Pavillon Jean-Charles-Bonenfant 2345, alle des Bibliothques Local 2440 Qubec (Qubec) G1V 0A6 CANADA

418 656-3080 Tlcopieur : 418 656-5216 reg@reg.ulaval.ca www.reg.ulaval.ca

DEMANDE DADMISSION UN PROGRAMME

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IMPORTANT

LE PAIEMENT DES FRAIS DOUVERTURE ET DANALYSE DE DOSSIER EST REQUIS POUR QUE LA DEMANDE DADMISSION SOIT TRAITE. Des frais de 64 $* (CAD) maximum sappliquent au dpt de votre demande dadmission. Rfrence : www.reg.ulaval.ca/sgc/Futur/fraisOuv

1 3

Session vise et anne

hiver 20 aa

t 20 aa

automne 20 aa

Numro didentication tudes (NI)

SECTEUR

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Nom Adresse - numro, rue, appartement ou bote postale Ville Pays Tlphone (rsidence) Courriel Tlphone (travail) Province (au Canada) - tat Code postal - ZIP poste Prnom(s)

4 Date de naissance aa m 6 7 8
Anglais
Statut au Canada

Sexe

Code permanent du ministre de lducation

Citoyen canadien n au Canada Citoyen canadien n hors Canada Rsident permanent Dtenteur dun permis dtudes Autre

Franais

Langue maternelle

Anglais

9
PERSONNE PRVENIR EN CAS DURGENCE
Prnom(s) Ville Pays Tlphone Lien de parent

Franais

Langue dusage

Autre

10 Autochtone
Rserv ladministration
Statut au Canada - pices

11

Nom Adresse - numro, rue, appartement ou bote postale Province (au Canada) - tat Code postal - ZIP

12

NOM DES PARENTS

Prnom(s) du pre Prnom(s) de la mre

Rsidence permanente Date ______ / _____ / ______ Pays de naissance Pays de citoyennet tablissement Diplme

Nom du pre Nom de la mre la naissance

13

TUDES SUIVIES PRSENTEMENT ET ANTRIEUREMENT Commencez par le dernier tablissement frquent

Nom de ltablissement Programme Annes de frquentation

De De De

aa aa

aa aa aa

aa aa aa

aa aa aa

Diplme obtenu oui non

oui non oui non

Type dadmission Programme Majeure

aa

14
1er choix 2e choix

CHOIX DE PROGRAMME

15 Q003
Q004 16 Q004

Si dposez une demande dadmission aux cours compensateurs (pruniversitaires), vous devez prciser le programme vis : Si vous avez choisi un programme de certicat, comptez-vous lintgrer dans un baccalaurat multidisciplinaire (diplomation par cumul de certicats) ?

Site Campus SVAC Paiement PAR DATE

REG-100-AD (08-11)

Pavillon Jean-Charles-Bonenfant 2345, alle des Bibliothques Local 2440 Qubec (Qubec) G1V 0A6 CANADA

418 656-3080 Tlcopieur : 418 656-5216 reg@reg.ulaval.ca www.reg.ulaval.ca

DEMANDE DADMISSION UN PROGRAMME

2 de 3
Date de naissance Numro didentication tudes (NI)

Nom

Prnom(s)

aa

QUESTIONS SUPPLMENTAIRES

17 18 19

Q005 Lieu de naissance - pays Q007 Ville Q010

Avez-vous suivi toutes vos tudes primaires et secondaires en franais ?

Q006 Province (au Canada) - tat

Q013 Avez-vous dj interrompu vos tudes ?

Q014 Si oui, prcisez la dure de linterruption :

anne(s)

Dernier diplme obtenu : Q015 niveau secondaire Q016 niveau pruniversitaire Q017 niveau universitaire

20 Si vous avez tudi au Qubec, prcisez votre situation : Q020 DEC obtenu Q021 DEC en voie dobtention 21 Q025 Avez-vous dj dpos une demande dadmission lUniversit Laval ? 22 Q028 Frquentez-vous actuellement ou avez-vous dj frquent lUniversit Laval ? 23 Code de validation didentit. Q035 24 25 26 27 28 29

Q022 Je ne prvois pas terminer mes tudes collgiales.

aa Si oui, prcisez lanne : Q026 Q027 automne ___

Q029 Si oui, veuillez inscrire votre n o de dossier (NI)

aa aa hiver ___ t ___

Inscrivez la lettre correspondant lnonc choisi (A, B ou C) : _____ Q036 Inscrivez les quatre chiffres correspondant cet nonc :

RSERV AUX CANDIDATS DES PROGRAMMES DE 2e ET DE 3e CYCLES

Q050 Avez-vous dj particip la publication de travaux de recherche ? Q052 Quel domaine de recherche vous intresse ? Q053 Un membre du corps professoral de lUniversit Laval a-t-il accept de diriger vos recherches ? Q055 Avez-vous obtenu une bourse ? Q057 Comptez-vous en obtenir une ? Q056 Si oui, prcisez lorganisme. Q058 Si oui, prcisez lorganisme.
*(note aux candidats de 3e cycle seulement : vous devez de plus joindre le rapport dapprciation de chacun des rpondants.) Courriel Tlphone (avec indicatif rgional) Si oui, donnez les dtails dans un document joint.

Q054 Si oui, veuillez prciser :

Q060 Recommandations : nom, adresse de courriel et numro de tlphone de trois rpondants*

Identication du rpondant

30

Q070 Q070

SIGNATURE(S)
POUR LES CANDIDATS DU QUBEC SEULEMENT
Jautorise les tablissements denseignement que jai frquents, ainsi que le ministre de lducation, du Loisir et du Sport (MELS) communiquer lUniversit Laval, par lentremise de la Confrence des principaux et des recteurs des universits du Qubec (CRPUQ), les renseignements ncessaires mon admission : tablissement collgial frquent, relevs de notes collgiaux, ainsi que les renseignements relatifs la citoyennet. Je note que lUniversit Laval transmettra au MELS les renseignements ncessaires la cration, la validation et la correction, le cas chant, du code permanent. Enn, lUniversit Laval est appele fournir au MELS et Statistique Canada des renseignements servant la compilation de donnes statistiques.

POUR TOUS LES CANDIDATS

Jafrme quau meilleur de ma connaissance, les renseignements donns ci-dessus sont exacts. Q072 Q072 Jaccepte Je refuse (ci-jointe ma dclaration dopposition), en vertu de la Loi sur laccs aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q., c. A-2.1), que des renseignements me concernant soient transfrs aux parties identies dans le formulaire de dclaration dopposition. Le cas chant, jautorise le ministre de lImmigration et des communauts culturelles (MICC) ainsi que Citoyennet et Immigration Canada (CIC) transmettre lUniversit Laval la conrmation de dlivrance des documents dimmigration temporaire sous leur juridiction respective.

Vous devez prendre connaissance du document Dclaration dopposition. Quiconque dsire sopposer la transmission dlments dinformation, sous lune ou lautre des rubriques mentionnes dans la dclaration dopposition, doit la remplir et joindre cette dclaration la demande dadmission.

Date

Signature

Date

Signature

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INDICATIONS PARTICULIRES POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DE DEMANDE DADMISSION

Les indications ci-dessous renvoient aux sections numrotes du formulaire de demande dadmission. Il est important de bien lire chacune de ces indications avant de remplir les sections. Section 1 Section 2 Section 3 Section 6 Section 7
Veuillez vous assurer que le ou les programmes choisis acceptent de nouveaux candidats la session demande. En rfrer www2.ulaval.ca/les-etudes/programmes-cours-horaires Si vous connaissez votre numro didentification (NI) lUniversit Laval, veuillez lindiquer. La candidate qubcoise marie avant le 2 avril 1981 dsirant conserver lusage du nom de son conjoint doit rpondre cette question de la faon suivante : son nom de famille la naissance, suivi du nom de famille de son conjoint. Pour toutes les autres candidates, utiliser seulement le nom de famille la naissance. Si vous avez frquent un tablissement scolaire au Qubec, veuillez inscrire votre code permanent du ministre de lducation, du loisir et du sport du Qubec. Le statut citoyen canadien n au Canada correspond au candidat qui possde : un certificat de naissance au Canada Le statut citoyen canadien n lextrieur du Canada correspond au candidat qui possde : le certificat de citoyennet canadienne* ou la carte de citoyennet canadienne* *Une copie du Certificat de slection du Qubec (CSQ) doit accompagner la demande dadmission, sil y a lieu. Le statut rsident permanent ou immigrant reu correspond au candidat qui possde : la Fiche relative au droit dtablissement (IMM 1000 ou IMM 5292)* ou la carte de rsident permanent* *Une copie du Certificat de slection du Qubec (CSQ) doit accompagner la demande dadmission, sil y a lieu. Le statut permis de sjour pour tudes correspond au candidat non canadien ou non rsident permanent qui a un statut de rsident temporaire au Canada.

Section 8 Section 9 Section 10 Section 14 Section 22

Indiquez la premire langue apprise et encore comprise. Indiquez la langue le plus souvent parle votre domicile actuel. Il peut arriver que certaines places dans des programmes contingents soient rserves pour des candidats autochtones du Canada. Il nest pas obligatoire dindiquer un deuxime choix de programme. Si vous le faites, vos deux choix seront traits simultanment. Vous devez rpondre Oui cette question si vous suivez ou si vous avez dj suivi : un programme dtudes rgulier des cours compensateurs (pruniversitaires) des activits titre dtudiant libre ou dauditeur des activits la formation continue des activits la formation distance

Section 23

Validation didentit. Dans votre demande dadmission, il est ncessaire dindiquer un renseignement personnel qui servira des fins de validation de votre identit. Nous vous invitons donc porter une attention particulire lnonc que vous aurez choisi. Cet lment de validation est numrique. Il est constitu de quatre chiffres et votre choix doit tre bas sur lun des noncs suivants : A. Quatre dernires positions de votre numro dassurance sociale (NAS) B. Quatre dernires positions de votre identifiant national (candidats hors Canada) C. Jour et mois de naissance de votre mre (format : JJMM) Inscrivez dabord la lettre correspondant lnonc sur lequel est bas votre choix de quatre chiffres (A, B ou C). Ensuite, inscrivez les quatre chiffres correspondant lnonc choisi.

Section 29 Section 30

Le candidat aux tudes de 3e cycle doit joindre un rapport dapprciation de chacun de ses trois (3) rpondants. Vous trouverez le formulaire Dclaration dopposition la fin du Guide de ladmission ladresse suivante : www.reg.ulaval.ca/sgc/GF.

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