PROTOCOLO DE NUTRICIN ENTERAL

OBJETIVOS: Realizar un cuidado correcto del paciente que recibe nutricin enteral por sonda. Implantar el uso de sondas nasogstricas de larga permanencia. Desarrollar un plan de cuidados del paciente desde la colocacin de la sonda hasta finalizacin de la administracin de la dieta. Prevenir y controlar las complicaciones derivadas de la administracin de NE.

CONCEPTO NUTRICIN ENTERAL

Nutricin enteral es una tcnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan sustancias nutritivas directamente al aparato digestivo, por medio de sondas implantadas por via nasal o enterostmica.

INTRODUCCIN
En la actualidad son bien conocidos los efectos nocivos que la desnutricin produce en la evolucin de un gran n de enfermedades y especialmente en el curso clnico de enfermos crticos. La prevencin o correccin de estas deficiencias nutricionales disminuye el riesgo de desarrollar complicaciones, lo que conlleva un descenso de la morbilidad. Es necesario destacar la importancia que tiene el estado nutricional del paciente crtico, para favorecer la cicatrizacin de heridas y lceras por presin Conseguir un correcto estado nutricional debe ser por lo tanto un objetivo prioritario a la hora de enfocar todo tratamiento , prestando especial atencin a que durante la estancia en el hospital no aparezca o aumente la desnutricin. La aplicacin de un soporte nutricional es un procedimiento terapetico ms, con sus indicaciones, contraindicaciones, tcnicas especiales, que debe ser aplicado de forma precoz y a un gran nmero de pacientes.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Tradicionalmente se han considerado contraindicaciones de la NE diversas patologas como peritonitis, leo paraltico, pancreatitis, etc. Actualmente solamente la obstruccin intestinal contraindicacin absoluta para la administracin de NE. se considera

Por tanto, deben recibir NE todos los pacientes que presentan imposibilidad para la adecuada ingesta de nutrientes .

VENTAJAS DE LA NUTRICIN ENTERAL

La mayora de pacientes graves son incapaces de alimentarse voluntariamente y, por lo tanto, la terapia nutricional debe llevarse a cabo por va intravenosa y/o va enteral. La NPT constituye un recurso terapetico importante en el paciente grave, sin embargo, la NE presenta ciertas ventajas sobre esta: 1 Efecto trfico: La ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atrofia de las vellosidades intestinales, que se mantienen estructuralmente intactas con la presencia de los mismos. 2 Efecto barrera: El intestino juega un papel de modulador del catabolismo proteco, limitador de la implantacin y proliferacin de grmenes, y modulador inmunolgico. 3 Aporte al intestino de nutrientes especficos: Por lo que es ms fisiolgica, ya que mantiene el patrn de motilidad intestinal, y se consigue mejor utilizacin de las sustancias nutritivas. 4 Mayor seguridad: Con el uso de la NE se evita el riesgo de sepsis por catter. 5 Menor nmero de complicaciones y, si las hay, son generalmente de menor gravedad. 6 Reduce la incidencia de hemorragias digestivas, posiblemente por neutralizacin del jugo gstrico. 7 Es menos costosa y ms fcil de ser administrada, ya que no requiere las tcnicas complejas de asepsia ni el personal mdico que se necesita para la NPT.

SELECCIN DEL TIPO DE DIETA ENTERAL

En los pacientes crticos tanto en el momento del ingreso como durante su estancia en UCI se debe hacer un seguimiento y una valoracion del estado nutricional. A diferencia del ayuno donde se produce una situacin de hipometabolismo, la respuesta metablica a la agresin (trauma, sepsis, intervencin quirrgica, quemaduras, etc...) provoca una respuesta neuroendocrina que produce hipermetabolismo, proteolisis, resistencia a la insulina con hiperglucemias y prdida de masa grasa funcional. Esta compleja respuesta metablica puede conducir en escasos das a la aparicin de desnutricin proteico-calrica (de forma global se reconoce tras la prdida de 100 gr. de Nitrgeno) y que se produce a partir del 5 da sin aporte de nutrientes. Existen dos variables para determinar la gravedad y el desarrollo mas o menos precoz de desnutricin, son el grado de hipermetabolismo (nivel de estrs) y el estado nutricional previo. Podemos valorar el grado de estrs calculando la eliminacin de nitrgeno ureico por orina:

Eliminacin de N. Ureico gr/24 horas <5 5-10 10-15 >15

Grado de estrs No estrs Estrs leve Estrs moderado Estrs severo

Una vez ingresado el paciente se debe realizar una valoracin de la efectividad del soporte nutricional o repercusin de la enfermedad en el estado de nutricin. Para el control metablico podemos utilizar la determinacin de glucosa, triglicridos, cuerpos cetnicos, eliminacin de urea en orina y tambin la determinacin de protenas de vida media corta como la prealbmina o la protena ligada al retinol, pero si es posible se debe determinar el gasto energtico por calorimetra. Nosotros al ingreso le pediremos una analtica general que debe incluir albumina, prealbumina, proteinas totales y transferrina. Ademas se seguiran controles analticos semanalmente que incluir ademas de lo anterior urea de orina de 24 horas. La orina de 24 horas se recogera de 8 de la maana de los martes hasta las 8 de la maana de los miercoles, para la realizacin de urea urgente, ademas ser los miercoles cuando se realizar los controles bioqumicos antes mencionados.

Clasificacin del grado de estrs metablico:

Grado de estrs

Situacin clnica
Nitrgeno ureico (gr/dia) Glucemia (mgr/da) Resistencia a la insulina Indice de consumo de O2 (ml/mn.m) Cociente respiratorio

0 Ayuno <5 10020 No 9010

1 Ciruga mayor 5-10 15025 No 13010

2 Politraumatizado 10-15 20025 No/Si 14010

3 Sepsis 15-20 25050 Si 160 10 0,85-1

0,7

0,85

0,85

En base al grado de agresin podemos calcular el aporte de caloras proteicas y de caloras no proteicas. Grado de estrs 0 1 2 3 1 gr. de aa es 0,16 g de nitrgeno. AA(g)/Kg./da 1-1.2 1.3-1.5 1.6-1.8 >1.9 Relacin Kcal np/ g N2 150:1 130:1 110:1 80-100:1

Nitrgeno ureico= Urea X 0,45

1.-CLASIFICACIN DE TIPOS DE DIETA

Composicin por 100 ml Ml/kcal (1 ml/ 1kcal) 1,04 Protenas (gr) Carbohidratos (gr.) Lpidos (gr.) Osmolaridad (mosm/l) Na (mg) K (mg) Comentarios

PRECITENE STANDARD NUTRODRIP HN PENTASET FIBRA OSMOLITE HN

4,1

DIETA POLIMERICA NORMOPROTEICA 14,2 3,6 292

70

135

Isotnica de bajo residuo. Fibra alimentaria: 4,6 g. Fibra 1,5 g. Isotnica, si intolerancia a dieta hiperosmolar. Hipercalrica, hiperproteica, sin lactosa, purina,colesterol sin residuos de sacarosa, fructosa y gluten. Con glutamina, si estrs metablico con funcin G-I alterada. En insuficiencia heptica En insuficiencia renal Pocos carbohidratos. Hipercalrica Fibra alimentaria: 1,52 g.

1 1

DIETA NORMOPROTEICA CON PROTEINA ENTERA 4,3 14 3,6 303 64 DIETA POLIMERICA NORMOPROTEICA CON FIBRA AADIDA 4 12,3 3,9 250 80 DIETA POLIMERICA NORMOPROTEICA CON MCT 4,2 13,36 3,4 (MCT 20%) 241 88

140 135

148

DIETA POLIMERICA HIPERPROTEICA CON MCT

FRESUBIN 750 MCT

1,5

7,5

17

5,8 (MCT 60%)

300

120

234

DIETA SISTEMA ESPECIFICA

ALITRAQ

5,2

16,4

1,5 (MCT 53%) DIETAS ESPECIALES

480

100

120

HEPATO-NUTRIL NEFRONUTRIL PULMOCARE PRECITENE DIABET

0,89 1,03 1,5 0,93

3,2 3,4 6,27 3,42

18,4 21,2 10,59 12,51

1,8 2,1 9,36 3,22

373 341

3,87 mEq

7,5 mEq

131 68

173 106

2.-INDICACION DEL TIPO DE DIETA SEGN EL GRADO DE ESTRS DEL PACIENTE

DIETAS NORMOPROTEICAS : no estrs o estrs leve ( por ejemplo ayuno o ciruga)

DIETAS CON FIBRA AADIDA : si existe diarrea o estreimiento.

DIETAS HIPERPROTEICAS : en situaciones de estrs moderado o severo ( como en sepsis, TCE con fiebre o convulsiones, politraumatismo)

DIETAS SISTEMA ESPECFICA : sobretodo en situaciones de sepsis.

DIETAS ESPECIALES : en insuficiencia renal: NEFRONUTRIL en insuficiencia heptica: HEPATONUTRIL en insuficiencia respiratoria con retencin de CO2: PULMOCARE en situaciones de hiperglucemias: PRECITENE DIABET

PREPARACIN DE LA DIETA ENTERAL

Este apartado concierne fundamentalmente a la presentacin en polvo de las dietas enterales. La dieta enteral la prepara el Equipo de auxiliares de Enfermera La preparacin de las mismas no requiere un ambiente estril sino nicamente limpieza e higiene en su manipulacin. Se realizar la preparacin de la dieta en una habitacin destinada para ello , situada dentro de la Unidad de Polivalentes, donde se almacenarn dietas, agua y utensilios. Se realizar la dilucin previo lavado de manos y utilizando guantes limpios. Los utensilios como batidora, recipientes, cucharas, etc, estarn destinados nicamente a la preparacin de dietas, y se mantendrn siempre limpios. Es imprescindible reconstituirlas con la cantidad de agua potable suficiente para alcanzar el volumen y la concentracin indicada, la cual en general no sobrepasa el 20-22%. Esta concentracin se alcanzar progresivamente en dos o tres das. En esta Unidad se reconstituirn las dietas con agua destilada, y , en su defecto con agua embotellada, para evitar el agua del grifo por su mala calidad.

CUIDADOS DURANTE LA PREPARACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL Comprobar la fecha de caducidad del preparado y observar su aspecto. Desechar cualquiera mezcla caducada, de aspecto grumoso o cuyo envase no tenga garanta de hermetismo. Anotar en el frasco la hora de inicio y usar preferentemente preparados nuevos en cada administracin. Cuando sea necesario guardar parte del preparado se conservar en la nevera, teniendo en cuenta que debe desecharse a las 24 horas, segn las indicaciones del fabricante. Los envases de nutricin enteral cerrados pueden almacenarse sin refrigeracin. Una vez abierto el envase, la mezcla no debe permanecer ms de 8 horas a temperatura ambiente. Cambiar el recipiente y el equipo de alimentacin cada noche a las 24 h., y siempre que se suponga contaminacin del mismo. Mantener la permeabilidad de la sonda lavndola despus de cada toma con 20 ml. de agua embotellada.

APLICACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL 1.-INICIO DE LA NE

Es importante empezar la administracin de NE precozmente (en las primeras 36 horas desde el ingreso del paciente). La NE precoz produce los siguientes efectos positivos: Disminucin de la respuesta hipermetablica. Menor traslocacin bacteriana. Mejora del metabolismo protico. Mejora en la cicatrizacin de las heridas. Prevencin del leo paraltico.

2.-RGIMEN DE TOLERANCIA
La NE debe iniciarse progresivamente mediante un rgimen de tolerancia el cual permite la adaptacin del sistema digestivo a la restauracin del aporte de susbtratos por va enteral, sobre todo tras un reposo digestivo prolongado. Este rgimen de tolerancia no debe durar ms de 48 horas, con el fin de que los pacientes reciben sus requerimientos nutricionales al tercer da del inicio de la NE.

RGIMEN DE TOLERANCIA: Inicio: 20 ml/h durante 6 horas Progresin: 30 ml/h 40 ml/h 50 ml/h 60 ml/h Ritmo final segn requerimientos ALTERNATIVA: Inicio Da 1: 1000 ml en 24 horas Progresin Da 2 : 1500 ml en 24 horas Da 3 : volumen final segn requerimientos

3.-EQUIPAMIENTO UTILIZADO 3.1.-SONDAS DE NUTRICIN

Respecto al material, las sondas pueden ser de polivinilo, poliuretano o silicona. Las sondas de polivinilo (tipo Salem o Levin) habitualmente son de grueso calibre (superior a 12F) y su rigidez puede dar lugar a lesiones por decbito en la mucosa nasal, farngea, esofgica o gstrica, as como otitis y sinusitis por defecto de drenaje. Gran parte de las complicaciones mecnicas de la NE pueden ser atribuibles al empleo prolongado de este tipo de sondas. Por ello, aunque la NE puede ser iniciada a travs de sondas gruesas de polivinilo, que son las que habitualmente colocamos al ingreso de los pacientes, es recomendable su sustitucin por sondas de menor calibre y rigidez tan pronto como se compruebe la correcta tolerancia a la NE. Las principales ventajas de las sondas de poliuretano o silicona son: Su mayor flexibilidad (menor incidencia de lesiones mucosas). Mayor biocompatibilidad (limita la degradacin del material ante el contacto con las secreciones digestivas, y posibilita tiempos de permanencia ms prolongados que las sondas de polivinilo). Permiten un diametro interno comparativamente mayor al de las sondas de polivinilo del mismo calibre externo (lo que permite un flujo mayor).

Estas sondas presentan tres inconvenientes: El coste es superior al de las sondas de polivinilo. La colocacin de estas sondas es ms dificultosa. Se obstruyen con mayor frecuencia. Respecto a la utilizacin, existen sondas diseadas para su colocacin y empleo por va nasogstrica, nasoenteral, gastrostoma y yeyunostoma. Habitualmente se trata de sondas de luz nica, pero existen tambin sondas de doble luz, que permiten simultneamente la adminitracin yeyunal de dieta y la descompresin gstrica, como el caso de la sonda de gastrostoma con extensin yeyunal y la sonda nasogastroenteral. El diseo de los orificios distales contribuye a una menor incidencia de obstrucciones y permite mayores flujos de administracin de la dieta en sondas de menor calibre. En cuanto a las sondas lastradas, no parece que la insercin sea ms fcil, ni que permanezca ms tiempo en posicin duodenal o yeyunal. EN ESTA UNIDAD SE VA A IMPLANTAR EL USO DE LA SONDA DE POLIURETANO 12F (FLEXIFLO) DESDE EL MOMENTO DEL INGRESO DEL PACIENTE.

3.2.-CONTENEDORES DE DIETA
En la actualidad constituyen un conjunto especfico y claramente identificable con la tcnica de administracin de NE, de manera que no se pueden confundir con los sistemas de administracin de sueroterapia IV.

Los contenedores de la dieta son bolsas flexibles de material plstico con boca ancha para introducir la dieta y una salida donde se conecta, o ya va conectada, la lnea de administracin. Hoy en da existen preparados comerciales cuyas botellas se conectan a la lnea mediante adaptadores directamente, sin necesidad de contenedores de dieta.

3.3.-SISTEMAS DE ADMINISTRACIN
Sistemas de gravedad: no son recomendables porque un desajuste en la pinza puede incrementar o disminuir hasta en un 50 % la cantidad de frmula administrada. Cuando la frmula fluye lentamente los residuos se adhieren a la pared de la sonda, creando un tapn que finalmente obstruye la sonda. En cambio son ms recomendables los sistemas de infusin por bomba al ser ms adecuados para la administracin de una frmula aunque sea muy densa. Su ritmo se calcula ml/h.

3.4.-BOMBAS DE NE
Desde el punto de vista de sus caractersticas tcnicas, las bombas de NE pueden clasificarse en dos grandes grupos: 1.- Volumtricas: Son aquellas que han sido calibradas para infundir un volumen determinado de lquido en un tiempo concreto. Por ello su regulacin se realiza en ml/h. 2.- Peristlticas: Son aquellas que estn reguladas en gotas/minuto. Actualmente en la UCI del Hospital General de Albacete estamos utilizando slo bombas volumtricas.

Existen bombas ms sofisticadas que permiten realizar otras funciones, como el lavado peridico de la sonda, con el fin de disminuir la incidencia de obstruccin de la misma. Est demostrado que el lavado peridico realizado por la bomba es ms efectivo que los lavados manuales para evitar obstrucciones de la sonda.

COMPLICACIONES DE LA NE
COMPLICACIONES INFECCIOSAS Menor incidencia que las gastrointestinales. Se clasifican en : 1.- BRONCOASPIRACIN Es una complicacin grave que puede originar neumona y consiste en la presencia de dieta en la va area. Para identificar la broncoaspiracin oculta se han propuesto dos mtodos: A.-Tincin de la dieta con colorantes B.-Determinacin de glucosa en secreciones traqueales( tiras reactivas ). Etiologa: -Intolerancia gstrica a la NE. -Reflujo gastroesofgico. -Va de acceso al tubo digestivo. -Calibre y ubicacin de la sonda. -Posicin del paciente. -Patologa del paciente -Medidas terapeticas Consecuencias: -Neumona por aspiracin . -Asfixia. 2.-PERITONITIS Inflamacin del peritoneo que puede ser provocada por agentes fsicoqumicos y que puede ser asptica o infecciosa. Etiologa: -Infusin intraperitoneal de la dieta en caso de anomalas en la localizacin o funcionamiento de catteres de yeyunostoma o sondas de gastrostoma.

3.-SINUSITIS Y OTITIS MEDIA La sinusitis es la inflamacin aguda o crnica de los senos paranasales. La otitis media es la inflamacin del oido medio. Etiologa: -Rinitis -Permanencia prolongada de sondas de grueso calibre.

4.-CONTAMINACIN DE LA DIETA Etiologa: Punto de entrada (Estafilococo epidermidis) Mala manipulacin de la dieta. Larga permanencia de la solucin Reutilizocin de los contenedores y sistemas de infusin.

Consecuencias: Infecciones locales (gastroenteritis).

COMPLICACIONES MECNICAS Estas complicaciones suelen estar relacionadas con el material y calibre de la sonda y dependen del tipo de va de acceso, el tiempo de permanencia de la sonde y la experiencia en el manejo de la NE. Se clasifican en:

1.-OBSTRUCIN DE LA SONDA Es el principal problema asociado a las sondas de fino calibre ( inferior a 10F ) . La obstruccin depende del tiempo de permanencia de la sonda, el tipo de dieta, la pauta de administracin y las medidas preventivas llevadas a cabo. Consecuencias: -Retraso de la dieta

2.-EROSIONES DE MUCOSA Las lesiones nasales, esofgicas y gstricas ( por decbito ) son frecuentes tras el uso prolongado de sondas de grueso calibre, especialmente si se trata de sondas de polivinilo, dado que este material presenta una tendencia hacia el incremento de su rigidez con el paso del tiempo y se endurece igualmente con la exposicin continuada a las secreciones digestivas ( este cambio en las caractersticas fsicas de la sonda puede ser apreciado ya a las 12 horas de permanencia en el tubo digestivo ). Consecuencias: Ulceraciones asintomticas Complicaciones hemorrgicas locales Perforacin visceral Rinitis, faringitis y esofagitis Lesiones gstricas.

3.- AUTORETIRADA DE LA SONDA Frecuente en pacientes agitados. Puede ocurrir igualmente la retirada accidental de la sonda durante los cuidados diarios o las maniobras diagnsticas o teraputicas de los pacientes. 4.- INFUSIN INTRABRONQUIAL. Es una complicacin grave debido a la insuficiencia respiratoria que produce y a la neumona secundaria.

COMPLICACIONES METABLICAS Se clasifican en:

1-DESHIDRATACION E HIPERNATREMIA La deshidratacion hipertonica se observa en pacientes que reciben dietas hiperosmolares y cursa con hipernatremia. Lahipernatremia es una complicacion que tiene lugar cuando la dieta enteral constituye la unica fuente de liquidos al paciente. Se manifiesta con inestabilidad hemodinamica, fiebre, letargo y sed, disminucin de diuresis y aumento de la densidad. En la mayoria de los casos la hipernatremia obedece a un dficit en el aporte de agua. Si la cantidad de agua aportada con la dieta es inferior a las necesidades , el paciente progresa hacia la deshidratacin. REGLA: por cada 3 meq de aumento de sodio, se considera que existe dficit de 1litro de agua. La hiperosmolaridad es la forma ms grave de deshidratacin. Se observa sobre todo en ancianos que en situaciones de estrs se comportan como pseudodiabticos. La reserva de insulina es suficiente para controlar la cetosis, pero inadecuada para controlar la glucemia. Se produce de esta forma una hiperglucemia importante que conlleva por la glucosuria grandes diuresis osmticas que deshidratan al paciente y pueden originar un estado de coma ( como hiperosmolar no cetnico) 2- HIPERHIDRATACIN Los pacientes con fallo cardaco y renal toleran mal los lquidos, y se debe tener cuidado de no sobrecargarlos. La sobrecarga de volmen se manifiesta con aumento de peso, aumento de diuresis , con disminucin de densidad y disminucin de Hto y de concentracin de Na y nitrgeno urico en sangre. REGLA: por cada 3meq de disminucin en la concentracin de sodio, o un 3% de Hto, se considera que hay 1litro de exceso de lquido.

CONSECUENCIAS: -edema cerebral con naseas -vmitos -convulsiones -concentracin srica de sodio < 120meq/litro MANEJO: -restriccin del aporte de agua -administracin de diurticos -si fracaso renal dilisis -si edema cerebral y convulsiones se pondr cloruro sdico al 5%

2.- HIPERGLUCEMIA La hiperglucemia puede ser consecuencia de un estado de diabetes preexistente o de una situacin de estrs metablico, y su tratamiento requiere modificaciones en la dieta enteral con o sin tratamiento insulnico. Tambin podemos hablar de hiperglucemia secundaria a un aumento brusco del ritmo de NE, por incapacidad del pncreas para compensar la rpida entrada de solucin con alto contenido en glucosa. 3.- HIPERCAPNIA La hipercapnia o exceso de dixido de carbono en sangre puede ser secundaria al aporte de dietas con elevado porcentaje de caloras en forma de carbohidratos , lo que puede suponer una sobrecarga ventilatoria en pacientes con funcin pulmonar comprometida.

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES Son las ms frecuentes (25% en hospitalizacin fuera de UCI y 55% en UCI) 1.- DIARREA ASOCIADA A NE (DANE) Presencia de un nmero igual o superior a CINCO deposiciones diarias o ms de dos deposiciones de un volumen igual o superior a 1000 ml. Etiologa: Caractersticas de la dieta (presencia de lactosa, grasa, hiperosmolaridad, bajo contenido en sodio...). Tcnica de administracin de la NE (ritmo elevado de infusin, baja temperatura de la dieta, va de acceso transpilrica...). Causas infecciosas (contaminacin de la frmula, contaminacin de sistemas...). Frmacos administrados (antibiticos, antiinflamatorios, antihipertensivos, broncodilatadores...). Circunstancias patolgicas del paciente.

Consecuencias: Malestar del paciente. Mala absorcin de la dieta. Desnutricin.

2.- ESTREIMIENTO Ausencia de deposicin tras 5-7 das de NE. Etiologa: Dietas pobres en residuos. Alteraciones de la motilidad intestinal. Consecuencias: Malestar del paciente. Impactacin fecal.

3.- DISTENSIN ABDOMINAL Cambio en la exploracin abdominal con signos indicativos de patologa intraabdominal respecto a la que el paciente presentaba antes del inicio de la nutricin. Etiologa: - Desequilibrio entre oferta de nutrientes y capacidad funcional del tubo digestivo. - Patologa digestiva local.

Consecuencias: - Diarrea. - Malestar del paciente. - Mala absorcin de la dieta.

4.- AUMENTO DEL RESIDUO GSTRICO Presencia de volumen de drenado aspirado superior a 200 ml. en cada valoracin. Etiologa: Factores relacionados con la ingesta (posicin corporal, distensin abdominal...). Factores relacionados con la dieta (consistencia, temperatura, densidad energtica, carga osmolar, acidez gstrica o duodenal, concentracin de grasas...). Factores neuroendocrinos (presin intracraneal, metabolismo cerebral...). Alteraciones patolgicas (gastropatas). Factores farmacolgicos (anestsicos, analgsicos, anticidos, hipotensores...).

Consecuencias: Riesgo de reflujo gastroesofgico que puede dar lugar a broncoaspiracin.

5.- VMITOS Y REGURGITACIN El vmito es la salida de dieta a travs de la boca y fosas nasales acompaada de movimientos expulsivos por parte del paciente. La regurgitacin es la presencia de cualquier cantidad de dieta en cavidad oral u orofaringe (apreciada durante las maniobras exploratorias del paciente o durante los cuidados higinicos del mismo) o salida expontnea de dieta a travs de la cavidad oral y/o nasal del paciente. Etiologa: Origen central (raras veces). Problemas mecnicos relacionados con la sonda (localizacin incorrecta, acodamiento...). Posicin horizontal del paciente. Alteraciones de la motilidad gstrica de cualquier etiologa.

Consecuencias: Prdida de peso. Riesgo de broncoaspiracin. Asfixia.

PARA EL MANEJO DE ESTAS COMPLICACIONES VAMOS A UTILIZAR EN ESTA UNIDAD LAS MEDIDAS QUE SE INDICAN EN LOS SIGUIENTES ALGORITMOS

MANEJO DE LA DIARREA

DANE

Valoracion clinica Investigar toxina CL. Difficile Suspension transitoria de la nutricion enteral (poner sonda a bolsa)

Se detectan otros problemas?

Si

No Inicial(dias 1-4)

Tipo de diarrea Tardia(dias 4-final)

Disminuir ritmo de infusion (50%)

Dieta con fibra 1000ml /dia

Persiste diarrea 8 horas despues?

No

No

Persiste diarrea 8 horas despues?

Si

Si

Cambiar tipo de dieta

Dieta con fibra 500ml/dia

Persiste diarrea 8 horas despues?

No

No

Persiste diarrea 8 horas despues?

Si

Mantener pauta 12 horas Volver a pauta inicial

Si

Suspender dieta Medicacion antidiarreica

MANEJO DE LA DISTENSIN ABDOMINAL

Distension abdominal

Suspension transitoria de la nutricion enteral

Valoracion clinica

Se detectan problemas?

No

Si

Suspension de la nutricion enteral hasta normalizar la situacion (poner sonda a bolsa)

-Disminuir ritmo de infusion de la dieta (50%) -Farmacos procineticos

La distension abdominal se controla a las 12 horas?

No

Si
Reinstaurar dieta completa

MANEJO DE VMITOS Y REGURGITACIONES

Vomitos o regurgitaciones

Valoracion clinica

Suspension transitoria de la nutricion enteral (poner sonda a bolsa)

Se detectan problemas

Si

No No La sonda nasogastrica esta en en posicion correcta ?

Suspension de la nutricion enteral hasta normalizar la situacion (poner sonda a bolsa)

No

Si Farmacos procineticos

Recolocar la sonda

Restaurar dieta completa

Persisten vomitos o regurgitacion ?

Si

No

Mantener dieta completa

Nutricion enteral transpilorica

MANEJO DEL AUMENTO DEL RESIDUO GASTRICO

Aumento del residuo gastrico

100-150cc observar mas estrechamente >200cc lo consideramos aumento de residuos

<50 cc devolver al paciente

Suspender la infusion de dieta durante 6h (poner sonda a bolsa) hhoras

Reiniciar la infusion de la dieta

Persisten episodios de aumento del residuo gastrico?

Si Disminuir ritmo de la dieta 50% Farmacos procineticos

No

Persisten episodios de aumento del residuo gastrico?

Si

No

Colocacion de sonda transpilorica + Sonda de descompresion gastrica

Reinstaurar dieta completa

MANEJO DEL ESTREIMIENTO

EXTREIMIENTO ESTREIMIENTO E

Valoracion clinica

Obstruccion intestinal

Fecalomas

Extraccion manual

Suspension de la dieta

Enemas o laxantes

SONDAJE NASOGSTRICO
EQUIPO NECESARIO:

Personal: Enfermera/o. Auxiliar de enfermera. Material: Sonda Flexiflo 12F. Guantes. Lubricante anestsico hidrosoluble. Fonendoscopio.

Jeringa tipo Gulln (cono ancho) de 50 ml. Gasas. Esparadrapo hipoalergnico. Batea. Vasos de agua. Depresor de lengua. Fuente de luz. Pinzas de Magill o Hoffman.

PREPARACIN Paciente: En enfermos conscientes: Explicarle en qu consiste la tcnica, para qu sirve y de qu manera nos puede ayudar. Colocarlo en la posicin de Fowler (entre 45-90). Convenir una seal para que nos detengamos si en algn momento le es muy molesto. En enfermos inconscientes: Se le coloca en decbito supino (30-40). Personal: Lavado de manos. Colocacin de guantes.

EJECUCIN DE LA TCNICA En enfermos conscientes: Examinar los orificios nasales: Desviacin de tabique, permeabilidad, existencia de lceras por sondajes anteriores. Verificar el buen estado de la sonda: Los bordes no han de ser speros para evitar traumatismos, los orificios de salida tienen que estar permeables, y si lleva fiador ha de poderse retirar con facilidad.

Determinar la longitud de la sonda que hemos de introducir (medicin tradicional nariz-lbulo de la oreja-apndice xifoides). Si se quiere introducir hasta duodeno aadir de 10 a 20 cm. Aplicar el lubricante al extremo distal e introducir por la fosa nasal elegida, sin forzar y progresando lentamente. Cuando se llega a nasofaringe se gira la sonda 180, se flexiona la cabeza del enfermo hacia delante y se dice que trague (si es necesario se le da agua). Se sigue avanzando hasta llegar a la marca de la medicin sin forzar. Mientras se introduce la sonda pueden aparecer nauseas y vmitos: Hay que esperar a que cesen sin retirar la sonda y continuar despus. Si la sonda no progresa con facilidad, se inspecciona el interior de la cavidad bucal para descartar que la sonda se haya quedado enrollada en su interior. Si aparece tos o disnea se retira la sonda pues ha entrado en va aerea.

- Verificacin de la correcta colocacin de la sonda: Insuflar aire y auscultar epigastrio (si sale aire por la boca hay que retirar la sonda, porque se ha debido formar u bucle). Aspirar contenido gstrico, del que se puede medir el pH que ha de ser menor de 7. Si no sale nada introducir un par de cm. y aspirar de nuevo. Examen radiolgico si fuera necesario. Despus retirar el fiador, mandarlo a esterilizar y guardarlo junto al paciente.

Fijacin de la sonda: Limpiar con alcohol o ter la grasa de la piel y fijar con esparadrapo sin presionar para evitar ulceraciones. Registrar en la hoja de Registro de cuidados la fecha, tipo de sonda y lugar de colocacin.

En enfermos inconscientes: Si no tiene el reflejo de la tos, hay que vigilar la posible aparicin de cianosis. El resto de la tcnica es igual que en el enfermo consciente.

CUIDADOS DE ENFERMERA DURANTE LA ADMINISTRACIN DE NUTRICIN ENTERAL POR SONDA LOS CUIDADOS QUE SE PROTOCOLIZAN A CONTINUACIN SE REFIEREN A SONDAS SITUADAS EN CAVIDAD GSTRICA

OBJETIVOS Evitar la broncoaspiracin por regurgitacin de dieta. Evitar formacin de lceras de decbito en nariz y mucosa gstrica. Mantener las SNG permeables y en buen estado. Evitar la administracin de dieta en mal estado. Evitar infecciones Asegurar el adecuado ritmo de infusin de la dieta y dar fiabilidad al balance hdrico del paciente. Evitar y controlar complicaciones derivadas de la administracin de nutricin enteral.

CUIDADOS DIARIOS
Mantener la cabecera de la cama incorporada 30-40 Mantener la jeringa de lavado y administracin de medicacin siempre limpia y metida en su envoltorio. Realizar el aseo del paciente con la dieta parada, volvindola a conectar cuando se vuelva a incorporar la cabecera. Movilizar dos o tres cms la SNG cuando se cambie el esparadrapo de sujecin de la misma, y colocarla otra vez en su posicin correcta. Comprobar despus de la movilizacin de la SNG, que se aloja en cavidad gstrica mediante: auscultacin, aspiracin de contenido , y medicin del pH en caso de duda. Aspirar la boca del paciente para comprobar que no hay dieta . Limpieza de la fosa nasal libre con suero salino. Anotar en la hoja de REGISTRO DE CUIDADOS el n de das que lleva puesta la SNG, cambindola el da que corresponda: 7 das sondas tipo Levin 1 a 3 meses sondas de alimentacin o larga permanencia

CUIDADOS POR TURNO

Comprobar la correcta situacin de la SNG observando las seales con que va marcada. Comprobar la correcta presin del baln de neumotaponamiento en pacientes intubados o con cnula de traqueotoma. Lavar la SNG con 20 ml de agua potable despus de la administracin de medicacin. Lavar la SNG con 20 ml de agua potable cuando se cambian la blosa y el sistema : esto lo realiza la Auxiliar de Enfermera en el turno de noche. En nuestro servicio lavaremos la SNG con agua embotellada.

Observar el aspecto, color, y consitencia de la dieta y cambiarla en caso de sospecha de infeccin. Recoger muestra para cultivo. Vigilar el ritmo de infusin de la dieta. Anotar en grfica cundo se repone dieta en la bolsa, qu cantidad se echa, y si se lava la SNG con agua. El balance hdrico del paciente de Cuidados Intensivos es la principal herramienta del mdico para la prescripcin de fluidoterapia y dieta.

! ATENCIN !!

Para conocer el estado nutricional y el balance nitrogenado e inico del paciente: el martes se empezar a recoger orina de 24h , desde las 8h hasta las 8h del mircoles. el mircoles en la analtica de la maana se pedir a todo enfermo que lleve NE o NPT iones y urea en orina de 24h y albmina , prealbmina y transferrina en sangre.

Cada 6 horas ( 6h-12h-18h-24h ), la Auxiliar de Enfermera realizar: glucocetonuria comprobacin del residuo gstrico. Si ste es menor de 50 ml. se devolver al paciente. Apuntar lo que se saca en salidas, y lo que se devuelve en entradas lavado de la SNG con 20 ml. de agua embotellada.

CUIDADOS DE LAS SONDAS TRASPILROCAS

Cuando se intente colocar una sonda en duodeno o yeyuno, se colocar al paciente en decbito lateral derecho, y se administrar medicacin procintica ( Primpern, p.e.), tras consultar con el mdico. Si no se comienza con dieta inmediatamente, se infundir a travs de ellas un suero de mantenimiento, para evitar obstrucciones. NO SE MOVILIZARN NUNCA. Se comprobar su posicin radiolgicamente y con contraste. NO SE CAMBIARN HASTA QUE NO HAYA ORDEN MDICA EXPRESA. El resto de cuidados ser igual que para las sondas gstricas.

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR SONDA

La tabla siguiente indica qu medicamentos habituales en UCI presentan problemas importantes para su administracin por sonda, por qu , y qu alternativa es recomendable.

MEDICAMENTO
ADALAT, RETARD Y OROS ALDOMET ALMAX

PROBLEMA
Liberacin retardada. No debe ser triturado Prdida de actividad del frmaco si se da con NE Precipitacin de la dieta y obstruccin de la sonda Obstruccin de la sonda Obstruccin Interaccin Interaccin y obstruccin Obstruccin y problemas gastrointestinales Problemas gastrointestinales Incompatibilidad con NE estndar. No se debe triturar Cpsulas Interaccin y diarrea Liberacin retardada No se debe triturar Obstruccin y problemas G-INT. Precipitacin de dieta y obstruccin Interaccin con NE Liberacin retardada. No se debe triturar Problemas gastrointestinales Precipitacin de dieta

SOLUCIN
NO DAR NUNCA POR SONDA PINZAR SONDA 2 h antes y dos horas despus. Suspender dieta 2h antes y lavar la sonda antes y despus de administracin Diluir en 20 ml de agua Diluir en 20 ml de agua Interrumpir NE una hora antes de administrar No se debe dar. Si se da, diluir con 20 ml de agua Diluir en 100-150 ml de agua Diluir en 75-100 ml de agua. Administrar slo jarabe.

ALUGELIBYS AUGMENTINE BAYCIP BOI-K DALSY DEPAKINE DIGOXINA DINISOR RETARD DISTRANEURINE DUPHALAC ELORGN ERITROMICINA EUFILINA FENITOINA FERROGRADUMET FORTASEC HALOPERIDOL

Dar Dinisor normal Evitar elevadas cantidades Administrar Hemovs IV Diluir con 100 ml de agua Interrumpir dieta 1h y lavar sonda. Interrumpir 2h antes y despus Dar Glutaferro gotas Diluir en 100-150 ml de agua Interrumpir dieta 1h antes y lavar sonda. Si sonda transpilrica poner IV o IM Diluir en agua ( 100-150 ml )

INYESPRN

Alta osmolaridad , efectos adversos. Incompatible con NE standar

LARGACTIL gotas

LOSEC MINOTN MORFINA PANCREASE PANTOMICINA POLARAMINE REPETABS ROCALTROL SEPTRIM SINEMET RETARD TEGRETOL TETRACICLINAS THEO-DUR

UNIKET RETARD

Cubierta entrica. No triturar. Ver Almax Liberacin retardada. No se puede triturar Cubierta entrica. No se tritura Obstruccin, problemas GI Liberacin retardada. No se tritura No se puede triturar Obstruccin de la sonda No se puede triturar por ser de liberacin retard Absorcin ms lenta con NE Interaccin con NE Interaccin con NE. Comprimidos de liberacin retardada, no se puede triturar Liberacin retardada. No triturar.

Abrir la cpsula y administrar las microesferas sin triturar Dar por otra va Abrir cpsula y dar microesferas sin triturar Diluir en 100-150 ml de agua Darlo en tabletas

Diluir en 50 ml de agua Dar Sinemet normal

Pinzar una hora antes y despus de darlo. Dar Vent retard, abriendo la cpsula , no triturando Administrar Uniket normal en comprimidos

NOTA: Para evitar retrasos frecuentes en la administracin de NE no pararemos la administracin de la dieta salvo en caso de medicamentos de estrecho rango terapetico, cuya absorcin debe estar muy controlada.

BIBLIOGRAFA:

NUTRICIN ENTERAL Y PARENTERAL. Alberto Villazn. 1993. ALIMENTACIN ENTERAL EN EL PACIENTE GRAVE. A. Esteban. 2 Edicin. NUTRICIN POR LA VIA ENTERAL. J.M. Culebras. NUTRICIN ENTERAL EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO. J.C. Montejo. 1996. INVITACIN A LA NUTRICIN ENTERAL. Giorgio Gaggiotti. NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA .- Folleto publicitario ABBOTT CUIDADOS INTENSIVOS TOMO I. R.J. Ginestal. 1991. GUIA PRCTICA DE CUIDADOS INTENSIVOS. Hospital 12 de Octubre. MANUAL DE MEDICINA INTENSIVA. J.C. Montejo. 1996. NUTRICIN ARTIFICIAL HOSPITALARIA. S.Celaya. 1989. TERAPETICA ACTUALIZADA EN NUTRICIN. Jeejeeebhoy. 1989. REVISTA ENFERMERA INTENSIVA Volumen 9, n 3. 1998. REVISTA ROL DE ENFERMERA n 199 y 214.