Reservorio Venosos Subcutneo y dems catteres venosos especiales

1. INTRODUCCIN El tratamiento de los nios con neoplasias malignas se visto favorecido por los nuevos frmacos antineoplsicos; sin embargo, las frecuentes venopunciones deterioran de forma muy importante el acceso vascular perifrico, y la extravasacin accidental del agente quimioterpico causa con frecuencia celulitis, inflamacin de los tejidos blandos e incluso necrosis de estos. A esto se suma el continuo sufrimiento del nio y la dependencia casi absoluta del centro hospitalario, lo que conlleva un serio disconfort y un desarraigo familiar importante. Los catteres venosos centrales de larga duracin son de gran ayuda en pacientes peditricos oncolgicos al disminuir la agresividad de las tcnicas y las complicaciones, propiciar la comodidad del nio y mejorar su calidad de vida, y reducir costes. 2. DEFINICIN Los catteres venosos centrales de larga duracin son catteres que van a estar implantados durante largo tiempo, y que tericamente van a presentar menos incidencias de complicaciones trmbticas y de lesiones de la pared vascular. Requieren ser insertados y retirados quirrgicamente, y el criterio de retirada vendr dado por el fin de la necesidad por la que fue instaurado o por problemas graves a los que no se pueda dar solucin. Tipos de catteres venosos centrales de larga duracin: A.- CATTERES TUNELIZADOS (Tipo Hickman) Se trata de catteres centrales externos insertados mediante tcnica tunelizada percutnea, esto es, parte del catter se sita entre la vena canalizada (cava superior) y la salida subcutnea. El resto del catter ser visible sobre el punto de insercin del mismo. Pueden tener una, dos o tres luces.

Imagen 1: Implantacin de catter tunelizado (tipo Hickman).

En este grupo se incluyen los catteres Hickman, Broviac y Groshong.

B.- CATTERES TOTALMENTE IMPLANTADOS (Tipo Reservorio) Son catteres centrales que constan de un portal o cmara con una membrana de silicona autosellante unido a un catter tunelizado bajo la piel que se extiende hasta vena cava superior. A este reservorio de accede por puncin a travs de piel intacta, y permite mltiples punciones.

Imagen 2: Implantacin de catter totalmente implantado (tipo Reservorio).

Son usados con frecuencia en nios que requieren tratamiento intravenoso prolongado (superior a 6 meses) sin perodos de severa inmunosupresin. Por lo general son de una sola luz, pero tambin existen sistemas con reservorio doble y catter doble lumen.

Imagen 3: Reservorios de una y dos cmaras.

Estos catteres tambin reciben el nombre de reservorio venoso subcutneo (RVS), y en muchas ocasiones se les llama por su nombre comercial: Port-A-Cath, Infuse-A-Port, Vital-Port, LifePort, Chemo-Port, Mediport o Norport. El estado del nio, la indicacin de uso, y la capacidad del nio y de la familia de cuidar el catter en el domicilio determinarn qu catter es el apropiado en cada caso. Las ventajas e inconvenientes de los distintos sistemas son analizados en la siguiente tabla: DESCRIPCIN VENTAJAS INCONVENIENTES

C. TUNELIZADOS

CATTER HICKMAN - Catter flexible, habitualmente de silicona, radiopaco con extremos abiertos. - Uno o dos manguitos de dacrn sobre el catter favorecen el crecimiento hstico aumentando as la sujecin en el tejido. - Puede ser de una, dos o tres luces. CATTER BROVIAC - Bsicamente es igual que el catter Hickman. - Es de menor dimetro que el catter Hickman, por lo que es muy til en pacientes menores de 2 aos. - El manguito de dacrn sobre el catter aumenta la fijacin al tejido. - Puede ser de una o dos luces. CATTER GROSHONG - Catter flexible, generalmente de

- Riesgo reducido de migracin bacteriana despus de adherirse el tejido al manguito de dacrn. - Fciles de usar para infusiones autoadministradas.

Requieren heparinizacin semanal. - Debe mantenerse seco el punto de salida. - Actividad intensa restringida hasta que el tejido se adhiere al manguito. - Riesgo de infeccin presente, a pesar de todo. - Sobresalen del cuerpo, por lo que son susceptibles de daarse por objetos cortantes, puedes salirse y afectan a la imagen corporal. - El paciente o la familia deben aprender los cuidados del catter. HICKAMAN Y BROVIAC: - Deben clamparse o disponer de una pinza en todo momento. - Ms difciles de reparar.

- Menos daos al catter; no se necesita clampaje gracias a la vlvula bidireccional.

silicona, radiopaco y transparente que presenta en la punta una vlvula bidireccional que disminuye la posibilidad de oclusin causada por el reflujo pasivo de sangre al lumen. - Tambin posee un manguito de dacrn. - Puede ser de una o dos luces.

- Mayor seguridad del paciente debido al mnimo potencial de reflujo sanguneo y de embolia area. - Menor riesgo de migracin bacteriana despus de adherirse tejido al manguito de dacrn. - Fcil de reparar. - Fcil de usar para infusiones autoadministradas.

RESERVORIO VENOSO SUBCUTNEO - Dispositivo de plstico o metlico totalmente implantable que consiste en un reservorio de inyeccin autosellado con un catter de silicona preconectado o C. acoplable que se TOTALMENTOS coloca en gran IMPLANTADOS vaso venoso.

- Menor riesgo de infeccin. Colocado completamente por debajo de la piel, por lo tanto, no puede extraerse ni daarse. - Ninguna atencin de mantenimiento y reducido coste para la familia. Requiere heparinizacin mensual y tras cada infusin para mantener la permeabilidad. - Ninguna limitacin de actividad fsica normal. - No necesita apsitos. - Nula o muy ligera afectacin de la imagen corporal (pequeo bulto en el pecho).

- Hay que atravesar la piel para el acceso; dolor al introducir el agua (puede usarse un anestsico local para acceder al reservorio). - Para inyectar en el reservorio, es necesario utilizar una aguja especial (Gripper o Huber). - Requiere preparar la piel antes de la inyeccin. - Difcil de manipular en infusiones autoadministradas. - El catter puede soltarse del reservorio, especialmente si el nio juega con l y lo gira. - En general, no se permiten los deportes enrgicos o de contacto.

Tabla 1: Comparacin de dispositivos de acceso venoso central prolongado.

Indicaciones: Actualmente son candidatos a la implantacin de catteres venosos centrales de larga duracin los nios que precisan: Una va IV durante un perodo prolongado (de 3 a 6 meses) o que carecen de acceso intravenoso perifrico disponible. Administracin repetida y a largo plazo de tratamiento quimioterpico. Terapias sistmicas antibacterianas prolongadas. Nutricin parenteral total durante largos perodos. Acceso a largo plazo, continuo o intermitente, para toma de muestras sanguneas. Los catteres tipo Hickman estn especialmente indicados para la obtencin y/o infusin de precursores hematopoyticos (transplante de mdula sea) y para hemodilisis.

Segn recomendaciones del CDC, la implantacin de catteres tipo reservorio es la ms recomendada para nios menores de 4 aos con necesidad de va central por encima de 20 das. Contraindicaciones: Las contraindicaciones de la colocacin de este tipo de catteres son las siguientes: Fiebre de origen desconocido. Curso o sospecha de infeccin. Bacteriemia o septicemia. Radioterapia previa en la zona elegida para la colocacin. Reaccin alrgica conocida a los materiales. Anatoma del paciente no adecuada. 3. OBJETIVOS El objetivo de este captulo es conocer los distintos tipos de catteres venosos centrales de larga duracin y los procedimientos y cuidados utilizados por el personal de enfermera en el mantenimiento de estos dispositivos, con el fin de: Mantener el catter permeable y asptico. Minimizar el riesgo de infeccin relacionada con el catter. Prevenir las posibles complicaciones CATTERES TUNELIZADOS (Tipo Hickman) Descripcin del dispositivo: Los catteres tunelizados constan de:

Imagen 4.

Catter propiamente dicho. De silicona, polietileno o polipropileno, es radiopaco. Los calibres oscilan entre 3 Fr y 12 Fr. Manguito de Dacron. Ubicado justo encima del sitio de salida del catter en la piel, disminuye el riesgo de extraccin accidental del catter y previene la migracin bacteriana por el tnel subcutneo.

Clamps y vainas de proteccin. Conexiones Luer (hembra) en las diversas luces:

Imagen 5: Catteres tipo Hickman de 2 y 3 luces.

Las conexiones de las distintas luces (pueden ser una, dos o tres) tienen la misma terminacin vascular y son de distintos colores: Roja: es la de mayor calibre, se utiliza para extraccin de sangre y para infusin de hemoderivados. Blanco y azul: son de menor calibre, se recomienda su utilizacin indiscriminada amenos que el nio tenga alimentacin parenteral, en cuyo caso se utilizar un luz exclusivamente para ello mientras se mantenga sta.

Imgenes 6 y 7.

Ventajas/Inconvenientes: VENTAJAS INCONVENIENTES Perfusin de hemoderivados. Requiere autocuidado. Extraccin de analtica. Mayor ndice de infecciones que el Comodidad para el paciente. reservorio. Protocolo pre-implantacin: Mantener al nio en ayunas 8 horas antes de la intervencin. Administrar premedicacin si se precisa. Confirmar la recepcin de los resultados de las pruebas preoperatorios (bioqumica, hemograma, estudio de coagulacin, Rx de torx y ECG). Si se trata de un nio grande, explicarle en qu consiste la tcnica y para qu servir.

Ducha, bao o lavado con jabn antisptico. Canalizar va venosa perifrica. Preparacin de la zona de insercin: aplicar antisptico y cubrir con pao estril. Comprobar que el nio tiene puesta la pulsera de identificacin. Traslado del nio a quirfano. Zonas de implantacin: Vena cava superior (torcica): es la zona preferente de implantacin. Vena yugular interna y externa. Vena cava inferior (abdominal y femoral). Tcnica de implantacin: Los catteres tunelizados son insertados por el cirujano peditrico habitualmente en quirfano mediante tcnica percutnea. Se canaliza la vena yugular o subclavia del mismo modo que en el caso de una va central utilizando el dilatador y el sistema introductor peel away. Una vez colocada la gua y comprobada su posicin por mtodos radiolgicos (Rx o escopia) se retira el introductor. Se realiza una incisin de 1 cm. en el punto de puncin y otras similar en el punto de salida del catter, habitualmente en el esternn. Se diseca la piel desde el punto de puncin venosa hasta el punto de salida del catter a piel mediante el tunelizador. Se conecta el extremo distal del catter al tunelizador y se retira ste junto con el catter. Se desliza la parte proximal del catter sobre la gua metlica procurando que la punta distal de la gua sobresalga siempre. Suele ser necesario cortar el catter para acomodarlo al tamao del paciente. Se inicia la perfusin de SSF y se comprueba la colocacin del catter mediante una Rx de trax. Si en catter no va a utilizarse inmediatamente, se retira la perfusin de SSF y se hepariniza. Se cierran las incisiones con seda. Se puede unir el catter al plano subcutneo, pero evitando su obstruccin.

Imagen 8: Tcnica de implantacin de catter tunelizado.

Protocolo post-implantacin: A su llegada de quirfano, monitorizar al nio. Mantener la cama incorporada durante las primeras 6 h., si lo tolera. Control de la zona de insercin, as como de la tunelizacin para vigilar la aparicin de sangrados o hematomas. Si esto ocurre, colocar apsito compresivo. Administrar la analgesia pautada. A las 24 horas tras la implantacin, retirar el apsito y mediante tcnica asptica: o Comprobar que refluye sangre de las luces del catter: extraer un poco de sangre y a continuacin heparinizar cada luz si el catter va a permanecer en reposo. o Controlar los puntos de sutura, comprobar que el manguito de dacrn se encuentra por debajo del tejido subcutneo y movilizar las luces del catter. o Realizar cura estril de la zona de insercin del catter: retirar restos de sangre, aplicar antisptico (con movimiento circular desde catter hacia fuera) y colocar apsito transparente de poliuretano tipo Tegaderm .

Imagen 9: Aplicacin de antisptico con movimiento circular.

La ducha, el bao o el lavado es posible desde el da siguiente a la implantacin evitando que el apsito y la zona de insercin se mojen. Cuidados de Enfermera de los catteres tunelizados (tipo Hickman): A) CUIDADOS DEL PUNTO DE INSERCIN No retirar los puntos de sutura, se desprenden solos. A los 20-40 das tras la implantacin, el tejido se engrosa alrededor del manguito de dacrn y el catter queda sujeto. Mantener el punto de insercin del catter y las luces de ste limpios y secos en todo momento. En ocasiones puede ser necesaria la aplicacin de protectores cutneos no irritantes tipo Caviln para evitar la irritacin del tejido circundante (tambin ayudan a que se adhiera mejor el apsito transparente). Realizar cura estril y cubrir con apsito transparente de poliuretano una vez a la semana o antes si se despega, est mojado o visiblemente sucio. Vigilar en todo momento la presencia de signos de infeccin, para lo que ser de gran ayuda el apsito transparente, que permitir ver la zona insercin del catter y los puntos de sutura sin necesidad de retirar el apsito. Registrar los procedimientos realizados en la historia del nio. B) CUIDADOS DEL CATTER, LAS LUCES Y LAS CONEXIONES Utilizar material estril y extremar las medidas de asepsia en toda manipulacin del catter. En las diferentes tcnicas a realizar, emplear jeringas de 10 20 ml., dado que las jeringas pequeas generan mayor presin que las grandes. Cuando sea necesario desconectar el catter, procurar hacerlo siempre por debajo de la altura del corazn previo clampado de las luces (para evitar el embolismo areo). Evitar la infusin de soluciones por gravedad. Utilizar bombas de infusin. Lavar el sistema con SSF entre distintas medicaciones (para evitar precipitados), evitando continuas desconexiones proximales al catter. Es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicacin en el mismo. Si el nio tiene Alimentacin Parenteral, no mezclar nunca sta con otros medicamentos y utilizar una sola luz para su infusin. El sistema ha de cambiarse cada 24 h., al mismo tiempo que se cambia la bolsa de la alimentacin. Este cambio debe realizarse de forma estril, y es conveniente lavar el catter con SSF entre bolsa y bolsa.

Cambiar los tapones de cada luz cada 72 h. y en cada desconexin. Retirar las llaves de tres vas cuando no sean necesarias. Cambiar las conexiones y los sistemas de perfusin cada 72 h. Heparinizar aquellas luces del catter que no estn utilizando. Registrar los procedimientos realizados en la historia clnica. C) HEPARINIZACIN (SELLADO) DEL CATTER Consiste en la inyeccin de 3 ml. suero salino heparinizado a una concentracin de 20 U.I./ml. (1 ml. de Hep Na 1% en 50 ml. de SSF) previo lavado con 3 ml. de SSF. Se debe realizar haciendo presin positiva: cerrar la pinza de clampado mientras se inyectan los ltimos 0,5 ml. Utilizar tcnica estril y una jeringa estril cada vez que inyecte SSF o suero heparinizado. Se proceder a heparinizar las luces el catter: o despus de cada uso cuando no se vayan a utilizar, y o peridicamente cada 7 das. Registrar la heparinizacin en la historia del nio. D) EXTRACCIONES DE SANGRE Deben realizarse mediante tcnica estril. Para toma de muestras de sangre, utilizar la luz del catter con conexin roja. En catteres de ms de una luz, clampar la infusin contigua durante la maniobra de extraccin. Lavar el catter con 3 ml. de SSF (para comprobar la permeabilidad del catter y para que los resultados de la analtica sean ms fiables). Extraer 8-10 ml. de sangre y proceder segn las normas de la unidad en cuanto a la reintroduccin de sta. Extraer la cantidad de sangre necesaria para las pruebas a realizar. Lavar de nuevo el catter con 3 ml. de SSF (para limpiar el interior del catter de precipitados sanguneos). Heparinizar el catter o conectarlo al sistema de infusin.

Imagen 10: Catter tipo Hickman conectado a perfusin continua.

Insercin de catteres venosos centrales de accesos perifrico

1.- INTRODUCCION El manejo del paciente crtico peditrico precisa en muchas ocasiones la canalizacin de vasos sanguneos de gran calibre a travs de los cuales infundir frmacos, monitorizar constantes vitales tales como presin venosa central, o realizar extracciones para determinaciones analticas. Frecuentemente, pueden plantearse otras circunstancias (nutricin parenteral prolongada, administracin de quimioterpicos, etc) que tambin precisen este tipo de medidas, de forma que el uso de catteres venosos centrales es una prctica muy extendida en Pediatra. Por el contrario, la experiencia con catteres largos colocados como Vas Centrales de Acceso Perifrico (VCAP) en pacientes peditricos se comenz a comunicar en la dcada de los 70, de uso preferentemente en neonatos. Aunque se han descrito tambin series amplias en publicaciones de Radiologa, no hemos encontrado ningn trabajo que, de manera especfica, refiera la experiencia en el manejo de estos catteres en unidades de cuidados intensivos peditricos. En el caso del nio crtico, la colocacin de una VCAP puede presentar ventajas respecto a la va venosa central, en especial en aquellos pacientes en los que se puede predecir una evolucin favorable a corto plazo y una menor duracin del tratamiento intravenoso. A este respecto, algunos estudios en adultos sugieren la mejor relacin coste-efectividad para los catteres centrales de acceso perifrico para una duracin aproximada de 2-3 semanas, ya que si se mantienen durante mayor tiempo, parece existir un mayor nmero

de complicaciones globales que con el uso de vas centrales, sobre todo en pacientes con nutricin parenteral o sometidos a tratamiento quimioterpico. 2. DEFINICIN El procedimiento consiste en la canalizacin de una va central del paciente accediendo a travs de una vena perifrica con fines diagnsticos y/o teraputicos. 3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL Conocer de manera global cuales son los procedimientos y cuidados utilizados por la enfermera en la insercin y mantenimiento de estos dispositivos intravasculares. 3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS 1. Disminuir los riesgos tanto en la colocacin como en el mantenimiento de estos catteres. 2. Evitar la infeccin nosocomial ligada a catter. 3. Mantener la permeabilidad del catter alargando su duracin. 4. Evitar complicaciones por movilizacin del catter. 4. PERSONAL NECESARIO En general es necesaria una enfermera y una auxiliar de enfermera para la mayora de los procedimientos. En vas centrales de acceso perifrico de catteres multilumen mediante tcnica de Seldinger ser necesaria la participacin de dos enfermeras y una auxiliar 5. MATERIAL NECESARIO 5.1 SELECCION DEL CATTER Se utilizan: 1. Epicutneos, de menor calibre y longitud, se utilizan en recin nacidos y lactantes. Slo permite flujos de infusin hasta 30-40 ml/h y no permite extraccin de muestras de sangre. 2. Catter de poliuretano multilumen insertado mediante tcnica de Seldinger 3. Catteres largos de silicona con gua de una o varias luces y agujas de diferente grosor. (Venocath,cavafix) 4. Catter con gua introducidos en un tambor cuyas caractersticas son: Catter radiopaco de silicona, intra-aguja, de 71cm. de longitud, con gua metlica y enrollado de carrete o tambor Tipos: (Drum, Drucafix; Certofix, Deltacath)

Se utilizan en nios mayores y adultos 5.2 MATERIAL Mesa auxiliar. Bata estril Guantes estriles Mascarilla. Paos estriles Gasas estriles. Dos recipientes estriles, segn tcnica (s/t) Compresor. Pomada anestsica local Antistico. Angiocateter s/t. Catter central de una o varias luces. Suero heparinizado s/t. Jeringas de cinco centmetros. Bistur s/t. Seda con aguja recta. Sutura cutnea adhesiva. Apsito estril. Llaves de doble va. Solucin a perfundir. Equipo de infusin. Presurizador s/p.

Bomba de infusin s/p. Contenedor biolgico para material punzante. 6. PROCEDIMIENTO 6.1. PREPARACIN DEL PACIENTE Si la edad del nio lo permite se le explica el procedimiento a realizar, intentando su colaboracin. Si esto no es posible se realiza el procedimiento bajo sedacin mdica. Se coloca al paciente en decbito supino con el brazo donde vamos a hacer la puncin extendido y con una ligera rotacin externa. 6.2 REALIZACIN DE LA TCNICA La tcnica la pueden realizar una o dos enfermeras segn cual vayamos a utilizar. En algunos casos ser necesaria la colaboracin de una tercera persona que inmovilice el brazo si la tcnica no se realiza bajo sedacin. El catter deber ser de una longitud y calibre adecuado a la edad del nio midiendo con un centmetro el recorrido hipottico que seguira desde el punto de insercin hasta la aurcula derecha. 6.2.a. Preparacin del personal. Colocacin de mascarilla. Lavado quirrgico de manos. Bata estril. Guantes estriles. 6.2.b. Preparacin del material si se va a poner un catter multilumen Se cubre mesa auxiliar con paos estriles. Se preparan dos recipientes estriles (frascos de urinocultivo), en uno de ellos se aaden 100cc de suero salino con 0,1 cc de heparina al 1% y el otro se reserva para material de desecho. Se purga el catter con el suero heparinizado Se coloca el resto de material estril segn el tipo de catter que vayamos a utilizar 6.2.c. Preparacin del punto de insercin. Se limpia la zona con una solucin antisptica mediante tcnica en diana. Se prepara el campo estril. Se solicita la colocacin del compresor por encima del punto de puncin. Se localiza la vena a canalizar. 6.3.d. Insercin del catter. Va a depender del catter a utilizar CATETER EPICUTANEO (ver capitulo 50)

CATTER LARGO CON GUA los hay de varios calibres se elige el adecuado para la edad del nio Se utilizarn las venas baslicas o ceflicas.

TCNICA DE PUNCIN Colocar al paciente en decbito supino. Poner bata y guantes estriles Paos estriles. Retirar el protector de la aguja del sistema del CCP Insertar la aguja en la vena Introducir el cateter vigilando que no se produzca resistencia Retirar el fiador Comprobar que refluye Conectar al sistema purgado del suero a perfundir, ajustar el ritmo y fijar el catter.

CATTERES INTRODUCIDOS EN UN TAMBOR. Para la canalizacin de un catter central perifrico tipo tambor se utilizarn las venas baslicas o ceflicas. El punto de insercin se sita varios centmetros por debajo de la fosa antecubital, dado que el catter es ms fcil de fijar y el paciente se encontrar ms cmodo si se preserva el pliegue del codo. Lavado de manos asistencial. Guantes no estriles. Preparar la zona con alcohol isoproplico Desinfectar con povidona yodada la zona elegida para la venopuncin mediante tcnica en diana TCNICA DE PUNCIN Colocar al paciente en decbito supino. Poner bata y guantes estriles Paos estriles. Retirar el protector de la aguja del sistema del CCP Insertar la aguja en la vena

Dar una vuelta de tambor y observar que no hay ninguna resistencia. Pedir al paciente que gire la cabeza hacia el brazo de la puncin. Una vez hayamos avanzado 2-3 vueltas de tambor, subir el brazo para que forme un ngulo recto con el cuerpo. Esta maniobra junto con la del giro de cabeza hace que el catter se dirija a la vena cava superior y no hacia yugular o subclavia. Vigilar monitor del paciente (ECG), para saber cuando la punta del catter entra en la aurcula, produciendo una extrasstole auricular. En ese momento se retira unos centmetros. Retirar gua Romper aguja en algunos catteres cono Drucafix fijar aguja en Drum Conectar al sistema purgado del suero a perfundir, ajustar el ritmo y fijar el catter. La situacin de la punta del catter se comprueba con radiografa de trax. ste debe quedar en vena cava superior (entrada de aurcula derecha) o inferior (a la altura del diafragma)

FIJACIN DEL CATTER Una vez canalizado, conectado al sistema de perfusin y ajustado el ritmo, procedemos a fijar el CCP. Ponemos la corbata de tiras adhesivas estriles alrededor del catter. Enrollamos el catter sobre s mismo, pues siempre nos va a sobrar un tramo del mismo. Colocamos el apsito transparente sobre la corbata, el tramo de catter y sobre el protector de plstico que guarda la aguja. Fijamos la parte distal del equipo en forma de U, y el extremo proximal siguiendo la lnea ascendente. CATTER MULTILUMEN

Se utiliza un cateter multilumen que se introduce mediante Tcnica de Seldinger Ver Cap 46 Se canaliza la va con el angiocatter. Se comprueba que refluye. Se solicita la retirada del compresor. Girar la cabeza del paciente hacia el lado de la extremidad a canalizar. Se introduce la gua por la punta ms blanda a travs del angiocatter, vigilando en el EKG que no aparezcan arritmias. Si aparecen, se retira unos centmetros la gua hasta que cesen. Si hay dificultad en el paso de la gua se retira unos centmetros y se modifica la posicin del brazo reintentndolo de nuevo. Se retira el angiocatter deslizndolo por la gua. Se limpia la gua de los restos de sangre con una gasa empapada en suero salino Se hace una pequea incisin en la piel con el bistur en el punto de entrada para facilitar la introduccin del dilatador y catter. Se introduce el dilatador deslizndolo a travs de la gua, dilatando piel y tejido subcutneo. Retirar el dilatador y comprimir el punto de insercin. Introducir el catter deslizndolo a travs de la gua vigilando que no se produzcan arritmias. Asegurarse que el extremo de la gua sobresale varios centmetros de la luz distal del catter antes de introducirlo hasta la medida previamente programada. El ayudante sujeta el extremo que sobresale de la gua mantenindola recta para facilitar el deslizamiento del catter y retirndola suavemente si fuera necesario. Comprobar que refluye sangre por todas las luces y que infunde el suero.

Desinfeccin y fijacin del catter.

Limpiar la zona con suero fisiolgico y povidona yodada. Se fija a piel con dos o tres puntos de sutura. Colocar sutura cutnea adhesiva sobre el segmento del catter ms prximo al punto de insercin sin tapar ste. Poner apsito oclusivo estril. Conectar en cada luz llaves de tres vas y sueros. Desechar material punzante al contenedor biolgico. Desechar material fungible. Se retira el campo estril. Lavarse las manos. Rx de control para comprobar si el catter est en posicin correcta.

6.3.e. ANOTACIONES Registro en la grafica y/o hoja de enfermera del tipo de catter y localizacin Anotar sedacin si se utiliz y si se produjo alguna incidencia. 7. COMPLICACIONES Hay dos tipos de complicaciones con los dispositivos de acceso vascular: las que ocurren poco tiempo despus de colocarlos, los peligros a largo plazo que dependen de la duracin y la manipulacin del catter.

7.1 Complicaciones a corto plazo Sangrado Infeccin Ritmo cardaco anormal La insercin del catter puede alterar el ritmo cardaco, pero esto es, por lo general, slo temporal. El problema se reconoce con facilidad durante el procedimiento y se trata cambiando la posicin del catter. Puncin de la arteria En raras ocasiones el catter entra en una arteria en vez de en una vena; en estos casos, hay que sacar el catter . 7.2 Complicaciones a largo plazo Infeccin tarda Los grmenes que con mayor frecuencia producen infeccin del cateter son los que colonizan piel y mucosas. Se utilizan los siguientes conceptos de infeccin relacionada con catter Catter colonizado: aislamiento de microorganismos en el segmento distal del catter en n inferior a 15 Unidades Formadoras de Colonias (UFC) Catter infectado: aislamiento de microorganismos en el segmento distal en n igual o superior a 15 UFC sin sintomatologa sistmica asociada. Infeccin local: presencia de dos o ms de los siguientes signos y sntomas en el punto de insercin del catter: dolor, eritema, inflamacin, exudado purulento o cordn venoso palpable. Sepsis relacionada con catter: Aislamiento de microorganismos en el segmento distal del catter en n igual o superior a 15 UFC en cultivo semicuantitativo, con hemocultivo y cultivo de conexin y/o piel positivos para el mismo microorganismo, en presencia de sntomas generales (pico febril o sndrome febril mantenido) y sin evidencia de otro foco infeccioso. Sepsis probablemente relacionada con catter: aislamiento de microorganismos en la conexin y/o piel del orificio de entrada, con hemocultivo positivo al mismo germen, con cultivo del segmento distal del catter negativo y con un sndrome sptico que se soluciona dentro de las 48 horas siguientes a la retirada del catter Los catteres multilumen tienen mayor riesgo de infeccin de ah que sea muy importante la asepsia en la insercin y manipulacin Rotura del catter Un agujero o rotura del catter puede causar una fuga de lquido. La rotura de catteres dentro del cuerpo es rara, y una radiografa de trax la revelar y permitir hacer ciruga para sacar el fragmento roto. Desplazamiento accidental del catter Si el catter no se enrolla y pega firmemente a la piel, puede salirse Aire dentro del catter Esto es una emergencia que puede causar dolor de pecho o dificultad para respirar. Oclusin del catter 8. CUIDADOS DE LOS CATTERES 8. 1. INSERCIN DEL CATTER

El catter puede infectarse en el momento de la insercin por una mala manipulacin, la zona de insercin debe limpiarse con un antisptico, el campo delimitado con paos estriles de forma quirrgica y la insercin y canalizacin debe realizarse en condiciones de asepsia estricta. 8.2. CUIDADOS DEL PUNTO DE INSERCIN Es muy importante tener unos cuidados de enfermera protocolizados, de forma que los cuidados de las vas se realicen siempre de la misma forma. En nuestra unidad, utilizamos el siguiente protocolo: Limpieza de manos antes y despus de manipular el cateter con una solucin alcohlica ( se utiliza un preparado compuesto por Propanol y Etilsulfato de Mecetronio ) situado a pie de cama de cada enfermo para facilitar su uso. La cura del punto de insercin se realiza cada 48 horas, siempre y cuando no sea necesario hacerlo antes. La cura se realiza con la mxima asepsia. Retirada previa del apsito anterior Limpieza de la zona de insercin con suero salino y si hay restos de sangre con agua oxigenada (tcnica en diana). Desinfeccin con antiseptico Fijacin con tiras adhesivas para una mejor sujecin. Finalmente se coloca un apsito de gasa estril. Estos apsitos, frente a los transparentes de poliuretano, presentan la ventaja que no acumulan humedad, sangre y sudor debajo de ellos, disminuyendo el riesgo de colonizacin e infeccin, siendo la sujecin de ambos similar. 8. 3. CUIDADOS DE LA CONEXIN DEL CATTER El orificio de entrada del catter ha sido durante mucho tiempo el principal sospechoso en cuanto a fuente de infecciones del CVC. Una vez que los microorganismos alcanzan la conexin, crecen e invaden el tracto vascular a travs de la luz del catter. A las 48 horas de la insercin se forma una capa de fibrina alrededor del catter que contribuye a la proliferacin de microorganismos. Esta capa de fibrina es fcilmente reconocible ya que, aunque permite el paso de fluidos a travs de la va, no permite el reflujo de sangre o lo hace con dificultad. En nuestra unidad limpiamos la conexin antes de manipularla con cloruro de benzalconio, utilizando guantes de plstico estriles. La conexin debe limpiarse mientras est cerrada sin abrir la entrada para evitar que los antispticos puedan entrar en la luz y avanzar hasta el torrente sanguneo del nio lo que podra dar lugar a una reaccin adversa. Para la conexin de la nutricin parenteral se utiliza un sistema cerrado impregnado en povidona yodada. Se deben utilizar catteres con el menor nmero de luces posible, limitando el nmero de llaves de tres pasos.

La extraccin de sangre a travs de las vas debe restringirse y hay que tener la precaucin de lavarlas con suero fisiolgico despus de la toma de muestras. 8. 4. RETIRADA DEL CATTER El motivo de la retirada puede ser por, salida accidental, fin del tratamiento y complicaciones. La retirada del catter debe realizarse de forma estril, limpieza del punto de insercin con antiseptico, se deja secar y se procede a la retirada del catter. Si existen signos de infeccin en el punto de entrada, se recogen cultivos por frotis de la zona y hemocultivos si existen signos de infeccin sistmica, as como punta de catter para cultivo