5' sAiItIA FORMULAIRE DE SOUSCRIPTION CARTE VISA

VISA CARD APPLICATION FORM

UBAÿ
Veuillez remplir en lettres majuscules et cocher la case correspondante
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,NFORMATIONS PERSONNEILES / PER§ONAT'NFOMAT'ON (rlrCJrtJ u'luErrLr[É,

I v/v,. I Mme / Mrs l- vll" / Mirt

Nom :
Last name

Prénoms :

First name

Date de naissance :

Date of birth

Nationalité
Nationality

l-- cNl (N"tional ldentity Card) l- Passeport (Passport) I- Permis de conduire (Driver License)

Numéro de pièce d'identité :

ld card number

Profession :
Occupation

Adresse résidentielle :

Add ress
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Tvpe de carte souhaitée/ Card tvpe

l- oeuit (Debit card)
[- Prépayée (Prepaid)

Nom à Inscrire sur la carte (maximum 21 caractères y compris les espaces)

Name on the card (21 charâcters

Etes-vous client UBA (Are you an UBA customer)? Tvpe de compte (Account tvpe) :

I oui (ves) ["" ruon (No) I- courant A/c (current A/c f- epargne a/c(savings A/c)

Si oui, préciser le numéro de compte :

Veuillez joindre une copie de la pièce d'identité Sisnature du client

Kindly join a copy of your lD card

Date: I /

Réservé à SAMA MONEY

Numéro de la carte(entrer uniquement 4O7g2g******

les 4 derniers chiffres de la
Signature de l'initiateur

Signature de l'approbateur