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El cateterismo vascular, tanto venoso como arterial, cualquiera sea el método empleado, resulta ser un procedimiento
crucial y rutinario en las unidades de cuidado intensivo neonatal, tanto para mantener una monitorización
hemodinámica confiable como para dar soporte hídrico, farmacológico y nutricional al recién nacido.
La mantención, por largo tiempo, de dichos accesos vasculares, resulta ser una difícil tarea para el personal clínico
de enfermería. Las agujas y cánulas endovenosas periféricas son cambiadas frecuentemente, en promedio cada 48-
72 horas, agotándose rápidamente los posibles sitios de inserción (8,9). Los catéteres venosos centrales, pueden
permanecer en su ubicación por mucho tiempo, pero resultan ser incómodos y su inserción está asociada a un
importante número de riesgos. Los catéteres de tunelización subcutánea, se asocian a riesgos similares y además
requieren ser insertados en pabellón quirúrgico. El cateterismo umbilical (arterial y/o venoso) también presenta
riesgos de complicaciones graves (sepsis, pieloflebitis, hipertensión portal, etc.) y el tiempo de permanencia es
limitado, por lo general inferior a 7 días .
En definitiva, la ruta endovenosa seleccionada debe ser aquella que minimice las complicaciones para el recién
nacido y permita administrar fluidos y medicamentos con el máximo de eficiencia.
Indicaciones:
- Acceso vascular para fluidoterapia (cristaloides, coloides, reposición electrolítica).
- Administración de medicamentos (antibióticos, sedantes, drogas vasoactivas, etc.).
- Administración de nutrición parenteral total.
- Administración de sangre y/o derivados sanguíneos.
- Extracción de muestras sanguíneas para exámenes.
- Monitorización de la presión venosa central.
- Hemofiltración arteriovenosa y venovenosa continuas.
- Oxigenación extracorpórea por membrana (venovenosa/arteriovenosa).
Contraindicaciones:
- Infección local.
- Trastornos de la coagulación.
- Poca experiencia en el manejo de catéteres centrales.
- Trombosis del sistema yugular del lado contralateral.
Material: Previamente se prepara una mesa auxiliar, con una cubierta estéril, en donde se dispone:
Material estéril:
- Set de Catéter:
• Catéter de silicona radioopaco 3 o 4 Fr (lumen simple o multilumen).
• Aguja introductora.
• Guía de alambre maleable.
- Paquete de procedimiento:
• 1 delantal.
• 1 paño perforado.
• 6 compresas.
- Guantes.
- Gasas cortas.
- Tórulas de gasa.
- Tegaderm™ mediano (1624 W).
- Steri-strip™.
- Jeringa de 1 cc.
- Jeringa de 10 cc.
- Sutura de seda 5-0 con aguja curva.
Material limpio:
- Gorros.
- Mascarillas.
- Escobilla.
- Cinta métrica flexible.
- Envase monodosis de jabón de triclosan al 0,5% o de gluconato de clorhexidina al 2%.
- Envase monodosis de polividona yodada al 10% (solución espumante).
- Envase monodosis de povidona yodada al 10%.
- Envase monodosis de alcohol isopropílico al 70%.
- Ampolla de lidocaína al 2%.
- Ampollas de suero fisiológico.
- Frasco de Heparina sódica (5.000 UI/ml).
- Ungüento antiséptico.
- Solución de Benjuí al 15%.
- Tela Durapore™.
Técnica:
Accesos: - Vena yugular externa.
- Vena yugular interna.
- Vena subclavia.
- Vena femoral.
Antes de iniciar el procedimiento, estimar la longitud del catéter que se necesita para alcanzar la aurícula
derecha.
Tener al paciente inmovilizado y monitorizado.
Prestar estricta atención al manejo de la técnica quirúrgica estéril.
Preparación de la piel
La preparación antiséptica preoperativa de la piel constituye una de las principales barreras en la prevención de las
infecciones relacionadas a la inserción de catéteres centrales. Esta preparación involucra: un lavado prequirúrgico
con solución antiséptica (jabón de triclosan al 0,5%, o jabón de gluconato de clorhexidina al 2%, o solución
espumante de polividona yodada al 10%), seguido por la aplicación de una solución antiséptica (una asociación de
povidona yodada al 10% más alcohol isopropílico al 70%, o un preparado alcohólico de gluconato de clorhexidina al
0,5%).
Un estudio de 1991 (prospectivo randomizado), mostró que la utilización de un preparado de gluconato de
clorhexidina al 2% fue superior a la asociación povidona yodada al 10% y alcohol isopropílico al 70%, en la
reducción de la tasa de infecciones relacionadas a la inserción de catéteres, cuando este fue usado tanto para la
preparación preoperativa de la piel como para los cuidados posteriores.
Técnica de Seldinger
- En primer lugar se canaliza el vaso con la aguja introductora.
- Luego se introduce la guía de alambre maleable a través de esta.
- Después se retira la aguja y queda solo la guía canalizando el vaso. Presionar en el lugar de inserción con una
gasa, mientras se retira la aguja, para evitar que la guía se deslice.
- Por sobre la guía, se enfila un dilatador o directamente el catéter, si este es de pequeño calibre (20, 22 o 24 G).
- Una vez que el catéter está en el vaso, se retira la guía de alambre.
- Posteriormente se ajusta la distancia del catéter desde la piel al vaso.
Complicaciones:
- Infección (3-24%).
- Flebitis (24%).
- Trombosis (1-5%).
- Síndrome de vena cava superior.
- Arritmia cardiaca (4-17%).
- Hemorragia/Hematoma del sitio de punción.
- Embolía (gaseosa/coágulo).
- Extravasación (4%).
- Injuria nerviosa.
- Punción arterial (3%).
- Neumotórax/Hemoneumotórax.
- Oclusión/Desplazamiento del catéter.
- Daño o rotura del catéter.
En los inicios de los años 50, se reconoció que la infusión de fluidos endovenosos en la vena cava superior era más
favorable que la realizada a través de las venas periféricas. Esto es particularmente evidente con la infusión de
soluciones hiperosmolares, ya que la rápida dilución de estas en el alto flujo de la vena cava superior previene el
riesgo de inflamación química (flebitis) y trombosis que ocurre en las venas pequeñas.
Durante los años 60, se planteó que la localización de la punta del catéter en la vena cava superior era la localización
óptima para monitorizar la presión venosa central.
En 1968, D. Wilmore y S. Dudrick, describieron por primera vez una técnica aséptica para la inserción de un catéter
de silicona en las venas yugulares interna o externa.
En los años 70, JW. Broviac (73) y RO. Hickman (78) introdujeron la técnica de tunelización subcutánea para insertar
catéteres de silicona por la vía antecubital.
En 1973 JC. Shaw y en 1975 VL. Hoshal, introdujeron la técnica de cateterismo venoso central de inserción
periférica, con catéter de Silastic®.
o Catéter Epicutaneo-Cava
o Catéter Hickman/Broviac
Indicaciones:
- Acceso vascular para fluidoterapia (cristaloides, coloides, reposición electrolítica).
- Administración de medicamentos (antibióticos, sedantes, drogas vasoactivas, etc.).
- Administración de nutrición parenteral total.
Contraindicaciones:
- Infección local.
- Trastornos de la coagulación.
- Poca experiencia en el manejo de catéteres centrales.
Material:
Previamente se prepara una mesa auxiliar, con una cubierta estéril, en donde se dispone:
Material estéril:
- Set de Catéter.
- Paquete de procedimiento:
• 1 delantal.
• 1 paño perforado.
• 6 compresas.
- Equipo:
• Riñón.
• Mango de bisturí.
• Pinza anatómica.
• Tijera Iris recta.
- Guantes.
- Gasas cortas.
- Tórulas de algodón.
- Tegaderm™ mediano (1624 W).
- Steri-strip™.
- Hoja de bisturí # 11.
- Jeringa de 1 cc.
- Jeringa de 10 cc.
- Sutura de seda 5-0 con aguja curva.
Material limpio:
- Gorros.
- Mascarillas.
- Escobilla.
- Cinta métrica flexible.
- Envase monodosis de jabón de triclosan al 0,5% o de gluconato de clorhexidina al 2%.
- Envase monodosis de polividona yodada al 10% (solución espumante).
- Envase monodosis de povidona yodada al 10%.
- Envase monodosis de alcohol isopropílico al 70%.
- Matraz de suero fisiológico.
- Ampollas de suero fisiológico.
- Frasco de Heparina sódica (5.000 UI/ml).
- Ungüento antiséptico.
- Tela Durapore™.
o Catéter Hickman/Broviac™ .
El catéter Hickman/Broviac™ es un dispositivo de acceso vascular de larga duración, fabricado en poliuretano
o Silastic® radioopaco y está equipado con un pequeño manguito de Dacron® y una pinza de clampaje.
El Dacron® es un material polímero sintético que, disminuye el riesgo de infección asociado al catéter al
constituir una barrera mecánica al paso de bacterias, y favorece la fijación del catéter al estimular la formación de
adherencias fibrosas en el tejido subcutáneo.
Las desventajas de esta técnica son el mayor riesgo de infección, la necesidad de incidir la piel en el cuello y en
la región del pliegue antecubital o tórax, un largo túnel subcutáneo, una mayor necesidad de atención de enfermería,
y la necesidad de tener que insertar el catéter en pabellón.
Procedimiento:
1) Bajo condiciones de asepsia de técnica quirúrgica.
2) Paciente monitorizado, sedado o bajo anestesia general.
3) Paciente en decúbito dorsal y en Trendelemburg, con un rodillo bajo los hombros, y con la cabeza en declive de
15º, para distender las venas del cuello y prevenir la embolía gaseosa.
4) Girar la cabeza en sentido opuesto al lado en que se efectúa la punción.
5) Estimar la longitud del catéter para ser insertado.
6) Aseptización de la piel alrededor del sitio de punción.
7) Realizar una pequeña incisión cutánea transversa en la región inferior del cuello, perpendicular al curso de la
vena.
8) Identificar, disecar y liberar la vena yugular interna de sus estructuras vecinas mediante disección roma con una
pinza Kelly curva.
9) Levantar y liberar la vena en parte de su trayecto con el fin de separarla de su lecho.
10) La vena inmovilizada, se liga en los puntos distal y proximal de exposición y se ata la sutura distal, conservando
los extremos de la ligadura con el fin de tracción.
11) Traccionar la vena por la ligadura distal, y efectuar una pequeña incisión transversa en esta, la cual se dilata
suavemente con la punta de la pinza Kelly cerrada.
12) Introducir el extremo proximal del catéter, en un ángulo de 30-45º, a través de la incisión en la vena y avanzarlo
hasta la vena cava superior.
13) La ubicación del catéter se comprueba con una radiografía de tórax.
14) Seguidamente se realiza un túnel subcutáneo, con la aguja para tunelización, desde el cuello hasta un punto en
la región antecubital del brazo ipsilateral o hasta un punto en la pared anterior del tórax (costado ipsilateral).
15) Se pasa el catéter a través de la aguja, hasta exteriorizar el extremo distal de este.
16)Se retira la aguja para tunelización y se deja el catéter en el trayecto subcutáneo.
17) Posteriormente se cierra la incisión del cuello mediante puntos separados, y se sutura el eje del extremo distal
del catéter a la piel para su mejor fijación.
18) Aplicar ungüento antiséptico en las incisiones y cubrirlas con gasa y Tegaderm™.
19)Finalmente conectar el catéter al equipo de infusión.
Complicaciones:
- Infección (‹ 1%).
- Celulitis.
- Flebitis (4-18%).
- Trombosis.
- Síndrome de vena cava superior.
- Oclusión del catéter (10-18%).
- Daño o rotura del catéter (5-12%).
- Desplazamiento del catéter.
- Embolía (gaseosa/coágulo).
- Hemorragia/Hematoma.
• CATETERISMO UMBILICAL
El uso de catéteres umbilicales arteriales y/o venosos se ha convertido en una práctica habitual en el tratamiento de
los recién nacidos gravemente enfermos, sin embargo, la decisión de instalarlo debe tomarse con cuidado, debido a
la tasa relativamente alta de complicaciones asociadas a su uso.
o Cateterismo de la Vena Umbilical.
o Cateterismo de la Arteria Umbilical.
o Denudación Periumbilical.
Material:
Previamente se prepara una mesa auxiliar, con una cubierta estéril, en donde se dispone:
Material estéril:
- Paquete de procedimiento:
• 1 delantal.
• 1 paño perforado.
• 6 compresas.
- Equipo:
• Cateterismo venoso: Catéter radioopaco 4-5 Fr (RN ‹ 2 kg.) o 6-8 Fr (RN › 2 kg.), lumen simple o multilumen,
con orificio terminal único.
• Cateterismo arterial: Catéter radioopaco 3,5 Fr (RN ‹ 1,5 kg.) o 5 Fr (RN › 1,5 kg.), lumen simple o multilumen,
con orificio terminal único.
• Riñón.
• Mango de bisturí # 3.
• Pinza anatómica.
• Pinza quirúrgica.
• Pinza Iris (curva y recta).
• Pinza Kelly curva.
• Tijera Iris recta.
• Retractor Milligan pequeño (Pinza autoretractora). (•)
• Porta aguja.
• Cordonete.
• Estilete (dilatador).
- Guantes.
- Gasas cortas/Tórulas de gasa.
- Hoja de bisturí # 15.
- Llave de 3 pasos.
- Jeringa de 1 cc.
- Jeringa de 5-10cc.
- Sutura de seda 5-0 con aguja curva.
- Sutura de catgut cromado 4-0 con aguja curva cortante. (•)
Material limpio:
- Gorros.
- Mascarillas.
- Escobilla.
- Cinta métrica flexible.
- Envase monodosis de povidona yodada al 10%.
- Envase monodosis de alcohol isopropílico al 70%.
- Matraz de suero fisiológico.
- Frasco de Heparina sódica (5.000 UI/ml).
- Ampolla de agua bidestilada. (•)
- Ampolla de lidocaína al 2%. (•)
- Pomada antiséptica.
- Solución de Benjuí al 15%.
- Tela Durapore™.
• Material adicional utilizado en la denudación periumbilical.
Indicaciones:
- Acceso vascular para fluidoterapia (cristaloides, coloides, soluciones hiperosmolares).
- Administración de medicamentos (antibióticos, sedantes, drogas vasoactivas, etc.).
- Administración de nutrición parenteral total.
- Administración de sangre y/o derivados sanguíneos.
- Exanguineotransfusión/Sueroféresis.
- Extracción frecuente de muestras sanguíneas para exámenes.
- Monitorización continua de parámetros hemodinámicos (presión venosa central, saturación venosa continua).
- Acceso vascular de emergencia en reanimación neonatal.
- Hemofiltración venovenosa y arteriovenosa continuas.
- Oxigenación extracorpórea por membrana (venovenosa/arteriovenosa).
Contraindicaciones:
- Onfalitis.
- Onfalocele.
- Gastroquisis.
- Enterocolitis necrotizante.
- Peritonitis.
Procedimiento:
1) Colocar al recién nacido en posición supina, inmovilizado con un pañal enrollado alrededor de ambos
miembros inferiores y fijado a la cama.
2) Para determinar la longitud necesaria de catéter, se debe medir la distancia entre el hombro y el muñón
umbilical, y esta medida se lleva a una tabla diseñada específicamente (nomograma de Dunn).
Complicaciones:
- Infección (2-10 %).
- Malposición/Desplazamiento del catéter.
- Fenómenos trombóticos (trombosis portal) o embólicos.
- Necrosis hepática (catéter situado en sistema porta).
- Hipertensión portal (catéter situado en sistema porta).
- Arritmias cardíacas (por irritación cardiaca).
- Sangramiento del muñón umbilical.
- Oclusión del catéter.
- Perforación del vaso/falsa vía.
- Perforación peritoneal.
- Hipoglicemia refractaria.
- Hipernatremia (uso de heparina).
- ¿Enterocolitis necrotizante?.
Indicaciones:
- Acceso vascular para fluidoterapia (cristaloides).
- Administración de medicamentos (antibióticos, sedantes, drogas vasoactivas, etc.), con extrema precaución.
- Extracción frecuente de muestras sanguíneas para exámenes (gasometría arterial, etc.), en pacientes que
toleran mal los métodos invasivos.
- Monitorización continua de parámetros hemodinámicos (presión arterial invasiva, saturación intravascular
continua de oxígeno).
- Hemofiltración arteriovenosa continua.
- Oxigenación extracorpórea por membrana (arteriovenosa).
Contraindicaciones:
- Onfalitis.
- Onfalocele.
- Enterocolitis necrotizante.
- Peritonitis.
- Evidencia de compromiso vascular en las extremidades inferiores o en el área de los glúteos.
Procedimiento:
1) Colocar al recién nacido en posición supina, inmovilizado con un pañal enrollado alrededor de ambos miembros
inferiores y fijado a la cama. Preocuparse de dejar los pies expuestos para pesquisar vasoespasmo de las
extremidades inferiores.
2) Para determinar la longitud necesaria del catéter, se debe medir la distancia entre el hombro y el muñón
umbilical, y esta medida se lleva a una tabla diseñada específicamente (nomograma de Dunn).
Complicaciones:
- Infección (3-16 %).
- Sangramiento del muñón umbilical.
- Oclusión del catéter.
- Malposición/Desplazamiento del catéter.
- Fenómenos trombóticos (trombosis aórtica) o embólicos.
- Hipertensión arterial (compromiso de la arteria renal).
- Pieloflebitis.
- Hematuria.
- Arritmias cardíacas (por irritación cardiaca).
- Arterioespasmo.
- Perforación de los vasos/falsa vía.
- Perforación peritoneal.
- Isquemia o cianosis de las extremidades inferiores.
- Ausencia o disminución de los pulsos de las extremidades inferiores.
- Hipoglicemia refractaria.
- Hipernatremia (uso de heparina).
- Enterocolitis necrotizante.
Consideraciones:
- La infusión de drogas vasoactivas vía catéter arterial umbilical, se ha asociado con blanqueamiento y cianosis de
la pared abdominal y extremidades inferiores, con el consiguiente riesgo de necrosis tisular y enterocolitis
necrotizante Por ende, ante la necesidad de administrar este tipo de drogas por el catéter arterial umbilical, el
recién nacido debe estar bajo vigilancia y monitorización hemodinámica estricta
- Se recomienda no emplear catéteres con aperturas laterales, dado una mayor asociación de estos con riesgo de
trombosis y vasoespasmo reflejo
- Dado a que las conecciones de los catéteres son un lugar frecuente de contaminación de las vías umbilicales, se
debe prestar estricta atención en la técnica aséptica durante el cambio o instalación de soluciones
- Técnica de cateterización arterial umbilical de Lauterbac Las arterias se localizan directamente a través del
muñón umbilical traslúcido, se realiza una pequeña incisión con bisturí, y se secciona sólo una arteria (no cortar
el cordón, ni remover el clamp o hulo), se introduce el catéter de la forma habitual, asegurándolo con tela
adhesiva al clamp. Es un procedimiento fácil, rápido, con menor sangramiento y si falla, se puede seguir el
procedimiento clásico.
- La toma de hemocultivos a través de los catéteres umbilicales resulta ser confiable en un 99 % de los casos,
independiente del tiempo de permanencia de estos .
Contraindicaciones:
- Infección local.
- Trastornos de la coagulación.
- Inadecuado flujo de la arteria colateral (test de Allen -).
- Poca experiencia en el manejo de catéteres arteriales periféricos.
Equipo:
- Bandeja estéril.
- Guantes estériles.
- Catéter periférico “bránula” 20, 22 o 24 G.
- Jeringa de 1 cc.
- Jeringas de 3 o 5 cc.
- Ampollas de suero fisiológico.
- Frasco de Heparina sódica (5.000 UI/ml.).
- Steri-strip™.
- Tegaderm™ mediano (1624 W).
- Tórulas de gasa (estériles).
- Envase monodosis de jabón de triclosan al 0,5% o de gluconato de clorhexidina al 2%.
- Envase monodosis de povidona yodada al 10%.
- Envase monodosis de alcohol isopropílico al 70%.
- Set de extensión corta con llave de 3 pasos.
- Inmovilizador.
- Solución de Benjuí al 15%.
- Tela Durapore
Técnica: Cualquiera de las arterias periféricas puede ser usada para cateterizar, pero se prefieren:
- Arteria radial.
- Arteria tibial posterior.
- Arteria carótida primitiva derecha (ECMO, Hemofiltración).
- ¿Arteria temporal? (riesgo de embolia cerebral).
- ¿Arteria humeral?.
- ¿Arteria femoral? (solo en situaciones de emergencia).
Antes de iniciar el procedimiento se debe documentar adecuadamente el pulso, circulación colateral y perfusión de
la extremidad o región irrigada por la arteria a puncionar.