RAPPORT POUR UN CONCEPT CANTONAL EN MATIERE DE REMISE DE MATERIEL STERILE AUX PERSONNES TOXICODEPENDANTES

REL’IER SERVICE DE LA SANTE PUBLIQUE

Anne DENTAN Geneviève ZIEGLER Janine RESPLENDINO

Lausanne, le 31 janvier 2000 Version 2001, corrigée

Table des matières
1. Introduction

2.

Situation actuelle dans le canton
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. Historique Données chiffrées Pratiques actuelles Nuisances Récupération du matériel usagé

3.

Consultation

4.

Synthèse des propositions

5.

Recommandations et budget

6.

Bibliographie

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1. Introduction
La démarche qui sous-tend la remise du matériel stérile aux toxicodépendants mérite d’être rappelée. L’apparition du sida, dans les années 80 et les découvertes scientifiques qui rapidement sont diffusées mettent les responsables de la santé publique (et notamment les Médecins cantonaux, responsables de la lutte contre les épidémies) face à une nouvelle problématique. Il s’agit depuis plusieurs années de lutter contre la toxicodépendance, notamment par des offres diversifiées de réhabilitation (centres résidentiels, traitements médicaux ambulatoires, prises en charge socio-éducative) permettant aux toxicodépendants de se soigner. Avec l’apparition du sida, on découvre rapidement qu’un des vecteurs de l’épidémie est la seringue, souvent utilisée par plusieurs toxicodépendants. Les études1 ont montré que les toxicodépendants avaient un taux de prévalence VIH, d’hépatite B et C plus important que la population générale. Remettre du matériel d’injection aux toxicodépendants permet d’œuvrer sur plusieurs plans: Ø Les toxicodépendants ont droit – au même titre que toute autre personne – à des soins de base: le matériel stérile représente un moyen de lutter contre les abcès, les infections, les phlébites. Ils ont droit à une prévention de qualité et pertinente pour eux. Ø La toxicodépendance est un phénomène transitoire même si elle dure; le but de la réduction des risques et des dommages pour la santé est aussi de maintenir le toxicodépendant dans le meilleur état de santé possible, pour le moment où il sortira de sa dépendance. Ø Pour se débarrasser de sa dépendance, un consommateur de drogues illégales doit avoir un état de santé suffisamment bon. Etre atteint d’une hépatite ou du sida n’est pas toujours motivant pour viser l’abstinence. Ø La remise de ce matériel est un moment privilégié pour engager un dialogue, créer un lien, une relation de confiance qui, ultérieurement, lors d’une décision de traitement, peut s’avérer très utile. Ø Les toxicodépendants ne vivent pas hors du monde. Un bas taux de prévalence du sida et des hépatites diminue à la fois le risque de transmission au sein de la population des toxicomanes et le risque de transmission à d'autres groupes de population par le biais de la transmission sexuelle. La politique promue en Suisse concernant les drogues illégales prévoit quatre piliers: la prévention, la prise en charge, la répression et la réduction des risques/aide à la survie. La remise de matériel stérile entre dans le cadre du quatrième pilier, au même titre que l’accueil dans les centres à bas seuil, les soins primaires, parfois le logement. Cette mesure est efficace pour la lutte contre deux graves maladies transmissibles (le sida/VIH et l’hépatite B/C) et, à ce titre, en accord avec une politique cohérente en matière de santé publique. Les intervenants et les responsables de la santé publique reconnaissent que cette solution comporte des ambiguïtés: donner le matériel qui permet l’injection d’un produit toxique est une solution qui pose problème sur le plan éthique. Mais on sait bien, en la matière, qu'il faut admettre de vivre avec certaines contradictions.

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Voir Bibliographie, point 6

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Cette mesure de santé publique s'est heurtée à certaines remarques concernant la sécurité publique. Citons les deux plus importantes: Certains sont mal à l’aise avec une mesure (parmi d’autres) qui peut avoir un effet attractif dans les agglomérations, pour les consommateurs et donc les dealers. Les seringues ne sont pas toujours récupérées dans les récipients ad hoc et dès lors représentent un danger de piqûre (mais, sauf exception, pas de danger de contamination par le VIH) pour les enfants et les professionnels des déchets (routes, parcs, toilettes publiques, ramassage des ordures, conducteurs de bus, notamment).

Dans notre canton, la remise de matériel d’injection a été officialisée en 1996 par une décision du Conseil d'Etat, puis des Recommandations émanant du Médecin cantonal. Un suivi a été mis en place, mais certains l’ont jugé insuffisant. En outre, diverses réclamations ont été faites concernant notamment la présence de seringues sales sur la voie publique, dans les parcs et dans les immeubles. Au vu des remarques, interventions, articles de presse, intervenus durant l'année 1999, il devenait urgent de revoir l’ensemble du problème sur le plan cantonal. Le Service de la santé publique, par le Médecin cantonal, a entrepris une réflexion à ce sujet afin de parvenir à un Concept cantonal en la matière. Les collaboratrices de Rel’ier, structure de coordination dans le domaine de la toxicomanie, ont été activement associées à la démarche. Il a été décidé de procéder en plusieurs étapes, en vue de recueillir un maximum d’informations pertinentes et d’aller dans le sens d’un consensus. La première étape a consisté à réunir l’ensemble des intervenants remettant du matériel stérile afin de connaître leurs pratiques, leurs principes, ainsi que les problèmes et lacunes qu’ils relèvent. Une deuxième rencontre a réuni l’ensemble des personnes constituant – au sens large – le réseau dans le domaine de la toxicomanie: institutions de prise en charge, de prévention, centres d’accueil, centres résidentiels, associations, justice, police, autorités locales et autorités sanitaires. Dans ce cadre, une information a été donnée et les remarques de chacun relevées. A noter que cette démarche qui a duré plusieurs mois a certainement provoqué des réflexions et entraîné des changements. C’est donc dans un contexte interactif que se situe ce rapport. Le présent document représente la troisième étape: il vise à synthétiser l’ensemble des informations recueillies, à en faire l’analyse et à proposer des recommandations et un budget. Il sera remis au début de l’année 2000 à la Commission cantonale de prévention et de lutte contre les toxicomanies qui l’examinera et le remettra au Chef du Département de la santé et de l’action sociale. Une quatrième phase, après validation politique des propositions, pourra être la mise en place du concept: plan d’action, contacts avec certaines autorités, mise sur pied d’une formation ad hoc, principes concernant la remise et l’échange de matériel, information et formation des professionnels des déchets, mise au budget. Nous espérons ainsi répondre aux remarques faites durant ces derniers mois, tant en termes d’information que de nouvelles propositions apportant ainsi des solutions satisfaisantes pour l’ensemble des partenaires concernés et les personnes toxicodépendantes.

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2. Situation actuelle dans le canton
Ce chapitre propose un état des lieux de la remise de matériel stérile dans le canton, à partir des données existantes et de celles recueillies auprès des intervenants réunis par nos soins, pour décrire leur pratique et les problèmes soulevés (rencontre du 21 septembre 1999). Nous avons complété ce tableau par d'autres informations touchant la récupération des seringues usagées en ville de Lausanne. La gestion de ce problème est assumée par le "Groupe de travail seringues". De son côté, le Service d'assainissement a également pris des initiatives de façon à mieux coordonner la récupération des seringues sales dans les espaces et lieux publics. Enfin, nous livrons une estimation du nombre de cas où une personne s'est blessée au contact d'une seringue sale. 2.1. • • • • Historique La vente de seringues stériles dans les pharmacies vaudoises sans ordonnance médicale a été autorisée en juillet 1990 par le Département de l'intérieur et de la santé publique. A partir de 1993, des seringues sont remises au cas par cas par les intervenants en contact avec la rue (Mère Sofia, Pastorale de la rue, Rel'Aids, puis médecin de rue). Simultanément le Rel'Aids réalise une enquête2 auprès des pharmaciens avec un objectif de sensibilisation sur leur rôle d'agents de prévention. En août 1994, le Commandant P. Aepli de la Police cantonale émet une nouvelle règle (Instruction de Police Judiciaire, IPJ) par laquelle les seringues stériles découvertes lors de contrôles policiers doivent êtres laissées à leur détenteur, tandis que les seringues sales doivent être saisies. En janvier 1996, l'adoption du rapport préavis no 119 par le Conseil communal lausannois concrétise le projet d'une remise organisée de matériel d'injection à Lausanne. Le 28 février 1996, le Conseil d'Etat fait connaître ses critères pour la vente libre en pharmacie et la distribution gratuite de matériel d'injection aux toxicomanes. Le 20 mars 1996, conformément à la décision du Conseil d'Etat, le Médecin cantonal édicte les Principes3 d'application et la procédure pour l'accréditation des institutions remettant des seringues stériles. Dès avril 1996, la commune de Lausanne finance l'achat de matériel d'injection (seringues, eau distillée, ascorbine, tampons désinfectants) ainsi que des préservatifs et des lubrifiants. Les institutions remettant des seringues à Lausanne sont: jusqu'à février 1998, la Pastorale de rue, relayée jusqu'à mai 1999 par le Distribus, puis, à partir de ce moment et jusqu'à aujourd'hui, par le Passage,

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Toxicomanie et pharmacies, situation dans le canton de Vaud, Marro JJ, André G, Gervasoni JP et alii, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Association le Relais, Cah Rech Doc IUMSP, no 114, Lausanne, 1994 3 Annexe I, principes concernant la distribution de seringues stériles (mars 1996)

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jusqu'en automne 1998 la médecin de rue, la Soupe Populaire4, le bus Fleur de pavé5.

Parallèlement la Commune de Lausanne a mis sur pied un "Groupe de travail seringues" dont la mission consiste à suivre l'expérience et à réagir aux difficultés qui peuvent survenir. Ce groupe de travail, dirigé par le Secrétaire général de la Sécurité sociale et de l'environnement, est composé des intervenants de terrain, de représentants de l'administration communale et du corps de police, de la Société des pharmaciens de Lausanne et environs, du Service de la santé publique et de Rel'ier. • • 2.2. Dès 1996, ACT (Action Communautaire et Toxicomanie, Vevey) remet de façon individualisée du matériel aux usagers qui le demandent. Dès son ouverture en octobre 1997, Zone Bleue, à Yverdon, fait de même. Données chiffrées

Le tableau en annexe II6 présente les données générales recueillies par l'IUMSP jusqu'à fin 1998 dans le canton de Vaud. L'essentiel de la remise se réalise à Lausanne. Par ailleurs, la répartition est très inégale dans le reste du canton puisque Zone bleue en distribue plus des deux tiers à elle seule. Lausanne Reste du canton ACT Zone Bleue Rel'Aids Nombre de seringues 524'960 remises en 1998 37'056 seringues (dont 28'526 à Zone Bleue)

On ignore les répercussions exactes de la remise de matériel d'injection sur les ventes actuelles en pharmacies dans le grand Lausanne, faute de données systématiques. L'enquête précitée de 1994 auprès des pharmaciens faisait état de 13'627 seringues vendues dans l'ensemble du canton, dont 9'089 seringues seulement pour le grand Lausanne. A cette époque déjà, on notait une concentration à Lausanne: mais dans ce cas il s'agissait de la demande (les seringues étant achetées) et non pas de l'offre, répartie dans presque l'ensemble du canton à des conditions de vente analogues.

Jusqu'à l'été 1999, la Soupe Populaire était un lieu important de remise de matériel d'injection. Avec l'ouverture du Passage, un remaniement du dispositif lausannois a fait de la Soupe un lieu de dépannage. Durant l'automne 1999, la Soupe Populaire a introduit ce changement de façon progressive (information aux usagers, remise de seringues pour la nuit uniquement). 5 Le Bus Fleur de pavé s'adresse aux femmes pratiquant la prostitution de rue. Dans ce contexte, l'essentiel du travail de prévention passe notamment par la remise de préservatifs et de lubrifiants. 6 Annexe II, état des lieux fin 1998 (IUMSP)

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La couverture horaire actuelle7 figure dans le tableau suivant. A Lausanne, l'accès à du matériel d'injection gratuit est possible toute la journée au Passage avec deux points de dépannage, respectivement en soirée à la Soupe populaire ainsi que la nuit à Fleur de Pavé. Zone Bleue et ACT ont des horaires qui couvrent largement la journée, sauf le week-end. Dans le reste du canton, il faut se rendre en pharmacie. Lausanne Le Passage: 9h. - 19h. Yverdon Zone Bleue 11h. à 18h. Toute la semaine, y compris le lundi à jeudi dimanche 11h. à 16h. vendredi Riviera ACT 10h. à 12h. 13h.30 à 18h. lu, ma, je, ve 14h. à 18h. mercredi 16.00 à 18.00 présence dans la rue Soupe Populaire: 19h. à 21h.30 lundi, mercredi, jeudi, vendredi Fleur de pavé: 22h. à 02h. mardi, jeudi, vendredi dimanche Morges Entrée de secours Vente de boîtes flash: 18h. à 20h. lundi à vendredi

2.3.

Pratiques actuelles

Les intervenants de terrain8 remettant du matériel stérile ont été invités à une réunion le 21 septembre 1999 afin de communiquer leur expérience. Dans un premier tour de table, des informations factuelles concernant les modalités de remise du matériel, le retour des seringues usagées et le financement ont été recueillies. Un second tour de table a permis d'aborder les problèmes rencontrés, à partir des contextes de travail régionaux et d'émettre quelques propositions. Le cadre de la discussion a été posé en début de rencontre. Si la nécessité de remettre du matériel d'injection stérile aux personnes toxicodépendantes dans une visée de prévention et de réduction des risques sanitaires est maintenant reconnue, des points de divergence

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Données valables en décembre 1999 Annexe III, liste des personnes présentes et condensé de la séance du 21 septembre 1999

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subsistent en ce qui concerne les modalités de cette remise. Dans cette perspective, un concept cantonal de remise de matériel d'injection devrait inclure trois axes, à savoir: • • • une accessibilité au matériel stérile sur l'ensemble du territoire vaudois, des conditions de remise de matériel stérile comparables dans les régions, un juste équilibre entre logiques de santé et de sécurité publiques.

Un condensé des données recueillies durant cette séance figure en annexe III. En synthèse, on relèvera : Ø Modalités de remise dans les différents sites du canton • • Toutes les structures remettent des seringues plus les accessoires nécessaires pour une injection propre (ascorbine, tampons). D'une manière générale, toutes les structures accompagnent la remise de matériel d'un discours préventif, notamment avec des informations sur les risques d'infection pour le sida et les hépatites, les modes d'injection ainsi que le retour du matériel usagé. Cette remise est intégrée à l'ensemble des prestations de chaque structure, comme une manière complémentaire d'offrir une aide, un soin. Toutes les structures ont cherché des moyens pour se familiariser à ce type d'intervention; la formation s'est réalisée à l'interne, selon des modalités propres à chacune. La quasi-totalité des intervenants concernés a une formation dans l'action sociale ou éducative plutôt que dans le domaine sanitaire.

• •

Ø Modalités de retour des seringues usagées
• •

Toutes les structures remettent aux usagers des sanibox (boîte de récupération des seringues) avec une injonction pour le retour des seringues usagées. Aucune structure ne soumet la remise du matériel stérile à l'exigence de l'échange. On ne dispose pas de données chiffrées sur le retour, mais d'estimations à partir des sanibox rendus. On déplore aussi l'absence de données récentes sur la vente et le retour en pharmacies. A Lausanne, le Passage a organisé des actions de récupération avec les propres usagers à partir de l'été 1999. Seul le Groupe d'usagers nouvellement créé9 en 1999 prône une exigence du retour, explicite et ferme.

• •

Ø Financement • Le coût de la remise de matériel d'injection n'apparaît qu'à travers les frais de matériel; le travail en tant que tel n'est comptabilisé nulle part, puisqu'il est considéré comme une prestation intégrée à d'autres.

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Il rassemble des consommateurs dépendants, des ex-consommateurs et des intervenants intéressés.

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Seules les structures lausannoises disposent d'un financement spécifique pour le matériel; les autres structures le prennent sur leur budget de fonctionnement. En conséquence, l'offre n'est pas identique partout (ACT ne distribue pas d'eau stérile, trop coûteuse).

Ø Problèmes soulevés par les intervenants Les intervenants ont soulevé principalement deux problèmes: l'accès au matériel stérile et le retour des seringues usagées. • L'accès au matériel stérile

Dans toutes les régions périphériques, les pharmacies sont le seul recours, ce qui pose les problèmes de la couverture horaire (pas de couverture la nuit, ni le week-end) et du besoin d'anonymat expliquant la réticence à se rendre dans une pharmacie où l'on est connu. • Le retour du matériel usagé

Le retour des seringues sales par le biais des sanibox est plus ou moins entré dans les mœurs. Le problème réside dans les injections "sauvages10", dont les facteurs explicatifs sont les suivants: les personnes sont sans domicile fixe; elles se font une première injection sur place pour "tester" le produit; ou encore, n'étant pas domiciliées à Lausanne, elles réalisent le shoot en ville. Le problème est devenu plus aigu avec l'épidémie de cocaïne.11 L'usage compulsif de cette substance a entraîné une augmentation massive des injections intraveineuses quotidiennes, assorties d'états de stress chez les consommateurs. Les conséquences sont graves tant du point de vue de la santé des usagers (mauvaises conditions d'injection, système veineux très endommagé) que des nuisances publiques (seringues sales dans les espaces publics). Un autre facteur explicatif, relevé par tous les intervenants, est celui de l'intervention policière. La police agit conformément aux directives: elle ne confisque que les seringues usagées, mais interpelle les consommateurs au nom du produit qu'ils pourraient détenir sur eux, dans le but de poursuivre les trafiquants. Selon les intervenants, cela incite les personnes toxicodépendantes à se débarrasser de leur matériel au plus vite.

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Injections faites dans les espaces publics ou privés (allées d'immeubles, etc.) souvent sous stress. Journal Le Temps, 20 septembre 1999: Ce phénomène nous touche pour la première fois mais il est bien connu à l'étranger, Dr J. Besson, chef de la division d'abus de substances, Lausanne. On prend plus de risques: on n'attend plus d'avoir une seringue propre pour s'injecter ou on accepte plus facilement des relations sexuelles sans préservatif", Ch. Mani, responsable du bus de prévention du sida, Genève.

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Synthèse des informations recueillies selon les trois axes précités Lausanne ACCESSIBILITE Plusieurs points de remise de matériel, bien identifiés Reste du canton Accès inégalement réparti: Remise à Yverdon et sur la Riviera Sinon, accès en pharmacies. Problèmes relatifs: CONDITIONS DE REMISE Tous les intervenants: dispensent un message préventif remettent le matériel sans conditions (pas d'échange exigé ) à l'anonymat à la couverture horaire

Différences: EQUILIBRE santé/sécurité publiques dans le caractère systématique du message préventif (à cause de la pression des circonstances pratiques) dans les pratiques dans les sources de financement dans l'attitude des polices locales face aux consommateurs de drogues seringues sales dans espaces Pas de problème signalé publics insuffisance du matériel usagé retour du

Certains ajustements ont déjà été réalisés, la réflexion est en cours 2.4. Nuisances

Le fait que des seringues sales soient abandonnées dans les espaces publics entraîne des risques objectifs d'accidents (blessure au contact d'une seringue sale mais, sauf exception, pas de contamination). Cette situation provoque parallèlement une insécurité subjective dans la population. La police est régulièrement interpellée par des plaintes.

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Par ailleurs, on a aussi entendu des rumeurs concernant le nombre élevé d'accidents, touchant notamment les enfants. Durant l'été, cette situation a été fortement médiatisée12. Il est difficile d'estimer le nombre de situations d'exposition suite à contact/blessure avec une seringue sale. Nous avons recueilli les informations suivantes13 pour 1999: Médecine 2 (CHUV): traite les situations de son service de consultation ainsi que celles provenant des Urgences du CHUV. En 1999 (janvier-octobre), 3 cas, dont un pour lequel une prophylaxie post-exposition (PEP) a été mise en place. Hôpital de l'Enfance (en lien avec le service de pédiatrie du CHUV): une dizaine de situations par année. Deux médecins privés lausannois spécialistes de ce type de maladies infectieuses : ils reçoivent de 0 à 5 cas par an.

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Dans chaque cas, la procédure est la suivante: sérologie des hépatites B et C ainsi que du virus VIH, avec répétition à 3, 6 et 9 mois; vaccin (ou rappel) contre le tétanos; vaccin contre l'hépatite B. Selon la situation, mise en place éventuelle d'un traitement PEP. Pour toutes les personnes concernées, la charge émotionnelle liée aux risques potentiels d'infection est lourde. 2.5. La récupération du matériel usagé – Gestion du problème à Lausanne

Cette question est centrale dans les problèmes qui ont été soulevés. Malheureusement, il est très difficile de documenter objectivement cet aspect par manque d'information. Cependant, on peut constater deux éléments: d'une part la récupération dans les lieux de remise est en augmentation, d'autre part les montants concernant le transport des sanibox des pharmacies à l'Usine d'incinération ont augmenté, passant d'environ Fr. 7000.- à Fr. 20'000.- par an. Lors de la rencontre avec les intervenants, le problème des seringues sales et des nuisances au niveau de l'ordre public n'est pas apparu comme un problème dans les régions (hors Lausanne). Notamment Zone Bleue, qui, proportionnellement, remet le plus grand nombre de seringues, n'a jamais été interpellée sur ce point. A Lausanne, la question est traitée dans le cadre du ''Groupe de travail seringues''. Par ailleurs, la question a été récemment discutée entre le Service de la santé publique et des services administratifs de la Ville. La récupération du matériel usagé a donné lieu à diverses initiatives discutées dans le Groupe de travail seringues: • des containers spéciaux ont été disposés en différents endroits de la ville,

L'Illustré du 14.7.1999 fait paraître un reportage photographique très contesté (clichés de toxicomanes pris au téléobjectif) sous le titre "Lausanne, carrefour de la drogue". Dans le courant de l'été, suite à une recrudescence des plaintes, la police municipale assurera une présence systématique durant plusieurs semaines sur la Place Saint-Laurent (stationnement permanent de 4 policiers). Voir à ce sujet les journaux 24 Heures des 28-29 août et du 3 septembre 1999, ainsi que Le Temps du 3 septembre 1999. 13 Ces chiffres ne comptabilisent pas les blessures dues à un contact avec une seringue sale dans le cadre de l'activité professionnelle en milieu hospitalier. Sources: M. Galland, (infirmier à Médecine 2); Dr Cheseaux (Chef de la policlinique de l'Hôpital de l'Enfance et du service de pédiatrie du CHUV; M. Chave médecin généraliste et spécialiste des maladies infectieuses, Dr Jaccard, médecin généraliste et spécialiste des maladies infectieuses.

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des affichettes et des papillons d'information (localisation des poubelles) ont été distribués dans tous les lieux de remise, depuis l'été 1999, le Passage a initié des actions de récupération des seringues usagées. Cette initiative a eu plusieurs effets positifs, complémentaires de l'objectif initial de récupération: d'une part, elle a provoqué une prise de conscience des usagers qui mesurent les nuisances dues aux seringues jetées dans les espaces publics; le mot d'ordre du retour du matériel usagé est ainsi relayé par les consommateurs auprès de leurs pairs; d'autre part, des contacts informels ont été initiés par le Passage avec les responsables des services concernés par les seringues usagées (voirie, parcs et promenades, TL).

La remise de matériel stérile aux toxicodépendants a aussi posé des problèmes aux responsables et collaborateurs de certains services de la ville de Lausanne, plus particulièrement Parcs et promenades (division Entretien) et Assainissement (Centre de ramassage). Plusieurs contacts ont eu lieu avec le Service de la santé publique à des fins d'information et de recherche de solutions. Le 24 novembre 1999, à l'initiative du Service d'assainissement, une rencontre a eu lieu réunissant les responsables de l'Usine d'incinération des ordures ménagères du Vallon, du Centre de ramassage des ordures ménagères, de Routes et voiries, de Parcs et promenades, du Secrétariat général de la Direction de la Sécurité sociale et de l'environnement, de la Police judiciaire de Lausanne, l'Ingénieur communal de sécurité, de la Police de sûreté vaudoise, des Transports lausannois, de Securitas et du Passage, ainsi que le Service de la santé publique. Cette rencontre a permis de présenter les arguments de santé publique et de faire le point sur les risques encourus par les collaborateurs de ces différents secteurs. Un travail de coordination des informations de sécurité reste à faire. Le Service de la santé publique s'est dit prêt à intervenir en tant que conseil auprès des responsables et des collaborateurs ou pour toutes démarches visant à améliorer la sécurité. Rel'ier et le Service de la santé publique étudient la publication d'une brochure abordant ces questions.

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3. Consultation

La seconde étape de la démarche a consisté à réunir l'ensemble des personnes constituant le réseau large autour de la toxicomanie (institutions de traitements ambulatoires et résidentiels, justice, police, autorités sanitaires, commissions ad hoc) ainsi que les autorités locales concernées14. Cette rencontre a eu lieu le 22 novembre 1999 dans les locaux du Bâtiment administratif de la Pontaise. Les informations recueillies lors de la rencontre avec les intervenants ont été communiquées dans la première partie de la séance. Mme la Dresse Monnat du Centre St Martin, Mme la Dresse Dubois Arber et M. Tillmanns ont fait des exposés pour introduire la discussion.15 La deuxième partie avait pour objectif de recueillir les avis et propositions des participants concernant les questions soulevées. Ce chapitre reprend les principaux points de vue exprimés lors de la discussion. Personne ne remet en cause la légitimité d'une remise de matériel stérile aux personnes toxicodépendantes. La question au centre du débat est plutôt celle du "comment". Quelle relation tirer entre le nombre de seringues distribuées, les effets escomptés, les conséquences positives pour les consommateurs dépendants, les effets secondaires négatifs au plan de la santé et de la sécurité publiques? Les lignes qui suivent reprennent en synthèse l'essentiel des avis et problèmes évoqués. Nous les livrons tels qu'exprimés lors de la séance. Ø ''La remise trop généreuse de seringues stériles à Lausanne a engendré des effets négatifs''. Ce problème serait caractérisé par deux facteurs, à savoir: • ''Le trafic s'est concentré à Lausanne'' La pratique lausannoise est une pratique irresponsable et même fautive. Elle doit être modifiée dans le sens d'une pratique restrictive (M. Rodieux, Président du tribunal de district16). Le remarquable dispositif social en matière de toxicomanie de la ville de Lausanne produit des effets indirects fâcheux, avec un effet attractif pour les consommateurs venant d'autres villes ou régions. Lausanne est une ville où l'on vient chercher le produit, des soins, des conseils et des seringues. Cela a favorisé une concentration des consommateurs, ce qui n'a pas échappé aux dealers, créant une augmentation du trafic. Une remise de matériel trop complaisante attire des consommateurs extérieurs, notamment d'autres cantons. La provenance extérieure devrait être un critère limitant dans la remise de matériel d'injection.

Les principaux arguments évoqués sont les suivants:

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Annexe IV: liste des personnes présentes Annexe V: tableaux de l'IUMSP Annexe VI: prise de position de M. Rodieux

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Au vu des chiffres connus, il y aurait 30% de seringues non récupérées pour un volume mensuel de 40'000 seringues; cela porte préjudice au reste de la population; la police qui se trouve au bout de la chaîne reçoit des plaintes; d'où l'importance de trouver des solutions équilibrées qui tiennent compte des deux impératifs de santé et de sécurité publiques. ''La remise de matériel a des conséquences négatives auprès des consommateurs dépendants'' Les messages préventifs se limitent à une perspective épidémiologique et négligent l'objectif de l'abstinence. Le poids accordé à la remise de seringues éloigne de l'objectif d'abstinence posé par le Conseil d'Etat. On est arrivé au contraire du résultat escompté. Il y a 10 ans, l'héroïne était inhalée et la cocaïne sniffée. Actuellement les toxicomanes s'injectent non seulement de l'héroïne, mais de la cocaïne et de la méthadone.

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Ø ''Les problèmes lausannois d'ordre public sont une réalité urbaine incontournable'' La corrélation entre lieu de remise et lieu de trafic n'est pas toujours exacte; le déplacement du Distribus des Terreaux à la Place du Tunnel n'a pas entraîné le déplacement des dealers. Les problèmes auxquels Lausanne est confrontée sont les mêmes que ceux qui se posent dans les autres villes de Suisse.

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Ø ''La remise de seringues stériles inclut un temps social d'accompagnement ainsi qu'une vision à long terme'' C'est à travers la régularité des contacts que s'instaure un accompagnement basé sur la confiance réciproque qui, à terme, permet l'intégration au réseau de soins. Il est nécessaire de remettre le matériel de façon individualisée, tenant compte de la situation personnelle de chaque consommateur avec un message systématique sur la nécessité du retour du matériel usagé. L'"effet cocaïne" a des répercussions graves sur la santé des usagers (conduites à risques, négligences vis-à-vis des seringues sales). Le problème des injections ''sauvages'' soulève la question de l'utilité d'un lieu d'injection. La remise de seringues stériles ne s'est pas réalisée de façon linéaire: au début, la distribution a été généreuse car il s'agissait d'encourager les consommateurs dépendants à de nouvelles pratiques. Cette étape est aujourd'hui achevée et il est possible de réorienter les modalités de la remise (ce qui s'est passé avec la Soupe Populaire qui est devenu un site de dépannage).

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Ø ''La récupération des seringues doit être liée à la responsabilisation des usagers'' La remise sans conditions des seringues déresponsabilise les consommateurs de drogues. Il est utile de collaborer avec des personnes toxicodépendantes-relais dans la remise et la récupération du matériel d'injection. Les actions de récupération initiées par le Passage sont utiles avec, notamment, les effets positifs du message de récupération dispensés par les pairs.

Ø ''La prison se trouve en décalage par rapport à la remise de seringues propres'' On ne distribue pas de seringues propres en prison: comment concilier la volonté de santé publique avec la logique du contexte carcéral ? La remise de seringues dans ce milieu poserait un certain nombre de problèmes: la seringue en prison favoriserait les pratiques d'injection, alors que, faute de seringues, d'autres pratiques sont en cours, quelle serait la responsabilité de la prison en cas d'overdose ? n'y a-t-il pas de risque d'incitation à l'injection pour des personnes non-consommatrices dans un milieu particulièrement touché par les problèmes de toxicodépendance?

Durant cette discussion, les problèmes d'ordre public ont été fermement posés par les représentants de la justice et de la police, pour l'essentiel en relation avec le contexte lausannois.

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4. Synthèse des propositions
Au cours des deux rencontres mentionnées (septembre et novembre 1999), dans le cadre du "Groupe de travail seringues" de la ville de Lausanne ainsi que lors de la rencontre organisée par le Service d'assainissement, des propositions ont été émises, dont certaines déjà mises en pratique. On peut les regrouper comme suit. Ø Diversifier les sites de remise de seringues La remise de matériel d'injection a été initiée puis portée par des intervenants du secteur socio-éducatif. Il est indispensable que les acteurs du secteur sanitaire se sentent aussi concernés. Par ailleurs, la nécessité de prendre en compte les ressources des usagers a aussi été soulignée à plusieurs reprises. Les propositions ont été les suivantes: Encourager dans le canton la remise de seringues dans les centres médico-sociaux (CMS) ou les hôpitaux (pour exemple la proposition faite par l'hôpital de zone de la Vallée de Joux d'assurer une fonction de dépannage). Soutenir les pharmacies favorables à la remise gratuite de matériel d'injection. Promouvoir, cadrer et reconnaître la remise de seringues réalisée par des pairs17; renforcer le travail de proximité. Installer des automates dans les gares. Envisager un lieu d'injection.

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Ø Modalités de remise Etre plus attentif à la provenance des personnes et limiter le nombre de seringues en fonction de ce critère. Unifier les pratiques.

Ø Récupération des seringues usagées Soutenir les actions de ramassage initiées par le Passage; assurer la coordination avec les services concernés (voiries, bus, police). Multiplier les lieux où il est possible de ramener les seringues sales; donner des "quittances de retour" dans les lieux où ces seringues sont ramenées, y compris pour la police lorsqu'il y a confiscation. Mettre des bacs de récupération dans les bus et dans les toilettes publiques.

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Ø Financement Nécessité d'un financement cantonal qui assure une égalité de traitement sur l'ensemble du territoire.

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Déjà maintenant, des consommateurs dépendants, sur la base d'un contrat de confiance avec les intervenants, remettent de cas en cas du matériel d'injection à des personnes qu'ils connaissent ou avec qui ils habitent.

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Nécessité d'un monitorage de toutes les structures de façon à évaluer le volume du matériel distribué pour l'établissement d'un budget cantonal, ainsi que pour les comparaisons intercantonales. Mise sur pied d'une formation au niveau cantonal (jusqu'à présent, formations dispersées, réalisées à l'interne, selon les moyens des structures).

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Ø Les problèmes résumés dans la synthèse de la rencontre avec les intervenants étaient les suivants: Lausanne, Yverdon et la Riviera remettent des seringues selon des modalités propres à chaque région. Par contre, le reste du canton n'est pas couvert, à savoir: l'Ouest (tenir compte du rôle que peut jouer Genève), le Nord Vaudois et la Vallée de Joux, le Pays d'En haut, le Chablais. Des solutions légères et décentralisées devraient être envisagées. La disparité de l'offre est fonction de la disparité des financements; actuellement, seule la ville de Lausanne assure le financement spécifique du matériel et la coordination de la remise au niveau de l'agglomération. Le problème de la récupération des seringues usagées semble être un problème lausannois; il n'a été signalé ni à Yverdon, ni sur la Riviera.

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La rencontre du 22 novembre 1999 a particulièrement mis en évidence des points de divergence concernant les modalités de remise de seringues. Les représentants de la police comme ceux de la justice ont insisté pour une remise plus restrictive, et une pratique basée sur l'échange strict. On peut se demander si cette attente se justifie dans les lieux où la distribution de seringues, moins importante compte tenu du plus petit nombre d'usagers, n'a pas provoqué d'effets négatifs du point de vue de l'ordre public (Yverdon, Riviera). En ce sens, la mise en place d'un dispositif cantonal, "officialiserait" la remise de seringues propres partout dans le canton, risque de provoquer des réticences et des craintes (à propos de surgissement de nouveaux points de trafic; de la peur d'une attitude laxiste à l'égard des consommateurs de drogues dures). C'est pourquoi, il est impératif que le canton édicte des recommandations claires et garantisse une coordination de l'ensemble du dispositif. Enfin, signalons que les deux moments clefs dans la démarche sont des jalons: de la première rencontre initiée en septembre à celle du mois de novembre, du temps s'est écoulé et des initiatives ont été prises par différents acteurs. Par ailleurs, le fait de poser le problème au niveau cantonal a permis de rassembler les intervenants sur des questionnements communs: prise en compte de contextes et de pratiques professionnelles différents. La démarche aura eu le mérite de décloisonner ces pratiques et surtout d'en parler, favorisant en cela un regard critique. En ce sens, la "situation actuelle" décrite sous point 2 a probablement évolué.

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5. Recommandations et budget
Pour obtenir une meilleure répartition des services et un accès plus équitable à du matériel d'injection stérile pour les toxicodépendants, il faut: Reconnaître le problème sanitaire posé. Mettre en place un financement cantonal pour tout le dispositif, couvrant en premier lieu les régions du canton, puis l'agglomération lausannoise. Ce financement devrait couvrir à la fois le matériel remis, le transport et l'incinération, la formation des intervenants et la coordination.

Ø Accessibilité 1. Adapter le dispositif dans les régions du canton de façon souple, en délégant cette mission, soit aux commissions "drogues" régionales quant elles existent, soit aux centres spécialisés. 2. Encourager la remise gratuite de matériel par Entrée de secours à Morges, par le travailleur de rue de Prilly ou par d'autres initiatives locales. 3. Stimuler le milieu médical (médecins, infirmières), notamment les permanences, centres médico-sociaux (CMS), hôpitaux de zone, etc. à remettre du matériel à titre de dépannage. 4. Soutenir (information, transmission des évaluations) les pharmacies intéressées à remettre gratuitement du matériel, en particulier hors de l'agglomération lausannoise. 5. Poursuivre la réflexion concernant la remise de matériel en milieu carcéral, en tenant compte des problèmes particuliers, en collaboration avec le Service de Médecine et de Psychiatrie pénitentiaires (SMPP). (Il convient de rappeler que l'Office fédéral de la santé publique a recommandé de rendre disponible des seringues en milieu carcéral). 6. Renforcer les liens avec des usagers "relais", connus des intervenants, et susceptibles de remettre du matériel à d'autres. Définir des critères pour cette remise. Ø Conditions de remise comparables 7. Mettre à disposition une offre homogène quant au matériel (seringues, eau stérile, désinfectant, acide ascorbique, préservatifs, lubrifiant). Continuer la réflexion sur le type de matériel à remettre. 8. Le dialogue accompagnant la remise de matériel devrait systématiquement comprendre un message de prévention sanitaire (hygiène d'injection, soins nécessaires, retour du matériel usagé), une incitation à modifier les habitudes de consommation (injection) au profit de modalités moins dangereuses et le rappel de l'offre en traitements. Tenant compte de ce qui précède, les intervenants jugent de l'adéquation de ce message à la situation de terrain. 9. Proposer l'échange (n+2) à tous les intervenants remettant des seringues. 10. Chaque structure devrait se positionner sur les modalités de retour du matériel usagé, en exigeant des toxicodépendants des garanties que les seringues sont récupérées dans les endroits prévus à cet effet.

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11. Mettre sur pied une formation pour les personnes habilitées à remettre du matériel stérile, exigée pour tous et assurée par un financement cantonal sur l'hygiène d'injection et la relation d'aide dans ce contexte 12. Instaurer une coordination cantonale. 13. Maintenir un partenariat avec les usagers (par leur Groupe) dans le cadre de cette coordination. 14. Mettre sur pied un protocole cantonal pour la récolte globale d'informations statistiques. Cette mesure permettra un suivi du dossier pour l'ensemble des partenaires et pour les autorités. Ø Sécurité publique 15. Police: ne plus confisquer les seringues usagées. 16. Encourager le retour et le ramassage du matériel usagé de diverses manières: par des messages de prévention, le soutien à des initiatives comme celle du Passage (ramassage par les usagers, sensibilisation et responsabilisation). 17. Formaliser des recommandations pour les responsables des différents corps de métiers confrontés au ramassage (assainissement, voirie, TL, etc.) informations, vaccins et formation des collaborateurs. Pour réaliser ces objectifs, il paraît nécessaire de modifier les Recommandations du Médecin cantonal de mars 1996 pour y intégrer: La nécessité de statistiques cantonales (y.c. les ventes en pharmacies). La formation de tous les intervenants. La participation à une coordination cantonale. La mise à jour d'une liste des lieux accrédités pour la remise de matériel stérile.

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Enfin, pour que ce document soit complet, nous présentons un projet de budget global, à prendre en charge par le Service de la santé publique, selon des modalités qui restent encore à préciser. Frais d’acquisition du matériel A.C.T., Vevey Entrée de secours, Morges Zone Bleue, Yverdon Lausanne 2001 5'000 5'000 5'000 150'000 2002 10’000 10’000 20'000 300'000 1ère année : moitié du coût 2ème année : total du coût Matériel remis occasionnellement (pharmacies, hôpitaux, CMS, permanences) Sanibox et transports de déchets spéciaux 3’000 4’000 Commentaires

20'000

22’000 Ce montant est actuellement déjà pris en charge par le Service de la santé publique 1’000 Ce montant est variable selon les quantités. 500 5000 Mise sur pied d’une formation et d’un perfectionnement à prévoir en collaboration avec une institution compétente dans ce domaine 10’000 Evaluation quantitative et qualitative. Fr. 382’500

Incinération

1’000

Frais de coordination : 1 à 2 rencontres par an Formation

500 5000

Statistiques IUMSP

10’000

Total

Fr. 214'500

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Commentaires Les chiffres en italiques correspondent à des estimations. L'évolution du budget comprend d'une part l'intégration progressive des frais de matériel payés actuellement par la Ville de Lausanne, d'autre part, une élévation des frais dans les zones périphériques, qui devrait être définitivement stabilisée à partir de 2003-2004. Ce budget ne comprend pas les coûts en ressources humaines. Nous considérons que cet aspect est intégré dans les activités courantes des centres d'accueil et que, si nécessaire, une participation communale devrait être envisagée L'Etat, par le Service de la santé publique, finance déjà l'achat et le transport des sanibox pour les pharmacies. Il finance également Zone Bleue, Entrée de secours et ACT pour une part de leur budget, mais sans avoir jamais pris en compte l'achat du matériel stérile remis aux toxicodépendants.

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6. Bibliographie
Concernant les prévalences VIH et hépatites: Scheitlin T, Joller-Jemelka H, Grob P. "Hepatitis und HIV-Infektionen bei Benützer und Benützerinnen illegaler Drogen." Schweiz. Med. Wschr 1992;122: 1432-1445. Nelles J, Waldvogel D, Maurer C et al. "Pilotprojekt Drogen und HIV-Prävention in den Anstalten in Hindelbank. Evaluationsbericht." OFSP, Bern, 1995.

Généralités sur la réduction des risques en Suisse chez les consommateurs de drogue: Huissoud T, Gervasoni J-P, Benninghoff F, Dubois-Arber F. "Epidémiologie de la toxicomanie dans le canton de Vaud et évaluation des nouveaux projets financés par le canton de Vaud depuis 1996. Lausanne", Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1998 (Raisons de santé, 20a). Dubois-Arber F, Jeannin A, Spencer B, Meystre-Agustoni G, Haour-Knipe M, Moreau-Gruet F, Benninghoff F, Paccaud F. "Evaluation de la stratégie de prévention du sida en Suisse sur mandat de l'Office fédéral de la santé publique : sixième rapport de synthèse 1996-1998", Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1999. Dubois-Arber F, Jeannin A, Spencer B. "Long term global evaluation of a national AIDS prevention strategy: the case of Switzerland", AIDS; 1999, 13: 2571-2582. Marro J-J, André G, Gervasoni J-P et alii, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Association le Relais, Cah Rech Doc IUMSP, no 114, Lausanne 1994 ''Toxicomanie et pharmacies, situation dans le canton de Vaud"

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