenso a doena que mais aparece em Jos Gonalves. Os remdios para hipertensos chegam a representar 50% do material distribudo comunidade. Antes, a maioria das pessoas nem sabiam que sofria de hipertenso. Dormiam mal, sentiam indisposio para todo tipo de trabalho, queixavamse de dor de cabea constante e achavam que isso era normal. A partir do momento em que passaram a receber o atendimento e os medicamentos constantes para a hipertenso, descobriram o que de fato uma vida normal. Na sala de espera, na unidade de Jos Gonalves, a TV passa filmes sobre hipertenso, vacinao, cuidados com higiene, o que fazer com o lixo. Ali, na Unidade de Sade da Famlia, fica sempre um profissional de nvel superior, de segunda a sexta, o dia inteiro: se a enfermeira sai para ver um paciente em casa, o mdico fica na unidade. Se ele sai, ela fica. A Equipe de Sade Bucal, em Jos Gonalves, se divide entre as duas equipes de sade. Fica dez dias com a equipe 1, depois dez dias com a equipe 2. Os agentes comunitrios tambm participam da ateno sade bucal. Por falta de sala-gabinete dentrio, dentistas fazem trabalho preventivo, de orientao. Em 2000, a prefeitura de Conquista comprou mais de 100 mil escovas de dentes.
Daqui
tudo vai ser
Veja como aderir ao Programa Sade da Famlia (PSF), uma realidade que j est transformando o sistema de ateno sade pblica no Brasil
pra frente
diferente
por favor, responda sinceramente:
os servios pblicos de sade de seu municpio merecem confiana?

voc deixaria seu filho ser atendido em uma unidade bsica de sade de seu municpio?
At aqui, neste Guia Prtico do PSF,

demos exemplos de cidades brasileiras onde os prefeitos comeam a ter condies de responder sim a essas perguntas. So municpios em que o Programa Sade da Famlia est adequadamente implantado. Em vrios deles, o PSF d cobertura a toda a populao. Em outros, a cobertura est aumentando e h planos de se chegar aos 100% do municpio o mais rpido possvel. Em todos eles, a implantao do programa nasceu de uma deciso poltica firme, voltada para o bem da comunidade. a deciso de reorganizar o sistema de sade do municpio.
Reorganizar para qu?

Para que passe a existir, entre a comunidade e os profissionais da sade, uma nova relao de confiana, de ateno, de respeito. Essa nova relao um dos principais pontos de apoio dos profissionais que compem as Equipes de Sade da Famlia (ESF). Para que eles possam desempenhar bem o seu papel necessrio garantir os medicamentos, os exames complementares, os locais apropriados para os atendimentos, para os partos, para as internaes hospitalares, para as urgncias e emergncias. preciso entender bem qual a idia de Sade da Famlia. Em primeiro lugar, esse conceito prev a partici-
Reorganizar por qu?

Porque o sistema anterior no deu resultados satisfatrios. Por razes histricas, que entram pelo territrio da economia e passam pelas prticas polticas e costumes culturais, o modelo de sade predominante no Brasil criou grande distncia entre as equipes de sade e a populao. Por esse modelo, a especializao teve destaque absoluto, praticamente apagando a viso integral das pessoas e a preocupao em trabalhar com a preveno das doenas, a promoo de hbitos saudveis. Por esse modelo, os servios bsicos de sade no tm profissionais nem equipamentos capazes de dar soluo para os problemas mais comuns da populao. No se criam, de fato, vnculos entre a populao e os servios de sade. No h, igualmente, articulao entre a rede bsica e os demais setores ligados sade, o que impede um diagnstico preciso para se traar o combate efetivo s causas dos problemas. Como resultado, ainda convivemos em nosso pas com crianas desnutridas; gestantes sem garantia de pr-natal adequado, chegando despreparadas hora do parto; idosos desasistidos; falta de atendimento e de acompanhamento permanente aos casos de hipertenso e diabete; baixa capacidade de diagnstico e tratamento dos casos de tuberculose e hansenase; insuficincia no cuidado com a sade bucal da populao, entre tantas outras falhas.
pao de toda a comunidade em parceria com a ESF na identificao das causas dos problemas de sade, na definio de prioridades, no acompanhamento da avaliao de todo trabalho feito. Sem privilgio para ningum, sem discriminao de ningum, fundamental a atuao dos conselhos locais, igrejas e templos dos mais diferentes credos, associaes, os vrios tipos de organizaes no-governamentais (ONGs), clubes, entidades de todos os gneros. Em harmonia com as leis e normas que regulamentam a sade, no Brasil, o Programa Sade da Famlia pressupe que os municpios estejam preparados para atuar de forma regionalizada e hierarquizadada. Cada municpio dever dar soluo aos problemas mais comuns e mais freqentes na sade da sua populao e definir para onde encaminhar os casos que exigem atendimento especializado. um erro, portanto, imaginar o PSF como um servio paralelo, isolado. Pelo contrrio, o PSF se integra ao servio de sade do municpio e da regio, enriquecendo-o, organizando-o e caracterizando-se como a porta de entrada do sistema municipal de sade. A organizao da ateno bsica, propiciada pelo PSF, trata as pessoas, controla as doenas crnicas (como hipertenso, diabetes), diminui a solicitao de exames desnecessrios, racionaliza os encaminhamentos para os servios de maior complexidade, reduz a procura direta aos atendimentos de urgncia e hospitalares.
Outro erro pensar que as ESF so responsveis apenas pelas visitas domiciliares e atividades coletivas ou individuais de preveno a doenas, enfermidades, patologias em geral, enquanto a assistncia curativa continua sob responsabilidade de outros profissionais do modelo anterior, tradicional. Essa uma grave distoro, que pe por terra pontos bsicos do PSF, que so a Integralidade e a Resolutividade: nos territrios onde estejam implantadas, as Unidades de Sade da Famlia so as responsveis por toda ateno bsica das comunidades, sem que haja paralelismo na assistncia prestada. Mais um erro de entendimento que leva a distoro grave: achar que os recursos financeiros encaminhados pelo Governo Federal, como incentivo, representam todo o dinheiro necessrio para implantar e manter o Programa Sade da Famlia.
Nunca demais lembrar, a propsito, que a legislao do Sistema nico de Sade (SUS) tem como princpio, para sua consolidao, os investimentos das trs esferas de governo: federal, estadual e municipal. Outro princpio bsico do SUS a descentralizao. Isso quer dizer que, em toda estratgia de ateno sade adotada, o municpio responsvel pela organizao e operacionaizao dos servios, pela forma de contratao e pagamento dos recursos humanos, pelo acompanhamento e avaliao das aes desenvolvidas. Nunca demais lembrar, igualmente, que o Programa Sade da Famlia faz parte de um contexto muito maior, que o SUS. Os profissionais do PSF no tm a pretenso de solucionar todos os problemas de sade. Mas devem estar conscientes de que uma ateno bsica de qualidade parte fundamental desse objetivo, de acordo com as responsabilidades definidas na NOAS 2001.
Principais responsabilidades da Ateno Bsica a serem executadas pelas ESF e ESB nas reas prioritrias da Ateno Bsica Sade - NOAS 2001:
I. Aes de Sade da Criana
Responsabilidades
Vigilncia Nutricional
Atividades
Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento Promoo do aleitamento materno Realizao ou referncia para exames laboratoriais Combate s carncias nutricionais Implantao e alimentao regular do SISVAN Realizao do Esquema Vacinal Bsico de Rotina Busca de faltosos Realizao de Campanhas e intensificaes Alimentao e acompanhamento dos sistemas de informao Assistncia s IRA em menores de 5 anos Assistncia s doenas diarricas em crianas menores de 5 anos Assistncia a outras doenas prevalentes Atividades Educativas de promoo da sade e preveno das doenas Garantia de acesso a referncia hospitalar e ambulatorial especializada, quando necessrio, de forma programada e negociada com mecanismos de regulao Realizao ou referncia para exames laboratoriais Realizao de aes de preveno e cura das patologias bucais, buscando o restabelecimento das funes da boca, com foco no desenvolvimento neurolingstico e no processo de socializao da criana Garantia de acesso a referncia hospitalar e ambulatorial especializada, quando necessrio (fonoaudiologia, ortodondia preventiva, etc.), de forma programada e negociada com mecanismos de regulao
Imunizao
Assistncia s doenas prevalentes na infncia
Assistncia e preveno s patologias bucais na infncia
O que a NOAS 2001?

a Norma Operacional Bsica da Assistncia Sade, editada por Portaria do Ministrio da Sade, em 26 de janeiro de 2001. um instrumento que amplia as responsabilidades dos municpios na Ateno Bsica; define o processo de regionalizao da assistncia; cria mecanismos para fortalecimento da gesto do SUS; atualiza os critrios de habilitao para os estados e municpios.
Como reorganizar a Ateno Bsica por meio do PSF?

Os primeiros passos, quando a Prefeitura decide implantar o PSF, so os seguintes: analisar com especial cuidado a estrutura dos servios municipais de sade. preciso ver com exatido quantos mdicos h no municpio, quantos enfermeiros, quantos auxiliares de enfermagem, quantos dentistas, atendentes de consultrio dentrio e tcnicos de sade bucal (ou tcnicos de higiene dental), anotando onde eles atuam e importantssimo procurando saber quantos e quais, entre eles, podem e desejam mudar seu estilo de trabalho para se enquadrar nos conceitos de Sade da Famlia;
II. Aes de Sade da Mulher

Responsabilidades
Pr-Natal
Atividades
Diagnstico de gravidez Cadastramento de gestantes no 1 trimestre Classificao de risco gestacional desde a 1 consulta Suplementao alimentar para gestantes com baixo peso Acompanhamento de pr-natal de baixo risco Vacinao anti-tetnica Avaliao do puerprio Realizao ou referncia para exames laboratoriais de rotina Alimentao e anlise de sistemas de Informao Atividades Educativas para promoo da sade Rastreamento de cncer de colo de tero Coleta de material para exame de citopatologia Realizao ou referncia para exame citopatolgico Alimentao dos sistemas de informao Consulta mdica e de enfermagem Fornecimento de medicamentos e de mtodos anticoncepcionais Realizao ou referncia para exames laboratoriais Levantamentos de atividade de doenas bucais, especialmente crie e doena gengival Evidenciao de placa bacteriana Escovao supervisionada Bochechos com flor Educao em sade bucal a acesso aos meios de preveno (escova, pasta e fio dental), evidenciando seu fundamental papel familiar com relao as questes gerais de sade, visando proporcionar condies para o auto-cuidado Estmulo ao aleitamento materno exclusivo at os seis meses de idade Educao em sade, aconselhamento e acesso a meios para preveno de patologias ortodnticas, com nfase sobre os hbitos bucais nocivos (uso de chupetas, suco de dedo, etc.). Educao em sade bucal e acesso aos meios de preveno (gaze ou simular) com nfase na preveno da crie de mamadeira
Preveno de cncer de colo de tero
Planejamento familiar Preveno dos problemas odontolgicos em gestantes
avaliar o que faz hoje a rede bsica de sade do municpio. A partir dessa avaliao, planejar em todos os detalhes o processo de trabalho das Equipes de Sade da Famlia, considerando as responsabilidades da Ateno Bsica; inserir o financiamento do PSF no mbito do financiamento da ateno bsica; estudar a maneira pela qual a Sade da Famlia ser introduzida no atual sistema municipal de sade. Pelo menos seis providncias so indispensveis para isso: 1) definir os territrios onde comear a ser implantado o PSF; 2) definir as estruturas fsicas das USF (centros ou postos tradicionais que sero convertidos para o modelo do PSF, ou novas reas fsicas que precisaro ser providenciadas); 3) definir o processo de gerenciamento das unidades de sade;
4) definir como os pacientes sero encaminhados para atendimentos de maior complexidade e como, em seu retorno, ser feito o acompanhamento deles pela Equipe de Sade da Famlia (os fluxos de referncia e contra-referncia); 5) definir como os pacientes sero encaminhados aos servios de apoio diagnstico, como os exames de laboratrio, por exemplo; 6) acordar com as ESF suas responsabilidades em relao s aes de sade da criana, sade da mulher e sade bucal, ao controle da tuberculose, da hiperteno e da diabetes, e eliminao da hansenase, de acordo com as prioridades definidas para a ateno bsica e as outras prioridades levantadas pelo diagnstico da realidade local (endemias, por exemplo). na rea de recursos humanos, preparar a contratao dos profissionais que vo compor as ESF, com ateno redobrada aos seguintes itens:
III. Controle da Hipertenso

Responsabilidades
Diagnstico de casos Cadastramento dos portadores Busca ativa de casos Tratamento dos casos
Atividades
Diagnstico clnico Alimentao e anlise dos sistemas de informao Medio de P. A. de usurios Visita domiciliar Acompanhamento ambulatorial e domiciliar Fornecimento de medicamentos Acompanhamento domiciliar de pacientes com seqelas de AVC e outras complicaes Realizao ou referncia para exames laboratoriais complementares Realizao ou referncia para ECG Realizao ou referncia para RX de trax Realizao de exame clnico odontolgico 1 Atendimento s crises hipertensivas e outras complicaes Acompanhamento domiciliar Fornecimento de medicamentos Aes para diagnstico, reabilitao e controle das patologias bucais, visando preveno dos quadros de agravamento e complicaes decorrentes da hipertenso Aes educativas para controle de condies de risco (obesidade, vida sedentria, tabagismo) e preveno de complicaes Aes educativas e de controle das patologias bucais, buscando proporcionar condies para o autocuidado
Diagnstico precoce de complicaes 1 Atendimento de urgncia
Atendimento Sade Bucal Medidas preventivas
A) capacitao, ou seja, os treinamentos necessrios para que sejam reorientadas as aes e prticas de acordo com as reas prioritrias da ateno bsica e o diagnstico da realidade local;
B) superviso e acompanhamento permanente nos aspectos tcnicos e gerenciais para garantir o suporte necessrio para superar os problemas que forem surgindo no desenvolvimento dos trabalhos.
IV. Controle da Diabetes Melittus

Responsabilidades
Diagnstico de casos Cadastramento dos portadores Busca ativa de casos Tratamento dos casos
Atividades
Investigao em usurios com fatores de risco Alimentao e anlise de sistemas de informao Visita domiciliar Acompanhamento ambulatorial e domiciliar Educao teraputica em diabetes Fornecimento de medicamentos Curativos Realizao de exame dos nveis de glicose (glicemia capilar) pelas unidades de sade Realizao ou referncia laboratorial para apoio ao diagnstico de complicaes Realizao ou referncia para ECG 1 Atendimento s complicaes agudas e outras intercorrncias Acompanhamento domiciliar Agendamento do atendimento
Monitorizao dos nveis de glicose do paciente Diagnstico precoce de complicaes 1 Atendimento de urgncia Encaminhamento de casos graves para outro nvel de complexidade Medidas preventivas e de promoo da sade
Aes educativas sobre condies de risco (obesidade, vida sedentria) Aes educativas para preveno de complicaes (cuidados com os ps, orientao nutricional, cessao do tabagismo e alcoolismo; controle da PA e das dislipidemias) Aes educativas para auto-aplicao de insulina Aes educativas e de controle das patologias bucais buscando proporcionar condies para o autocuidado
V. Controle da Tuberculose
Responsabilidades
Busca ativa de casos Notificao de casos Diagnstico clnico de casos Acesso a exames para diagnstico e controle: laboratorial e radiolgico Exame clnico de SR e comunicantes Realizao ou referncia para baciloscopia Realizao ou referncia para exame radiolgico em SR com baciloscopias negativas (BK -) Alimentao e anlise dos sistemas de informao Tratamento supervisionado dos casos BK+ Tratamento auto-administrado dos casos BK Fornecimento de medicamentos Atendimentos s intercorrncias Busca de faltosos Vacinao com BCG Pesquisa de comunicantes Quimioprofilaxia Aes educativas
Atividades
Identificao de Sintomticos Respiratrios (SR)
Cadastramento dos portadores Tratamento dos casos BK+ (supervisionado) e BK (auto-administrado)
Medidas preventivas
ATENO! muito importante, no incio dos trabalhos, que as equipes se sintam amparadas e estimuladas pela gesto municipal.
VI. Eliminao da Hansenase

Responsabilidades
Busca ativa de casos Notificao Diagnstico clnico de casos Exame de sintomticos dermatolgicos e comunicantes de casos Classificao clnica dos casos (multibacilares e paucibacilares) Alimentao e anlise dos sistemas de informao Acompanhamento ambulatorial e domiciliar Avaliao dermato-neurolgica Fornecimento de medicamentos Curativos Atendimento de intercorrncias Avaliao e classificao das incapacidades fsicas Aplicao de tcnicas simples de preveno e tratamento de incapacidades Atividades educativas Pesquisa de comunicantes Divulgao de sinais e sintomas da hansenase Preveno de incapacidades fsicas Atividades educativas
Atividades
Identificao de sintomticos dermatolgicos entre usurios
Cadastramento dos portadores Tratamento supervisionado dos casos
Controle das incapacidades fsicas
Medidas preventivas
VII. Aes de Sade Bucal

Responsabilidades
Cadastramento de usurios, Planejamento, Execuo e Acompanhamento de aes
Atividades
Adequao aos cadastros disponveis pela ESF e PAC Alimentao e anlise dos sistemas de informao especficos Anlise dos demais bancos de dados disponveis para planejamento e programao integrada s demais reas de ateno do PSF Participao do processo de planejamento, acompanhamento e avaliao das aes desenvolvidas no territrio de abrangncia das Unidades de Sade da Famlia Identificao das necessidades e expectativas da populao em relao sade bucal Construo de mapas inteligentes buscando viso espacial das famlias, crianas, gestantes, hipertensos, diabticos, demais situaes de agravo de interesse sade bucal, equipamentos sociais governamentais ou no como creches, escolas entre outros Organizao do processo de trabalho de acordo com as diretrizes do PSF e do plano de sade municipa Desenvolvimento de aes intersetoriais para a promoo da sade bucal
Unidade de Sade da Famlia

Onde antes existia o centro de sade ou posto de sade, pode agora estar uma Unidade de Sade da Famlia. Mas ateno: a mudana no s de nome!
o modelo tradicional, a funo dos centros de sade, ou postos de sade, se caracteriza pela passividade.
muito mais que uma simples mudana de nome, em relao aos centros e postos de sade, ainda que eventualmente o endereo continue o mesmo. S indispensvel construir uma nova estrutura fsica quando se implanta o PSF numa rea onde at agora no existia nenhum tipo de atendimento. ATENO! Se for usado o imvel antigo, onde at
Sem vnculo efetivo com as pessoas, sem responsabilidade maior com a sade da comunidade, essas unidades se limitam a abrir suas portas (s vezes s pela manh, ou s tarde) e a esperar que cheguem as crianas para serem vacinadas ou pacientes para serem encaminhados a hospitais. J a Unidade de Sade da Famlia (USF) trabalha dentro de uma nova lgica, com maior capacidade de ao para atender s necessidades de sade da populao de sua rea de abrangncia. A funo da USF prestar assistncia contnua comunidade, acompanhando integralmente a sade da criana, do adulto, da mulher, dos idosos, enfim, de todas as pessoas que vivem no territrio sob sua responsabilidade.
agora funcionou o centro ou posto, indispensvel fazer uma boa vistoria da estrutura fsica, antes da instalao da USF, com especial cuidado em relao s instalaes eltricas e hidrulicas, ventilao, iluminao natural, aos espaos para a circulao das pessoas, buscando adequar os fluxos de atendimento s normas de controle de infeco.
ATENO! Os componentes da Equipe de Sade da Famlia (ESF) e os prprios pacientes devem ter muito clara e bem fixada a noo de que a USF no um local de triagem, que se limita a encaminhar a maior parte dos casos para os servios especializados. Costuma-se afirmar, em publicaes internacionais, que os mdicos de famlia devem ser considerados mdicos 5 estrelas, porque alm de bons clnicos, renem atribuies e competncias nas reas de planejamento, programao e epidemiologia, que possibilitam uma atuao voltada para a vigilncia da sade.
Quantas equipes atuam numa USF?

Numa casa de caboclo, como dizem os caipiras, um pouco, dois bom, trs demais. No mesmo estilo desatento gramtica, pode-se dizer que, na USF, uma Equipe de Sade da Famlia pode ser pouco, duas bom, trs o mximo recomendvel. Uma equipe, apenas, tem vrios inconvenientes: faltam
Pacientes e ESF tm que estar bem informados de que a Unidade de Sade da Famlia o primeiro contato do usurio com o sistema de sade. Isso significa que os profissionais em ao numa USF so capazes de resolver a maioria dos problemas de sade daquela populao, porque antes cadastraram famlia por famlia, casa por casa, rua por rua, fizeram o diagnstico de sade da comunidade e prepararam um plano de ao, no qual estabeleceram aes e metas em relao aos principais indicadores de sade. Pela experincia vivida nas milhares de localidades onde o PSF est implantado de maneira adequada, a prpria USF pode solucionar em torno de 85% dos casos de sade em sua rea. Alis, uma das maiores mudanas proporcionadas pela Sade da Famlia o esvaziamento dos prontos-socorros e ambulatrios dos hospitais ligados rede pblica de sade. Por qu? Porque ocorre uma inverso de posies: at agora, 85% dos pacientes, aproximadamente, so encaminhados para esses hospitais, e apenas 15% deles so tratados no centro ou posto de sade de agora em diante, cerca de 85% dos pacientes recebem atendimento completo e satisfatrio na USF, restando em torno de 15% para aqueles locais onde existam os especialistas e os equipamentos e aparelhos necessrios para exames e tratamentos mais sofisticados. ATENO! Mesmo naqueles casos excepcionais em que preciso encaminhar o paciente para especialistas ou hospitais, a ESF continua responsvel pelo acompanhamento do caso. Ainda que a pessoa tenha sido levada para outro municpio, a ESF se mantm informada, alerta. Durante todo o tratamento especializado e aps o seu trmino, a ESF responsvel por todos os cuidados necessrios para a recuperao.
outros profissionais com quem trocar idias e a quem pedir ajuda, e pode haver baixa utilizao da estrutura montada. Com duas equipes, os profissionais se ajudam e se completam, possvel estabelecer um revezamento de maneira que sempre haja pessoal suficiente para os casos que requerem atendimento imediato e potencializa-se a utilizao da infra-estrutura da USF. Ou seja: a mesma sala de vacina utilizada pelas duas equipes, o mesmo acontecendo com a recepo, a sala de reunies e com alguns equipamentos. A Unidade de Sade da Famlia pode funcionar bem com trs equipes, desde que exista espao adequado. Cabe lembrar que nos casos em que estejam trabalhando, numa mesma USF, mais de uma ESF, preciso estar atento ao gerenciamento. Deve-se possibilitar um bom desempenho das equipes, garantindo a relao de responsabilidade com o territrio e a populao adscrita de cada equipe. Na verdade, o nmero ideal de equipes numa USF varia de acordo com a populao a ser atendida. Num bairro urbano ou vila de periferia onde resida muita gente, o caso de funcionarem duas ou trs equipes. Desde que o imvel utilizado tenha espao para todas. Se no houver espao suficiente, a melhor soluo providenciar outra USF que possa abrigar outras ESF. Nas regies rurais distantes da cidade, por outro lado, muitas vezes no possvel instalar a ESF numa Unidade de Sade tradicional, e necessrio criar espaos alternativos para o atendimento da pessoas que vivem nessas regies. Nesses casos, aproveita-se, por exemplo, uma escola que tenha salas disponveis. Em alguns casos (de disperso de ncleos familiares em reas rurais), justifica-se at a utilizao de unidades mveis equipadas adequadamente. No o ideal, mas funciona melhor que uma casa isolada, qual pouca gente pode chegar.
Os municpios que adotarem as Equipes de Sade Bucal (ESB) devem ter as mesmas preocupaes descritas anteriormente quanto definio dos espaos fsicos adequados. Ressalta-se a importncia de se ter ao menos uma clnica instalada na rea de abrangncia das equipes. Isso significa dizer que, mesmo para as equipes que tm atuao em reas rurais, onde os equipamentos mveis so de grande valia, faz-se necessria a instalao de uma clnica odontolgica que sirva de referncia para essa comunidade.
Quem so os componentes de uma ESF?

A Equipe de Sade da Famlia deve ser composta, no mnimo, por 1 mdico generalista (com conhecimento de clnica geral), 1 enfermeiro, 1 auxiliar de enfermagem e de 4 a 6 Agentes Comunitrios de Sade. (Veja, a partir da pgina 71, informaes detalhadas sobre cada integrante de uma ESF). ATENO! condio essencial, para o xito da Sade
Quantas pessoas so atendidas pelas ESF?

Existem recomendaes e critrios para definir a populao atendida por uma USF. Por esses critrios, cada Equipe de Sade da Famlia responsvel por um nmero determinado de famlias. o que se chama de populao adscrita. ATENO! Recomenda-se que cada ESF acompanhe entre 600 e 1.000 famlias, no ultrapassando o limite mximo de 4.500 pessoas. A proporo definida pelo risco que a regio representa para a sade da comunidade. Onde o risco maior, recomenda-se que a populao atendida seja menor, para que a ESF possa se dedicar adequadamente ao seu trabalho.
da Famlia, que todos eles trabalhem 8 horas por dia, o que d 40 horas por semana. A jornada diria de 8 horas significa, na prtica, dedicao integral Sade da Famlia. Esse um dos pontos principais do PSF: contar com profissionais que podem se dedicar efetivamente a esse trabalho, todos os dias da semana. Tendo a Sade da Famlia como atividade, em regime integral, esses profissionais estabelecem uma ligao efetiva com a comunidade. Conhecem pessoalmente cada paciente, sabem onde fica a casa de cada um, quem so os seus parentes, qual a sua histria de vida, de sade. Para conseguir essa integrao com a comunidade que talvez seja o fundamento maior da Sade da Famlia , s mesmo trabalhando 8 horas por dia, em regime de dedicao integral.

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Guia prtico do

Programa Sade da Famlia

PROGRAMA SADE DA FAMLIA

Que todos sejam saudveis

Jos Serra Ministro da Sade

2 Guia Prtico do PSF

Guia Prtico do PSF 29

Ferver a gua, usar plantas da regio

30 Guia Prtico do PSF

Vigilncia contnua sade

Est melhor que antes

Hoje tenho mais segurana

32 Guia Prtico do PSF

A coisa mudou, graas a Deus

Senti confiana na hora

A gente trata a gua que bebe

36 Guia Prtico do PSF

Preciso cuidar mais de mim

Acabou a fila, acabou a espera

O novo conceito desospitalizar

Eles recebem carinho, ateno

40 Guia Prtico do PSF

42 Guia Prtico do PSF

A prpria unidade resolve os problemas

44 Guia Prtico do PSF

A mquina federal mais avanada

O sucesso vem da vontade poltica

Guia Prtico do PSF 45

Me tornei uma pessoa melhor

Minha viso de sade mudou

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A enfermagem est nas veias

48 Guia Prtico do PSF

Descobri que esta a minha profisso

Uma reviravolta no sistema de sade

O crescimento profissional vem logo

Eles cuidam de cada um,

Aqui voc se sente mais til

A qualidade de vida compensa

54 Guia Prtico do PSF

Frente a frente com as doenas

doena vai embora

6 Guia Prtico do PSF

Neste Guia Prtico, estamos explicando:

resultados em vrios municpios;

sade bucal no PSF;

implantar, expandir e manter o PSF;

para as Equipes de Sade da Famlia.

Guia Prtico do PSF 7

sade, como vai?

T melhorando, t ficando boa...

Em Caruaru, interior de Pernambuco, 93,11%

Em Pedras de Fogo, interior da Paraba,

Em Florianpolis, capital de Santa Catarina,

Guia Prtico do PSF 9

Em Esperana, interior da Paraba, nasceram

Em Vitria, capital do Esprito Santo, o PSF

Em Vitria da Conquista, interior da

compensa implantar o PSF

Analisados os prs e contras,

Compensa, sem dvida.

Lucas do Rio Verde

14 Guia Prtico do PSF

Guia Prtico do PSF 15