UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CHIHUAHUA

FACULTAD DE CIENCIAS QUMICAS

SEMINARIO DE CASOS CLNICOS

CASO III

CASO CLNICO No.3

MAESTRO TITULAR: M.A. Pilar del Carmen Hernndez Rodrguez. MAESTRO PARTICIPANTE: M.C. Carmen Miriam de la O

EQUIPO No. 5: Evelyn Marmolejo Escobedo 215533 Julio Alberto Guzmn Modesto 202291 Adn Cano Cano 215637 Oscar Hiram Castaeda Contreras 215600 Germn Ayala Sandoval 215559 Grupo: 9 A.

Fecha de entrega: 12 de Septiembre del 2011

INTRODUCCIN Un nio de 12 aos ha tenido infecciones recurrentes mltiples en los pasados 10 aos, incluyendo neumona, Pneumocystis carinii, otitis media por S. pneumoniae, infecciones de vas urinarias por Ps. aeruginosa. En el examen fsico tuvo 38.5 C de temperatura y eritema farngeo con exudado. Estudios de laboratorio muestran Hb 9.1 g/dl, Hto. 27.6%, plaquetas 130900/mm3 y WBC 3440/mm3con neutrfilos 47%, banda 3%, linfocitos 40% y monocitos 10%. Frotis de sangre perifrica muestra RBC nucleadas. Protenas totales 67 gr/l, con albmina de 25 gr/l. Pruebas de perfil heptico AST 87 UI/l, ALT 91 UI/l, Fosfatasa Alcalina 325 UI/l. SEMIOLOGA Historia Clnica Edad Sexo Antecedentes 12 aos Masculino 10 aos de recurrentes infecciones, provocando neumona por Pneumocystis carinii, otitis media por Streptococo pneumoniae, infecciones de vas urinarias por Pseudomona aeruginosa

Examen Mdico Fsico Temperatura Observacin de garganta 38. 5 C Eritema localizado en la garganta acompaado de exudado

EXMENES DE LABORATORIO. PRUEBAS Hb Hto WBC NEUTROFILOS BANDAS LINFOCITOS MONOCITOS Plaquetas Protenas totales Albumina AST ALT Fosfatasa alcalina FROTIS DE SANGRE PERIFERICA RESULTADOS 9.1g/dL 27.6% 3440mm3 47% (1616.8mm3) 3% (103mm3) 40% (1376mm3) 10% (344mm3) 130,900mm3 67gr/L 25 gr/L 87UI/l 91UI/l 325UI/l RBC Nucleadas VALORES DE REFERENCIA 12.5 a 17gr/dL 36 a 50% 4000 a 11000mm3 20 al 70% (2000 a 7000mm3) 0 al 13% (0 a 1300mm3) 15 al 65% (1500 a 6500mm3) 0 al 10% (0 a 1000mm3) 150,000 a 400,000mm3 59 a 80gr/L 32 a 54gr/L Hasta 37UI/L Hasta 37UI/L 92 a 336UI/L No se observan

De acuerdo a los valores dados por los exmenes de laboratorio, se puede decir que la Hemoglobina y el hematocrito se encuentran disminuidos, por lo tanto el paciente debe de estar presentando una pequea prdida de sangre, o bien puede deberse a una destruccin de glbulos rojos lo cual hace que el valor de hemoglobina, se vea de igual manera disminuido, en algunos caso estos valores anormales puedes arrojar, una insuficiencia en la medula sea, esa deficiencia en la produccin de clulas blancas lo vemos en el desglose del estudio de la serie blanca, en donde contemplamos que en general los leucocitos estn disminuidos respecto al valor de referencia en nios de 12 aos, aqu se puede remarcar que los valores de los linfocitos estn algo bajos a pesar de que el paciente presenta diversos tipos de infecciones por agentes microbianos oportunistas, con lo cual se esperara que estos valores se vieran incrementados, pero todo lo contrario, entonces se puede empezar a sospechar de una deficiencia en el sistema inmune. Una baja en el porcentaje de neutrfilos nos corroborar que el paciente sobrelleva un proceso de infeccin en su organismo, aunque en ocasiones puede ser indicativo de estar pasando por una infeccin viral, el numero bajo en el conteo de plaquetas se puede deber a que cuando un paciente toma mltiples antibiticos se ve disminuido el nmero de plaquetas, a pesar de que en el caso no se menciones que el paciente este bajo tratamiento, debido a la infecciones presentadas es evidente que se debe seguir un tratamiento oportuno. En cuanto a los niveles bajos en las enzimas ALT y AST (pruebas de funcionamiento heptico) y de albumina, estos parmetros estn ampliamente relacionados con daos a nivel del hgado, en algunos casos los niveles anormales en las pruebas de funcin heptica suelen presentarse en un 60 a un 70% de las personas con VIH, pero la insuficiencia heptica no es algo comn. Las clulas RBC nucleadas encontradas en el frotis de sangre perifrica, nos puede indicar que hay un problema con la maduracin de clulas rojas a nivel de rganos hematopoyticos o bien que existe algn factora, agente o enfermedad que evita que se est llevando a cabo una correcta maduracin de dichas clulas. NOSOLOGA PATOLOGA DESCRIPCIN COMPLICACIONES Y MANIFESTACIONES CLNICAS. * Infecciones oportunistas frecuentes principlamente por Pneumocystis carinii, bacterias patgenas del tracto respiratorio como Streptococcus pneumoniae y algunos hongos como especies del gnero Candida. * lceras mucocutneas. * Fiebre. * Cefalea. * Conteo de Glbulos Blancos bajos. * Neumonia. * Trombocitopenia. * Infecciones comunes del tracto respiratorio desde el segundo ao de vida por patgenos bacterianos principalmente y por

SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida)

Grupo de enfermedades que resultan de la infeccin por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), un retrovirus responsable de la destruccin de los linfocitos T CD4, trayendo como consecuencia una disminucin considerable de los linfocitos y con ello la infeccin de patgenos oportunistas como hongos, parsitos y bacterias. Inmunodeficiencia congnita primaria caracterizada por infecciones recurrentes y niveles plasmticos normales o

Sndrome HiperIgM

Sndrome de Wiskott Aldrich

Deficiencia de Adenosina deaminasa

Sndrome de DiGeorge

aumentados de Inmunoglobilina M y niveles disminuidos de IgG, IgA e IgE, y que se hereda como un rasgo gentico recesivo ligado al cromosoma XSHIM por defecto molecular de ese gen que codifica para el ligando CD40L (molcula presente en linfocitos T activados, imprescindible para la diferenciacin y cambio de isotipo de inmunoglobulinas en los linfocitos B). Inmunodeficiencia primaria ligada al cromosoma X por mutacin en el gen WASP, presente solo en clulas hematopoyticas y que codifica para la protena WASp (regulador clave del citoesqueleto y de la sealizacin de mltiples funciones celulares, especialmente de la motilidad celular. Disminucin en la concentracin de la enzima Adenosina deaminasa (enzima del catabolismo de los nucletidos de purina que tiene como sustratos la adenosina y la desoxiadenosina a las que desamina a inosina y desoxiinocina) a causa de una mutacin en el cromosoma 20q13.11 y que est asociada a una inmunodeficiencia que afecta al desarrollo de las clulas T, B y NK. Cuadro de anomala del desarrollo caracterizado por una haploinsuficiencia de una regin genmica por delecin de tres megabases en el cromosoma 22q11. Inmunodeficiencia primaria caracterizada por concentraciones en suero y secreciones de IgA disminuidas y niveles normales de IgG e IgM, caracterizada por infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior y/o gastrointestinal

Pneumocystis carinii, entre otros. * Neutropenia (Conteo bajo de glbulos blancos). * Ulceras bucales. *Proctitis (inflamnacin del recto). * Infecciones de la piel. * Agrandamiento de ndulos linfticos. *Trombocitopenia (conteo bajo de plaquetas). * Hepato y esplenomegalia. * Microtrombocitopenia. * Eccema. * Infecciones recurrentes (neumona, otitis media, abscesos en piel, enterocolitis, meningitis, infeccin de vas urinarias. * Petequias. * Sangrado de tubo digestivo bajo.

* Vmitos. * Diarreas. * Candidiasis generalizada. * Infecciones recurrentes crnicas. * Problemas de crecimiento.

Deficiencia selectiva de IgA

* Cardiopatas congnitas. * Anomalas otorrinolaringolgicas, genitourinarias, funcin paratiroidea, inmunolgicas y neurolgicas. * Infecciones recurrentes del odo. * Sinusitis. * Bronquitis. * Neumonia. * Enfermedades autoinmunes: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico. * Enfermedades alrgicas: Asma.

RESOLUCIN Y EXPLICACIN DEL CASO Este caso represent una notable dificultad a la hora de analizar los posibles trastornos inmunolgicos que pudiesen estar afectando a nuestro paciente. Y no era para menos ya que, las enfermedades inmunolgicas es un campo en el cual se debe tener mucho cuidado para lograr dar un diagnstico certero y sobre todo oportuno. Una de las enfermedades que nos pasaron por la mente a la hora de la resolucin de este caso fue el Sndrome de Wiskott Aldrich. Este sndrome al realizar la investigacin del cuadro clnico que causaba, nos daba explicacin de muchas de las manifestaciones clnicas de nuestro paciente. Las personas que padecen de este sndrome tienen una notable susceptibilidad a los organismo encapsulados de alto grado y a las infecciones oportunistas (como lo es Pneumocystis carinii); es decir, el paciente puede tener infecciones repetitivas de bacterias, virus, parsitos y hongos que le pueden causar especialmente otitis, neumonas y sinusitis. Tambin supimos que causa trombocitopenia, as que hasta aqu este Sndrome de Wiskott Aldrich explicaba casi todos los datos de laboratorio descritos en el caso; sin embargo, se encontr que en este sndrome dentro de las manifestaciones clnicas ms relevantes tenemos que provoca eczemas (una afeccin dermatolgica, caracterizada por una inflamacin que presenta diversas lesiones como: eritema, vesculas, ppulas y exudacin). Adems de provocar hemorragias que se manifiestan como sangrado nasal y bucal, sangre digerida en las deposiciones, o manchas y puntos hemorrgicos en la piel. Es por estas dos caractersticas encontradas que este Sndrome de Wiskott Aldrich fue descartado como la posible respuesta a la pregunta de cul es la enfermedad inmunolgica que est presente en el nio? Tambin se revis como una posible opcin que el paciente tuviera una ausencia o deficiencia de la enzima adenosina deaminasa (ADA); sin embargo esta teora fue descartada debido a que los pacientes que tienen ausencia de esta enzima tienen un cuadro clnico muy crnico, por decirlo de alguna manera, ya que, sus linfocitos se ven sumamente afectados por la ausencia de esta enzima a tal grado de alcanzar una baja concentracin que puede ser por debajo de los 500/mm3. Esto no concuerda con nuestro caso, si bien el paciente tiene un poco bajo el recuento de sus linfocitos (1,376/mm3), no es tan baja esta concentracin como nos hizo saber la bibliografa consultada como en el caso de los pacientes que tienen una falla en la sntesis de esta enzima. Adems de que las personas que presentan esta anomala a no ser que se consiga la reconstruccin inmunitaria mediante un trasplante de mdula sea, la muerte suele producirse en el primer ao de vida. Esto tambin es debido a que las concentraciones sricas de inmunoglobulinas estn reducidas o son nulas y no se forman anticuerpos tras las vacunaciones. Otra de las opciones que fue discutida en la resolucin de este caso fue el denominado Sndrome de DiGeorge, el cual implica una delecin en el cromosoma 22, regin 22q11, producido por un error en la meiosis. Este sndrome aunque nos explicaba algunos datos de laboratorio presentados en este caso, al saber que est asociado con deformidades faciales (orejas, nariz y boca), y que la mayora de los nios afectados mueren de infecciones severas o defectos cardiovasculares dentro de los primeros meses o primer ao de vida, y aquellos que sobreviven la infancia generalmente presentar marcado retraso mental, pues no correspondan estos datos a los informados en este caso; es decir, no se menciona nada a cerca de alguna deformidad o retraso mental, en caso de que el nio hubiese sobrevivido con esta delecin.

Tambin se manej en este caso una posible deficiencia en la produccin de la inmunoglobulina A por parte de los linfocitos B del paciente, slo que ya adentrndonos ms en el conocimiento de esta deficiencia se encontr que el dficit de IgA presenta algunas peculiaridades como que afecta al sistema endocrino y al sistema gastrointestinal, adems de que son muy frecuentes las alergias como el asma en los pacientes con estas patologas, y sumado a ello sta deficiencia no explica el aumento de la AST, la ALT. De todas las enfermedades analizadas en este caso como posible opcin que diera respuesta a la patologa presentada por el paciente, el SIDA fue la ms difcil de descartar, debido a que da explicacin a las manifestaciones y datos clnicos presentados en este caso. Lo que nos llev a descartarla fue que an en su forma tarda de evolucin lenta, que es la forma ms frecuente de la infeccin perinatal (80%), y que presenta sntomas de infeccin tardamente, alrededor de los 12 meses, y an teniendo una evolucin ms lenta de su enfermedad estos pacientes, y un mejor pronstico, la edad media de diagnstico de SIDA es de ms de 3 aos y una media de supervivencia de 6-9 aos, por lo cual consideramos que este nio no hubiera logrado sobrevivir hasta los 12 aos, o en dicho caso, se hubiera presentado con signos y sntomas antes de esta edad en el hospital. Adems de que no menciona el caso de una posible seropositividad por parte de la madre o algn trasplante o una transfusin sangunea o alguna manera en s de posible infeccin por el virus, y los datos de laboratorio arrojados no nos permiten conocer el valor de los linfocitos CD4 para afirmar que el paciente tuviese SIDA. Ya una vez revisadas las varias enfermedades inmunolgicas mencionadas, y una vez descartadas, se decidi que la que explicaba y fundamentaba en su totalidad, tanto los signos, sntomas y resultados de laboratorio del paciente es el conocido como Sndrome de Hiperinmunoglobulinemia M, el cual es un grupo heterogneo de enfermedades y se tiene clasificado dentro de las inmunodeficiencias primarias. La forma ms frecuente (70%) de este sndrome es una variante ligada al cromosoma X que afecta a nios varones a partir del 1 al 2 ao de vida, con infecciones pigenas recurrentes que incluyen otitis media, sinusitis, neumona y tonsilitis. As que ya tenamos un indicio de que este sndrome pudiera ser la causa de la patologa presentada por el paciente ya que, el caso hace referencia a que el nio ha tenido infecciones recurrentes a partir de los primeros 2 aos de vida, al igual que sucede con este sndrome, que como ya se mencion afecta o se hace presente en esta etapa de vida en los nios varones. Otro dato que nos llam sumamente la atencin de este sndrome, para ser una de las opciones que pudiesen tomarse en cuenta como la causa de la patologa presentada por el paciente en este caso fue que, los pacientes masculinos, son muy propensos a las infecciones oportunistas, en especial a aquellas que son debidas a Pneumocystis carinii, tal y como este caso refiere, en cuanto a la neumona ocurrida en el nio por este hongo, anteriormente considerado protozoario y que puede ser el causante de la fiebre junto con los dems microorganismos detectados. A partir de aqu se realiz la revisin bibliogrfica y electrnica pertinente para saber si efectivamente este Sndrome de Hiperinmunoglobulinemia M explicaba todos y cada uno de las manifestaciones clnicas del paciente en curso. As que en una primera instancia se revisaron los resultados de los estudios de laboratorio para saber si este sndrome dara explicacin a cada uno de ellos. Empezando por la anemia presentada por el nio ya que, como el caso informa, ste tiene una Hb de 9.1g/dl, encontrando que en este Sndrome de Hiperinmunoglobulinemia M se presenta

un aumento de la frecuencia de trastornos autoinmunitarios, uno de ellos es la anemia hemoltica autoinmunitaria, en donde se presentan anticuerpos autoinmunes; es decir, anticuerpos especficamente dirigidos contra antgenos naturales de los eritrocitos del mismo individuo. Indagando ms sobre este dato, hoy en da se sabe que la severidad de la hemlisis en la AHAIC (anemia hemoltica autoinmune) est en relacin con la coexistencia de mltiples inmunoglobulinas en los hemates y en especial de la IgM. As pues, la hemoglobina y el hematocrito bajos quedaron explicados por este hecho, incluso el dato de la observacin de eritrocitos inmaduros (nucleados) en el frotis, se lo atribuimos al hecho de que como hay una destruccin de eritrocitos, entonces la mdula sea se ve obligada a realizar una sobreproduccin de estas clulas, ocasionando que no maduren de manera primordial y salgan an nucleadas hacia el torrente sanguneo. Pero no slo este trastorno autoinmunitario aumenta su frecuencia en el Sndrome de Hiperinmunoglobulinemia M; sino que tambin encontramos que el ms importante es la neutropenia que puede ser recurrente, grave y prolongada. Dicha neutropenia explica por qu se encontraron disminuidos los neutrfilos ya que, el caso indica que en el recuento hecho de estas clulas slo se encontraron 1,616.8 clulas/mm3 (que representa el 47% del total de glbulos blancos que fue de 3,440/mm3), aunque se clasifique como una neutropenia leve, debido a que a partir de la edad de los 10 aos la neutropenia se define como un nmero menor de 1,800 neutrfilos/mm3. Por ltimo tenemos que otro trastorno inmunitario presentado en este sndrome es el de la trombocitopenia, lo cual nos explicara el bajo recuento registrado de plaquetas. En cuanto a la linfocitopenia presentada por el paciente, tenemos que en las alteraciones hereditarias inmunitarias, como lo es en el este sndrome, se da una disminucin de la produccin de estas clulas, lo que explica el porqu de este dato referente al caso en curso. En cuanto al por qu de la elevacin de las enzimas, tenemos que este sndrome puede llegar a causar dao a nivel de hgado; as como tambin se conoce que los pacientes con SHIM (Sndrome de Hiperinmunoglobulinemia M) tienen un riesgo mayor en cuanto a la incidencia de desarrollar tumores hepticos y biliares. Adems de que se tiene investigado que este sndrome puede causar colangitis esclerosante (enfermedad heptica autoinmune, en la cual se utiliza como diagnstico la elevacin de la IgM) que pudiera estar causando la elevacin de las transaminasas. Sabemos que hay escasa correlacin entre el dao celular heptico y el grado de elevacin de las transaminasas. La enzima que s es indicadora del grado de dao heptico es la fosfatasa alcalina. Pero como vemos la fosfatasa alcalina no est fuera del rango de valores normales en nios de 12 aos; sin embargo observamos que est casi en el lmite, lo cual nos podra estar indicando que ya hay un dao, pero no a tal grado para que esta enzima se incremente ms all de los niveles normales. Ahora hablando sobre los datos de las protenas totales, las cuales se encuentran dentro del rango de valores normales, y la baja concentracin de albmina reportada, tenemos que la composicin de las protenas totales est dada por la albmina y la globulina, en este caso dicho valor de albmina se encuentra disminuido, lo cual se lo atribuimos a que por ese dao heptico que hay en el paciente, la sntesis de esta protena se est viendo afectada ya que, es en el hgado donde esta protena se sintetiza. Pero el porqu del valor normal de las protenas totales encontrado en los anlisis realizados al nio, lo explicamos basados en que dichas protenas totales se ven aumentadas en casos de Hipergammaglobulinemias (ya sea mono o policlonales, que en este caso sera monoclonal, IgM); es decir, an y cuando la albmina est siendo afectada por el dao al hgado, las protenas totales se mantienen dentro del intervalo de referencia de valores

normales debido a que, la produccin de inmunoglobulinas, sobre todo IgM e IgD no se est viendo afectada, e incluso en este sndrome se puede ver hiper-aumentada la produccin de estas dos inmunoglobulinas, lo cual podra compensar un poco la prdida de albmina. Cabe mencionar que a pesar de que en este Sndrome de Hiperinmunoglobulinemia M, habitualmente se da una baja en la produccin e IgG; as como de IgA e IgE, el incremento de IgM puede llegar a tal grado de sobrepasar los 1,000mg/dL que ya convertidos a gramos quedaran como 1g/dL, lo cual compensa la falta o disminucin en la produccin de las dems inmunoglobulinas (IgA, IgE e IgG) ya que el valor total de gammaglobulina que se encuentra conformando a las protena totales es de alrededor de 0.7 a 1.6g/dL. Es decir, este valor normal o aumentado en gammaglobulinas sumado a las alfa y beta globulinas, provocan que las protenas totales se encuentren dentro del rango de valores normales. El sndrome de Hiper IgM se puede caracterizar por infecciones bacterianas piognicas (que producen pus), recurrentes de la va respiratoria superior e inferior, incluyendo los senos (sinusitis) lo que explicara el eritema farngeo ocurrido en este caso, y los pulmones (neumonitis o pulmona), el odo medio (otitis media), tal y como se present en nuestro paciente, y en algunos casos, otras reas. Los individuos con sndrome de Hiper IgM son tambin susceptibles a las infecciones "oportunistas"; es decir, infecciones causadas por microorganismos que no causan generalmente enfermedad en individuos no-immunocomprometidos (con el sistema inmune funcionando a pleno rendimiento) o infeccin grave y sistmica (afecta a muchos rganos, casi generalizada) causada por microorganismos que causan tpicamente solo infecciones localizadas y leves, lo cual explica el porqu de la presencia de bacterias como Pseudomonas aeruginosa y Streptococcus pneumoniae. CONCLUSIONES De acuerdo a lo revisado bibliogrfica y electrnicamente y a las discusiones realizadas de manera grupal, se determina que la patologa que present el paciente fue el sndrome de inmunodeficiencia Hiper IgM, ya que se relacion con todo lo presentado en el paciente. Adems aprendimos en la resolucin de este caso que se debe tener presente que al momento de su resolucin no es conveniente seguir patrones fijos, ya que muchas veces, los encargados de llevar a cabo el diagnostico se limitan a las enfermedades ms comunes que presentan sntomas muy similares y por lo tanto no llevan a cabo su tratamiento adecuado y disminuyendo as la calidad de vida de sus pacientes. Sabemos que hay en existencia hoy en da mtodos de diagnstico los suficientemente sensibles, especficos, de bajo costo y fciles de realizar que ayuden en la confirmacin de la enfermedad, ya que mediante este caso, nos dimos cuenta que las manifestaciones clnicas presentadas por el paciente, pueden confundirse con otros procesos inmunolgicos ocasionados ya sea por inmunodeficiencias, agammaglobulinemias, hipergammaglobulinemias (ya sea mono o policlonales); as como hipogammaglobulinemias lo que dificulta su diagnstico certero. Pero tambin es necesario el estudio de antecedentes que indiquen una posible infeccin y as otorgar el tratamiento adecuado para el paciente.

CUESTIONARIO 1. Tomando en cuenta la informacin anterior de cul enfermedad inmunolgica se trata? La enfermedad que sedarrolla el paciente es el Sndrome de Hiper-IgM. 2. Explique el mecanismo de la patologa sealada en la pregunta 1. Ocurre una mutacin en el gen Xq26 (Brazo largo del cromosoma X) que trae como consecuencia la no expresin de la protena gp39, tambin llamada ligando CD40, en la superficie de los linfocitos T activados, por lo que no ocurre la interaccin entre el linfocito B y linfocito T y por lo tanto no se lleva a cabo la funcin de proliferacin, diferenciacin y cambio de clase de cadena pesada de inmunoglobulina en los linfocitos B y tambin ocurre un dficit en la secrecin de interleucinas entre ambas clulas.

3. Explique el por qu de los valores de laboratorio anormales. En el perfil heptico sali alterado (niveles elevados de AST, ALT y fosfatasa alcalina) porque las clulas del epitelio biliar heptico tambin expresan la protena CD40L, por lo que tambin esas clulas se ven seriamente afectadas, que puede llevar a un proceso de inflamacin crnico. Y los valores de los glbulos blancos salieron bajos a causa de la no maduracin y diferenciacin de los linfocitos T, y el hematocrito y la hemoglobina estn bajos a causa de las infecciones pulmonares recurrentes, ya que a la falta de una buena oxigenacin, el organismo comienza a aumentar la produccin de glbulos rojos en los rganos hematopoyticos que a la larga trae una atrofia generndose una falta en la diferenciacin del eritrocito, tal y como se muestra en el frotis con la presencia de glbulos rojos nucleados. Adems de que en estos pacientes se desarrollan anemias, como la anemia hemoltica autoinmune, explicando los niveles bajos de hemoglobina, hematocrito y los eritrocitos nucleados. 4. Por qu descartara la ausencia de adenosina deaminasa, la delecin del cromosoma 22q11, falta de produccin de IgA por los LcB? La adenosina deaminasa fue descartada debido a que los pacientes que tienen ausencia de esta enzima tienen un cuadro clnico muy crnico, por decirlo de alguna manera, ya que, sus linfocitos se ven sumamente afectados por la ausencia de esta enzima a tal grado de alcanzar una baja concentracin que puede ser por debajo de los 500/mm3. Esto

no concuerda con nuestro caso, si bien el paciente tiene un poco bajo el recuento de sus linfocitos (1,376/mm3), no es tan baja esta concentracin como nos hizo saber la bibliografa consultada como en el caso de los pacientes que tienen una falla en la sntesis de esta enzima. Adems de que las personas que presentan esta anomala a no ser que se consiga la reconstruccin inmunitaria mediante un trasplante de mdula sea, la muerte suele producirse en el primer ao de vida. En cuanto a la delecin del cromosoma 22q11 se descart al saber que est asociado con deformidades faciales (orejas, nariz y boca), y que la mayora de los nios afectados mueren de infecciones severas o defectos cardiovasculares dentro de los primeros meses o primer ao de vida, y aquellos que sobreviven la infancia generalmente presentar marcado retraso mental, pues no correspondan estos datos a los informados en este caso; es decir, no se menciona nada a cerca de alguna deformidad o retraso mental, en caso de que el nio hubiese sobrevivido con esta delecin. Finalmente en el caso de la falta de produccin de IgA se descarta porque esa enfermedad conlleva al desarrollo de trastornos autoimunes como el asma, lupus eritematoso sistmico y artritis reumatoide, que no presenta este paciente adems presenta algunas peculiaridades como que afecta al sistema endocrino y al sistema gastrointestinal, adems de que son muy frecuentes las alergias como el asma en los pacientes con estas patologas, y sumado a ello sta deficiencia no explica el aumento de la AST, la ALT.

5. Cules son las caractersticas de Pneumocystis carinii y por qu se presentan infecciones recurrentes de este tipo en el paciente? Este microorganismo se consideraba anteriormente como una protozoario, ya que presentaba la morfologa y mecanismo de invasin semejante a los protozoarios, una nula efectividad de los antimicticos y una sensibilidad a los frmacos anti protozoarias. Posteriormente se clasific como hongo debido a un anlisis de DNA, si bien raro porque carece de ergosterol de la membrana citoplasmtica y es de difcil crecimiento en medios de cultivo. Las principales fases del desarrollo de este microorganismo son: la forma vegetativa pequea o de trofozoto pleomrfico de 1 a 4mm, la forma de quiste de 5 a 8mm que tiene pared gruesa y hasta ocho cuerpos intraquisticos y el prequiste que es un estado intermedio. El ciclo vital de Pneumocystis carinii comprende una replicacin asexuada de la forma vegetativa y una reproduccin sexuada de la forma qustica que termina al liberarse los cuerpos intraqusticos. Parece ser que Pneumocystis carinii se transmite por va area. Una vez que llega a los alveolos, el trofozoto se une al neumocito tipo I, lo cual constituira el evento inicial de la infeccin. Este proceso est mediado por varios factores, como las protenas extracelulares (fibronectina) y el receptor de la manosa. Conforme el sistema inmunitario del husped se debilita, P. carinii se extiende lentamente y rellena gradualmente los alvolos, el microorganismo prolifera extracelularmente en el espacio alveolar y con el tiempo lo llena causando hipoxemia, por lo que el paciente desarrolla alcalosis respiratoria con disminucin en la capacidad pulmonar total y en la capacidad de difusin de oxigeno. Las infecciones recurrentes en estos pacientes se da porque Pneumocystis carinii est clasificado como un hongo de tipo oportunista, siendo en su forma qustica la que hace que el hongo se posicione de una manera latente en las vas respiratorias aguardando a una inmunodepresin para proliferar. Y como el quiste no puede ser erradicado por los

macrfagos alveolares a causa de su gran tamao. Adems de que aqu las dems inmunoglobulinas, (Ig A, IgG e IgE) se encuentran disminuidas, no pueden combatir las infecciones por otros agentes, por lo que hay ms susceptibilidad de desarrollarlas. 6. Haga una cotizacin de todos los estudios de laboratorio que se le hicieron y podran hacrsele al paciente para un diagnstico completo. 1. Pruebas que se realizaron. Cultivo de exudado otico. Precio comn: $150.00 Deteccin de Pneumocystis carinii en esputo inducido (previo lavado bronco-alveolar con solucin salina, colocando la muestra en portaobjetos para su posterior coloracin). Precio comn: $1300.00 Urocultivo. Precio comn: $150.00 Biometra hemtica completa. Precio comn: $100.00 Frotis de sangre perifrica. Precio comn: $100.00 Protenas totales en sangre. Precio comn: $100.00 Pruebas de funcionamiento heptico. Precio comn: $100.00 Se le podra hacer al paciente una tomografa para observar cmo se encuentran el timo e hgado, un estudio coprolgico con coproparasitoscpico para ver si existen cuerpos grasos o parasitos que conlleven a una mala nutricin. 7. Si excluimos las pruebas de laboratorio mencionadas anteriormente, indica que otras pruebas identificaran directamente la enfermedad. Cuantificacin de inmunoglobulinas por el mtodo de ELISA, ya que en estos pacientes se presenta un nivel bajo o ausente de IgG e IgA y un nivel normal o elevado de IgM. Anlisis del ADN por tcnicas de Biologa Molecular para el diagnstico definitivo, ya que se identifica la mutacin del gen. Investigar la gentica que presenta la familia del paciente, para detectar si la enfermedad se present en alguno de ellos. Expresin del CD40L en linfocitos T activados por el mtodo de citometra de flujo. BIBLIOGRAFA
1.

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7.

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