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DISCIPLINA DE UROLOGIA
Roteiro de aula :
Esta aula deverá ser complementada com a leitura dos capítulos referentes aos temas
no livro Urologia Prática do Nelson Rodriges Netto Jr. e no Campbell`s Uroloigy.
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Aula teórica :
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O Brasil tem um índice muito baixo de homens postectomizados. Somos paralelamente,
campeões em câncer de pênis e de colo de útero.
Um agravante de se postergar essa cirurgia até a idade adulta, é que após a cirurgia,
a sensibilidade para o ato sexual se torna diferente, habitualmente menos sensível. Isso
pode mudar o comportamento sexual do indivíduo. As ereções podem propiciar a rotura de
pontos.
***O uso de preservativos, ou ainda a abstensão sexual, devem ser estimulados por um
período de até 15 dias, pois as recorrências são freqüentes***.
***A parafimose é uma condição clínica que ocorre quando a retração forçada do prepúcio
estenótico causa demasiada compressão da circulação superficial (venosa e linfática), com
conseqüente edema distal e impossibilidade de retorno à condição original. Se não for
reduzida, poderá condicionar dor intensa e isquemia do prepúcio (veremos à frente)***.
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A postectomia mantém a glande sempre exposta e consequentemente mais fácil de
ser higienizada. O fato do pênis ficar sempre em contato com as roupas íntimas também
mantém a pele seca e limpa, dificultando o acúmulo de smegma e suas conseqüências.
A idade ideal para postectomia vai dos 3 até os 10 anos. Antes disso a criança usa
fraldas e a presença de urina, bem como a aderência da ferida cirúrgica
às fraldas, é incômoda. Acima dos 10 anos, a freqüência de ereções aumenta muito (as
ereções são o grande problema da postectomia para adultos), ocorrendo dor e deiscências
de pontos com freqüência.
Postectomia :
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Esses vasos são os principais responsáveis por hematomas pós-cirúrgicos e uma
hemostasia cuidadosa com eletrocautério a 15 W deve ser performada. Passa-se então à
sutura das porções restantes do prepúcio. Pontos separados ou contínuos de categute
simples ou cromado 3-0 para os adultos e 5-0 para crianças. Adotamos há muitos anos a
sutura contínua pelos resultados estéticos superiores (a cicatriz não fica com aspecto de
“trilhos de trem” característica da sutura com pontos separados) e pelo menor incômodo no
pós-operatório, por não existirem os “bigodes” dos pontos separados, que prendem nas
roupas íntimas neste período.
Alguns urologistas utilizam o mononylon para esta sutura. Essa prática envolve
retirada de pontos, o que é desconfortável, mas os resultados estéticos são excelentes dessa
forma.
O curativo imediato (em anel) é compressivo, com aplicação extensa de qualquer
pomada com antibiótico, mais no intuito de não aderir curativo à ferida operatória. Oriento
a permanência desse curativo por 24 horas, o que em crianças é difícil. A micção deve ser
monitorada pelas mães, evitando-se que a urina escorra para o curativo. Após 24 horas, o
curativo deve ser removido com água morna e a área higienizada com sabonete neutro (ou
mesmo o comum), para remover as crostas de sangue. É prática consagrada aplicar
iodopovidona e pomada antes do novo curativo. Na verdade, não há necessidade de mais
nada além da higiene cuidadosa com água e sabonete. Habitualmente não oriento novo
curativo, apenas a aplicação extensiva da pomada com neomicina, para evitar a aderência
às roupas íntimas. Havendo sangramento após a retirada do primeiro curativo, o mesmo
deve ser refeito. Para crianças, o pênis deve ser coberto com um copinho de plástico, preso
à pele com fita de curativo, o qual permite que a mesma possa vestir um pijama, ou outro
tipo de roupa e se cobrir com lençóis sem o incômodo do toque.
Para adultos, o curativo antes de dormir é uma meio útil para proteger um pouco a
sutura da tração provocada pelas ereções noturnas e para acordar o paciente, pois a ereção
causa aperto do curativo e causa dor, despertando o paciente. O fato do paciente acordar,
pode evitar a manifestação da ereção noturna.
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Essa ocorrência no adulto é freqüente e habitualmente a conduta é expectante quando uma
pequena área da sutura sofreu deiscência. Deiscência extensa da sutura é rara e quase
sempre associada à masturbação ou tentativa de relações sexuais. Porém pode demandar
ressutura.
Parafimose :
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1. Varicocele : É a dilatação das veias (2) testiculares no plexo pampiniforme. De origem
ainda obscura, mas guardando proximidade com a fisiopatologia das varizes de
membros inferiores (incompetência de válvulas). Associa-se ainda a característica que a
veia gonadal (fusão das veias testiculares) esquerda drena para a veia renal, ao contrário
da veia gonadal direita, que drena par a veia cava (menor extensão, conseqüentemente,
menor pressão). Essa característica anatômica leva a entender o porquê da maior
incidência das varicoceles à esquerda (80 %). É uma ocorrência muito freqüente (até 15
% dos adolescentes), porém de diagnóstico pouco habitual, pois não cursa com dor nos
estágios iniciais.
O refluxo do sangue pelas veias do plexo pampiniforme provoca uma dilatação
progressiva das veias, com possibilidade de dor. O aumento da pressão venosa e da
temperatura junto ao testículo pode provocar decréscimo da espermatogênese e da
maturação dos espermatozóides. Também o afilamento dos túbulos seminíferos e anomalias
funcionais das células de Leydig são encontrados. Temos então pacientes inférteis por
diminuição da quantidade e qualidade dos espermatozóides.
O diagnóstico se faz habitualmente pelo exame físico (achado de exame físico), pois
raramente há dor como queixa. Podemos ter um paciente queixando-se de infertilidade, que
vai nos levar a pensar em varicocele e então pesquisá-la. Ao exame físico, podemos
classificá-la em graus I, II e III quando são palpáveis. Quando não há varicocele palpável,
nem pela manobra de reforço (em pé, fazendo Valsalva), recorre-se à ecografia Doppler,
que mensura o calibre dos vasos e determina se há aumento do fluxo venoso.
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quando existe varicocele unilateral***.
Anestesia : As técnicas abertas, com ou sem o uso de lupas, habitualmente são realizadas
sob bloqueio peridural. Podem ser feitas com sedação por propofol ou midazolan com
anestesia local associada (lidocaína 2 % com neocaína 0,5 % infiltrados nos locais de
incisão – veremos à frente). A técnica de videolaparoscopia exige anestesia geral. Alguns
autores preconizam anestesia por blolqueio para cirurgias videolaparoscópicas de hérnias
inguinais, que pode perfeitamente ser transportada para a correção de varicocele, dada a
similaridade dos procedimentos. Estudos devem ser conduzidos no intuito de confirmar
essa possibilidade. A embolização por radiologia intervencionista demanda somente
anestesia local para punção da veia femoral.
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Técnica : Discute-se muito a real utilidade e a relação custo-benefício da videolaparoscopia
para a correção de varicocele. As técnicas abertas, utilizando pequenas incisões, têm boa
resolutividade e não demandam a anestesia geral. Quando se opta por técnica
videolaparoscópica, após o pneumoperitônio, a ótica deve ser introduzida na cicatriz
umbilical, um trocater de 5 mm no flanco e outro trocater de também 5 mm na fossa ilíaca
homolateral à varicocele. Na emergência das veias testiculares junto ao ânulo inguinal
profundo, aplicam-se clipes metálicos nas duas veias após dissecção cuidadosa das
mesmas.
A técnica de Palomo adota a ligadura alta das veias na emergência das mesmas no
ânulo inguinal interno, como na técnica videolaparoscópica. É realizada incisão transversal
de 5 cm à partir da borda lateral do músculo reto abdominal, em direção lateral, na altura de
espinha ilíaca ântero-superior. Dissecam-se os músculos obliquo externo, o interno e o
transverso e então se tem acesso ao ânulo inguinal interno e conseqüentemente ao funículo
espermático. Disseca-se o funículo e isola-se as duas veias varicosas, com ou sem
magnificação de imagens. Pode ser feita somente a ligadura das veias, ou ligadura com
secção. Os fios utilizados são os mais variados possíveis, como algodão, categute e
polidiaxona. Cuidado para não lesionamento de outras estruturas como nervo e ducto
deferente. Para essa abordagem, a preocupação com a artéria testicular não precisa ser
excessiva, pois nessa altura de incisão, a mesma não se encontra mais no funículo, por ser
ramo da artéria pudenda interna. É necessária a sutura dos planos musculares com
polidiaxona 2-0, aproximação da tela sub-cutânea com categute 2-0 e sutura de pele usando
mononylon com sutura contínua ou com pontos interrompidos.
A técnica de Ivanisseviche adota a ligadura baixa, com acesso cirúrgico na altura do
ânulo inguinal superficial. O funículo é isolado é aberto para identificação das veias
varicosas. São ligadas como na técnica de Palomo. Como não há abertura de planos
musculares, somente há a necessidade de aproximação da tela sub-cutânea com categute 2-
0 e sutura de pele.
A técnica de Palomo gera uma cicatriz exatamente onde as calças sofrem a
compressão do cinto, causando desconforto. Não é fácil de ser realizada em pacientes
obesos e necessita de sutura de planos musculares.
A técnica de Ivanisseviche, por ser mais baixa, tem a chance aumentada de lesão da
artéria deferencial e testicular. Marmar propôs o uso de lupa para a realização da cirurgia de
Ivanisseviche, sendo hoje a técnica mais indicada.
O paciente habitualmente recebe alta em 12 horas, após o término do período
anestésico do bloqueio peridural. Se for feito com anestesia local e sedação, o paciente
poderá receber alta em poucas horas.
A embolização por radiologia intervencionista ainda não está firmada como parte do
arsenal terapêutico para o tratamento da varicocele. É promissora, mas tem custos elevados.
O introdutor é colocado na veia femoral contra-lateral à varicocele e o cateter é posicionado
na emergência das veias gonadais na veia renal. A cola é então injetada, obstruindo a luz
das veias.
Antibiótico sistêmico não é necessário no pós-operatório, somente o profilático. Um
novo espermograma deve ser realizado em torno de quatro meses de pós-operatório. Na
falha terapêutica, o paciente pode ser submetido à outra técnica cirúrgica diferente da
originalmente adotada.
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3 Hidrocele : A hidrocele é o acúmulo de líquido semelhante ao peritoneal no espaço
formado entre a túnica vaginal e a túnica albugínea do testículo. Pode ser uni ou bilateral e
congênita ou adquirida. Existem diferentes formas, como a hidrocele de cordão, a hidrocele
comunicante e a hidrocele septada, com etiopatogenias, apresentações clínicas e história
natural variadas.
A hidrocele comunicante acontece por manutenção do “processo vaginal” aberto,
comunicando a cavidade peritoneal com o testículo. O processo vaginal é uma reflexão do
peritônio que acompanha o testículo quando este desce do abdome para o escroto durante a
gravidez. Até o final da gravidez ele se fecha no canal inguinal, ficando uma estrutura
residual junto ao funículo espermático. Quando o processo vaginal não se fecha, ocorre
uma comunicação entre a cavidade abdominal e o testículo. Então, essas crianças quase
sempre nascem com hidrocele bilateral. São hidroceles menores pela manhã e maiores à
tarde e redutíveis, pois o líquido drena para o peritônio. Podem cursar com hérnia inguino-
escrotal, contendo omento ou intestino delgado. As hidroceles comunicantes habitualmente
se fecham dentro de um ano de idade. As que não se corrigem até um ano, ou são muito
grandes, ou ainda cursam com hérnia, têm indicação cirúrgica.
A hidrocele simples ocorre pelo acúmulo de líquido secundário a trauma local,
radioterapia, epididimite aguda, orquite, tuberculose testicular e também idiopática.
Habitualmente é progressiva, unilateral e pode chegar a tamanhos consideráveis.
A hidrocele de cordão é uma variação da hidrocele simples, havendo a segmentação
e apreensão do líquido junto ao funículo espermático. Isso pressupõe que haja manutenção
da patência do processo vaginal.
Ainda existe mais uma variação, a hidrocele septada, onde ocorre a existência de
diversas lojas de líquido.
O líquido é um concentrado protéico aquoso, semelhante ao plasma sangüíneo.
O diagnóstico se faz pela história clínica, exame físico (com trans-iluminação
positiva) e, eventualmente, é necessária a ecografia.
O diagnóstico diferencial se faz com os tumores testiculares, hematomas, hérnias
inguino-escrotais e linfedema escrotal (elefantíase).
O tratamento sempre é cirúrgico e é indicado quando existe dor, ou por questão
estética, ou ainda por tamanho excessivo. A ocorrência de hérnia inguino-escrotal
associada, imprime maior importância à indicação do tratamento cirúrgico.
Anestesia : para adultos pode ser utilizada a anestesia local para pequenas
hidroceles, bloqueando-se o funículo espermático com uma solução de 10 ml de lidocaína a
2 %, mais 10 ml de neocaína a 0,5 %, misturadas em uma mesma seringa. Grandes
hidroceles dificultam a apreensão do funículo para ser bloqueado, sendo preferidos os
bloqueios peridural ou raquidiano. Crianças devem receber anestesia geral, podendo-se
lançar mão de bloqueio local para analgesia pós-cirúrgica.
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Técnica : tricotomia no momento do procedimento, incisão longitudinal ou
transversal no hemi escroto afetado, abertura de pele, tela sub-cutânea e da túnica vaginal.
Drena-se o líquido da hidrocele e então retira-se o testículo do escroto. A túnica vaginal
deve ser aberta totalmente, expondo-se o testículo. Quando a túnica vaginal é redundante, é
necessário reduzi-la, retirando-se o excesso. Everte-se a mesma para que sua face interna se
torne a externa e vice-versa. Esta manobra tem por objetivo fazer com que a face interna,
que é a produtora do líquido da hidrocele, fique em contato com a tela sub-cutânea e esta
absorva o líquido que venha ser produzido. A túnica vaginal evertida é suturada com
catgute simples 3-0, sutura contínua ou interrompida. Devolve-se o testículo para o escroto
e realiza-se sutura contínua ou interrompida da tela sub-cutãnea e pele, também com
categute simples 3-0. Os pontos de pele são absorvidos em sete a dez dias e então caem.
Durante esse período, curativos diários devem ser realizados. Não é necessária a utilização
de antibióticos.
***Não se deve puncionar nenhuma hidrocele, sob o risco de infectá-la. No caso das
hidroceles comunicantes, havendo infecção do líquido da hidrocele, poderá ocorrer
peritonite por contigüidade***.
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