FORMULAIRE D’ABSENCE Nom, Prénom

Motif d’absence  Maladie Oui Non

Voyage Oui Non

En cas de maladie  Fièvre chiffrée ou non  T°=

Douleurs abdominales Oui Non
Vomissements, nausées Oui Non
Toux Oui Non
Fatigue Oui Non
Maux de gorge  Oui Non
Diarrhée  Oui Non
Ecoulements ou obstructions nasals Oui Non
Médicaments administrés 
Le médicament a été administré après avis médical Oui Non
Début du traitement Préciser la date
Dernière prise préciser l’heure
Traitement et dose à donner à l’école 

En cas de voyage  Quel était le lieu de votre séjour Région d’Algérie précisez :
Pays étranger précisez :
Date de retour
L’enfant est-il resté 7 jours confinés après son arrivée à Alger Oui Non
Un test de dépistage COVID 19 a-t-il été fait ? Oui Non

* En cas de voyage, l’enfant ne pourra faire sa reprise qu’après une période de confinement de 07jours.