ONE RI0- CAAA Nor 5 pectientll Heelies) be a 7 El objto de Ia exploracion del SstoHES = funcionamiento, ‘lilgraciones anat. BSlado~ palolégicg (diagnéstico etiolégico), el tipo "dea lesién anatémica (diagndstico dngnbeie Rec manisme ‘isiopatlégice, Todo esto consituye las dinias eens ae diagnéstico néuroldégico. HISTORIA CLINICA 1° Anamne: Be Rate e 8 flacién: nombre, edad, domicilio, origan del paciente, profestén/ocupactén, be Anvecedentes Familiares: genéticos, hereditarios. ‘Pregunter por enforedewes cron mena Puadn exist en padres y hermanos (demencia, molancelfa, doisce) + Sine erages wneMlesas (pardlisis, epilepsias, intoxicaciones ‘cronieas, tubercuo, sills, palucismo). También diabetes, HTA, sindrome de down) Antecedentes Personales: Pacientes menores de 14 afios. 3 estado de la madre durente et embarazo y como fue el parto (forceps) b- convulsiones en ios 1#meses " © como fue la lactancia + en que fecha hablé y caminé : © enfermedades infecciosas padecidas o f- sospecha de siflis hereitarta @ comportamiento en la escuela (apicacidn y discipina) he nifas: menarca Pacientes mayores de 14 afios: a las anteriores se lo suman . a estudio de la vida genital, masturbaclén b- enfermedades venéreas, especialmente siflis, mr upeeele (© ‘padece: ‘tuberculosis (mening), infecciones agudas y feumatismo, intoxicaciones alcohdlicas, tabaquica, profesional + Profesién, habitos de vida y alimentacién fe Traumatismo, sobre todo craneanos f-_ Habitos toxicos + Enfermedad Actual Meine ie consulta El andliss de los diferentes sintomas que el pacienterefiere dabo seguir un plan similar para cada uno de ellos, Por e} 1- Fecha de comienzo 2 Caractere intensidad 3+ Localizacién y propagacién £ Relacién con el mamento del dia en que se presenta 5. Manifestaciones asociadas , 8- Factores que alivian y agravan la sintomatologia 7. Tratamientos previes y efecto. 8 Progreso, remisiones'y exacerbaciones. determiner on ei Secuencia de fendmenos es tl para localize la lesién y para determinar la naturaleza del proceso patolégico subyacente ] 2* Examen fisico del pactente A) Observar la actitud: vino solo, caminando, silla de ruedas 8) Examen fisico propiamente dicho. * 1- Estado de conciencit SeaaiTpmlencia: en este grado el entero tiane tendencia a quedarse dormido cuando se le deja de | estimular caubacion: 26 un estado de mayor afectacién que el anterior en ef que son necesarios estimuos verbales intensos para que reaccione, / narieenet 28 ,es1° grado no son ills fos estimulos verbales y debemos estima al ‘eniermo con ‘maniobras téctles y habitualmente dolorosae, a, CHEARE, SL Maver Ge Tos gradios-de stectecién del nivel de concienca en el que no hay respuesta a los i eslimulos o éstas son anormoles ; Me2- Comportamiento general: apariencia, actitud, cooperacién. De arriba hacia abajo ~ Cabeza y cara: impresién general que oftece la cara. Observacién de los ojos, si hay ptosis, rélacién del iris con los pérpados, pupila, etc. Contomo de la nariz, anomalias de tamafio o simetrias > Fascies: hay enfermedades que producen facciones caracteristicas que asimilan a los pacientes que tienen la misma patologia y que a uno permite reconocerlas, i. Facie Parkinsoniana: inexpresién de la cara, mirada fija, falta de parpadeo, disminucién 0 supresién de la mimica, aspecto grasoso de la tex y boca entreabierta, con saliveo pronunciado. li, Facie de 1a Encefaltis de Ecénomo: aspecto somnoliento, estuporoso, facie de sorpresa, li, Facie de la Hemiatrofis Facial (enfermedad de Romberg) iv. Facle de ia Hemihipertrofia Facial v. Facie determinada por la pardlisis de algunos nervios craneanos: Facie de Hutchinson, vi. Facle del Sindrome de Claude Bernard- Horner vii, Facie de la Hemorragia Cerebral: rostro inmévil, con mgjila del lado paralizado agitada por los movimientos respiratorios vil, Facie Seudobulbar. ausencia de expresién, interrumpida sin motivos por crisis de lanto y risa, que por esta razén se llaman espasmédicas ix, Facie de la Miastenia Gravis x Facie de Risa Sardénica, mascara Teténica, xi. 3. Afectividad: alegria, tristeza, depresién, fobia, mania, 4- Funciones mentales superiores: memoria, orientacién, célculo, informacién general, similitudes, juicio, pensamiento, atencién, gnosias, esquema corporal, apraxia, lenguaje. El lenguaje se explora mediante la fluencia (discurso esponténes o inducido). La repaticién de palabras 0 frases, la comprensién de comentarios u érdenes basicas y complejas y la nominacién de objetos presentados. Pusden encontrase distintos tips de alteracién del lenguaje. Coma por ejemplo: = Mutismo: que es la pérdida completa del habla, + Disfonia 0 Afonia: por alteracién del aparato'de la fonacién, como en el caso de enfermedades como la laringitis 0 los pélipos de las cuerdas vocales, + Disartria: por alteracién de los misculos que intervienen en la articulacién del lenguaje. + Afasia: Pérdida de la capacidad de expresién a comprensién del Lenguaje, secundaria a lesion cerebral 5- Motilidad: estacién de pie y marcha, tono y fuerza musculares, movimientos asociados, movimientos involuntarios anormales. Marcha y Bipedestacién ‘Se explora haciendo andar al paciente de forma esponténea, no solo nos interesara la alternancia de los movimientos de las piernas si no también como se ve acompafiado ese movimiento por los brazos y el resto del cuerpo, Podemos indicarie que ende sobre fos talones 0 sobie las puntilas. Que lo haga en tandem © con un pie delante del otro en linea recta, debiendo tocar el talén la punta del otro. Con lo ojos cerrados para ver si es capaz de mantener una linea recta... ‘Marcha: La marcha: se ve si balancea los miembros 0 no, Los parkinaonianos tiene \a marcha a paquerios pasos: se dice que persigue su propio eje, ELhemiplejico: postura en flexién del MMSS y en extensién del MMII, camina basculando la ‘cadera, “marcha del segador’, Paraplejia espastica: entrecruzan las piernas como si fueran una tira, Marcha del cerebeloso: "marcha del ebrio , tiene tendéncia a caer hacia cualquier lado, levanta desmedidamente las piemas, Marcha vestibular’ camina en estrella de Babinski, La_marcha_tabética: marcha ataxica, lesién coronal posterior, aumenta su base de sustentacién "marcha taloneante’, los ojos son el bastén del tabético "Signo de Romberg’ si le cerramos los ojos se cae,Masa Muscular El tamafio de los muisculos varia mucho con la edad, el sexo, la constitucién corporal, la profesién, el estado nutricional y el entrenamiento. El examinador evalda el volumen del misculo mediante ta inspeccién, palpacién y la comparacin de can otros misculos. En la exploracién de la masa muscular podemos encontrar: 1) Atrofia Muscular 0 pérdida de volumen Se produce atrofia muscular especialmente en las enfermedades de la neurona motora inferior 0 del propio misculo y se asocia a debilidad importante, En las enfermedades ostecarticulares, en las personas ancianas, desnutridas 0 inactivas, hay un cierto grado de alrofia pero [a fuerza suele estar canservada (salvo casos extremos). Su aparicién asimétrica ocurre en lesiones de nervio y raices. Los patrones simétricos proximales suelen corresponder 2 miopatias y los distales 2 neuropatias (excepto Steinert) 2) Hipertrofia 0 un aumento de! tamafio del miisculo Se observa en individuos que realizan entrenamiento atlética en casos raros de miotonia congénita o por denervacién. ‘Tono Muscular es Ia resistencia a la movilizacion pasiva, EI tono se mantiene mediante el arco reflejo miotatico medular y estd influenciado por ta via piramidal, extrapiramidal y cerebelo, fl El tono de cualquier grupo muscular depende de su localizacién, la posicién del individuo y la capacidad de relajar los musculos de manera volunt La determinacién del tono es una cuestién de experiencia personal y resulta dificil de evaluar cuantitativamente. Las variaciones respecto al tono muscular narmal da lugar: 1-Hipertonia o aumento det tena Hay tres formas de hipertonia: A- Espasticidad: hay un aumento de tono sobre todo al inicio del movimiento, Con despiazamientos répidos y pasivos la resistencia del mdsculo aparece y se vence de golpe “fendmeno de la navaja de muelle". Si es muy intensa puede producir ‘contracturas permanentes, Predomina_en los _miisculos antigravitatorios flexores de miembros superiores (WIMSS) y los extensores de miembros inferiores (NiMIl} produce por lesiones de la via piramidal. B- Rigidez: se produce por contractura mantenida de flexores y extensores y en ella la resistencia que se encuentra al hacer movimientos pasivos es uniforme desde el inicio hasta el final danda la imprasin de que se esta “moldeando cera’ 0 “doblando un tubo de plomo". Afecta por igual a todas los musculos. También so observa el “fendmeno de rueda dentada’ porque a la hipertonia se suma el temblor de en la Enfermedad de Parkinson. Se praduce cen las lesiones de la via extrapiramidal C- Paratonia: umento de tono constante. Existe oposicionismo al movimiento en cualquier direccién, se relaciona con lesiones del ldbulo frontal y es frecuente verla en fases avanzadas de la demencia, 2-Hipotonia es una pérdida del tona normal en la que los miisculos estan fcides y blandos y ofrecen una disminucién de la resistencia al movimiento pasivo de la extremidad, Se observa en las lesiones del arco reflejo miotatico (n sensitivo, raices posteriores, asta anterior, rafces anteriores y nervios motores), en las lesiones que afectan a las regiones con influencias facilitadoras como es el cerebelo y en la falta de uso muscular. Fuerzg Muscular El examen motor del paciente comienza con la observacién del tamafio, consistencia y tono musculer. Se utliza una escala que gradiia de 0 a § la movilidad y que es como sigue: 0/5 susencia total de contraccién muscular, 1/5 contraccién muscular sin movimiento, 2/5 movilidad en el plano, pero no puede vencer la gravedad, 3/5 vence la gravedad, pera no fa minima oposicién del explorador, 4/5 vence resistencia pera la fuerza ss inferior a lo normal, S/S normal. La fuerza se deberia explorar grupo muscular a grupo muscular. El siguiente paso serd 1 estudio de los refigjos osteotendinasos para lo que se utiliza un martilo.especial (de gama) Por ultimo y dentro de este apartado se valor el refiejo cuténeo planter rascando le planta del ie con un objeto romo para comprobar cual es la reaccién del pie. ES normal la flexidn de losGotes. El tefleio patolégico es cuando se produce ta extensién y se denomina signo'dé Babiriski. Eltono muscular se valora con la realizacién de movimientos pasivos, 6-Pares craneanos. Tabla 2. Pares cranealos tome i Be ‘mat dl sun eltonoyaumatomoe Eraneceealico con tars ina oes noida Ta si sine brat HW ptie 4 aude prima wisual anescnia Capua, Ld aga sud, henson | ae ‘emdnebtemperaon oes cones dh ima ML. N.Ocueretorcamin | Pups: sine, tafe, fama, estkdad 2 Psi cjoan poco deed hada sre oateleos ftmet, consensuidoy os seo 9 aby Mass nse ocoran aos fon ‘modiciin Motéad celareaasace (ects Punsonpiicas " ‘upeioy, fir y medal bleue ona) y tlovacin de arpa WV. Trctse Mots cue earnsaca bleve super) Ole entopasa desiade ci shiny ana Produce caracterstesmerte appa ‘ees que aurea a itr ha (Geer oar eter) V. NTigémina Sensoist tr rams (sensed dela cir}. Hpoalgeia fcialydebidad dels mise Ref comecl Motor raateoe,tangordeny lobcameepoonres eigidoos(nasticciny ltratacon co si frandinish VEN Ccuemetor exemo | Modiad seus eninsoca rect xtc) Op anrapota dost hacia dent VIN, Fait Molds de a muscultra faci ‘nts dota sila pass a centr supranuclea (ca ospete rad pure fatineara) open onus (a aoc {ode humic) loa poridncocleat oauda yf Hipoacus (ein auto), Vigo ular nora ceuocalteas ces (asia, vstoda) Boro, reich en eal y procs ea Vln. Etccitico es) BN Glostangeo | Seelam jos, Sembittstymoticd Denial dels uly pen hain nv velpalina Retaenassase (Bselaoneds XLN Exod Estemechidamastldoy prc supa el Peres deo mize inplcados ‘apace, froghse elite datngen escin de puts aca lad lesan liamaned e esac 7-Refiejos, Refleios osteotendinosos profundos (reflejos de estiramiento): se precisa de la colaboracién del fasiente. Se deben explorer el maseterino (N. Trigémino), biciptat (C6), ticipitl (C7), rotten (13, La), y aquileo (S1), en busca de asimetrias o disminuciones o aumentos de su Intensided (hiporefiexia 0 arrefiexia e hiperrefiexia) Relleios _cuténeo-superfciales: el refiejo més util es el reflejo cuténeo-plantar, que se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pis desde el talén hacia los dedos, Su Fespuesta extensora (signo de Babinski) es patolégica e indica afectacién de la’ via corticoespinal o piramidal explorada En este apartado se valora la funcién sobretado cerabelosa, es decit como se coordina el ‘movimiento, Para ello existen varias maniobras como las siguientes: ; Manicbra tal6n-rodilla: consiste en, desde la posicién de tumbado tocarse con el talén de un pie la rodilla de fa pierna contraria y deslizario por encima de la espinila hasta cctier completamente la pierna. = Maniobra dedo-nariz: tocarse con a punta del dedo la punta de la nariz, jonanlobra de Steward-Holmes: indicamos a la persona que exploramos-que haga fuerza doblendo el brazo coma si tuviera que epretarse el pecho, mientras nosotros no oponemos alcomo rante; Soltamos bruscamente el brazo y observamos si este llega 0 no a tocar el echo y ‘como reacciona a la liberacién de ta fuerza opositora * Pruebas de movimientos alternantes. = Marionetas: con las manos abierta se rea ‘ensefia a los nitias “los cinco lobitos”, - Palma-Cento-Puo: se indica que Sobre la mesa alte: seaundo con et canta de la mano y luego con el puro y asi cucsanenecie + Hipotonia cerebelasa articulaciones liza un movimiento de alterancia como cuado se 9- Sensibilidad, | Sensiblided tact: punta de algodén en contacto con la piel ! Sensibilidad dolorosa superficial: con aguja despuntada _ Sensibilidad térmica: con tubos, no de pléstice, con agua co ‘ensenstblidad profunda: dolor profurde a la presién interes (artrocinética), sensibilidad vibratoria y sensibildad discriminating N hielo y otro con caliente, |. sentido de la posicién {0 Craneo: tamafo, forma, asimetria, protuberancias seas 0 Puntos de mayor sensibil dad, soplos craneanos, 411- Raquis y estructuras ve Lasé-gue, signos d ‘as: curvaturag espinales anormales, ple cavo, signo de itacion meningea. 12: Arterias: pulsos, frémitos, soplos, sensibilidad arterial. 13- Esfinteres, 14- Examen clinieo general.Be at {PARES CRANEANO! El 1?y el 2° par craneano son tractos nerviosos'y no estrictamente nervios ‘YSOLEATORIO! Sensitive Es un nervo sensorial que eigen 3 senda delat En ta mucosa.de Ja nariz’sé.encuenttan celulas que se denominan'piimafiad que es ddfidé-se# van a dlsolverJas parficular odoriferas y van a entrartal.créneh a traves de lelamina cribosa dels Sens po es lateales Ye LéCresté ally vent inapsis'con fibras secundariat’eh builBétotiatorig (se apoya en la base de Tos ldbulos frontales) este Se:éontinda coil las cintllas* olfaterias; OO Una vez que forman las cintitas olfatorias toman diferentes:camino® para ira las distinias areas de le olfaccién: : = Ungs.van_a cruzer ta. cinta olfatorias contralateral (las menos) se denomina (Ha? jedial) Tine proyeéciones a una localization frontal intracallosa - El Haz -tateral (el_+ importante) termina -en-regiones delnGancho o Uncus deft Hinseampo (en Nidien Amiadaing del bub Tenet — - Unhaz Intermedicrque termina en la lémina cribosa del etmoide? Explorer: gee Con. una ia_de olor agradable (cOfonia) y otra desaaradable pero no inilante’excita el. 5°), Paciente-con olds cerradas, 36 acefca 2.cada fosa nasal tependo ia otra, El paciente aira si oS. ae huelé 0 no, si el olor es agradal stideniifica el snlteraeiGies: ‘Anosmia’ pérdida,del olfato Hiposnia: disminuci6n, Hiperosmia: aumento Parosmia: perversion. Olores distintos a los reales." Gacosmin: siempre olofes malos.” Alucinaciones Olfatorias 5e.asocian Saunas’ Neniosas-o Locales (opstucciones nasal, cis, sinus: anosmia respirators) ‘También puede ser congérita (albinos) ee Agama: puede ser por ateraiones congénites Bilateral la, causa mnae-eemnin-soh los Traumalismos-Craneales:_en donde los axones que asan por la lamina of 7 sultir desgarramientos. (causas psiquicas, Wecuente de aren een Sinn ante SU cesceremienies, “Unilateral: (mas’ comun-y'mas importante desde el punto de vista a aque ta bilaters!) “Eealuiara que pueda p ion_s hivelde fos bulbos offatorios y cintilas, pueden ser. tumores-cer Tobulo frantal que comprimen el bulb olfatorio y_ Jas cintill , paralisis ‘general, esclerosis mullinie, lepra, traumatismos craneanos q hieren €l bulbo olfatorio Hiposnia y Anosmig: de trabajatiores (cadmio). Comin en rnitis y sinusitis Parosmia: siempre de origen Cortical” paces? BRE 4A. OS Css eS S\po Sfatoto he DE: Frere ules> el emaids Ll i 1 Ste. g Reschs, cb bugein 56 Re y SaaveAea3 ES un nervio sensorial que emerge del alobo ocular; es el nervio que nos permite Ia_visién Los receptores de Ta vision central son fos Conos, estos establecen al color, la agudeza de los campos y - estén ublcades alrededor de la fovea ceNlial yTés Gastones son eficienles para detect Ie forma y al movimiento, incluso en la penumbra, pero con muy pace Uiles para el color y Ia agudeze, ERSIeN Tas Zonas que baslones. OO = Ergjo tiene un sector que se denomina fovea, es un tertitrio donde incide directamente el haz de luz por ‘el centra del cxistalino, liene mayor conéentracién de conos que de bastones. _ Eqrelresto-de la telina hay una mayor proporcign da basiones, Nos proporciona una vision mas refleja (eslafiea, reaccién de defense) los haces de Wz inciden directamente sobre éstas céluias receptoras, estes hacen sinapsis_con le a primera neurong sensorial “célula bipola’, esta hace Sinasis can alfa neurona “cS gangliona, ests ‘aa formar el Nervio Optico + Todas las Tbras de Ta retina Se juntan como en un embuso, evitan Ie reaidn de Ia fovea para no producir jl una qleracion de la viiin y formen lo “Papila Optica", Qsta se encuentra por Genito y por debajo de Te S fovea. 3 Uns v2z que se forma el nervio éptica entren el craneo por el canal apico, se produce una decusacién ; parcial de las vias formando el Guiasma Oplico, las dos Hemirretinas nassles se decusan a rivel del Y uiasma ye juntan con las Gel lado contslatral. 3 El neMTO Oplico lleva informacion de Tas dos hemivetinas del misma ojo, del_quiasma para atcés se denomine Cintils Optica que ve-© hacer sinapsis en ol Cuerpo Geniculado Laleval y dé alll salen as 2 Radiaciones oplicas de Gratolet que van @ legar a la Gisura Calcarine del Lobulo Occipital para tener la rocemconsoiemedelavision. —— S \Las radlaciones opticas de Graliolet ienen dos porciones:"una Superior, van a fa cisura calcarina casi en 5 elforma directa; y otre Inferior. hacen un asa por delante del asta anterior del Woulo temporaiventriclo flateral) Asa de Meyer, los campos visuales superiores son decepcionados por las herrrtinas inferiores Vradiacién superion y viceversa ‘fetasea de la vision primaria es el rea 17_de Brodman (también 18, 19) 'flay un pequefio Grupo de fibras que Tormen un desvio hacia los nucleos de Edinger- Wesphald (miicieo encargado de la matlidad de la pupil) LLgs. haces. de luz que pasan por el centro del cristalino (lente biconvexo) pasan sin deformerse, Jos haces : gue no pasan suiren una deformacién. Se describen en é! cudite segmento, aaaeeen ere Slsseais Tes axones de las cBlules gangonares dela relia conven en ta pala = Eat er i SERGIIE pert ak canae eaverclaae Sa Op (GEZETGicay cores) on UntQHe Tomato Sona cibosd —o 2 Segundo segment: intra obi. EL neo queda comprendide-en-un-cone-famado por log miscues : ae aer gy se sumerge OEY graan Telooculat En oT verice de Ta orbta por el nifo TBroso que : et eon se istulos rece, (andlo. de Zin) En este segmento el nervio se relaciona por arriba con le ertera oftélmica y por fuera con el ganglie atalmico ‘Totoer sedinente:invacanacular Fl nervioavaviess e aqulero Spice acompatade sore anters offi Teste silo, es frecuerie fa lesién deT nervo por fracture que comprometan la base del créneo v vertce delaaiia 3 Guarto segmento: intracraneal, Mide 1 om..y esta comprendido entre el agujero dptica En “este segrnenterel rigivio e61e siluado sobre la tienda del hipdfisis y sobre el canal éptico del esfenoide._ # Exploracién: Comienza con la inspeccién del globo oculsr: elineacién de ios ojos (estrabismos) Hendidure Palpebral (normaimente cubre la parte superior del iris, cuando este borde cae, desciende se puede creer que hay patologia. También lesiones secundarias a otras enfermedades: {jEtetigion: (depésito de lipides) cuando crece y se introduce dentro de! territorio corneano puede traer alleraciones, es quirdrgico. ‘Arco Senil: (de color grisaceo) hay enfermedades que producen depésites en el iris y taen & | enfermedades. | Enfermedad de Wilson: existe un depésito alrededor det iris lamado “Anillo de Keyser Flesher” G \ Tumores dentro de ta drbita’ que protuyen el ojo hacia delanie. Corresponde al oftalmélogo. > 4° Examen de agudeza visual: Escala de Wecker, cada ojo por separado. Seincieal distntas iefres y se mide en cifras indicadoras del grado de la vision al costado de le escala Normal: give toda la escala te Vision Cuentadedo: si no lee ninguna linea de la escala, se ensaya con los dedos y el paciente los-cuanie~ Bf + Visién Bulto: sino puede contar los dedos pero los distingue de forma borrosa: - O.L. Bhne as eiseo ole S : > oF AeoGho Streo REG ress SeteNia Opheo Ky? G ; pion Quskwerbor head: Dedeultor ed \S RAS POE K te aE Fee we RS HOH OEE quae RO feean OTF o> US fact LW WRERS: I | GAL Yee ae WW Catctiontes Jerk Hh gk Yn a a uw \ ing ee ee BR ewe ¢ le CompeBSs POR aut aus? 4 OO peactsen? a8 nS June Adder (GIS at WE fas Wola Qaiercto te ah a nS venus, ‘2A O€ co Gieao: si no ve Jos bultos y no percibe ef haz luminoso que se proyecta sobre le pupiia en u camai ura, iE La agudeza visual normal no excluye la posibilidad de lesiones del nervio éptico o de fa retina, ecaladeiaen lms 2 Visién de los colores: se explora répida y faciimente con una varila negra, que tiene en Gada exiremo una esfera, rojo brilante en uno y verde brilante én eloiro, =~ (a -agudeza visual pare para los colores Se expire con fe pasha de Helmaren, Gobre una mesa bien luminada, se arrojan madgjas de lana de distintos colores, se le da uria de verde palo y 5¢ le pide que diga cuales son del mismo color, no de que color es. Si la visién de colores es e normal, separard todas las madejas verde palido, pero si iene ceguera para los colotes verde y Fi rojo, separa madejas grises o amarillas ‘ 3° Exploracién del campo visual: Perimetria o Campimettia, a cargo del oculista. La agudeza “Visual y la discriminacién de colores son funciones del campo visual, Para la cilmica ordinaria u Técnica del Examen de Confrontacién: sentado frente al paciente también sentado, a 50 cm, con Tos ojos @ Ta misma altura. Se le tapa un ojo al paciente o se le pide que lo cierre y = evaluador cierra el mismo oj9. Luego Se mueve un lapiz, en el punto equidistate entre ambos, ¥ or _los diferentes sectores del campo visual (4; nasales superior e inferior y lemporales superior e inferior). Desde Tuera hacia dentro del campo. El paciente debe incicar en que ~ momento desaparece y cuando aparece. a : Cuando existen ene] CaMIpo-WEual ZONES invisibles para el enformo, se laman Escatomas - sates el epaecaeae one un punto dese fa mancha de Mariotie, que corresponde a la_ entrada zy ila zone invisible abarca Ie mitad (horizontal o vertical) de los campos visuales se dice que: bay Hemianopsta Si corresponde a ledos homélogos es Homonima_encaso—contrarlon ~ 3° MOTOR OCULAR COMUN: Motor Tiene su nucleo 3 pi i 2 (Mesencetald) por delante del Tubércule Guactigéinino” Superior por delante del Acueducto de Silvio, Sale Site Medio de Tos “‘Pedunculos Cerebrales, ———| —— Entra en Ta Orbita por la hendidura Estendidall iierva a los musculos del mism 4° PATETICO: Motor Tiene su nucleo @ nivel de los pedunculos cerebrales. a nivel de los Tubérculos.Cuadtigéminos rpeeares, bt gelente del MOC) Se enfreeruzan antes de solr Vda inenacidural musculo det See ere cela 7 “Exel tice par Que tiene origenaparenle en la cara posterior del mesencéfalo Penetra por la hendidara esfenorgat enor masencticlo 6* MOTOR OCULAR EXTERNO: Motor Nace en forma de iue_@ poco de salir se revinen en un tronco comin, Desde all se dirigen hacia adelante, afuera y arriba peneirando en el espesor de Ta pared del seno cavernoso, recorriéndolo de atras adelante, luego alcanza la hendidura esfenoidal por su parte ancha entrando a la cavidad orbitaria por el anillo de Zinn donde encuentra el tendon de insercién del misculo del recta externo al que inerva Elnervio se anastomosa con el oftalmico de Willis al que le suministra filetes sensitivos al igual que @ otfos nervios oculomotores. También se anastomosa con fibras del simpatico del plexo Pericarotideo durante su paso por el seno cavernoso, 32 4° y 6° MOTOR OCULAR COMUN, PATETICO Y MOTOR OCULAR EXTERNO: Motores Comparten [a inenvacién de los misculos extrinsecos del ojo ETS SESS epee) Recio\) TAduee Tae Ovlcue "YT Deseiende KY Recto \ | Abduce lo | [Interna | Mayor Hipotropia Figura 2. Tipos de estrabismo. Alteraciones: | je estos pares determinan pardiisi res. trastornos pupilares. v movimientos i fobo ocular (Nistagmo). solamente _ _Las_pat as. suede $e erna glamente _ aiedaae ef éstinter ouplar, Exderna’ pacilsis del globo ocular-porque estan aléclados los es ne Total” paralizado_el_esfinter_puptar_y el 1, También las imoplejias se dividen Segdn qua Tae WEOREe SEETIET on los mismos nicleos reales de origen de los nervios oculomotores, 0 por debajo de ellos, o sea en el trayecto hasta el globo ‘cular, o por encima, es decir, en las conexiones nucleccorticales; en nucleares, intranucleares, y supranucleares, respectivamente. __Las paralisis responden a multiples c: = Por compresiones: tumor, hematoma. - Poraneurismas: sobre todo en la cara posterior de la carotida * Borprocesds inflamatorios: neuritis opticas sean virales, diabéticas - Porneuritis isquémicas: cuando un nervio tiene fall irigacion, = Porisquemia- disminucion onarterial - Por infarto: Giando se obstruye una arteria y produce muerte secundaria_a esa ST A age eee Pardlisis deL3* Rar “Tofal parpado superior caida: Piosis Palpebral, globo ocular en abduccién (predomina el MOE), aoe Tracla abajo, pupila dilatada (Midriatico, por prevareni¢ta del 6°). Réflejo fotomotor ausente, Nowhay diplopia. — ParSlar mas Tesusnts, También, denominado Disociado, puede limitarse a un solo mi “aemple existe solo ptosi y abajo, pero fa pupila est& normal y'con reflejo fotomofor presente). abajo, pero la pupa esta normal y con refisjo olomotor presen. culo, por palpebral,o solo pardlisis de aduccion. (Ojo cerrado, tesviado afuiera OY Ror Peetety “ f pane. G & & Pardlisis del 4° Par: pee & “Rata Vez Se presenta aislada El ojo esta mas alto de lo normal y desviado hacia dentro. No_ CO = Suede mirar abajo y afuera, si lo hace aparece diplopia. Habilualmente Inclina la cabeza hacia 2 delante y Racia et Rombro dal lado sano. Se altera Ta capacided para dirigir el globo ocular en direccibn infero medial, determinando esoforia (estrabismo convergent). Paralisis del 6° Par: E El ojo se desvia hacia dentro (por predominio del recto intemo sobre el externa paralisado}: << Ssirabismo paralitico interno © convergente, El ojo puede ser levado afuera pero aparece iE Ainlopia, = ~. Los 3 pates estan unidos por el fasciculo.Longitudinal Medio o Cintila Longitudinal Posterior, < esto garantiza la vision conjugade-de-ambos. ojos a = Examen de Pupila Es un orificio en la parte central del iris que presenta conexiones con el sistema nervioso y esta sujetoa Te accion de muy diversos-estimulos ‘Todo refejo iene un Receptor (6rgeno receptor de la luzi-conas y bastones, una Via Aferente (Nervio Optico), un Nucleo Elaborador de la puesta (Nucleo de Edinger y Westphal) que es la-vig aferente de un reflejo a la luz, nos da una respuesta pupilar a raves de una via eferente junto con el 3° par, se encuentra a nivel del tronco cerebral, vecino al acueducto de Silvio, y una Via Aferente 4 través del MOC ‘que va-a procucl la consticelén de la pupila 2 través de los Organos Efectares: misculo pupilo constrictores. “(nis yende el examen de su forma, situacién, tamafo y de sus reacciones fisiolégicas nommalps (@ Ja Tz, a la acomodacién, a eslimulos psiquicos). Se realiza con luz natural o en camara obscura con débil fuminacién. | Eonma: redonda, ovalads o irregular (Discaria) Situacién: céntrica o excénirica Tamaho: varia por le luz, si tiene mas de 4 mm de diametro se dice que esta dilatada Midriasis y si tiene menos de 2 mm esta coniraida; Miosis. Luego se compara entre la dé ‘amibos_ojos ST-Son_iguales, si una es mayor: Anisocoria y cuando ésta se combina con ‘Tregularidad del contorno pupilar: Anisodiscoria, tee uz as accmodaciény el consensus A stele Maton con ur naira coh oon sates dpvas pale a [Hiles ts un of yo expone une ez btralzade Micro es obs Mice aoe Obsevarsriepiple weomee one “o Vlas de este reflejo: la excitacion es originada por la luz en la retina (conos y bacionas) sigue cl neie oplvo haw el chiasma, donde len ftres ee enecruzan, luego. por la ella éptea sloarza'el GG Externe y ts te ntorores En ete ina 9 hala of Cento Fatemotr a través Sevan es Tres purares por el Het Longtodinal Medios acerca e|nadeo ol legando ase la xctaclen naciga on a fetine al Necleo de Edinger Westphal d y desde alli parte Ia excitacion motora y hace contraer el esfinter puplar. Los tors puplres Tegades los TC se drgen en pare dresorrente por e ha lonttusinal reco ol rstea de MOC sel pismo bday en pare oe eran . ton tat que venen del lage opueste, De ‘esis menses ambor shee se “ encvertran uidos ai ntcleo del MOC del misma doy del lads osucees pes dos vio, una desta yuna crazaea Relloio Congenya: se reaiva ont camera obscura minando un ojo y observa ‘a pupile“del-otima Miosis que se produce en el ojo opuesto al que se estimula por agcioTrconsenswal, debido la relacion que lienen las dos vias a través de los Nucleo: de Eager y Wetlpnal Le iz deberer Plante Bates bay Mane coe Teraments ses quo cies Hey gue mormedar algo pars aue de goniog que no voy 2 estimular (le mang en el fabique nasal) o traer la luz desde el Iateral lo que ademas garantiza que rio actle el reflejo de acomodacian. _ Debs Tererse precaution respovlo = er pacientes itemases, puesto que muches aces vener hal pigaa es ines ace ves ae case a emmioeoce{ ‘observador a 30cm de distancia dél_ojo, la puplla debe contraerse. Cuando uno \ gproxima_un_objeo sé produce un doble mecanismp: Ta convergencia (los ojos : Convergen hacia el dbjeio) y la miosis. Por eso el fotomotorTie debe Tomarse desde, \_Sdetante, uesto que puede conducira una false inlarpretacion. - ""Reflejo para evaluar la accién del Simpattico (midriasis): no se toma de rutina, Son importantes en pacientes inconscientes 0 en coma. © Reflejo Cilioespinal: se produce un reflejo doloroso en la regién de la nuca 0 del cuello y éste produce midriasis en respuesta. Algunos dicen que es de muy : 4 poca utilidad porque la midriasis que se produce en la mayoria de los pacientes es mas por pérdida de accién del parasimpatico que por una accién directa det simpatico. Alteraciones Pupllares = Alteraciones de Forma: Discoria: cuando el contoro. de la pupila en lugar de ser Grcular,_es regular, poligonal_ eae depends de tal a propiamente dichas (malformaciones congénitas (coloboma) u origen operatorio {iridectomia), también enfermedades de la cémea e iris) 0 de alteraciones nerviosas, (neurolues, tabes, pardlisis generat progresiva) - Alteraciones de Situacién: Pupila Excentrica 9 Eclopica: en muchos casos carece de Signiticado patologico, Sé produce en cisitos casos de lesiones de los pedunculos cerebrales. La eclopia asociada 2 la ivegularidad pupilar, puede producirse transitoriamente en la conmocién cerebral ~Alleraciones de Tamafo dele Pupia ee asTjusldad-de-lamafo entre ambas_pupllas: Anlsocoria, puede exist eSNG ambaS puplas ef ios 0 en tidrasis, o-Una pupl eh alguno de : eslos estados y la otfa norinal a miosis eh una y midriasis en le otra. . o Reducslén de tamario de las pupllas, Miosis Es siempre anormal. 9. “ palotégica, pudiendo ser unio bilateral. Puede Ser de dos clases: Espasmodica” (por excitacion det 3° en gu origen o frayecto) ¥ Paraliica (gor pardlisis del ava ‘ simpatico_y al predominio del $* par que hay efi este caso). La diferenciacién gntve ambos se realiz2 colocando alfopina eni el fondo de seco conjuntival: si es espasmédica la pupila se dilata (la atropina inhibe al parasimpatico al cual pertenecen las fibras del 3° par, predamina el tono del simpatico y lleva la pupila a la midriasis); sino lo hace o es muy débil, la pardlisis es del simpatico 3 {no puede hacer predominar su tono y provocar la micriasis) * © Aumento_de_taniafio..de_las_pupilas: Midriasis__Es siempre anormal o . Ae eee aac Te tesa) ob pudiendo ser_uni (+ trecuenle) o bilateral, Existen” dos-tipos— < ESpasniodits (por excitaclén. del -simpatico) 7 Para 1 ei ica (por paralisis del 3 Baty C2 Segunda se acompata de pérdida del refijo pupilar a la luz, en Ia Espasmédica por lo general no. También se pueden diferenciar con la atropina’ ~ tn le paralitica no se exagera, sien Ia espasmodica - Alteraciones de la i : Hipp Idgico: cuando las oscilaciones pupilares de dittacién y Zoniraccion, que constituyen el hippus fisilégico se exageran, Refiejo Fotomator Perezoso. 0 Bradicork plas Se contraen_con \Gnfudal-serestnuladas por laJuz oO - % Reflejo Fotomotor Ausente: bajo accién de la uz no se contraen las puallas “Reffejo_Fotommotor—Ausent Tén del _Reflel Acomodasién miosis, abolicion del” teflejo : “Totomotor y persisfencia del refiejo a la acomodacion Pupllas Ténicas: se caracteriza por ser generalmente unilateral y constituir un é Seudosigno de Argyll Robertson. La pupila no reacciona a la luz y en la ~ ~seomodaciée.se conlrae con sume Sra — — % ‘Rusencia Uni y Bilateral del Ret ‘Consensual: el reflejo.fotomotor : Susente en ambos ojos también To esta elveffeloconsensual : «o RBIBIS Ts neomonaslan Ausonis puede Gear de prodcirse en las mismes ei ircunstancias que el rego Totamctor, salvo en el sigo de Argyll Robertson. © Reflejo de la Acomodacién Ausente, con Conservacién del Reflejo a la luz: Signo de Argyll Robertson invertido 2‘Sindrome de Claude Bernard Horner; se produce del lado de la lesién y provoca disminucién de la hendidura palpebral, miosis y Enoftaimo (ojo retraido), La causa mas comtn es el cancer de pulmén, cdncer de vartice de pulmén porque afecta los ganglios estrellados y los primeros ganglios cervicales. Ademas produce dolor en el brazo del mismo lado. Nistagmus - Es un importante signo de ciertas afecciones neurolégicas. Consiste en_un temblor_ritmica in los _alobos oculares, generalmente_bilateral_y__si Este temblar_se compone de oscilaciones c¢ 2s de igual duracion una veces (N Oscilatorio o Pendular) o sree soe ca ‘Wis_Tase Tena y olf rapida (Ni Rimico) en otras circunstaficies. Ta dlréccion de la esciscion imas FABTUAT, vertical y en ocasiones ambas combmnguas 1 — lagmus se designa de acuerdo ala dreccion.delatase rapide Se face mirar al enfermo hacia el extremo nasal o temporal de cada oj9, lo que se llama ja exifema mirada hacia la derecha o hacia equietda para cada ojo. _ = Ernarnivads a fa devectiacs' exe us Mefogmius rtmice horizontal se veré que el ojo reali CE TTTENTD TOT ler eee parc OTRETG BOS aaah pero ae Teter _exlension que eI primero (fase rapide) para volver luego 2 retroceder a la izquierd lenlamente (ase lenta). Elristagmus rotatorio es difiellde descubrir en general. ~ Ee eordidones normles ol nistagmus no exsl, peo tele puede provocar, Puede orgharse al girar al Sujeto- én “sents terniitiadd o al mirar por la ventana desde un tren en movimiento, estos son fenomenos flelgieos para facliaria buena vision de objelos que se mueven rapido, su origen es un reflejo cortical debido al esfuerzo voluntario para fjar objelos que se mueven rapido. Grnistagmus aperece lode vez que existe una perurbacién en el mecarismo ds conor vestibular y cerebeloso de los globos oculares, ocasionado por lesiones que afectan al aparato laberintico, al nervio vestibular, al ndcleo de Deiters 0 a las conexiones de este nucleo con los nicleos de otros pares craneano,,..saraze, Por suatigen el nistagmus puede ser (= Caberinticn o Vestibular 2"\garebalesg + Congéaita ~ Asoede. Fears iquema del mayeco peifsice y nicleo de errs del neria mecae ular commun it pay eranEAS] Agar cnc Saws 7 GA: Gute at) (res wre. Gre > bs Bera (Gahan) 0.5 € an WE [noe Reo 7 haa © STRIGEMINO: Mixto,” (skein: Os - eck ‘Exploracions Sénsiblidad en sus diferentes formas, en.el emilorio.newvadg pe oe mribee Mnervaos. (as miiscuG ‘ona aioe ‘Tambien la @ taned iiequeda de sie eee ie ie xe Hibsdcs ue = oa ‘sospecha una alteracién det trigémino, aunque siempre que pare SUP, hay alteracién uno se qula m sivas : _que por las motoras— free iNE @ Sensibilidad: (frente y cara) Facil. con un algodén 3 SDalarssa. Son UTA: (locao pincha) a oe Calor y Flo: con tubos agua.callentevttiande, fini ”a eta AF Ste Re ee ee te kr teth tae wre it Ce EN ara iain de oi water fe_que el enfermo_apriele Ias_arcadas_dentarias, Balpande SI eleve de Ge Titecuos meseigres v lanmea Luego se ordene a enformo que Scere ronimienos de maSISaen- Mice Pletgaveos sactete sae be bees y Soma ; demarctbua. lg. mandibula hak Desaparece cuando se| Yann ~ Sem EL then as,disminucion de la secrecién nasal y lagrimat del lado paralizado), aringeo. abolidos,, Trastornos (caida de dientes, hinchiazon de las encias, ulceracion de la corttes) z uede ser fierce: afecta al nervio.en fe Prasopalai, Tie Doloroso deta care © Dolor Faclal do Fothoraill) ciertos puntos. De.est0s puntos dolorosos Jos mas ipo gia oftaimica el punto supraorbitario. (en medio y por encima-del arco superciliar)9.(@ nivel del agujero mentoniano) Gausas-son mul . ples 4° de orden local: caries dentarias, molares incluidos, sinusitis, tumores del ganglio de Passer, ‘Compresion por tuMfore® Ose0s o meningeos 2%-de orden general: diabetes, siflis, paludismo, perfodo preataxico de a tabes, esclerosis en = Otras Alteraciones del 5° par Espa) SRGeS Bosh Figura 49 Esquema del erayete parca de perio wigéming (V pit Nadeot de odigen del erigtmino 100. fs ae Porweu neta ae ee dD. ote @ + rance =< ENO. ep a2 che at ‘ r (must frontal), abrit.y, cerrar. Jos, ojos (orbioular de los parpads, & ‘estinter de ts Reid palpebral) & ‘= Inferior dilater las fosas nasales, levar a uno y.otto la isura labial (cuténeo det cuello, : “orbiclar idura labial, sibar y.soplar,(ouccinador), sacar la mien er es ioe onal chefen. el facial itera eps pies cme fri fa etn abut fe ap oemcce ef Lg too Tease es pd“ Mem camade Fd » itoo Existe eoilor lad (es el exceso de tagrima en el ojo, porque las Wigrimas se derraman sobre les mejilas, en lugar de ser empujadas al conducto lagrimal) o reece ssLaiosa o $2 somisura labia ado.,afectade.se,halla-cesvi acia Alledo.Sa00, aera aliva.sedecamagela.2.g0tacm co Citando él paciente sople.se-abulte-la-mejiladel-lada,enfermas(por pardlisis del Picci o Alsacar ld lengua.ésta.se.desvia.aliado,paraliizade, ° igaale-te- mania onliaes Gendt soe SHA Clan dtm nua pieoteccs lel gusio-pat soptomisa.dela.custdade.tinpaitnn S[- Se. enguenize.afectado.o\.narvio.sJel.esiibay,se-preduciréchipereousiastdolor aarles notes ejes) om Lesién de la ralz mottiz al jento.en ta protubs stile tll SEE ee ete aie an -— de. Bell_ pero sin los § frastdrmos del gusto y con pafalisis concommante del if DOr oxida Fee enero eee ce ES ee En resumen, lS THEGLDST drcaserslempredolehessdecinqueafectnahfacihsuperiom yeahinferionxsi-se-acompanhardertrastormosver gustan eriesioncesta=sitrede Sntre"er purtotes acimienta.de,ja.cuerda.deltimpanc-yret angle Yememrador— Gausas., #tetnite-detFacialnyeseantoxicarvinteccivsaw(iies, lepra, gota diabetes) ie S2ompresioncs-porstampranc-infikradoesieucémmicosp que afectan al facial en cualquier parte de su trayecto periférico @zAlessionss.deboric: 3 @ctzaumelismos ‘ShcFrigore(sin causa) o SSiesionesprotuberanciaiess Sajadasdas.ciraunsianciesrctadavte-perdisis:faciahescuntateral OTTO TETTaT-Y se presenta ue-seaasiontdcla Lporaue.esta.bi a etligie Wr detesecon da jeniculacia,.L_a.pafalisistacial-puede-ser-bilateralhyasedadiame Boece jebe porio general #lesiones protuberaricistes eats ocak “Ta lesion ‘fagica en el travecto de.las,conexiones centrales.desdela.zonasolandicalnic) hastay. J woliberancle. En_estos_catgs_-_cquea_cusda_set_vatada_bemastadla—resebia ee landecimiento, Tumores_ de encelalo..abscesas_de.catebro, Jo corriente ¢s que se.afecie al, 99 -auie.-e\.haz_geniculado,el,haz.-plramidabynia-pardlisis-facial-se-acempafia.de, Eegieb aie mismo lado que la paralisis facial) v_le pardlisis.de-la,caraJnleesa.50ld_ del factal ink jue, exisle,una-paresic-discrete-debfacial.superiatd superciliar, orbicular dé 168 Barpados, frontal)rifériea.y suoranuclear. [orapial Besistinterier [15 é cPetitérioas| Paralizado.7 | Del mismo lado Paresiado Paralizado. Lado opuesto Es + Otras Alteraciones ~ Discordanci de, puede mover el lado afectado cuando sure ‘ufia iriocion que provoca risa o llanto. jvor se producen contracciones alternativas ial. Clénico. TEpidas, de los musculos que inerva el facial Fun 7 Tayecte y diseibucin del necvio, fecal Ev raj, fbeae meters, om ‘cil, ibe soscnes, semecsles 7 b Anya?8" AUDITIVO: Sensitive a En consecuencia no se debe esperar una I producirse una lesién unilateral en los trayectos centrales. Los axones de Jos. ni cleares. {érmino al Cuerpo Geniculado | (constituyen ‘in nucleo taldmico) que tienen neuronas terciarias dé Ta via audilive. Las neurong: ‘geniculado interno hacen sy conexion con ia Corteza Auditiva en 1a. supeticie superior cel, Lébula Leniporal—. Division Vestibular. ee ge -del_dabetinto_—membran: 1ano, r fm “Conductos Semicieculares-EStes conductos contlenen Nauido. A medida. que una_persone ‘comienza a. gas es decir, secs dec, pete los cambios de odmiaiias| "segundo componente es 0ci0l seanvnde 2 ee cambion Irate de posuln (nclnecoeee) Us ieee annmogela oe aL. Saculo” FaCioN. ieee orapw eartaT ancloae rotactrar medley co Un signe predominante de disfuncién vestibulocerebelosa es la alteracién en el mantenimiento_ del equili del tronco. loracién: El enfermo que presente alteraciones en este nervio, referira en la anamnesis los siguientes P(oye mejor en medio del ruido que en un sitio ‘Sintomas:"sordera, hipoacusia, paracusle Silenciosoyr (SE "{fuidos subjetivos del oldo, vapor o silbido, trastornos de la rama shee 4 ‘pérdida de audicién Se oom miele "Tambien se explora colocando so rere ‘Cuando tenfrente del conducto auditivo externo del enfermo, un-telol de bolsilio.o,un port aS Sé hace: sucesivamente Ef Anib 0 aiibos oldos, si fay diferencias entre uno Hom iehasla une det Gr Ta Wanismnision Osea se explora por " Paar eee lLecdne,(inea media y arriba en la cabeza) y_ sole ee ‘al enfermg como percibe la vibracion. Normalmente se percibe igual en ambos .gid0S, Sn Gass-canivario se habla de Webst-lateralizada, a la eqlietda-sise beta ‘ide iznulan._».Jalesalzaiaata derachasisepercioemésehiel ola lesacio—y Frueba de Rinne (concluccion aérea y ésea ‘Se coloca un diapasén viorando sobre la anofisis ma o_hasta que éste deje de fib ef Sonido, a continuacién se coloca el diapasén, todavia vibrando, delante del CondlclS Siiitve oatarno” der isto cide Narmariente” tebe” Ose” TIeVaMVeNTe Ta TOTECIOT eh Qerrvoa duviacioh dif imdsce -diapasén (Rinne positive), cuando,no ocurre, asi, (Rinne negative) es serial de que existe mejor Feige sea que aétea fe coloca en la apdfisis mastoide porque el hueso transmite las vibraciones mecénicas al oido, interno, eliminando en su recorrido la conduccién en el aldo externa y medio. De esta manera se puede demostrar la integridad del nervio aunque existan lesiones que bloquean la conduccién de las vibraciones sonoras a través de las vias normales. soph ®? SH El objeto de estas pruebas ss-sompreber sila sordete,se.debe.2 une persia dela conducs|@ne concen - vaétea.como ocurre en las‘afecciones del oido medio o del oido externo-o-si se debe-e una iurbacion de la transmisi org acute, ade hay una slecel6n dlebesiniso.cel_, ea claujela poole el ticlac del. peng augitivg. Sihay une pecturbaci6 Ww al arene i fl Weber laloizado hacia el mismo lac dela lesion, la prueba de Rie sera “negativa vel Schwabach,més_prolongado, que, lo,normal,.siempre.en.el lado, afectado,.S.5e is perturbacion de la Via nerviosa auditiva (con integridad de la transmisién aérea) se tener Weber “ae Ee liza a esidn..prueba de, Rife oositiva.y. st ul nto.subjet nee ferrogatoria debe dos.aspectos, subiativo 2, 3 (acutenos) : El yértigo. 1a, acion particular adable, M iistocon Vertes, spr cetercueiticimaenioma Seno Stbietve 2 ee tivo). fine por erle mie erent ae os mp Gereche suando el ojo se dirige hacia este lado en la fase ~ s. a. initacion del laberinto_ determina Nistagmus hacia el tad, destrucciSh-Veetente Ger tat sfminara. Nistagmus_espontsneo hac al ‘dando ta" destfucctOn de uno de los laberintos tiene cierto tiempo, apareceran fenémenos compensatorios por parte del otro laberinto que restablecen el equilibro. Wap: HECK Lacon: afoot p ee (rok at b cabo) SS ® 15 barePruebe del Nisteamus provocada Estas pruebas consisten en excitar el _leberinio 9 _aparato vestibular provacandaun desequiipig efiel funcionartfen ode afibes labels, ave fata sedate bade ser Siempre. sinéraice..:n estades” patologicos las as ae Sxperimentan modificaciones que permiten stleezr in naureors det racorn lleva, sobre mea iberns, et far yay oF me Hear rea eae ‘Suisto sail se Piuebe Tolacional Se 'sienta.en una sila rolatoria al suicto, con la cabeza inelinada 20° hap jagelante.vids. -6j05.Gettadns.-se-hace.ait ja-a-luielias.cad fos, Iuego de un tiempo ‘Prudence. dellene. el mauinisna-y.se,coloca el dade del cbse lors 20ehr de 13 ‘Somisura externa del ojo opuesto al sentido de la talacion, ordenando af sujclo aie Imire ese bservandase un Nistagmus.de diceccion opuesta a larolacion, Youve. ‘“GiaSen debe medirse-con-el-reiojsiendo.de.25.seq_pal Ado (20) tos conesponden al laberinio equlorde y Sa la reaceon del ofo leberinto)y. de unos, (35.599,-pala.eldececho, El laberinio investigado es el correspondiente al iaetaet “Tolacion (izquierdo: rota de izq a der). Al mismo tiempo el sujeto tiene véstign que llega 2 veces 2 Ser penoso por su intensidad y movimientos, pecans eee ia a caer, ecviacion de os MMSS cuando se le ordehe que oe entenda Recs delan®) del odo ‘puesto al nistagmus. Luego de un tiempo prudencial se repite la prueba haciendo girar al sujeto en el sentido contrario para explorar ambos laberintos. De esta forma se exploran los canales semicirculares horizontales de ambos laberintos. Si se desea explorar los canales semicirculares verticales se inclina la cabeza del sujeto 60° hacia atrés, aqui a direccién del nistagmus es inversa a la de los canales horizontales. Interprotacion @ Falta de Nistagmus provocado en ambos lados: destruccién de ambos laberintos. @ Ausencia o duracién breve del Nistagmus provocado unilateral: destruccién ipsilateral de ese laberinto. (breve: 5 seg por el laberinto sano, faltan [os 20 del lesionado) @ En el caso de lesiones irritativas de un laberinto éxistira Nistagmus espantaneo de ese lado y Nistagmus provocado mayor de 40 seg. Un Nistagmus provocado de menos de 15 seg. indica un laberinto inexcitable, mientras que tuna duracion mayor de 40 seg indica laberinto hiperexcitable. => Prueba calérica, fle Previo examen tosedrice ‘que compruebe la indemnidad del timpano, se ediante ie ct nt retest ue Taunus -a~ Shelli pabeza-detecha.con la.cava.ditiaide Joe deindle eestor seg enon pectopee etna eas ‘Si ‘se emplea agua a ,A4%G (agua caliente) sucede lo _gontratia, sin embargo, debe emplearse agua fria, pues es mejor tolerada'y es menos peligrosa, La prueba térmica tiene la ventaja de evitar Ia intervencion del laberinto opuesto al lado explorado. La, ausencia de Nistagmus en el ada, explocada indica destruecion.del-taberinto,el getatig nt oar aeanden ied luacier_dsminui nciean-hnoruabliad.del-iabenints, Le Gpararracelerdda'y b durecin aumentads inciean hiperextabildad del aberint, ‘Adems permite resolver casos como el de un sujeto que presenta un nistagmus espontaneo a izquierda, lo que puede deberse a irritacion del laberinto izquierdo 0 a destruccién del derecho, Para resolver cual de los dos factores es el causal, se realiza en el oldo derecho la prueba de Bayeny con agua fria que en un sujeto sano debe provocer nistagmus a izquierda; si el nistagmus se debe a irrtacién del laberinto izquierdo se exagerara, mientras que si se debe a lesiones destructives del laberinto derecho no seré modificado. er” Gelaberinticas,mencionadas anteriommente..se,verd que en lugar de poder tocar con su indice ‘eee sce wrote, despise eno eno oes a Nets roveraa «nondichas.pruebas. La desviacion del indice que se provoca con estas pruebas se observa Zon los dos Indices, el derecho o e! zquierd, haciéndose para ambos, en el sujeto norma, Siempre en direccién opuesta a la del nistagmus provocado. En realidad la desviaci6n del pales forme carte. ce os mouimlentes eaccionales y como 31 Tere sigtfiendo Te Tey de Zatee" ch niteecian Opiesia a la del nistagmus provacado. Por ejemplo, irigando el ofdo izquierdo con agua frla se produciré ristagmus a derecha y desviacién de ambos brazos y ambos indices a la izquierda, En clertos casos, por ejemplo, afecciones cerebelosas, se observara, desviaci el. indice. tara.explorarla se-proceds. act stiviente, Variiga | aida Nistagmus | Desviactén Nistagmica © - Reaccional del indice Bresente | Hacia el lado | Horizontal Del lado opuesio al dela rotacién | Direccién opuesta | nistagmus alla rotacion _| =I Presente | Hacia el lado | Rotatorio y | Hacia el ado opuesto al excitado horizontal hacia el | nistagmus lado opuesto al 7 ldo excitado + HIGH Presente | Hacia el lado | Idem. Hacia el | Hacia ef lado opuesto al puesta mismo lado nistagmus Gonsiste en la rotacion que efectdan los ojos hacia el lado opuesto cuando se inclina la cabeza esta rotacion es de amplitud de 4° a 16° si la amplitud esté aumentada indica hiperexitabilidad del laberinto, por el contrario una amplitud disminuida incica hipoexitabilidad. @ Pus! 2. at libro. es: £ et i el suleto_en onde. firmes se le hace cerrar lc fetencia, del Romberg Tabetigg 6n.que,en, Slleraciones vestibulares,faltan estas respuestas y el suleto cae por el lado de le cama.2 choo] HEI ji | 3 } Altgraciones: } Aleraciohes-delerame-coclear. | J {a jou ecneatmvedelesonatéc_ on. sus tesminaiones 1,6 olgenltaonen.ssnkayes 3 Sidacraneann,(junto con ia rama vestibular), gn su sires do Stag oh Sisco, SE a calc =, ui ss tle Sore 3 ora 3 eee re ign del cigo Goruncul extrafo ese iones.en.eLapatale de. ransmisién,del.gido (fortinculo, cuerpo ex ob “dlilis media). Si se debe a lesiones laberinticas, habra también manifestaciones vestibulares: 3 vertigo, etc ae 2 Sorder i a) SF diferencia de una sordera organica por el reflejo Cécleopalpebral, que es positive en la 3 sorder ita vata en lrgsica. Sordera Simulas 3 Reconocimiento: — Refleio Cécleopalpebral- se.ncoduce un tuide fuertey-subite.sieLoaciante simula batden Beenie occa de os pana sLes.tealmentesordecltellejaioSt—= ‘asaitumores extracerebrales, tumores del angulo pontocerebeloso, neuritis, meningitis, traumatismos), ademas de_sorder: bet vestibulares al mismo tiempo, por afectarse juntamente la rama coclear y la rama vestibular del 8° par que iscurren unidas en esta parte de su trayecto, y también alcance de otros pares craneanos como el 7° 0 el 6° fee bo be ala . siranpattenaro” sh Surg con los lesionss que obran sobre el ronco del nerve. Por el contraria, ex os centres, os _naleos uestbulatgs seesbetees; le sindromes son ptcles y decarndaiast os Mae” Vs So Fe ee ete Se ro y por ae Top Tala VOC: cbetelenca de trastornos | Son 2 auditivos; en cambio, se hallan proximos otros aparatos, cerebelo, pirémides, bulbo y ello z crigina la asociacién de signos cerebelosos, piremidales o bulbares Spe: Sings jome.Vestibular Beriferico, Bueden exis linedeeocdeslabsnne jaro sede dara 5 2) Laberinto inexcitable:_hay yértigo constlnte tendencia_a_la caida, desviacion 5 ‘SsponeMes Cel Tndice’d de I Marcha Gel lads lesionado, nistagmus espontaneo del . lado sano. Las pruebas rotatoria y calrica no dan respuesta del lado enfermo. ©) datas besa gy srandes cis. de vertigo que redveen al fimovilidéd durante horas o dias; las caidas y Gesviaciones_se hacen hacia el lado _Sano, eMrIStagmnUS espontanco del lado enferme SAK wee PRS asco pao bSHRS ass brah aS APP os0 « va eee a Frise dian SHO Faw Je. & eS es oreslo Qsiae S Amnirwd 40 lo WHOS w sls > uo aA. ae We \aasmiad at YE Vabpnd oS WAS > bes ‘eeorss #RcegpoPcS (Heros & Goeagpa An Cmca) F Se WA besos? (erase 6 Lifseoms as Qexcep “Sak CondscerS Fe adhe 2 ors o 9arr % glo exT. o oe Ne. qual A S.A Condneesss Ye HAS ce peadanrs: Usserags7; 2h @RUKEN AL ContO OTS) los OH COUT, 12 NI DL [a bape Ban an 1 Whee bs a! 3 eal f ots Ij Osluacs® 3x Wo Houle ta Rstaado AOS HE | OPE? Foes, Af 4 2 VEAio £5. de (Ch Fe dudes > lesioas Bt aperon of a ; RAIN -KHoe WE a afeeran © Reute feces CELA PROSSS a alg Te. Tne Woe a ofteee 2 No aetios ROSES Tedd) Reimoacn, Qunane; Org ar GE” “THE a Sie ape Wirots val & bdogiloetoso /fk A 2 hace neh ceieeeOy J tions ae abs NOOR NNR RRR BRDSindrome Vestibular Central Co gintomaisloata.es incompleta.y.disarménie,(perifrico: global y arménica) Hay vertigg, pero no es sistematizado, es decir que gl suleto no lo exgerimenia.enne HERE ctninata-comasnsineniaien La desviacién esponténea del indice esta limitada a menudo a un solo brazo. Los brazos Le pueden desviar en un sentido, mieniras el ee del cuerpo lo hace en un senlido opuesto, Esta G discordancia no esta presente en el periférica, Los resultados de las pruebas laberinticas son discordantes en sus respuestas, faltan, los @ trastornos auditivos y suele encontrarse signos asociados de orden cerebelar, piramidal y @ bulbar. o Causas de las alteraciones del nervio vestibular, @ Sindrome Vestibular Periférico, a La causa puede aclUar sobre él laberinto o sobre el tronco nervioso mismo! 4 Causas que obran sobre el laberinto 4 = Lesiones Agudas: Laberintitis Aguda Infecciosa o Supurada, Congestiones Laberinticas Agudas, descompresion brusca S == _Lesiones Cronicas: Laberintitos Crénicas Secundarias a Otis, Esclerosis Laberinticas, 2 Causas que obran sobre el Tronco del nervio mismo: = Traumatismos = Osteltis Iuética del conducto auditive interno = Tumores de la vaina del aciistico Figs 51 : Exquums del tryecto pricce y milews de eigen de las cxmus cane y vestibular del nervin ‘scatee (VIE pee Fie aa Figor, 33 Esowems de le wo sive (rari cae) 19 a4@rekOSOrARINGEOHMiRED F epise con AK: HD seh es I> Exploracién:.. ‘para la cuerda del t forar (7/3 posterior para el, IX pi s elzsin’ hablar 3, 2/3 anteriores, | enfermo:debe:serialateniun ladamente pudiend jencia de lesiones en su ee a ete aienian amber etiepat ede acai) Los Trablsnios del guste van desde la agusia a la paragusia ‘Tambiensse: ha ‘visto la [pérdidade‘tes sensaviones: algunos tallmafismos:craneanos; 7 Neuralala-del Glosataringes: ‘Sindrome de Wilfred Harris. caracteriza por la produccién. de accesos Alaidos, os ‘pravocades...cenetalmente por_la, deglucion, aunque tambi Bee YEees aT oldo, Ei dolor es desde ef comienzo muy intenso, aunque generalmente de cor Fe a racSiparecen y vuelve varias veces en el dla. Es siempre ynilateral..No hay deficit en el funcionamiento del glosofaringeo. Del Jel tic. do jeuralgia del tigémino) y para ello se recordaré que este titimo es provacada por ja masticacian,y no por ia degtucion Hay que tener en cuenta la lo: ie itradiacion La neuralgia de Harris, aunque en general és | eer Ee eos puede ser le menitestacion inical de una neoplasia de amigdalas, lengua o faringe. Por lo que hay que estudiar esos Organos si un paciente se queja de este dolor. 3 # para las lesiones periféricas: ‘=> neuritis = traumatismos ustativasan tal hetnipleliaiderebral aces == compresiones 2° para las lesiones centrales Igual que para el 10° par. iminar ed os sujet eee sinalmente; eff cambio, se To hallado en neuropatias, como la singomielia y la encefalitis, y también se lo ha notado como secuelas de traumatismos o enfermedades locales que han actuaco sobre ‘el nervio facial y después de la extirpacion del ganglio simpatico cervical superior. 20FrAWS , pokidad ae eS forces: 40° NEUMOGAS: nixto ey loracién: cig Genuine rade, 1 ol exarien del vle de yaladar, 2° examen de Ia laringe y 3° Fe Rees aS fens ie ladel Cl el Paladar St'hace abrir ciente, u2-con-un-baialenguas bse aay . umieirig del velo. o au Conlin aGiones nA Alplela Ml alae ialtcddel Balad aly — et ‘observar la elevacion.simatuica del velo del paleder. see ple oe Gioia ucercasinec. ROY ce remleStatiloplejico) 5, ee Se eee ‘Se eleve \e¥ tismo lado, por acciém delmugcua sana Se compleia el examen ee hacctoe deter gee enter or Grae cla ESC 5 getline seh ol age a del liquide. ings we sofogacion. por palais comurieacion ents nucoia jolaninoe-potlataladecievacion O" ook Balvele del palace Deve explorarse et reflejo nauscoso., "PO NA SW RD GO b GIAD ated Comprobar la competencia de la articutacién con la prueba KLM: KUKU para probar el velo del gafata palader LALA para la lengua y Milli para os labios Siano des manzana de Adén Permis-explorar los.misculos constrictores dela faringe, Se efectda haciendo que el paciente sheculs cinco movinlenie dese segulies. #¢-pisetlan loscalandase-BeMinlahlOs as 2° Examen de.lalacioge> Tui a-ueo-daLnacinle nase lanalion a sonnei) ssouauacionseeolsole ae is. bucales. copia eslusianda.eLasnecto,y matildad de las cusrdas.bucales._ BASEN: Tey GETS | HOT REAP TOGA S OAS Aafleye Seuss yo i ecidics . ta alerecion fundamental, es_la.raral io, la que puede ser uni.o_bilatetal_patslal.o, Ce (oe Te te eee a 0 atseada a paris ce oles pares Patalisis Unilateral Completa: Se pros 1a pardlisis de Ja mitad, lo del paladar (Hemiestafiloplejia), mas. ia cuerda vocal del_mismo lado, asoclada a Wastomos sensitivos: hemianestesia larinaea, hiperestesia alrededor del conducto_auditiva. signs del trago de Escat (provocacion de tos ae presion a nivel del trago) y trastommos tespitatarios.y.catdiagos., isis Bilateral. au isuice-porauna,estafllaple flotante,, in acid zs 2 tjauseoso; inmovilidas jerdas vocales._t Yo acentiadas “que ac-hacen.comp: is.con.una Jaga sunenivencia (muerte por ‘ronconeumonia) 5 Sausase El nervio yea nado-en.cualquier-parte-ce.su.trayorte.desde.susalida.delbulba. 19 puede. sett (parallsis periférica) gen suniicles-de-origen...canexignes.cenirales.(pardlisis central nuclear © supranuclear) ‘Causas de la paralisis pertérica i neuritis de cualquier naturaleza 2° traumatismos # compresiones LGausas dela pardlisis.central_, Es frecuente que esta se asocie a la pardlisis de otros nervios craneanos tal como sucede en le pardlisis bulbar aguda, en la pardlisis bulbar crénica - ph ACO Sages as Boa Roos os WARS oR Ver. 15Gee ee Sees ee Bigot 62 a rquema del cayacto pce» nicees de eigen glo telringeo (3X path 10° PAR Figura 69 Eaguema del apse pecféscn y fs ‘Seon de cyan de vago epnal & pag q1° ESPINAL: Mato: Es el nics neal que,se.origing.en Ja médula Sale del pecebial-ps ofa SRD tala OS Sianeo por el aguieto tascado_postetior junto. con el Be excusomente molotncesiaC0nstliddn tnd 2] ‘BoE ue porcitn espinal ai ateesoanes, le Seo ques, =e Borcion espinal Tr pstea LE COM-yte-parterostral — fel liapecio-ms cD ELA ar Ale VEO _PegpaKI nando ibras.qus-anenas dIscurren poral» Zona proximal el rayecto, del,par X-para.alcanzarel, sTdisttbuitse corel ECO jones., ‘wn Rotar la cabeza hacia el lado opuesto => Inclinar a cabeza hacia el lado homélogo [= Inclinar la cabeza hacia adelanta. fy 6 Bploracion:— rimer paso: ingpeccién, considerando el tamafo y Ia asimetria ia palpacin. ee ane (98 al_p mosis, a “Ttaassio le pedimas.al paciente que elev el exominador colocard. sus mancs Sobfe los hombros del enfermo y hare presi bald, SE icbaiade sole ana esta debiltado sede_ante Ja restart Siesta al de, a Alteraciones: ‘Cuando esta Iesionado este nervio,hay pardlis 2.tntiscules, Como el 2° nervio ceri +5 Exdmenes complementerios, — En | caso, del misculo la exploracion de gu trofismo se comipleta con: meee a)'La medicién comparative del calibre de las masas musculares, hecho.con una cinta mnétice, Sr panioe wanes fsjantes de uno y ofro lado y cuidarido que la compresion= Blercida cote einta métrca ‘see Igual en’ eitboe Tacos Li Ls medetén permis. deseubre diferencias en.el,volumen de los misculos que escapan ala simple inspeccign “= p) La oxolecién mecdnica de los miisculos: cuando-se perode dhestamante un misculo seve conivasr un fasciculo.de bras riusculares en toda su longitu (contreccién idiomuscular Teileja) en caso de alleraciones toficas del misculo's@ Todlica esta, excitabilidad segin ef tipo de las mismas (abotda en Tas alrofias miopaicas)————" ©) El electrodiganéstico Alteraciones: # Trastomos Tréficos de fa piel v anexos (oe StU, a) Uiceras Perforantes o Mal Perforante: se encuentra generaimente en la planta dels P\sAT5 ‘Big, dorso.del pie, nariz. Consiste en una.ulceracién circular de tamara variable, Es_. #5") indolora y presenta una z core de arealaels ar ats co ei penfene ‘su periferia b) “Uleeraciones_de.Dectibito: aparecen_en_sitios dela piel sometidos a la_presion guarda el patiente 0 c+ Lowe 5 SaSaReEEe ©) Lesiones Ampoliosas: eparecen en el curso de las polineuritis... etc yy 8 Ceaeet | Tete Sb RO Gy ae ha Sy agshuck Ye ISS a) y da der ste$ Trastomos Tréficos dscul |, Attofias Musculares: te |: pga muscuter 65, segtin( André 12a)" Pn fibras. contréctiles, ce. ung. 6-8 arias musculos” Los centros que presiden el trofismo_de los las ds las asias anteriores, de la médila espinal. los élindrosies de estas los nervios. Ve See St (a-alioia muscular puede, tener y = tramos de'léneurona motriz. periferice:, : hiylg ds 1&8 astas anileriores medulerés pi a provenientes de la corteza. Existen asi, dos motive mas de att por lésién de los haces piramidalés; en el Sedurido'cé8 por les! Se" aistingu ~ weMusculares:.. “ ‘#8 Airofias deuferopAticas. * Gomarenden las amiotrofias se 5 feices y,nenvios, perifer o Tasiones: A) De la neurona motriz periférica, ya sea en su centro celular, como ocurre en la polio mielitis anterior, 0° jel de los nérvios periféricos, como en las neuritis, Se denominan o atrofias deaenerativas por presenter reaccién de degensracién. eeceemreat ~ S@ inidan generalmente ss extremida les = nd Sonherediterias o familiares = S@BcoMpanatTde modificaciones de los reflejos entan fasciculactones feaccién de denervacion ef neuropatias perfSricas, pal S B) Dela via piramidal, No presentan reaccion.de.degeneracion y se las denomina.atrofias_ rinectividad, no deaerisratnias. ° ‘Son ‘atrofias observables en los hemipléjicos, sobre todo en las hemiplejies infantiles, que se extiendei'& todd el miembro parético 0 paralizado. . - La-atrofia es Uni _acomparia de signos.de piramidelismo,. 7 = ¢NO Preserita ‘coniracciones fibrilares ni feaccin de denervacién ‘ #2 potas solutes ‘(miopatasy-— cane Cémprenden las debidas a lesiones de los mismos miisculos. - La atrofia comienza, en general, por la.raiz de los miembros > _sonmerealtartas y familiares aR - (1586 acomparian de modificaciones de los reflejos, salvo cuando Is amiotrofie aleanzado_un_erado tal, que..el reflejo no puede producirse porque, et In ‘plies, atendiendse su diferente origen Guat a.lesiones de los centros tréficos medulares, de las iI'Se designian ast las atrotias rmusculares por a i ‘ya, de contraersé por-Habér dejado de éxistir como tal, : ed id @ On: conjunt ae slemiehfos bios. acingsos fo ad sontractiles. — Mien cos ae - Tamipoco se "acomparian de perturbaciones de la sensibilidad Pe) 1 ontraceiones, SEiTatees ™ : dan reaccién de denervacion e - son de evolucién muy lenta (muchos afios) y al final de.su larga evolucién ja PS enfermedad lleva a la sifofia de casi todos los musculos inélasive &f aiatragma es ¥tambign coraz6n._ ~ velnein na & _f BPAtrofias Mixtas ‘Que poseen, ala vez, caracteres de los dos anupos anteriores. Gonservan de las atrofias protopatica: acter heredofaitilier y de las deuteropéticas fas it aligractones Clialitativas~de™1a “excitabllidad. elécirica (reaction de ~degeneracon) yas— ® slerecirres “ae "1a Teneelvs dad (Son en realidad” atrofias deuleropaticas, con cardcter ! heredorania, t 4° Atrofias musculares por mecanismos no bien determinados & Est4n comprendidas aqul las amiotrofias reflejas, de metanismo discutido y un tipo especial: fa 2 Atrofia Muscular e Schultze- Oppenheim- Cassirer é Be 9 9 8 8 a disminucién del volumen y.del.ndmero.de las.