CERTIFICATS D’ÉCONOMIES D’ÉNERGIE

Attestation sur l’honneur

Document à compléter de façon lisible et de préférence en majuscules.
Les champs précédés d’un astérisque (*) sont obligatoires.

EDF N° DOSSIER : EDF11107382 DATE : 22/06/2022

N° SIREN : 552 081 317 N° CLIENT : CED12731032 V2

DOCUMENTS À ENVOYER À L'ADRESSE :

ECONOMIE D'ENERGIE - PRIME ENERGIE D'EDF - TSA 79983 - 75839 PARIS CEDEX 17

A/ BAR-TH-104 (v.A41.3) : Mise en place d’une pompe à chaleur (PAC) de type air/eau ou eau/eau

*Date d’engagement de l’opération (ex : date d’acceptation du devis) : __ __ / __ __ / __ __ __ __

Date de preuve de réalisation de l’opération (ex : date de la facture) : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Référence de la facture : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
*Pour les personnes morales : nom du site des travaux ou nom de la copropriété : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
*Adresse des travaux : 17 RUE DE GARANCIERES
Complément d’adresse : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
*Code postal : 27220 *Ville : PREY

*Bâtiment résidentiel existant depuis plus de 2 ans à la date d’engagement de l’opération : Oui Non
*Type de logement : Maison individuelle Appartement(s)
*Surface chauffée par la PAC installée (m ) : 87
2

Caractéristiques de la pompe à chaleur (PAC) :

*La pompe à chaleur est de type air/eau ou eau/eau et elle est conçue pour fonctionner à (une seule case à cocher) :
Basse température
Moyenne ou haute température

*Une note de dimensionnement a été remise au bénéficiaire : Oui Non

*Efficacité énergétique saisonnière (ηs) (en %) : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

L’efficacité énergétique saisonnière (ηs) est calculée selon le règlement (EU) n° 813/2013 de la commission du 2 août 2013.
NB : L’efficacité énergétique saisonnière prise en compte est celle de la pompe à chaleur seule pour les besoins de chauffage des locaux
(hors dispositif de régulation).

A ne remplir que si les marque et référence de la pompe à chaleur ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de
l’opération :
*Marque : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
*Référence : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Le professionnel ayant réalisé l’opération est titulaire d’un signe de qualité répondant aux mêmes exigences que celles prévues à l’article 2
du décret n° 2014-812 du 16 juillet 2014 pris pour l’application du second alinéa du 2 de l’article 200 quater du code général des impôts et
du dernier alinéa du 2 du I de l’article 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son application. Ce signe de qualité
correspond à des travaux relevant du 5° (dans le cas d’une PAC assurant uniquement le chauffage du logement) ou du 5° et du 6° (dans le cas
d’une PAC assurant le chauffage du logement et de l’eau chaude sanitaire) du I de l’article 1er du décret précité

Identité du professionnel titulaire du signe qualité ayant réalisé l’opération, s’il n’est pas le signataire de cette attestation
(sous-traitant par exemple) :
*Nom : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
*Prénom : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
*Raison sociale : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
*N° SIRET : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

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B. Bénéficiaire de l’opération d’économies d’énergie

(*) Nom du signataire : LAMARE Prénom du signataire : SACHA

(*) Pour les bénéficiaires personnes morales, préciser :
(*) Raison sociale du bénéficiaire : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(*) Numéro SIREN du bénéficiaire : __ __ __ __ __ __ __ __ __
A défaut : le bénéficiaire atteste sur l’honneur qu’il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case :
(mentionner la raison sociale et le numéro SIREN du syndic dans le cas des copropriétés).
(*) Fonction du signataire : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
(*) Adresse : 17 RUE DE GARANCIERES
Compléments d’adresse : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(*) Code postal : 27220
(*) Ville : PREY
Pays : FRANCE
Pour une opération engagée jusqu’au 31 mars 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
Téléphone : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Mobile : 0638453560
Courriel : SACHALAMARE@ORANGE.FR
Pour une opération engagée à compter du 1er avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
(*) Téléphone : 0638453560
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel : SACHALAMARE@ORANGE.FR
(indiquer : « néant » si le bénéficiaire ne dispose pas d’une adresse de courriel)
(*) Cocher l’une des deux cases suivantes : à l’issue des opérations d’économies d’énergie :
Je suis : le seul propriétaire (final) ou le locataire des équipements installés ; ou le syndic de la copropriété où prend place
l’opération d’économies d’énergie ; ou l’occupant du logement où prend place l’opération d’économies d’énergie et je finance
cette opération ; ou la personne recevant le service acheté ;
Je suis le maître d’ouvrage, l’un des propriétaires des équipements installés, ou l’affectataire (au titre du transfert de
compétence entre collectivités territoriales) des biens sur lesquels ont lieu l’opération.
Le bénéficiaire ne peut prétendre pour une même opération qu’à une seule contribution versée dans le cadre du dispositif
des certificats d’économies d’énergie.
En tant que bénéficiaire de l’opération d’économies d’énergie, j’atteste sur l’honneur :
_ que EDF m’a apporté une contribution individualisée (action personnalisée de sensibilisation ou d’accompagnement,
aide financière ou éq uivalent). Cette contribution m’a incité à réa liser cette opération d’économies d’én ergie ;
_ que je fournirai exclusivement à EDF l’ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du
dispositif des certificats d’économies d’én ergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réa lisation
effective de l’opération) ;
_ que je ne signerai pas, pour cette opération, d’attestation sur l’honneur semblable avec une autre personne morale ;
_ l’exactitude des informations que j’ai communiquée s ci-dessus sur les caractéristiques de mon bien (type de bâtiment,
surfaces, én ergie de chauffage, etc.) et que la ou les opérations d’économies d’én ergie décrites ci-dessus ont été
intég ralement réa lisée s. Je suis informé que je suis susceptible d’être contacté par les services du ministère chargé de
l’énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l’énergie) ou par EDF ou son partenaire (ou tout
organisme désigné par ceux-ci), dans le cadre d’un contrôle concernant la nature de l’opération et la réalisation effective
de celle-ci. La réalisation effective d’un contrôle à la demande du demandeur ou de son partenaire (ou tout organisme
désigné par ceux-ci) peut être une des conditions imposées par ces derniers pour le versement de leur contribution au
financement de l’opération. Je m’engage à répondre aux demandes qui me seront faites dans le cadre des contrôles et,
le cas échéant, à permettre l’accès au lieu de l’opération pour la réalisation de ces contrôles ;
_ que les économies d’én ergie réa lisée s par cette opération ne viennent pas réd uire les émissions de gaz à effet de serre
d’une installation classée visée à l’article L. 229-5 du code de l’environnement dont je suis l’exploitant ;
_ qu’aucune aide à l’investissement de l’Agence de l’environnement et de la maîtrise de l’énergie (ADEME) n’a été reçue
ou ne sera sollicitée pour cette opération ou qu'une aide à l'investissement de l'ADEME a été reçue ou sollicitée et que le
calcul et la décision d'attribution de cette aide prennent en compte la délivrance de certificats d'économies d'énergie.

Fait à __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (*) Signature du bénéficiaire

(*) Le __ __ /__ __ /__ __ __ __ Pour les personnes morales, son cachet et la signature
du représentant

2 / 5 - N° DOSSIER : EDF11107382
C. Professionnel ayant mis en œuvre l’opération d’économies d’énergie ou assuré sa maîtrise d’œuvre

(*) Nom du signataire : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Prénom

__ __ __du
__signataire : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
__ __ __ __
(*) Fonction du signataire : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
(*) Raison sociale : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Numéro SIRET : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(*) Adresse : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Code postal : __ __ __ __ __
Ville : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
Pour une opération engagée jusqu’au 31 mars 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
Téléphone : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Mobile : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Courriel : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Pour une opération engagée à compter du 1er avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
(*) Téléphone : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(indiquer : « néant » si le professionnel ne dispose pas d’une adresse de courriel)
(*) En tant que représentant de l’entreprise :
ayant mis en œuvre ; ou
ayant assuré la maîtrise d’œuvre
de l’opération d’économies d’énergie, j’atteste sur l’honneur :
_ que je fournirai exclusivement à EDF l’ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du
dispositif des certificats d’économies d’én ergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réa lisation
effective de l’opération) ;
_ que je ne signerai pas, pour cette opération, d’attestation sur l’honneur semblable avec une autre personne morale ;
_ l’exactitude des informations que j’ai communiquée s ci-dessus sur les caractéristiques techniques relatives à l’opération
d’économies d’én ergie et, le cas échéa nt, sur les qualifications professionnelles requises pour mettre en œuvre cette
opération ;
_ que la ou les opérations d’économies d’én ergie décrites ci-dessus ont été intég ralement réa lisée s et que j’ai respecté les
conditions de leur réa lisation, conformément à ou aux fiches d’opérations standardisée s d’économies d’én ergie
concernée s. Je suis informé que je suis susceptible d’être contacté par les services du ministère chargé de l’énergie (ou
tout organisme désigné par le ministère chargé de l’énergie) ou par EDF ou son partenaire (ou tout organisme désigné
par ceux-ci), dans le cadre d’un contrôle concernant la nature de l’opération et la réalisation effective de celle-ci. La
réalisation effective d’un contrôle à la demande du demandeur ou de son partenaire (ou tout organisme désigné par
ceux-ci) peut être une des conditions imposées par ces derniers pour le versement de leur contribution au financement
de l’opération. Je m’engage à répondre aux demandes qui me seront faites dans le cadre des contrôles et, le cas
échéant, à permettre l’accès au lieu de l’opération pour la réalisation de ces contrôles ;

Fait à __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(*) Le __ __ /__ __ /__ __ __ __

(*) Cachet et signature du professionnel

3 / 5 - N° DOSSIER : EDF11107382
R1. Revenus du ménage bénéficiaire de l’opération

(*) Nom du signataire : LAMARE Prénom du signataire : SACHA

(*) Adresse : 17 RUE DE GARANCIERES
Complément d’adresse : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
(*) Code postal : 27220
(*) Ville : PREY
Pays : FRANCE
Pour une opération engagée jusqu’au 31 mars 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
Téléphone : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Mobile : 0638453560
Courriel : SACHALAMARE@ORANGE.FR
Pour une opération engagée à compter du 1er avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
(*) Téléphone : 0638453560
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel : SACHALAMARE@ORANGE.FR
(indiquer : « néant » si le bénéficiaire ne dispose pas d’une adresse de courriel)
(*) Cocher l’une des deux cases suivantes : en tant que bénéficiaire de l’opération d’économies d’énergie, j’atteste que :
Les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau B et supérieurs ou égaux aux plafonds du tableau A
ci-dessous, et mon ménage comporte :
(*) Nombre de personnes : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d’imposition :
(*) Nombre de foyers fiscaux : __ __ __ __ , __ __
(*) Nom(s) et prénom(s) du (des) premier(s) déclarant(s) des autres foyers fiscaux : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :
(*) Nombre de personnes : 2
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d’imposition :
(*) Nombre de foyers fiscaux : __ __ __ __ , __ __
(*) Nom(s) et prénom(s) du (des) premier(s) déclarant(s) des autres foyers fiscaux : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Tableau A
Nombre de personnes composant Plafonds de revenus du ménage en Plafonds de revenus du ménage pour
le ménage Ile-de-France (€) les autres régions (€)
1 21 123 15 262
2 31 003 22 320
3 37 232 26 844
4 43 472 31 359
5 49 736 35 894
Par personne supplémentaire 6 253 4 526

Tableau B
Nombre de personnes composant Plafonds de revenus du ménage en Plafonds de revenus du ménage pour
le ménage Ile-de-France (€) les autres régions (€)
1 25 714 19 565
2 37 739 28 614
3 45 326 34 411
4 52 925 40 201
5 60 546 46 015
Par personne supplémentaire 7 613 5 797

Fait à __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (*) Signature du bénéficiaire

(*) Le __ __ /__ __ /__ __ __ __

4 / 5 - N° DOSSIER : EDF11107382
Mentions finales :

Les informations recueillies font l’objet de traitements informatiques pour le ministère chargé de l’énergie,
sous la responsabilité de la Direction générale de l’énergie et du climat, destinés au contrôle des
demandes de certificats d’économies d’énergie (CEE) et à évaluer le dispositif des CEE. Dans ce cadre, vous êtes
susceptible d’être contacté, à l’initiative du ministère chargé de l’énergie, pour l’évaluation ou la réalisation d’un
contrôle sur place de la bonne réalisation de l’opération. En signant le présent document, vous reconnaissez votre
consentement au traitement de vos données.
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez
d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes,
vous opposer aux traitements des données vous concernant.
Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter le
responsable de traitement de ces données à l’adresse suivante :
Direction générale de l’énergie et du climat,
Ministère de la transition écologique et solidaire,
92055 La Défense Cedex
ou par courriel : cee@developpement-durable.gouv.fr
ou le délégué à la protection des données à l’adresse suivante: dpd.daj.sg@developpement-durable.gouv.fr.
Si vous estimez, après avoir contacté le responsable de traitement ou le délégué indiqué ci-dessus, que vos droits ne sont pas
respectés, vous avez également la possibilité d’adresser une réclamation relative aux traitements mis en œuvre à la
Commission nationale de l’informatique et des libertés.
Les informations recueillies font l'objet de traitements informatiques par EDF dans le cadre de la délivrance des CEE
et dans le cadre d'une éventuelle prospection commerciale. Les destinataires des données sont respectivement
le Ministère en charge de l'énergie et EDF. Elles sont conservées tout au long de la garantie décennale (10
ans). Conformément à la réglementation en matière de données personnelles, vous disposez
d'un droit d'accès, de rectification, d’opposition, d’effacement, de portabilité et de limitation que vous pouvez
exercer en vous adressant par courrier à : Economie d’Energie – PRIME ENERGIE d’EDF – TSA 79983 – 75839 PARIS CEDEX
17.
Si toutefois vous rencontrez des difficultés, vous pouvez aussi vous adresser au délégué à la protection des
données personnelles d’EDF par courrier électronique à l’adresse : informatique-et-libertes@edf.fr.
De plus, il est rappelé aux signataires de la présente attestation sur l’honneur que toute fausse
déclaration expose notamment aux sanctions prévues au code pénal (article 441-7) : « Est puni d’un an
d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende le fait : 1° D’établir une attestation ou un certificat faisant état
de faits matériellement inexacts ; 2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3° De faire
usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié. »

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 GUIDE PRATIQUE
DEMANDE DE PRIME ÉNERGIE D’EDF
MON CHAUFFAGE DURABLE PAC

La Prime énergie d’EDF s’inscrit dans le cadre du dispositif gouvernemental des « Certificats d’économies
d’énergie (CEE) » qui vise à réduire la consommation énergétique des français.
EDF a décidé, dans le cadre de ce dispositif, d’aider les particuliers à financer leurs travaux de rénovation
énergétique.
En contrepartie, pour justifier de la réalisation d’économies d’énergie, certains documents répondant à des
exigences réglementaires strictes sont demandés.
En cas de non-respect de la réglementation des CEE, la demande de prime peut être refusée.
Assurez-vous de répondre à toutes les exigences réglementaires.
Ce guide a été conçu pour vous accompagner dans la constitution de votre dossier Prime énergie d’EDF.
Voici d’abord des précisions sur les pièces à joindre à votre dossier :

La copie du devis (ou bon de commande) mentionnant la pose et fourniture du matériel de la PAC
et la dépose de la chaudière autre qu’à condensation, signé et daté. Il faut impérativement sur le devis compléter à la
main : la date et la signature.

La copie de la facture mentionnant la pose et fourniture du matériel par l’installateur, et la dépose de la chaudière autre
qu’à condensation.

L’original de votre Attestation sur l’Honneur rempli et signé par vous et votre installateur.

La copie de la qualification professionnelle de votre installateur portant la mention RGE dans le domaine des travaux
concernés et valide à la date d’engagement des travaux (signature du devis, lorsque celle ci est demandée.

Pour les travaux engagés à partir du 01/04/2022 : la note de dimensionnement de la PAC installée à l’adresse des travaux,
fournie par votre professionnel.

Si vous êtes éligible au bonus de la Prime énergie d’EDF, la copie de votre dernier avis d’imposition, pour profiter, selon
vos ressources d’un montant plus important.

Bon à savoir : si vous avez complété votre numéro fiscal et votre référence d’avis lors de la création
de votre dossier sur notre site, vous n’aurez pas besoin de joindre l’avis d’imposition.

VOTRE DOSSIER EST COMPLET ? Envoyez-le, par courrier dans un délai de 2 mois maximum à compter de la date
d’édition de la facture de vos travaux à :
ECONOMIE D’ENERGIE
PRIME ÉNERGIE D’EDF
TSA 79983
75839 PARIS CEDEX 17

BON À SAVOIR BON À SAVOIR

Pour les chantiers d’installation de pompe à chaleur eau-eau, air-eau ou hybride, Suivez votre dossier dans votre espace
engagés à compter du 1er avril 2022, un contrôle qualité aléatoire pourra être personnel sur www.prime-energie-edf.fr
réalisé, sur site ou par contact (e-mail, téléphone…), pour vérifier la conformité
du chantier avec les points principaux des règles de l’art et les normes CEE en Les primes sont cumulables : Vous pouvez
vigueur. Si l’expert mandaté par EDF s’aperçoit d’une non-conformité, si l’accès à bénéficier de la Prime énergie d’EDF pour
votre chantier est impossible ou si vous refusez ce contrôle obligatoire, votre Prime d’autres travaux éligibles. Rendez-vous sur
énergie d’EDF ne pourra pas vous être versée. Pour plus d’informations, rendez- notre simulateur !
vous sur la rubrique Contrôles qualité de notre site

UNE QUESTION ?
Une rubrique « FAQ » est à votre disposition sur le site : www.prime-energie-edf.fr
Nos équipes sont aussi à votre service au 01 81 69 30 73 prix d’un appel local, du lundi au vendredi de 9h à 17h (hors jours fériés)

EDF - 552 081 317 - 2022

L’énergie est notre avenir, économisons-la !
 L’Attestation sur l’Honneur

L’attestation sur l’honneur vous sera envoyée par mail à la création de votre dossier sur notre site.
Elle est également disponible dans votre espace personnel, à la rubrique « gérer mes travaux ».
Certaines informations sont pré-remplies (il est important que vous les vérifiez), d’autres doivent être complétées
par vous-même, bénéficiaire des travaux, et par un représentant légal de l’entreprise qui facture la réalisation
de vos travaux.
Assurez-vous que l’intégralité de cette Attestation imprimée est lisible.
C’est le document original avec vos mentions manuscrites, qui doit nous être envoyé par courrier.
Les copies ou versions scannées ne sont pas recevables.

1 Votre date d’inscription sur le site Prime énergie d’EDF.

PARTIE A 2 Complétez la date d’engagement de l’opération avec la date
de signature de votre devis ou bon de commande.
Vérifiez que :
1
- cette date (signature de devis ou bon de commande) est postérieure ou
égale à votre date d’inscription sur notre site (point 1).
2 - aucune autre date du dossier : date de facture, dates de signature
des parties B et C de votre Attestation sur l’Honneur (points 8 et 11)
3 n’est antérieure à la date d’engagement de l’opération.
Attention : si l’une de ces dates est antérieure à la date d’engagement,
votre dossier ne pourra pas être validé.
4
3 Vérifiez la cohérence de l’adresse des travaux avec votre devis (ou bon
de commande) et votre facture.
Le programme Prime énergie d’EDF est exclusivement réservé aux
personnes physiques (par exemple les SCI ne sont pas éligibles à notre
5 programme).
4 Votre installateur remplit les critères techniques
en cohérence avec votre facture.
PARTIE B
5 Votre installateur remplit les coordonnées de l’entreprise sous-traitante
6 si l’installateur a fait appel à un sous-traitant ou les coordonnées de l’entreprise
qui a réalisé les travaux si vous avez fait appel à un bureau d’études ou un
architecte (voir point 9).
6 Vérifiez la cohérence de ces informations avec votre devis (ou bon de
commande) et votre facture.
Attention : un seul bénéficiaire doit être inscrit sur l’Attestation sur
l’honneur et il doit être le même sur tous les documents transmis.
7 Datez et signez.
8 Votre installateur remplit cette partie.
7
Si votre installateur a réalisé lui-même les travaux ou a fait appel à un
sous-traitant, la raison sociale à renseigner est le nom de l’entreprise
qui figure sur le devis (ou bon de commande) et la facture.
Si vous avez fait appel à un bureau d’études ou un architecte, la
PARTIE C raison sociale à renseigner est le nom de ce bureau d’études ou de cet
architecte.
La fonction du signataire est son statut dans l’entreprise (ex : gérant,
8
chef d’entreprise, etc.)
9 L’option « ayant mis en œuvre » : Le professionnel a réalisé des
9 opérations d’économies d’énergie lui-même, il a donc mis en œuvre les
opérations.
L’option « ayant assuré la maîtrise d’œuvre » : Le professionnel
a réalisé au moins une des opérations en passant par un sous-traitant,
il a donc assuré la maîtrise d’œuvre.
10
10 Votre installateur date, cachète et signe le document.
 Pour les bénéficiaires du bonus

L’ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Si vous êtes éligible au bonus de la Prime énergie d’EDF, votre Attestation sur l’Honneur sera composée
d’une 4ème partie (R1) à compléter, dater et signer par vous-même.

PARTIE R1

R1. Revenus du ménage bénéficiaire de l’opération

(*) Nom du signataire : Prénom du signataire :

11 Vérifiez la cohérence avec votre devis
11 (*) Adresse :
Complément d’adresse :
(*) Code postal :
(ou bon de commande), votre facture
(*) Ville :
Pays :
et votre avis d’imposition.
Pour une opération engagée jusqu’au 31 mars 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
Téléphone :
Mobile :
Courriel :
Pour une opération engagée à compter du 1er avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
12 Vérifiez la cohérence de la case cochée
(*) Téléphone :
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
en fonction du nombre de personnes et du
(*) Courriel :
(indiquer : « néant » si le bénéficiaire ne dispose pas d’une adresse de courriel)
revenu fiscal de référence déclarés sur votre
(*) Cocher l’une des deux cases suivantes : en tant que bénéficiaire de l’opération d’économies d’énergie, j’atteste que :
Les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau B et supérieurs ou égaux aux plafonds du tableau A avis d’imposition.
ci-dessous, et mon ménage comporte :
12 (*) Nombre de personnes :
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d’imposition :

13
(*) Nombre de foyers fiscaux :
(*) Nom(s) et prénom(s) du (des) premier(s) déclarant(s) des autres foyers fiscaux :
Les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :
(*) Nombre de personnes :
13 Complétez si votre ménage comporte
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d’imposition :
(*) Nombre de foyers fiscaux :
plusieurs foyers fiscaux (plusieurs avis
(*) Nom(s) et prénom(s) du (des) premier(s) déclarant(s) des autres foyers fiscaux :
Tableau A
d’imposition).
Nombre de personnes composant Plafonds de revenus du ménage en Plafonds de revenus du ménage pour
le ménage Ile-de-France (€) les autres régions (€)
1 21 123 15 262
2 31 003 22 320
3
4
37 232
43 472
26 844
31 359
14 Datez et signez.
5 49 736 35 894
Par personne supplémentaire 6 253 4 526

Tableau B
Nombre de personnes composant Plafonds de revenus du ménage en Plafonds de revenus du ménage pour
le ménage Ile-de-France (€) les autres régions (€)
1 25 714 19 565
2 37 739 28 614
3 45 326 34 411
4 52 925 40 201
5 60 546 46 015
Par personne supplémentaire 7 613 5 797

Fait à (*) Signature du bénéficiaire

(*) Le / /
14

4 / 5 - N° DOSSIER :

Pensez aussi à joindre la copie du (des) justificatif(s) de votre revenu

fiscal de référence, sauf si vous avez indiqué votre numéro fiscal
et votre référence d’avis à la création de votre dossier sur notre site.
 Le devis ou bon de commande de vos travaux

La copie du devis, du bon de commande ou tout autre engagement écrit auprès du professionnel doivent
impérativement mentionner les informations mises en MAJUSCULES dans le devis-type ci-contre :

POINTS D’ATTENTION

- Votre devis ou votre engagement écrit doit

impérativement être accepté après votre inscription
sur le site www.prime-energie-edf.fr (date de
signature du devis ou de votre engagement écrit
Raison socia
le de l’entrep
rise faisant foi), afin de justifier le rôle incitatif d’EDF dans
ntreprise
Adresse de l’e
SIRET DE L’E NTREPRISE vos travaux de rénovation.
N° SIREN OU REPRISE
ALE DE L’ENT
RAISON SOCI
NTE NÉFICIAIRE
SOUS-TRAITA NOM DU BÉ TATION - Votre installateur a imprimé une date de signature
L’ENTRE PR ISE É SUR L’ATTES
N° SIRET DE MENTIONN
SOUS-TRAITA
NTE SUR L’HONNE
UR
turation
ou une date de livraison sur votre devis, ne le signez
Adresse de fac le de facturation
ION DU DEVI
S
Code postal
et vil pas ! Cela conduirait au refus définitif de votre
DATE D’EMISS DE
DE COMMAN
OU DU BO N
devis
dossier par l’administration conformément à la
Référence du
réglementation des CEE.
S TRAVAUX
Demandez à votre installateur une nouvelle version
ADRESSE DE S TRAVAUX
CODE POSTAL
ET VILLE DE sans cette mention pré imprimée. C’est cette nouvelle
DE version que vous pourrez signer et dater de manière
DE COMMAN
VIS OU BON
MENTION DE Prix unitaire
€ Total € manuscrite.
0,00 €
Description
QUANTITÉ ION
ET DESCRIPT
FOURNITURE - Votre devis ou votre engagement écrit doit être
1 T
DU PRODUI 0,00 €
ODUIT ment
ionné daté et signé par vous. Il faut impérativement
POSE DU PR
1
ci-dessus compléter à la main sur le devis : la date et la signature.
Total HT - Le produit proposé sur votre devis correspond bien
T.V.A. X %
Total TTC
0,00 € aux exigences techniques de la réglementation CEE.
N’hésitez pas à retrouver toutes ces informations dans
la rubrique « travaux éligibles ».

- En cas de sous-traitance, le devis des travaux que

PAGE : 1/1 vous signez doit impérativement mentionner :
- La raison sociale de l’entreprise sous-traitante
- ET le SIRET de l’entreprise sous-traitante
afin de justifier que vous êtes informé de
l’intervention d’un éventuel sous-traitant.

BON À SAVOIR

La date d’acceptation du devis (ou tout autre engagement écrit) doit être reportée sur la partie A de votre
Attestation sur l’Honneur.

Cela correspond à la date d’engagement de l’opération.

Les éléments suivants indiqués sur votre devis (ou tout autre engagement écrit) doivent être cohérents avec
les informations présentes sur votre facture et celles renseignées sur votre Attestation sur l’Honneur : identité
du bénéficiaire, identité de l’installateur, adresse des travaux, type de travaux.

Si le devis de votre professionnel ne comportait pas toutes les mentions nécessaires, vous pourriez lui
demander de compléter le document de façon manuscrite avec sa signature et le tampon de l’entreprise.

Attention : il est formellement interdit de refaire ce document (code du commerce).

 La (les) facture(s) de vos travaux

La copie de la facture définitive des travaux doit

L’Eep
NTris
REe PRISE impérativement mentionner les informations mises en
de
leAL
ciaCI DEntr
E l’e
ISOnNsoSO MAJUSCULES dans
Raiso
RA
RESS
Adres
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DEl’eL’E
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NT e ISE
risPR CAPITALES dans la la facture-type
facture-type ci-contre
ci-contre : :
L’ENTREPRISE PRISE SOUS-TRAITANTE
N° SIRET DE RE
ALE DE L’ENT TANTE MENTIONN
É
RAISON SOCI SOUS-TRAIM NÉFICIAIRE
L’ENTREPRISE NO DU BÉ
N° SIRET DE
DE FA CT UR E SU R
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DATE NO onR L’HON
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(RÉCTFÉ
URREENCE) AdRres TTde
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MÉFA
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DE ROCT URFÉ
(RÉ E RENCE)
Ad dese
Cores stafac
pode vilati
l ettur
turation Les caractéristiques techniques du produit, ces critères
et ville de fac Doivent
Code postal
sontimpérativement figurer :
E
DE LA FACTUR techniques précisés dans notre rubrique « Les travaux
éligibles
Les»,caractéristiques techniques de la PAC, à
S TRAVAUX retrouver dans la rubrique Travaux éligibles.
ADRESSE DE S TRAVAUX
ST ET VILLE DE La mention de « pose » ou « installation » de l’équipement/
CODE PO AL

MENTION FA
CTURE € Total € - Mise
produit. Si la en placecontient
facture d’une PAC
desAir-Eau
numéros/ Eau-Eau / HYBRIDE
de pages, toutes les
Prix unitaire
CTURE 0 €€
MENTION FA scription
De Pr ix un ita ire € To
0,0tal
pages (ex. :- 1/3,
Type2/3, 3/3) :doivent
de PAC basse / être envoyées,
moyenne / haute température.
QUANTITÉ va ux : 0,0 0 €
ipt ion s tra
Descr
TITÉ De scription de AUX
1 AN
QU odDEuitS TRAV - Etasde: ...%
- L’E
De scrMPiptLA
ion MEpr
CEdu NT
TS , PL AN CHERS L’identification l’entreprise (raison sociale + n° de SIRET)
1 (CO MBrenLEan : MPAN
S,tRA )
co mp FABRIQUANT
-BA MA S)RQUE (NOM DU FABRMM
(N OM DUDE GA
IQUAE)NT) Les mentions de « pose » ou « installation » de la PAC.
MA
-- RÉ FÉRQRENC (NOM DE GA
UE E
CH MM
NI E) ES
QU
RÉRA
-- CA FÉRECTNC E (N
ÉRIST IQOMUES TE Si vous avez choisi des travaux éligibles au « Coup
- ÉPPR ODEU
AISS UIRT de l’is
olant
0,00 € La dépose de l’équipement remplacé, son énergie,
DU
E d’i
- SURFACPRODUIT me
so lan t posé né de pouce Chauffage »*, vous pourrez bénéficier de votre
SE DU NC E THERMIQUE
ntionde le type d’équipement et son fonctionnement.
1
PO
- RÉ SIS TA prime exceptionnelle à condition que les éléments suivants
l’isde
ci- ola nt s
ssu
DE LA ex : dépose chaudière fioul autre qu’à condensation
VALUATION Total HT figurent sur votre facture :
- NORME D’É
TA NC E THERMIQUE T.V.A. X %
RÉ SIS
TS NÉ CESSAIRES Si la
- La facture
dépose contient desremplacé
de l’équipement numéros de pages, toutes
- AMÉNAGEM
EN 0,00 €
ce de l’isolant Total TTC
à la mise en pla
re-vape ur , éc ra n de les pagesde(ex.
- L’énergie : 1/3, 2/3,
chauffage 3/3) doiventremplacé
de l’équipement être envoyées.
(coffrage, pa 0,00 €
hausse) (charbon, fioul ou gaz)
protection, re né L’identification de l’entreprise (raison sociale + n° SIRET)
LANT mention
POSE DE L’ISO - Le type d’équipement remplacé (chaudière, poêle)
1
ci-dessus
PA GE : 1/1 - Dans le cas d’unentre
Correspondance remplacement
le type dede chaudière,
PAC / ETAS
préciser que cet équipement n’est pas une chaudière
à condensation
Type de PAC ETAS à considérer MIN

Basse température ETAS à 35°C 126 %

Moyenne / Haute température ETAS à 55°C 111 %

La qualification professionnelle

Vérifiez si vos travaux nécessitent une réalisation par un professionnel certifié RGE (Reconnu Garant de
l’Environnement) sur notre site www.prime-energie-edf.fr rubrique « Travaux éligibles ». C’est le cas par exemple,
pour tous les travaux d’isolation ou d’installation de chaudières. Pour vérifier si votre installateur est bien certifié
« RGE », rendez-vous sur notre site lors de la simulation de votre prime ou la création de votre dossier, ou sur le site
https://france-renov.gouv.fr/fr/trouvez-un-professionnel.

Attention, si le professionnel réalisant les travaux doit posséder un certificat RGE indiquant le numéro de SIRET, le SIRET doit
être le même que celui indiqué sur le devis et la facture. Si le professionnel qui facture a sous-traité leur réalisation c’est la

1 Période de validité du certificat

1 Le certificat RGE de votre installateur devra être valide
au moment de la date d’engagement de vos travaux.

2 Période de validité de la qualification

4
La qualification de votre installateur devra être valide
au moment de la date d’engagement des travaux.

2 3 Type de certificat
Attention, le domaine RGE de travaux couverts
3
par le certificat devra correspondre à vos travaux.
Vérifiez que votre installateur est certifié RGE pour
le type de travaux d’isolation que vous souhaitez
réaliser.

4 Numéro de SIRET du professionnel

Attention , il doit être le même que celui indiqué sur
le devis et la facture.