Vous êtes sur la page 1sur 22

RAPPORT POUR UN CONCEPT CANTONAL EN MATIERE DE REMISE DE MATERIEL STERILE AUX PERSONNES TOXICODEPENDANTES

RELIER SERVICE DE LA SANTE PUBLIQUE

Anne DENTAN Genevive ZIEGLER Janine RESPLENDINO

Lausanne, le 31 janvier 2000 Version 2001, corrige

Table des matires


1. Introduction

2.

Situation actuelle dans le canton


2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. Historique Donnes chiffres Pratiques actuelles Nuisances Rcupration du matriel usag

3.

Consultation

4.

Synthse des propositions

5.

Recommandations et budget

6.

Bibliographie

1. Introduction
La dmarche qui sous-tend la remise du matriel strile aux toxicodpendants mrite dtre rappele. Lapparition du sida, dans les annes 80 et les dcouvertes scientifiques qui rapidement sont diffuses mettent les responsables de la sant publique (et notamment les Mdecins cantonaux, responsables de la lutte contre les pidmies) face une nouvelle problmatique. Il sagit depuis plusieurs annes de lutter contre la toxicodpendance, notamment par des offres diversifies de rhabilitation (centres rsidentiels, traitements mdicaux ambulatoires, prises en charge socio-ducative) permettant aux toxicodpendants de se soigner. Avec lapparition du sida, on dcouvre rapidement quun des vecteurs de lpidmie est la seringue, souvent utilise par plusieurs toxicodpendants. Les tudes1 ont montr que les toxicodpendants avaient un taux de prvalence VIH, dhpatite B et C plus important que la population gnrale. Remettre du matriel dinjection aux toxicodpendants permet duvrer sur plusieurs plans: Les toxicodpendants ont droit au mme titre que toute autre personne des soins de base: le matriel strile reprsente un moyen de lutter contre les abcs, les infections, les phlbites. Ils ont droit une prvention de qualit et pertinente pour eux. La toxicodpendance est un phnomne transitoire mme si elle dure; le but de la rduction des risques et des dommages pour la sant est aussi de maintenir le toxicodpendant dans le meilleur tat de sant possible, pour le moment o il sortira de sa dpendance. Pour se dbarrasser de sa dpendance, un consommateur de drogues illgales doit avoir un tat de sant suffisamment bon. Etre atteint dune hpatite ou du sida nest pas toujours motivant pour viser labstinence. La remise de ce matriel est un moment privilgi pour engager un dialogue, crer un lien, une relation de confiance qui, ultrieurement, lors dune dcision de traitement, peut savrer trs utile. Les toxicodpendants ne vivent pas hors du monde. Un bas taux de prvalence du sida et des hpatites diminue la fois le risque de transmission au sein de la population des toxicomanes et le risque de transmission d'autres groupes de population par le biais de la transmission sexuelle. La politique promue en Suisse concernant les drogues illgales prvoit quatre piliers: la prvention, la prise en charge, la rpression et la rduction des risques/aide la survie. La remise de matriel strile entre dans le cadre du quatrime pilier, au mme titre que laccueil dans les centres bas seuil, les soins primaires, parfois le logement. Cette mesure est efficace pour la lutte contre deux graves maladies transmissibles (le sida/VIH et lhpatite B/C) et, ce titre, en accord avec une politique cohrente en matire de sant publique. Les intervenants et les responsables de la sant publique reconnaissent que cette solution comporte des ambiguts: donner le matriel qui permet linjection dun produit toxique est une solution qui pose problme sur le plan thique. Mais on sait bien, en la matire, qu'il faut admettre de vivre avec certaines contradictions.

Voir Bibliographie, point 6

Cette mesure de sant publique s'est heurte certaines remarques concernant la scurit publique. Citons les deux plus importantes: Certains sont mal laise avec une mesure (parmi dautres) qui peut avoir un effet attractif dans les agglomrations, pour les consommateurs et donc les dealers. Les seringues ne sont pas toujours rcupres dans les rcipients ad hoc et ds lors reprsentent un danger de piqre (mais, sauf exception, pas de danger de contamination par le VIH) pour les enfants et les professionnels des dchets (routes, parcs, toilettes publiques, ramassage des ordures, conducteurs de bus, notamment).

Dans notre canton, la remise de matriel dinjection a t officialise en 1996 par une dcision du Conseil d'Etat, puis des Recommandations manant du Mdecin cantonal. Un suivi a t mis en place, mais certains lont jug insuffisant. En outre, diverses rclamations ont t faites concernant notamment la prsence de seringues sales sur la voie publique, dans les parcs et dans les immeubles. Au vu des remarques, interventions, articles de presse, intervenus durant l'anne 1999, il devenait urgent de revoir lensemble du problme sur le plan cantonal. Le Service de la sant publique, par le Mdecin cantonal, a entrepris une rflexion ce sujet afin de parvenir un Concept cantonal en la matire. Les collaboratrices de Relier, structure de coordination dans le domaine de la toxicomanie, ont t activement associes la dmarche. Il a t dcid de procder en plusieurs tapes, en vue de recueillir un maximum dinformations pertinentes et daller dans le sens dun consensus. La premire tape a consist runir lensemble des intervenants remettant du matriel strile afin de connatre leurs pratiques, leurs principes, ainsi que les problmes et lacunes quils relvent. Une deuxime rencontre a runi lensemble des personnes constituant au sens large le rseau dans le domaine de la toxicomanie: institutions de prise en charge, de prvention, centres daccueil, centres rsidentiels, associations, justice, police, autorits locales et autorits sanitaires. Dans ce cadre, une information a t donne et les remarques de chacun releves. A noter que cette dmarche qui a dur plusieurs mois a certainement provoqu des rflexions et entran des changements. Cest donc dans un contexte interactif que se situe ce rapport. Le prsent document reprsente la troisime tape: il vise synthtiser lensemble des informations recueillies, en faire lanalyse et proposer des recommandations et un budget. Il sera remis au dbut de lanne 2000 la Commission cantonale de prvention et de lutte contre les toxicomanies qui lexaminera et le remettra au Chef du Dpartement de la sant et de laction sociale. Une quatrime phase, aprs validation politique des propositions, pourra tre la mise en place du concept: plan daction, contacts avec certaines autorits, mise sur pied dune formation ad hoc, principes concernant la remise et lchange de matriel, information et formation des professionnels des dchets, mise au budget. Nous esprons ainsi rpondre aux remarques faites durant ces derniers mois, tant en termes dinformation que de nouvelles propositions apportant ainsi des solutions satisfaisantes pour lensemble des partenaires concerns et les personnes toxicodpendantes.

2. Situation actuelle dans le canton


Ce chapitre propose un tat des lieux de la remise de matriel strile dans le canton, partir des donnes existantes et de celles recueillies auprs des intervenants runis par nos soins, pour dcrire leur pratique et les problmes soulevs (rencontre du 21 septembre 1999). Nous avons complt ce tableau par d'autres informations touchant la rcupration des seringues usages en ville de Lausanne. La gestion de ce problme est assume par le "Groupe de travail seringues". De son ct, le Service d'assainissement a galement pris des initiatives de faon mieux coordonner la rcupration des seringues sales dans les espaces et lieux publics. Enfin, nous livrons une estimation du nombre de cas o une personne s'est blesse au contact d'une seringue sale. 2.1. Historique La vente de seringues striles dans les pharmacies vaudoises sans ordonnance mdicale a t autorise en juillet 1990 par le Dpartement de l'intrieur et de la sant publique. A partir de 1993, des seringues sont remises au cas par cas par les intervenants en contact avec la rue (Mre Sofia, Pastorale de la rue, Rel'Aids, puis mdecin de rue). Simultanment le Rel'Aids ralise une enqute2 auprs des pharmaciens avec un objectif de sensibilisation sur leur rle d'agents de prvention. En aot 1994, le Commandant P. Aepli de la Police cantonale met une nouvelle rgle (Instruction de Police Judiciaire, IPJ) par laquelle les seringues striles dcouvertes lors de contrles policiers doivent tres laisses leur dtenteur, tandis que les seringues sales doivent tre saisies. En janvier 1996, l'adoption du rapport pravis no 119 par le Conseil communal lausannois concrtise le projet d'une remise organise de matriel d'injection Lausanne. Le 28 fvrier 1996, le Conseil d'Etat fait connatre ses critres pour la vente libre en pharmacie et la distribution gratuite de matriel d'injection aux toxicomanes. Le 20 mars 1996, conformment la dcision du Conseil d'Etat, le Mdecin cantonal dicte les Principes3 d'application et la procdure pour l'accrditation des institutions remettant des seringues striles. Ds avril 1996, la commune de Lausanne finance l'achat de matriel d'injection (seringues, eau distille, ascorbine, tampons dsinfectants) ainsi que des prservatifs et des lubrifiants. Les institutions remettant des seringues Lausanne sont: jusqu' fvrier 1998, la Pastorale de rue, relaye jusqu' mai 1999 par le Distribus, puis, partir de ce moment et jusqu' aujourd'hui, par le Passage,

Toxicomanie et pharmacies, situation dans le canton de Vaud, Marro JJ, Andr G, Gervasoni JP et alii, Institut universitaire de mdecine sociale et prventive, Association le Relais, Cah Rech Doc IUMSP, no 114, Lausanne, 1994 3 Annexe I, principes concernant la distribution de seringues striles (mars 1996)

jusqu'en automne 1998 la mdecin de rue, la Soupe Populaire4, le bus Fleur de pav5.

Paralllement la Commune de Lausanne a mis sur pied un "Groupe de travail seringues" dont la mission consiste suivre l'exprience et ragir aux difficults qui peuvent survenir. Ce groupe de travail, dirig par le Secrtaire gnral de la Scurit sociale et de l'environnement, est compos des intervenants de terrain, de reprsentants de l'administration communale et du corps de police, de la Socit des pharmaciens de Lausanne et environs, du Service de la sant publique et de Rel'ier. 2.2. Ds 1996, ACT (Action Communautaire et Toxicomanie, Vevey) remet de faon individualise du matriel aux usagers qui le demandent. Ds son ouverture en octobre 1997, Zone Bleue, Yverdon, fait de mme. Donnes chiffres

Le tableau en annexe II6 prsente les donnes gnrales recueillies par l'IUMSP jusqu' fin 1998 dans le canton de Vaud. L'essentiel de la remise se ralise Lausanne. Par ailleurs, la rpartition est trs ingale dans le reste du canton puisque Zone bleue en distribue plus des deux tiers elle seule. Lausanne Reste du canton ACT Zone Bleue Rel'Aids Nombre de seringues 524'960 remises en 1998 37'056 seringues (dont 28'526 Zone Bleue)

On ignore les rpercussions exactes de la remise de matriel d'injection sur les ventes actuelles en pharmacies dans le grand Lausanne, faute de donnes systmatiques. L'enqute prcite de 1994 auprs des pharmaciens faisait tat de 13'627 seringues vendues dans l'ensemble du canton, dont 9'089 seringues seulement pour le grand Lausanne. A cette poque dj, on notait une concentration Lausanne: mais dans ce cas il s'agissait de la demande (les seringues tant achetes) et non pas de l'offre, rpartie dans presque l'ensemble du canton des conditions de vente analogues.

Jusqu' l't 1999, la Soupe Populaire tait un lieu important de remise de matriel d'injection. Avec l'ouverture du Passage, un remaniement du dispositif lausannois a fait de la Soupe un lieu de dpannage. Durant l'automne 1999, la Soupe Populaire a introduit ce changement de faon progressive (information aux usagers, remise de seringues pour la nuit uniquement). 5 Le Bus Fleur de pav s'adresse aux femmes pratiquant la prostitution de rue. Dans ce contexte, l'essentiel du travail de prvention passe notamment par la remise de prservatifs et de lubrifiants. 6 Annexe II, tat des lieux fin 1998 (IUMSP)

La couverture horaire actuelle7 figure dans le tableau suivant. A Lausanne, l'accs du matriel d'injection gratuit est possible toute la journe au Passage avec deux points de dpannage, respectivement en soire la Soupe populaire ainsi que la nuit Fleur de Pav. Zone Bleue et ACT ont des horaires qui couvrent largement la journe, sauf le week-end. Dans le reste du canton, il faut se rendre en pharmacie. Lausanne Le Passage: 9h. - 19h. Yverdon Zone Bleue 11h. 18h. Toute la semaine, y compris le lundi jeudi dimanche 11h. 16h. vendredi Riviera ACT 10h. 12h. 13h.30 18h. lu, ma, je, ve 14h. 18h. mercredi 16.00 18.00 prsence dans la rue Soupe Populaire: 19h. 21h.30 lundi, mercredi, jeudi, vendredi Fleur de pav: 22h. 02h. mardi, jeudi, vendredi dimanche Morges Entre de secours Vente de botes flash: 18h. 20h. lundi vendredi

2.3.

Pratiques actuelles

Les intervenants de terrain8 remettant du matriel strile ont t invits une runion le 21 septembre 1999 afin de communiquer leur exprience. Dans un premier tour de table, des informations factuelles concernant les modalits de remise du matriel, le retour des seringues usages et le financement ont t recueillies. Un second tour de table a permis d'aborder les problmes rencontrs, partir des contextes de travail rgionaux et d'mettre quelques propositions. Le cadre de la discussion a t pos en dbut de rencontre. Si la ncessit de remettre du matriel d'injection strile aux personnes toxicodpendantes dans une vise de prvention et de rduction des risques sanitaires est maintenant reconnue, des points de divergence

7 8

Donnes valables en dcembre 1999 Annexe III, liste des personnes prsentes et condens de la sance du 21 septembre 1999

subsistent en ce qui concerne les modalits de cette remise. Dans cette perspective, un concept cantonal de remise de matriel d'injection devrait inclure trois axes, savoir: une accessibilit au matriel strile sur l'ensemble du territoire vaudois, des conditions de remise de matriel strile comparables dans les rgions, un juste quilibre entre logiques de sant et de scurit publiques.

Un condens des donnes recueillies durant cette sance figure en annexe III. En synthse, on relvera : Modalits de remise dans les diffrents sites du canton Toutes les structures remettent des seringues plus les accessoires ncessaires pour une injection propre (ascorbine, tampons). D'une manire gnrale, toutes les structures accompagnent la remise de matriel d'un discours prventif, notamment avec des informations sur les risques d'infection pour le sida et les hpatites, les modes d'injection ainsi que le retour du matriel usag. Cette remise est intgre l'ensemble des prestations de chaque structure, comme une manire complmentaire d'offrir une aide, un soin. Toutes les structures ont cherch des moyens pour se familiariser ce type d'intervention; la formation s'est ralise l'interne, selon des modalits propres chacune. La quasi-totalit des intervenants concerns a une formation dans l'action sociale ou ducative plutt que dans le domaine sanitaire.

Modalits de retour des seringues usages


Toutes les structures remettent aux usagers des sanibox (bote de rcupration des seringues) avec une injonction pour le retour des seringues usages. Aucune structure ne soumet la remise du matriel strile l'exigence de l'change. On ne dispose pas de donnes chiffres sur le retour, mais d'estimations partir des sanibox rendus. On dplore aussi l'absence de donnes rcentes sur la vente et le retour en pharmacies. A Lausanne, le Passage a organis des actions de rcupration avec les propres usagers partir de l't 1999. Seul le Groupe d'usagers nouvellement cr9 en 1999 prne une exigence du retour, explicite et ferme.

Financement Le cot de la remise de matriel d'injection n'apparat qu' travers les frais de matriel; le travail en tant que tel n'est comptabilis nulle part, puisqu'il est considr comme une prestation intgre d'autres.

Il rassemble des consommateurs dpendants, des ex-consommateurs et des intervenants intresss.

Seules les structures lausannoises disposent d'un financement spcifique pour le matriel; les autres structures le prennent sur leur budget de fonctionnement. En consquence, l'offre n'est pas identique partout (ACT ne distribue pas d'eau strile, trop coteuse).

Problmes soulevs par les intervenants Les intervenants ont soulev principalement deux problmes: l'accs au matriel strile et le retour des seringues usages. L'accs au matriel strile

Dans toutes les rgions priphriques, les pharmacies sont le seul recours, ce qui pose les problmes de la couverture horaire (pas de couverture la nuit, ni le week-end) et du besoin d'anonymat expliquant la rticence se rendre dans une pharmacie o l'on est connu. Le retour du matriel usag

Le retour des seringues sales par le biais des sanibox est plus ou moins entr dans les murs. Le problme rside dans les injections "sauvages10", dont les facteurs explicatifs sont les suivants: les personnes sont sans domicile fixe; elles se font une premire injection sur place pour "tester" le produit; ou encore, n'tant pas domicilies Lausanne, elles ralisent le shoot en ville. Le problme est devenu plus aigu avec l'pidmie de cocane.11 L'usage compulsif de cette substance a entran une augmentation massive des injections intraveineuses quotidiennes, assorties d'tats de stress chez les consommateurs. Les consquences sont graves tant du point de vue de la sant des usagers (mauvaises conditions d'injection, systme veineux trs endommag) que des nuisances publiques (seringues sales dans les espaces publics). Un autre facteur explicatif, relev par tous les intervenants, est celui de l'intervention policire. La police agit conformment aux directives: elle ne confisque que les seringues usages, mais interpelle les consommateurs au nom du produit qu'ils pourraient dtenir sur eux, dans le but de poursuivre les trafiquants. Selon les intervenants, cela incite les personnes toxicodpendantes se dbarrasser de leur matriel au plus vite.

10 11

Injections faites dans les espaces publics ou privs (alles d'immeubles, etc.) souvent sous stress. Journal Le Temps, 20 septembre 1999: Ce phnomne nous touche pour la premire fois mais il est bien connu l'tranger, Dr J. Besson, chef de la division d'abus de substances, Lausanne. On prend plus de risques: on n'attend plus d'avoir une seringue propre pour s'injecter ou on accepte plus facilement des relations sexuelles sans prservatif", Ch. Mani, responsable du bus de prvention du sida, Genve.

Synthse des informations recueillies selon les trois axes prcits Lausanne ACCESSIBILITE Plusieurs points de remise de matriel, bien identifis Reste du canton Accs ingalement rparti: Remise Yverdon et sur la Riviera Sinon, accs en pharmacies. Problmes relatifs: CONDITIONS DE REMISE Tous les intervenants: dispensent un message prventif remettent le matriel sans conditions (pas d'change exig ) l'anonymat la couverture horaire

Diffrences: EQUILIBRE sant/scurit publiques dans le caractre systmatique du message prventif ( cause de la pression des circonstances pratiques) dans les pratiques dans les sources de financement dans l'attitude des polices locales face aux consommateurs de drogues seringues sales dans espaces Pas de problme signal publics insuffisance du matriel usag retour du

Certains ajustements ont dj t raliss, la rflexion est en cours 2.4. Nuisances

Le fait que des seringues sales soient abandonnes dans les espaces publics entrane des risques objectifs d'accidents (blessure au contact d'une seringue sale mais, sauf exception, pas de contamination). Cette situation provoque paralllement une inscurit subjective dans la population. La police est rgulirement interpelle par des plaintes.

Par ailleurs, on a aussi entendu des rumeurs concernant le nombre lev d'accidents, touchant notamment les enfants. Durant l't, cette situation a t fortement mdiatise12. Il est difficile d'estimer le nombre de situations d'exposition suite contact/blessure avec une seringue sale. Nous avons recueilli les informations suivantes13 pour 1999: Mdecine 2 (CHUV): traite les situations de son service de consultation ainsi que celles provenant des Urgences du CHUV. En 1999 (janvier-octobre), 3 cas, dont un pour lequel une prophylaxie post-exposition (PEP) a t mise en place. Hpital de l'Enfance (en lien avec le service de pdiatrie du CHUV): une dizaine de situations par anne. Deux mdecins privs lausannois spcialistes de ce type de maladies infectieuses : ils reoivent de 0 5 cas par an.

Dans chaque cas, la procdure est la suivante: srologie des hpatites B et C ainsi que du virus VIH, avec rptition 3, 6 et 9 mois; vaccin (ou rappel) contre le ttanos; vaccin contre l'hpatite B. Selon la situation, mise en place ventuelle d'un traitement PEP. Pour toutes les personnes concernes, la charge motionnelle lie aux risques potentiels d'infection est lourde. 2.5. La rcupration du matriel usag Gestion du problme Lausanne

Cette question est centrale dans les problmes qui ont t soulevs. Malheureusement, il est trs difficile de documenter objectivement cet aspect par manque d'information. Cependant, on peut constater deux lments: d'une part la rcupration dans les lieux de remise est en augmentation, d'autre part les montants concernant le transport des sanibox des pharmacies l'Usine d'incinration ont augment, passant d'environ Fr. 7000.- Fr. 20'000.- par an. Lors de la rencontre avec les intervenants, le problme des seringues sales et des nuisances au niveau de l'ordre public n'est pas apparu comme un problme dans les rgions (hors Lausanne). Notamment Zone Bleue, qui, proportionnellement, remet le plus grand nombre de seringues, n'a jamais t interpelle sur ce point. A Lausanne, la question est traite dans le cadre du ''Groupe de travail seringues''. Par ailleurs, la question a t rcemment discute entre le Service de la sant publique et des services administratifs de la Ville. La rcupration du matriel usag a donn lieu diverses initiatives discutes dans le Groupe de travail seringues: des containers spciaux ont t disposs en diffrents endroits de la ville,

L'Illustr du 14.7.1999 fait paratre un reportage photographique trs contest (clichs de toxicomanes pris au tlobjectif) sous le titre "Lausanne, carrefour de la drogue". Dans le courant de l't, suite une recrudescence des plaintes, la police municipale assurera une prsence systmatique durant plusieurs semaines sur la Place Saint-Laurent (stationnement permanent de 4 policiers). Voir ce sujet les journaux 24 Heures des 28-29 aot et du 3 septembre 1999, ainsi que Le Temps du 3 septembre 1999. 13 Ces chiffres ne comptabilisent pas les blessures dues un contact avec une seringue sale dans le cadre de l'activit professionnelle en milieu hospitalier. Sources: M. Galland, (infirmier Mdecine 2); Dr Cheseaux (Chef de la policlinique de l'Hpital de l'Enfance et du service de pdiatrie du CHUV; M. Chave mdecin gnraliste et spcialiste des maladies infectieuses, Dr Jaccard, mdecin gnraliste et spcialiste des maladies infectieuses.

12

10

des affichettes et des papillons d'information (localisation des poubelles) ont t distribus dans tous les lieux de remise, depuis l't 1999, le Passage a initi des actions de rcupration des seringues usages. Cette initiative a eu plusieurs effets positifs, complmentaires de l'objectif initial de rcupration: d'une part, elle a provoqu une prise de conscience des usagers qui mesurent les nuisances dues aux seringues jetes dans les espaces publics; le mot d'ordre du retour du matriel usag est ainsi relay par les consommateurs auprs de leurs pairs; d'autre part, des contacts informels ont t initis par le Passage avec les responsables des services concerns par les seringues usages (voirie, parcs et promenades, TL).

La remise de matriel strile aux toxicodpendants a aussi pos des problmes aux responsables et collaborateurs de certains services de la ville de Lausanne, plus particulirement Parcs et promenades (division Entretien) et Assainissement (Centre de ramassage). Plusieurs contacts ont eu lieu avec le Service de la sant publique des fins d'information et de recherche de solutions. Le 24 novembre 1999, l'initiative du Service d'assainissement, une rencontre a eu lieu runissant les responsables de l'Usine d'incinration des ordures mnagres du Vallon, du Centre de ramassage des ordures mnagres, de Routes et voiries, de Parcs et promenades, du Secrtariat gnral de la Direction de la Scurit sociale et de l'environnement, de la Police judiciaire de Lausanne, l'Ingnieur communal de scurit, de la Police de sret vaudoise, des Transports lausannois, de Securitas et du Passage, ainsi que le Service de la sant publique. Cette rencontre a permis de prsenter les arguments de sant publique et de faire le point sur les risques encourus par les collaborateurs de ces diffrents secteurs. Un travail de coordination des informations de scurit reste faire. Le Service de la sant publique s'est dit prt intervenir en tant que conseil auprs des responsables et des collaborateurs ou pour toutes dmarches visant amliorer la scurit. Rel'ier et le Service de la sant publique tudient la publication d'une brochure abordant ces questions.

11

3. Consultation

La seconde tape de la dmarche a consist runir l'ensemble des personnes constituant le rseau large autour de la toxicomanie (institutions de traitements ambulatoires et rsidentiels, justice, police, autorits sanitaires, commissions ad hoc) ainsi que les autorits locales concernes14. Cette rencontre a eu lieu le 22 novembre 1999 dans les locaux du Btiment administratif de la Pontaise. Les informations recueillies lors de la rencontre avec les intervenants ont t communiques dans la premire partie de la sance. Mme la Dresse Monnat du Centre St Martin, Mme la Dresse Dubois Arber et M. Tillmanns ont fait des exposs pour introduire la discussion.15 La deuxime partie avait pour objectif de recueillir les avis et propositions des participants concernant les questions souleves. Ce chapitre reprend les principaux points de vue exprims lors de la discussion. Personne ne remet en cause la lgitimit d'une remise de matriel strile aux personnes toxicodpendantes. La question au centre du dbat est plutt celle du "comment". Quelle relation tirer entre le nombre de seringues distribues, les effets escompts, les consquences positives pour les consommateurs dpendants, les effets secondaires ngatifs au plan de la sant et de la scurit publiques? Les lignes qui suivent reprennent en synthse l'essentiel des avis et problmes voqus. Nous les livrons tels qu'exprims lors de la sance. ''La remise trop gnreuse de seringues striles Lausanne a engendr des effets ngatifs''. Ce problme serait caractris par deux facteurs, savoir: ''Le trafic s'est concentr Lausanne'' La pratique lausannoise est une pratique irresponsable et mme fautive. Elle doit tre modifie dans le sens d'une pratique restrictive (M. Rodieux, Prsident du tribunal de district16). Le remarquable dispositif social en matire de toxicomanie de la ville de Lausanne produit des effets indirects fcheux, avec un effet attractif pour les consommateurs venant d'autres villes ou rgions. Lausanne est une ville o l'on vient chercher le produit, des soins, des conseils et des seringues. Cela a favoris une concentration des consommateurs, ce qui n'a pas chapp aux dealers, crant une augmentation du trafic. Une remise de matriel trop complaisante attire des consommateurs extrieurs, notamment d'autres cantons. La provenance extrieure devrait tre un critre limitant dans la remise de matriel d'injection.

Les principaux arguments voqus sont les suivants:

14 15 16

Annexe IV: liste des personnes prsentes Annexe V: tableaux de l'IUMSP Annexe VI: prise de position de M. Rodieux

12

Au vu des chiffres connus, il y aurait 30% de seringues non rcupres pour un volume mensuel de 40'000 seringues; cela porte prjudice au reste de la population; la police qui se trouve au bout de la chane reoit des plaintes; d'o l'importance de trouver des solutions quilibres qui tiennent compte des deux impratifs de sant et de scurit publiques. ''La remise de matriel a des consquences ngatives auprs des consommateurs dpendants'' Les messages prventifs se limitent une perspective pidmiologique et ngligent l'objectif de l'abstinence. Le poids accord la remise de seringues loigne de l'objectif d'abstinence pos par le Conseil d'Etat. On est arriv au contraire du rsultat escompt. Il y a 10 ans, l'hrone tait inhale et la cocane sniffe. Actuellement les toxicomanes s'injectent non seulement de l'hrone, mais de la cocane et de la mthadone.

''Les problmes lausannois d'ordre public sont une ralit urbaine incontournable'' La corrlation entre lieu de remise et lieu de trafic n'est pas toujours exacte; le dplacement du Distribus des Terreaux la Place du Tunnel n'a pas entran le dplacement des dealers. Les problmes auxquels Lausanne est confronte sont les mmes que ceux qui se posent dans les autres villes de Suisse.

''La remise de seringues striles inclut un temps social d'accompagnement ainsi qu'une vision long terme'' C'est travers la rgularit des contacts que s'instaure un accompagnement bas sur la confiance rciproque qui, terme, permet l'intgration au rseau de soins. Il est ncessaire de remettre le matriel de faon individualise, tenant compte de la situation personnelle de chaque consommateur avec un message systmatique sur la ncessit du retour du matriel usag. L'"effet cocane" a des rpercussions graves sur la sant des usagers (conduites risques, ngligences vis--vis des seringues sales). Le problme des injections ''sauvages'' soulve la question de l'utilit d'un lieu d'injection. La remise de seringues striles ne s'est pas ralise de faon linaire: au dbut, la distribution a t gnreuse car il s'agissait d'encourager les consommateurs dpendants de nouvelles pratiques. Cette tape est aujourd'hui acheve et il est possible de rorienter les modalits de la remise (ce qui s'est pass avec la Soupe Populaire qui est devenu un site de dpannage).

13

''La rcupration des seringues doit tre lie la responsabilisation des usagers'' La remise sans conditions des seringues dresponsabilise les consommateurs de drogues. Il est utile de collaborer avec des personnes toxicodpendantes-relais dans la remise et la rcupration du matriel d'injection. Les actions de rcupration inities par le Passage sont utiles avec, notamment, les effets positifs du message de rcupration dispenss par les pairs.

''La prison se trouve en dcalage par rapport la remise de seringues propres'' On ne distribue pas de seringues propres en prison: comment concilier la volont de sant publique avec la logique du contexte carcral ? La remise de seringues dans ce milieu poserait un certain nombre de problmes: la seringue en prison favoriserait les pratiques d'injection, alors que, faute de seringues, d'autres pratiques sont en cours, quelle serait la responsabilit de la prison en cas d'overdose ? n'y a-t-il pas de risque d'incitation l'injection pour des personnes non-consommatrices dans un milieu particulirement touch par les problmes de toxicodpendance?

Durant cette discussion, les problmes d'ordre public ont t fermement poss par les reprsentants de la justice et de la police, pour l'essentiel en relation avec le contexte lausannois.

14

4. Synthse des propositions


Au cours des deux rencontres mentionnes (septembre et novembre 1999), dans le cadre du "Groupe de travail seringues" de la ville de Lausanne ainsi que lors de la rencontre organise par le Service d'assainissement, des propositions ont t mises, dont certaines dj mises en pratique. On peut les regrouper comme suit. Diversifier les sites de remise de seringues La remise de matriel d'injection a t initie puis porte par des intervenants du secteur socio-ducatif. Il est indispensable que les acteurs du secteur sanitaire se sentent aussi concerns. Par ailleurs, la ncessit de prendre en compte les ressources des usagers a aussi t souligne plusieurs reprises. Les propositions ont t les suivantes: Encourager dans le canton la remise de seringues dans les centres mdico-sociaux (CMS) ou les hpitaux (pour exemple la proposition faite par l'hpital de zone de la Valle de Joux d'assurer une fonction de dpannage). Soutenir les pharmacies favorables la remise gratuite de matriel d'injection. Promouvoir, cadrer et reconnatre la remise de seringues ralise par des pairs17; renforcer le travail de proximit. Installer des automates dans les gares. Envisager un lieu d'injection.

Modalits de remise Etre plus attentif la provenance des personnes et limiter le nombre de seringues en fonction de ce critre. Unifier les pratiques.

Rcupration des seringues usages Soutenir les actions de ramassage inities par le Passage; assurer la coordination avec les services concerns (voiries, bus, police). Multiplier les lieux o il est possible de ramener les seringues sales; donner des "quittances de retour" dans les lieux o ces seringues sont ramenes, y compris pour la police lorsqu'il y a confiscation. Mettre des bacs de rcupration dans les bus et dans les toilettes publiques.

Financement Ncessit d'un financement cantonal qui assure une galit de traitement sur l'ensemble du territoire.

17

Dj maintenant, des consommateurs dpendants, sur la base d'un contrat de confiance avec les intervenants, remettent de cas en cas du matriel d'injection des personnes qu'ils connaissent ou avec qui ils habitent.

15

Ncessit d'un monitorage de toutes les structures de faon valuer le volume du matriel distribu pour l'tablissement d'un budget cantonal, ainsi que pour les comparaisons intercantonales. Mise sur pied d'une formation au niveau cantonal (jusqu' prsent, formations disperses, ralises l'interne, selon les moyens des structures).

Les problmes rsums dans la synthse de la rencontre avec les intervenants taient les suivants: Lausanne, Yverdon et la Riviera remettent des seringues selon des modalits propres chaque rgion. Par contre, le reste du canton n'est pas couvert, savoir: l'Ouest (tenir compte du rle que peut jouer Genve), le Nord Vaudois et la Valle de Joux, le Pays d'En haut, le Chablais. Des solutions lgres et dcentralises devraient tre envisages. La disparit de l'offre est fonction de la disparit des financements; actuellement, seule la ville de Lausanne assure le financement spcifique du matriel et la coordination de la remise au niveau de l'agglomration. Le problme de la rcupration des seringues usages semble tre un problme lausannois; il n'a t signal ni Yverdon, ni sur la Riviera.

La rencontre du 22 novembre 1999 a particulirement mis en vidence des points de divergence concernant les modalits de remise de seringues. Les reprsentants de la police comme ceux de la justice ont insist pour une remise plus restrictive, et une pratique base sur l'change strict. On peut se demander si cette attente se justifie dans les lieux o la distribution de seringues, moins importante compte tenu du plus petit nombre d'usagers, n'a pas provoqu d'effets ngatifs du point de vue de l'ordre public (Yverdon, Riviera). En ce sens, la mise en place d'un dispositif cantonal, "officialiserait" la remise de seringues propres partout dans le canton, risque de provoquer des rticences et des craintes ( propos de surgissement de nouveaux points de trafic; de la peur d'une attitude laxiste l'gard des consommateurs de drogues dures). C'est pourquoi, il est impratif que le canton dicte des recommandations claires et garantisse une coordination de l'ensemble du dispositif. Enfin, signalons que les deux moments clefs dans la dmarche sont des jalons: de la premire rencontre initie en septembre celle du mois de novembre, du temps s'est coul et des initiatives ont t prises par diffrents acteurs. Par ailleurs, le fait de poser le problme au niveau cantonal a permis de rassembler les intervenants sur des questionnements communs: prise en compte de contextes et de pratiques professionnelles diffrents. La dmarche aura eu le mrite de dcloisonner ces pratiques et surtout d'en parler, favorisant en cela un regard critique. En ce sens, la "situation actuelle" dcrite sous point 2 a probablement volu.

16

5. Recommandations et budget
Pour obtenir une meilleure rpartition des services et un accs plus quitable du matriel d'injection strile pour les toxicodpendants, il faut: Reconnatre le problme sanitaire pos. Mettre en place un financement cantonal pour tout le dispositif, couvrant en premier lieu les rgions du canton, puis l'agglomration lausannoise. Ce financement devrait couvrir la fois le matriel remis, le transport et l'incinration, la formation des intervenants et la coordination.

Accessibilit 1. Adapter le dispositif dans les rgions du canton de faon souple, en dlgant cette mission, soit aux commissions "drogues" rgionales quant elles existent, soit aux centres spcialiss. 2. Encourager la remise gratuite de matriel par Entre de secours Morges, par le travailleur de rue de Prilly ou par d'autres initiatives locales. 3. Stimuler le milieu mdical (mdecins, infirmires), notamment les permanences, centres mdico-sociaux (CMS), hpitaux de zone, etc. remettre du matriel titre de dpannage. 4. Soutenir (information, transmission des valuations) les pharmacies intresses remettre gratuitement du matriel, en particulier hors de l'agglomration lausannoise. 5. Poursuivre la rflexion concernant la remise de matriel en milieu carcral, en tenant compte des problmes particuliers, en collaboration avec le Service de Mdecine et de Psychiatrie pnitentiaires (SMPP). (Il convient de rappeler que l'Office fdral de la sant publique a recommand de rendre disponible des seringues en milieu carcral). 6. Renforcer les liens avec des usagers "relais", connus des intervenants, et susceptibles de remettre du matriel d'autres. Dfinir des critres pour cette remise. Conditions de remise comparables 7. Mettre disposition une offre homogne quant au matriel (seringues, eau strile, dsinfectant, acide ascorbique, prservatifs, lubrifiant). Continuer la rflexion sur le type de matriel remettre. 8. Le dialogue accompagnant la remise de matriel devrait systmatiquement comprendre un message de prvention sanitaire (hygine d'injection, soins ncessaires, retour du matriel usag), une incitation modifier les habitudes de consommation (injection) au profit de modalits moins dangereuses et le rappel de l'offre en traitements. Tenant compte de ce qui prcde, les intervenants jugent de l'adquation de ce message la situation de terrain. 9. Proposer l'change (n+2) tous les intervenants remettant des seringues. 10. Chaque structure devrait se positionner sur les modalits de retour du matriel usag, en exigeant des toxicodpendants des garanties que les seringues sont rcupres dans les endroits prvus cet effet.

17

11. Mettre sur pied une formation pour les personnes habilites remettre du matriel strile, exige pour tous et assure par un financement cantonal sur l'hygine d'injection et la relation d'aide dans ce contexte 12. Instaurer une coordination cantonale. 13. Maintenir un partenariat avec les usagers (par leur Groupe) dans le cadre de cette coordination. 14. Mettre sur pied un protocole cantonal pour la rcolte globale d'informations statistiques. Cette mesure permettra un suivi du dossier pour l'ensemble des partenaires et pour les autorits. Scurit publique 15. Police: ne plus confisquer les seringues usages. 16. Encourager le retour et le ramassage du matriel usag de diverses manires: par des messages de prvention, le soutien des initiatives comme celle du Passage (ramassage par les usagers, sensibilisation et responsabilisation). 17. Formaliser des recommandations pour les responsables des diffrents corps de mtiers confronts au ramassage (assainissement, voirie, TL, etc.) informations, vaccins et formation des collaborateurs. Pour raliser ces objectifs, il parat ncessaire de modifier les Recommandations du Mdecin cantonal de mars 1996 pour y intgrer: La ncessit de statistiques cantonales (y.c. les ventes en pharmacies). La formation de tous les intervenants. La participation une coordination cantonale. La mise jour d'une liste des lieux accrdits pour la remise de matriel strile.

18

Enfin, pour que ce document soit complet, nous prsentons un projet de budget global, prendre en charge par le Service de la sant publique, selon des modalits qui restent encore prciser. Frais dacquisition du matriel A.C.T., Vevey Entre de secours, Morges Zone Bleue, Yverdon Lausanne 2001 5'000 5'000 5'000 150'000 2002 10000 10000 20'000 300'000 1re anne : moiti du cot 2me anne : total du cot Matriel remis occasionnellement (pharmacies, hpitaux, CMS, permanences) Sanibox et transports de dchets spciaux 3000 4000 Commentaires

20'000

22000 Ce montant est actuellement dj pris en charge par le Service de la sant publique 1000 Ce montant est variable selon les quantits. 500 5000 Mise sur pied dune formation et dun perfectionnement prvoir en collaboration avec une institution comptente dans ce domaine 10000 Evaluation quantitative et qualitative. Fr. 382500

Incinration

1000

Frais de coordination : 1 2 rencontres par an Formation

500 5000

Statistiques IUMSP

10000

Total

Fr. 214'500

19

Commentaires Les chiffres en italiques correspondent des estimations. L'volution du budget comprend d'une part l'intgration progressive des frais de matriel pays actuellement par la Ville de Lausanne, d'autre part, une lvation des frais dans les zones priphriques, qui devrait tre dfinitivement stabilise partir de 2003-2004. Ce budget ne comprend pas les cots en ressources humaines. Nous considrons que cet aspect est intgr dans les activits courantes des centres d'accueil et que, si ncessaire, une participation communale devrait tre envisage L'Etat, par le Service de la sant publique, finance dj l'achat et le transport des sanibox pour les pharmacies. Il finance galement Zone Bleue, Entre de secours et ACT pour une part de leur budget, mais sans avoir jamais pris en compte l'achat du matriel strile remis aux toxicodpendants.

20

6. Bibliographie
Concernant les prvalences VIH et hpatites: Scheitlin T, Joller-Jemelka H, Grob P. "Hepatitis und HIV-Infektionen bei Bentzer und Bentzerinnen illegaler Drogen." Schweiz. Med. Wschr 1992;122: 1432-1445. Nelles J, Waldvogel D, Maurer C et al. "Pilotprojekt Drogen und HIV-Prvention in den Anstalten in Hindelbank. Evaluationsbericht." OFSP, Bern, 1995.

Gnralits sur la rduction des risques en Suisse chez les consommateurs de drogue: Huissoud T, Gervasoni J-P, Benninghoff F, Dubois-Arber F. "Epidmiologie de la toxicomanie dans le canton de Vaud et valuation des nouveaux projets financs par le canton de Vaud depuis 1996. Lausanne", Institut universitaire de mdecine sociale et prventive, 1998 (Raisons de sant, 20a). Dubois-Arber F, Jeannin A, Spencer B, Meystre-Agustoni G, Haour-Knipe M, Moreau-Gruet F, Benninghoff F, Paccaud F. "Evaluation de la stratgie de prvention du sida en Suisse sur mandat de l'Office fdral de la sant publique : sixime rapport de synthse 1996-1998", Lausanne : Institut universitaire de mdecine sociale et prventive, 1999. Dubois-Arber F, Jeannin A, Spencer B. "Long term global evaluation of a national AIDS prevention strategy: the case of Switzerland", AIDS; 1999, 13: 2571-2582. Marro J-J, Andr G, Gervasoni J-P et alii, Institut universitaire de mdecine sociale et prventive, Association le Relais, Cah Rech Doc IUMSP, no 114, Lausanne 1994 ''Toxicomanie et pharmacies, situation dans le canton de Vaud"

21