1. Domeniul i instrumentele psihopatologiei.

1.1. Definiia, obiectul i coninutul psihopatologiei 1.2. Modele n psihopatologie 1.3. Obiectul psihopatologiei 1.4. Conceptul de normalitate 1.5. Diferite perspective ale normalitii 1.1. Definiia, obiectul i coninutul psihopatologiei Nscut n marginea practicii medicale psihiatrice, psihopatologia poate releva lucruri eseniale despre om, despre infrastructura existenei contiente i aduce mrturie despre situaii limit n care persoana uman contient alunec spre minusul dezorganizrii i anulrii specificitii sale, afirm M. Lzrescu (1989) abordnd domeniul dintro perspectiv antropologic. Definirea noiunii de psihopatologie rmne nc supus disputelor, cu att mai mult cu ct folosirea unor sinonime de tipul patopsihologiei sau psihologiei patologice dispune la confuzia cu psihologia clinic. Dicionarul LAROUSSE consider c exist o sinonimie ntre psihopatologie i psihologia patologic (disciplina avnd drept obiect studiul tulburrilor de comportament, de contiin i de comunicare N. Sillamy, 1995). Psihopatologia se plaseaz la jumtatea drumului dintre psihologie i psihiatrie i completeaz abordarea clinic prin metode experimentale, teste i statistic. Uneori exist tendina de a suprapune domeniul psihopatologiei psihologiei medicale i de a o prezenta pe aceasta ca forma n care medicul sau psihologul ia cunotin de tulburrile psihice. Psihopatologia i propune s ptrund n universul morbid al subiectului (N. Sillamy, 1965) pentru a cunoate viaa psihic anormal n realitatea sa, mijloacele sale de exprimare, raporturile sale de ansamblu (K. Jaspers, 1928). Simptomele nu sunt abordate ntr-o perspectiv organic prin care s-ar rspunde la ntrebarea de ce?, ci ntr-o perspectiv funcional care se refer la desfurarea acestora n comportamente anormale rspunznd la ntrebarea cum?. E. Minkowski (1966) a sintetizat aceast diferen preciznd c psihopatologia este n raport cu psihologia, ceea ce patologia este n raport cu fiziologia, iar n raport cu clinica psihiatric are statutul unei surori mai mici. Psihopatologia este un studiu sistematic al tririlor anormale, cunoaterii i comportamentului; studiul manifestrilor tulburrilor mintale (A. Sims, 1995). Acest autor subliniaz cele dou direcii importante ale psihopatologiei: cea explicativ aflat n raport cu construciile teoretice, i cea descriptiv care descrie i clasific experienele anormale relatate de pacient sau observate n comportamentul su. Pentru ali autori psihopatologia este un studiu sistematic care presupune evidenierea etiologiei, simptomatologiei i evoluiei bolilor mintale, iar alii consider c este parte a psihologiei patologice care se ocup cu boala psihic, cu manifestrile psihice ale bolii somatice sau cu dezadaptarea. Se poate uor observa c psihopatologia i suprapune domeniul peste cel al psihiatriei de care este desprit de intervenia psihoterapeutic. Totui, exist deja descrieri psihopatologice privind patologia adugat prin intervenia terapeutic fie c aceasta este biologic sau psihologic. Relaiile dintre disciplinele psihologice dup C. Enchescu (2000) Trebuie notat i distincia fcut de K. Jaspers care arta c, n timp ce psihiatria, tiina aplicativ are drept obiect individul, psihopatologia analizeaz generalul pentru a-l exprima n concepte i relaii. Dac K. Jaspers (1913) se referea la aa numita psihopatologie general, K. Schneider vorbete de psihopatologia clinic (1955) ca fiind studiul anormalitii psihice prin referire la cazuri clinice care conduc la cunoaterea

simptomelor psihopatologice i la diagnostic. Folosind metoda descriptiv-analitic, psihopatologia clinic s-ar afla, n opinia acestui autor, sub semnul unui dualism empiric: pe de o parte abordarea anomaliilor psihice ca varieti anormale ale fiinei psihice, iar pe de alt parte abordarea acestora drept consecin ale bolilor i malformaiilor. n acest fel conceptele utilizate i diagnosticele se subordoneaz att direciei somatice, ct i celei psihice. Este evident legtura psihopatologiei cu psihologia medical creia i ofer mijloacele de abordare ale unor situaii decurgnd din cunoaterea topografiei i dinamicii unor situaii patologice. Noiunile de psihopatologie vor face ntotdeauna parte structural din corpul psihologiei medicale. 1.2. Modele n psihopatologie n domeniul psihopatologiei termenul de model revine frecvent. Fr ndoial, aa cum sublinia H. Rouanet (1983), modelele sunt la mod. n fiecare zi, ntlnim noi modele; le folosim i apoi, mai devreme sau mai trziu, le uitm, fr a fi ncercat cu adevrat s aprofundm nici motivele pentru care au fost la mod i nici pe cele ale declinului lor. Dup H. Rouanet exist dou tipuri de modele: (a) modelul-cadru, model pe care nu l readucem n discuie i care furnizeaz un context pentru interpretarea datelor culese. Acesta ar fi, dup cum spunea Goguelin (1983) modelul ca instrument tiinific. (b) modelul-ipotetic, model pe care ncercm a-l valida, probndu-l prin rezultate experimentale. Abordrile domeniului psihopatologiei fcute din aceste dou direcii au condus la o multiplicare a unghiurilor de sub care domeniul a fost analizat. . Ionescu (1995) inventariaz nu mai puin de 14 perspective diferite care n ordine alfabetic sunt: abordarea ateoretic, behaviorist (comportamentalist), biologic, cognitivist, din perspectiva dezvoltrii, ecosistemic, etnopsihologic, etologic, existenialist, experimental, fenomenologic (developmental), psihanalitic, social i structuralist. Vom trece n revist aceste modele i pentru a sublinia enorma diversitate a ncercrilor de explicare a manifestrilor psihologice patologice. MODELUL ATEORETIC Psihopatologia, n cadrul creia descrierea tulburrilor se dorete ateoretic, a fost creat n Statele Unite, odat cu elaborarea celei de-a doua i, ulterior, a celei de-a treia ediii a Manualului diagnostic i statistic al tulburrilor mintale, cunoscute sub numele de DSM II i DSM III. Abordarea ateoretic vizeaz depirea limitelor cunotinelor noastre actuale privind etiologia tulburrilor psihice i facilitarea comunicrii ntre clinicieni cu orientri teoretice diferite. n cazul DSM III i DSM IV, adoptarea unui sistem multiaxial de diagnostic este consecina ateorismului etiologic ce a fcut necesar nregistrarea ansamblului informaiilor disponibile: tulburrile mintale (Axele I i II), tulburrile sau afeciunile fizice prezente la persoana evaluat i susceptibile de a avea importan n nelegerea sau tratamentul cazului (Axa III), problemele psihosociale i de mediu care ar putea influena diagnosticul, tratamentul sau prognosticul tulburrilor mintale (Axa IV) i, n fine, funcionarea psihologic, social i profesional a persoanei evaluate (Axa V). Pentru a ameliora fidelitatea diagnostic, DSM III i IV se bazeaz pe un sistem operaional de criterii diagnostice. Aceste criterii sunt descriptive, definirea lor este precis i univoc. Ele au fost validate empiric i posed o nalt fidelitate inter-evaluatori. Aceste criterii se bazeaz totui pe un raionament clinic i nu au fost nc validate complet. Modelul ateoretic este, de fapt, nu un model ateoretic, ci unul care nu valideaz ca important nicio teorie explicativ i contureaz configuraii patologice plecnd de la elemente disparate, ajungnd la un excesiv eclectism. Dac iniial manualele DSM au strnit reacii dintre cele mai entuziaste i au fost asimilate i de psihologi drept ghiduri

importante (dei algoritmii diagnostici pe care i genereaz sunt strict modelai, conform stereotipiilor gndirii medicale) la ora actual, exist un curent important de rentoarcere spre coninuturile psihopatologice clasice ale bolilor. n opinia noastr, modelul ateoretic genereaz dificulti insurmontabile pentru numeroase abordri psihoterapeutice. MODELUL BEHAVIORIST (COMPORTAMENTALIST) Trei principale direcii n dezvoltarea behaviorismului primele dou bazate pe paradigmele condiionrii clasice i a condiionrii operante i, a treia, reprezentat de behaviorismul social sau paradigmatic au influenat nu numai intervenia terapeutic, dar au marcat de asemenea ntr-o manier important modul de nelegere al tulburrilor psihopatologice. Potrivit opticii behavioriste, comportamentele anormale i normale sunt dobndite i meninute prin mecanisme identice i n conformitate cu legile generale ale nvrii. Behavioritii resping orice cauz intern ca o cauz ultim a comportamentului i leag apariia oricrui comportament de mediul nconjurtor al subiectului. Din acest motiv, clinicienii ncearc s precizeze condiiile specifice de mediu care preced, acompaniaz sau urmeaz comportamentele studiate. Este vorba de o analiz destinat a preciza variabilele de mediu care sunt n relaie cu comportamentele respective. Behaviorismul paradigmatic sau social acord o greutate superioar investigaiilor sistemelor de personalitate descrise de A.W. Staats i constituite din repertorii comportamentale de baz. Aceasta implic un examen al fiecrei sfere de personalitate n termeni de lacune comportamentale sau de comportamente incorecte. n cadrul acestei abordri, o importan particular este acordat istoriei perioadei de nvare a pacientului i a condiiilor de nvare descrise ca lacunare sau inadecvate. MODELUL BIOLOGIC P sihopatologia biologic este o abordare n care accentul este pus n principal pe influena modificrilor morfologice sau funcionale ale sistemului nervos asupra genezei tulburrilor mintale. Teza conform creia afeciunile mintale sunt substratul organic este veche i lucrarea lui E. Kraepelin este, n general, considerat ca apogeul psihiatriei organiciste. Evoluia ulterioar implic apariia a dou curente: psihobiologia dezvoltat de A. Meyer i organodinamismul lui H. Ey. n prezent a devenit alarmant dimensiunea la care tulburrile psihice tind s fie explicate i abordate din perspectiv neurobiologic i neurochimic, accentundu-se defecte la nivel de receptor, neuromediator, sinaps etc. i golindu-se de orice fel de coninut psihopatologic. Continuarea abordrii tulburrilor psihice din aceast perspectiv organicist va conduce la ndeprtarea psihologului de psihopatologie i medicalizarea absolut a acesteia. MODELUL COGNITIVIST Abordarea cognitivist a psihopatologiei vizeaz explicarea tulburrilor mintale innd cont de procesele prin intermediul crora o persoan dobndete informaii despre sine i mediu, asimilndu-le pentru a-i regla comportamentul. Dou teorii explic apariia depresiei. Prima, teoria lui Aaron Beck, poate fi schematizat sub forma unei secvene ce cuprinde urmtoarele cauze: (a) cauzele contributive distale reprezentate de schema depresogen (care constituie o diatez sau predispoziie) i de stresul generat de evenimentele de via negative; (b) cauzele contributive proximale reprezentate de distorsiunile cognitive (diferitele tipuri de erori logice comise de subiect); (c) cauza suficient proximal constituit din triada negativ (un punct de vedere negativ privind propria sa persoan, judeci pesimiste privind lumea exterioar i un punct de vedere negativ referitor la viitor).

A doua teorie, elaborat de L.Y. Abramson, M.E.P. Seligman i J.D. Teasdale, este denumit teoria disperrii. Ea se refer la o secven care ncepe prin dou cauze contributive distale: (a) apariia de evenimente de via negative sau neapariia de evenimente pozitive; (b) o diatez legat de atribuire (stil depresogen de atribuire), care nseamn c anumite persoane au tendina general de a atribui evenimentele negative unor factori interni, stabili i globali i de a considera aceste evenimente ca fiind foarte importante. Cauza contributiv proximal o reprezint faptul c, pe de o parte, subiectul atribuie evenimentele de via negative unor factori stabili i globali, iar, pe de alt parte el acord o mare importan acestor evenimente. Demersul conceptual dominant n psihopatologia cognitivist este actualmente paradigma tratamentului informaiei. Numeroase cercetri sunt consacrate tratamentului incontient al informaiei, problematic important pentru psihopatolog. MODELUL DEZVOLTRII Printre contribuiile care au condus la constituirea abordrii din perspectiva dezvoltrii a psihopatologiei, lucrrile lui Edward Zigler i ale colaboratorilor si ocup un loc important. Cercetrile acestora sunt influenate de conceptualizarea organizaional a dezvoltrii propuse de H. Werner. coala lui E. Ziegler consider dezvoltarea patologic drept o lips de integrare a competenelor sociale, emoionale i cognitive importante pentru adaptarea la un anumit nivel de dezvoltare. Printre celelalte contribuii la constituirea unei abordri a psihopatologiei din perspectiva teoriei dezvoltrii, dou sunt mai importante. Prima, cea a lui T.M. Achenbach constituie spre deosebire de E. Zigler care s-a interesat de psihopatologia adult o abordare din perspectiva dezvoltrii a psihopatologiei copilului i adolescentului. A doua contribuie a rezultat din studiul sistematic al derulrii vieii diferitelor persoane cu scopul de a decela indici privind originile i dezvoltarea tulburrilor mintale. MODELUL ECOSISTEMIC Interacionismul sintez dialectic ntre personalism i situaionism a evoluat spre abordarea ecosistemic datorit a dou progrese epistemologice: teoria general a sistemelor i ecologia uman. Ecosistemul uman, unitate de baz n cmpul ecologiei umane, se schimb permanent pentru a-i menine stabilitatea. nelegerea acestui paradox aparent necesit utilizarea unui model cu niveluri multiple, cum ar fi, de exemplu, cel cu ase niveluri propus de J. Stachowiak i S.L. Briggs, pentru o utilizare diagnostic i terapeutic. Abordarea ecosistemic are importante implicaii n psihologie. Ea propune o interpretare diferit a noiunilor de sntate mintal i patologie, precum i a noiunii de simptom. n acest cadru, simptomele unei persoane pot fi considerate drept o metafor a relaiilor interpersonale. Spiritul abordrii ecosistemice este ilustrat ntr-o seciune a acestui capitol, prin modelul interacionist al psihopatologiei propus de Marsella. Acest model are patru componente de baz: (1) persoane care, cu resursele de care dispun (biologice, psihologice sau sociologice), ncearc s nfrunte stresul; (2) mediul de unde provin factorii de stres; (3) interaciunea factorilor de stres cu resursele organismului, care conduce la starea de stres; (4) psihopatologia, conceput drept adaptativ, ntruct ea este constituit din configuraii de rspunsuri psihologice i fiziologice la stres. Reelele sociale constituie a doua tem utilizat pentru a ilustra abordarea ecosistemic. Cu ajutorul unei metodologii special concepute, E.M. Pattison difereniaz trei tipuri de reele sociale cea a persoanei normale i cea de tip nevrotic i psihotic tipuri de reele care au implicaii practice n dezvoltarea strategiilor de intervenie asupra reelelor sociale.

MODELUL ETNOPSIHOPATOLOGIC Etnospihopatologia studiaz raportul dintre tulburrile psihopatologice i cultura pacientului. S. Freud, reprezentanii colii culturaliste i neofreudiene americane, precum i G. Devereux, au adus contribuii majore la dezvoltarea acestei abordri. Actualmente, n etnopsihopatologie se nfrunt dou mari perspective. Prima, denumit emic, subliniaz ceea ce este specific unei anumite culturi i poate fi ilustrat, n special, prin sindromurile cu specificitate cultural sau legate de cultur care nu apar dect n anumite comuniti culturale. Printre aceste sindromuri pot fi citate latah, koro i amok. A doua perspectiv, numit etic, privilegiaz universalitatea tulburrilor, existena unor invariani clinici. Programele de cercetare ale Organizaiei Mondiale a Sntii asupra tulburrilor depresive i schizofreniei aduc argumente n favoarea acestei poziii. MODELUL ETOLOGIC Cu precdere dup apariia teoriei ataamentului, etologia adic studiul comportamentelor speciilor animale n mediul lor natural a nceput s exercite o influen metodologic i conceptual asupra psihopatologiei. Aportul etologiei este i euristic, ntruct ea permite formularea de ipoteze privind originea tulburrilor psihopatologice. O component important a contribuiei etologilor la nelegerea manifestrilor psihopatologice este constituit de o descriere minuioas a schemelor comportamentale. Aceast faz descriptiv este un preambul obligatoriu al oricrei cercetri ce vizeaz formularea de ipoteze privind cauzalitatea faptelor patologice. Cercetarea bazat pe o abordare etologic cuprinde trei faze: descriptiv, exploratorie i evaluativ. n ultima perioad exist un interes deosebit, n special, n studierea efectelor stresului i cele ale interaciunii sociale n determinarea unor fenomene psihopatologice. MODELUL EXISTENIALIST Profund influenat de filosofia existenialist de la care mprumut elemente eseniale ale cadrului teoretic i o mare parte din vocabular, psihopatologia existenialist, abordare relativ puin cunoscut, are implicaii importante pentru nelegerea existenei persoanei care prezint tulburri psihologice, precum i pentru nelegerea tulburrilor n cauz. n cadrul acestei orientri trebuie ncercat, nainte de toate, o percepere a pacientului aa cum este el n realitate, o descoperire a sa ca fiin uman, ca fiin-n-lume, i nu drept o simpl proiecie a teoriilor noastre despre el. Aceast abordare ne arat c persoana uman trebuie considerat drept un proces i nu un produs. Preocupai de problemele voinei i deciziei umane, existenialitii insist asupra faptului c fiina uman i poate influena relaia cu destinul. Abordarea existenialist repune n discuie frontiera dintre normalitate i patologie, fcndune s descoperim o psihopatologie a majoritii larg rspndit printre membrii societii noastre, care triesc angoasa izolrii i alienrii. MODELUL EXPERIMENTAL n 1903, I.P. Pavlov folosete pentru prima dat termenul de psihopatologie experimental i subliniaz importana experimentelor pe animale pentru nelegerea patologiei umane. Psihopatologia experimental este abordarea consacrat studiului comportamentului patologic experimental sau studiului experimental al comportamentului patologic. O a doua direcie de cercetare este iniiat de H. Baruk i de Jong care, n anii 1928-1930, ncep s studieze realizarea la animal a catatoniei. Aceste cercetri au atras atenia asupra importanei studiului biochimic al psihozelor i au artat c se pot produce n laborator cu ajutorul bulbocapninei perturbri psihomotorii de tip catatonic, specifice schizofreniei. Impactul acestor cercetri n plan terapeutic nu a fost ns semnificativ. Studiul

experimental al tulburrilor psihopatologice prezentate de pacienii psihiatrici poate fi ilustrat prin cercetrile privind viteza de tratare a informaiei la persoanele cu schizofrenie. MODELUL FENOMENOLOGIC Psihopatologia fenomenologic i are originile n filosofia german cu acelai nume. Aportul fenomenologiei a condus la dou demersuri principale n psihopatologie. Prima, care ar putea fi calificat drept descriptiv, este cea a lui K. Jaspers. n acest caz, psihopatologia se ocup mai ales de ceea ce triesc bolnavii, le studiaz strile sufleteti, ncercnd s le dezvluie semnificaiile. Al doilea demers este cel al lui L. Binswanger, mult mai impregnat de referine filosofice i cunoscut mai ales datorit studiilor asupra schizofreniei, maniei i melancoliei. Modelul fenomenologic de cercetare, ilustrat n acest capitol de studiul asupra spitalizrii n psihiatrie, are dou caracteristici principale: (1) nu caut cauzele unei boli sau ale unei deviaii care au condus la internare; (2) ncearc s descopere care este experiena nebuniei pornind de la cei care au trit-o i care devin astfel principalele surse de informaii i date. MODELUL PSIHANALITIC Abordarea psihanalitic are o importan capital. Acest lucru este valabil din motive diferite, att pentru partizanii ei, ct i pentru adversari sau pentru cei care se situeaz ntre aceste dou poziii extreme. n ciuda imensitii operei psihanalitice, unele contribuii ale abordrii psihanalitice n psihopatologie au o semnificaie deosebit: importana trecutului personal, a sexualitii, a experienelor individuale i faptul de a concepe boala mintal dintr-o perspectiv funcional, ca o tentativ de ajustare, de rezolvare a unor probleme care nu au putut fi rezolvate ntr-o alt manier, mai satisfctoare. Prima seciune a capitolului este consacrat rspunsurilor privind problema caracterului tiinific al psihanalizei. Punctele de vedere cuprinse n aceste rspunsuri sunt grupate n cinci categorii: (1) psihanaliza este o tiin; (2) psihanaliza este parial o tiin; (3) psihanaliza este o tiin hermeneutic; (4) psihanaliza nu este o tiin; (5) psihanaliza este altceva. MODELUL SOCIAL Psihopatologia social are dou obiecte de studiu principale: (1) rolul factorilor sociali n etiologia manifestrilor psihopatologice (sau sociogeneza acestora); (2) repercusiunile bolii mintale asupra relaiilor pacientului cu mediul su social. Dou teme de cercetare ilustreaz preocuprile specifice cmpului psihopatologiei sociale. Prima este cea a relaiei dintre apariia tulburrilor mintale i apartenena la o clas social. Datele disponibile i n special cele obinute n cercetarea lui R.J. Goldberg i Morrison (1963) tind s sprijine ipoteza derivei sociale, care afirm c persoanele atinse de schizofrenie (i probabil i de alte tulburri mintale) alunec spre partea de jos a structurii sociale, ca rezultat al incapacitii lor de a face fa problemelor cotidiene. A doua tem abordat este variaia istoric a datelor epidemiologice. Observarea unor astfel de modificri permite formularea unor ipoteze privind relaiile dintre ele i schimbrile sociale observate n perioada respectiv. Rezultatele obinute pn acum arat c astfel de relaii exist, de exemplu, n cazul suicidului i al schizofreniei. MODELUL STRUCTURALIST Apariia i dezvoltarea unei abordri structuraliste a psihopatologiei sunt legate, mai nti, de dezvoltarea puternic a structuralismului, important curent de gndire care propune cutarea unor

explicaii prin folosirea noiunii de structur. Aceasta poate fi definit drept aranjamentul n care prile sunt dependente de ntreg i, prin urmare, solidare ntre ele. Legat de noiunea de structur, J. Piaget insist pe caracterul ei de totalitate, de transformare i autoreglare, adugnd c descoperirea unei structuri trebuie s permit o formalizare. 1.3. Obiectul psihopatologiei Ambiia psihopatologiei de a cuceri n ntregime un domeniu imens nu se poate realiza, n opinia lui K. Jaspers, dect cu criterii i limite care s o ajute s nu-i depeasc atribuiile. G. Lanteri Laura citat de D. Prelipceanu (1989) stabilete criteriile de clasificare a teoriilor psihopatologice: concepia psihiatric iniial, care difereniaz teoriile intrinseci domeniului psihiatric (ca organicismul, organodinamismul, psihanaliza, antipsihiatria) de cele extrinseci acestui domeniu (psihologice, ca behaviorismul, sau sociologice, ca teoriile sociogenetice); extensiunea domeniului psihiatric a avut n vedere teorii care pretind c studiaz totalitatea psihismului sau numai un sector modificat patologic al acestuia. Acest criteriu permite validarea teoriilor psihopatologice n funcie de sectoarele de patologie psihic efectiv studiate; criteriul sincronic sau diacronic al abordrii explicative psihiatrice. n ceea ce privete obiectul psihopatologiei, aa cum artam, acesta nu este individul n sens restrns, ci persoana uman n toate ipostazele organizrii sale multinivelare. Nivele n organizarea persoanei Personalitatea Corpul + psihismul (soma + psyche) Fiina uman Supraeu + contiin uman Individul social Persoana uman ca instituie social-juridic Fiina istoric Existena persoanei n sens psihobiografic Fiina metafizic Persoana ca proiecie sau ca transsubiectivitate individual (dup C. Enchescu, 2000) Desigur, descrierea faptelor psihopatologice necesit un instrumentar adecvat ca i un limbaj corespunztor pentru a obine acel continuum de nuane i delimitri care alctuiesc realitatea patologic sau disfuncional a individului. A existat i exist tendina de a descrie situaii psihopatologice cu ajutorul unor teste sau chestionare. Considerm aceast direcie una extrem de limitat care nu corespunde globalitii reprezentat de persoana aflat n suferin. 1.4. Conceptul de normalitate Normalitatea, adic sntatea, n cazul nostru cea mintal pare a fi o vast sintez, o rezultant complex a unei mulimi de parametri ai vieii organice i sociale aflai n echilibru dinamic, ce se proiecteaz pe modelul genetic al existenei individuale, nealterat funcional i morfologic, n istoria sa vital. Manifestarea acestei stri de sntate ar fi existena unei judeci i a unei viziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existena unei discipline psihologice i sociale, pe fundalul bucuriei de a tri i al echilibrului introversie-extroversie. Ca i n alte domenii de studiu ale medicinii, pare complicat, n primul rnd, a defini normalul, la fel i sntatea mintal, aici fiind mai adevrat ca oriunde n alt parte prerea c acest atribut al omului nu se poate cuantifica precis. Introducerea n psihiatrie a conceptului de normalitate a ideii de norm pare s clarifice ntructva problema psihiatriei, aceasta fiind, n special n domeniul medicinii, o specialitate diacritic (H. Ey), pentru care diferena normal/patologic reprezint principalul obiect de lucru.

CRITERII DE NORMALITATE (dup Ellis i Diamond) 1. contiin clar a eului personal 2. capacitate de orientare n via 3. nivel nalt de toleran la frustrare 4. autoacceptare 5. flexibilitate n gndire i aciunea 6. realism i gndire antiutopic 7. asumarea responsabilitii pentru tulburrile sale emoionale 8. angajarea n activiti creatoare 9. angajarea moderat i prudent n activiti riscante 10. contiin clar a interesului social 11. gndire realist 12. acceptarea incertitudinii i capacitatea de ajustare a acesteia 13. mbinarea plcerilor imediate cu cele de perspectiv M. Lzrescu subliniaz c se cere precizat ce se nelege prin normalitate (i inclusiv sntate), anormalitate, boal i defect. Problematica cuplului normalitate-anormalitate este mai apropiat de generalitatea normelor, a abordrii statistice, a regulilor i legilor, pe cnd problematica bolii e mai legat de concretul cazului dat, adic de cazuistic. Concepte mai largi dect cele de sntate i boal, normalitatea i anormalitatea sunt teme de reflexie i delimitare conceptual i pentru alte domenii tiinifice care au n centrul preocuprilor lor omul. G. Ionescu (1995) face o distincie ntre anormalitate i boal artnd c anormalitatea se refer la conduite i comportamente, este un fundal, pe cnd boala este un fapt individual cu o anumit procesualitate. Anormalitatea s-ar referi la structur i organizare psihic, iar boala la procese morbide. Nu suntem de acord cu prerea unor autori, care consider c psihiatria este centrat pe anormalitate, aceast imagine deformat fiind de fapt o rsturnare pesimist a perspectivei medicale, care i-a propus ntotdeauna o revenire n cadrul normalului; normalul nu pare o limit, dei din perspectiva bolii, el este una. Patru perspective par s nglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice i/sau teoretice care se refer la normalitate dar, dei acestea sunt unice, au domenii de definiie i de descriere de fapt ele se completeaz una pe cealalt i numai nsumarea lor poate da imaginea cea mai apropiat de real. Prima perspectiv, cea a normalitii ca sntate este una tradiional cei mai muli medici i printre acetia i psihiatri echivalnd normalitatea cu starea de sntate creia i se atribuie caracterul unui fenomen universal. Dac toate comportamentele ar fi nscrise pe o scal, normalitatea ar trebui s cuprind poriunea majoritar dintr-un continuum, iar anormalitatea s reprezinte mica poriune rmas. 1.5. Diferite perspective ale normalitii Normalitatea ca sntate Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicat, interferenele i imixtiunile celor dou domenii fiind un imprevizibil labirint. Niciun univers nu este mai greu de analizat dect psihismul i nicio nebuloas mai complicat dect individul, orice ncercare de standardizare, aa cum artam, lovindu-se de un previzibil eec. Ne aflm n prezena unor nisipuri mictoare pe care este schiat fragila grani dintre dou sisteme, unul cutnd s-i creasc, cellalt s-i scad n permanen nivelul organizaional sau poate entropia informaional. Boala poate fi privit ca o greeal n organizarea terenului pe care se nscrie textul vieii. n plus, boala mintal dezorganizeaz individul n propria sa normativitate constrngndu-l la pierderea din

aceast cauz a direciei existeniale. H. Ey arat c bolnavul mintal este privat att de libertatea exterioar ct i de cea intern. Faptul psihopatologic este, desigur, mai greu sesizabil dect o plag sau o anomalie biochimic, dar percepia lui de ctre specialist se va face dup aceleai reguli ale cunoaterii difereniale, impunndu-se, de asemenea, ca o tulburare a organizrii, ca o descompunere. Patologic implic patos, sentiment direct i concret al suferinei i neputinei, sentimentul unei viei nemulumitoare. Semnul patologic este totdeauna diferenial marcnd o ruptur sincronic ntre bolnav i nebolnav, dar i o ruptur diacronic ntre prezent i trecut. G. Ionescu consider sntatea ca o stare ideal, ca un deziderat, pe cnd boala este un dezechilibru la toate nivelurile organismului. Normalul, ca norm statistic, nu pare totui semnificativ dect parial n cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea plan fa de cele calitative. Dificultatea sporete atunci cnd anormalitatea, patologicul este reprezentat de un amalgam complicat de abateri cantitative care, sumate, alctuiesc un tablou clinic distinct. Relaia se complic n plus atunci cnd intr n joc planuri diverse, legate prin fire nevzute, acolo unde sntatea (normalitatea) psihic se integreaz cu cea fizic. O tulburare afectiv poate genera o afeciune pn nu demult considerat pur somatic, aa cum ar fi ulcerul, infarctul miocardic, n absena unor factori biologici favorizani preexisteni, deci pe terenul normalitii fizice. Cu toate c aceast abordare a fost utilizat mai mult n biologie i psihologie, ea i-a cptat prin extensia scalelor i testelor o utilizare tot mai important n psihiatrie. Norma ideal (valoric) stabilete un ideal de normalitate attdin punct de vedere individual, ct i comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele tipuri ideale pe care le descrie, le invoc i le promoveaz o anumit cultur i care se exprim n formulri normative, prescriptive. Din aceast perspectiv, normalitatea este perceput ca o mbinare echilibrat, armonioas i optimal a aparatului mintal avnd drept rezultant o funcionalitate optim. S. Freud afirma despre normalitate un Ego normal este ca i normalitatea n general, o ficiune ideal. Istoricitatea acestui normal ideal este foarte relativ, ea neavnd cursivitate, criteriul axiologic fiind inoperant de la o epoc la alta, ba chiar i pentru intervale restrnse de timp. F. Cloutier afirm conceptul de sntate mintal nu poate fi neles dect prin sistemul de valori al unei colectiviti. Colectivitile umane concrete i organizeaz existena n raport cu idealuri comunitare n care transpar legi, modele educaionale, legende i epopei, mitologia i mistica, istoria respectivului grup. Normalitatea ideal definete felul n care individul i comunitatea consider c persoana ar trebui s fie. Desigur, normativitatea ideal nu este i nici nu poate fi niciodat atins efectiv cu att mai mult cu ct ea variaz mult n funcie de contextul sociocultural, istoric i geografic (etnic, comunitar, statal, religios, .a.). Antropologia i psihiatria transcultural au atras pe bun dreptate atenia asupra diferenierii care exist n cadrul diverselor civilizaii, ntre valorile acceptate ca normale, ntre semnificaia unor fapte, credine. C este aa, ne demonstreaz des citata categorisire kraepelinian, care includea n rndul anormalilor pe scriitorii de anonime alturi de ucigaii de copii, dintre care astzi doar ultimii mai pstreaz eticheta de anormali. Un alt mod de a aprecia normalitatea este perspectiva responsiv sau funcional (Kolle, K.) care reflect msura n care un organism, o persoan, un subiect i mplinete rolul funcional pentru care exist n economia sistemului supraiacent din care face parte. Lund n considerare aceast definiie, schimbrile temporale devin eseniale pentru completa definiie a normalitii. Cu alte cuvinte, normalitatea ca proces consider eseniale schimbrile i procesele mai mult dect o definire transversal a normalitii. Din pcate, dei aceast norm pare s fie cea care ne intereseaz, ea este fixist i determinist. Nu se poate rspunde la ntrebarea care este rolul funcional pentru care o persoan exist?

2. Personalitate normal i patologic.

2.1. Adaptare i boal 2.2. Conceptul de boal psihic 2.3. Boal psihic i ecosistem 2.4. Stigmatizarea bolnavului psihic 2.1. Adaptare i boal Termenul de adaptare a fost preluat i de psihiatrie, care a dezvoltat n context o adevrat patologie legat att de adaptare, ct i de stres; dei aceasta nu mai este n legtur direct cu concepia iniial, urmeaz, n linii mari, etapele de desfurare ale procesului de adaptare. A. Meyer va defini boala mintal ca o adaptare greit, insuficient sau inadecvat. Psihanaliza va susine acest punct de vedere, considernd inadecvate acele mecanisme de adaptare care genereaz boala psihic. Regresia ar fi una dintre aceste inadecvri adaptative, subiectul renunnd la adaptare la nivelul de solicitare cerut, pentru a cobor ctre unul mult mai redus. Nevrozele reprezint o slab capacitate adaptativ la lume i la problemele personale, resimite dureros de subiectul care rmne n restul timpului n afara jocului. Dup C. Enchescu nevrozele

ar aprea ca un conflict ntre aciunea practic i rezultatele acesteia. n procesele organice i n endogenii nu se mai poate vorbi despre adaptare ca mecanism fundamental declanator sau patoplastic. Exagerrile n acest sens au fost sancionate cu respingerea de ctre majoritatea psihiatrilor (vezi n acest sens exagerrile reacioniste ale psihiatriei americane din deceniile 4-6, ca i antipsihiatria). Dezadaptarea este aici un efect, i nu o cauz a bolii. Adaptarea ofer celor care evalueaz starea de sntate i specialitilor un nou i contrastant aspect al conceptualizrii strii de sntate i bolilor. Mai mult dect att, focalizndu-se pe tulburri, dureri, stres, destabilizri i alte dereglri ale funciilor umane, adaptarea ne permite s cutm starea de sntate, resursele, competenele i alte aspecte ale succesului funcionrii umane. Dup cum rezult din cele de mai sus, adaptarea este un fenomen cu vdite tente finaliste, care atinge la nivelul personalitii nivelul de maxim complexitate. Dup prerea noastr, adaptarea este un echilibru care se stabilete ntre personalitate i lumea nconjurtoare, lume constituit din persoane, situaii, spaiu cultural, obiecte etc. Aceasta nseamn c adaptarea se poate realiza att prin mecanisme stereotipe sau scheme comportamentale asimilate i algoritmizate, ct i prin scheme comportamentale a cror finalitate este doar presupus, urmnd s fie validate, ceea ce implic chiar i asumarea riscului unui eec. n acest context, trebuie nuanat nsi semnificaia psihologic a eecului, n sensul c, dac ndeobte eecul este, n expresia sa concret, efectul dezadaptrii, uneori este ntruchiparea explorrilor cu finalitate adaptativ, deci este semnificantul nceputului unui proces de tip adaptativ. n al doilea rnd, trebuie nuanat nelesul noiunii de adaptare n ceea ce privete aspectul general de fenomen dinamic. Se tie c adaptarea presupune, de regul, un efort adaptativ care, de cele mai multe ori, ia forma unor aciuni mintale i motorii, mai mult sau mai puin evidente n exterior. Dar sunt destule situaii cnd efortul adaptativ nu presupune declanarea, meninerea sau modificarea unor scheme comportamentale anume, ci ntreruperea, stoparea acestora. Uneori blocarea la timpul cuvenit a unei simple reacii sau a unei operaii complexe este de o importan fundamental pentru nsi existena fizic a persoanei.

2.2. Conceptul de boal psihic Pentru nelegerea dinamicii raportului sntate-boal, trebuie s apelm la noiunea de proces patologic. n acest sens, boala reprezint o form de existen a materiei vii caracterizat prin apariia procesului ce implic tulburarea unitii forelor din organism (integritatea) i a organismului cu mediul (integrarea). Boala uman se caracterizeaz, n general, prin perturbarea la diverse nivele i din variate incidente a structurilor funcionale ale individului n perspectiv corporal-biologic sau psihiccontient. Perturbarea indus de boal determin un minus i o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificulti obiective i subiective n prezena, adaptarea i eficiena n cadrul vieii sociale, dezadaptarea, involuia, moartea nefireasc (prin accident) ori evoluia spre constituirea defectualitii sau deteriorrii grave. Boala psihic este considerat o problem de sntate public dintre cele mai importante datorit frecvenei pe care tulburrile psihice le au n populaie i costurilor extrem de ridicate pe care tratamentul i incapacitatea temporar de munc le genereaz. n practica curent statisticile arat c 20-25% din pacienii medicului de familie au tulburri psihiatrice sau importante probleme psihologice. Psihiatria modern beneficiaz de un important aport terapeutic, deoarece perioada ultimilor 50 de ani a nsemnat apariia primelor medicamente cu efect clar terapeutic n ceea ce privete bolile mintale (anxiolitice, antidepresive, neuroleptice, izoleptice). La acestea se adaug dezvoltarea fr precedent a tehnicilor i metodelor de psihoterapie, precum i a

reelelor de suport social care permit meninerea pacienilor inserai n mediul profesional i familiar, la fel ca n orice alt boal somatic. Exist, la oara actual, trei direcii explicative n ceea ce privete boala psihic pe care le considerm complementare. Acestea sunt: modelul psihanalitic, pleac de la coordonate antropologice i culturale care prin aportul su teoretic a reuit s gseasc explicaii plauzibile pentru majoritatea faptelor psihopatologice, dar care din punct de vedere terapeutic a euat n numeroase situaii dovedindu-se complet ineficient n psihoze; modelul biologic, consider c boala mintal este un fenomen biologic, avnd diverse cauze genetice i mezologice. Acest model este cel mai apropiat de modelul medical i pare s ofere o perspectiv optimist datorit extraordinarelor progrese fcute de biologia molecular, genetic i neurochimie. Adepii acestui model au credina c, prin cercetare neorobiologic i biochimic, cauzele bolii mintale pot fi descoperite n totalitate i, probabil eliminate ntr-un timp relativ scurt. Din punct de vedere explicativ, acest model pare s fie ns o replic al celui psihanalitic. modelul psihosociologic pune n valoare influena factorilor sociali att n determinarea ct i n tratamentul bolilor. Acest model este interesat de impactul pe care boala psihic l are nu doar asupra individului, ci i asupra familiei i grupului social din care individul face parte. El insist asupra terapiei consecinelor bolii psihice att n planul descifrrii patologiei, ct i planul terapiei propriuzise; acest model are numeroase lacune. Modelul cu adevrat operant n psihiatrie este modelul biopsihosocial, care este un model integrativ n msur s pun n acord cele trei orientri anterioare. G. Engel a fost cel mai important susintor al modelului dup care se pune accentul pe abordarea integrat, sistemic a comportamentului uman i a bolii. Modelul biopsihosocial este derivat din teoria general a sistemelor. Sistemul biologic pune accentul pe substratul atomic, structural i molecular al bolii i impactul su asupra funcionrii biologice a pacientului. Sistemul psihologic pune accentul pe impactul factorilor psihodinamici al motivaiei i personalitii privind trirea bolii i reacia la ea. Sistemul social pune accentul pe influenele culturale de mediu i familiale asupra exprimrii bolii i tririi ei. coala romneasc de psihiatrie a avut importani susintori i reprezentani ai acestui model, n profesorul Petre Brnzei i colectivul de la Spitalul de Psihiatrie Socola, precum i n coala de la Bucureti. 2.3. Boal psihic i ecosistem Boala psihic trebuie considerat ca interesnd ntreaga fiin uman n complexitatea ei biologic, psihologic, axiologic i social. Apare deci evident, ca analiza normalitii psihice a psihismului vzut cu un multiplex s implice nu numai corelaii biologice, ci i sociale, culturale, epistemologice i dinamice. Dup M. Lzrescu, boala psihic const ntr-o denivelare (simplificare), dezorganizare (destructurare), dezechilibrare (dizarmonie) a vieii psihice contiente a persoanei. Psihismul subiectului se reorganizeaz la un nivel inferior, prezentnd manifestri care nu sunt evidente n starea normal. Aceast disfuncionalitate se datoreaz fie absenei instanelor psihice superioare, fie efortului constituit de ncercarea de reechilibrare, de reorganizare n situaia deficitar dat. Ecosistemul uman n care se manifest sntatea i boala nu este izolat i nici static. Coninutul conceptului de sntate mintal este determinat de calitatea raportului personalitate-mediu. n condiiile vieii contemporane, relaiile omului cu factorii de mediu s-au complicat. Ele nu se realizeaz exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt dependente i de factorii socioculturali, care se adaug i mijlocesc relaiile dintre om i natur. Deci socialul nu poate fi separat, dar nici identificat cu naturalul.

Nu putem s nu reinem c este caracteristic contemporaneitii, faptul c dezvoltarea tuturor laturilor vieii sociale a devenit tot mai dependent de natur, de rezervele ei, de echilibrul ecologic. Relaiile ecologice omnatur- societate, trebuie privite prin interaciunea lor, cu evidenierea contradiciilor ce pot aprea n cadrul interaciunii dintre mediul social i individual. Capacitatea subiectului de a se autoadministra raional diminueaz i perturb libertatea lui interioar. Comunicarea interpersonal, intersubiectivitatea, capacitatea de integrare a persoanei n plan sociocultural sunt de asemenea grav afectate, iar, n formele severe ale bolii psihice, individul apare ca o fiin alienat, nstrinat de viaa comunitar sociospiritual, desprins de nsi existena uman. Boala psihic anuleaz capacitatea de autodepire i de creaie a subiectului i poate conduce la diverse forme i intensiti de defect psihic (Lzrescu, M., 1995). Boala se refer, n genere, la o stare anormal cu o cauzalitate determinat, cu un debut precizabil (apare la un moment dat mai mult sau mai puin favorabil apariiei sale), are un anumit tablou clinic, un anumit substrat, o anumit tendin evolutiv i un rspuns terapeutic specific. Un om devine bolnav psihic din momentul n care nu-i mai este suficient siei, fcnd eforturi pentru a se accepta (ori neacceptndu-se, ori neacceptndu-i nici pe alii), acordnd o atenie i o preocupare crescut pentru propriul corp, propria persoan, interognd fr a-i gsi rspunsul i linitea n propriile valori, ori lipsindu-se de valori (G. Cornuiu, 1998). Boala psihic este i va rmne o dimensiune (poate cea mai tragic) a fiinei umane i prin aceasta ea va cuprinde ntotdeauna tot ceea ce alctuiete umanul din noi. Dar ea va fi i absena libertii interioare a subiectului, incapacitatea de a se adapta armonios n mijlocul colectivitii i imposibilitatea de a crea pentru semeni, prin i cu ei. n acest sens, boala va dezorganiza esena uman n tot ce are ea definitoriu. 2.4. Stigmatizarea bolnavului psihic STIGMA deriv din limba greac i se refer la semne corporale desemnate s exprime ceva neobinuit i nefavorabil despre statutul moral al stigmatizatului; asemenea semne erau cicatrici corporale care semnificau faptul c acela care le avea era un sclav, un criminal sau un trdtor, cineva care trebuia evitat, n special n public. n perioada cretinismului s-au adugat alte dou modificri metaforice. Prima se referea la semne corporale, fizice ale spiritualitii sau harului divin, aa numitele stigmata incluznd erupii i rni corporale asemntoare cu cele pe care le suferise Iisus. A doua se referea la semnele corporale ale unei boli somatice n clasica stigmat a leprei sau a cirozei alcoolice avansate. Totui, folosirea convenional contemporan a conceptului de stigma implic noiunea unei caracteristici care discrediteaz persoana respectiv. Istoria este plin de exemple de stigmatizare n funcie de ras, etnie, sex, statut social, naionalitate i orientare sexual, ca i funcionarea fizic i mintal. E. Goffman (1963), analiznd stigma, a subliniat faptul c persoana cu o stigm este mult mai adesea definit ca fiind mai puin uman i c pentru a explica i justifica stigmatizarea fiinelor umane se recurge ntotdeauna o ideologie particular. Stigmatizarea suferindului psihic, de exemplu, se sprijin pe teoriile care se refer la slbiciunea moral, periculozitate, contaminare i culpabilitate. Termenul a cunoscut o deosebit vog n secolul al XIX-lea, fiind legat de teoria degenerrii elaborat de Morel care l-a introdus n limbajul psihiatric. Ideile lui reluau, de fapt, concepii mai vechi, dup care corpul traduce calitile trupului, aprute sub o form sublimat n teoria frenologic a lui Gall. Magnan a precizat coninutul termenului, distingnd stigmate morale (ntrziere intelectual sau afectiv, inadaptare social) i stigmate fizice (atrofii, hipertrofii i distrofii). El a artat n 1895 c degenerescena se traduce prin stigmate permanente i esenialmente progresive, n afara regenerrii intercurente. Lombroso va relua argumentul stigmatizrii pentru a-i construi celebra sa teorie (prea puin tiinific i nu mai puin periculoas) asupra antropologiei criminale. n lucrarea sa Uomo

criminale, el identific pentru aa-numitul criminal nnscut, o serie de stigmate sigure, printre care asimetria facial, prognatismul, dispunerea i frecvena pilozitii faciale, dezvoltarea exagerat a pomeilor etc. Czut n desuetudine pentru lumea tiinific, aceast teorie nu a fost ns uitat de publicul larg. Teoria stigmatelor a putut mbrca aspecte profund negative n plan sociopolitic, fiind folosit ca argument tiinific de unele ideologii. Mai mult, sub o form elevat, sociobiologia contemporan ncearc transpunerea stigmatelor la nivel genetic, pentru a dovedi inegalitatea biologic a indivizilor. n prezent, accepiunea termenului este mult restrns, recunoscndu-se c anumite aspecte morfologice sunt corelate cu anumite aspecte fizice n cazul unor boli genetice, endocrine, malformaii craniene etc. Consecinele stigmatizrii bolnavului psihic sunt numeroase i dramatice. Ascunderea suferinei psihice din teama de a fi ironizat, temut i respins duce la amnarea i uneori la evitarea consultului psihiatric, cu implicaii severe n evoluia bolii. Scderea autostimei, sentimentele de jen, eec, ratare, anxietatea i depresia sunt doar cteva dintre strile pe care le triete pacientul. Stigma reduce accesul pacienilor la resurse i diferite oportuniti (cum ar fi un loc de munc) i duce la scderea stimei de sine, la izolare i nefericire. n cele mai multe dintre formele sale publice, stigma genereaz discriminare i abuz. Cei mai muli dintre noi capt prejudeci privind boala psihic din timpul micii copilrii i dobndesc anumite expectaii; n timp, imaginaia bogat a acestei vrste dezvolt pe baza unor informaii neclare cu un coninut amenintor anumite tipuri de expectaii privind boala psihic. Asemenea expectaii i convingeri sunt de obicei reafirmate i consolidate prin interaciunile sociale ulterioare. De altfel, limbajul privitor la sntatea mintal a fost integrat n discursul public ntr-o manier care stigmatizeaz explicit folosirea unor cuvinte ca dement, maniac, diliu, sisi, sonat prin acestea denigrndu-i pe cei bolnavi i ntregul domeniu al sntii mintale. Abuzul politic din psihiatrie i-a determinat pe psihiatri s fie ateni la pericolul profesional de a fi folosii ca ageni n controlul social i de a contribui la procesul stigmatizrii bolnavilor psihici. Nucleul stigmatizrii bolnavilor psihici i a acelora care i ngrijesc se bazeaz pe cteva convingeri i prejudeci care, la rndul lor, ar necesita anumite msuri specifice. Convingere eronate Boala psihic fals boal Boal simulat Acuze exagerate Evitarea responsabilitilor Bolnavii trebuie fcui responsabili de aciunile lor i trebuie s li se nege ipostaza de suferinzi (rolul de bolnavi) Bolnavul psihic este periculos este contagios d dovad de slbiciune este vinovat Mituri care fac ru S le confruntm cu realitatea! Tulburrile mintale sunt doar rodul imaginaiei persoanei afectate? Nu. Sunt boli reale care genereaz suferin i dizabilitate.

 Deja pentru multe tulburri mintale au fost descrise anormalitile de infrastructur biologic. A nega realitatea bolilor psihice este ca i cum ai nega existena cancerului, motivnd c nu poi vedea celulele anormale cu ochiul liber. Tulburrile mintale pot fi diagnosticate i tratate nainte de a fi prea trziu. Tulburrile mintale sunt determinate de slbiciuni de caracter? Nu. Aceste tulburri au cauze biologice, psihologice i sociale. S-a demonstrat c unele gene sunt implicate n schizofrenie i n boala Alzheimer; Se tie c depresia este asociat cu modificri ale unor substane chimice din creier; Dependena de alcool, catalogat altdat drept un viciu decurgnd dintr-o slbiciune de caracter, este legat att de gene ct i de factori sociali; Influenele sociale pot contribui semnificativ la dezvoltarea diverselor tulburri. Indivizii reacioneaz diferit la stres. Pierderea unei persoane dragi poate determina depresie. Pierderea locului de munc este asociat cu abuzul de alcool, suicid, depresie; Srcia extrem, rzboiul sunt factori care influeneaz apariia, durata i severitatea tulburrilor mintale. Trebuie pur i simplu s nchidem persoanele care au tulburri mintale? Nu. Persoanele cu tulburri mintale pot funciona social i nu trebuie izolate. Astzi este posibil s tratm persoanele cu tulburri mintale n diverse locuri: acas, n clinici, n secii psihiatrice din spitalele generale, n centre de zi; Reabilitarea i reinseria social se poate face prin grupuri de sprijin social, locuri de munc protejate, locuine protejate; Ca i bolile fizice, tulburrile mintale variaz cu severitate, putnd fi tranzitorii (cum ar fi tulburarea acut de stres), periodice (cum ar fi tulburarea afectiv bipolar, caracterizat de episoade de expansivitate, alternnd cu episoade depresive) sau cronice i progresive (cum ar fi schizofrenia); Persoanele cu tulburri mintale nu sufer doar din cauza bolii lor, ci i datorit stigmatizrii sociale care mpiedic adesea reintegrarea deplin n societate. (Deschidei calea bolnavilor psihici Liga Romn de Sntate Mintal, 2002)

3. Semiologia proceselor cognitive. Tulburrile percepiei. Tulburrile de atenie.

3.1. Tulburrile percepiei 3.2. Tulburrile de atenie Semiologie psihiatric Ca n orice alt domeniu i n psihologia clinic stpnirea corect a limbajului de specialitate i folosirea unor termeni a cror semnificaie s fie identic pentru toi receptorii de mesaj este condiia primordial a reuitei. Iat de ce vom continua s preferm o abordare didactic a semiologiei. Din motive pragmatice, vom prezenta aceste elemente semiologice ntr-o manier sistematic i operaional care nu va face apel la formalizri teoretice sau la tentante prezentri fenomenologice. 3.1. Tulburrile percepiei Activitatea senzorial-perceptiv este procesul cognitiv prin care se produce reflectarea direct i unitar a ansamblului dimensiunilor i nsuirilor obiectuale; ea ofer informaia elementar asupra realitii externe, ct i asupra propriului organism. Dei fenomene psihice primare, elementare senzaiile i percepiile nu se desfoar izolat, ci antreneaz o serie ntreag de procese afectivcognitive, caracterizndu-se prin specificitate individual i valorizare social. Senzaia furnizeaz informaii despre realitatea extern sau a propriului organism, transformnd excitaia de la nivelul receptorilor n imagine subiectiv la nivelul analizatorilor corticali. Senzaia nu este deci identic stimulului reflectat, ci ea este de natur ideal, contientizat. Ea nu reflect dect nsuiri relativ izolate, fr a putea da date despre obiect ca tot unitar. Percepia constituie un nivel superior pe plan calitativ, n ceea ce privete integrarea informaiei, fiind o rezultant a corelrii dinamice a operaiilor de analiz i sintez a datelor senzoriale. Act complex, plurimodal, realizarea imaginii perceptive, trebuie s fie conceput nu numai ca n ansamblul de nsuiri, ci i de raporturi spaio-temporale. Denumind prin cuvnt coninutul abstract al imaginii perceptive, subiectul generalizeaz i totodat integreaz n istoria sa existenial obiectul sau fenomenul perceput suprasemnificndu-l personal. Percepia este simit i constatat ca un fapt unic i omogen, provenind din lumea exterioar, recunoscut de eul nostru (Guiraud). Jaspers a evideniat principalele caracteristici i elemente de difereniere dintre cele dou procese: PERCEPIA REPREZENTAREA Caracter de corporalitate (obiectivitate) Apare n spaiul exterior, obiectiv Este complet, detailat este un desen terminat Caracter de imagine (subiectivitate) Apare n spaiul intern, subiectiv Este incomplet, cu detalii izolate, este un desen neterminat Senzaiile au caracter de prospeime senzorial Depind de voin, pot fi create i numai unele elemente sunt adecvate obiectelor transformate de voin, le producem percepiei, sunt independente de voin i nu cu sentimentul de activitate pot fi create prin voin, le acceptm cu sentimentul de pasivitate Aa cum am artat, percepia nu este un fenomen analizabil dect n interaciunea ei complex cu celelalte funcii psihice gndire, memorie, afectivitate, ea fiind de fapt percepia realitii, trirea acesteia de ctre subiect.

CLASIFICAREA TULBURRILOR DE PERCEPIE Hiperestezia este reprezentat de o coborre a pragului senzorial, resimit de subiect ca o cretere neplcut a intensitii senzaiilor privind un singur analizator sau ansamblul lor hiperestezi general. Se ntlnete n surmenaj, neurastenii, debutul unor afeciuni psihotice, debutul bolilor infecioase, hipertiroidie, intoxicaii. Hipoestezia reprezint creterea pragului senzorial, nsoit de diminuarea intensitii senzaiilor, cu scderea numrului de excitani receptai. Se ntlnete n stri reactive, depresie accese paroxistice isterice, oligofrenii, tulburri de contiin mai ales cele cantitative, schizofrenie. Sinestezia const n perceperea simultan pe o cale senzorial diferit a unui stimul receptat la nivelul unui analizator (ex., Audiie colorat). Apare n intoxicaii cu mescalin, psilocibin, LSD, cocain. Agnoziile reprezint deficite psihosenzoriale, care determin incapacitatea subiectului de a recunoate obiectele dup calitile lor senzoriale, analizatorii (receptori periferici i cale) fiind intaci. Iluzia este o percepie cu stimul real i specific, denaturat i/sau deformat. Aceast deformare privete mai mult calitile senzoriale dect identificarea sau sensul elementelor percepute. Percepia este completat imaginativ; cu ct denaturarea este mai global, semnificaia patologic crete. Iluziile apar frecvent la subiecii normali, care recunosc i corecteaz sensul deformrii perceptive. Spre deosebire de acestea, n iluziile patologice, subiectul nu ncearc s corecteze percepia deformat, considernd-o imagine veridic a realitii. Pornind de la aceste considerente, iluziile au fost clasificate n: Iluzii fiziologice i iluzii patologice. Iluzii fiziologice se produc prin modificarea condiiilor perceptive (obiective), a mediului perceptiv sau a condiiilor interne (subiective). o Iluzii prin modificarea condiiilor perceptive stimulare sub sau supraliminar, depirea capacitii de discriminare a unui analizator, iluzii optico-geometrice datorate reflexiei optice, refraciei, modificrii axelor de referin. o Iluzii prin modificarea mediului perceptual stimulare monoton, prelungit, deprivare senzorial. o Iluzii prin modificarea condiiilor interne (subiective): prin tulburri de atenie (false identificri); din stri afective (fric, anxietate, euforie); modificri fiziologice ale strii de contien iluzii hipnapompice i hipnogogice; stri de oboseal, suprasolicitare i surmenaj. n categoria iluziilor patologice se nscriu: Falsele recunoateri fenomenele de tipul deja vzut, cunoscut, trit; Falsele nerecunoateri fenomenele de tip niciodat vzut, cunoscut, trit, la care se adaug iluzia sosiilor. n aceste iluzii rolul principal n mecanismul lor de producere revine tulburrilor mnezice; Pareidoliile sunt iluzii caracterizate prin deosebita intensitate i vivacitate a fenomenului iluzoriu (entitate material, Jaspers) n care complementul imaginativ al percepiei atinge gradul maxim de bogie. Critica variabil i participarea afectiv intens le confer un caracter de tranziie ctre fenomenele halucinatorii (H. Ey); Alte iluzii pot fi considerate ca patologice, dac subiectul nu are tendina de corectare a deformrii percepiei. n ordinea frecvenei lor dup modalitile senzoriale, se ntlnesc iluzii vizuale (obiectele par mai mari macropsii, mai mici micropsii, alungite sau lrgite dismegalopsii, deformate metamorfopsii, distana dintre obiecte este modificat poropsii, obiectele sunt mai ndeprtate teleopsii), auditive (sunetele sunt fie mai intense, fie mai slabe, mai nete sau mai terse, mai distincte,

mai vagi, mai apropiate sau mai ndeprtate dect n realitate), iluzii olfactive (parosmii) i gustative etc. Iluziile patologice se ntlnesc n tulburri funcionale sau leziuni ale analizatorilor, n sindroame febrile i stri confuzionale cu etiologie variat. De asemenea se ntlnesc n strile onirice (intricate i cu alte tulburri perceptuale), n nevrozele obsesivo-fobice i isterice, debutul psihozelor schizofrenice, strile depresive. Halucinaiile sunt definite clasic drept percepii fr obiect, (Ball). Aceast definiie a fost completat de ctre H. Ey prin meniunea fr obiect de perceput, la care o adugm pe cea a lui A. Porot experiene psihologice interne care determin subiectul s se comporte ca i cum ar avea o senzaie sau o percepie, atunci cnd condiiile exterioare normale ale acestor senzaii sau percepii nu se realizeaz, ne conduc ctre reliefarea unor trsturi fundamentale ale halucinaiilor. Simptomele psihiatrice ni se las separate, pentru c fiecare nu i atinge valoarea semiologic i psihopatologic dect n raport cu celelalte; n acest sens, se poate spune c bolnavul halucinant nu are tulburri de percepie, ci c ntregul sistem al realitii (H. Ey) sufer o destructurare, o dezintegrare. Variabilitatea unora din parametrii perceptuali la care se adaug i alte caracteristici precum rsunetul afectiv sau cognitiv permite o prim clasificare descriptiv a halucinaiilor. CARACTERISTICI HALUCINAII HALUCINOZE PSIHO-SENZORIALE Senzorialitatea experienei Proiecia spaial Convingerea n realitatea lor mare n spaiul senzorial absent medie n spaiul senzorial absent

HALUCINAII PSIHICE nul n afara spaiului senzorial absent absolut, dar cu caracter xenopatic

nainte de abordarea propriu-zis a diverselor aspecte semiologice legate de activitatea halucinatorie, vom descrie o serie de fenomene asemntoare acestora prin coninutul sau mecanismele de producere, dar care nu respect condiiile definiiei (percepie fr obiect); cu toate acestea, numeroi autori clasici moderni le ncadreaz ca atare. Fenomene de tip halucinator. Descriere fenomenologic Senzaiile parazite un excitant anormal acionnd pe un receptor periferic, provoac apariia unei senzaii elementare, care nu corespunde aciunii excitantului fiziologic (exemplu, un curent electric, compresiunea sau inflamaia pot provoca senzaii luminoase, zgomote, mirosuri diverse) Halucinaiile funcionale percepii false aprute n paralele i simultan cu o percepie real (exemplu: zgomotul roilor de tren este nsoit de perceperea zgomotului unor avioane) Halucinaiile eidetice reprezentri n exterior ale imaginilor unor obiecte sau fiine percepute recent n mprejurri legate de stri afective intense

Halucinaiile fiziologice apar n condiii care modific starea de vigilitate trecerea dintre veghe i somn (hipnagogice) sau somn-veghe (hipnapompice), inducia hipnotic, individual i de mas Halucinozele fenomene de tip halucinator a cror esen patologic este recunoscut ca atare de ctre subiect i n consecin el nu va aborda un comportament legat de coninutul acestor percepii Halucinoidele fenomene de tip halucinator (situate de unii autori ntre reprezentri vii i halucinaii vagi), care apar n perioadele de genez sau tergere a halucinaiilor, se pot asimila halucinozelor, prin lipsa de convingere a bolnavului asupra existenei lor reale Halucinaiile psihosenzoriale sunt cele care corespund ntrutotul definiiei halucinaiei (au caracter de senzorialitate, se proiecteaz n spaiul perceptiv, subiectul crede n realitatea lor). Din aceste motive, ele au fost numite i halucinaii adevrate, cu toate c alturarea celor doi termeni este un paradox lingvistic. Halucinaii auditive Elementare acoasme, foneme-sunt percepute ca zgomote nedistincte (fonete, iuituri, pocnete) Comune sunete crora subiectul le atribuie o surs sau o modalitate de producere bine definit (ex.,: dangt de clopot, curgerea apei, sunete muzicale, zgomotul de motor etc.) patologia urechii, boli neurologice, stri confuzionale cu aur epileptic, unele psihoze. Complexe (halucinaii acustico- verbale) pot fi fragmentare, cnd bolnavul percepe silabe, cuvinte fr semnificaie, fragmente sintactice sau pot avea un coninut precis, distinct, inteligibil. cnd subiectul nu poate nelege vocile pe care le aude, se vorbete de vergiberaie halucinatorie. psihozele schizofrenice, sindroamele paranoide, strile depresive, parafrenie, psihozele alcoolice cronice Halucinaiile vizuale Elementare fosfene, fotopsii, percepute ca puncte luminoase, scntei, linii. Complexe care pot fi fantasmoscopii, atunci cnd obiectele i figurile nu sunt precis conturate sau figurate, cnd se refer la obiecte precise: dintre acestea, cele care reprezint animale poart numele de zoopsii. Scenice care pot fi panoramice (statice) sau cinematografice (micare). afeciuni oftalmologice, neurologice (migrena oftalmic), tumori i leziuni ale lobului occipital, epilepsie etc. stri confuzionale (n special n cele alcoolice), clasic descrise sub form de zoopsii, schizofrenii paranoide, parafrenii. Halucinaii olfactive i gustative Plcute parfumuri, esene, miresme Neplcute mirosuri grele, respingtoare, de putrefacie, gusturi metalice, astringente crizele uncinate n epilepsia temporal,

 unele tumori i leziuni ale lobului temporal, psihoze afective fiind n concordan cu totalitatea afectiv, delirium tremens, sindroame paranoide, unde pot fi nsoite de un comportament halucinator, psihoze de involuie, nevroze de tip obsesiv, fobic i isteric. interne arsuri, dureri, micri ale unor insecte sau viermi subcutanat Halucinaiile tactile Arsuri externe, cldur, atingere, srut, curent de aer, neptur intoxicaii cu cocain, chloral, hai, LSD psihoze alcoolice acute i subacute (lund adesea aspectul de halucinaii zoopatice percepia de gndaci, insecte, parazii, viermi mergnd pe piele sau n piele), psihoze de involuie iau aspectul particular al delirului cu ectoparazii Ekbom. Arsuri interioare, modificri ale viscerelor (stomacul, plmnii, inima sunt putrezite, rupte, nlocuite cu obiecte metalice), schimbarea poziiei unor organe Halucinaiile corporale (halucinaii ale sensibilitii generale i interne propioceptive i interoceptive) Modificri ale organelor interne localizri genitale a acestora, percepute ca violuri directe sau de la distan, senzaii de orgasm, introducerea de corpuri strine n rect Posesiunea zoopatic percepute ca existena unor fiine naturale (erpi, lupi etc.) sau supranaturale (demoni, spirite etc.) n interiorul corpului Metamorfozare transformare ntr-un animal deliruri hipocondriace, schizofrenii paranoide, psihoze de involuie sindromul Cotard descris cu un secol n urm, grupeaz idei delirante de negaie, de enormitate i de imoralitate, asociind negarea halucinatorie a viscerelor Asocieri halucinatorii halucinaiile psihosenzoriale sunt adesea combinate, adic intereseaz mai muli analizatori n acelai timp; halucinaiile vizuale i auditive, cele olfactive i gustative, tactile i corporale sunt cel mai adesea asociate. n patologia de intensitate psihotic a involuiei apar n mod specific halucinaii corporale, localizate n special n zonele genitale, asociate cu halucinaii olfactive. De asemenea, se descrie reunirea n cadrul parazitozelor halucinatorii a halucinaiilor vizuale cu cele tactile (din intoxicaii cu alcool, chloral, cocain etc.). Halucinaiile psihice (pseudohalucinaiile) sunt definite ca autoreprezentri aperceptive, caracterizate prin incoercibilitate, automatism i exogenitate (G. Petit). Spre deosebire de halucinaiile psihosenzoriale, halucinaiilor psihice le lipsete obiectivitatea spaial i caracterul de senzorialitate; ele sunt localizate n gndirea proprie, n spaiul intrapsihic; neavnd dect obiectivitatea psihic; datorit absenei caracterului de senzorialitate, prin contrast cu halucinaiile psihosenzoriale ele mai sunt denumite i pseudohalucinaii. Difer de reprezentrile obinuite prin caracterul de stranietate, de exogenitate. Bolnavul nu le percepe pe cile senzoriale obinuite, ci le triete ca pe nite fenomene strine, impuse din afar, care i se fac i crora nu li se poate opune i pe care nici nu le poate controla prin propria voin. Halucinaiile psihice acusticoverbale

 voci interioare, ecoul gndirii sau al lecturii, murmur intrapsihic, gnduri transmise tririle vin din afara subiectului prin intruziune, se insinueaz n gndirea lui, fiind atribuite altcuiva ,,transmiterea gndurilor care este interpretat ca telepatie, comunicare misterioas, limbaj fr cuvinte, dnd subiectului impresia c i-a pierdut intimitatea gndirii sale, facultatea de a se conduce dup voina sa, fiind supus influenei altcuiva Halucinaiile psihice vizuale apar ca simple imagini sau sub form de scene panoramice, n spaiul subiectiv al bolnavului, dndu-i impresia c triete ntr-o lume a scenelor imaginare, a viziunilor interioare sau artificiale bolnavii le vd cu ochii interiori, cu ochii minii lor Halucinaiile psihice motorii sunt legate de limbajul interior i de expresia motorie a acestuia (verbale i scrise) - bolnavul are senzaia c vorbete (fr s fac niciun fel de micare); - bolnavul schieaz micri ale limbii i buzelor; - bolnavul are impulsiuni verbale este fcut s vorbeasc (sentimentul de automatism verbal). n delirurile cronice, n cea mai mare parte a psihozelor, Not: apariia lor este un indice de gravitate, stabilind intensitatea psihotic a tulburrilor. Asocieri halucinatorii aa cum am mai artat, clasificarea pe care o facem, desprind fenomenele halucinatorii pentru a le descrie, are o valoare pur didactic, n clinic acestea aprnd grupate, intricate, modificnd realitatea n ansamblul i structura ei. Ele sunt nsoite ntotdeauna de un cortegiu simptomatic complex, care le uureaz diagnosticarea, ntregindu-le semnificaia. Sindromul de automatism mintal Clerambault-Kandinski. grupeaz n acelai sindrom halucinaii psihosenzoriale i psihice alturi de o serie de fenomene psihice caracterizate prin exogenitate i incoercibilitate. Sindromul de automatism mintal este reprezentat de triplul ecou (al gndirii, lecturii, actelor), triplul automatism (motor, idei, ideo-verbal) i numeroase halucinaii psihice anideice (fr tem, ntmpltoare). Mecanismul de producere al halucinaiilor a fost abordat prin prisma unor modele lineare, psihodinamica ncercnd s le explice ca un rezultat al proieciilor, al refulrilor din incontient. Organicitii au ncercat n diferite variante, avnd drept model de producere analizatorul, regiuni ale cortexului, inhibiie-dezinhibiie, substane psihedelice care nu au artat dect c realitatea fenomenului halucinator este mult mai complex, insuficient elucidat, neexistnd astzi un model experimental satisfctor. 3.2. Tulburrile de atenie Dup cum o definete coala romneasc de psihologie, atenia este o funcie sintetic a psihismului constnd n activarea, tonificarea, mobilizarea, orientarea selectiv i concentrarea focalizat a proceselor psihocomportamentale n vederea unei reflectri optime i facile a realitii i a unei intervenii eficiente n cadrul autoreglrii activitii. nsuirile structurale ale ateniei sunt reprezentate de volum (suma unitilor informaionale relevate concomitent n planul contiinei), concentrare (contrar distragerii; se poate realiza n diverse grade), stabilitate (ca o caracteristic temporar a concentrrii, cu rol antifluctuant); distributivitate (plurifocalizare a ateniei, un sistem al reflexiei n care momentan se impune o singur dominant, dar care este n legtur cu subsisteme automatizate ce se pot actualiza i trece pe prim plan foarte rapid), comutativitate sau flexibilitate (capacitatea de restructurare rapid a ateniei). Se descrie o atenie spontan (involuntar), o atenie

voluntar i postvoluntar ale cror tulburri sunt adesea independente. Tulburrile de atenie se numesc disprosexii, ele interesnd att atenia voluntar, ct i pe cea involuntar. Hiperprosexia semnific creterea ateniei i este un simptom frecvent n psihopatologie. Polarizarea hiperprosexic ctre un anumit domeniu se asociaz cu hipoprosexia pentru restul domeniilor. Ar fi vorba de fapt mai mult de o scdere a comutativitii ateniei cu creterea concentrrii dect de o hiperprosexie n ansamblu. Se ntlnete att n condiii normale, ct i n condiii patologice n mod normal, n situaii de cretere a interesului sau de risc vital, n strile de excitaie i n intoxicaiile uoare cu alcool sau cafein, n condiii patologice tulburarea obsesiv fobic, cenestopatii, n delirurile hipocondriace, stri maniacale i oligofrenie. Hipoprosexia const n diminuarea ateniei, n special a orientrii selective a proceselor psihocomportamentale. Se ntlnete n mod normal, n condiii de oboseal, surmenaj, situaii anxiogene i n condiii patologice, tulburare anxioas, depresie, n schizofrenie (atenia voluntar este mult diminuat, dar atenia spontan persist pentru instinctele elementare, dup cum susine Chaslin), n accesul maniacal. Aprosexia semnific abolirea ateniei i se ntlnete n stri confuzionale, sindromul catatonic, demene i oligofrenii, prin scderea global a performanelor intelectuale.

4. Tulburrile de memorie. Tulburrile de gndire.

4.1. Tulburrile de memorie 4.2. Tulburrile de gndire 4.1. Tulburrile de memorie Memoria (funcia mnezic) este definit ca ansamblul proceselor de ntiprire (memorare), conservare (pstrare) i reactualizare prin recunoatere i reproducere a experienei anterioare a omului sau procesul psihic de stocare/destocare a informaiei, de acumulare i utilizare a experienei cognitive. Definit genetic ca proces de reflectare selectiv, activ i inteligibil a trecutului experenial, memoria este n acelai timp i un produs al dezvoltrii social-istorice umane, fiind legat de celelalte componente ale sistemului psihic uman. n acest sens, memoria poate fi considerat (E. Minkowski) o conduit de ordin temporal care stabilete relaia dintre nainte i dup, ntre ce a fost, ceea ce este i ceea ce va fi. n ceea ce privete clasificarea tulburrilor funciei mnezice (dismnezii), vom adopta o clasificare n tulburri cantitative i tulburri calitative. Desigur, aceast delimitare apare artificial, n primul rnd, deoarece, pentru a fi perturbat calitativ, memoria presupune s fi suferit deja tulburri cantitative, iar n practica curent, formele sunt n majoritatea cazurilor intricate. DISMNEZII CANTITATIVE Hipermneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri involuntare rapide i uoare, tumultoase i multiple, realiznd o ndeprtare (circumscris) a subiectului de prezent. Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice:

 la normali: evocrile fiind legate de evenimente deosebite, cu caracter plcut sau neplcut din viaa subiectului, dar trite intens (succes sau insucces deosebit, cataclism, evenimente deosebite); n afeciunile psihice: n genere, atunci cnd se realizeaz o ngustare a cmpului preocuprilor prin focalizarea funcilor psihice: psihopatia paranoic i paranoia, unele oligofrenii (idioii-savani), debutul demenei luetice, nevroze: n unele forme obsesionale, isterice (memoria hiperestezic); n condiii speciale (detenii, prizonierat), sindromul hipermnezic emoional paroxistic tardiv (Targowla) consecutive strilor febrile, intoxicaiei uoare cu eter, cloroform, barbiturice, n toxicomanii, epilepsie (ca aur sau ca echivalen); forme particulare: Mentismul reprezint o derulare involuntar caleidoscopic a unor amintiri i idei. Viziunea retrospectiv form suprem a hipermneziei, subiectul retrind n cteva momente principalele evenimente din ntreaga sa via. Se ntlnete n: situaii de pericol existenial iminent, n paroxisme anxioase de mare intensitate, n stri confuzionale halucinatorii, n crize de epilepsie temporal. Hipomneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri lente i dificile, srace i trunchiate cu tot efortul fcut, realiznd o situaie jenant pentru subiect n momentul respectiv. Dei negate de unii autori, care le introduc n grupul amneziilor, se pare c ocup totui o poziie distinct, fiind mai mult legate de deficitul prosexic dect de deteriorarea funciei mnezice. Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice: la normali: n activitatea curent legat fiind de evenimente insuficient fixate sau neglijate, preluate n stri de oboseal sau surmenaj; n afeciuni psihice: n nevroze prin deficit prosexic, n oligofrenie, prin insuficienta dezvoltare cognitiv, n stri predemeniale; forme particulare: Lapsusul: dificultate de evocare, pasager, cu aspect lacunar de element al frazei. Anecforia: const ntr-o uoar stare de tulburare a funciei mnezice, n care subiectul evoc cu ajutorul anturajului, anumite evenimente care preau uitate. Clasificarea n cadrul allomneziilor nu este ntru totul justificat; anecforia pare mai mult o dismnezie cantitativ. Amneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n: prbuirea funciei mnezice cu imposibilitatea evocrii sau fixrii, realiznd o situaie particular, care oblig subiectul la gsirea unor soluii de conjunctur. n funcie de debutul evenimentului, Rauschburg (1921) prin sistematizarea sa n funcie de sens, le-a grupat n: anterograde (de fixare) i retrograde (de evocare). Amneziile anterograde (de fixare): tulburare mnezic caracterizat prin: imposibilitatea fixrii imaginilor i evenimentelor dup agresiunea factorial, dar cu conservarea evocrilor anterioare agresiunii factoriale. Deficiena se datorete fixrii, stocajul fiind relativ nealterat, putndu-se considera o perturbare a memoriei imediate, n timp ce memoria evenimentelor ndeprtate este conservat, fapt care ar putea permite considerarea amneziei anterograde drept o disociere ntre memoria imediat (a prezentului) i memoria evenimentelor ndeprtate (a trecutului), avnd ca element de referin momentul agresiunii factoriale. Se pot ntlni n: stri nevrotice i reacii psihogene, sindrom Korsakov (alcoolic, traumatic, infecios), stri de confuzie mintal, psihoz maniaco-depresiv, presbiofrenie. Amneziile retrograde (de evocare): tulburare mnezic caracterizat prin: imposibilitatea evocrii imaginilor i evenimentelor situate anterior agresiunii factoriale, dar cu conservarea posibilitii de fixare pentru evenimentele situate posterior agresiunii factoriale.

Deficiena se datorete evocrii; stocajul fiind alterat, fixarea este relativ nealterat, putndu-se considera o perturbare a memoriei evenimentelor ndeprtate, n timp ce fixarea memoriei evenimentelor recente este conservat, fapt care permite considerarea amneziei retrograde drept o disociere ntre memoria imediat (a prezentului) pstrat i memoria evenimentelor ndeprtate (a trecutului) alterat, avnd ca element de referin, momentul agresiunii factoriale. Ne apare extrem de sugestiv comparaia lui J. Delay care aseamn memoria cu un caiet: Uneori cteva pagini au rmas albe aceasta este amnezia lacunar pasaje care se refer la anumite evenimente sau anumite persoane care s-au ters astfel nct au devenit nelizibile aceasta este amnezia electiv alteori au fost rupte ultimele pagini i continu s fie rupte de la sfrit spre nceput, aceasta este amnezia retrograd. Lund drept element de referin momentul agresiunii factoriale i structurnd memoria n memorie a evenimentelor imediate (a prezentului fixare) i a evenimentelor ndeprtate (a trecutului evocare) se pot obine urmtoarele relaii: Amnezii retrograde localizate (lacunare) pot fi considerate drept rezultant a absenei sau superficialei fixri pentru un moment, eveniment/etap, ceea ce va face ulterior imposibil evocarea, o adevrat pauz de fixare. Amneziile lacunare elective sunt totdeauna psihogene, cu ncrctur afectiv; unele amintiri nregistrate sunt uitate incontient, pentru c sunt de obicei dezagreabile, uitare ce este ns reversibil, la fel de rapid ca i instalarea ei. Amneziile elective sunt uneori globale, subiectul uitnd ntreg trecutul, inclusiv identitatea sa, fenomen ce poate aprea periodic (memorie alternativ) realiznd personalitile alternante descrise n psihiatria secolului al XIX-lea, dar mai puin ntlnite n zilele noastre. Amnezii retrograde progresive (retroanterograde) pot fi considerate ca o alterare general a funciei mnezice care intereseaz att evocarea (memoria trecutului), ct i fixarea (memoria prezentului), o adevrat lacun care se extinde fr a mai fi zgzuit de momentul de referin (agresiunea factorial). n genere, se accept c disoluia funciilor psihice nu este niciodat att de profund nct s mpiedice procesul de fixare. De asemenea, s-a observat c amintirile cele mai recente se pierd primele, apoi amnezia progreseaz spre trecut, cu conservarea de obicei a amintirilor din copilrie i tineree (legea Ribot). ntr-un stadiu mai avansat, memorizarea devine deficitar, realizndu-se amnezia progresiv retro-anterograd. Legea Ribot este argumentat de J. Delay prin ncrctura afectiv a trecutului imediat, care necesit pentru redare o tensiune psihic suficient de mare. Caracterul mai logic i mai simplificat al trecutului ndeprtat favorizeaz evocarea; se pare c amintirile mai vechi sunt stocate mai difuz, ele rezistnd mai bine la agresiuni. DISMNEZII CALITATIVE (PARAMNEZII) Dac n tulburrile cantitative cu deficit mnezic (hipomnezii i amnezii), subiectul evideniaz doar deficitul mnezic, n tulburrile calitative, subiectul ncearc s compenseze deficitul mnezic prin aranjarea evenimentelor fie n alt ordine cronologic, fie schimbnd poziia sa fa de evenimentul evocat. Aceast categorie de tulburri are ca trstur comun o alterare a noiunii de timp trit. Sentimentul c prezentul i trecutul nostru ne aparin se estompeaz sau se prezint n contratimp. Memoria autistic care nu mai este sub control introduce n sinteza mnezic imaginile i afectele sale. Paramneziile (termen introdus de Kraepelin) se caracterizeaz prin: evocri deteriorate ale evenimentelor produse recent sau ndeprtat, fr o legtur cu realitatea obiectiv trit de subiect, fie sub aspect cronologic, fie sub aspectul realitii. Deteriorarea evocrilor va fi suplinit de subiect prin contribuia sa. Paramneziile se grupeaz n:

 tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice); tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii). Tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice): cuprind evocri eronate ale tririlor subiectului, nencadrate corect n timp i spaiu sau, dei trite, ne recunoscute de subiect ca proprii. Criptomnezia: iluzie mnezic n care o idee, un material, o lucrare, de care evident nu este strin (a auzit-o, a vzut-o) subiectul i pe care o consider drept a sa (nu este un plagiat afirmaia se face incontient de beneficiile pe care i le-ar putea aduce). Se ntlnete n: schizofrenie, deliruri sistematizate (paranoice sau parafrenice), demene traumatice i n stadiile evolutive ale demenelor senile i vasculare. Falsa recunoatere (Wigman): iluzie mnezic n care o persoan necunoscut anterior de subiect este considerat drept cunoscut. Falsa recunoatere poate fi difuz sau general crend impresia de dj vu, deja entendu, deja raconte, i n final de deja vecu (deja vzut, deja auzit, deja istorisit i n final deja trit sau deja resimit). Sentimentul poate fi limitat la o singur persoan, obiect sau stare a contiinei. Mult mai rar se ntlnete iluzia de nerecunoatere: bolnavul crede c cunoate persoane pe care nu le-a vzut i nu este sigur c cunoate persoane deja vzute. n stadiul avansat, de la a recunoate totul, peste tot i permanent, el ajunge s nu mai recunoasc nimic, nicieri, niciodat (J. Delay). Iluzia sosiilor (descris de Capgras, 1924) este o fals nerecunoatere constnd n faptul c bolnavul consider ca sosie o persoan pe care o cunoate n mod sigur. Este ntlnit n surmenaj, obnubilare, faza maniacal a PMD, stri maniacale n preinvolutiv i involutiv, schizofrenii, deliruri cronice, sindromul Korsakov. Falsa nerecunoatere (Dromand i Levassort): iluzia mnezic n care o persoan cunoscut anterior de subiect este considerat drept necunoscut. Opus precedentei, este mai puin frecvent ntlnit, prezent n psihastenii. Paramneziile de reduplicare (Pick): iluzia mnezic n care o persoan sau o situaie nou este identic cu o alt persoan sau situaie trit anterior. Este destul de rar i ntlnit mai ales n demenele presenile. Tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii) cuprind clasificri mnezice, fie sub aspectul siturii n cronologie, fie sub aspectul siturii n real. Pseudoreminiscenele: falsificarea mnezic sub aspectul siturii n cronologie, n care subiectul triete n prezent evenimentele reale din trecut. E ntlnit n sindromul Korsakov. Ecmnezia: falsificarea mnezic sub aspectul siturii n cronologie, invers precedentei, n care subiectul se ntoarce n trecut i retriete activ evenimentele reale, dar situate n trecut. Ecmneziile sunt tulburri ale memoriei n care episoade ntregi ale trecutului pot fi retrite ca i cum ar fi n prezent; au caracter tranzitoriu. Au fost descrise pentru prima dat de Pitters n isterie: pacientele par s piard noiunea personalitii prezente i s o reia pe cea pe care o aveau atunci cnd se desfura episodul de via pe care l retriesc, cu comportamentul corespunztor. Viziunile panoramice ale trecutului sunt asemntoare ecmneziilor: memoria unui subiect n criz uncinat sau ntr-un pericol vital este invadat de amintiri care i dau iluzia c retriete instantaneu ntreaga existen. Se ntlnete n: demena senil, confuzia mintal, epilepsia temporal, isterie. Confabulaiile: falsificare mnezic sub aspectul siturii n real, constnd n reproducerea de ctre pacient a unor evenimente imaginare, ncredinat fiind c evoc trecutul trit; act fcut fr alt scop dect de a suplini deteriorarea mnezic (lacunele). Subiectul n aceste situaii, cu ultimele resurse ale criticii sale i cu contiina parial a perturbrilor funciei mnezice, face eforturi de a-i suplini lacunele, confabulaiile intercalndu-se printre evenimentele reale ct de ct subordonate cronologic. n funcie de gradul de deteriorare sau nedezvoltare a personalitii, confabulaiile pot fi ierarhizate n: confabulaii de perplexitate, de jen,

de ncurctur, mnezice, fantastice, onirice. Trebuie deosebite de micile schimbri de ordine cronologic sau de micile adaosuri sau omisiuni ale copilului sau adultului normal n situaii cnd dorete s altereze adevrul, prin caracterul net intenional i absena deficitului mnezic. Sunt ntlnite n: sindromul Korsakov, confuzia mintal, oligofrenie i n accesul maniacal (confabulaii cu caracter ludic). 4.2. Tulburrile de gndire Gndirea reprezint funcia cea mai organizat a psihismului, prin care se integreaz i se prelucreaz informaia privitoare la realitatea exterioar i cea interioar, cu trecerea la un nivel calitativ superior al cunoaterii, de la fenomenal, aleatoriu, particular, la esenial, cauzal, general. Aceast prelucrare conduce la cunoaterea indirect i la posibilitatea construirii unor atitudini anticipative i prospective, n mecanismele gndirii integrndu-se n permanen afectivitatea, atitudinile emoionale, datele mnezice ca i experiena anterioar. Aa cum am artat, gndirea opereaz asupra informaiei obinute prin percepie i reprezentare i nu direct asupra obiectelor sensibile, deci gndirea are caracter mijlocit, deosebindu-se prin aceasta de cunoaterea perceptiv. Ca reflectare direct a gndirii, conduita uman se desfoar raional i anticipativ, orice aciune fiind precedat de execuia ei mental, de secvenializarea etapelor, aprecierea urmrilor desfurrii ei. Ansamblul aciunilor i procedeelor, prin care, n vederea rezolvrii unor probleme sau a creterii nivelului de cunotine, informaia este transformat n cadrul schemelor i noiunilor printr-un sistem de aciuni organizate, alctuiete componenta operaional a gndirii. TULBURRI N DISCURSIVITATEA GNDIRII Tulburri n ritmul gndirii Accelerarea ritmului gndirii reprezint o nlnuire cu o extrem rapiditate a ideilor n care numrul asociaiilor se multiplic, dar pierd n profunzime, evocrile sunt exacerbate fiind ns minimalizate de numeroasele digresiuni, care ntrerup firul principal al discursului, iar tulburrile de atenie fac subiectul incapabil de a se concentra asupra unei teme precise. Lentoarea ideativ este reprezentat de o scdere a numrului ideilor, a posibilitilor lor de asociere, evocri dificile, scdere a forei de reprezentare i a imaginaiei. TULBURRI N FLUENA GNDIRII Fadingul mintal descris ca o scdere progresiv a gndirii de ctre GUIRAUD, se manifest printr-o ncetinire a ritmului verbal, ca i cum bolnavul ar fi detaat, un scurt interval, de ceea ce spune. Barajul ideativ (Kraepelin), descris iniial pentru a desemna doar oprirea actelor voluntare, termenul de baraj se refera n prezent la oprirea ritmului ideativ. TULBURRI N ANSAMBLUL GNDIRII Sunt tulburri n valorizarea judecilor i raionamentelor gndirii. Ideile dominante sunt idei care se detaeaz din contextul celorlalte idei, impunndu-se ntr-un moment dat gndirii i sunt legate de anumite particulariti ale personalitii subiectului de care se leag nsi hipervalorizarea lor, fie c subiectul este sau nu contient de aceasta. Ideile prevalente. Ideea prevalent, denumit ca atare de WERNICKE, este o idee care se impune gndirii ca nucleu al unui sistem delirant. Ideile obsesive sunt idei care se impun gndirii, o asediaz i o invadeaz, recunoscute de subiect ca un fenomen parazit, fiind strine i contradictorii cu personalitatea individului.

Ideile delirante sunt idei n dezacord evident cu realitatea, dar n a cror realitate bolnavul crede, impenetrabil la argumentele logicii formale i care-i modific concepia despre lume, comportamentul i tririle. TIPUL DE IDEE DELIRANT. CONINUT PSIHOPATOLOGIC Idei de persecuie convingerea bolnavului c sufer prejudicii morale, materiale sau fizice, simind lumea ca fiindu-i ostil. Idei delirante cu coninut depresiv-de vinovie, autoacuzare, de ruin raportarea imaginar a unor situaii nefavorabile reale la aciunile sau tririle bolnavului, negarea capacitilor intelectuale i fizice, a posibilitilor materiale. Idei hipocondriace convingeri privind existena unei boli incurabile, cu gravitate deosebit, de care subiectul ar suferi, n dezacord cu starea de sntate foarte bun sau puin modificat a subiectului. Sindromul hipocondriac centrat n jurul ideilor hipocondriace crora li se adaug anxietatea i cenestopatiile. Idei de gelozie i erotomanice legate de infidelitate, a crei victim ar fi subiectul (Bleuler le-a apropiat de ideile de persecuie). Idei de filiaie convingerea bolnavului c nu aparine familiei sale, ci ar descinde dintr-o familie mult superioar sau chiar ar avea descenden divin. Idei delirante de invenie, de reform, mistice idei legate de capacitatea subiectului, de omnipotena lui creatoare, n domeniul tiinific, sociopolitic sau religios Ideile de grandoare idei legate de calitile deosebite fizice i spirituale pe care subiectul le-ar avea sau de bunurile materiale i situaia social pe care acesta ar poseda-o. Ideile de relaie convingerea subiectului c anturajul i-a schimbat atitudinea fa de el, c exercit asupra sa o influen defavorabil, c face aprecieri negative asupra calitilor sale. Ideile de influen credina subiectului c se afl sub influena aciunii unor fore xenopatice. Idei metafizice i cosmogonice preocuparea subiectului de a elucida probleme ca metempshihoza, cosmogonia, biogeneza etc. Structurarea delirant. Ideile delirante nu apar n mod natural clasificate sau monotematice; ele au tendina de a se articula i sistematiza, restructurnd gndirea ctre un mod de gndire particular. Deliruri sistematizate sunt idei delirante construind judeci i raionamente, cu aparen logic, dar pornind de la postulate false (Clerambault). Delirurile pasionale i de revendicare caracterizate prin subordonarea ntregii gndiri unei idei prevalente, nsoit de o cretere a tonusului afectiv, care va constitui elementul energodinamic n dezvoltarea acestui sistem de delir Delirul senzitiv de relaie (KRETSCHMER) trirea unei experiene conflictuale a individului fa de grup, aprnd pe fondul unei personaliti slabe, n discrepan cu aspiraiile i scopurile propuse, vulnerabil i timid, ncurcndu-se n aspiraii biografice chinuitoare Delirul de interpretare (SRIEUX i CAPGRAS) se constituie dintr-o masa de simptome, interpretri, intuiii, supoziii, pseudoraionamente, care se vor organiza conform unui postulat iniial Deliruri nesistematizate sunt deliruri n care structurarea ideilor delirante este mult mai redus, nemaipstrnd o aparen logic i pentru care subiectul nu caut o argumentaie raional. TIPUL DE DELIR NESISTEMATIZAT

Delirurile fantastice sau de imaginaie (parafrenice) caracterizate de fantasticul tematicii, bogia imaginativ, coexistena lumii delirante fantastice n paralel cu cea real, creia subiectul continu s i se adapteze. Strile delirant-halucinatorii, bufeele delirante (sindroamele paranoide) deliruri nesistematizate, nsoite de tulburri perceptuale de tip halucinator. Delirul indus (folie deux) aderena ntr-un cuplu, a unuia din membrii la delirul celuilalt; exist forme de delir n trei, n patru, multiplu; psihozele de mas respect acelai model psihopatologic. TULBURRI OPERAIONALE ALE GNDIRII Pot fi pasagere i reversibile se refer la scderea, n grade variabile a randamentului i eficacitii operaionale a gndirii, a capacitii de creaie i se ntlnesc n stri reactive, surmenaj, posttraumatic, n infecii i intoxicaii sau permanente. Dintre tulburrile permanente menionm: Staionare (nedezvoltarea gndirii) se refer la incapacitatea gndirii subiectului de a atinge anumite nivele operaionale, de la cele mai complexe (abstractizare i generalizare) pn la cele elementare (limbajul articulat, capacitatea de autongrijire). Progresive (demenele) sunt reprezentate de scderi progresive i globale ale ntregii viei psihice, afectnd n primul rnd gndirea, iar n cadrul acesteia capacitatea de generalizare i de abstractizare. Sindromul demenial are drept caracteristici urmtoarele: scderea capacitilor intelectuale care perturba integrarea socioprofesional; tulburri evidente de memorie i gndire; modificarea trsturilor personalitii premorbide; absena tulburrilor de vigilitate.

5. Tulburrile comunicrii.
5.1. Tulburrile comunicrii verbale 5.2. Tulburrile comunicrii nonverbale 5.1. Tulburrile comunicrii Schimburile de informaie dintre dou elemente (definiiacibernetic a comunicrii) se bazeaz n cadrul comunicrii interumane pe ansamblul specific de procese psihomotorii n care canalul principal este cel verbal la care se adaug canalele nonverbale. Codurile folosite n transferul de informaii sunt standardizate sociocultural i condiionate biologic de integritatea receptorilor i emitorilor. Prezena limbajului ca modalitate de comunicare verbal d specificitate intercomunicrii umane, oferindu-i o polivalen semnificativ infinit. Comunicarea non verbal se realizeaz prin utilizarea unor mijloace cu funcie de semnalizare inut, mimic, atitudine, care vin s ntregeasc sau s nlocuiasc limbajul, avnd ns cel mai adesea o funcie de complementaritate fa de acesta. Dup V. Entescu s-au putut diferenia experimental urmtoarele tipuri de comunicare nonverbal: comunicarea metaverbal (care sprijin i ntrete comunicarea verbal), comunicarea paraverbal (diferit i n contrasens cu cea verbal) i comunicarea disverbal (aprnd ca o modificare n sens patologic a comunicrii nonverbale). Optm pentru clasificarea tulburrilor comunicrii n tulburri ale comunicrii verbale i tulburri ale comunicrii nonverbale. 5.1. Tulburrile comunicrii verbale Debitul verbal comport urmtoarele tipuri de tulburri: Hiperactivitatea verbal simpl (bavardajul) fluxul de cuvinte este crescut normal. personaliti dizarmonice de teama schimbului liber de idei vorbesc permanent fr a interesa opiniile celorlali. Logoreea cretere a ritmului i debitului cuvintelor n stri de excitaie, de agitaie, n mania acut, la paranoici. Hipoactivitatea simpl vorbirea are un aspect ezitant i monoton se observ la persoanele timide, psihastenice, care evit s-i expun ideile proprii i caut s nu lezeze auditoriul. Mutismul: absena vorbirii legat de un factor afectiv mai mult sau mai puin involuntar, fr a se datora unei leziuni a centrilor sau organelor vorbirii. isterie, strile stuporoase reactive, catatonie, stuporul depresiv, strile confuzionale, demen, tulburarea obsesivcompulsiv. Mutismul relativ expresia verbal este redus cu pstrarea expresiei mimice, gestuale i a limbajului scris Mutismul discontinuu (semimutismul) stri confuzionale; stri delirante. Inactivitatea total mutacismul mutism deliberat, voluntar manie, strile delirante, tulburarea de personalitate histrionic i schizoid, oligofrenie, demene, simulaie. Ritmul verbal. Tulburrile ritmului verbal sunt reprezentate de: Tahifemia accelerarea ritmului limbajului n stri de insomnie, stri de agitaie, n palilalie unde se asociaz cu iteraia Bradifemia ncetinirea ritmului limbajului stri depresive, demene, oligofrenie, epilepsie Afemia imposibilitatea de a vorbi; dei subiectul mic limba i buzele, i exprim incapacitatea sa de comunicare verbal prin mimic. Ritmul neregulat baraj verbal (discontinuitate corespunztoare barajului ideativ), balbism, iteraie.

Intonaia. Intensitatea vorbirii. n strile de excitaie, agitaie, la paranoici, la hipomaniacali, se descriu vorbirea cu voce tare, exclamaiile, vorbirea cu strigte. n depresii apare vorbirea optit, care n isterie poart numele de musitaie. Coloratura vorbirii se concretizeaz prin vorbire monoton (n depresie), afectat, pueril, manierist (n schizofrenie). Tulburrile fonetice se refer la tulburri ale articulrii cuvintelor (dizartrii), care sunt date de dificultate de execuie a micrilor coordonate sintonic ale aparatului fonator. Ele se ntlnesc n afeciuni neurologice (exemplu: boala Parkinson, boala Wilson, coree) i n afeciuni psihice (isterie, tulburri anxioase, schizofrenie, demene). Aceste tulburri sunt reprezentate de balbism, rotacism, sigmatism, rinolalie). Tulburrile semanticii i sintaxei se refer la modificrile aprute la nivel de cuvnt, fraz, limbaj. Paralogismul este un cuvnt normal, dar utilizat n sens diferit de cel uzual. Neologismul este un cuvnt nou, creat prin mecanismele obinuite de formare a cuvintelor noi: compoziia simpl, contaminare, fuziune a unor fragmente de cuvinte. Embololalia este inseria ntr-un discurs normal a unuia sau mai multor cuvinte strine frazei care revin periodic. Agramatismul (Kssmaul) este limbajul lipsit de articole, conjuncii, prepoziii, redus la un schelet de stil telegrafic. Paragramatismul (Bleuler) const n expresii bizare i neoformaii verbale, plecnd de la rdcini corecte. Elipsa sintactic const n suprimarea unor cuvinte sau a prepoziiilor care ar da sens frazei a crei elemente principale rmn ns incluse n structura ei. Onomatonomia const n repetarea obsedant a unuia sau a mai multor cuvinte, n general grosolane. Asintaxia este limbajul lipsit total de structur gramatical constnd ntr-o succesiune de cuvinte care i pstreaz ns semnificaia. Stereotipiile verbale constau n repetarea uniform de cuvinte izolate sau grupate invariabil cu un caracter ritmat, regulat, monoton. Ecolalia este repetarea cuvintelor interlocutorului, de obicei asociat cu reproducerea intonaiei. Psitacismul este vorbirea total lipsit de sens, de papagal. Glosomania cuprinde ansamblul manifestrilor verbale neoformate, acumulate fr sintax, lipsite de semnificaie proprie, acest limbaj neavnd valoare de mesaj, ci doar un joc megalomanic ntlnit n manie i schizofrenie. Verbigeraia const n debitarea automat de cuvinte fr legtur, fragmente de fraze sau fraze ntregi nelegate ntre ele, cu deformarea sintaxei, cu neologisme ce fac limbajul incomprehensibil. Toate aceste tulburri izolate sau grupate ntlnesc n schizofrenie, deliruri cronice, confuzie oniric, n afazii, datorit parafaziei i jargonofaziei, tulburri demeniale. TULBURRILE SEMANTICE ALE LIMBAJULUI N SCHIZOFRENIE Schizofazie (Kraepelin) sau discordana verbal (CHASLIN) discurs specific n care, dup un debut prin cteva fraze comprehensibile, se transform, prin gruparea cuvintelor i neologismelor intercalate cu debit rapid, ntr-un limbaj ermetic, cruia doar intonaia i traduce o not afectiv inteligibil interogaie, ur, declaraie etc. Glosolalie (FLOURNAY) structurarea de ctre bolnav a unei limbi noi, ce se organizeaz i se mbogete progresiv; are de obicei un coninut delirant de tip paranoid ce creeaz un limbaj nou.

Pseudoglosolaliile deformri sistematice ale unor cuvinte genernd un limbaj nou n aparen, puin diferit filologic de un jargon. Schizoparalexia introducerea de litere parazite n cuvintele pe care le pronun bolnavul. Schizoparafazia (BOBON) reprezint gradul extrem al discordanei verbale. Limbajul incoerent ca form de maxim alterare, incomprehensibil, ireductibil la o analiz gramatical. Tulburri ale expresiei grafice Scrisul, ca exprimare grafic a limbajului vorbit, prezint tulburri care sunt paralele cu ale acestuia. Hiperactivitatea (graforeea) este nevoia irezistibil de a scrie i se manifest simultan cu logoreea dei ele pot fi disociate. Se ntlnete n manie, unde bolnavii scriu pe coli, fee de mese, perei; n schizofrenie; n deliruri cronice; n diferite tulburri de personalitate. Fixarea invariabil, intoxicaia cu cuvnt, reprezint o variant particular de graforee, ntlnit n tulburri demeniale i forma hebefrenic a schizofreniei. Inactivitatea (refuzul scrisului) este n general asociat mutismului, dar exist uneori o disociaie ntre acestea, bolnavul refuznd s vorbeasc, dar acceptnd s scrie. Dintre tulburrile morfologiei scrisului amintim: Tulburri ale caligrafiei (micrografii, macrografii, manierisme, stereotipii etc.); Tulburri ale dispunerii textului n pagin (scris n cerc, n ptrat, adnotri bizare etc.); Policromatografia (bolnavii scriu folosind mai multe culori atunci cnd nu este cazul). Similare tulburrilor limbajului descriem tulburri semantice ale expresiei grafice precum: neografismele, paragrafismele, embolografia, schizografia, pseudografia, ermetismul (semne cabalistice, simbolice), grifonajul (scrisul este transformat ntr-o mzglitur). Afaziile reunesc ansamblul tulburrilor de exprimare i nelegere a limbajului oral i scris, datorat unei leziuni cerebrale circumscrise i unilaterale (Delay i Lhermitte). Au un substrat neurologic clar. 5.2. Tulburrile comunicrii nonverbale inuta se refer la aspectul exterior: mbrcmintea, pieptntura, atitudinea bolnavului i semnific gradul de aderen al acestuia la regulile de convenien social. Ea este n raport cu vrsta, sexul biologic, necesitile sociale. inuta dezordonat apare n oligofrenii, demene, stri confuzionale, schizofrenie, manie. Pierderea aptitudinilor de autongrijire elementare d un aspect particular gatismul, care se ntlnete n demenele profunde i oligofreniile grave. Rafinamentul vestimentar se ntlnete n: isterie, homosexualitate i ntr-o form particular n schizofrenie. inuta excentric cu detalii bizare se ntlnete n: schizofrenii, deliruri cronice (fiind n concordan cu coninutul acestora), stri maniacale (satisfcnd tendinele ludice i provocator erotice ale subiectului). inuta pervertit este reprezentat de dou forme particulare: Cisvestismul este o mbrcminte nepotrivit cu vrsta sau situaia n care se afl subiectul i se ntlnete la structurile dizarmonice de personalitate, maniacali i schizofreni. Transvestismul este folosirea mbrcmintei sexului opus de ctre persoane al cror sex biologic este bine exprimat (fenotip, genotip, constelaie hormonal), ca perversiune sexual. Se asociaz uneori cu homosexualitatea i este mai frecvent la brbai. Mimica reprezint un tip de comunicare nonverbal folosind drept suport expresia facial i modificrile acesteia dup coduri cu o important determinare sociocultural i etnic.

Hipermimiile se ntlnesc ntr-o serie de tulburri psihice (stri maniacale, depresie, delirurile expansive, deliruri de persecuie). Hipomimiile se ntlnesc n sindromul catatonic, n stuporul depresiv, n oligofrenii etc. Paramimiile sunt reprezentate de disocieri dintre limbaj i expresia mimic. Sunt specifice schizofreniei, putnd mbrca aspectul sursului schizofren, prostraiei, furtunilor mimice, incoerenei mimice, mimicii impulsionale, manierismelor i stereotipiilor. Gestica este compus din ansamblul micrilor voluntare sau involuntare cu funcie de expresie, simbolizare, conduite cu o anumit semnificaie. Ticurile sunt gesturi scurte, repetate involuntar, fr necesitatea obiectiv, atingnd grupe musculare n legtur funcional, reproducnd n general o micare reflex sau un gest cu funcie precis n condiii normale, n absena oricrei cauze organice. Ele se pot prezenta ntr-o nesfrit varietate clinic de la micri simple (clipit, tuse, ridicri de umr etc.) pn la acte cu un grad mai mare de complexitate. Ticurile sunt amplificate de anxietate, emoii, stri conflictuale i diminuate atunci cnd subiectul este linitit. Apar n tulburri anxioase, obsesivcompulsive, la structurile psihastenice. Ca o variant particular amintim aici sindromul Gilles de la Tourette (boala ticurilor), reprezentat de asocierea unor ticuri multiple afectnd n special regiunea capului i membrele la care se adaug ticuri vocale (plescituri, mormituri etc.) i impulsiunea irezistibil de a rosti obsceniti (coprolalie). Manierismul este reprezentat de micri parazitare care accentueaz inutil expresivitatea gesticii dndu-i o configuraie artificial. Se ntlnete n simulaie i ca un semn de mare valoare n schizofrenie, isterie. Bizareriile gestuale reprezint o form exagerat a manierismului, gestualitatea fiind ncrcat de o simbolistic din ce n ce mai incomprehensibil. Negativismul se caracterizeaz prin rezistena subiectului la orice solicitare exterioar, prin r efuzul stabilirii comunicrii. Se ntlnete n schizofrenie, dar poate exista ntr-o form incomplet exprimat i avnd o alt semnificaie, n ntrzierile mintale, strile confuzionale i depresie. Stereotipiile sunt conduite repetitive, atitudinale sau gestuale cu caracter mai mult sau mai puin simbolic i deci cu un grad mai mare de inteigibilitate. Majoritatea autorilor sunt de acord asupra existenei unui sens iniial al expresiei motorii deoarece actele au o logic n sine, dar aceasta este inadecvat momentului actual. Se ntlnesc n schizofrenii, oligofrenii, demene, afeciuni neurologice cronice. Perseverrile se traduc prin persistena anumitor atitudini i gesturi care se repet iterativ, cnd nu mai sunt justificate de o situaie sau de o comand sau se ntlnesc n tulburrile demeniale n oligofrenii, n schizofrenie.

6. Semiologia contiinei.
6.1. Tulburrile cmpului de contiin 6.2. Tulburrile contiinei de sine Tulburrile de contiin Jaspers definea contiina ca fiind viaa psihic la un moment dat. Trebuie adugat c modelarea experienelor trite acum i aici (H. Ey) se face n raport cu ntreaga experien existenial anterioar a subiectului. Contiina este un domeniu fundamental de definiie al psihismului, deoarece i d specificitate uman, deosebindu-l decisiv i calitativ de orice alt manifestare cerebral prin faptul c raporteaz experienele individului la trecut i viitor, la sisteme axiologice i la identitatea unic a subiectului perceput ca atare. n acest demers nu ne vom referi la polisemantica multidisciplinar a termenului de contiin, circumscriindu-ne doar la accepiunea psihiatric a termenului i la fenomenele psihopatologice care afecteaz modalitile de existen ale contiinei: cmpul contiinei integrator al prezenei n lume a subiectului, care permite acestuia s se raporteze la semeni i s-i neleag lucid, s se adapteze la schimbare; contiina de sine ca sentiment al propriei identiti; nu ne vom ocupa aici de tulburrile contiinei morale vzut ca posibilitate de nelegere i judecat conform cu norme deontologice i axiologice, cu rsunet n comportamentul i relaionarea subiectului. 6.1. Tulburrile cmpului de contiin Vom meniona aici, pentru a putea preciza intensitatea tulburrilor, urmtorii parametri care se analizeaz ori de cte ori se urmrete evidenierea unor tulburri de contiin (Jaspers): dezinteresul fa de lumea exterioar (bolnavul nelege cu dificultate ce se ntmpl n jurul lui, atenia este labil, acioneaz fr s in seama de situaia real); dezorientarea (legat de simptomul de mai sus); incoerena (i prin urmare ininteligibilitatea conduitei); dificulti de gndire (reflecie); i amnezie consecutiv strii (tulburri ale puterii de fixare i conservare). Nivelul acestei intensiti va fi corelat cu apariia unor tulburri senzoriale sau cu absena acestora.

Tulburrile claritii i capacitii de integrare a cmpului de contiin corespund n mare parte tulburrilor de vigilitate din descrierile clasice sau tulburrilor de contien (Arseni, 1983). Starea de vigilitate a creierului i gsete baza neurofiziologic n sistemul reticulat activator ascendent (SRAA). Aceste tulburri nu se nsoesc de productivitate, asociindu-se o dat cu creterea intensitilor, cu tulburri vegetative: Obtuzia const n bradipsihie cu hipoprosexie n special spontan, scderea supleei proceselor de gndire, parafazii, lentoare n nelegerea ntrebrilor i formularea rspunsurilor. Hebetudinea desprindere de realitate, pe care nu o mai poate cuprinde ca ansamblu, perplexitate i indiferen. Torpoarea se manifest prin bradikinezie, hipobulie, scderea participrii afective, uoar dezorientare cu stri de somnolen. Obnubilarea reprezint o denivelare mai important a vigilitii, cu hipoprosexie sever i dificulti mnezice mixte, creterea pragurilor senzoriale i dificulti n nelegere i sintez, care se desfoar cu o greutate sporit. La stimuli inteni sau la repetarea ntrebrilor, rspunsurile pot crete n precizie i claritate. Stuporul este o tulburare sever a vigilitii, nsoit de inhibiie psihomotorie (mutism, akinezie, negativism alimentar). Bolnavul nu reacioneaz dect la excitaii foarte puternice, nu rspunde la ntrebri i nu pare a nelege contextul n care se afl. Mimica bolnavului este inexpresiv sau exprim un grad de anxietate, atitudinea este inert, dar opune rezisten la micrile provocate. Soporul stare de somnolen patologic n care contactul cu ambiana se face foarte dificil, fiind ntretiat de perioade de somn. Suspendarea complet a contiinei ce apare n criza epileptic, lipotimie, sincop i com. Se caracterizeaz printr-o suspendare a funciilor relaionale (apsihism) cu pstrarea funciilor vegetative, care ns, spre deosebire de somn, sunt alterate n diferite grade. Tulburri ale structurii cmpului de contiin ngustarea cmpului de contiin descris de P. Janet (1899) se caracterizeaz prin focalizarea contiinei asupra unei idei, amintiri, aciuni etc., de care subiectul nu se poate desprinde. Contiina este incapabil s cuprind ntreaga experien prezent, n afar de cea psihotraumatizant. Se poate considera ca fiind o demodulare afectiv-ideativ, o neadecvare prin alterarea criteriului valoric, care duce la deformarea relaiei cu realitatea. Starea crepuscular const ntr-o modificare de aspect critic, cu debut i sfrit brusc, a claritii cmpului contiinei n diferite grade, asociat cu ngustarea lui, ceea ce permite meninerea unei activiti automate cu acte motorii coordonate, dar neobinuite i fr legtur cu ocupaiile anterioare fa de care subiectul va prezenta amnezie total, lacunar sau parial n funcie de profunzimea modificrii vigilitii. Subiectul triete o stare de derealizare, pe fondul creia pot aprea fenomene delirant-halucinatorii, precum i modificri importante ale strii afective (exaltare, angoas, disforie) care pot modifica considerabil comportamentul bolnavului (agitaie, fugi, acte agresive cu potenial criminogen). Circumstanele etiologice majore sunt reprezentate de epilepsia temporal, beia patologic, reacii psihogene. Sub denumirea de tulburare disociativ isteric, ICD 10 descrie o pierdere parial sau complet a unei integrri normale ntre amintirile trecutului, contientizarea identitii i a senzaiilor imediate i controlul micrilor corporale. Gradul n care controlul contient asupra amintirilor, senzaiilor i micrilor ce vor fi executate este afectat, este variabil de la or la or sau de la zi la zi.

Starea crepuscular isteric aspect particular n care subiectul triete o experien semicontient de depersonalizare i stranietate centrat n general pe ideea fix (P. Janet) (eveniment psihotraumatizant pe care subiectul nu i-l amintete obinuit n stare de veghe, pe care memoria l reprim). O form aparte a acestei stri este ntlnit n sindromul Ganser i pseudodemena isteric, reacii psihotice isterice, n care, pe fondul modificrii contiinei de tip crepuscular, pacientul prezint o nerecunoatere sistematic a realitii prin rspunsuri alturi, acte alturi (rspunsuri mai puin absurde dect greite, demonstrnd nelegerea ntrebrilor). Personalitatea multipl, n care pacientul i asum un numr de false personaliti diferite, a fost descris de M. Prince (1905). Pacienii si prezentau simptomatologie isteric, dar unii dintre ei prezentau i patologie organic. Uneori aceste personaliti susineau c au cunotin de celelalte personaliti ale aceleiai persoane i chiar nu se plceau, iar uneori negau cunotina asupra altor personaliti. La ora actual aceast tulburare este extrem de rar i chiar exist controverse asupra msurii n care ea este iatrogen sau sociocultural. Trstura esenial ar fi aparenta existen a mai multor personaliti la un singur individ cu evidenierea clar a uneia singure la un moment dat. Personalitile succesive pot fi n contrast marcate cu personalitatea premorbid a individului. Personalitile diferite par s nu aib cunotin de amintirile i preferinele celeilalte i s nu realizeze existena acestora. Trecerea de la o personalitate la alta se face brusc n asociere cu evenimente psihotraumatizante. Confuzia mintal (strile confuzionale): descris iniial de Chaslin (1895) ca o afeciune n mod obinuit acut, reprezentnd o form de slbire i disociaie intelectual care poate fi nsoit sau nu de delir, agitaie sau inerie; confuzia mintal este expresia comun a unei suferine cerebrale acute, ce determin un grup de tulburri acute i globale al epsihismului n care locul central este ocupat de modificrile n planul contiinei avnd caracter tranzitoriu. Debutul confuziei mintale este uneori brutal, cel mai adesea n cteva ore, uneori cteva zile. Faptul principal, uneori dificil de pus n eviden fr ajutorul anturajului, este aspectul de ruptur, de hiatus cu comportamentul anterior al bolnavului. Simptomul esenial din care decurg celelalte este scderea proceselor normale de sintez i difereniere ale coninuturilor contiinei. n aceast tulburare global activitatea perceptiv este cea mai deficitar. Denivelarea contiinei n diferite grade (torpoare, obnubilare, obtuzie cel mai frecvent) se manifest prin tulburri ale ateniei, care nu poate fi fixat, orientat i meninut. Funciile intelectuale i cognitive sunt interesate global i, aa cum arta Jaspers, tulburarea fundamental const n diminuarea proceselor de sintez i organizare. Aceasta duce implicit la o tulburare a orientrii temporale, spaiale, allopsihice, bolnavul pstrndu-i chiar n cele mai avansate stri de confuzie, reminiscene ale identitii. S. Heller, citat de V. Predescu i Nica, consider c, atunci cnd pacientul nu-i cunoate numele, este mai curnd cazul unei stri disociativ-isterice. Jaspers aprecia aceast pstrare a contiinei de sine ca fiind un element de difereniere fa de psihozele paranoide. Modificarea coordonatelor tririlor alturi de tulburarea ateniei constituie faptul semiologic cel mai aparent. Datele perceptive vizuale, auditive sunt rudimentar analizate, ajungnd pn la greeli i erori de identificare, mai rar la iluzii. Aceste tulburri sunt n general expresia creterii pragurilor senzoriale. Memoria este global tulburat cu predominena celei de fixare, datele prezentului nu se constituie dect n amintiri fragmentare, iar evenimentele trecute, biografice sau culturale sunt cu mare greutate evocate. Post episodic exist o lacun important i de lung durat n memoria bolnavului. Perplexitatea (nedumerirea anxioas) este expresia pasivitii, chiar a stuporii vieii mintale; scurtele intervale de

luciditate provoac o cretere a anxietii care poate fi cauza unor stri de agitaie. Mimica pacientului este rtcit, perplex, privirea este pierdut, ndeprtat, absent. Limbajul este ezitant, redus la fragmente de fraze uneori incoerente. Pacientul i caut cuvintele, parafaziile sunt rare, dar posibile, cuvintele sunt nvlmite, ru articulate, adesea murmurate. Definirea unor cuvinte poate fi imposibil, uneori aberant. Gesturile sunt stngace, ezitante, lipsite de ndemnare. Grafismul este totdeauna perturbat, reproducerea unui desen geometric chiar simplu este deficient. Activitatea i comportamentul pot mbrca dou aspecte: lipsa iniiativei, lentoare, stngcie, chiar stupoare, sau agitaie dezordonat. Oscilaiile ntre aceti doi poli se pot produce brusc, atrgnd posibilitatea unor grave accidente. Confuzia mintal traduce o tulburare global a funcionrii cerebrale (care, dup tot mai muli autori, justific termenul de encefalopatie). Ea apare n circumstane etiologice diferite, pe care le vom sistematiza astfel: afeciuni intracraniene: traumatisme craniocerebrale, hematom subdural, epilepsie, postterapie electro-convulsivant, encefalopatii careniale (n special Gayet-Wernicke), afeciuni meningeale (hemoragii meningeale, meningite febrile), afeciuni cerebrale (encefalite, tumori cerebrale n special fronto-caloase i temporale drepte), accidente vasculare cerebrale, n teritoriul arterei cerebrale anterioare i posterioare; afeciuni generale: stri febrile (septicemii, febr tifoid, pneumonie, erizipel, grip, malarie); alcoolismul (beia acut, episoadele subacute, delirium tremens); toxicomanii (barbiturice, amfetamine, heroin, clordiazepoxid); intoxicaii medicamentoase (corticoizi, tuberculostatice, hipoglicemiante, antiparkinsoniene, litiu, bismut, barbiturice, tranchilizante etc.); intoxicaii profesionale (arsenic, mercur, plumb, oxid de carbon, insecticide organofosforice); intoxicaii alimentare (ciuperci); encefalopatii metabolice (diabet, insuficien hepatic, insuficien respiratorie, insuficien renal, hipoglicemie spontan, porfirie acut intermitent); afeciuni endocrine (tireotoxicoza, mixedem, crize adisoniene, hiperparatirodidia); stri de oc (postoperatorii, traumatice, cardio-vasculare); boli sanguine (leucemii, anemii); alte cauze (electrocutare, insolaie, privarea de somn, avitaminoze); n cursul evoluiei bolilor psihice (psihoze post partum, schizofrenie, manie, depresie, demen). Desigur c, legat de aceast bogat palet etiologic, examenul somatic i de laborator vor mbrca aspecte extrem de variate, care traduc starea de suferin organic, fr a avea o semnificaie general n ceea ce privete sindromul de confuzie mintal. Onirismul traduce o stare de vis patologic, un vis trit i n aciune, care invadeaz realitatea bolnavului i fa de care i modific comportamentul. Bolnavul are halucinaii vizuale, realiznd viziuni haotice i discontinue i uneori, de asemenea, halucinaii auditive, cenestezice i tactile. Aceste fenomene psihosenzoriale pot avea drept punct de plecare cele mai mici stimulri din mediul ambiant. Halucinaiile sunt cel mai adesea neplcute, terifiante, coninutul lor este constituit mai frecvent din scene de groaz dect din clasicele teme profesionale (J.L. Signoret). Faptul cel mai caracteristic este adeziunea bolnavului la aceste modificri perceptuale de care ncearc s scape prin agitaie (pn la fug), trindu-le ca o agresiune extrem. n starea confuzional, onirismul i tulburrile claritii cmpului contiinei se ntreptrund n grade variabile, ceea ce i-a fcut pe unii autori (mai ales pe cei englezi) s vorbeasc de: confuzia mintal simpl ale crei trsturi ar fi: pasivitatea, perplexitatea, ncetinirea procesului psihic mai apropiat de starea de obtuzie;

 strile confuzo-onirice (delirium) realizate de o agitaie acut asociat de regul cu fenomene productive psihotice. Considerm c acestea nu sunt dect expresii ale aceluiai substrat anatomo-fiziologic, cele dou stri putnd astfel trece rapid una n alta. Oneiroidia, descris de Mayer-Gross, este un amestec de real vis, la care bolnavul nu particip, ci asist; nlnuirea halucinaiilor ca i interpretarea realitii prin idei de vis au o anumit coeren i n genere mai mult sistematizare dect onirismul; nu este urmat de amnezie complet, dar nu exclude posibilitatea unor dismnezii. Amenia (starea amentiv), termen introdus i folosit iniial de coala german ca echivalent al confuziei mintale simple, desemneaz actualmente o stare confuzional de intensitate psihopatologic maxim, n care domin incoerena. Bolnavul este dezorientat, agitat (agitaie care nu depete obinuit limitele impuse de clinostatism), vorbirea este incoerent, cu caracter paroxistic. Pot aprea inconstant stri catatonice sau stuporoase. Delirul acut: este un sindrom confuzional de o mare gravitate, poate mbrca mai multe forme: delirul oniric cu halucinaii vizuale i auditive, cu scene terifiante evolund n bufee, pe fondul unei anxieti marcate; confuzia variabil de la un moment la altul, contiina se poate clarifica pentru scurte momente; strile de agitaie intense i dezordonate, nsoite de agresivitate, excitaie psihic, reacii grave: tentative de suicid sau homicid, pe fondul unei insomnii complete; sitiofobia intens i total, durnd mai multe zile, agraveaz deshidratarea i epuizarea organismului: semne neurologice variabile exagerarea reflexelor tendinoase, hipertonie muscular, tremor; semne generale deshidratare masiv, ochii nfundai n orbite, cearcne, limb uscat cu funginoziti, tulburri sfincteriene, tulburri vegetative grave; febra este ntotdeauna prezent, fr s existe ns un paralelism ntre nivelul ei i intensitatea simptomatologiei; hiperazotemia este un semn constant i precoce. 6.2. Tulburrile contiinei de sine Tulburrile contiinei corporalitii (somatognozia) Tulburri de schem corporal vizeaz schema corporal (imaginea de sine) care este conceput ca proiectarea reprezentativ integral n contiin a propriului nostru corp, fiind o funcie global i nelocalizabil. Contiina propriului corp se constituie progresiv din date perceptive, realiznd un cadru spaial pentru percepii, reprezentri, amintiri i emoii. Tulburri de schem corporal de tip neurologic: Sindromul Gerstmann este alctuit dintr-o serie de agnozii: agnozia digital, agrafia, acalculia nsoite de dezorientare spaial (dreapta/stnga). Apare n leziunile emisferului dominant, ariile 19 i 39 Brodman. Sindromul Anton Babinski este reprezentat de hemiasomatognozie nsoit de lipsa contientizrii acestei tulburri (anozognozie); se ntlnete n leziunile emisferului minor. Tulburri de schem corporal de natur psihic: Cenestopatiile reprezint modificarea cenestezei, cu apariia unor senzaii corporale neplcute, n absena unor modificri organice. Se ntlnesc n nevroze, psihoze schizofrenice, depresii, ASC. Sindromul hipocondriac este alctuit din idei de intensitate variabil (pn la delirant) privitoare la starea de sntate a pacientului considerat mult mai precar dect n realitate sau vital ameninat. Aceste idei evolueaz pe fondul unei anxieti concentrice i a apariiei cenestopatiilor. Se ntlnesc n tablouri psihopatologice diverse mbrcnd aspectul acestora asteno-hipocondriac (astenie, debutul

schizofreniei, neurastenie), obsesivo-hipocondriac (reacii obsesivofobice, personaliti psihastenice), paranoiac-hipocondriace (personaliti paranoiace, paranoia). Sindromul Cotard este reprezentat de triada de delire: de negaie corporal (negarea organelor interne i a funciilor acestora), de enormitate i de imortalitate. Este o form particular a sindromului hipocondriac considerat clasic de extrem gravitate, a crei evoluie a devenit azi mai benign; survine n depresiile de involuie, n special n melancolie. Desomatizarea (alterarea sentimentului de corporalitate) este reprezentat de ndoiala anxiogen de a avea corpul transformat, straniu, ireal, cu limite imprecise sau devitalizat. Dismorfofobia reprezint o form localizat a depersonalizrii somatice, constnd n sentimentul patologic de neplcere i inferioritate cu care subiectul i triete aspectul morfoconstituional, exagerndu-i sau modificndu-i datele reale. Apare sub forma unor fenomene izolate la adolescen, de cele mai multe ori cu evoluie benign, fiind expresia noii identiti somatice pe care subiectul o capt. Circumstanele patologice n care apare sunt nevroza obsesivo-fobic, personalitatea psihastenic, debutul schizofreniei. Heautoscopia const n perceperea imaginii propriului corp ca o imagine n oglind, n spaiul perceptual. Imaginea dedublat poate fi total, cuprinznd ntregul corp, sau parial, redus la un segment sau reprezentat uneori de imaginea unui organ (creier, cord, diverse viscere profunde). Caracteristica acestei tulburri, pe lng convingerea bolnavului n perceperea imaginii corporale, este sentimentul de apartenen, credina c imaginea i este proprie. Apariia este favorizat de diverse circumstane, dintre care cele mai importante sunt modificarea claritii cmpului contiinei, perioadei hipnagogice, stri de epuizare, cnd au caracter de halucinoz hipnagogic; survine, de asemenea, n psihastenie, epilepsie temporal, schizofrenie. Tulburrile contiinei realitii obiectuale Derealizarea este un sentiment de stranietate a lumii exterioare, pe care subiectul l ncearc n absena unor tulburri perceptive. Subiectul pierde funcia realului (P. Janet), adic senzaia de familiaritate pe care obiectele lumii reale ne-o dau n mod normal. n forma sa minor, se refer la stranietatea lucrurilor care par false artificiale, modificate n dimensiunile lor. n forma sa extrem se manifest ca o ndeprtare, o izolare sau o fug din lumea realului, o detaare, o plutire fr nlime. Derealizarea se refer i la raporturile spaiale ale obiectelor i orientare. Subiectul se simte pierdut n spaiu. Destul de des se poate nsoi de perturbri ale percepiei subiective a timpului, sentimentul de a nu tri n ritmul lumii (Ajurriguerra). Fenomenme de tip deja vu sau falsele recunoateri se ncadreaz n acelai cadru nozologic. Derealiza rea nu apare aproape niciodat ca un fenomen izolat. Tulburri ale contiinei propriei persoane Personalitatea multipl (altern) este o tulburare particular a contiinei de sine, de tip disociativisteric, n care exist o ngustare a contiinei prin alterarea brusc, temporar a normalitii funciilor de integrare ale contiinei, a identitii de sine, avnd drept consecin pierderea consecvenei i legturilor obinuite dintre diferitele grupe de procese psihice, rezultnd o aparent independen n funcionarea uneia dintre ele. Disociaia este modificarea esenial, aflat obinuit la baza fiecrui simptom al isteriei, dar, n strile de inducie hipnotic i la personalitile duble sau multiple, ea atinge profunzimea maxim, mergnd pn la neoformarea psihic a uneia sau mai multor personaliti distincte, deseori chiar cu trsturi opuse, de care pacientul este dominat alternativ. Tranziia de la un tip de personalitate la altul este brusc, deseori impresionant, nsoit n general de amnezie, pentru existena trsturilor i evenimentelor trite de personalitatea secundar.

Examinarea i diagnosticarea acestor cazuri este, de obicei, foarte dificil, necesitnd un consult repetat, prelungit, care s permit sesizarea discontinuitii brute a psihismului. n general de origine psihogen,frecvena acestor tipuri de tulburri a sczut mult n ultima jumtate de secol. Depersonalizarea este o tulburare a contiinei propriului eu, a sentimentului identitii somatopsihice personale cu destrmarea curgerii existeniale i a percepiei lumii ca loc de desfurare a acesteia. Sindromul de depersonalizare are urmtoarele componente: Alterarea sentimentului propriului eu este resimit ca o nesiguran anxiogen fa de propria persoan i identitate, ca i cum acestea ar fi n pericol iminent de dispariie. Pstrnd contiina personalitii lor anterioare, unii bolnavi triesc dureros modificarea eului, nstrinarea fa de el. Transformarea acestuia poate mbrca numeroase aspecte clinice dintre care notm, sentimentul de vid interior, nesigurana i indecizia n aciune, hipobulia, sentimentul de inautenticitate a tririlor, amintirilor, ideilor, devalorizarea personalitii. Afectivitatea este modificat, sentimentele devenind terne i imobile, nelinitea dominnd paleta afectiv, viaa pare a se desfura n gol, cu ncetinitorul, bolnavul prnd a fi un spectacol dramatic pentru sine nsui; Alterarea sentimentului de corporalitate (desomatizarea); Derealizarea; Analiza introspectiv const n desprinderea de realitate, de lumea obiectual, pe care bolnavul o face pentru a ncerca s i neleag propria subiectivitate. n efortul de regsire, bolnavii alunec n subiectiv pe care caut s l analizez i s l verbalizeze ct mai precis ndeprtndu-l de real, ajungnd pn la heautoscopie. Sindrom de grani n psihopatologie, depersonalizarea se ntlnete cu o intensitate variabil n situaii nepsihiatrice: surmenaj, stri hipnagogice, i hipnapompice, ct i n cele psihiatrice: reacii afective, neurastenie, stri depresive, bufeuri delirante, nevroza obsesivofobic, personalitatea psihastenic, debutul psihozelor. Sindromul de automatism mintal (Kandinski-Clerambault) este focalizat pe producia spontan, involuntar mecanic a vieii psihice (impresii, idei, amintiri) impuse contiinei subiectului care i pierde intimitatea (transparen psihic), simindu-se dirijat din exterior (fenomene xenopatice). Sindromul de automatism mintal este sintetizat de EY n urmtoarea form: Senzaii parazite (halucinaii psihosenzoriale vizuale, tactile, gustative, cenestezice); Triplul automatism: motor (gesturi impuse, acte impuse), ideic (idei impuse) i ideoverbal (cuvinte, formulri ideoverbale spontane). n aceast categorie se noteaz alterrile limbajului, mentismul, depnarea de gnduri; Fenomene de dedublare mecanic a gndirii (triplul ecou al gndirii, lecturii i actelor) nsoite de fenomenele conexe enunarea gndurilor, inteniilor, comentariul actelor; Micul automatism mintal alctuit din anticiparea gndurilor, depnarea de amintiri, veleiti abstracte. Apare ca nucleu al psihozelor schizofrenice, n parafrenie i n unele sindroame organice (alcoolism, epilepsie, involuie).

7. Semiologia afectivitii i a voinei.

7.1. Tulburrile afectivitii 7.2. Tulburrile de voin 7.1. Tulburrile afectivitii

Afectivitatea reprezint ansamblul nsuirilor psihice, care asigur reflectarea subiectiv a concordanei dintre realitatea interioar i cea extern, ca proces dinamic i continuu. Sunt puse astfel n rezonan dou modaliti: cea a subiectului i cea a ambianei pentru a crea un nuanat ansamblu de triri unice i irepetabil tocmai prin aceast dinamic personal specific. Trebuie notate dou nivele ale afectivitii sub raportul complexitii i motivaiei care le genereaz: Afectivitatea bazal (holotimic) creia i-ar corespunde emoiile primare i dispoziia. Generarea acesteia pornete de la motivaii nnscute, apropiate de viaa instinctiv. Ele trec sub control voluntar, dar declanarea lor necesit participarea instanelor contiinei. Baza neurofiziologic este legat de formaiunile subcorticale, iar cea biochimic ar fi reprezentat de funcionarea neurotransmitorilor (noradrenalina, serotonin, dopamin). Afectivitatea elaborat (catatimic H.W. Maier) creia i-ar corespunde emoiile secundare (pasiuni, sentimente). Acestea se formeaz n cadrul sistemului de condiionare-nvare, prin opiuni axiologice, culturale i sociale (estetice, etico-morale, filosofice, politice). Ele apar n strns legtur cu procesele gndirii (interpretare, evaluare, comparare, alegere) i memoriei. Sentimentele i pasiunile vin s se constituie astfel ca rezultant complex a unei serii de judeci valorice, de analize i interpretri ale lumii. Nu mai este necesar s subliniem c baza neurofiziologic a acestora este nivelul cortical. Cele dou nivele afectivitatea bazal i cea elaborat nu acioneaz ns independent, organizarea afectiv global rezultnd din corelarea celor dou componente, care nu reprezint un proces liniar sau de sincronizare mecanic. Strile de afect sunt manifestri explozive i cu efect dezorganizator asupra comportamentului, nsoite de modificri mimicopantomimice i tulburri vegetative de tip simpatic, polariznd cmpul contiinei n jurul evenimentului conflictual i caracterizate prin inadecvarea rspunsului i a activitii psihomotorii. Menionm printre acestea furia i frica. TULBURRILE DISPOZIIEI Dispoziia este acel tonus afectiv fundamental, bogat n toate instanele emoionale i instinctive, care d fiecreia din strile noastre sufleteti o tonalitate agreabil sau dezagreabil, oscilnd ntre cei doi poli extremi ai plcerii i ai durerii (DELAY, J.). Deci dispoziia reprezint polaritatea strilor afectivitii bazale ntr-un moment dat, modificarea ei n sens patologic poart numele de distimie. Hipotimiile Reprezint scderi n grade diferite ale tensiunii afective traduse prin expresivitate, mimic redus, rspuns comportamental srac, rezonan afectiv tears. Indiferena se traduce prin dezinteres pentru lumea exterioar i slab modulare a paletei emoionale. ANXIETATEA Apatia este caracterizat prin lipsa de tonalitate afectiv i dezinteres auto i allopsihic. Atimia se caracterizeaz printr-o accentuat scdere de tonus i o rezonan afectiv aproape nul la evenimentele exterioare, care par a rmne n mare msur strine subiectului. Inexpresivitatea mimicopantomimic este caracteristic. Hipertimiile reprezint o cretere a ncrcturilor afective, antrennd variaii importante ale eutimiei, activitii i comportamentului. Anxietatea a fost definit de P. Janet ca team fr obiect, manifestat prin nelinite psihomotorie, modificri vegetative i disfuncii comportamentale. Anxietatea are caracter de potenialitate, deformnd trirea prezent n raport cu viitorul presimit ca ostil i predeterminat ca atare.

Anxietatea este att de ntlnit de-a lungul vieii, contribuie la activarea mecanismelor de alert ale organismului i la pregtirea pentru aciune. Astfel, n faa unei situaii nou aprute, anxietatea l ajut pe om s se adapteze mai bine. Anxietatea, teama i instinctul de a fugi sunt mecanisme de aprare mpotriva unui pericol. Temerile nu mai sunt considerate normale cnd ele devin cvasipermanente i impieteaz asupra vieii cotidiene. Anxietatea patologic este distinct fa de nelinitea sau teama obinuit, resimit de orice subiect n faa unei situaii noi sau cu un grad de dificultate sporit, al crui rsunet asupra activitii este pozitiv (concentrare, mobilizare a forelor). Anxietatea prezint urmtoarele caracteristici: este nemotivat; se refer la un pericol iminent i nedeterminat, fa de care apare o atitudine de ateptare (stare de alert); este nsoit de convingerea neputinei i dezorganizrii n faa pericolului; asocierea unei simptomatologii vegetative generatoare de disconfort somatic; se declaneaz astfel un cerc vicios prin care anxietatea se autontreine. Anxietatea se ntlnete n urmtoarele circumstane patologice: n reacii de intensitate nevrotic i psihotic, n neurastenii, n alte nevroze, n stri depresive, n psihoze, n sindromul de abstinen la toxicomani, n debutul psihozelor presenile i demenelor. Anxietatea nevrotic toate strile nevrotice au ca element comun prezena anxietii, care ocup de obicei un loc important n tabloul simptomatologic. Anxietatea psihotic apare fie ca nsoitor al depresiei, fie independent de aceasta ca n schizofrenie i psihozele organice. Ea determin perturbri vegetative majore, ale instinctului alimentar i ritmului hipnic. Raptusul anxios poate apare n reacii acute de oc sau psihoze, ca o izbucnire impulsiv, manifestat printr-o brusc i intens accentuare a strii anxioase, bolnavul putnd face tentative suicidare sau, mai rar, acte heteroagresive. Echivalene somatice ale anxietii recunoaterea acestor semne faciliteaz evidenierea anxietii, mai ales atunci cnd participarea bolnavului, dintr-un motiv sau altul, este redus. Aceste semne sunt legate de excitarea sistemului nervos simpatic: paloarea feei, mimic tensionat, midriaz, uscciunea gurii, valuri de transpiraie, tremor fin al extremitilor, tahicardie, extrasistole, jen precordial, anorexie, crampe abdominale, diaree, tahipnee, senzaie de constricie toracic, miciuni imperioase i frecvente, insomniile de adormire, creteri tensionale, hiperglicemie i hiperlipemie. TIPUL SIMPTOMULUI MANIFESTRI CLINICE Tulburrile anxioase (conform clasificrii DSM-IV): Tulburrile anxioase fobice (fobia specific, fobia social, agorafobia); Atacuri de panic; Tulburarea anxioas generalizat; Tulburarea obsesiv-compulsiv; Reacia acut la stres; Tulburarea de stres posttraumatic. Depresia definiia de cea mai larg generalitate consider depresia ca o prbuire a dispoziiei bazale, cu actualizarea tririlor neplcute, triste i amenintoare. Puternica participare afectiv, trirea profund a acestei stri, antrenarea comportamental consensual sunt tot attea argumente pentru a considera depresia o hipertimie negativ. Aa cum a fost definit anterior, depresia se refer la depresiasimptom i definiia nu este dect scolastic, deoarece, n realitatea practic, depresia apare ca sindrom sau entitate nosologic. n cele ce

urmeaz, ne vom referi la acest al doilea aspect (sindrom), pe care-l vom defini, aa cum fac i ali autori, operaional, componentele sale fiind rsunetul ideativ, comportamental i somatic al tulburrii afective. Sindromul depresiv are drept componente definitorii dispoziia depresiv, ncetinirea proceselor gndirii i lentoare psihomotorie, la care se adaug o serie de simptome auxiliare de expresie somatic. Dispoziia depresiv este trit ca tristee vital (K. Schneider), pierderea sentimentelor, golire i nelinite interioar, coninut perceptual cenuiu, nebulos uneori. ncetinirea proceselor gndirii este exprimat de monoideism, incapacitate decizional, coninut depresiv, ruminaii. Ideaia poate lua forma ideilor delirante cu caracter de autocazare, vinovie, inutilitate, ruin etc. Depresivul triete o stagnare a timpului intim imanent, care se desincronizeaz de timpul real; aceast oprire a timpului trit marcheaz ansamblul tulburrilor depresive, bolnavul prezentnd o incapacitate de aciune autentic (A. Tatossian). Lentoarea psihomotorie este caracterizat de ncetinirea micrilor, scderea expresiei i mobilitii mimice (hipo sau amimie), dificultate de verbalizare, tendina de a se complace n activiti fr scop (inerie psihomotorie). Simptome auxiliare de expresie somatic: se traduc printr-o tulburare a sentimentelor vitale (a vitalitii) astenie, lips de vigoare fizic, insomnii, anorexie i scdere n greutate, tulburri ale dinamicii sexuale. Tulburrile somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatic dublat de inhibiia parasimpatic: hiposalivaie, dureri epigastrice, meteorism, constipaie sau diaree, greuti n respiraie, disconfort precordial, tulburri de ritm cardiac, extrasistole, ameeli, cefalee, dureri difuze n regiunea tractului uro-genital. Depresia este cel mai frecvent ntlnit fenomen psihopatologic n practica psihiatric i nu numai n aceasta. Kielholz stabilete o clasificare n care mbin criteriul nosologic cu cel etiologic. Se descriu astfel: depresii somatogene: organice, simptomatice; depresii endogene: schizoafective, bipolare, unipolare, involuionale; depresii psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactive. Dup gradul de intensitate a depresiei, se poate descrie o depresie nevrotic i o depresie psihotic. Depresia de intesitate nevrotic este declanat psihogen i se manifest sub aspectul unor stri de tristee prelungit, lips de iniiativ, intolerant la frustrare, scderea apetitului alimentar, insomnii, tulburri de dinamic sexual, iritabilitate, la care se adaug anxietatea. Depresia nevrotic apare n reaciile de intensitate nevrotic, ,neurastenie, nevroza depresiv, n decompensrile personalitilor psihastene, isterice, afective, n stri de epuizare i depresiile simptomatice. Depresia de intensitate psihotic n depresia psihotic, fiecare din elementele constitutive ale sindromului depresiv ating intensitatea maxim, modificnd personalitatea i comportamentul n sens psihotic. Dispoziia depresiv este trit ca un vid, ca o lips total a contactului i rezonanei afective cu lumea, pe care subiectul o resimte dureros: aceast anestezie afectiv se manifest ca un veritabil baraj n faa exprimrii sau perceperii sentimentelor proprii, care-l duce la pierderea interesului pentru lucruri i oameni. ncetinirea proceselor gndirii se manifest prin bradipsie i srcirea coninutului ideativ, incapacitate de evocare i sintez, hipoprosexie; asociaiile sunt dificile, imaginaia redus, hipermnezie selectiv nsoit de ruminaii. Producia verbal traduce n mare msur inhibiia intelectual, fiind ncetinit, ajungnd uneori pn la mutism. Scderea performanelor intelectuale, prezena anesteziei psihicei genereaz depresivului sentimente de autodepreciere i durere moral. Acestea vor genera, la rndul lor, idei de autoacuzare, inutilitate, care deschid calea ctre ideile

suicidare i trecerea la act. Nemaiputndu-i imagina viitorul, pacientul pierde orice dimensiune a realitii, are stri de derealizare i depersonalizare. Pe plan psihomotor, pacientul poate prezenta o inhibiie profund, mergnd pn la imposibilitatea de a se deplasa; activitatea spontan este redus la minimum. Atunci cnd depresia se nsoete de anxietate, tensiunea psihic insuportabil se poate manifesta printr-o nelinite motorie, agitaie, atingnd paroxismul n raptusul depresiv, care se nsoete de acte impulsive, auto- i, mai rar, heteroagresive. Complicaia cea mai de temut a depresiei este suicidul domeniu cruia i vom dedica o atenie deosebit. (vezi suicidul). Depresia mascat termenul se folosete de la sfritul anilor 20, fiind aplicat de Lange depresiilor endogene, cu dominant copleitoare a simptomelor fizice. Observaiile ulterioare au stabilit existena lui i n depresiile psihogene. n 1973, este definit ca boal depresiv n care simptomele somatice ocup primul plan sau n care simptomele psihice sunt n planul secund (ca substrat). Disforiile sunt stri dispoziionale de tip depresiv asociate cu disconfort somatic i excitabilitate crescut. Agresivitatea i impulsivitatea subiectului este crescut, determinnd uneori un comportament coleros; la acestea se adaug deseori logoreea i anxietatea. Se ntlnete n strile psihopatoide (posttraumatice, postencefalitice, toxice), comiialitate, strile mixte din psihozele afective. Euforia este reprezentat de o cretere a dispoziiei avnd o tonalitate afectiv pozitiv, expansiv (hipertimie pozitiv). Ca i n cazul depresiei, trebuie operat o distincie ntre euforia (veselia) normal i cea simptom patologic. Ca i depresia, cea de a doua nu apare izolat, ci n cadrul unui sindrom a crui baz psihodinamic este sindromul maniacal. Sindromul maniacal are drept componente definitorii dispoziia euforic, accelerarea proceselor gndirii, excitaie psihomotorie, la care se adaug o serie de simptome de expresie somatic. Dispoziia euforic este caracterizat prin bucuria de a tri, optimism debordant, sentimente de omnipoten i ncredere nelimitat n forele proprii. Toate acestea se nsoesc aproape ntotdeauna de o vie excitaie erotic, contrastnd uneori cu comportamentul anterior al subiectului, cu vrsta, cu date biologice obiective. Dispoziia euforic are o mare labilitate spre deosebire de cea depresiv, bolnavul trecnd rapid de la bucurie la stri de plns, furie i chiar agresivitate. Accelerarea proceselor gndirii se manifest prin accelerarea ritmului gndiri (tahipsihie), accelerarea reprezentrilor mentale, fug de idei, cu asociaii de idei superficiale fcute ntr-un mod elementar (asonan, rime, jocuri de cuvinte), hipoprosexie cu aparent hiperprosexie spontan. Exaltarea imaginativ d natere unor adevrate producii pseudodelirante idei de invenie, de grandoare, mistice, n care ns bolnavul nu crede cu seriozitate. Limbajul reflect dezorganizarea gndirii maniacale, abund n jocuri de cuvinte, onomatopee, ironii nlnuite la ntmplare ntr-un flux continuu. Sindromul hipomaniacal este o form atenuat, benign a sindromului maniacal. A fost uneori descris ca unul din polii personalitilor afective. Tulburri ale dinamicii dispoziionale sunt fluctuaiile pe care le sufer dispoziia, schimbrile de tonalitate de la un interval de timp la altul, care sunt, dup unii autori, date genetice care se nscriu ca specifice n nota personal, individual. Stabilitatea emoional, sczut la copil, se desvrete pe msura maturizrii atingnd nivelul optim al adultului. Rigiditatea afectiv este reprezentat de conservarea n timp, contradictorie cu schimbrile obiective, situaionale, a unei structuri afective. Aceasta se traduce n principal printr-o disfuncie major a personalitii, antrennd o rigidificare a sistemului de credine i valori, motivaii etc., care duc la o echilibrare neadecvat la solicitrile externe. Se ntlnete la unele personaliti dizarmonice. Labilitatea emoional se caracterizeaz prin variaii dispoziionale frecvente, lipsite de contextualitate sau, dimpotriv, fiind legate doar de starea afectiv a celor din jur (poikilotimie). Se ntlnete n

strile maniacale, oligofrenii, hipertiroidii, debutul unor demene, PGP, la unele personaliti dizarmonice (isterice, afective). Tulburri ale emoiilor elaborate Paratimiile modificri predominant calitative ale emoiilor elaborate, caracterizate prin neadecvarea extrem n raport cu contextul situaional al dispoziiilor, sentimentelor, tririlor afective. Se ntlnesc n stri reactive, psihoze schizofrenice, tulburri de involuie, parafrenie. Inversiunea afectiv se manifest ca o schimbare a sentimentelor, pozitive, fireti, avute de subiect anterior mbolnvirii fa de persoane apropiate din familie. Se ntlnete n schizofrenii, parafrenii, delirul de gelozie i rar n paranoia. Ambivalena afectiv const n trirea simultan a dou sentimente antagoniste (dragoste-ur, dorinteam) ntr-un amestec indestructibil. Se ntlnete n schizofrenie i uneori n tulburrile involutive. Fobiile Fobia e definit ca o reacie somatic i psihologic fa de obiecte/situaii ce provoac frica, mai degrab dect de obiectul nsui. Simptomele incluse n fobie: a) victima simte brusc o panic persistent i fr cauz, oroare, teroare ntr-o situaie care nu prezint pericol; b) persoana recunoate c teama depete limitele normale i este o ameninare n faa unui pericol; c) reacia fobic este automat, necontrolabil i persistent i interpune gndurile persoanei ca un baraj fa de ameninri, pericole imaginare; d) apar reacii fizice (vegetative) de nsoire: palpitaii cardiace, respiraie superficial, tremor etc.; e) persoana fuge de teama unor obiecte/situaii. Precauia de a le evita poate altera procesul de munc, relaiile sociale i necesit o consultaie psihiatric. Frica specific, intens declanat de un obiect sau o situaie, care nu au prin ele nsele un caracter periculos, fobia are un caracter iraional recunoscut ca atare i care nu poate fi controlat volitiv. Proiecii ale anxietii, fobiile pot invada oricare din obiectele i situaiile realitii de care experiena individual se leag ntr-un mod oarecare. Astfel, dup Mallet relicvele fricilor din prima copilrie sunt fobiile de animale mari, iar cele din a doua copilrie de animale mici i insecte. Dac n cazul anxietii teama nu avea obiect, n fobie ea capt caracter specific (form, nume, localizare). Considerm clasificarea lor n cadrul tulburrilor de afectivitate ca pertinent i corespunztoare coninutului psihopatologic dominant. Fobiile au fost denumite cu echivalente greceti (Pitres i Regis). O ncercare de sistematizare dup coninutul lor este cel puin temerar, ca orice ncercare de sistematizare a lumii reale ca ntreg. Le vom nota pe cele mai frecvente: de locuri, spaiu, de contacte interumane, de animale, de boli. Tipurile de fobie definesc cauza reaciei i modul de evitare. Fobia se poate dezvolta dup un atac de panic. Alteori, pacienii cu fobie nu au avut niciodat un atac de panic. Agorafobia este teama de a fi singur n orice loc sau situaie din care persoana crede c este greu s evadeze sau din care este greu s fie ajutat, dac s-ar afla n primejdie. Pacienii evit strzile circulate, teatrele, bisericile. Uneori, ei pur i simplu nu i prsesc casa. 2/3 din bolnavii cu agorafobie sunt femei. Se pare c exist anxietate sau alcoolism la ali membri de familie. Majoritatea simptomelor apar ntre 18-35 de ani, cu debut brusc sau progresiv. Majoritatea agorafobiilor apar dup unul sau mai multe atacuri de panic spontane. Aceste atacuri par c apar la ntmplare i n situaii fr pericole, aa nct nu pot fi anticipate, nu li se cunoate factorul declanator. De aceea pacienii se tem de un nou atac de panic n mod anticipativ. De aceea, ei evit s mai mearg n locuri sau situaii unde ei

tiu c a aprut un atac de panic. Bolnavii cu agorafobie dezvolt i depresie, oboseal, tensiune, alcoolism, obsesii. Fobia social este teama iraional i evitarea de a se afla n situaia n care activitatea propriei persoane poate fi urmrit de alii, de team de a nu fi umilit, ca de exemplu: semnarea unei cri de credit, luarea unei cafele, luarea unei mese. Cea mai frecvent este teama de a vorbi n public, chiar i n faa unui grup restrns. Ea apare egal la brbai i femei, n general dup pubertate i are vrful dup 30 de ani. Fobii speciale. Cea mai ntlnit fobie special este teama de animale, n special de cini, insecte, oareci, arpe. Alt fobie special este claustrofobia (teama de spaii nchise) i acrofobia (teama de nlime). Majoritatea fobiilor speciale apar n copilrie i apoi dispar. La adult se pot remite fr tratament. Apar mai mult la femei. La aceast clasificare putem aduga pantofobia care desemneaz o team difuz provocat de orice obiect sau eveniment, ntlnit n nevroza anxioas i n delirurile alcoolice acute i subacute. Fobiile pot fi considerate normale la copii dac rmn discrete, la debilii mintali (nu au aceeai semnificaie), dar devin patologice n: nevroza fobic, la personalitatea psihastenic decompensat, n psihoze depresive, debutul schizofreniilor i n bolile psihice ale involuiei. Conduitele de evitare sunt comportamente menite s asigure evitarea situaiei fobice de ctre subiect, deoarece acestea i provoac tririle anxioase neplcute. Menionm totui c aceste conduite de evitare au un caracter limitat, bazndu-se numai pe posibilitatea anticipativ a subiectului n legtur cu situaia fobogen. Extazul este o stare paroxistic de bucurie intens, n timpul creia subiectul rupe comunicarea cu mediul, nsoit de o pantomimic exprimnd aceast trire inaccesibil celorlali. Se ntlnete n isterie, oligofrenie, deliruri cronice cu tematic mistic, schizofrenie, epilepsie. Este necesar a nu fi etichetat greit extazul psihogen reacia de bucurie la o mare reuit care, de asemenea, rupe comunicarea cu mediul ntocmai ca o secus. 7.2. Tulburrile de voin Voina a fost studiat de filozofi i teologi dar, n psihiatrie, este un domeniu care nu este la fel de bine cunoscut ca altele. Nu exist un model comprehensiv care s cuprind satisfctor termenii variai folosii. Voina este funcia psihismului prin care se produce actualizarea i realizarea inteniilor, prin organizare operaional a aciunilor i structurare decizional. Este strns legat de sistemul motivaional, conceput ca ansamblul pulsiunilor interne, cu nivel energetic i tensional specific, modelat sociocultural, ca declanator al aciunii. Hiperbulia creterea forei voliionale, avnd caracter global i fiziologic la anumite tipuri de personaliti sectorizat n patologie Hiperbulia delirant nivel foarte ridicat afeciuni psihotice Hiperbulia electiv se desfoar sectorizat toxicomanii;nevroz obsesivo-fobic Hipobulia cu caracter global diminuarea forei voliionale cu scderea capacitii de aciune, legate de un sistem motivaional mai slab conturat sau chiar absent, dei contiina nu e modificat i operaiile gndirii sunt intacte afeciuni de intensitate nevrotic, cerebrastenie posttraumatic, toxicomanii, ntrzieri n dezvoltarea psihic (oligofrenii), sindroame psihoorganice, cronice, demene. n strile maniacale, hipobulia este secundar incapacitii de concentrare a ateniei, excitaiei psihice i agitaiei psihomotorii. Hipobulia cu caracter electiv incapacitatea de a face fa situaiilor fobogene sau obsesiilor ideative nevroza obsesivo-fobic Abulia nivel maxim de scdere a forei voliionale i pierderea aproape total a iniiativei i capacitii de aciune depresii psihotice, schizofrenii, oligofrenii severe, stri demeniale avansate

Impulsivitatea un sistem motivaional modificat prin pulsiuni interioare imperioase, presante, care se impun contiinei i determin trecerea la act, n condiiile unei capaciti voliionale sczute constituional la structurile dizarmonice de personalitate de tip impulsiv, sau poate aprea n afeciuni nevrotice, reacii i psihoze, cnd mbrac aspectul de raptus Parabulia scderea forei voliionale determinat n principal de dezorganizarea sistemului voliional prin sentimente, dorine ambivalente, bizare, consecine ale disocierii ideo-afective schizofrenie sau generat de aciuni simultane, parazite, din nevrozele motorii

8. Tulburri ale instinctului de conservare.

8.1.Comportamente agresive extreme 8.2. Suicidul 8.3. Homicidul 8.4. Infanticidul 8.1.Comportamente agresive extreme. Agresivitatea ca simptom. n majoritatea tulburrilor psihice se nregistreaz o cretere a agresivitii reflectat n comportamentul subiecilor. Dintre comportamentele agresive obinuite care reflect creterea ostilitii fa de ceilali se noteaz tendina la contrazicere, umilire, jignire, desconsiderare, realizat prin cuvinte care rnesc atitudinea amenintoare sau chiar acte de violen (BERNARD P., TROUVE S., 1977). n timpul unor afeciuni psihice de tipul tulburrilor de dispoziie, psihozelor acute, psihozelor cronice, demenelor, psihozelor organice, n special a epilepsiei creterea actelor agresive este cvasiconstant fie c agresivitatea se ndreapt contra celorlali, sau chiar asupra subiectului sub forma unor acte autoagresive. IPOSTAZE CLINICE ALE AGRESIVITII n tulburrile de personalitate se nregistreaz acte de agresivitate i de autoagresivitate, n special la personalitile dissociale, la personalitile borderline i la personalitile emoionalinstabile. De asemenea, de regul crete agresivitatea n tulburarea de personalitate de tip organic. O agresivitate crescut se nregistreaz la perverii sexuali de tip sadic care fac s sufere moral sau fizic partenerul erotiznd durerea. Unii psihopatologi au ncercat s descrie chiar o tulburare de personalitate de tip sadic care s-ar defini printr-un tip de comportament persistent dominat de cruzime, de comportament agresiv i umilitor, care apare devreme n viaa adult (H.I. Kaplan, B.J. Sadock, J.A. Grebb, 1994). n tulburrile dispoziionale de tipul depresiei majore sau excitaiei maniacale se pot nregistra acte de agresivitate extrem sub forma unor raptusuri. O alt form de agresivitate extrem este aa numita furie maniacal stare de excitaie extrem care poate aprea n episoadele maniacale. n psihozele acute n timpul strilor confuzionale se pot nregistra acte grave de violen n special n intoxicaiile acute cu alcool (beie acut, beia patologic) sau deliriumului tremens. De asemenea,

comportamentul toxicomanic este marcat de violen i agresivitate, unele din droguri crescnd mult agresivitatea individului (hai, ecstasy, LSD). n schizofrenie i n alte deliruri cronice pot fi notate acte de agresivitate care au acelai caracter incomprehensibil i nemotivat ca tot restul bolii. Agresivitatea poate fi ndreptat mpotriva celorlali, dar i a subiectului nsui. n schizofrenie manifestrile agresive sunt marcate de caracterul bizar, straniu, nfricotor i se deruleaz mecanic fr participarea emoional a subiectului. Caracterul simbolic al actelor de autoagresiune este, de asemenea, caracteristic schizofreniei: castrare sau emasculare, mutilare sexual, enucleerea globilor oculari. Agresivitatea din epilepsie se manifest att episodic sub forma unor acte explozive (agresiuni sexuale, incendieri, furturi, fugi) sau prin aa-numita furie epileptic, conduit agresiv marcat de o violen slbatic, ct i ca o atitudine de fond care marcheaz majoritatea relaiilor cu ceilali. n ntrzierea mintal agresivitatea crete ntr-un raport invers cu nivelul inteligenei, fiind cu att mai mare cu ct acesta este mai sczut. Agresivitatea debililor mintali este rezultatul deficitului de control, lipsei de modulaie fa de oscilaiile dispoziionale, tendinei de a se exprima mai mult prin acte dect prin cuvinte, sugestibilitii crescute, confuzii ntre dorin i trire, frustrrilor permanente la care este supus deficient (BERNARD, P.). Actele hetero i autoagresive ale debililor mintali pot avea caracter exploziv sau vindicativ i pot fi deosebit de grave. n circumstanele organice ale mbtrnirii i senilitii exist o cretere bazal a agresivitii, uneori reprezentnd un prim simptom care anun demena. n demene se observ numeroase reacii agresive de tip clastic. 8.2. Suicidul Definiie. Cadru conceptual Suicidul (de la sui = de sine i cidium = omortor) semnific orice caz n care moartea rezult direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau negativ, fcut de victima nsi, care tie c trebuie s produc acest rezultat (E. Durkheim). Noiunea de suicid tinde s fie nlocuit cu cea de conduit suicidar, care nglobeaz suicidul reuit, tentativele suicidare, ideile de sinucidere, sindromul presuicidar. Substituirea probabilului i posibilului cu neantul, cu nonsemnificativul, demonstreaz c sinuciderea nu este o opiune, ci mai degrab negarea total a posibilitii de a alege. Suicidul comport i o definiie operaional-psihologic n virtutea creia suicidul este un act uman de ncetare din via, autoprodus i cu intenie proprie (E.S. Shneidman, 1980). Problematica suicidului a fost dintotdeauna disputat de filosofie, psihologie, sociologie i medicin. Cel mai important studiu despre suicid este, fr ndoial, Le Suicid (1897) al lui Emile Durkheim. Biberi consider c sinuciderea trebuie privit sub o tripl inciden: biologic, psihologic i social, ca un act care presupune devierea unuia dintre instinctele cele mai puternic nrdcinate ale structurii biologice. Sensul sinuciderii, dup acelai autor, ar fi de negaie i catastrof, ntruct se revine la o negare a instinctului vital, ntr-un moment existenial resimit de persoan ca dramatic i fr nicio alt ieire (de exemplu, aflarea diagnosticului unei boli incurabile, care genereaz nu numai suferin, ci i sentimentul transformrii subiectului dintr-un om activ, ntr-un infirm; considernduse inutil, o povar pentru familie i societate, el gsete n suicid singura soluie de evitare a suferinei). Dei, la prima vedere ar prea paradoxal, s-a observat c rata sinuciderilor scade n situaii limit calamiti naturale, rzboi, prizonierat etc. Explicaia ar consta n faptul c n aceste situaii, pe lng creterea sentimentului de coeziune uman, pe prim plan se nscrie lupta pentru supravieuire, instinctul de autoconservare devenind predominant.

Ca act autodistructiv definitiv, sinuciderea a fost analizat de diferii autori n funcie de numeroase criterii; s-au luat n consideraie aspectul libertii i aspectul etic, aspectul psihiatric i cel social, aspectul ereditar i cel profund pulsional. Din perspectiv psihiatric, A. Delmas face distincia ntre pseudosinucidere i sinucidere veritabil. Din prima categorie fac parte: morile accidentale, reaciile suicidare din timpul episoadelor confuzionale (ex., din demen), sinuciderea prin constrngere (ex., sacrificiul impus sclavilor), sinuciderea care scap individul de durere sau de o postur defavorabil, sinuciderea etic (din raiuni morale), n care moartea este ntr-un fel sau altul impus, fr ca persoana s aib propriuzis dorina de a muri, ci de a scpa de o anumit realitate. n a doua categorie sinuciderea veritabil individul simte dorina de moarte, fr vreo obligaie etic sau de alt natur. Deoarece omul este guvernat, din punct de vedere biologic, de instinctul de conservare, rezult c sinuciderea veritabil vine n opoziie cu instinctul de conservare, fiind deci o manifestare patologic. Se vorbete n acest caz despre voin n alegerea sinuciderii care caracterizeaz adevrata conduit suicidar. Deshaies consider c sinuciderea nu este provocat de un singur factor, ci reprezint un comportament specializat, ca oricare alt atitudine uman, cu un determinism multiplu. Concepia psihanalitic (Freud, Friedman, Garman, Szondi) consider ca factor central n etiologia sinuciderii relaia dintre pulsiunea autoagresiv i cea heteroagresiv (se sinucide acea persoan care, incontient, dorete moartea cuiva). Freud leag sinuciderea de starea de melancolie, pe care o definete, din punct de vedere psihanalitic, ca fiind o depresie profund i dureroas, n care nceteaz orice interes pentru lumea exterioar, cu pierderea capacitii de a iubi, datorit diminurii sentimentului stimei de sine. n concepia lui, aceast depresie genereaz autonvinuiri, autoinjurii, toate cu semnificaii autodistructive, mergnd pn la desfiinarea persoanei de ctre ea nsi. La baza melancoliei, Freud pune existena a trei condiii: pierderea obiectului, ambivalena i regresiunea libidoului Eului. Astfel, subiectul pierde obiectul investirii sale libidinale, libidoul fiind obligat s renune la legturile care exist ntre el i obiect. Melancolicul, fr a avea contiina acestei pierderi, este n permanen trist, avnd o diminuare important a stimei de sine i se complace n aceast stare. Autonvinuirile i autodistrugerea reprezint, de fapt, denigrarea i nvinuirile adresate obiectului pierdut. Prin identificarea cu obiectul, nvinuirile se deplaseaz de la obiect la subiectul nsui; eliberat de obiectul de investiie, libidoul nu se deplaseaz spre alt obiect, ci se retrage n Eu; identificarea agresiv cu obiectul angajeaz un proces (sau revine la un mecanism) pe care Freud l va numi mai trziu introiecie i pe care Szondi l va relua n teoria sa despre analiza destinului. Introiecia se realizeaz n cazul n care exist o puternic fixaie asupra obiectului, dar o slab rezisten a investiiei libidinale. Eul nu se poate restructura de aa manier nct s deplaseze energiile libidoului asupra altui obiect, de aici rezultnd o dificultate a alegerii obiectuale, care regreseaz spre narcisism. Pierderea obiectului dezvluie fenomenul de ambivalen. Aceasta const n existena, n cadrul unei relaii (n special cea erotic), a dou componente majore (dragostea i ura), prima fiind contient, a doua incontient. Prin pierderea obiectului, componenta negativ (ura) este eliberat i se refugiaz n Eu care are tendina de autodistrugere. Eul nu se poate distruge n virtutea unei returnri a investiiei libidinale obiectuale dect dac se trateaz pe el nsui ca obiect, dac este capabil s ntoarc spre el nsui ostilitatea ndreptat spre obiect (ostilitatea reprezint reacia primitiv a Eului mpotriva lumii exterioare). Melanie Klein vorbete despre o relaie profund care ar exista ntre depresie i paranoia, relaie care i afl expresia n dou faze succesive, cu originea n primele stadii libidinale (oral i anal): faza paranoid sau anxietatea persecutorie i faza melancolic sau anxietatea depresiv. Simultan cu dorina de a ncorpora obiectul exist teama de a fi ncorporat (distrus) de obiect, ceea ce provoac dorina de a distruge obiectul, caracteristic strii paranoide; aceast dorin antreneaz ns teama de obiect i, deci, dorina de a-l ntregi, restaura, caracteristic melancoliei. ntre teama de a fi distrus i teama de a distruge, persoana triete un conflict interior care conduce, n

ultim instan, la autodistrugere. Szondi definete sindromul suicidal n care se pot regsi cele trei condiii ale lui Freud (pierderea obiectului, ambivalena i regresiunea libidoului Eului). Persoana realizeaz, n concepia lui Szondi, un ataament ireal fa de un obiect deja pierdut, pierdere pe care o respinge, meninnd fixaia la obiect, ajungnd ntr-o stare de izolare i solitudine. Eul manifest tendine vindicative i agresive fa de obiectul care l-a abandonat; acest obiect nemaiexistnd, Eul rentoarce agresivitatea asupra lui nsui, de aici rezultnd ca soluie tentativa de sinucidere. n ceea ce privete epidemiologia suicidului, tim c suicidul ocup un important loc 4 ntre cauzele de deces dup bolile cardiovasculare, neoplasme, accidente. n grupa de vrst 15-19 ani, suicidul reprezint a doua cauz de deces dup accidente. Rata suicidului difer mult de la ar la ar, de la o cultur la alta. Indiferent ns de regiunea geografic, suicidul constituie o important problem de sntate public. Literatura de specialitate vorbete de aa numitele valuri sau epidemii de suicid. Practic, nu exist momente n care rata suicidului s creasc elocvent, ci momente n care se vorbete mai mult despre suicid. Instane ale fenomenului suicidar G. Ionescu descrie mai multe instane ale fenomenului suicidar: Ideea de suicid veleitar reprezint o dorin tranzitorie de autodistrugere, cu proiecia teoretic a actului fr punerea sa n practic, dorina fiind generat numai de ncrctura afectiv de moment. antajul cu suicidul apare la persoanele cu o structur psihic labil sau la persoane cu un coeficient sczut de inteligen cu scopul de a obine mai multe drepturi, un plus de libertate. l ntlnim mai frecvent la femei i adolesceni. Tentativele suicidare sunt sinucideri ratate din motive tehnice (mijloace de sinucidere inadecvate sau fortuite, intervenia unor persoane strine). Datele statistice arat ns c exist diferene semnificative n ceea ce privete vrsta i sexul celor cu tentativ de suicid. Tentativa suicidar pare a avea cel mai adesea semnificaia unei nevoi crescute de afeciune i atenie din partea anturajului fa de care subiectul se simte izolat, subestimat, respins. Tentativa de sinucidere poate fi repetat. Exist aproximativ 18 tentative suicidare pentru fiecare suicid. Nu se poate prezice cu certitudine care dintre pacienii cu ideaie suicidar vor trece la act. Pentru a facilita ns o intervenie adecvat, trebuie evaluat riscul suicidar analiznd factorii de risc pentru suicid i starea psihic a individului. Tentativele suicidare sunt de 8-9 ori mai frecvente la tineri, de 10 ori mai frecvente la adolesceni. 40% dintre brbai i 80% dintre femei au avut anterior tentativei o situaie conflictual. Tentativele suicidare se desfoar mai ales vesperal, spre deosebire de suicidul autentic care este mai frecvent matinal. Tentativa de suicid ar putea fi nscris pe o ax cu un pol reprezentnd aspectul veleitar, de antaj, la cellalt pol aflndu-se impulsiunea de suicid. Orice tentativ suicidar trebuie ns privit cu mult atenie, deoarece poate reui. Sindromul presuicidar a fost descris de Ringel ca fiind caracterizat prin restrngerea cmpului de contiin i afectivitii i nclinaia ctre fantasmele suicidului. Muli autori susin dificultatea punerii n eviden a sindromului presuicidar, unii atribuindu-l unei predispoziii de ordin caracterial. Suicidul disimulat (travestit) este o acoperire, o disimulare a actului suicidar sub aspectul unui accident. Individul alege aceast modalitate de a se sinucide pentru a nu-i culpabiliza rudele i prietenii sau pentru a-i proteja de reacia anturajului. Raptusul suicidar este rezultatul unei tendine greu reprimabile de dispariie, a unui impuls nestpnit. Persoana se arunc n suicid, folosind orice mijloc are la ndemn. Suicidul cronic (parasuicidul) constituie de fapt echivalentele suicidare, din care menionm automutilrile, refuzul alimentar, refuzul tratamentului, conduitele de risc i aa-numitele sinucideri cronice (alcoolismul i toxicomaniile), ele asemnndu-se prin caracterul simbolic, prin tendina la

autodistrugere cu comportamentul suicidar, dar realiznd o deturnare a actului greu explicabil pentru ceilali i chiar pentru sine. Termenul de parasuicid a fost introdus de Norman Kreitman n monografia sa Parasuicide aprut n 1970. Se presupune c un episod parasuicidar desemneaz un individ cu mecanisme reduse de inhibiie a autoagresiunii, fiind astfel capabili s acioneze n sensul oricror impulsuri suicidare care pot surveni. n 1979, Morgan a sugerat introducerea termenului de autoagresiune deliberat, incluznd aici att intoxicaiile cu medicamente sau substane chimice, ct i automutilarea. Conduita suicidar presupune organizarea comportamentului n vederea acestui scop, un fel de regie a actului suicidar. Individul i viziteaz locurile din copilrie, fotii prieteni, i scrie testamentul dup care se sinucide. Suicidul n doi (suicidul dual) Poate mbrca mai multe aspecte: Poate fi considerat o form de suicid altruist. Stricto senso, exprim situaia n care cei doi sunt de acord s se sinucid mpreun. Fiecare partener se poate sinucide separat. Bolnavul reuete s i conving partenerul/partenera s l urmeze n moarte. Suicidul colectiv Astfel de cazuri au un grad crescut de sugestibilitate i un inductor persuasiv, carismatic, cu un plus cognitiv. Contagiunea suicidar se bazeaz frecvent pe convingeri religioase sau culturale, conform crora moartea ar avea un rol eliberator. Conduitele pseudosuicidare (falsele suiciduri) Din definiia suicidului citat de noi, rezult c se consider ca atare acest act, atunci cnd subiectul i evalueaz consecinele. Implicit, nu vor fi cuprinse n aceast categorie decesele survenite n timpul strilor confuzionale (care sunt accidentale), sinuciderea halucinatorie imperativ din strile crepusculare epileptice i cea din strile demeniale. Factori de risc pentru suicid Factori socioeconomici Suicidul apare n situaii de criz acut, omaj, faliment. Srcirea, pierderea unui statut economic i nu srcia n sine favorizeaz suicidul. Se vorbete despre suicidul anomic n societatea modern, n care dezechilibrul politic, economic, religios i, nu n ultim instan, cel moral mping individul spre autoliz. Anomia este un concept sociologic creat de DURKHEIM. Anomia este vzut de el cu dou sensuri diferite. Pe de o parte, el definete anomia ca fiind rul de care sufer o societate n ansamblul ei din lipsa regulilor morale i juridice care i organizeaz economia. Pe de alt parte, n lucrarea sa consacrat suicidului, el insist asupra unui alt aspect al anomiei: relaia individului cu normele societii sale i modul de interiorizare a acestora. DURKHEIM vorbete de instabilitatea material i familial care crete n timpul crizelor economice. Suprasolicitarea individului, competiia exagerat n relaiile sociale, provoac o stare de nelinite care poate duce la sinucidere. Din punct de vedere social, tendina de marginalizare, de excludere din grup favorizeaz suicidul. Statutul marital Rata suicidului la celibatari este dubl fa de rata suicidului n populaia general, n timp ce persoanele rmase singure prezint o rat a suicidului de patru ori mai mare dect la loturile martor. n rndul persoanelor vduve, riscul suicidar este de aproape 4 ori mai mare la brbai fa de femei. Suicidul n funcie de sex n timp ce femeile au un procent mai ridicat de tentative suicidare (6:1) fa de brbai, numrul actelor suicidare este mai mare la brbai (3:1).

 Habitatul Suicidul este mai frecvent n aglomerrile urbane. Statutul profesional Sinuciderile sunt mai frecvente la cei fr statut profesional sau cu statut profesional nesigur. Profesia intervine n msura n care ea implic un anumit nivel intelectual, precum i un anumit mod de via. Exist anumite profesii cu un risc suicidar mai crescut. Medicii se nscriu n categoria profesiilor cu risc crescut. La militari rata suicidului este mai ridicat cu cel puin 25% dect n rndul civililor. Factorii meteorologici i cosmici Suicidul este mai frecvent primvara i toamna, corespunztor frecvenei crescute a debutului i recderilor n psihoze. Factorii somatici Riscul suicidar crete n bolile somatice precum durerea cronic, operaii chirurgicale recente sau boli n fazele terminale. Infecia cu HIV fr alte complicaii nu pare s aib un risc suicidar crescut. Ereditatea Pn n urm cu aproximativ 25 de ani, se spunea c suicidul are un caracter ereditar. Sucidul este ns o manifestare, un simptom aprut fie n cadrul unei depresii majore sau a unei psihoze. Aadar, nu suicidul este ereditar, ci boala care l ocazioneaz. Suicidul n funcie de vrst 0-10 ani. Nu se ntlnete dect extrem de rar, iar atunci este rezultatul imitaiei, innd cont de faptul c sub vrsta de 10 ani, nu se poate vorbi de contiina morii. 11-15 ani. Prerea psihologilor este c la aceast grup de vrst suicidul este reactiv i este foarte frecvent rezultatul unor pedepse exagerate. 16-24 ani. Dup vrsta de 15 ani, raportarea suicidului crete numeric, statisticile europene declarndu-l printre primele 3 cauze de deces la adolesceni, dup accidente i cancer. Adolescenii sunt supui bombardamentelor continue din partea sferelor fizice, psihice i sociale, care pe rnd implic idealuri noi efemere i tiranice i necesit forme noi de rezolvare. Adolescenii cu risc nalt de sinucidere au de obicei legturi de prietenie slab dezvoltate, au o stim de sine redus i au avut un eveniment stresant n ultimul an. Unele evenimente precipitante acioneaz ca triggeri pentru actul suicidar al unui adolescent: despriri, moartea unei rude apropiate, dispute familiale, eecuri colare. Ideile suicidare sunt un factor comun n evoluia depresiei i pot sau nu s fie evidente. Un pacient care sufer i care relateaz o adnc lips de speran este considerat cu un nalt risc suicidar. Lipsa de speran pe care pacientul o simte nu este oarecare; este lipsa de speran a Eu-lui, deoarece nimeni nu poate promova starea de bine a pacientului, plcerea sau satisfacia (aa cum s-a vzut n exemplul clinic de mai sus). Sentimentul de neajutorare al pacientului este diferit, deoarece trecutul acuz i condamn pacientul, prezentul este frustrant, iar viitorul este nesigur i chiar mai amenintor. Ali importani factori de risc sunt sentimentul durerii existeniale (vidul narcisismului) i lipsa speranei. Ali civa factori minori pot fi anxietatea, insomnia continu, tendinele impulsive. Este important pentru profesioniti s nu i relaxeze vigilena atunci cnd un pacient nu mai vorbete despre sinucidere i pare s fie calm; pe de alt parte, profesionitii nu trebuie s fie att de imprudeni s cread c, dac un pacient vorbete despre sinucidere, el nu va comite sinuciderea, ca n zicala Cinele care latr nu muc. Departe de aceasta: acesta este momentul care trebuie s l preocupe cel mai mult pe profesionist; este momentul ateptrii calme de dinaintea actului, un act care apoi tinde s surprind pe oricine. Acesta este momentul acumulrii. Pacientul ascunde i depoziteaz pilule cu scopul de a le nghii toate odat; ateapt s fie singur pe balcon, s pun mna pe o arm sau pe un obiect de buctrie. Statisticile evideniaz faptul c mai mult de 50% din victimele suicidului au cutat tratament naintea actului, dar nu au fost diagnosticate corect sau au fost tratate inadecvat.

Suicidul mai poate fi o manifestare a debutului unor psihoze. Pn la vrsta de 30 de ani, se menin aceiai factori de risc i o rat foarte crescut a suicidului. 31-40 ani. Suicidul se datoreaz n special abuzului de alcool asociat depresiei. 51-60 ani. Depresia este n prim-planul cauzelor de suicid. peste 60 ani. Vrstnicii sunt mai vulnerabili la evenimentele din via care au acum, dei nu au avut n trecut, caracteristicitraumatice. Pensionarea este, n mod obinuit, un factor de risc pentru predispoziia persoanelor vrstnice ctre depresie i suicid, deoarece implic nu numai pierderea statutului social, dar i scderea venitului obinuit. Aceste schimbri transform pensionarii n consumatori de alcool i medicamente i afecteaz att sntatea lor fizic, ct i echilibrul lor narcisistic. Sentimentul constant al incapacitii este combinat cu o scdere real a anumitor abiliti. n plus, pierderea ocaziilor de ntlnire mrete sentimentele de singurtate ale vrstnicilor; moartea rudelor apropiate, prietenilor sau cunotinelor face ca sentimentul terminrii vieii s fie mai acut pentru ei. Teama i izolarea sunt, de asemenea, frecvent observate la persoanele vrstnice. Evocarea predomin asupra posibilitii introspeciei, aa nct persoanele vrstnice se ancoreaz n trecut, ceea ce constituie un obstacol pentru psihoterapie. Astfel, orizonturile vieii devin mai nguste; nu este neobinuit ca suicidul s constituie o evadare din aceast situaie, prevalent prin otrvire sau spnzurare. Suicidul n bolile psihice Suicidul n depresie Riscul suicidar este prezent la orice pacient cu depresie fr s fie ns corelat cu severitatea depresiei. Cel mai frecvent, poate aprea la nceputul i finalul episodului depresiv. Ar putea fi explicat prin faptul c suicidul este expresia unei pulsiuni autolitice care se nscrie n ansamblul sistemului pulsional i se relaxeaz pe msur ce pacientul se cufund n depresie. n consecin, cu ct depresia este mai sever, vigoarea sistemului pulsional e practic anulat, motiv pentru care unii clinicieni ajung s afirme c o depresie foarte sever ar constitui o profilaxie a suicidului. Ulterior, cnd starea pacientului se amelioreaz, sistemul pulsional se revigoreaz i riscul suicidar revine pe msura ameliorrii depresiei. Insomnia sever din cadrul episodului depresiv este corelat cu un risc suicidar mai crescut. Bilanul evalurii riscului suicidar ntruct asocierea suicidului cu depresia este cea mai frecvent ntlnit n psihopatologie, prezentm bilanul evalurii riscului suicidar la un pacient cu depresie. Gradul de angajament ntr-o criz suicidar (n ordine cresctoare a gravitii) Idei suicidare: Gndul la moarte; Preferina de a fi mort; Gndul la suicid; Gndul de a putea comite suicid. Planificarea unui gest: Proiectarea unei modaliti de suicid; Alegerea unei modaliti de suicid; Pregtirea suicidului; Dispoziii legale (testament sau scrisori); Dispunerea de mijloc suicidar (stoc de medicamente, arme n cas); Procurarea unei arme.

 Calitatea relaiei medic-bolnav i capacitatea pacientului de a se putea confesa. Simptomatologia actual: Durere moral i suferin; Idei de depreciere, lips de demnitate, de culpabilitate; Pesimism, disperare; Insomnie persistent; Tendin la retragere; Agitaie, confuzie; Anxietate; Agresivitate i ostilitate; Idei delirante i halucinaii; Alterarea capacitilor de adaptare; Efectul tratamentului asupra simptomatologiei (dezinhibiie); Comorbiditate. Antecedente personale: Conduite suicidare: Ideaii suicidare; Tentative de suicid anterioare. Maladie depresiv: Diagnostic; Bipolaritate (succesiune a episoadelor depresive i maniacale); Stri mixte; Episoade cu simptome psihotice; Rspuns slab la tratament sau complian nesatisfctoare. Comorbiditate: Alcoolism, toxicomanii; Probleme anxioase; Probleme de conduit (n mod special la adolescent); Alterarea funciilor superioare. Comportamente violente i impulsive: Temperament violent; Antecedente de agresiune fizic; Relaii interpersonale haotice i conflictuale; Antecedente medico-legale; Conduite antisociale. Context psihosocial: Evenimente de via defavorabile, mai ales dac sunt tratai umilitor; Rupturi recente ale relaiilor, divor, eec sentimental; omaj, schimbri sau conflict profesional; Pierderea unei persoane apropiate;

 Afeciuni somatice cronice; Abuz de alcool; Izolare social. Personalitate: Impulsivitate; Agresivitate, ostilitate; Disperare, pesimism; Stil cognitiv rigid; Consideraie redus despre sine; Personalitate borderline. Antecedente familiale: Conduite suicidare; Probleme psihiatrice (depresii, tulburri bipolare); Alcoolism; Violene. Evaluarea gravitii unei tentative suicidare: Caracteristicile evenimentului precipitant; Motivaii (n ordinea cresctoare a gravitii); A muri (msurarea gradului de ambivalen i de determinare); Aciunea asupra anturajului (sensibilizare, pedepsire); Voina de a scpa de o situaie, de o stare, de un sentiment intern insuportabil. Premeditarea: Gest planificat; Achiziie specific a mijlocului utilizat; Punerea afacerilor n ordine; Scrisoare lsat anturajului; Letabilitatea i violena mijlocului ntrebuinat, gradul de informare asupra letalitii toxicului; Precauii luate pentru a nu fi descoperit. Suicidul n schizofrenie Studii recente insist asupra suicidului ca prim simptom al psihozei, putnd fi expresia unei ideaii delirante, manifestare n cadrul comportamentului halucinator determinat cel mai frecvent de halucinaii auditive imperative, dar de cele mai multe ori este un act incomprehensibil. Dintre bolnavii cu schizofrenie 10% fac tentative de suicid, iar 2% reuesc s le realizeze. Actul suicidar n schizofrenie are unele particulariti: apare mai frecvent n perioada de debut, n cele mai multe cazuri lipsete motivaia, iar modul de realizare este prin mijloace atroce, brutale. Suicidul n epilepsie Unii clinicieni sunt de prere c suicidul n epilepsie ar fi expresia unui automatism motor epileptic care poate fi comis n virtutea actului automat al crizei. Epilepsia poate ns cuprinde toat gama comportamentelor suicidare, de la impulsiunea suicidar contient, pn la actul automat confuzooniric. Suicidul poate aprea n contextul depresiei reactive a unui bolnav de epilepsie, cruia i este imposibil s se obinuiasc cu acest statut (dat fiind stigmatul cu care secole de-a rndul societatea a

marcat epilepticul). Tulburrile psihice intercritice pot avea n corolarul lor i conduita de antaj suicidar. Suicidul n ntrzierea mintal n oligofrenii, suicidul apare rar i nu putem vorbi de un act suicidar propriu-zis, el fiind expresia unei imitaii sau a tendinei de a-i sanciona pe cei din jur. Indivizii nu au contiina real a morii i n consecin a actului suicidar. Suicidul n demene Este expresia deteriorrii. Statistic dup 65 de ani, numrul actelor suicidare scade. Ca act intenional i deliberat, suicidul apare mai ales n perioada de debut a bolii, cnd bolnavul mai are nc critica necesar evalurii pantei dezastruoase pe care a nceput s alunece. Trecerea la act este favorizat de strile depresive cu idei de culpabilitate, inutilitate i incurabilitate. n perioada de stare, tentativele se rresc considerabil, deoarece bolnavul nu mai are critica de la nceput, dar i pentru c ideile delirante se pierd n masa demenei. Suicidul n alcoolism i toxicomanii Justificarea ratei nalte de suicid n alcoolism i toxicomanii apare din urmtoarele motive: 30% din alcoolici sunt depresivi i acetia recurg la alcool sau la droguri diverse pentru a putea suporta mai uor supliciul depresiei lor. Exist i teoria unor psihologi conform creia alcoolicul, contient de continua degradare, recurge dezndjduit la suicid. Suicidul n abuzul de substan mai poate fi ocazionat de simptome psihotice (n special halucinaii) aprute n timpul strii confuzionale de delirium tremens sau n urma unei intoxicaii cu diferite droguri. Exist situaii n care nainte de realizarea actului suicidar, individul consum o cantitate mare de alcool, ceea ce duce la catalogarea lui drept alcoolic. Suicidul este citat foarte frecvent n cadrul alcoolismului (aprox. 15% din cei cu dependen), fr a fi neaprat expresia alcoolismului. Asocierea alcoolismului cu o simptomatologie depresiv crete riscul suicidar. Consumul de droguri n special de alcool joac un rol important n suicid. ntre 5% i 25% din indivizii alcoolici mor prin sinucidere. n diferite studii, incidena alcoolismului printre cei care comit suicid variaz ntre 6% i 30%, n timp ce riscul comiterii suicidului variaz ntre 7% i 15% pentru indivizii alcoolici. Bazat pe nivelele alcoolemiei, 40% din indivizii care au o tentativ de sinucidere au consumat alcool mpreun cu medicamente; brbaii i persoanele vrstnice au nivelele cele mai crescute ale alcoolemiei. Alte studii au artat c indivizii alcoolici depresivi tind s caute tratament mai frecvent dect aceia care nu sunt depresivi. Cu civa ani n urm, se credea c depresia alcoolicilor este o consecin a efectelor directe ale alcoolului. Totui, investigaiile clinice au indicat ca alcoolismul este frecvent complicat de tulburri afective bipolare i monopolare, dei natura exact a acestei asocieri nu este nc limpede definit. Exist o considerabil (60%) comorbiditate ntre depresie i problemele cu alcoolul n cazurile suicidare. Intoxicaia cu medicamente este cauza morii n 90% din cazurile de sinucidere i este mult mai frecvent la alcoolici datorit interaciunilor letale produse de combinarea celor dou droguri. Drogurile cel mai frecvent folosite sunt antidepresivele (cnd pacientul a fost tratat cu ele) i tranchilizantele medii. Este evident c, atunci cnd medicii prescriu antidepresive, trebuie s ia cele mai mari precauii n ceea ce privete sigurana pacientului, cum ar fi supravegherea continu a pacientului n timpul

tratamentului, prescriind numai cantitatea exact care trebuie luat ntre vizite, i selectarea medicaiei adecvate, cu cele mai mici efecte neurologice i cardiotoxice. Suicidul n nevroze Este rar, nu este mai frecvent dect n populaia general. Atunci cnd apare, suicidul marcheaz o decompensare a strii nevrotice. Este de remarcat c n ceea ce privete tulburrile anxioase, 20% din cei cu tulburri de panic au un istoric de tentative suicidare. Weissman i colab. au ajuns la concluzia c tentativele de sinucidere sunt asociate cu forme complicate sau necomplicate de panic i c riscurile sunt comparabile cu cele asociate cu depresia sever. S-a observat c asocierea crizelor de panic sau a depresiei majore cu abuzul de alcool sau droguri crete riscul tentativelor de sinucidere la femei. Suicidul n tulburrile de personalitate Cunoate o rat surprinztor de nalt. Poate aprea fie n cadrul episoadelor depresive aprute la un moment dat n evoluia tulburrii, fie este expresia unei tentative suicidare reuit, dar iniial veleitar, formal, de natur s argumenteze un antaj. Din definiia suicidului citat de noi, rezult c se consider ca atare acest act, atunci cnd subiectul i evalueaz consecinele. Implicit, nu vor fi cuprinse n aceast categorie decesele survenite n timpul strilor confuzionale (care sunt accidentale), sinuciderea halucinatorie imperativ din strile crepusculare epileptice i cea din strile demeniale. Nu am inclus n cadrul conduitelor suicidare echivalentele suicidare, din care menionm automutilrile, refuzul alimentar, refuzul tratametului i aa-numitele sinucideri cronice (alcoolismul i toxicomaniile), ele asemnndu-se prin caracterul simbolic prin tendina la autodistrugere cu comportamentul suicidar, dar realiznd o deturnare, de ultim moment, de la explicitarea pentru sine i pentru ceilali a actului. Mituri i false preri despre suicid Oamenii care vorbesc despre suicid nu comit suicid. ntre 60% i 80% dintre persoanele care au comis suicid au comunicat intenia lor din timp. Suicidul i tentativa de suicid sunt n aceeai clas de comportament Unii oameni ncearc s se sinucid, n timp ce ceilali pot face gesturi suicidare care sunt chemri n ajutor sau ncercri de a comunica ct de adnc (mare) este disperarea lor. Pot fi diferite motivaii, dar comportamentul care sugereaz suicidul real trebuie privit serios. Numai persoanele foarte deprimate comit suicid Muli oameni care comit suicid sunt depresivi, dar foarte muli depresivi nu au suficient energie s comit suicidul i l comit cnd se simt mai bine. Dei multitudinea deciziilor de comitere a suicidului poate releva stresul sau depresia, muli oameni, nainte de a comite actul suicidal, par mai puin depresivi. Celelalte religii sunt mai predispuse s comit suicidul dect catolicii Evidena care privete aceast afirmaie este mixt, dar nu apare a fi o diferen a ratei n aceste grupuri religioase. Rata suicidului este mai mare n lunile ploioase dect n cele nsorite Totui este evident c rata suicidului poate crete cnd vine primvara. Tentativa de suicid este un comportament Familial Factorul de suicid alearg n familie, este probabil un factor dual el avnd ca baz un factor genetic de depresie, i depresia este cauzatoare de suicid. Tipuri particulare de suicid Sinuciderea de abandon Reprezint un act reacional la un abandon real, care face viaa subiectului insuportabil fie prin intensitatea suferinelor pe care le va avea de nfruntat, fie prin faptul c va fi silit s duc o

existen incompatibil cu sensul pe care el l acord demnitii umane. Acest tip de sinucidere apare observatorului ca un act perfect comprehensibil. Cele trei categorii de subieci cu risc crescut pentru acest tip de sinucidere sunt: Btrnii, adesea izolai afectiv, cu dificulti financiare care se agraveaz n timp, cu tulburri somatice sau psihice care i mpiedic s-i satisfac vechile necesiti i s-i obin micile satisfacii obinuite. Perspectiva existenei ntr-un spital de cronici sau ntr-un azil este considerat ca inacceptabil de ctre btrn, care se va considera o povar pentru societate. Bolnavii foarte grav sau incurabili, la care se descrie un tip de sinucidere raional, reacie la boal (bolnavul de cancer, pentru care tratamentele se dovedesc ineficace i care se simte abandonat de medic; bolnavii cu dureri intense care nu sunt ameninai de un pronostic vital nefavorabil, dar nu mai pot suporta durerile) sau reacie la consecinele bolii (schizofrenul, epilepticul, care i dau seama n perioadele intercritice, c sunt definitiv etichetai; marii suferinzi, care sunt n imposibilitatea de a mai lucra i refuz condiia de povar pentru familie i societate). Indivizii total abandonai pe plan afectiv. Semnificaia adevratului suicid de abandon este dup L. Bonnaf (1955), aceea de unic ieire posibil dintr-o situaie (o sinucidere de situaie). Sinuciderea de abandon ar fi ntlnit, dup unii autori, n peste o zecime din tentativele de sinucidere. Importana factorului afectiv este deosebit de pregnant; depresia reactiv este constant i n multe cazuri s-a putut demonstra o insuficien a tratamentului antidepresiv. n cazul tentativelor nereuite, recidivele sunt frecvente. Sinuciderea Samsonic Se mai numete i sinuciderea rzbuntoare i ascunde dorina de a pricinui prin aceasta o suferin altcuiva. Din punct de vedere clinic, n perioada presuicidar, subiectul este mai frecvent agitat, iritabil dect depresiv. Dup unii autori, acest tip de suicid este expresia urii i a furiei pe care subiectul le nutrete fa de alte persoane, care nu pot fi ns lezate dect n acest mod. n unele societi, sinuciderile samsonice (opuse sinuciderilor anomice) au fost descrise ca o modalitate instituionalizat de expresie a unor relaii interindividuale. Murphy deosebete trei subtipuri de sinucideri samsonice: cea care poate chema spiritele; cea care cere snge; cea corectiv. Fr s mbrace un aspect psihotic (deoarece i ali membri ai societii respective mprtesc credine asemntoare), sinuciderea care cheam spiritele poate fi ntlnit la unele popoare din sudul i din estul Africii, ca i la alte popoare la care exist credina n duhurile ce pot rzbuna moartea sinucigaului, pedepsindu-i pe cei care l-au mpins la acest act. Sinuciderea care are ca scop producerea sau continuarea unor rzbunri sngeroase a devenit mai puin frecvent n secolul nostru i se ntlnete numai la grupurile etnice n care splarea cu snge a unui ultraj este o datorie de onoare. Sinucigaul urmrete provocarea unei reacii n lan, moartea sa fiind dovada unui ultraj deosebit de grav pe care l-a suferit de la persoane sau familii adverse. Sinuciderea corectiv poate fi ntlnit numai la grupurile etnice la care exist o puternic credin n justiia social, precum i convingerea c o persoan sntoas mintal nu va comite un suicid dect dac a fost nedreptit sau abandonat de ceilali. Principiile morale care stau la baza acestui tip de sinucidere (ncurajat de tradiiile locale) necesit o atenie special din partea psihiatrului care supravegheaz o astfel de comunitate. A fost descris la populaiile din vestul Africii, Noua Britanie, ca i n alte societi, n care acest comportament este instituionalizat drept corectiv al unor situaii. Aa-numitele sinucideri eroice, n semn de protest, prin autoincendiere public, ntlnite att n societile asiatice, ct i n cele occidentale (n deceniile al VI-lea i al VII-lea ale secolului nostru),

pot fi apropiate prin scopurile lor de acest tip de sinucidere: corectarea unor situaii sociale sau politice, de a crei rezolvare victima nu mai poate beneficia. Termenul, creat de Jeffreys (1952), a fost inspirat de legenda biblic a lui Samson care, czut prad complotului pus la cale de filisteni, avnd complicitatea Dalilei, a prbuit templul n care era judecat peste judectorii si, sinucigndu-se, dar rzbunndu-se totodat. 8.3. Homicidul Definit ca actul de provocare direct a morii unei fiine umane de ctre o alt fiin uman, homicidul trebuie difereniat de crim, deoarece homicidul, dei apare uneori ca deliberat i premeditat, este expresia unei stri psihopatologice, ceea ce l distinge de crim, nfptuit de persoane sntoase pentru un beneficiu. Actele homicidare sunt rar extrafamiliale. Ele sunt mai ales intrafamiliale orientate asupra prinilor (paricid), tatlui (patricid), mamei (matricid), copilului (infanticid). Victimele pot fi mai rar i soul/soia, fratele sau sora. Homicidul se poate manifesta fie impulsiv, sub forma unui raptus concomitent cu ideea de suicid, victima aflndu-se ntmpltor n vecintatea bolnavului, fie n mod deliberat, ideea de homicid fiind mai frecvent orientat asupra unor persoane puternic investite afectiv i erotic. Acestei persoane i se propune suicidul dual, n cazul refuzului recurgndu-se la homicid. Acest fenomen clinic este mai rar ntlnit n epoca noastr, cnd pacienii beneficiaz de un tratament adecvat. n bolile psihice, homicidul poate fi ntlnit ca: Accident la un bolnav aflat ntr-o stare confuzo-oniric; Expresie a unor halucinaii auditive imperative sau a unei halucinaii vizuale terifiante de care pacientul dorete s se apere; Manifestare ntmpltoare, de aprare a unui bolnav cu idei delirante de persecuie; Aciune agresiv, nedeliberat n tulburrile de personalitate cu manifestri explozive; Act delirant altruist care apare n psihozele depresive. Bolnavul are ideea delirant conform creia viaa constituie un supliciu de nesuportat, c nu se mai poate tri. El hotrte s se sinucid i dorete s-i salveze pe cei apropiai care nu sunt contieni de supliciul acestei existene. Bolile psihice n care poate aprea homicidul sunt: tulburrile delirante cu deliruri cronice, sistematizate, schizofrenie, tulburrile afective, epilepsie, strile confuzionale din cadrul toxicomaniilor sau alcoolismului, strile obsesive. 8.4. Infanticidul Const n provocarea morii nou-nscutului de ctre mam prin diferite mijloace. Autorii de limb francez (Porot) difereniaz acest termen de libericid sau filicid, termen care denumete uciderea unui copil mai mare. Din punct de vedere istoric, problema morii nou-nscuilor este veche de cnd lumea, cu toate c n diverse locuri i n perioade de timp diferite perspectivele au suferit numeroase transformri. Slbaticii i barbarii aveau n fa problema eliminrii afluenei de copii atunci cnd erau prea multe guri de hrnit. Cu excepia evreilor i asirienilor, infanticidul era o practic general a raselor antice. Mai trziu, chiar n rndul societilor mai dezvoltate, cei slabi i fragili erau sortii morii, deoarece aceti nou-nscui nu erau considerai ca avnd vreo valoare pentru Stat. Doar pruncii care se nteau ndeajuns de viguroi pentru a deveni apoi lupttori erau lsai n via i erau socotii printre cetenii capabili s-i serveasc ara. De exemplu, n Sparta, Statul avea dreptul de decizie asupra vieii tuturor nounscuilor. Pruncii care i ctigau dreptul la via erau alei cu foarte mare atenie, iar rezultatul

acestei practici a fost c spartanii au devenit, din punct de vedere fizic, cea mai evoluat ras a acelor timpuri. Licurg, Solon, Aristotel i Platon au privit acest infanticid drept o atitudine care asigura prosperitatea i aciona favorabil n prevenirea creterii rapide a populaiei i, n aceeai msur, constituia o soluie pentru eliminarea celor slabi sau handicapai. La romani, tatl avea drept de via i de moarte asupra nou-nscutului. n prima perioad a Romei, a fost urmat practica grecilor prin care erau trimii la moarte nou-nscuii considerai a fi prea fragili sau deformai. O dat cu trecerea timpului, viaa nou-nscutului a nceput s ctige importan. n vremurile lui Traian, existau organizaii care se ocupau cu acordarea asistenei pentru copii. Dei la nceput victimele erau doar pruncii de sex feminin, ulterior n categoria celor crora li se refuza dreptul la via au intrat i copii de sex masculin care se nteau cu malformaii sau aveau constituii fragile. Motivele care argumentau aceast practic erau aceleai peste tot: eliminarea srciei sau creterea eficienei naiunii prin eliminarea celor slabi. n India i China pruncuciderea era practicat din cele mai vechi timpuri i, dei mai este practicat i astzi, a fost diminuat masiv i nu are acceptul public. Cretinismul a adus cu el i iertarea pruncilor. nc din primele secole de cretinism se poate vorbi despre o atitudine mult mai responsabil n ceea ce privete viaa nou-nscuilor. Prima atestare a unei legislaii avnd ca obiect pruncii abandonai dateaz de la cretinarea Romei. n prezent, infanticidul constituie un delict grav, pedepsit de lege. Din punct de vedere psihopatologic, infanticidul poate fi expresia unui homicid altruist, n care mama sau tatl i ucide copiii i apoi se sinucide pentru a se salva mpreun de la chinurile existenei lor, pentru a nu trece i copiii prin tortura vieii prin care a trecut el/ea. Tulburrile psihice postpartum netratate cresc riscul realizrii infanticidului. S-a estimat c rata de infanticid asociat psihozelor puerperale netratate ct i rata de suicid n aceast perioad este de 4 ori mai mare dect la populaia general. n unele cazuri, infanticidul este svrit de mame psihotice (bufee deliranthalucinatorii, stri confuzionale, schizofrenie, depresii psihotice), infanticidul putnd constitui debutul medico-legal al unei psihoze. Din aceste motive, ori de cte ori se ridic suspiciunea unei tulburri psihice n producerea unui infanticid, se impune examinarea psihiatric i medico-legal.

9. Tulburri de personalitate.
9.1. ncercri de definire a personalitii. 9.2. Clasificarea tulburrilor de personalitate i ipostaze medicale ale acestora 9.2.1. Tulburarea de personalitate paranoid 9.2.2. Tulburarea de personalitate schizoid 9.2.3. Tulburarea de personalitate schizotipal 9.2.4. Tulburarea de personalitate antisocial 9.2.5. Tulburarea de personalitate borderline 9.2.6. Tulburarea de personalitate histrionic 9.2.7. Tulburarea de personalitate narcisic 9.2.8. Tulburarea de personalitate evitant 9.2.9. Tulburarea de personalitate dependent 9.2.10. Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv 9.2.11. Tulburarea de personalitate pasiv-agresiv 9.2.12. Tulburarea de personalitate depresiv 9.1. ncercri de definire a personalitii. Delimitri conceptuale Orice ncercare de definire a personalitii se lovete de enorme dificulti, generate pe de o parte de gradul deosebit de generalitate al noiunii, iar pe de alt parte de nevoia de sintez pe care orice definiie o presupune. Personalitatea uman constituie, direct sau indirect, terenul de intersecie al multor discipline tiinifice, este un univers care incit permanent la cunoatere, dar care niciodat nu poate fi epuizat.

Goethe considera c suprema performan a cunoaterii tiinifice este cunoaterea omului. Ideea este justificat att prin complexitatea maxim a fiinei umane, ct i prin faptul c omul reprezint valoarea suprem pentru om. ntre pesimismul lui Nietzsche care afirma c omul este animalul care nu poate fi niciodat definit i viziunea axiologic a lui Protagoras care spunea c omul este msura tuturor lucrurilor, se nate nelinititoarea ntrebare cum s evaluezi ceva care nu este msurabil? Dac pentru alte domenii aceast ntrebare poate s rmn retoric, pentru psihiatrie, psihopatologie i psihologie clinic, care opereaz cu modelul medical, ea trebuie cu necesitate s-i gseasc un rspuns. Acest rspuns devine extrem de complex n contextul creterii vertiginoase a volumului informaiilor tiinifice, care determin o viziune multidimensional, prin care realitatea nu poate fi cunoscut dect prin interpretrile interdisciplinare, sistemice, ale contextelor, ansamblurilor. Cu toate c se pot inventaria aproape tot attea definiii asupra personalitii cte teorii psihologice exist, se poate stabili totui un oarecare consens asupra unui numr de noiuni care sunt, n genere, cuprinse n orice definire i descriere i pe care vom ncerca s le trecem n revist: personalitatea este un concept global, o structur care nu se poate descrie dect prin elementele sale structurale; ea are un anumit grad de permanen, o dinamic i o economie proprie; este rezultanta dezvoltrii potenialitilor nnscute ntr-un mediu de dezvoltare precizabil din punct de vedere sociocultural; dezvoltarea personalitii este secvenial. Subliniem ns nc o dat c abordarea acestor puncte de referin difer dup coal, att n privina sensului acordat, ct i a ponderii ce li se aplic n cadrul personalitii. Tulburrile de personalitate sunt alctuite din trsturi de personalitate, care arat o persisten maladaptativ i inflexibilitate. Trsturile de personalitate sunt Patternurile durabile ale comportamentului. Prin trsturi de personalitate se neleg modelele de gndire i de relaionare cu mediul social i cu propria individualitate a subiectului. Trsturile nu sunt patologice i nici nu sunt diagnosticabile ca tulburri mintale. Recunoaterea acestor trsturi poate fi folositoare oricrui medic n nelegerea reaciei fa de stres, boal sau oricare alt situaie cu implicaii medicale. Pentru a denumi tulburrile de personalitate aa cum le nelegem i le denumim azi, de-a lungul timpului au fost folosii o serie de termeni cu destin lingvistic variabil i cu o arie de rspndire mai mult sau mai puin important. Termeni ca folie sans delir (Ph. Pinel), nebunie moral (J.C. Prichard), inferioritate psihopatic, psihopatie (J.L. Koch), anetopatie, caracteropatie, personalitate psihopatic (E. Kraepelin), nevroz de caracter, dizarmonie de personalitate, tulburare de personalitate, au cutat de-a lungul timpului s acopere domeniul tulburrii de personalitate, acest lucru fiind de neles n contextul n care chiar conceptul de personalitate, cheia de bolt a psihologiei i a psihopatologiei, cunoate zeci de definiii i sute de accepii (G. Ionescu). Formulrile menionate au inut seama fie de presupusa determinare etiopatogenic a tulburrii de personalitate, fie de modelul personalitii nsuit de autori, fie chiar de tabloul psihopatologic. Prin tulburri de personalitate nelegem acele trsturi inflexibile i dezadaptative care provoac fie perturbri n funcionalitatea socioprofesional a individului, fie disconfort subiectiv. Tulburrile de personalitate se recunosc nc din adolescen i persist toat viaa, atenundu-se de obicei cu vrsta. Vom trece n revist o serie de definiii care ni s-au prut mai complete din ultima jumtate de veac:

 Personalitile psihopatice sunt acele personaliti anormale care sufer datorit anormalitilor structurale sau care, prin acestea, fac societatea s sufere (K. Schneider, 1934). Ei tind s-i exteriorizeze social conflictele n loc s dezvolte simptomele conflictului interior (S. Levine, 1942). Psihopatiile reprezint un grup polimorf de dezvoltri patologice ale personalitii caracterizate clinic printr-o insuficient capacitate sau printr-o incapacitate episodic sau permanent de integrare armonic i supl la condiiile obinuite ale mediului familial, profesional sau, n general, social (V. Predescu, 1976). Principalele trsturi sunt reprezentate de modele rigide, necorespunztoare, de relaie, de percepie i de apreciere a lumii i sinelui, suficient de severe, pentru a determina fie tulburri severe n adaptarea socioprofesional, fie suferine obiective (DSM III, 1980). Au ca elemente definitorii: controlul incomplet al sferelor afectivvoliionale i instinctive; nerecunoaterea defectului structural; incapacitatea de integrare armonioas n mediul social (F. Tudose i C. Gorgos, 1985) Tulburarea specific de personalitate este o perturbare sever n constituia caracteriologic i tendinele comportamentale ale individului, implicnd de obicei mai multe arii ale personalitii i asociate aproape ntotdeauna cu o considerabil disrupie personal i social. Tulburarea de personalitate tinde s apar n copilria tardiv sau n adolescen i continu s se manifeste n viaa adult. Din aceast cauz, este improbabil ca diagnosticul de tulburare de personalitate s fie cel corect pentru un pacient care nu a mplinit nc 16 sau 17 ani. (ICD-10, 1992) Tulburarea de personalitate este un Pattern persistent de experien interioar i comportament care deviaz n mod clar de la ateptrile pe care le avem din partea insului; acest Pattern este pervaziv i inflexibil, cu debut n adolescen sau timpuriu n viaa adult, stabil n timp i care determin disfuncionalitate. (DSM-IV, 1994) Elementul esenial al tulburrii de personalitate l constituie un pattern (model) durabil de experien intern i de comportament care deviaz considerabil de la expectaiile culturii individului i care (conform DSM IV): Se manifest n cel puin dou din urmtoarele domenii: cunoatere, afectivitate, funcionare interpersonal, control al impulsului (criteriul A); Acest Pattern durabil este inflexibil i extins n majoritatea situaiilor sociale i personale ale individului (criteriul B); Duce la deteriorarea semnificativ n domeniul social, profesional, sau alte domenii importante de funcionare (criteriul C); Patternul este stabil i de lung durat, iar debutul su poate fi gsit n copilrie sau la nceputul perioadei adulte (criteriul D); Patternul nu poate fi explicat mai bine ca manifestare sau consecin a altei tulburri mentale (criteriul E); Patternul nu se datoreaz consecinelor fizice directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale (criteriul F). Caractere clinice generale ale dizarmoniei Personalitile dizarmonic-psihopate se caracterizeaz prin: o dizarmonie caracterial grav i persistent care se exprim prin diverse tipologii; aceast tulburare influeneaz negativ (perturbator) existena interpersonal-social a individului; judecarea moral poate fi deseori, deficitar;

 dizarmonia este urmarea disontogenezei persoanei; anormalitatea fiind neevolutiv i greu influenabil prin educaie, sanciuni sau chiar prin tratament psihiatric. Exist i alte caracteristici care, ns, nu se ntlnesc n modobligatoriu la toate cazurile de psihopatie, ci mai ales la cele etichetate ca sociopatice ori nucleare: subiectul urmrete satisfacerea propriilor interese i plceri fr a ine cont de alii (egocentric, hedonic); subiectul este de acord cu comportamentul lui (egosintonic); n situaii conflictuale este de prere c alii sunt vinovai (extrapunitivitate); i determin pe alii s sufere mai mult dect sufer el nsui; atitudinea activ i heteroagresiv predomin asupra celei inhibate; lipsa de adecvare nuanat la diverse situaii, incapacitatea de a nva din experien (psihorigiditate) (M. Lzrescu i D. Ogodescu, 1995). 9.2. Clasificarea tulburrilor de personalitate i ipostaze medicale ale acestora Tulburrile de personalitate sunt mprite n trei grupe pe baza similitudinilor descriptive: 9.2.1. Tulburarea de personalitate paranoid Indivizii manifest nencredere i suspiciozitate fa de alii ale cror intenii sunt interpretate ca ru-voitoare i care persist chiar n faa unor dovezi puternice c nu exist niciun motiv de ngrijorare. Sunt exagerat de suspicioi tinznd s testeze deseori fidelitatea partenerilor. Au dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau corectitudinea amicilor sau colegilor. Ei tind s fie anxioi, distani, fr umor i certrei i fac adeseori din nar armsar. Poart pic tot timpul i sunt implacabili fa de insulte, injurii sau ofense. n activitatea profesional depun multe eforturi i, dac se afl n situaia de a munci individual, se descurc foarte bine. Faptul c sunt distani i reinui le creeaz numeroase dificulti interrelaionale, de integrare i armonizare.Exist ns persoane n rndul celor cu tulburare de personalitate paranoid care au mult rigoare logic, argumentativitate, persuasiune, combativitate i tenacitate, devenind astfel extrem de dificil de contracarat ntr-un schimb de opinii. Dac sunt contrazii sau respini tolereaz greu frustrarea i contraatac violent. n situaia n care greesc heteroatribuie eecul. Sunt muli care au tendina de a obine i pstra puterea, nu de puine ori supraestimndu- i calitile. Au o marcat tendin la autonomie fiind aproape incapabili s coopereze deoarece i dispreuiesc pe cei slabi, incapabili i sunt extrem de exigeni i intransigeni. Date epidemiologice: Prevalena este de 0,5-2,5%. Incidena este crescut n familiile probanzilor cu schizofrenie i tulburri delirante. Tulburarea este mai frecvent la brbai dect la femei. Prevalena este mai mare la minoriti, imigrani i surzi. Complicaii: tulburare delirant, schizofrenie, depresie, anxietate, tulburri de abuz i dependen de substan (droguri, alcool) 9.2.2. Tulburarea de personalitate schizoid Caracteristica principal a acestei personaliti este lipsa de interes fa de alte persoane i relaii sociale. Sunt indifereni la laude sau critici. Sunt nite singuratici i exprim foarte puine emoii, fiind n general introveri. Sunt nclinai spre introspecie i reverie i sunt retrai, lipsii de sim al umorului, reci i aplatizai emoional. Prefer activitile solitare, comportamentul lor putnd prea neconvenional sau bizar. Au preocupri reduse ori absente pentru activitatea sexual.

Dei sunt izolai social i au afectivitate aplatizat (caracteristici ale schizofreniei), nu au tulburri de gndire (halucinaii, idei delirante sau tulburri de limbaj) i de aceea nu pot fi considerai schizofrenici. Date epidemiologice: Aceast tulburare poate s afecteze 7,5% din populaia general. Incidena este crescut la familiile probanzilor cu schizofrenie. Incidena este mai mare la brbai dect la femei, cu un posibil raport de 2:1. Complicaii: tulburare delirant, schizofrenie sau tulburare depresiv major. 9.2.3. Tulburarea de personalitate schizotipal Este n principal caracterizat de deficite sociale i interpersonale manifestate prin disconfort acut n relaii i reducerea capacitii de a stabili relaii intime, precum i prin distorsiuni cognitive i de percepie i excentriciti de comportament. Indivizii au o gndire magic sau credine stranii care influeneaz comportamentul i sunt incompatibile cu normele subculturale. Ideaia este dominat de convingerea c posed nsuiri rare, particulare ilustrate prin: clarviziune, capacitate de premoniie, telepatie sau superstiie. De asemenea, ei triesc experiene perceptive insolite, incluznd iluzii corporale, obsesii cu coninut dismorfofobic. Au o gndire de tip magic i un limbaj bizar (ex., limbaj vag, circumstanial, metaforic, supraelaborat sau stereotip). Date epidemiologice: Prevalena acestei tulburri este de 3%. Prevalena este crescut n familiile probanzilor schozofrenici. A fost evideniat o concordan mai mare la gemenii monozigoi. Tulburarea se constat mai frecvent la brbai dect la femei. Complicaii: Suicid, episoade psihotice tranzitorii, tulburarea delirant, tulburarea schizofreniform, schizofrenie, distimia, episoade depresive majore. 9.2.4. Tulburarea de personalitate antisocial Denumii adeseori i sociopai, aceti indivizi sunt caracterizai de: desconsiderarea i violarea drepturilor altora, impulsivitate i incapacitate de a face planuri pe durat lung, iritabilitate i agresivitate, neglijen nesbuit pentru sigurana sa sau a altora, iresposabilitate considerabil indicat prin incapacitatea repetat de a avea un comportament consecvent la munc ori de a-i onora obligaiile financiare, lipsa de remucare, indiferen fa de faptul de a fi furat sau maltratat sau ncercarea de justificare a acestor fapte, incapacitate de a se conforma normelor sociale n legtur cu comportamentele legale (comiterea repetat de acte care constituie motive de arest), incorectitudine, minit repetat, manipularea altora pentru profitul sau plcerea personal. Ignor problemele personale curente i de perspectiv. Au o instabilitate psihic crescut. Afieaz siguran de sine, arogan, se supraestimeaz. n antecedentele personale distingem minciuna, nelciunea, evaziune fiscal i numeroase alte acte ilegale sau n orice caz imorale. Aceti indivizi pot forma cu uurin relaii interpersonale, dar natura acestora este superficial. Date epidemiologice: Prevalena este de 3% la brbai (ar putea fi de 7%) i de 1% la femei. n populaia penitenciarelor poate s ajung la 75%. Incidena crescut n unele familii a tulburrii antisociale de personalitate, a tulburrii de somatizare i a alcoolismului. Tulburarea este de cinci ori mai frecvent la rudele de gradul nti ale pacienilor de sex masculin dect printre subiecii de control. Tulburarea este mai frecvent n grupurile socioeconomice mai joase. Condiiile predispozante includ tulburarea prin deficit atenional/hiperactivitate (ADHD) i tulburarea de conduit. Complicaii: Alcoolismul i dependena de droguri, tulburarea de somatizare, tulburarea ciclotimic, suicidul, moartea violent, tulburri medicale

9.2.5. Tulburarea de personalitate borderline Caracteristica principal este instabilitatea relaiilor interpersonale, imaginii de sine i afectului i impulsivitatea manifestat prin cheltuieli abuzive, joc patologic, abuz de substan, mncat excesiv, relaii sexuale dezorganizate etc. Indivizii alterneaz ntre extremele de idealizare i devalorizare. Pot avea o perturbare de identitate i sentimentul cronic de vid interior. Apar manifestri frecvente de furie cu incapacitatea de a-i controla mnia Au un comportament automutilant i ameninri recurente de suicid. Nu suport singurtatea i sunt instabili afectiv. Au frecvente reacii impulsiv-agresive la incitaii minime. Triesc sentimentul inconsistenei sau dispersiei identitii. Comportamentul lor este imprevizibil, acrediteaz exclusiv afectiv celelalte persoane mprindu- i n cei pe care i iubesc i cei pe care i ursc. n istoricul personal ntlnim acte autodistructive repetitive. Date epidemiologice: Prevalena este n jur de 2% n populaia general. Este mai frecvent la femei dect la brbai. Dintre aceste persoane, 90% au un diagnostic psihiatric, iar 40% au nc dou diagnostice psihiatrice, pe lng cel de tulburare de personalitate borderline. Prevalena familial a tulburrilor dispoziiei i a tulburrilor legate de substane este crescut. Prevalena tulburrii de personalitate borderline este crescut la mamele pacienilor borderline. Complicaii: Episoade psihotice, episoade depresive majore, tentative de suicid, alcoolism, tulburri somatoforme, tulburri sexuale, autolezarea. 9.2.6. Tulburarea de personalitate histrionic Este caracterizat de emoionalitate excesiv i de cutare a ateniei. Istericul se simte nemulumit atunci cnd nu se afl n centrul ateniei. i schimb rapid emoiile care sunt superficiale. Catarsisul afectiv este facil. mprumut cu uurin temperatura afectiv a anturajului n care se afl fr s manifeste o empatie autentic fa de ceilali. Este sugestionabil, uor de influenat. Are tendina de a dramatiza coninutul vorbirii i un stil de comunicare colorat, impresionabil. Consider relaiile a fi mai intime dect sunt n realitate. Are un comportament seductor i provocator sexual. Sunt manipulativi, orientai spre satisfacerea propriilor interese. Personalizeaz relaiile, dar au o redus disponibilitate de meninere a acestora. Manifest interes pentru noutate, stimulare sau schimbare. Se entuziasmeaz facil i efemer. Se autoipostaziaz n roluri extreme sau insolite. Manifest intoleran la ignorare sau periferizare, putnd exista repetate ameninri cu suicidul. Pot manifesta amnezia traumelor, frustrrilor i afectelor dramatice, prnd detaai n comparaie cu dramatismul evenimentelor trite i povestite (la belle indifference). Date epidemiologice: Prevalena tulburrii de personalitate histrionice este de 2-3%. Dintre pacienii care sunt n tratament, se raporteaz c 10-15% au aceast tulburare. Prevalena este mai mare la femei dect la brbai, dar tulburarea probabil c este subdiagnosticat la brbai. Se asociaz cu tulburarea de somatizare, cu tulburrile dispoziiei i cu uzul de alcool. Complicaii: Tulburri de somatizare, episoade depresive, dependene medicamentoase, tentative suicidare, tulburri de dinamic sexual, tulburri conversive, tulburri disociative. 9.2.7. Tulburarea de personalitate narcisic Caracterizat prin grandoare, necesitatea de admiraie i lipsa de empatie. Are sentimentul de autoimportan, fantasme de succes nelimitat, putere. Necesit admiraie excesiv i i subliniaz repetat i exagerat calitile. Este sensibil la critic, insucces sau pierdere. Are pretenii exagerate de tratament favorabil i supunere dorinelor sale. Profit de alii pentru a-i atinge scopurile. Este lipsit de empatie: este incapabil s cunoasc sau s se identifice cu sentimentele i necesitile altora. Are un comportament arogant, sfidtor. De asemenea, are sentimente ostile sau de invidie pe care le proiecteaz asupra interlocutorilor. Afieaz o conduit

distant, arogant, emfatic, fiind non-receptiv i insensibil la opinii diferite, sfaturi sau ndemnuri. Nu rareori poate avea sentimente ostile sau malefice, pe care le proiecteaz asupra interlocutorilor. Este avid de titluri, demniti, onoruri, ranguri care consider c i se cuvin. Date epidemiologice: Prevalena constatat este de sub 1% din populaia general, dar se consider c tulburarea este semnificativ mai frecvent dect arat aceast cifr i este posibil ca numrul de persoane afectate s fie n cretere. n populaia din clinicile psihiatrice prevalena este de 2-16%. Este suspectat o transmitere familial. Complicaii: Tulburarea distimic, tulburarea depresiv major, abuzul i dependena de droguri sau alcoolismul, tulburare somatoform, episoade psihotice tranzitorii. 9.2.8. Tulburarea de personalitate evitant Caracterizat prin inhibiie social, sentimente de insuficien i hipersensibilitate la evaluare negativ. Evit activitile profesionale care implic un contact interpersonal semnificativ din cauza fricii de critic, dezaprobare sau respingere. Manifest reinere n relaiile intime de teama de a nu fi ridiculizat i inhibat n relaii noi din cauza sentimentelor de inadecvare. Prezint teama de a nu fi criticat sau umilit n public, trind o stare de aprehensiune sau de anxietate persistent i limitativ. Dei i dorete s fie acceptat i simpatizat, evit i i este team s iniieze noi relaii interpersonale. Are nevoie de tandree, securizare i reasigurare. Se consider inapt social, inferior celorlali, neatractiv i se subestimeaz. Este ezitant n a-i asuma riscuri ori n a se angaja n activiti noi pentru a nu fi pus n dificultate. Are tendina de a exagera eventualele riscuri, eecuri, pericole. Triete intens, dureros inacceptarea, refuzul, respingerea i discriminarea, fiind extrem de interpretativ i hipersensibil fa de comentariile celorlali. Date epidemiologice: Prevalena este de 0,5-1% din populaia general. S-au raportat i cifre mult mai ridicate, de 10%. Posibilii factori predispozani includ tulburarea evitant din copilrie sau adolescen sau o boal fizic (somatic) deformant. Complicaii: Tulburri anxioase, fobia social, tulburri de dispoziie. 9.2.9. Tulburarea de personalitate dependent Principala caracteristic este necesitatea excesiv de a fi supervizat, care duce la un comportament submisiv i adeziv i la frica de separare. Are dificulti n a lua decizii simple fr reasigurri i sfaturi din partea altora. Necesit ca alii s-i asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vieii lui, reducndu-i sau chiar anulndu-i ini-iativele. Are dificulti n a-i exprima dezaprobarea fa de alii de teama de a nu pierde aprobarea sau suportul acestora. Au stim de sine redus i i subestimeaz calitile i disponibilitile proprii. Au nevoie de aprobare, de acceptare i de susinere. Fac sacrificii n vederea obinerii aprobrii suportului i ngrijirii. Acord altora girul propriilor sale responsabiliti. Le este team de a fi abandonat, manifestnd o toleran excesiv fa de persoana investit ca protector. i limiteaz relaiile sociale la cei de care sunt dependeni. Au tendina de a interpreta orice contrariere sau dezaprobare ca expresia nencrederii sau incapacitrii sale. Merge foarte departe spre a obine solicitudine pn la punctul de a se oferi voluntar s fac lucruri care sunt neplcute. Caut urgent o alt relaie drept surs de supervizare cnd o relaie strns se termin. i este exagerat de fric de a nu fi lsat s aib grij de sine i se simte lipsit de ajutor cnd rmne singur. Date epidemiologice: Tulburarea este mai prevalent la femei dect la brbai. Tulburarea este frecvent, constituind, poate, 2,5% din totalul tulburrilor de personalitate. Complicaii: Tulburare de adaptare, tulburare anxioas, tulburare depresiv.

9.2.10. Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv Caracterizat de preocuparea ctre ordine, perfecionism i control mental i interpersonal n detrimentul flexibilitii, deschiderii i eficienei. Este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau planuri n aa fel nct obiectivul major al activitii este pierdut. Prezint perfecionism care interfereaz cu ndeplinirea sarcinilor, inflexibilitate, intoleran fa de indiferen, compromis i corupie. Sunt militani ai standardelor nalte autoimpuse i n aceeai msur sunt foarte exigeni cu ceilali, avnd tendina de a le impune propriile standarde, rigori sau stil de via.Este excesiv de devotat muncii i productivitii, mergnd pn la excluderea activitilor recreative i amiciiilor. Este hipercontiincios, scrupulos i inflexibil n probleme de moral, etic, valori. Refuz se delege sarcini sau s lucreze cu alii n afara situaiei cnd acetia se supun stilului su. Adopt un stil avar de a cheltui n ideea de a fi pregtit financiar n orice situaie neprevzut. Manifest team de schimbare a activitii cotidiene, a locului de munc, a locuinei, fiind adepi ai stabilitii, conservatori. Au incapacitate n a exprima sentimente tandre avnd puine relaii interpersonale. Date epidemiologice: Prevalena este mai mare la brbai dect la femei. Este probabil transmiterea familial. Concordana este crescut la gemenii monozigoi. Tulburarea se diagnosticheaz mai frecvent la copiii mai mari din familie. Complicaii: Schizofrenie, depresie major, dezvoltri delirante de tipul delirului de relaie, tulburare hipocondriac, tulburri anxioase. 9.2.11. Tulburarea de personalitate pasiv-agresiv Caracteristicile principale ale acestei tulburri de personalitate sunt rezistena la solicitri sau ndemnuri nsoit de amnarea rspunsului la rugmini sau solicitri, temporizarea ndeplinirii sarcinilor. Pasiv agresivul formuleaz indirect sau chiar disimuleaz cererile pe care le face i dorinele pe care le exprim. Este ntr-o relaie de dependen ostil cu persoana semnificativ cu care se afl n relaie. Are un comportament frecvent lamentativ, avnd impresia c sunt nenelei i insuficient apreciai. Sunt cvasipermanent mbufnai i certrei manifestnd resentimente i invidie, iritabilitate i cinism fa de colegi. Verbalizeaz acuze exagerate i persistente de ghinion personal. Sunt ambivaleni n deliberri, alternnd ntre sfidarea ostil i remucri. Nu au ncredere n forele proprii i au o stim de sine sczut. n mod deplasat critic i vegheaz cu atenie persoana care reprezint autoritatea n grupurile din care face parte. Nu se cunoate epidemiologia tulburrii. Complicaii: Suicidul, distimia, abuzul de alcool. 9.2.12. Tulburarea de personalitate depresiv Se caracterizeaz prin gnduri i comportamente depresive. Dispoziia obinuit este dominat de amrciune, lips de bucurii, veselie i spontaneitate. Are cvasipermanent un aer posomort, nefericit. Are o stim de sine sczut, simindu-se inadecvat i lipsit de valoare. Este critic i acuzator fa de sine. Prezint frecvent ruminaii anxioase i depresive. Este negativist i critic n legtur cu alii. Este pesimist i are predispoziie ctre sentimente de vinovie i remucare. Date epidemiologice: apare probabil n familiile cu depresie. Apare n mod egal la brbai i femei. Complicaii: distimie, tulburare depresiv major.

10. Psihozele.
10.1. Conceptul de psihoz 10.2. Tulburri delirante 10.3. Schizofrenia 10.4. Tulburrile afective 10.1. Conceptul de psihoz Pn la DSM III, sistemele de clasificare includeau categoriile de boli mintale: psihoze i nevroze. Termenul de psihoz cuprinde un cadru larg de entiti nosografice care se refer, n linii mari, la formele mai severe de boal psihic din care fac parte (tulburrile mintale organice, schizofrenia, tulburarea schizo-afectiv, bolile afective, tulburrile delirante i tulburrile afective). Pentru definirea mai precis a termenului au fost propuse numeroase criterii, unele a cror valoare este discutabil (criteriul gravitii, criteriul evolutiv, criteriul etiologic). Pentru a sistematiza (i, de ce nu, a simplifica lucrurile), le vom meniona pe urmtoarele: Pierderea capacitii de autoapreciere a propriei suferine; Incapacitatea de a distinge ntre experiena subiectiv i realitate; Apariia tulburrilor de percepie (halucinaii, iluzii); Existena ideaiei delirante; Gndire ilogic; Comportamente inadecvate, bizare. Altfel spus, modelul psihotic presupune dezorganizarea global a persoanei tradus prin distrugerea unitii psihice i pierderea contactului cu realitatea. Psihoza instaureaz o dezordine mintal care se manifest n plan expresiv (prin comportament, limbaj etc.) i a crui trstur fundamental este incomprehensibilitatea. Nu putem vorbi despre psihoze fr s facem referire la conceptul de endogenitate. Prima utilizare a acestui termen aparine lui Moebius n 1893 care grupeaz bolile n boli exogene i endogene n funcie de cauzele bolii care in sau nu de individ. Noiunea de endogenitate se referea iniial la leziunile organice ale creierului, indiferent dac acestea erau provocate din exterior sau interior, nelegndu- se o etiologie somatic. Mai trziu, s-au cutat criterii psihopatologice care s defineasc endogenitatea, psihozele fiind mprite n psihoze endogene (cu cauz organic) i exogene (funcionale, psihogene, neorganice). Dar, dei din punct de vedere semantic termenii de endogen i exogen sunt clari, ei au provocat o serie de confuzii. De exemplu, un delir uremic (creterea acidului uric i ureei n insuficiena renal) este endogen (are originea n corp), dar din punct de vedere clinic este considerat ca o suferin psihotic exterioar, exogen. Psihozele endogene cuprind schizofrenia, psihoza afectiv (maniaco-depresiv), psihozele halucinator-delirante, iar prin endogenie se consider c factorii care le produc se datoreaz structurii dinamice a personalitii bolnavului, interiorului psihismului bolnavului. Clasificarea psihozelor Bogia descrierilor psihopatologice din psihiatria clasic, pe de o parte, dar i lipsa unei sistematizri clare, pe de alt parte, a condus multiple ncercri de a clasifica psihozele. Iniial, acestea erau pur i simplu denumite n funcie de presupusul agent cauzal sau de situaia n care apreau ori

evoluia pe care o parcurgeau. Astfel, au fost descrise psihoze acute, cu evoluie cronic prelungit i psihoze intermitente, psihoze endocrine (aprute n tulburrile hormonale severe), psihoze infecioase (n sifilis, boli microbiene i virale febrile etc.), psihoze toxice (provocate de acumularea de metale, alcool, folosirea de psihodisleptice LSD, psilocibina, marihuana etc.), psihozele careniale (avitaminoze, ex., Pelagra carena de vitamina C), psihoze gravidice (psihoza puerperal, psihoza postpartum i psihoza de lactaie), psihoza de detenie, psihoza familial de contagiune (delirul indus), psihoze senile sau de involuie, psihoze vasculare, psihoze traumatice, psihoze exotice (din rile calde), psihoza epileptic, psihoza isteric, reaciile psihotice-bufeele delirante, psihoza copilului autismul etc. Pe lng acestea au fost descrise psihozele endogene care formau marea psihiatrie: Psihoza maniaco depresiv; Psihozele schizofrenice; Psihozele delirante nonschizofrenice: paranoia, psihozele delirante sistematizate (delirul de interpretare, delirul senzitiv de relaie, delirul pasional sau de gelozie), parafrenia. Dificultatea definirii psihozei, trsturile puin comune a entitilor pe care le cuprinde i faptul c clasificarea unei tulburri ca psihoz ar fi mai srac n informaii dect clasificarea ca tulburare distinct n cadrul psihozelor (ex., schizofrenie) i-a determinat pe autorii americani ai manualelor de clasificare a bolilor mintale s renune la termenul de psihoz ncepnd cu DSM III. n prezent, clasificarea bolilor mintale cuprinse n trecut sub termenul de psihoz arat astfel: Tulburare psihotic indus de alcool; Tulburare psihotic indus de substan (amfetamine, cannabis, cocain, halucinogene, inhalante, opiacee, phenczclidin, sedative, hipnotice sau anxiolitice, alte substane sau substane necunoscute); Schizofrenia i alte tulburri psihotice (tulburarea schizofreniform, tulburarea schizoafectiv, tulburarea delirant, tulburarea psihotic scurt, tulburarea psihotic indus, tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale, tulburare psihotic fr alt specificaie); Tulburarea afectiv (tulburarea bipolar). 10.2. Tulburri delirante Definiie Tulburare n care ideile delirante de lung durat reprezint unica sau cea mai pregnant caracteristic clinic i nu poate fi clasificat ca fiind o tulburare organic, afectiv sau schizofrenie. Criterii de diagnostic dsm iv pentru tulburarea delirant A. Idei delirante nonbizare (adic implicnd situaii care survin n viaa real, cum ar fi faptul de a fi urmrit, otrvit, infectat, iubit de la distan, nelat de soie/so ori de a avea o maladie, cu durat de cel puin o lun). B. Nu sunt satisfcute niciodat criteriile A pentru schizofrenie. Not: Halucinaiile tactile i olfactive pot fi prezente n tulburarea delirant dac sunt n raport cu tema delirant. C. n afara impactului ideii (ideilor) delirante, funcionalitatea individului nu este deteriorat semnificativ, iar comportamentul nu este n mod straniu sau bizar. D. Dac episoadele afective au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor a fost scurt n raport cu durata perioadelor delirante. E. Tulburarea nu se datoreaz efectelor directe ale unei substane (ex., medicamente, droguri) sau ale unei boli. n ICD 10, delirurile constituie cea mai proeminent trstur clinic, dar ele trebuie s fie prezente cel puin 3 luni. Tulburarea delirant include sub aceast denumire urmtoarele psihoze delirante cronice neschizofrenice: Paranoia; Psihoza paranoid;

 Parafrenia (tardiv); Delirul senzitiv de relaie. Paranoia Este o tulburare care era descris ca o psihoz cronic endogen care const n evoluia continu a unui sistem delirant durabil i impenetrabil la critic, dezvoltndu-se insidios pe fondul conservriicomplete a ordinii i claritii gndirii, voinei i aciunii. Elementele definitorii sunt realizate de: delir cronic bine sistematizat nehalucinator; discrepan ntre aspiraii i posibiliti; personalitate premorbid specific (rigid, hipertrofie a eu-lui). Psihoza paranoid este n prezent asimilat cu tipul de persecuie din tulburrile delirante. Parafrenia nglobeaz un grup de psihoze endogene cronice caracterizate prin luxuriana fantastic a produciei delirante n contrast cu buna adaptare la mediu. Elementele definitorii sunt realizate de: Caracterul fantastic al temelor delirante, cu pondere major a imaginarului; Juxtapunerea unei lumi imaginare realului, n care bolnavul continu s se adapteze bine; Meninerea ndelungat a nucleului personalitii; Predominana limbajului asupra aciunii. Delirul senzitiv de relaie Descris de Kretschmer, aceast tulburare este un delir de interpretare care se instaleaz insidios pe fondul unei personaliti premorbide senzitive; este un delir de relaie, declanat brusc de conflictul dintre bolnav i anturajul imediat (familie, vecini, colegi). Debutul este marcat de obicei de circumstane umilitoare, eecuri sentimentale care rnesc orgoliul crescut al subiectului. Delirantul senzitiv are brusc revelaia c persoane din anturaj i cunosc gndurile ascunse, rd de nenorocirile sale, l arat cu degetul etc. Delirul apare frecvent la subiecii rezervai, timorai, timizi, cu pulsiuni sexuale inhibate, cum sunt femeile n vrst, necstorite, vrstnicii celibatari. Subtipuri de tulburare delirant Tipurile de tulburare delirant pot fi specificate pe baza temei delirante predominante. a. Tipul erotoman. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului o constituie faptul c o alt persoan este ndrgostit de individ(). Ideea delirant se refer adesea la o dragoste romantic, idealizat i la uniune spiritual, mai degrab dect la atracia sexual. Persoana, n raport cu care se are aceast convingere, are de regul un statut mai nalt (ex., o persoan faimoas sau un superior de la serviciu), dar poate fi i una complet strin. Efortul de a contacta obiectul ideii delirante (prin apeluri telefonice, scrisori, cadouri, vizite i chiar supraveghere sunt frecvente, dei, ocazional, persoana respectiv poate ine secret ideea delirant. Cei mai muli indivizi cu acest subtip n eantioanele clinice sunt femei, pe cnd n eantioanele medico-legale cei mai muli indivizi sunt brbai). Unii indivizi cu acest subtip, n special brbaii, vin n conflict cu legea n eforturile lor de a urmri obiectul ideii lor delirante sau n efortul lor necugetat de a-l salva de la un pericol imaginar. b. Tipul de grandoare. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului o constituie convingerea c are un mare (dar nerecunoscut) talent sau perspicacitate ori c a fcut o mare descoperire. Mai rar, individul poate avea ideea delirant c ar avea o relaie special cu o persoan marcant (ex., un consilier al preedintelui) ori c ar fi o persoan marcant (n care caz respectivul poate fi considerat drept impostor). Ideile delirante de grandoare pot avea i coninut religios (ex., persoana crede c ar avea un mesaj special de la o divinitate).

c. Tipul de gelozie. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului persoanei o constituie faptul c soul (soia) sau amantul (amanta) persoanei este infidel(). La aceast convingere se ajunge fr o cauz real i se bazeaz pe idei incorecte susinute de aazise dovezi (ex., neglijena vestimentar sau pete pe ptur) care sunt colectate i utilizate spre a-i justifica delirul. Persoana cu tulburare delirant i confrunt de regul partenerul(a) i ncearc s intervin n presupusa infidelitate (ex., restrnge autonomia partenerului de via, l(o) urmrete n secret, investigheaz amantul(a) presupus(), i atac soul(soia)). d. Tipul de persecuie. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului implic convingerea persoanei c se conspir mpotriva sa, c este spionat, nelat, urmrit, otrvit sau drogat, tratat cu rutate sau vexat sau obstrucionat n urmrirea obiectivelor sale pe termen lung. Mici umiline pot fi exagerate i deveni nucleul unui sistem delirant. Nucleul delirului l constituie adesea o injustiie oarecare care trebuie remediat prin aciune legal (paranoia cverulent), iar persoana afectat se poate angaja n tentative repetate de obinere a satisfaciei prin apel la tribunale i la alte agenii guvernamentale. Indivizii cu idei delirante de persecuie sunt adesea plini de resentimente i coleroi i pot recurge adesea la violen contra celor care cred ei c iau ofensat. e. Tipul somatic. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului implic funcii sau senzaii corporale. Ideile delirante somatice pot surveni n diverse forme. Cele mai frecvente constau din convingerea persoanei c ea emite un miros urt din piele, gur, rect sau vagin; c este infestat cu insecte pe sau sub piele, c are parazii interni, c anumite pri ale corpului su sunt diforme sau hidoase (contrar oricrei evidene) ori c pri ale corpului (ex., intestinul gros) nu funcioneaz. f. Tipul mixt. Acest subtip se aplic atunci cnd nu predomin nicio tem delirant, ci apar elemente din mai multe teme. g. Tipul nespecificat. Acest subtip se aplic atunci cnd convingerea delirant dominant nu poate fi clar stabilit sau nu se nscrie n tipurile specificate (ex., idei delirante de referin, fr o component de persecuie sau de grandoare notabil). Elemente i tulburri asociate Probleme sociale, maritale, de serviciu; Idei de referin; Dispoziie disforic, iritabil; Episoade depresive; Stare coleroas; Comportament litigios, violent; Probleme legale. Epidemiologie, date de evoluie i prognostic Tulburarea delirant este relativ rar n mediile clinice, fiind responsabil de 1-2% din internri. Prevalena este de 24-30 la 100 000 de locuitori. Incidena este de 0,7 3 la 100 000 de locuitori. Vrsta la debut este n general perioada adult medie sau trzie (media 34-45 ani). Tipul de persecuie este cel mai frecvent subtip. Evoluia este foarte variabil. n general, tulburarea delirant este cronic cu intensificri i diminuri ale preocuprilor referitoare la convingerile delirante. Alteori, perioade de remisiune complet pot fi urmate de recderi. n alte cazuri, tulburarea se remite n decursul a cteva luni, adesea fr recdere ulterioar. Unele date sugereaz c tulburarea delirant este mai frecvent printre rudele indivizilor cu schizofrenie, dar alte studii nu au remarcat nicio relaie familial ntre tulburarea delirant i schizofrenie. Factori etiopatogenici implicai n apariia tulburrii Cauza tulburrii delirante este necunoscut. Studiile epidemiologice i clinice sugereaz faptul c anumii factori de risc sunt relevani n apariia acestei tulburri:

 Vrsta avansat; Deteriorarea senzorial/ Izolarea; Istoricul familial; Izolarea social; Trsturile de personalitate; Emigrare recent. Trsturile paranoide incluznd tipuri de idei delirante ntlnite n aceast tulburare pot aprea ntr-un numr mare de condiii medicale dintre care enumerm cteva: Tulburri neurologice (tumori cerebrale, boli cerebrovasculare, demen, pierderea auzului etc.); Boli metabolice i endocrine (hipoglicemie, deficien de vitamin B12 sau folai, boli tiroidiene i de corticosuprarenal etc.); Infecii (SIDA, sifilis, encefalit viral etc.); Alte boli psihiatrice; Abuz de alcool i droguri; Intoxicaii (arsenic, CO, mercur etc.); Unele medicamente. Investigaii psihologice specifice Examinarea psihic obinuit trebuie completat cu obinerea informaiilor legate de: Tipul debutului, factori precipitani; Consecinele simptomelor prezente (tentative de suicid sau homicid, probleme legale, refuzul hranei sau apei n ideile de otrvire etc.); Severitatea tulburrii; Prezena altor tulburri psihiatrice (depresie, consum de alcool sau droguri, tulburare obsesiv compulsiv, dismorfofobie, tulburare de personalitate paranoid, schizoid sau evitant); Istoricul familial; Istoricul personal (injurii pre sau postnatale, mediu ostil, periculos, abuzuri n copilrie, izolare, emigrare etc.); Probleme legale (litigii, probleme cu poliia, condamnri, asalturi); Istoric psihiatric (cronicitatea, fluctuaiile simptomatologiei, tratamente urmate i rspuns la tratament); Istoric medical (traumatisme craniocerebrale, boli cardiovasculare, HIV, droguri i alcool, infecii cerebrale etc.); Personalitatea premorbid (teste de personalitate). 10.3. Schizofrenia Definiie. Din punct de vedere etimologic, cuvntul schizofrenie provine din skhizein = a despica, a rupe + phren = suflet, spirit. n manualul de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale DSM IV, schizofrenia este definit ca o: Tulburare mintal care dureaz cel puin ase luni i presupune pentru cel puin o lun existena unei stri de boal (adic existena a dou sau mai multe simptome dintre urmtoarele: idei delirante, halucinaii, dezorganizarea vorbirii, comportament profund dezorganizat sau catatonic, simptome negative). Iniial denumit demena precoce pentru incapacitatea sever n funcionalitatea zilnic pe care o produce (demen) i avnd n mod tipic un debut n adolescen (precoce), schizofrenia este o boal a crei gravitate ar putea fi pe scurt caracterizat prin urmtoarele trsturi:

 Distruge coeziunea i unitatea contiinei i personalitii. Bolnavul este un suflet frnt care reflect realitatea ca o oglind spart (fiecare fragment altceva). Bolnavul pierde contactul vital cu realul (Minkowski). Are o frecven important 0.5-1% din populaie. Este o boal catastrofic denumit i Cancerul bolilor mintale. Are o mare probabilitate s rmn cronic. Are o rat de suicid de 10%. Prezentare clinic Schizofrenia este o boal complex care nu are o singur trstur definitorie, ci multiple simptome caracteristice din domenii multiple: cogniie, emoie, personalitate, activitate motorie. Principala trstur clinic a schizofreniei este poate aceea c psihismul pacientului pare rupt, fragmentat, disociat. Aceast disociere apare ntre ins i ambian care, cufundat n lumea gndurilor, se rupe de realitate i intrapsihic ntre principalele funcii i procese psihice. Psihismul i pierde unitatea, iar diferitele aspecte ale psihismului reflect n mod individual aspectele realitii. Simptomele caracteristice ale schizofreniei n viziunea principalilor psihiatri care au aprofundat aceast boal sunt: srcire emoional, abulie, pierderea unitii identitii (Kraepelin); gndire fragmentat, inabilitatea de raportare la lumea extern (Bleuler); tipuri specifice de idei delirante i halucinaii (Schneider). BLEULER: SIMPTOME FUNDAMENTALE A renumit boala SCHIZOFRENIE; S-a concentrat pe simptomele caracteristice; A subliniat fragmentarea gndirii; Posibila revenire parial; Inexistena restitutiom ad integrum; Un concept mai lrgit; Heterogenitate: grupul schizofreniilor; Simptomele fundamentale ale lui Bleuler: Asociaii patologice; Afectivitate tocit; Abulie; Autism; Ambivalen; Atenie tulburat. Simptomele schizofreniei pot fi subdivizate n trei dimensiuni: 1. Dimensiunea psihotic: Idei delirante; Halucinaii; 2. Dezorganizare: Dezorganizarea vorbirii; Dezorganizarea comportamentului; Afect nepotrivit; 3. Negative: Srcirea vorbirii. O alt modalitate de a mpri simptomele schizofreniei este n grupuri de simptome polare: Pozitive: distorsiuni sau exagerri ale funciilor normale; Negative: diminuarea funciilor normale.

n ceea ce privete simptomele pozitive, halucinaiile i ideile delirante sunt de mai multe tipuri: Importana simptomelor negative const n faptul c ele deterioreaz capacitatea pacientului de a funciona zilnic: s aib un serviciu, s frecventeze coala, s-i formeze prietenii, s aib relaii intime familiale. FORME CLINICE DE SCHIZOFRENIE Formele clinice tradiionale cuprind pacienii n funcie de simptomele predominante. Ele sunt utile pentru predicia prognosticului funcionalitii sociale i ocupaionale i a rspunsului la tratament. 1. SCHIZOFRENIA DEZORGANIZAT apare n adolescen/la oamenii foarte tineri; pare a fi mai frecvent la brbai; debutul n general brusc printr-o schimbare frapant a conduitei, cel n cauz devenind dezorganizat n gnduri i comportament. Dup cum sugereaz numele, aceast form clinic (denumit n trecut schizofrenie hebefrenic) se caracterizeaz printr-o dezorganizare ideativ i comportamental masiv. Dezorganizare ideativ se traduce prin incoeren masiv, sever. Pacientul trece brusc de la o idee la alta aa nct nu se nelege ce vrea s spun. Aceast incoeren nu este prezent doar la nivelul ideilor, ci i al cuvintelor spuse la ntmplare, fr legtur. Dezorganizare comportamental: pacientul este ntr-o continu deplasare, n micare, parc ar fi ntrun fel de investigare. Pacientul pare dispus, amuzat, absolut detaat, de o bun dispoziie surprinztoare, acontextual, pe care clasicii o denumeau euforie Tipuri de halucinaii auditive vizuale tactile olfactive kinestezice Tipuri de idei delirante de persecuie de grandoare mistice de gelozie somatice 2. SCHIZOFRENIA CATATONIC Este o form clinic caracterizat prin tulburri psihomotorii. n modelul clasic, pacientul este catatonic i prezint flexibilitate ceroas ceea ce presupune c este ca o statuie de cear, n general prezint mutism, iar atunci cnd este plasat ntr-o anumit poziie, va rmne n acea poziie pentru o lung perioad de timp. Extremele tulburrilor psihomotorii sunt, pe de o parte, starea de stupor n care pacientul este complet imobil, la cellalt pol situndu-se raptusul catatonic reprezentnd o forma maxim de agitaie-psihomotorie, o izbucnire a pacientului, care l face s fie extrem de periculos. n aceast form de schizofrenie se descriu negativisme active i pasive. Negativismul n schizofrenia catatonic este: greit definit i prezentat; e prezentat ca opoziionism;

 depete disponibilitatea voliional a persoanei; el nu poate da curs invitaiei, ordinelor interlocutorului, nu se opune; ca dovad c este n imposibilitatea de a da curs unei comenzi n plan verbal sau motor, niciun mijloc de convingere/constrngere, nu poate da rezultate; un fenomen incomprehensibil; negativismul alimentar este o problem de intervenie psihofarmacologic de urgen, viaa pacientului ajunge n pericol prin nealimentare. Dimpotriv, poate aprea o sugestibilitate crescut, pacientul supunndu-se automat ordinelor terapeutului. Ecolalia este o repetare lipsit de sens, ca de papagal, a cuvintelor i frazelor spuse de o alt persoan. Ecopraxia const n repetarea gesturilor interlocutorului. Ecomimia presupune imitarea expresiei mimice a interlocutorului. Alte trsturi cuprind manierisme, stereotipii, supunere automat. Dei aceast form se ntlnea frecvent n urm cu cteva decenii, azi este din ce n ce mai rar datorit interveniei rapide i eficiente a medicaiei neuroleptice. 3. SCHIZOFRENIA PARANOID Simptomele dominante ale acestei forme sunt ideile delirante de persecuie sau grandoare. Frecvent apar iluzii i halucinaii, cel mai adesea auditive, legate de cele mai multe ori de coninutul temei delirante. Sub influena ideilor delirante, pacienii pot scrie memorii, denunuri, pot trece la msuri de aprare fa de presupusele ameninri, devenind astfel periculoi. Debutul schizofreniei paranoide tinde s fie mai trziu n cursul vieii dect la celelalte forme, iar trsturile distinctive mai stabile de-a lungul timpului. Trsturile asociate ideilor delirante i halucinaiilor sunt: anxietatea, furia, combativitate sau, dimpotriv, retragere social, ambivalena sau inversiunea afectiv. Aceti pacieni prezint scoruri puin modificate la testele neuropsihologice, avnd cel mai bun prognostic dintre toate formele clinice de schizofrenie. De asemenea, funcionalitatea ocupaional i capacitatea de a tri independent sunt superioare celor ale bolnavilor cu alte tipuri de schizofrenie. 4. SCHIZOFRENIA REZIDUAL Aceast form presupune c a existat n trecut cel puin un episod acut de schizofrenie, dar tabloul clinic actual nu prezint simptome psihotice pozitive notabile (ex., idei delirante, halucinaii, dezorganizare a vorbirii). Apare o retragere social marcat, aplatizarea afectului, abulie. Pot fi prezente idei excentrice sau bizarerii de comportament, dar ele nu mai sunt marcate. Halucinaiile i ideile delirante, atunci cnd apar, sunt puin frecvente i vagi. Dei indivizii cu acest pattern simptomatic sunt identificai ca avnd un subtip particular de schizofrenie, simptomatologia rezidual pe care o prezint face, de fapt, parte din evoluia acestei boli. 5. SCHIZOFRENIA SIMPL Aceast form clinic de schizofrenie nu se distinge printr-un element clinic semnificativ, caracteristic, ci printr-o gam larg de simptome negative: o scdere a capacitii voliionale; o scdere a capacitii de rezonan afectiv; o scdere pn la anulare a funcionalitii profesionale i sociale; o anumit detaare; o nsingurare, izolare; un comportament autist. 6. SCHIZOFRENIA NEDIFERENIAT

Desemneaz n general o categorie care cuprinde indivizii ce nu pot fi plasai n niciuna din categoriile precedente sau care ntrunesc criterii pentru mai mult dect o singur form clinic. ncercri mai noi de clasificare a schizofreniilor pun accentul pe tipul tulburrilor i pe aspectul cognitiv al acestora. Epidemiologie, date de evoluie i prognostic Prevalena (nr. de persoane bolnave la un moment dat ntr-o populaie)= 0,2- 2% Nu difer n raport cu zona geografic, cu excepia rilor nordice unde prevalena este mai mare. Prevalena pe via (o persoan dintr-o sut poate face schizofrenie la un moment dat) = 0,5 1% Incidena (nr. de mbolnviri noi pe an)= 1/10 000 Debutul majoritar ntre 20-35 de ani. Vrsta de debut mai mic la brbai. Raportul brbai / femei = 1. Femeile dezvolt mai mult simptomatologie afectiv, halucinaii auditive i mult mai rar simptome negative. Prevalena la populaii specifice: general 1%; frai non gemeni ai pacientului schizofren 8%; copii cu un printe schizofren 12%; gemeni dizigoi ai pacientului schizofren 12%; copii a doi prini schizofreni 40%; gemeni monozigoi ai pacientului schizofren 47%. Schizofrenul coopereaz greu nu dintr-o intenionalitate negativcontient, ci dintr-o dificultate de a se raporta la cellalt i la o situaie, de a schimba mesaje n situaie. n puseul acut, investigaia psihologic (dealtfel, i alte investigaii) este, n majoritatea cazurilor, imposibil datorit lipsei de cooperare. Dup remiterea manifestrilor acute, psihoticul schizofren se pstreaz ntr-un registru de regresie, mental i a ntregii personaliti mai mult sau mai puin accentuat, n funcie de intensitatea fazei acute. Evident, pacientul va fi investigat i cnd se afl sub terapie medicamentoas; este ns necesar suprimarea acesteia cu 24 ore nainte de investigare. Investigarea psihologic a schizofrenului este util, n special, n: cazurile de debut ca adjuvant n diagnosticul diferenial, pentru a se preciza modul n care este afectat structura personalitii, precum i gradul de afectare; cazuri de remisiune, debutul stabilizrii remisiunii, ca instrument n evaluarea cantitativ i calitativ a defectului psihologic, de precizare i apreciere a capacitilor restante, n perspectiva reintegrrii sociale a bolnavului (n activitatea anterioar a bolii sau ntr-o terapie ocupaional, n regim instituionalizat, ambulatoriu sau unitate de cronici); pentru evaluarea persoanei (personalitii) n perspectiva unui tratament psihoterapeutic (cura analitic, psihoterapie de grup, psihoterapie analitic de grup etc.). Investigarea psihologic nu vizeaz registrul manifestrilor evidente, ci registrul latent, acela n care manifestarea se articuleaz i din care i extrage coninuturile. Exist o corelaie ntre manifestarea psihologic, aa cum apare ea ca simptom n boal, i manifestarea ntr-o prob dat, aa cum apare ea ca modalitate a individului de a alege, de a soluiona, n ultim instan, de a rspunde la o anumit situaie-stimul. Atitudinea schizofrenului n edina de investigare psihologic este o atitudine modificat, n funcie de intensitatea patologiei; aadar, atitudinea schizofrenului st sub semnul bolii sale, de la

dificultatea intrrii n relaie pn la cooperarea minim, de la apelul nonverbal la sprijinul examinatorului pn la comentariile, ntreruperile, relurile i referinele personale, friznd incoerena i plasnd pacientul n afara relaiei i a situaiei, chiar dac, aparent, el are reacii emoionale ce ar pleda pentru implicarea lui n prob, n activitate, deci n situaie. n edina de investigare se vor observa atent comportamentul schizofrenului, modificrile acestui comportament i, mai ales, msura participrii, acestea fiind o expresie a distorsiunilor generate de boal. Pentru evaluarea eficienei cognitive exist diferite teste de atenie, ns cu puin aplicabilitate n clinic, fiind folosite mai ales n cercetare. 10.4. Tulburrile afective Tulburrile afective sunt caracterizate prin exagerri ptrunztoare, prelungite i infirmizante ale dispoziiei i afectivitii care sunt asociate cu disfuncii comportamentale, psihologice, cognitive, neurochimice i psihomotorii. Sindroamele afective majore sunt tulburarea depresiv major (denumit i tulburare unipolar), tulburarea afectiv bipolar (denumit i psihoza maniaco-depresiv) i tulburarea distimic. 10.1.1. Tulburarea afectiv bipolar Definiie Psihoza maniaco-depresiv (PMD), cunoscut n termeni medicali ca boala afectiv bipolar, este cea mai dramatic form de manifestare a tulburrilor afective. Boala a fost separat de Kraepelin (1889) de celelalte psihoze, dar legtura dintre melancolie i manie a fost observat de Hipocrate i Areteu din Capadocia. n accepia lui Kraepelin boala se caracterizeaz prin episoade maniacale i depresive care survin la acelai pacient. Uneori aa se ntmpl (n aproximativ 20 maximum 25% din cazuri), iar n aproximativ 75% din cazuri pacienii fac sau doar episoade depresive (90% din ei), sau doar episoade expansive (10%). Boala bipolar este una dintre cele dou boli afective majore. Cealalt este tulburarea afectiv unipolar (doar cu episoade depresive sau maniacale). Spre deosebire de depresia major, care poate surveni la orice vrst, PMD debuteaz, n general, naintea vrstei de 35 de ani. Scurt prezentare clinic Pacienii cu boal bipolar difer de cei cu alte forme de depresie, prin modul lor de a oscila ntre depresie i manie, separate prin perioade normale. Exist aa numitele stri mixte care amestec elemente depresive cu elemente de excitaie. De obicei, acestea apar cnd dispoziia se inverseaz. Durata n timp a acestui ciclu variaz de la o persoan la alt persoan. EPISODUL MANIACAL Pacienii care se afl n faza maniacal simt mai curnd un atac brusc de exaltare, de euforie sau iritabilitate extrem care se dezvolt n decurs de cteva zile pn la o deteriorare grav. SIMPTOMELE FAZEI MANIACALE Un mod de a se simi excesiv de bun, euforic, expansiv sau iritabil; nimic (veti rele, tragedii) nu poate schimba aceast stare de fericire. Euforia se poate schimba rapid n iritare sau furie. Exprim numai optimism nejustificat i o lips de discernmnt. ncrederea n sine crete pn la delir de grandoare n care persoana consider c are legturi speciale cu Dumnezeu, celebriti, conductori politici. Hiperactivitate i planuri excesive, participare n numeroase activiti care pot conduce la rezultate nedorite. Un comportament sexual anormal (libidou crescut, dezinhibiie sexual). Fuga de idei. Pacienii prezint o multitudine de idei care se succed rapid, n mod necontrolat. Necesitatea redus de somn, insomnii. Lipsa puterii de concentrare:

atenia pacientului este cu uurin deviat ctre detalii neimportante. Iritabilitate brusc, furie sau paranoia se declaneaz cnd planurile grandioase ale pacientului se nruie sau cnd sociabilitatea lui excesiv este refuzat. Diagnosticul episodului maniacal se poate face dac exist urmtoarele simptome, avnd o evoluie clinic particular, dup cum urmeaz: A. O perioad distinct de dispoziie crescut, euforic, expansiv = bun dispoziie, veselie sau iritabil sarcasm, comentarii sentenioase, anormal i persistent, durnd cel puin o sptmn; B. n timpul perioadei de perturbare a dispoziiei, trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome au persistat (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i au fost prezente ntr-un grad semnificativ: 1) stim de sine exagerat sau grandoare; 2) scderea nevoii de somn ( de ex., se simte refcut dup numai trei ore de somn); 3) logoree (mai locvace dect n mod uzual) sau presiunea vorbirii (se simte presat s vorbeasc continuu); vorbete tare, cu voce sigur, discurs greu de ntrerupt, alert; poate pstra coerena, dar are tendin la jocuri de cuvinte, calambururi, onomatopee, asociaii prin asonan, rim; se poate ajunge i la un limbaj destructurat fonetic i semantic. Lingvistic nu se evideniaz dezorganizri severe de tip structural, lexical = stil telegrafic, numai prenume i verbe, n faze severe stil ludic. 4) fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate; 5) distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr importan sau irelevani, i distrage orice stimuli); 6) capacitatea de judecat superficial, formal, situaional, noncauzal ; consider c tie totul, cunoate totul, se angajeaz n consecin n diverse aciuni; 7) imaginaia i capacitatea creativ este sczut i deturnat; 8) creterea activitii, care devine multipl, dezordonat, iniiatic i incoerent = polipragmazie, (la serviciu sau la coal, ori din punct de vedere sexual) ori agitaie psihomotorie; 9) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine nedorite (de ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori investiii n afaceri nesbuite); 10) sistem pulsional dezinhibat plan erotic, sexual, alimentar; 11) sociofilie, spirit gregar, disponibilitate de relaionare intruziv, solicitant, indecent; prietenos, stabilete imediat relaii, gratific partenerul de discuie 12) trirea timpului, pacientul devor prezentul, triete numai prezentul, boal a prezentului; 13) psihomotricitate exacerbat, de la excitaie motorie moderat pn la hiperkinezie nestpnit (furor maniacal, dezlnuire motorie), manifestri clastice i agresive (comutare a polaritii), deci manie coleroas i violent. Elemente facultative: 1. idei delirante concordante cu dispoziia: de supraestimare, supraevaluare; de grandoare, putere, relaie, filiaie; 2. idei delirante incongruente idei de persecuie, urmrire, prejudiciu; 3. manifestri halucinatorii; 4. manifestri catatonice; 5. sentimente de derealizare i depersonalizare. Acestea trebuie s aib o durat sub 2 sptmni n absena tulburrilor afective predominante. Mania este o stare de euforie, sentimente de omnipoten i ncredere nelimitat n forele proprii, descris doar de o minoritate de pacieni. Majoritatea pacienilor cu manie au: iritabilitate (80%), dispoziie expansiv (72%) i labilitate dispoziional (69%). Simptomele cele mai frecvente sunt

vorbirea precipitat (98%), logoreea (89%), agitaia psihomotorie (87%), nevoia sczut de somn (81%), hipersexualitatea (57%), comportamentul extravagant (55%). Mai puin ntlnite sunt: violena (49%), religiozitatea (39%), regresia pronunat (28%) i catatonia (22%). Tulburri cognitive nonpsihotice frecvente n manie sunt: grandoarea (78%), fuga de idei (71%) i distractibilitatea (68%). Inatenia, indecizia i retardul psihomotor apar mai ales n tulburarea bipolar. Tulburrile de percepie apar de regul n cursul episoadelor maniacale. Cel puin 2/3 din pacieni prezint simptome psihotice n cursul unui episod afectiv. Netratat, faza maniacal poate avea o durat de pn la 3 luni. Boala afectiv bipolar, aa cum tim din descrierea lui Kraepelin, const n apariia att a unor episoade expansive, ct i a unor episoade depresive. Au fost descrise o serie de particulariti ale pacienilor cu tulburri bipolare i ale celor cu tulburri unipolare. ASPECTE PSIHOSOCIALE ALE PMD Asemeni altor afeciuni severe, PMD poate determina autosubestimare, alterarea relaiilor cu cei din jur, n special cu soul sau familia. n absena tratamentului boala are un prognostic grav, putnd duce la dezintegrare social i profesional, chiar suicid. Totui, pacienii cu PMD pot beneficia de psihoterapie. Pacientul i medicul conlucreaz pentru restabilirea relaiilor sociale, a strii de sntate, a imaginii proprii. De cele mai multe ori, este nevoie de sprijinul psihiatrului pentru colaborarea pacientului la tratament. Aceast boal poate afecta n mod serios relaiile de familie. Membrii de familie trebuie s nvee s imite strategia psihiatrului i s fie o parte activ n echipa de tratare a bolnavului. COMORBIDITATE Exist o suprapunere considerabil cu simptomatologia tulburrilor anxioase. Simptomele care caracterizeaz anxietatea pot precede depresia, se pot manifesta n timpul episodului depresiv sau pot continua un episod depresiv. Exist un risc crescut pentru consum abuziv de alcool sau medicamente; de multe ori, pacientul ncearc s-i amelioreze starea n acest mod, tiut fiind faptul c alcoolul are i un efect anxiolitic. O serie de boli somatice de tipul afeciunilor cerebrale, cardiovasculare, endocrine apar cu o frecven crescut la persoanele cu tulburare afectiv. Simptomatologia depresiv are un impact negativ asupra evoluiei acestor afeciuni. Pe de alt parte, un episod depresiv poate fi precipitat de complicaii somatice.

11. Nevrozele.
11.1. Despre conceptul de nevroz 11.2. Tulburrile anxioase 11.2.1. Tulburarea anxioas generalizat 11.2.2. Tulburarea de panic 11.2.3. Tulburrile fobic anxioase fobiile 11.2.4. Tulburrile obsesiv-compulsive 11.2.5. Tulburarea de stres posttraumatic

11.3. Neurastenia 11.1. Despre conceptul de nevroz Domeniul cel mai ntins al psihopatologiei cu etiologie dominant psihogen l reprezint nevrozele. Cnd vorbim despre psihogenii, ne referim la un grup polimorf de afeciuni psihice de intensitate i coloratur psihopatologic variabil, cu etiologie n principal reprezentat de traume psihice care interfereaz cu istoria individului, brutal sau trenant, depindu-i capacitile de adaptare i rspuns, a cror apariie i evoluie depind de durata i intensitatea psihotraumei ca i de particularitile psihologice i somatice ale subiectului. Cunoscute i ca tulburri funcionale, deoarece nu poate fi identificat un substrat organic pentru justificarea simptomatologiei, psihogeniile au ca elemente definitorii: prezena evenimentului psihotraumatizant; terenul constituional; legtura inteligibil ntre coninutul tririlor patologice i traum. Psihogeniile pot fi clasificate n: Reacii psihice patologice: o reacii de intensitate psihotic; o reacii de intensitate nevrotic; Nevroze: o nevroze nedifereniate; o nevroze difereniate; Dezvoltri patologice reactive. Exist multiple ncercri de a defini nevroza. Fr pretenia de a fi exhaustivi, vom ncerca s selectm cteva dintre definiiile nevrozei pentru a contura ct mai exact graniele conceptului. Nevrozele sunt un grup de afeciuni cu determinare psihogen, intricate inteligibil n istoria individual a subiectului, exprimate clinic printr-o simptomatologie cu debut insidios i intensitate redus, recunoscut i resimit neplcut de bolnav, cruia nu-i altereaz inseria n real, dar i provoac dificulti de adaptare caracterizate prin urmtoarele elemente definitorii: anxietate, iritabilitate, tulburri ale principalelor funcii fiziologice (somn, apetit, sexualitate), crend un disconfort somatic care evolueaz pe fundalul unei predispoziii specifice a personalitii premorbide. ntr-o alt ncercare de definire a nevrozelor, acestea reprezint un grup de tulburri cu etiologie psihogen, cu mecanisme psihice profunde n formarea simptomelor, care opereaz cu materialul unui conflict intrapsihic inserat n istoria individului. Nevroza ar putea fi considerat ca un rspuns de adaptare ineficient, existena ei bazndu-se pe dezacordul dintre dorin i posibilitile ei de realizare. Nevroticul nu se confrunt cu realul, ci se apr de real, n acest sens rspunsul lui fiind un compromis ntre aprare i dorin. n tratatul de psihiatrie Oxford ediia a II-a, definiia nevrozelor este formulat prin sublinierea caracteristicilor acestora, i anume: 1. sunt tulburri funcionale, adic nu sunt nsoite de o boal cerebral organic, 2. nu sunt psihoze, adic pacientul nu pierde contactul cu realitatea exterioar orict de sever este starea sa, 3. ele difer de tulburrile de personalitate, avnd un debut distinct i nu o dezvoltare continu din primii ani ai vrstei adulte.

Definiia nevrozei rmne discutabil i arbitrar, deoarece caracteristicile sale sunt prezentate n contrast cu termenul de psihoz, accentundu-se determinarea lor psihogen. De aceea, ni se pare util ca n continuare s prezentm diferenele dintre psihoz i nevroz. Cea mai bun difereniere a fost fcut de K. Jaspers: 1. Nevrozele sunt anomalii sufleteti care vizeaz persoana ntr-un anumit domeniu, cum ar fi profesional, familial sau interesele personale. Psihozele lezeaz omul n ntregime, global. 2. Esenialul nevrozei st n situaie i conflict, nevroticul utiliznd mecanisme specifice care modific tririle ntrun sens care survine i la normali. Psihoza are n special o etiologie endogen i rar una exogen, circumstanial. 3. Nevrozele cuprind dou mari domenii de psihopatologie: a. nevrozele de organ, cnd simptomatologia se fixeaz exclusiv pe un aparat sau sistem i b. psihonevroza, cnd simptomatologia este cu precdere psihic (dismnezii, disprosexii, distimii, desistematizarea activitii mentale, .a.). Psihozele cuprind un domeniu mai redus, dar, fiind incomprehensibile, structura lor psihopatologic permite mai uor stabilirea unei limite de demarcaie ntre bolnav i sntos. Fenomenul nevrotic poate aprea pasager i la indivizi absolut normali. 4. Spre deosebire de Freud, nici fenomenul nevrotic, nici fenomenul psihotic nu pot fi considerate ca modificri exclusiv cantitative sau calitative. Ele se deosebesc de normal din ambele puncte de vedere, ns n predominene diferite. Pentru S. Freud, diferenele dintre nevroze i psihoze sunt urmtoarele: 1. Nevroza ia natere n urma conflictului dintre Eu i Sine. Psihoza ia natere din conflictul dintre Eu i Lumea exterioar. 2. Nevroticul pierde simul realitii numai parial. Nevroticul nu vrea s tie dect despre un decupaj (bucat) a realitii, exact cea la care se refer refularea sa personal. Psihoticul neag ntreaga realitate, i ntoarce spatele i construiete o lume nou (ruminaie, delir). ntr-adevr, n cazul psihozelor se produce o ruptur de realitatea exterioar care poate fi respins parial sau total i nlocuit de realitatea proprie, incomprehensibil pentru ceilali. Nevroticul, pe de alt parte, mprtete experienele comune cu realitatea celorlali. El i va comunica suferina care nu va fi de neneles pentru ceilali i nu i va rupe de realitate. 3. Nevroticul ajunge n situaia sa paradoxal de fric ca nu cumva decupajul de lume pe care l-a refulat s se reactiveze i s-l indispun. Psihoticul refuz realitatea din frica de a-i pierde lumea proprie pe care a construito sau ca nu cumva aceast lume s se prbueasc (delir de gelozie, de grandoare, melancolic etc.). 4. Conflictul nevrotic poate fi developat i soluionat printr-o ndelungat cur psihanalitic (vezi psihoterapie) i niciodat spontan. La psihotic, refularea poate fi recunoscut spontan de bolnav, ea apare la suprafa fr niciun fel de rezisten, dar aceasta nu echivaleaz cu sntatea. 5. Limbajul nevrotic rmne intact (e comprehensibil), limbajul psihoticului se dezorganizeaz n mod obligatoriu (pn la psitacism salat de cuvinte). n discursul nevrotic precumpnesc relaiile obiectuale (decuplaj), n cel al psihoticului, relaiile formal verbale (pur formale, comprimare, transformare prin similitudine sonor). Cu timpul, psihoticul devine incapabil s comunice, iar, atunci cnd o face, informaiile furnizate nu pot fi nelese i folosite de ctre ceilali. i n cazul nevrozelor comunicarea poate fi ngreunat de anumite inhibiii, dar nu este niciodat ntrerupt total, iar modificrile sunt n special cantitative. 6. Nevroticul i formeaz surogate de obiect prin asemnarea real dintre obiecte. Reprezentanii realitii oricrui obiect este pstrat la nevrotic mai mult sau mai puin normal. Cuvntul, simbolizarea verbal acoper realitatea, la nevrotic. Dar la psihotic, surogatul obiectului (simbolizarea sa verbal)

nu se mai bazeaz pe nimic faptic, pe nimic real, ci numai pe asemnarea verbal, pe asonana verbal. Cuvntul i realitatea nu mai au nimic n comun, la psihotic. O alt diferen important dintre psihoze i nevroze ine de absena sau prezena caracterului morbid al tulburrii, de critica pe care individul o are asupra problemelor sale. De regul, nevroticul i cunoate problemele i este capabil s le contientizeze i s cear ajutor. De regul, pacientul psihotic nu recunoate caracterul patologic al ideilor i percepiilor sale, considerndu-se perfect sntos. O caracteristic proprie psihozelor este stranietatea, bizarul tulburrilor sale care creeaz disfuncionalitate n raporturile cu un psihotic, o stare de angoas n relaionarea cu pacientul psihotic, mai ales dac nu suntem obinuii cu acest tip de patologie. Un alt criteriu propus pentru a distinge nevrozele de psihoze a fost criteriul gravitii. n general, tulburrile nevrotice sunt uoare sau de o gravitate medie i nu rup legturile familiale, profesionale sau sociale. Spitalizrile sunt rareori necesare i, atunci cnd este cazul, sunt de scurt durat. Dimpotriv, tulburrile produse de psihoze sunt grave, spitalizarea fiind de cele mai multe ori necesar i uneori ndelungat. Exist desigur i excepii de la aceste situaii, existnd nevroze grave care ating uneori un nivel psihotic sau psihoze care, cu ajutorul terapiei, permit continuarea unei viei profesionale i familiale normale. Nu n ultimul rnd, o alt diferen extrem de important ntre nevroz i psihoz deriv din etiologia acestor tipuri de tulburri psihice. Dac n cazul psihozelor factorii exogeni, de mediu, sunt extrem de puin implicai, n cazul nevrozelor ei sunt fundamentali n generarea tulburrilor. Desigur, i vulnerabilitatea persoanei, trsturile de personalitate contribuie la apariia nevrozei, dar este necesar un trigger extern care s o declaneze. CLASIFICAREA CLASIC N TULBURRILE NEVROTICE Nevroze nedifereniate: Nevroze difereniate: Elementele definitorii ale nevrozei erau considerate a fi: anxietatea, iritabilitatea, tulburri funcionale i disconfort somatic. Elementele definitorii ale sindroamelor nevrotice: sindromul astenic: astenie, fatigabilitate, cefalee, dispoziie trist; sindromul fobic: fobii, conduite de asigurare/evitare, anxietate concentric; sindromul obsesiv: obsesii, compulsii/ritualuri, anxietate; sindromul hipocondriac: cenestopatii, idei hipocondriace, anxietate concentric; sindromul isteric: sugestibilitate/autosugestibilitate, demonstrativitate, hiperemotivitate, caracterul polimorf atipic al acuzelor n raport cu sindroamele organice pe care le mimeaz. n clasificarea american a bolilor mintale DSM III-R se renun la termenul de nevroz, deoarece muli dintre psihiatri asociaz termenul cu teoriile psihanalitice referitoare la etiologie, teorii pe care autorii americani nu le-au acceptat. n consecin, noua clasificare a devenit urmtoarea: TULBURRI ANXIOSFOBICE Agorafobie Tulburarea de panic Amnezie psihogen Tulburarea de conversie Fobie simpl Tulburare anxioas generalizat Fug psihogen Tulburarea de somatizare Tulburarea obsesivcompulsiv

Personalitate multipl Tulburarea dismorfic Tulburarea de adaptare Fobie social Reacia de stres postraumatic Tulburare de depersonalizare Durere somatoform

11.2. Tulburrile anxioase Simptom ubicuitar n patologia psihiatric, anxietatea se ntlnete ntr-o proporie mai mult sau mai puin important n majoritatea sindroamelor i entitilor nosografice din psihiatrie. n mod clasic ea era axul central al nevrozelor, categorie nosologic pe care clasificrile moderne ns nu au mai acceptat-o. Tulburrile de anxietate au fost grupate de autorii americani n urmtoarele categorii: TULBURRILE ANXIOASE (PE BAZA CLASIFICRII DSM-IV) 1994 Tulburrile anxioase fobice (fobia specific, fobia social, agorafobia) Atacuri de panic Tulburarea anxioas generalizat Tulburarea obsesiv-compulsiv Reacia acut la stres Tulburarea de stres posttraumatic 11.2.1. Tulburarea anxioas generalizat Definiie Tulburarea anxioas generalizat se caracterizeaz prin anxietate persistent pentru o perioad de cteva luni. Anxietatea sau simptomele somatice produc suferine marcate n arii funcionale importante (activitate social, munc). Exist frecvent trei aspecte cheie ale bolii: ngrijorare i nelinite greu de controlat, tonus muscular crescut (cefalee, agitaie) i hiperactivitate vegetativ (simptome gastro-intestinale i cardiovasculare). Vrsta de debut este n ultima parte a adolescenei, pn la 20 de ani, dar pot exista unele simptome n antecedentele pacienilor. Tulburarea anxioas generalizat este de obicei persistent i n lipsa tratamentului nu apar perioade de remisiune mai lungi; totui, cu naintarea n vrst, pacienii au mai puine simptome i par mai puin afectai. Majoritatea pacienilor se amelioreaz n primele 6 luni de tratament, dar de obicei este nevoie de un tratament pe termen lung. Simptomele mai severe i ideea suicidar se asociaz cu un prognostic mai prost. Depresia este frecvent i este posibil ca anxietatea persistent s predispun pacientul la depresie. Scurt prezentare clinic Simptomul principal al tulburrii anxioase generalizate este anxietatea, generalizat i persistent, care nu apare doar n anumite condiii de mediu. Cele mai comune simptome sunt: nervozitate; tremor; tensiune muscular; transpiraii; ameeal; palpitaii;

 disconfort epigastric. Cu toate c simptomele i semnele anxietii variaz de la persoan la persoan, semnele obinuite sunt tensiune motorie, hiperactivitate vegetativ, expectaii aprehensive i vigilen. Pacienii cu tulburare anxioas generalizat nu semnaleaz fluctuaii acute ale nivelului de anxietate i simptomele vegetative caracteristice panicii. Spre deosebire de pacienii cu panic, la care simptomele apar brusc, pacienii cu tulburare anxioas generalizat trec printr-o anxietate difuz persistent, fr simptomele specifice ce caracterizeaz tulburarea fobic, panica sau tulburarea obsesiv-compulsiv. 11.2.2. Tulburarea de panic Definiie Tulburarea de panic se caracterizeaz prin apariia neateptat i spontan a atacurilor de panic recurente. Sintagma atac de panic caracterizeaz apariia brusc a sentimentului de fric, acompaniat de semne i simptome fizice i cognitive (tahicardie, tremor, sentimente de derealizare, frica de moarte). Frecvena atacurilor de panic variaz n limite largi, de la cteva pe zi la cteva pe an. n cadrul tulburrii de panic taxinomia european (ICD-X) include: atacul de panic; statusul de panic. Prezentare clinic Tulburarea de panic i are originile n sindromul Da Costa (sindromul inimii iritabile), diagnosticat prima oar la soldaii care au luptat n Rzboiul de Secesiune. Cu un secol n urm, Sigmund Freud definea nevroza anxioas ca un sindrom caracterizat prin iritabilitate, ateptare anxioas, vertij, parestezii, palpitaii, transpiraii, tulburri de respiraie. Conceptul de tulburare de panic a fost introdus n literatur abia n 1980 de ctre D.F. Klein i imediat nsuit i consacrat de DSMIII. O tulburare de panic implic perioade scurte de anxietate extrem de intens. Aceste perioade apar i dispar brusc, durnd de obicei doar cteva minute, iar apariia lor nu este predictibil. Atacurile par s apar din senin. n afar de simptomele psihologice de: fric, teroare, team de moarte, team de a nu nnebuni, sentimente de derealizare, depersonalizare, individul poate avea oricare din urmtoarele simptome fizice: dispnee cu tahipnee, palpitaii, tahicardie, dureri de tip anginos, senzaia de nec, vertij, parestezii n extremitile membrelor, senzaia de valuri de rece i cald. Dac aceste atacuri apar ntr-o situaie specific, cum ar fi ntr-un autobuz sau ntr-o mulime, pacienii pot ulterior evita situaia respectiv. n mod similar, atacuri de panic frecvente i imprevizibile pot produce teama de a nu fi singur sau de a merge n locuri publice. Un atac de panic este adesea urmat de o team persistent de a avea un alt atac. Pentru un diagnostic cert de tulburare de panic, trebuie s aib loc mai multe atacuri de panic severe ntr-o perioad de aproximativ o lun: n circumstane n care nu exist un pericol obiectiv. Atacurile s nu poat fi datorate unor situaii cunoscute sau previzibile. ntre atacuri trebuie s existe intervale libere de simptome anxioase (dei anxietatea anticipatorie este obinuit). 11.2.3. Tulburrile fobic anxioase fobiile Fobia se refer la un grup de simptome cauzate de obiecte sau situaii care provoac frica. Fobia este frica specific, intens declanat de un obiect sau o situaie, care nu au prin ele nsele un caracter periculos, cu caracter iraional recunoscut ca atare i care nu poate fi controlat volitiv. Proiecii ale anxietii, fobiile pot invada oricare din obiectele i situaiile realitii de care experiena individual se leag ntr-un mod oarecare. Astfel, dup Mallet relicvele fricilor din prima copilrie

sunt fobiile de animale mari, iar cele din a doua copilrie de animale mici i insecte. Dac n cazul anxietii teama nu avea obiect, n fobie ea capt caracter specific (form, nume, localizare). Fobiile au fost denumite cu echivalente greceti (Pitres i Regis). O ncercare de sistematizare dup coninutul lor este cel puin temerar ca orice ncercare de sistematizare a lumii reale ca ntreg. Le vom nota pe cele mai frecvente: de locuri, spaiu, de contacte interumane, de animale, de boli. La aceast clasificare putem aduga pantofobia care desemneaz o team difuz provocat de orice obiect sau eveniment, ntlnit n nevroza anxioas i n delirurile alcoolice acute i subacute. Fobiile pot fi considerate normale la copii dac rmn discrete, la debilii mintali (nu au aceeai semnificaie), dar devin patologice n: nevroza fobic, la personalitatea psihastenic decompensat, n psihoze depresive, debutul schizofreniilor i n bolile psihice ale involuiei. Conduitele de evitare sunt comportamente menite s asigure evitarea situaiei fobice de ctre subiect, deoarece acestea i provoac tririle anxioase neplcute. Menionm, totui, c aceste conduite de evitare au un caracter limitat, bazndu-se numai pe posibilitatea anticipativ a subiectului n legtur cu situaia fobogen. Fobia este cea mai frecvent form a tulburrii de anxietate, care este cea mai frecvent boal psihiatric n S.U.A. Fobia apare la orice vrst, la toate clasele sociale i n toate zonele geografice. Prezentare clinic Simptomele incluse n fobie: a. Victima simte brusc o panic persistent i fr cauz, oroare, teroare ntr-o situaie care nu prezint pericol. b. Persoana recunoate c teama depete limitele normale i este resimit ca o ameninare n faa unui pericol. c. Reacia fobic este automat, necontrolabil, persistent i interpune gndurile persoanei ca un baraj fa de ameninri, pericole imaginare. d. Apar reacii fizice (vegetative) de nsoire: palpitaii cardiace, respiraie superficial, tremor, transpiraii etc. e. Persoana fuge de teama unor obiecte/situaii. Precauia de a le evita poate altera procesul de munc, relaiile sociale i necesit o consultaie psihiatric. f. Contemplarea perspectivei de a intra ntr-o situaie fobic genereaz, de obicei anxietate anticipatorie. Categorii de fobie Ele definesc cauza reaciei i modul de evitare. Fobia se poate dezvolta dup un atac de panic. Alteori, pacienii cu fobie nu au avut niciodat un atac de panic. O clasificare a fobiilor le mparte n: agorafobie, fobie social (anxietate social), fobii specifice. A. AGORAFOBIA Agorafobia se definete prin teama de a fi singur ntr-un loc public, mai ales n locuri care nu pot fi prsite imediat n eventualitatea c ar aprea un atac de panic. Termenul deriv din cuvintele greceti agora (pia) i phobos (fric, spaim). Sintagma a aprut n 1871, pentru a ilustra condiia celor care se temeau s apar singuri n locuri publice. Agorafobia se numr printre cele mai grave fobii, ntruct interfer cu funcionalitatea individului n societate i n situaiile din locuri deschise. Prezentare clinic Dup cum am mai menionat, agorafobia este teama de a fi singur n orice loc sau situaie din care persoana crede c este greu s evadeze sau din care este greu s fie ajutat, dac s-ar afla n primejdie. Pacientul evit strzile circulate, teatrele, bisericile. Uneori, ei pur i simplu nu i prsesc casa.

 2/3 din bolnavii cu agorafobie sunt femei. Se pare c exist anxietate sau alcoolism la ali membri de familie. Majoritatea simptomelor apar ntre 18-35 de ani, cu debut brusc sau progresiv. Majoritatea agorafobiilor apar dup unul sau mai multe atacuri de panic spontane. Aceste atacuri par c apar la ntmplare i n situaii fr pericole, aa nct nu pot fi anticipate, nu li se cunoate factorul declanator. De aceea, pacienii se tem de un nou atac de panic n mod anticipativ (anxietate anticipatorie). De aceea, ei evit s mai mearg n locuri sau situaii unde ei tiu c a aprut un atac de panic. Bolnavii cu agorafobie dezvolt i depresie, oboseal, tensiune, alcoolism, obsesii. B. FOBIA SOCIAL Fobia social (denumit de americani i tulburare anxioas social) se caracterizeaz prin fric excesiv de a fi umilit sau jenat n diverse situaii sociale, cum ar fi: o vorbitul n public, o vorbitul la telefon, o urinatul n toaletele publice (aa-numita vezic ruinoas), o mersul la o ntlnire, o mncatul n locuri publice. Cnd fobia social se extinde la aproape toate situaiile sociale, ea devine generalizat, cu un grad extrem de disfuncionalitate i este foarte greu de difereniat de tulburarea de personalitate evitant (anxioas). Factori etiopatogenici implicai n apariia tulburrii Etiologia fobiei sociale are un model integrativ. Sunt implicai: Factori genetici (30% eredibilitate); Experienele nvate; Inhibiia comportamental; Rolul prinilor (relaiilor parentale) i al relaiilor dintre frai; Factori biologici. Mecanismele de apariie a fobiilor sociale sunt comune cu cele ale anxietii i fobiilor n general. Fobiile sociale apar dup modelul rspunsului condiionat: un stimul nociv sau neplcut (remarca unei alte persoane, privirile celor din jur etc., interpretate de cele mai multe ori eronat) se asociaz cu o situaie neutr (n spe situarea ntr-un anumit cadru social). n mod clasic, pentru dezvoltarea reflexului condiionat, este necesar repetarea asocierii de mai sus. Interesant la mecanismul de producere a fobiilor apare faptul c stimulul neplcut nu este necesar s fie repetat. Simptomul fobic apare uneori timp de mai muli ani fr ca asocierea cu evenimentul neplcut s fie ntrit. Simptomul fobic schimb comportamentul individului, pentru c evitarea situaiilor sociale neplcute devine un simptom stabil n timp i, n cele din urm, o pies central n rutina zilnic, al crei rol este de a proteja individul de anxietate. Intervenii psihoterapeutice Patru tipuri de intervenii psihoterapeutice par s-i fi ctigat legitimitatea n ultimele dou decenii: antrenamentul abilitilor sociale; expunerea la stimulii evitai; managementul anxietii (relaxare, distragere); terapia cognitiv (Z. Musa, J.P. Lepine, R. Teodorescu, 2002). Autorii citai mai sus afirm c terapia cognitiv comportamental de grup este intervenia care i-a probat n cele mai multe cazuri eficacitatea.

C. FOBII SPECIFICE (FOBIA SIMPL) Definiie Teama de anumite obiecte sau situaii care provoac teroare. Poate aprea la orice vrst. Unele dintre aceste fobii sunt ntlnite n mod normal la primii ani de via ai copilului. Cele mai frecvente fobii simple sunt frica de spaii nchise, frica de locuri la nlime, frica de animale, boli, moarte, furtuni. Fobiile specifice apar cel mai frecvent ntre 5 i 9 ani, dar ele pot surveni i mai trziu (la fobiile fa de snge i injecii), iar fobiile fa de anumite situaii debuteaz de obicei mai trziu, n al treilea deceniu de via. Prezentare clinic Conform definiiei, fobia specific este frica produs de prezena sau anticiparea prezenei unui obiect sau situaii specifice. Obiectul sau situaia sunt evitate sau sunt suportate cu un distres marcat, iar frica aprut este recunoscut de individ ca excesiv, inadecvat i produce o afectare semnificativ a vieii. Pentru un diagnostic cert, trebuie ndeplinite toate criteriile de mai jos (ICD 10) A) Simptomele psihologice sau vegetative trebuie s fie manifestri primare ale anxietii i nu secundare altor simptome ca idei delirante sau gnduri obsesive. B) Anxietatea trebuie s fie limitat la prezena situaiilor sau obiectelor particulare. C) Situaiile fobice sunt evitate ori de cte ori este posibil. 11.2.4. Tulburrile obsesiv-compulsive Tulburrile obsesiv-compulsive se caracterizeaz prin prezena unor simptome obsesive i compulsive, precum i a unor diferite grade de anxietate, depresie i depersonalizare. Obsesia tulburare complex ideo-afectiv caracterizat prin prezena n psihicul individului a unor grupuri de fenomene care tulbur buna desfurare a tuturor proceselor; contient de inutilitatea lor, individul este incapabil s le neutralizeze i cu ct se strduiete mai mult s le ndeprteze, cu att fenomenele capt o intensitate mai mare; obsesiile pot fi gnduri, impulsiuni, imagini recurente i persistente care ptrund n mintea persoanei n ciuda eforturilor acesteia de a le exclude; persoana recunoate faptul c obsesiile sunt un produs al propriei mini i nu i sunt impuse din exterior (cum se ntmpl n inseria gndirii). Compulsia definit de unii autori ca fiind teama de a traduce n practic o idee obsesiv sau o fobie; dup ali autori, compulsiile sunt comportamente repetitive care par s se supun unui scop i care au un caracter stereotip (motiv pentru care au fost numite i ritualuri compulsive); finalitatea acestor ritualuri compulsive este acela de a neutraliza, de a suprima obsesiile, de a preveni sau reduce anxietatea i nu de a produce plcere sau gratificare; prin definiie, compulsiile sunt fie clar excesive, fie neconectate realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s previn; n unele cazuri, individul efectueaz acte rigide, stereotipe, conform unor reguli elaborate idiosincratic, fr a fi capabil s spun de ce face aceasta. Principalele teme obsesive (care apar indiferent de ras, mediu cultural sau social): contaminare (microbi, murdrie, substane chimice) este unul din cele mai ntlnite simptome. Indivizii prezint o team morbid de a contracta SIDA sau alte boli infecioase, de a atinge obiectele din baie i pot deveni extrem de anxioi dac o alt persoan atinge alimentele pe care au intenia s le consume;

 ndoial; ordine i simetrie-lucrurile trebuie s fie perfect aliniate sau aranjate ntrun anumit mod; imagini cu coninut agresiv, terifiant (rnirea membrilor familiei, sinucidere, uciderea altor persoane); imagini cu tem sexual; obsesii pe tem religioas, moral (scrupule). Temele obsesive se pot modifica n timp. Uneori, individul adaug pur i simplu noi obsesii la cele deja existente, alteori obsesiile vechi sunt complet nlocuite de unele noi. Ritualuri compulsive frecvente ritualuri de splare (igien); ritualuri de numrare se pot asocia adesea cu alte ritualuri compulsive. Numrarea este frecvent un ritual ndeplinit n tcere. Profesorii, colegii pot s nu-i dea seama c individul este obligat s numere pentru a putea ndeplini o sarcin care i se ncredineaz. ntruct ndoiala este de asemenea ntlnit n tulburarea obsesiv-compulsiv, pacientul poate ncepe brusc s se gndeasc dac ritualul de numrare a fost corect ndeplinit i se poate simi obligat s l reia pn cnd consider c l-a efectuat corespunztor; verificare i reverificare exagerat fie c este vorba de a verifica dac ua a fost ncuiat, aparatura electric din cas nchis sau dac nu cumva individul a accidentat pe cineva n timp ce i conducea maina. Nu sunt neobinuite la astfel de persoane ntrzierile la coal sau la serviciu, ntruct pacienii petrec foarte mult timp ndeplinind aceste ritualuri de verificare. Temele colare, proiectele pot s nu fie predate la termen ntruct ele sunt continuu verificate pentru depistarea unor eventuale erori; colectarea unor lucruri inutile (inclusiv obiecte din coul de gunoi, numere vechi de ziare i reviste n ideea c vor fi cndva necesare); solicitarea de asigurri; ordonarea unor obiecte n mod repetat sau executarea unui anumit gest ntr-un anume fel pn cnd se obine senzaia de aa cum trebuie; perfecionismul copiii cu astfel de compulsii se pot simi obligai s tearg i s i rescrie tema pn cnd paginile caietului ajung s se rup. De asemenea, ei pot rmne s lucreze pn noaptea trziu din dorina de a face totul perfect; Rugciune. Unii indivizi repet de nenumrate ori rugciuni (ca pedeaps sau pentru a alunga gndurile nedorite). Copiii cu scrupule se simt obligai s anune atunci cnd cuiva i se face o nedreptate sau o acuzaie fals. ritualuri de repetare ex.,: copii care trebuie s citeasc de la coad la cap o propoziie dup ce au citit-o normal, pentru a mpiedica ceva ngrozitor s se ntmple; sau persoane care sunt obligate s mearg de mai multe ori de-a lungul unui culoar sau s intre ntr-un anumit mod pe u de un anumit numr de ori. Pentru elevi sau studeni, astfel de ritualuri compulsive pot face formularele de examen extrem de dificil de completat (mai ales acele tipuri de formulare care se completeaz prin colorarea unui cerc) indivizii se simt obligai s coloreze perfect cercurile i pot petrece foarte mult timp fcnd acest lucru); evitarea compulsiv atunci cnd o anumit situaie sau un anume loc este asociat cu comportamentul compulsiv, individul poate ncepe s evite situaia sau locul respectiv, de teama c iar putea pierde controlul i ar rmne blocat ndeplinind un ritual compulsiv. n alte cazuri, un anumit eveniment sau stimul poate fi asociat cu gnduri terifiante, iar persoana evit respectivul stimul, consecinele putnd fi grave de ex., un student care nu poate privi sau scrie un numr din cauza obsesiei c se poate ntmpla ceva ngrozitor. Ca urmare o problem de matematic incluznd

respectivul numr nu va putea fi rezolvat, iar calculele implicnd acest numr i vor crea persoanei o stare de anxietate extrem astfel nct individul se va vedea obligat s ndeplineasc o serie de ritualuri compulsive pentru a mpiedica producerea catastrofei. Superstiiile i comportamentele de verificare repetitive sunt ntlnite frecvent n viaa de zi cu zi. Ele pot fi considerate patologice doar dac sunt extrem de consumatoare de timp sau duc la o deteriorare semnificativ clinic. De asemenea, comportamentul ritual prescris cultural nu este prin sine indicator de tulburare obsesiv-compulsiv, dac nu excede normele culturale, nu survine la date i n locuri considerate inadecvate de ctre alii aparinnd aceleiai culturi i nu interfereaz cu funcionarea social a individului. Lentoarea obsesiv este, de obicei, rezultatul ritualurilor compulsive, al ndoielilor repetate, dar poate aprea uneori n lipsa acestora (lentoare obsesiv primar). Anxietatea este o component important a tulburrii obsesivcompulsive. Unele ritualuri sunt urmate de o reducere a anxietii, n timp ce altele duc la o cretere a acesteia. 11.2.5. Tulburarea de stres posttraumatic Persoanele care au trit o experien traumatizant sunt supuse adesea unui stres psihologic legat de respectivul eveniment. n cele mai multe cazuri este vorba de reacii normale la situaii anormale, ns cei care se simt incapabili s-i recapete controlul propriei viei, care prezint urmtoarele simptome timp de mai mult de o lun, ar trebui s ia n considerare ideea solicitrii unui ajutor profesionist: tulburri de somn (insomnii de diferite tipuri, comaruri legate de incident); tulburri ale comportamentului alimentar; gnduri, imagini recurente; tulburri afective (stri depresive, plns spontan aparent nemotivat, sentimente de disperare, lips de speran, capacitate redus de a simi emoiile, iritabilitate, mnie, anxietate ce se intensific mai ales n situaii care amintesc de traum); sentimentul distanrii, izolrii de cei din jur; tulburri de memorie (legate de incidentul marcant), de atenie i de concentrare; dificulti n luarea deciziilor; atitudine protectoare excesiv fa de cei dragi, team exagerat pentru sigurana acestora; evitarea locurilor, situaiilor sau chiar persoanelor care au n vreun fel legtur cu evenimentul stresant. SCURT PREZENTARE CLINIC Sindromul posttraumatic de stres apare mai frecvent la veteranii de rzboi, dar poate aprea la oricine a fost supus unui traumatism grav fizic sau mintal. Oamenii care au fost martorii unui accident aviatic sau care au fost victimele unui atentat pot dezvolta acest stres posttraumatic. Gravitatea tulburrii este mai mare cnd traumatismul a fost neateptat. Din aceast cauz, nu toi veteranii de rzboi dezvolt un stres posttraumatic, ci mai ales aceia care au luat parte la lupte sngeroase i ndelungate. Soldaii se ateapt totui la anumite violene. Cei care sunt victime ale traumatismelor sunt prini nepregtii de situaii care le pun viaa n pericol. Persoanele care sufer de stres posttraumatic retriesc experiena traumatic: Comaruri, vise terifiante, flashbackuri ale evenimentului. n puine cazuri, pacientul sufer de o disociaie temporal a realitii, trind din nou trauma. Aceast stare poate dura secunde pn la zile. Anestezie emoional (amoreal psihic), anestezie psihic dureroas: pacientul i pierde interesul pentru lumea din jur i pentru activitile care i fceau n trecut plcere. Vigilen excesiv, agerime n declanarea reaciilor. La un pacient care a fost o dat victim a unui incendiu, vederea unei maini arznd l determin s se arunce instinctiv la pmnt.

 Anxietate generalizat, depresie, insomnie, slbirea memoriei, dificultate n concentrare etc. Stresul posttraumatic poate fi: primar persoanele afectate sunt n mod direct expuse evenimentului traumatizant; secundar (prin compasiune extrem, contratransfer, traumatizarea prin mandatar by proxi) poate aprea la cei care vin n ajutorul victimelor unui eveniment traumatizant (medici de diferite specialiti (inclusiv psihiatri!), membrii echipelor de salvare, poliiti, pompieri), dar i la reporterii care prezint respectivul eveniment de la faa locului. Principalii trei factori de risc implicai n apariia tulburrilor de stres secundar sunt: expunerea la imagini sau multiple relatri ale victimelor directe ale dezastrelor; sensibilitatea empatic a celor expui; aspecte emoionale neclarificate care sunt legate afectiv sau simbolic de suferinele la care individul asist. Tulburrile asociate PTSD cel mai frecvent sunt: tulburarea depresiv major, tulburarea de panic, agorafobia, fobia social, fobia specific, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de somatizare, consumul de droguri. 11.3. Neurastenia n ceea ce privete poziia adoptat de coala romneasc de psihiatrie n dou lucrri recent publicate sub titlul Psihiatrie, neurastenia este vzut ca: O reacie psihic de intensitate nevrotic a crei expresie clinic evideniaz sindromul dominant astenic caracterizat prin fatigabilitate, epuizare rapid hipoprosexie voluntar, hipomnezie de fixare i evocare, iritabilitate, labilitate emoional, insomnie, hiperestezii i cenestopatii cu stare general de disconfort psihic i somatic adesea nsoite de o stare depresiv-anxioas trit penibil i contient de ctre bolnav (Predescu V., 1998). Neurastenia este boala epuizrii i suprasolicitrii, era foarte frecvent i n trecut, cea mai dispreuit i cea mai mascat de alte etichete (pentru concedii i pensionri) (Romil A., 1997). Acelai autor ncearc s delimiteze principalele manifestri ale neurasteniei ca fiind irascibilitatea, hiperestezia, fatigabilitatea, insomnia, cefalea, ameeala (ameeala sperie cu mult mai mult dect cefalea ,cci d nesiguran n mers i bolnavului i este fric s traverseze strada, s urce n tramvai), paresteziile, aerofagia, diskinezia biliar i patologia genital. Se poate uor observa tendina ambilor autori de a face o descriere fenomenologic ca o tentativ de a delimita un cmp conceptual imposibil altfel de a fi abordat mai riguros. De altfel i ICD-10 a revenit i a introdus neurastenia (codul F48) subliniind c n prezentarea acestei tulburri exist variaii culturale considerabile, dou tipuri principale aprnd cu o suprapunere important: Un tip are ca principal trstur o acuz de fatigabilitate crescut dup efort mintal, adesea asociat cu o anumit scdere n performana ocupaional, de a face fa eficient n sarcinile cotidiene. Fatigabilitatea mintal este descris tipic ca o intruziune neplcut a unor asociaii sau reamintiri care distrag atenia, dificulti de concentrare i, n general, o gndire ineficient. n cellalt tip accentul este pus pe sentimentul unei slbiciuni i epuizri fizice sau corporale dup un efort minim, nsoit de algii i dureri musculare i incapacitate de relaxare. n ambele tipuri este comun o varietate de alte triri somatice neplcute, cum ar fi ameeala, cefalea de tensiune i sentimentul unei instabiliti generale. ngrijorare privind o scdere a strii de bine mintale i corporale, iritabilitatea, anhedonia i grade minore variabile att de depresie, ct i de anxietate sunt obinuite. Somnul adesea perturbat n fazele iniiale i mijlocii, dar hipersomnia poate fi proeminent.

Un recent studiu publicat de Krasnov, V.N. i Veltishev Dlu (1999) obin date certe pentru a mpri neurastenia n dou variante: cea hipostenic cu hiporeactivitate, depresivitate i alte tulburri din spectrul afectiv i cea hiperstenic cu hiperreactivitate, hiperestezie i tulburri n sfera anxietii. CRITERIILE ICD-10 PENTRU NEURASTENIE A. Una din urmtoarele trebuie s fie prezent: 1) sentimentul de oboseal dureroas i persistent dup eforturi mintale minore (ca: executarea sau desfurarea sarcinilor zilnice care nu ar trebui s cear un efort mintal deosebit); 2) sentimentul persistent i neplcut de oboseal i slbiciune corporal dup eforturi fizice minore. B. Unul din urmtoarele simptome trebuie s fie prezent: (1) sentimentul de durere i suferin muscular; (2) ameeal; (3) cefalee difuz; (4) tulburri de somn; (5) incapacitate de relaxare; (6) iritabilitate. Pacientul este incapabil s treac de la simptomele de la criteriul (1) sau (2) cu ajutorul odihnei, relaxrii sau divertismentului. Durata tulburrii este n ultimele trei luni. Cele mai obinuite cauze care trebuie excluse: tulburrile trebuie s nu apar n prezena unei labiliti emoionale datorat encefalitei, traumatismului craniocerebral, unei boli afective, tulburrii de panic sau tulburrii de anxietate generalizat. CONSENSUL DE NEURASTENIE Subliniind trsturile clinice ale sindromului neurastenic, un grup de lucru al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie condus de profesorul Edmond Chiu (1999) dedicat consensului n neurastenie delimiteaz cele cinci domenii n care trebuiesc cutate principalele semne clinice ale sindromului neurastenic i ale sindroamelor asemntoare n care apar diferene culturale. NEURASTENIA I TULBURRILE SOMATOFORME O a doua categorie de tulburri care se suprapun teritoriului clasic al neurasteniei sunt tulburrile somatoforme care n DSM-III-R i DSM-IV au acoperit o bun parte din mai vechea neurastenie. Totui, anumii pacieni au simptome att de variate nct neurastenia rmne diagnosticul preferat. Aceti pacieni pot fi diagnosticai folosind criteriile ICD-10 sau vor primi un diagnostic de tulburare somatoform nedifereniat, potrivit criteriilor DSM-IV. NEURASTENIA I SINDROMUL BURNOUT O alt zon din vechiul concept de neurastenie a fost redefinit dup 1974 cnd psihanalistul american H. Freundenberg a introdus termenul de sindrom burnout pentru a desemna euarea, uzura i epuizarea energiei i forelor sau resurselor care i provoac individului o scdere global a ntregului potenial de aciune. Acest termen venea s defineasc mai bine aa numitul stres profesional (W. Paine), depresia de epuizare a autorilor sovietici, sindromul efului stresat (Larouche). Sindromul de burnout va deveni obiectul unei monografii aprut n urm cu trei decenii, redactat de M. Lauderdale, care sublinia ideea c burnout nseamn existena unei discrepane ntre ceea ce se ateapt de la un rol profesional i ceea ce se obine de la el. Sindromul de burnout apare frecvent n profesiunile care presupun o implicare direct n ajutorarea celorlali (servicii sociale, publice, administrative, asigurarea ordinii). A. Pines (1982) considera sindromul mai frecvent n sectoarele auxiliare, la persoanele predispuse, cele care

idealizeaz natura muncii i scopurile lor profesionale. Profesiunile care predispun la apariia acestui sindrom de epuizare ar fi profesiunile care implic o mare dependen a individului aflat n poziia de simplu executant al unor operaiuni de mare precizie, dar a cror reuit nu influeneaz n niciun fel prestigiul pe care profesiunea ar trebui s i-l confere, profesiunile cu un program neconvenional sau care nu in seama de bioritmurile obinuite i care conduc la desincronizri n cadrul familiar ntre partenerii cuplului, profesiuni care sub presiunea ritmului informaional crescut i a cererilor tot mai mari din partea membrilor comunitari i-au schimbat profilul tradiional precum i metodele obinuite de adresabilitate. Este uor de constatat c exist un grup profesional cel mai defavorizat, care din pcate ndeplinete toate cele trei condiii, acesta fiind grupul personalului medical. n acest fel cea mai crescut a sindromului de burnout la medici (Vaillant, Shortt, Crombez, Saucier). Caracteristicile comune ale meseriilor predispozante la burnout au fost prezentate de Ch. Dejous ca obligaie permanent a individului de a-i susine o imagine personal idealizat indiferent de progresul tehnologic i de condiiile socioeconomice reale. Dei majoritatea autorilor sunt de acord c acest concept de sindrom de burnout este eterogen i c nu se poate vorbi de o patologie specific. Se accept un tablou clinic minim cu urmtoarele aspecte: semne i simptome somatice: cefalee perpetu, tulburri digestive, astenie, oboseal etc.; comportamente neobinuite pentru subiect: iritabilitate, ruperea relaiilor cu colaboratorii pn atunci apropiai, nencredere, atitudine de superioritate (subiectul cunoate totul, e la curent cu orice, tie dinainte rezultatele unor aciuni i nu mai dorete s-i asculte colaboratorii); atitudini defensive cum ar fi: rigiditate, negativism, pseudoactivism (subiectul petrece tot mai multe ore la locul de munc, dar realizeaz tot mai puin din ceea ce i propune fr s fie contient pe deplin de acest lucru), rezistena la schimbare.

20. Personalitile psihopatice

1. Cadru general 2. Definiia i natura psihopatiilor 3. Dezechilibrul psihic 4. Clasificarea psihopatiilor 1. Cadru general

Personalitile psihopatice ocup un loc intermediar ntre starea de normalitate psihic i marile tablouri psihopatologice. Ele reprezint un domeniu al patologiei psihiatrice extrem de complex i polimorf, fapt care a dat natere la numeroase controverse ntre specialiti. Etichetarea diagnostic de personalitate psihopatic include o gam larg de aspecte psihopatologice, cum ar fi: personalitatea histrionic, compulsiv, strile borderline, personalitatea paranoic, antisocial, dependent, schizotipal, narcisic, schizoid, pasiv-agresiv, ezitant etc. Pentru nelegerea acestei categorii de fenomene psihice morbide, o incursiune istoric n evoluia ideilor despre personalitile psihopatice se impune de la nceput. La originea lor, comportamentul i felul de a fi ale acestei categorii de indivizi au fost etichetate n raport cu valorile morale i cu normele vieii sociale, subliniindu-se tendina acestor persoane de a se abate" de la reguli, fapt care a fcut s fie diferite" de ceilali indivizi (Teofrast, La Bruyere, Ph. Pinel, V. Magnan, J.B. Fries). Psihiatria francez din secolul al XlX-lea a propus ca mod de explicare a naturii personalitilor anormale conceptul de degenerescent" expus mai pe larg, consi-derndu-i pe psihopai ca fiind personaliti dezechilibrate congenital (A. Morel, V. Magnan). Acest punct de vedere a fost preluat i dezvoltat de ctre C. Lombroso ntr-un context lrgit, cu caracter interdisciplinar, psiho-socio-medicoantropologic. n aceeai epoc, psihiatria englez sublinia caracterul de degenerescent sau de ireversibilitate moral a acestei categorii de indivizi, pe care-i eticheta drept moral insanes. n secolul XX, problema naturii personalitii psihopatice i a raporturilor sale cu psihopatologia, precum i a locului ocupat n sfera nosologiei psihiatrice a fost complet revizuit i adncit considerabil. n evaluarea personalitilor psihopatice, K. Schneider pleac de la criteriul diferenei sau al abaterii de la norma medie, considerat ca zon a normalitii psihice". Viaa ne dovedete c oamenii nu sunt egali ntre ei, existnd numeroase variaii i diferenieri chiar n cadrul normalitii (Dobzhansky). Acest aspect apare cu att mai pregnant n cazul psihopailor. Dar odat stabilit acest aspect, se ridic o nou problem: n ce const diferena dintre personalitile normale" i personalitile anormale" sau personalitile psihopatice" ? Majoritatea autorilor sunt de acord n a recunoate existena unei lungi game intermediare" de aspecte psihopatologice, admind n felul acesta dificultatea extrem de a trasa o limit" ntre normali" i psihopai", n sensul acesta, Kahn vorbete despre normalii discordanti", Suner i Pascalis - despre dezechilibraii simpli" i dezechilibraii compleci", Leonhardt introduce conceptul de personaliti accentuate", iar Gruhle distinge personalitile conflictuale". Fa de cele de mai sus se impun cteva criterii de referin, capabile de a delimita cadrul personalitilor amorale" sau al psihopailor. Acestea sunt urmtoarele : a) existena unor ciudenii, bizarerii, excentriciti psihice la indivizi care se manifest asocial sau antisocial prin comportamente care au repercusiuni n special asupra relaiilor interumane; b) dificultile de adaptare-integrare, de comunicare cu lumea, care i fac pe aceti indivizi s sufere, producnd astfel i suferina persoanelor din anturajul lor; c) sunt structuri caracteriale i temperamentale de un tip constituional particular, nrudite cu sociopatia, anetopatia sau oligotimia; d) prin cele expuse anterior, aceti indivizi nu trebuie etichetai drept bolnavi psihic", ci caracteriopai", ei reprezentnd personaliti anormal constituite psihic, de tip constituional, n sensul acesta, un rol esenial revine educaiei, mediului familial de origine, colii, societii, circumstanelor de via. Conceptul de psihopatie este legat de aptitudinile congenitale ale unui individ; n sensul acesta, Binder face distincie ntre temperamentul primar" sau dispoziia de baz" i influenele mediului extern" asupra individului n procesul de genez a tipului de personalitate anormal sau psihopatic. Dispoziia de baz este esenial n orientarea dezvoltrii personalitii unui individ n direcia unei psihopatii, pe cnd mediul reprezint circumstanele exterioare patogene care favorizeaz apariia nevrozelor, ceea ce este cu totul altceva. 2. Definiia i natura psihopatiilor

K. Schneider afirm c personalitile psihopatice sunt acele forme anormale care sufer din cauza anomaliei lor i din cauza acestei anomalii sufer i societatea". L.A. Koch afirm c aceste persoane sunt oameni care nu numai pentru ei, ci i pentru alii sunt o povar" greu de suportat. Ali autori pun accentul pe dificultile de adaptare-integrare" social, familial, colar sau profesional, pe incapacitatea de a se autoconduce i, n special, pe imaturitatea afectiv i tulburrile lor caracteriale (Kahn, Homburger, Gruhle, Rothacker, Strumpfel). Dificultatea de a defini psihopatiile deriv i din natura psihopatologic a acestora, profund diferit de alte forme de manifestare a anormalitii psihice. Astfel, n evaluarea anormalitii psihice, Binder aduce n discuie dou aspecte: dispoziia de baz i influena mediului extern, de care am amintit deja. n cazul evalurii structurii sau a naturii individuale a unei persoane, K. Schneider propune s se ia n considerare trei complexe de caliti: inteligena, viaa vegetativ-sensibil i personalitatea (caracterul i temperamentul). n scopul elucidrii naturii personalitilor psihopatice, s-a recurs la o comparaie a acestora cu nevrozele. Se considera, raportat la ambele situaii menionate, c este apreciat ca normal acel om la care dizarmoniile personalitii i reaciile sale se menin ntre anumite limite, iar trsturile individuale ale personalitii acestuia nu nregistreaz deviaii semnificative n raport cu media" (N. Petrifowitsch). n cazul psihopailor este vorba de formaiuni congenitale degenerate ale structurii caracteriale, pe cnd la nevrotici este vorba, exclusiv, despre dezvoltri reactive n raport cu situaiile externe ale lumii i ale vieii. Aceste aspecte dovedesc c psihopatiile sunt legate de o anumit structur intern a personalitii, de o anumit dispoziie" patologic congenital de tip constituional, pe cnd nevrozele reprezint un anumit mod de rspuns" de factur reactiv-conflictual la factorii mediului extern. Relaia dintre nevroze i psihopatii, din punct de vedere psihopatologic, pare ns a fi admis de numeroi specialiti. Se consider c muli nevrotici sunt, de fapt, psihopai cu exterior nevrotic" (Stranski). Walter admite existena concomitent att a psihopailor nevrotici", ct i a nevroticilor psihopai". Faptul se explic prin relaia dintre fragilitatea constituional" a dispoziiei psihopailor i vulnerabilitatea" nevroticilor la aciunea factorilor mediului sau ai lumii externe. Brutigam propune s se delimiteze structura nevrotic, de factur intern", con-flictual i ambivalen, de structura psihopailor, care este mai mult de factur exterioar". Hfner, la rndul su, face o analiz comparat ntre nevroze i psihopatii. Dup acesta, nevrozele sunt tulburri ale comunicrii interumane, individul rmnnd ns n limitele stabilite ale lumii. Spre deosebire de acetia, psihopatul este incapabil de a se adapta, de a se integra sau de a se pune de acord cu lumea, dar i de a putea fi egal cu sine nsui, dificultatea sa fiind legat de o tulburare caracterialconstituional. Nevrozele sunt conflicte situate n interiorul normelor socioumane, pe cnd psihopatiile depind de o tulburare a ordinii sufleteti interioare a acestei categorii de indivizi. Zeldenrust menioneaz c diferena dintre nevroze i psihopatii trebuie cutat nu numai n intervenia predispoziiei constituional-genetice" n cazul factorului psihopatie" i n cea a influenelor psihotraumatizante ale mediului extern" n cazul factorului nevrotic". Trebuie ca n ambele situaii s fie avute n vedere structurile temporale ale vieii individuale" n geneza" i direcia" de evoluie i dezvoltare a acestor situaii psihopatologice. Cele expuse mai sus relev importana raportului dintre dispoziia constituio-nal-genetic a personalitii i influena mediului extern n geneza psihopatiilor i a nevrozelor, aa cum se poate vedea i din schema de mai jos.

DISPOZIIE

4.'

Schema de mai sus ofer o imagine grafic a raportului i repartiiei nevrozelor i psihopatiilor n relaie cu dispoziia" i mediul". Un fapt asupra cruia dorim s insistm este c psihopatiile nu trebuie considerate boli n sens psihiatric, ci tipuri de constituii anormale ale personalitii normale. Aceste personaliti patologice sunt definite de K. Schneider ca avnd comportamente profund imprimate, inflexibile, ru adaptate, de o suficient gravitate pentru a putea provoca fie un deficit de adaptare, fie o suferin subiectiv. Manifestrile sau trsturile psihopatologice ale psihopailor ncep s se manifeste nc din perioada adolescenei sau, n unele cazuri, chiar mai devreme, persistnd n perioada adult i accentundu-se odat cu naintarea n vrst. Trsturile de personalitate pot s se constituie n tulburri de personalitate din momentul n care devin rigide, inadaptate i responsabile de o alterare subiectiv a individului n relaiile sale sociale, familiale sau profesionale, manifestnd o suferin psihic net. 3. Dezechilibrul psihic Trstura psihopatologic definitorie pentru structurile psihopatice ale personalitii este reprezentat prin starea de dezechilibru psihic. La dezechilibrul psihic, anomalia de personalitate se traduce prin dificulti de adaptare sau inadaptare permanent la normele i sistemul de valori al vieii sociale, familiale etc. Aceast stare este cunoscut sub denumirea de dezechilibru psihopatie, sociopatie, personalitate antisocial, toi aceti termeni desemnnd acea form, de devian social care se observ n special la sexul masculin i n mediile sociofamiliale dezorganizate. Prin instabilitatea i incapacitatea sa de a se integra n grup, persoana dezechilibratului se deosebete de persoana desocializat adaptat i integrat ntr-un grup marginal n care-i gsete identitatea i securitatea. Strile de dezechilibru psihic se caracterizeaz prin cteva trsturi majore, care le sunt specifice din punct de vedere psihopatologic. Acestea sunt urmtoarele : 1. Un stil de existen specific, caracterizat prin urmtoarele : instabilitate, impulsivitate, inadaptabilitate, tendin de mitomanie, disimulare, conduit labil i imprevizibil. 2. O anumit evoluie psihobiografic, caracterizat prin existena unor frustrri, psihotraumatisme, deviane etc., aa cum se poate vedea n continuare: a) copilrie tulburat, n care semnalm: alternan de apatie i surescitabilitate, activitate colar neregulat i indisciplinat, crize de manie, fugi; b) accentuarea tulburrilor n adolescen, manifestate prin conflicte repetate cu autoritile, profesorii, prinii, instabilitate colar ducnd la eecuri; frecven tarea grupurilor marginale sau delictuale ; primele delicte (furt, lovire, agresivitate); frecvena fugilor, nomadism, tentative de suicid, excese etilice, experiene toxi- comanice, prostituie, homosexualitate; sustragerea de la efectuarea serviciului militar; suportarea dificil a obligaiilor legate de serviciul militar (dezertare, insubordonare, stri reactive, suicid); c) profilul personalitii la adult este marcat de urmtoarele aspecte : persistena instabilitii, dificulti de integrare socioprofesional (schimbarea frecvent i nejustificat a locului de munc, a profesiei, activiti temporare de factur marginal); traiul din expediente ; aciuni delictuale i infracionale ; existen parazitar; egocentrism i instabilitate emoional-afectiv (separare, divor, abandon familial, relaii efemere etc.); fuga de responsabilitate i tendin ctre aventuri. Dezechilibrul psihic al personalitilor psihopatice, prin natura instabilitii jale, se asociaz n mod frecvent cu accidente psihiatrice" de urmtoarele tipuri: - crize de agitaie clasic asociate cu auto- sau heteroagresivitate. Acestea pot avea un caracter exploziv, zgomotos; - depresia, frecvent ntlnit, este legat de vidul de existen pe care-1 d absena valorilor, precum i de dificultile ipohondriace ale individului respectiv; - gesturi suicidare, reacii de panic, jocul cu moartea, fugile patologice; - consumul de alcool i toxicomaniile ca forme sublimate de conduite de refugiu, imitaie etc.;

- bufeuri delirante legate de o puternic ncrctur emoional-afectiv a individului. d) Comportamentul delictual este o trstur dominant a strii de dezechilibru psihic, care genereaz o stare desocializat. El se manifest prin furt, abuz de ncredere, vagabondaj, uzurparea de titluri i funcii, consumul i traficul de droguri etc

4. Clasificarea psihopatiilor De regul, se consider c psihopatiile sunt tulburri psihopatologice de caracter i personalitate specifice vrstei adulte. J. de Ajuriaguerra, ca i ali autori, le semnaleaz i la copii, numindu-le personaliti neobinuite. Din punctul de vedere al psihologiei difereniale, se pot descrie diferite tipuri de personaliti care sunt considerate fie ca simple particulariti de dispoziie emoional, de contact social, ale modului de organizare a gndirii, fie chiar ca tulburri propriu-zise (J. de Ajuriaguerra). Autorii americani pun accentul pe tulburrile modelului de personalitate i, n special, pe trsturile acestuia, n acest cadru, ei includ personalitile inadecvate i tipurile de personalitate apropiate psihozelor : personalitile schizoide, ciclotime i paranoide. n ceea ce privete tulburrile trsturilor de personalitate, sunt menionate personalitile compulsive, care predispun la o decompensare psihonevrotic, personalitile emoionale instabile i personalitile pasiv-agresive. E. Dupre i A. Dumas descriu cteva tipuri particulare de personalitate de tip psihopatie" : ciclotimii, hiperemotivii, paranoicii, perverii, mitomanii. E. Kretschmer distinge, n cadrul tipurilor constituionale, ciclotimii, schizoizii i vscoii epileptoizi. Problema psihopatiilor capt contur precis odat cu studiile lui K. Schneider. Pentru acesta, personalitile psihopatice sunt personalitile anormale n msura n care ele afecteaz caracterul i deranjeaz societatea. Psihopatiile se difereniaz de psihoze, ntruct, susine K. Schneider, nu transmit predispoziia" la aceast tulburare, ca n cazul psihozelor. Delimitarea la copil a cadrului clinic al personalitilor psihopatice pune numeroase probleme. M. Tramer, CV. Kerbikov i alii semnaleaz dificultatea tipologiei psihopatice, cu caracter net delimitat, la copii i adolesceni. M. Tramer admite c numai dup vrsta de 18 ani se poate vorbi despre psihopatii, aa cum sunt ele ntlnite n sfera psihiatriei clinice a adultului. n apariia trsturilor psihopatice ale personalitii copiilor i adolescenilor au importan urmtoarele aspecte (M. Tramer): - apariia i fixarea unor semne psihopatice prin imitaia formelor de comportament psihopatie ale anturajului (reacii de imitare); - consolidarea reaciilor de negativism care se pot repeta ca urmare a unor situaii particulare (reacii de protest, de opoziie); - cultivarea direct i fixarea prin intermediul anturajului a unor reacii psihopatice la adolescent. Literatura pedagogic i psihopedagogic subliniaz influena factorilor formativ--educativi, cu rol primordial, precum i raportul dintre modelele de educaie" i personalitile psihopatice". Un important factor de risc este reprezentat de prezena i apartenena la grupele de instabili", caracterizate prin urmtoarele : - absena unor interese superioare; - ataamentul afectiv al membrilor si; - sugestibilitate crescut; - marea receptivitate la influenele negative; - carene emoional-afective; - frustrri; - carene educaionale; - absena unui model sau a unor modele negative; - abandon familial;

- fugi i vagabondaj; - asocierea la grupele delictuale de adolesceni. Din cele de mai sus se poate desprinde faptul c o clasificare unic i unitar a personalitilor psihopatice este greu de fcut i mai ales de impus tuturor specialitilor. Factorii de mediu social, valorile moral-culturale, modelele familiale i de educaie contribuie enorm la modelarea personalitii indivizilor. Pe aceste considerente, forma psihopatiilor" va fi la fel de variabil ca i forma personalitilor" umane luate n considerare. Din aceste considerente, n orice clasificare a psihopatiilor este absolut obligatoriu de a avea n vedere factorii psihologici difereniali", specifici unei culturi i de care depind att structura personalitii", ct i modelele de comportament" ale indivizilor respectivi. Pruna ncercare cunoscut n istoria culturii de clasificare a tipurilor caracteriale umane" i aparine lui Teofrast, care descrie cu un uimitor spirit de fin observaie psihologic 30 de tipuri morale de caracter. Tema este reluat de La Bruyere n acelai spirit de clasificare moral a caracterelor umane considerate ca moravuri ale epocii". Scoaterea din sfera moralei i transferul lor n aria medicinei, a psihologiei i psihiatriei pune problema unei noi forme de clasificare a tulburrilor de caracter, respectiv a personalitilor psihopatice", aa cum o vedem la numeroi specialiti (E. Kretschmer, K. Schneider, A. Petrilovisch, K. Leonhardi etc.). Cea mai cunoscut i mai utilizat clasificare a psihopatiilor i aparine lui K. Schneider. Acesta descrie zece tipuri de psihopatii, considerndu-le ca reprezentnd tipuri de personaliti anormale" i care nu trebuie privite neaprat ca diagnostice psihiatrice". Acestea sunt urmtoarele: 1.Psihopaii hipertimici sau activi Acetia au o dispoziie vesel, un temperament sangvin i sunt activi. Buni i serviabili, adesea tumultuoi, sunt capabili de randament, ns superficiali, neserioi i nesiguri. Au puin sim critic, sunt independeni i uor influenabili. Naivi i vanitoi, optimiti, comportamentul lor este fr form, fr distan i neinhibat. Unii dintre ei sunt agitai i excitai, certrei i instabili, dar se reconciliaz uor. 2. Psihopaii deprimai Aceste persoane sunt calme, sceptice sau pesimiste. Ele privesc viaa i lumea cu o pronunat not de angoas. Le lipsesc sigurana i ncrederea. Sunt incapabile de a se bucura. Suspicioase, ele sunt persoane nclinate ctre introspecie. 3.Psihopaii timorai Sunt personaliti apropiate de cei deprimai, descrii mai sus. Ei se caracterizeaz printr-o lips de securitate interioar i o lips de ncredere n ei. Comportamentul lor etic este dominat de scrupule. Pe acest teren se dezvolt, de regul, procesele obsesionale. 4.Psihopaii fanatici n aceast categorie sunt inclui cei care-i exagereaz meritele personale, supraes-timndu-i opiniile. Fanaticul este o personalitate de tip expansiv, care se supraestimeaz, este virulent, conflictual, agresiv, mereu n conflict cu societatea. 5.Psihopaii vanitoi Acetia sunt acele personaliti care vor s par mai mult dect sunt n realitate. K. Jaspers i numete isterici. Ei sunt personaliti de tip artificial, orgolioi i excentrici, care caut n mod permanent s atrag atenia celorlali asupra lor. 6.Psihopaii cu dispoziie labil

Ei sunt, de regul, persoane cu o dispoziie fie excitabil, fie depresiv, cu un caracter permanent oscilant. Le sunt caracteristice fugile, excesele episodice de alcoolism (dipso-manie), strile impulsive subite, n forme diferite. 7.Psihopaii explozivi Acetia sunt indivizii care explodeaz din orice, la orice motiv anodin. Sunt susceptibili, iritabili i irascibili. Reaciile acestei categorii de indivizi au un caracter primitiv. 8.Psihopaii reci n aceast grup sunt inclui oamenii crora compasiunea, pudoarea, onoarea, responsabilitatea, contiina moral le lipsesc complet. Ei sunt sobri, reci, insensibili, brutali, cruzi. Sunt persoane needucabile i incurabile. Din rndul acestora se recruteaz delincvenii i criminalii. Unii dintre acetia pot avea o inteligen superioar. 9.Psihopaii abulici Sunt persoane inerte, inactive, influenabile, fiind permanent dirijate de alii, uor de manipulat din cauza sugestibilitii lor crescute. 10.Psihopaii astenici n aceast categorie intr persoanele care au un randament sczut, o capacitate de concentrare redus i memorie slab. Ei sunt foarte ateni la corpul lor, descoperind adesea suferine imaginare, de factur ipohondriac. Acuz insomnii, migrene, tulburri cardiace, respiratorii, digestive sau menstruale. Clasificarea psihopatiilor propus de K. Schneider este dominat, pe de o parte, de o not psihologic privind anomaliile caracteriale" ale personalitii, iar pe de alt parte, de consecinele morale i sociale ale acestor anomalii, att pentru persoanele n cauz, ct i pentru cele din anturajul imediat sau mai ndeprtat al acestora. C. Rodiere-Hein i J.D. Guelfi propun o clasificare a psihopatiilor raportat n primul rnd la aspectele clinico-psihiatrice pe care le presupun conduitele acestor indivizi. Considerate din punct de vedere psihopatologic, personalitile psihopatice, pentru autorii menionai, ocup o poziie intermediar ntre starea de normalitate psihic i categoriile psihopatologice. Acest fapt este admis i de unii psihiatri germani care consider psihopatiile nu ca pe nite boli psihice", ci ca pe nite variaii patologice ale normalului". n sensul acesta, C. Rodiere-Rein i J.D. Guelfi descriu opt forme" sau tipuri" de personaliti psihopatice, dup cum urmeaz mai jos. A. Personalitatea paranoic Este caracterizat prin nencredere, senzitivitate, restricia deliberat a afectelor exprimate, hipertrofia Eului, exagerarea dificultilor, refuzul criticii altora, ateptarea permanent de a fi nelat sau de a fi victima rutii altora, punerea sub semnul ndoielii a cinstei altor persoane, nencredere sau disimulare. B. Personalitatea antisocial Este caracterizat prin aspectul impulsiv i imprevizibil al actelor i comportamentelor sale cu caracter autodistructiv, la care se asociaz alte diferite forme de tulburri de comportament. C. Personalitile schizotip i schizoid Acest grup reunete dou subforme de personaliti psihopatice: a) personalitatea schizotip, caracterizat prin bizareria conduitelor i a gndirii; b) personalitatea schizoid, caracterizat prin retragerea emoional i absena dorinei

de contact social. D. Personalitatea evitant Acest tip de personalitate se caracterizeaz prin comportamente de evitare. Sunt evitate relaiile sociale, contactele i comunicarea interuman. Indivizii respectivi manifest o mare vulnerabilitate la respingere, la care se adaug o nevoie crescut de a fi iubit i acceptat. E. Personalitile histrionic i dependent Aceast categorie cuprinde dou subgrupe de psihopai: a) personalitatea histrionic, remarcndu-se prin tendina de dramatizare, reactivitatea excesiv la influena evenimentelor minore, tentative permanente de a atrage atenia celorlali asupra lor, impresia de a fi perceput de ceilali ca superficial i lipsit de autenticitate, dependen, nevoia imperioas de activitate i de senzaii tari; b) personalitatea dependent, caracterizat printr-o stare de dependen, nevoia de a fi sprijinit i securizat, condus de alii. F. Personalitatea compulsiv Opinia referitoare la acest tip de personalitate oscileaz n dou direcii: - a fi considerat o personalitate cu trsturi psihastenice ; - a f i considerat o personalitate cu trsturi de caracter anal i comportamente tiranice exercitate de individ asupra lui nsui i asupra anturajului. Caracteristicile personalitii de tip compulsiv sunt urmtoarele : indecizia i perfec-ionismul, ataamentul excesiv de munc, aptitudinea limitat de a exprima emoiile tandre i clduroase, exigen fa de ceilali, pe care-i oblig s se supun propriei maniere de a gndi i de a aciona. G. Personalitatea pasiv-agresiv Caracteristicile acestui tip de personalitate sunt comportamentul de rezisten indirect, organizarea deliberat a eecului social, agresivitatea exprimat printr-o rezisten pasiv din partea individului. H. Personalitatea narcisic Acest tip de personalitate psihopatic se caracterizeaz prin exagerarea pn la grandomanie a propriei importane n detrimentul celorlali, tulburri de relaii interpersonale care merg de la exploatarea celuilalt pn la tulburri de apreciere a valorii sau a sentimentelor acestuia, exhibiionism, fantasme sau atotputernicie, sentimentul de a avea orice drept, oscilaia caracteristic ntre poziiile extreme de idealizare i de devalorizare a celorlali. Psihobiografia personalitilor psihopatice Caracteristicile personalitilor anormale de tip psihopatie presupun un anumit mod sau stil de via al acestora i, implicit, un anumit destin". Ele sunt cuprinse n caracteristicile psihobiografice ale acestor indivizi. O analiz psihobiografic a personalitilor psihopatice pune n eviden aspecte specifice, care pot fi sintetizate n urmtoarele: a) incapacitatea adaptrii lor sociale ; b) imposibilitatea acestor indivizi de a duce o via n comun cu alii; c) psihopaii se dovedesc inapi pentru viaa de familie, se simt constrni de rigorile cuplului conjugal din cauza iritabilitii lor, sunt indifereni sau chiar total inafectivi, cu pervertirea

apetenelor i instabili; d) inadaptabili la viaa i programul de disciplin colar, ei sunt elevii-problem", greu educabili, instabili, indisciplinai, lenei, indifereni, incapabili de efort; e) inapi pentru serviciul militar, indisciplinai, refuz s execute ordinele, dezerteaz, comit acte infracionale de diferite forme i graviti; f) incapabili de a desfura o activitate profesional teoretic sau practic util, susinut, continu, indisciplinai, nepunctuali, instabili, vanitoi, suspicioi, invidioi fa de colegii lor; g) tendine la delincvente i criminalitate, apeten pentru alcool, droguri, conduite de refugiu sau agresiune (suicid, criminalitate), tendin la perversiuni. Fcnd o sintez a aspectelor menionate mai sus, E. Dupre afirm c viaa psihopailor se nfieaz ca o suit nentrerupt de bizarerii, extravagane, neregulariti, fugi, delicte i crime, internri repetate n spitalele de psihiatrie, expertize medico-legale psihiatrice, dezertri, simulri ale unor afeciuni n scopul realizrii unor interese, parazitism social, vagabondaj, alcoolism, toxicomanii, diferite conduite de refugiu etc.

13. Psihopatologia adiciei.

13.1. Conceptul de adicie 13.2. Alcoolismul 13.3. Toxicomania 13.4. Adicia sexual (dependena la sex, comportamentul sexual compulsiv) 13.5. Alte tipuri de comportament adictiv 13.1. Conceptul de adicie Noiunea de adicie este o noiune descriptiv i definete comportamente sau procese. Ea se refer la zona comportamentelor caracterizate de acte repetate n care predomin dependena fa de o situaie sau un obiect material care este cutat i consumat cu aviditate. n comportamentul adictiv persoanele deviaz toate celelalte centre de interes cu incapacitatea de a alege s nu realizeze gestul adictiv, care nu constituie, de altfel, neaprat, o experien agreabil (Peele). ntr-o manier mai larg, sfera sa de aplicare nu poate fi limitat numai la alcoolism sau toxicomanie, fcnd, de asemenea, parte din aceasta: bulimia, toxicofilia, jocul patologic (gambling), autoagresiunea, comportamente sexuale. Termenul de comportament adictiv corespunde extensiei termenului care servete a desemna toxicomanii cu alte comportamente pe care Fenichel (1945) i-a numit toxicomanii fr drog. Comportamentul adictiv este pus n raport cu eecul n faa unei obligaii, eec ce pune la ndoial capacitatea de a reui (sentimentul incompetenei personale i sociale). ntr-o perspectiv psihanalitic modelul adictiv subliniaz c relaiile obiectuale sunt n adicie caracterizate de inexistena relaiilor genitale i de predominana obiectului parial. Gestul adictiv survine ntr-un context de separare sau echivalent de separare, dispariia obiectului confruntnd subiectul cu sentimentul de vid, chiar de pierdere a limitelor sau cu sentimentul inexistenei. Economia adiciilor este construit pe reducerea dorinelor la nevoie, se caracterizeaz prin importana pulsiunilor agresive, limitele simbolizrii i incapacitatea de a elabora tensiuni pulsionale crora subiectul le rspunde printr-o regresie comportamental (J.L. Pedinielli, 1991). Comportamentul adictiv se manifest ca o incapacitate psihic de a elabora tensiunile pulsionale sau violena fundamental (Bergeret, 1981). Noiunea de act-simptom propus de McDougall (1978, 1982) a demonstrat raportul ntre descrcarea n comportament i eecul funciei reprezentrii. Pare aadar, n mod clar, c diferenele comportamentale, subsumate sub termenul de comportament adictiv, trebuie s fie situate nu ntr-un registru oedipian, ci ntr-o patologie ce evoca axa narcisist. nelesul comportamentului adictiv este situat, n general, de o parte de insuccesul aciunii de identificare. Impasurile de identificare sunt determinante. Comportamentul adictiv reprezint un eec de INTROIECIE, de asemenea o tentativ paradoxal de identificare, de renatere sau de unificare cu sinele. Conduitele adictive trebuie, deci, s se situeze ntr-o patologie a axei narcisist. 13.2. Alcoolismul Este o boal primar, cronic, adesea progresiv i fatal. Manifestrile i dezvoltarea ei sunt influenate de factori: genetici, psihosociali, de mediu Se caracterizeaz prin: scderea controlului asupra butului; interesul pentru alcool; consumul de alcool n ciuda consecinelor adverse; distorsiuni n gndire negarea.

Simptomele alcoolismului pot fi continue sau periodice. EPIDEMIOLOGIA ALCOOLISMULUI Problemele legate de alcool ncep de obicei la vrsta de 16-30 ani. Prevalena abuzului/consumului de alcool 13,6% n populaia general. Probleme medicale induse de alcool 7,4%. Doar 22% dintre acetia apeleaz la servicii de specialitate. Adresabilitatea acestor pacieni se mparte n mod egal ntre medici generaliti i medici psihiatri. 53% dintre persoanele cu alcoolism au o boal psihic n relaie de comorbiditate. 25% dintre pacienii unui spital general i 20% din pacienii policlinicilor au diverse tulburri legate de alcool. PREDISPOZIIE I FACTORI DE RISC N ALCOOLISM Exist o interaciune complex ntre: vulnerabilitate, familie, mediu, cultur. Factorii genetici influeneaz n mare msur prevalena alcoolismului. Factorii ereditari au influen prin transmiterea unor deficiene n: serotonin, endorfine, prostaglandine. Nu s-au gsit dovezi pentru existena unui anumit tip de personalitate care s fie predictiv pentru alcoolism. Exist ns, tulburri de personalitate (borderline, antisocial) care se asociaz cu alcoolismul. Se asociaz cu: tulburrile de somatizare, anxietatea, depresia (2/3 din alcoolici au cel puin un episod depresiv major n timpul vieii). Un consum ndelungat poate preceda apariia atacurilor de panic sau tulburrii anxioase generalizate i poate urma dup un istoric de agorafobie i fobie social. CIRCUMSTANE PATOLOGICE INDUSE DE ALCOOL Intoxicaia alcoolic Sevrajul necomplicat Sevrajul complicat cu convulsii Delirium tremens Tulburarea psihotic indus de alcool Tulburarea amnezic persistent indus de alcool Boli neurologice Boli hepatice INTOXICAIA ALCOOLIC Variaz de la ebrietate uoar la insuficien respiratore, com i moarte. n efectele fiziologice sunt implicai: acidul aminobutiric (gaba) n transmisia activ, receptorii pentru n metil-d-aspartat (nmda) i mesageri secunzi. activeaz canalele ionice gaba Alcoolul inhib canalele ionice nmda poteneaz canalele ionice de 5HT3 Se combin cu substane endogene i exogene precum dopamina i cocaina rezultnd metabolii toxici. Organismul poate metaboliza 100 mg/kgc/or. Cei care nu au dezvoltat toleran la alcool dezvolt la: 0,03 mg% disforie; 0,05 mg% incoordonare motorie; 0,1 mg% ataxie; 0,4 mg% anestezie, com, moarte.

13.3. Toxicomania DEFINIIE: este un consum patologic, cronic sau periodic, impulsiv de substane care modific starea afectiv sau de contiin. Toxicomania este rezultatul aciunii unor factori externi i interni, al unor interaciuni patogene din copilrie. Conflictele existente n copilrie n cadrul familiilor dezechilibrate i reactualizarea acestora n adolescen joac un rol important n geneza toxicomaniilor. Dependena: se caracterizeaz prin tendina de cretere progresiv a dozelor de drog i prin imposibilitatea de a opri, chiar i pentru cteva zile, consumul fr ca aceasta s nu determine apariia sevrajului. Criterii de diagnostic pentru intoxicaia cu o substan dup DSM-IV A. Apariia unui sindrom reversibil specific substanei datorat ingestiei unei substane (sau expunerii la o substan); not: substane diferite pot produce sindroame similare sau identice. B. Modificrile psihologice sau comportamentale dezadaptive semnificative clinic sunt datorate efectului substanei asupra sistemului nervos central (de ex., beligeran, labilitate afectiv, deteriorare cognitiv, deteriorarea judecii, deteriorarea funcional, social sau profesional) i apar n cursul consumului de substan sau la scurt timp dup aceea. C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mintal. Sevrajul stare de ru subiectiv, intens, n care pacientul caut s obin prin orice mijloace drogul, nsoit de o perturbare biologic eurovegetativ i dismetabolic de amploare, iar uneori de moarte. Criterii de diagnostic pentru abstinena de o substan A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substane datorat ncetrii (sau reducerii) consumului de substan care a fost excesiv i prelungit. B. Sindromul specific substanei cauzeaz suferin sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mintal Craving sau apetena Este o nevoie imperioas pentru o substan cu efect psihotrop i cutarea compulsiv a acesteia. Acest fenomen joac un rol important n apariia dependenei. Crave (engl.) = a dori ceva cu ardoare, implicnd solicitare insistent sete de drog. Definiia OMS = dorina de a experimenta din nou efectele unei substane consumate anterior. Comportamentul devine expresia acestei triri, condensndu-se n pofida oricror riscuri i neajunsuri spre procurarea drogului. Dependena Reprezint tulburarea comportamental definit prin dorina puternic, compulsiv de a utiliza o substan psihoactiv Dificultate de a opri consumul Comportament de cutare a drogurilor cu invazia progresiv a ntregii existene de ctre acest fenomen. Dependena fizic, caracterizat prin apariia sevrajului include: Efectele somatice ale utilizrii repetate a substanelor respective. n acest context intervin ali doi termeni: tolerana i sevrajul.

Dependena psihic = craving i cutarea compulsiv a substanei = nevoia de a menine i regsi senzaia de plcere, de bine, satisfacia, stimularea pe care o aduce consumatorilor, dar i de a evita senzaia de ru psihic care apare n lipsa consumului. Principalele droguri: derivaii de opiu (morfina, heroina) cocaina canabis (hais, marijuana) tranchilizante (barbiturice, meprobamat, benzodiazepine) psihodisleptice = halucinogene (mescalina, psilocibina, LSD, ecstasy) amfetamine inhalani Tulburrile psihice produse de consumul de substane Intoxicaii i sevraj Delirium Tulburri psihotice Tulburri de dispoziie Tulburri anxioase Sindrom amnestic Tulburare demenial Disfuncii sexuale Tulburri de somn DERIVAII DE OPIU n categoria derivailor de opiu, aa-numitele opiacee, se nscriu opiaceele naturale morfin, heroin, codein i cele sintetice petidin i metadon. Morfina este o substan care se folosete n clinica medical ca analgezic major. Cel mai cunoscut opiaceu este heroina, substan administrat pentru efectul su euforizant dintre cile de administrare, cel mai frecvent este preferat de ctre toxicomani calea intravenoas. Administrarea acestei substane produce o serie de efecte avnd urmtoarea succesiune: Iniial: senzaie de cldur, emoie, nfiorare, asemntoare sau superioar senzaiei de orgasm, ceea ce constituie de altfel motivaia iniial Dependen apare rapid pe msur ce se instaleaz tolerana. La scurt timp apar: 1) Disforie; 2) Efecte somatice: deprimare respiratorie; constipaie sever; scderea apetitului; treptat scderea libidoului, ceea ce conduce la creterea dozelor. COCAINA

Este un drog a crui administrare se face frecvent prin aspiraie nazal (prizare), motiv pentru care apariia intoxicaiei este rapid (minute) conducnd la dependen puternic. Consumul produce: fenomene euforice de diferereniat de manie; fenomene confuzionale de difereniat de tulburrile psihotice; stri asemntoare atacului de panic, atunci cnd exist supraadugate palpitaii i hiperventilaie. Fenomenele de sevraj mai importante sunt: midriaza, tremor, senzaie de reptaie. ntr-o faz tardiv acestora li se adaug: ameeli, convulsii, aritmii fibrilaie ventricular stop cardiac. HALUCINOGENE Consumul acestor substane produce halucinaii, iluzii, stri emoionale secundare intense. Consumul de fenciclidina, mai ales, conduce la comportament violent, mioclonii, ataxie. Dintre substanele halucinogene cele mai cunoscute sunt: LSD dietilamina acidului lisergic; Psihocibina; Fenciclidina; Mescalina; Mdma ecstasy/metilen-dioxi-metamfetamina. DERIVAII DE CANABIS (HAI, MARIJUANA) Consumul acestor substane poate produce senzaii de bine, relaxare, linite. Aceste substane sunt derivai de cnep indian i au reputaia, cel puin n Statele Unite de a fi droguri sociale fiind extrem de rspndite n populaia studeneasc. De asemenea, n unele ri asiatice exist un consum endemic de derivai canabici. Substanele care intr n aceast categorie sunt haiul i marijuana. Intoxicaia cu canabis produce iniial fenomene de excitaie euforic (greu de difereniat de manie), urmate de stare confuzional cu apatie, stri depresive sau disforice, care se pot agrava. BARBITURICE Consumul ndelungat conduce la instalarea unui sindrom toxicomanic complet ceea ce a condus n multe ri la renunarea folosirii acestei categorii de substane n practica medical. Intoxicaia cu barbiturice produce urmtoarele: Simptome somatice: 1) Inapeten; 2) Scdere ponderal; 3) Paloare; 4) Dermatoze (prurit, exanteme rubeoliforme, scarlatiniforme); 5) Alergii de aspect reumatoid; 6) Insuficien hepatic. Simptome psihice: 1) Iritabilitate, irascibilitate, labilitate afectiva; 2) Scderea posibilitii adaptative; 3) Scderea randamentului profesional; 4) Modificri caracteriale. Manifestri comportamentale: 1. Slbirea cenzurii morale; 2. Slbirea simului estetic; 3. Scderea responsabilitii. Pe acest fond pot aprea tulburri psihotice:

a) Excitaie; b) Fenomene confuzionale; c) Fenomene halucinatorii. Diagnosticul diferenial al intoxicaiei cu barbiturice se face cu: beia alcoolic; stri confuzionale. 13.4. Adicia sexual (dependena la sex, comportamentul sexual compulsiv) O problem aparte de ncadrare diagnostic o pune dependena la sex sau adicia sexual. Este vorba despre pacieni cu o afectare important a funcionrii lor sociofamiliale i profesionale datorit unei compulsiviti sexuale exprimat prin cutarea repetat i necontrolat a activitii sexuale. Se ncadreaz aceast categorie la parafilii sau nu? Rspunsul clinicienilor nu este unanim. Atunci cnd comportamentul compulsiv cuprinde practici perverse, nscrierea n cadrul parafiliilor este evident. Dar numeroi pacieni prezint aceast compulsivitate sexual pentru un comportament sexual normal, care nu poate fi definit n sine ca pervers. Elemente definitorii ale adiciei (dup Brown, 1991) Este compulsiv. Conduce la creterea preocuprilor despre sex. Continu n ciuda problemelor asociate. Este caracterizat prin asumarea riscurilor i a necesitii de a depi sau de a se elibera de sentimentele dureroase, asigurndu-se acele mijloace vitale nlturrii nevoii adictive. Nu este ncurajat de ataamentul emoional pentru un partener sexual. Este necunoscut de ctre ceilali, conduce la creterea fisurilor din personalitatea adictiv. Adesea conduce la implicarea n numeroase aventuri. Este o surs de sentimente de vinovie i ruine n sexualitatea adictiv. Adesea merge netratat pn la un punct de criz, cum ar fi divorul sau expunerea public a comportamentului adictiv. Este ciclic cu obsesionalitate i raionalizri care conduc ctre episoade de acting out urmate de sentimente de team ruine care tind s opreasc acest comportament, continuat de obsesionalitate i raionalizare. Termenul de adicie sexual pune accentul pe pierderea controlului asupra comportamentului, asemntor cu ce se ntmpl n dependena de substane, ncadrnd aceste cazuri n marele capitol al adiciilor. n termeni clinici, se consider c 7 sau mai multe orgasme pe sptmn ar fi o definiie rezonabil a compulsivitii sexuale, de cea mai mare importan pentru diagnostic rmnnd totui mai puin numrul de orgasme ct absena controlului asupra comportamentului. Cu toate c normale n sine, ca act sexual distinct, repetarea lor necontrolat poate fi duntoare att subiectului, ct i partenerului acestuia, acesta fiind un argument n sprijinul apropierii adiciei sexuale de parafilii. Un punct de vedere pe care l mprtim folosete termenul de adicie sexual atunci cnd inteniile contiente al subiectului sunt convenionale, neparafile, rmnnd s se ncadreze ca parafilii cazurile cu intenii contiente i punere n practic. Conceptul de dependen la sex s-a dezvoltat n ultimele dou decenii, odat cu apariia modelului adiciilor. Esena adiciei este reprezentat de lipsa controlului asupra comportamentului respectiv, care mpulsului de a adopta acel comportament, trind o perioad prodromal de tensiune urmat de un sentiment de eliberare odat cu realizarea actului. Comportamentul poate fi mediat de administrarea unei substane (dependen la alcool i alte substane psihoactive), caz n care de cele mai multe ori la

dependena psihologic se adaug i cea fizic. n alte cazuri este vorba despre un comportament repetitiv n sine (jocul patologic, cumprturile patologice, bulimia etc.). n aceast a doua categorie se nscrie adicia la sex, n care pacientul se implic n mod compulsiv n activiti sexuale, tentativa de a stopa comportamentulproblem soldndu-se cu o marcat stare de frustrare i disconfort. Individul intr astfel sub semnul repetiiei incontrolabile a aceluiai comportament, ajungnd la o afectare a funcionrii sale socioprofesionale i familiale. Caracteristicile adiciei sexuale (dup Carnes, 1991) Pierderea controlului asupra comportamentului respectiv Consecine adverse severe (medicale, legale, interpersonale) Persistena unor comportamente sexuale autodistructive sau de risc ncercri repetate de a limita sau stopa comportamentul Obsesia sexual sau fantezia sexual ca mecanism primar de coping Nevoia unei activiti sexuale crescnde Schimbri severe de dispoziie legate de activitatea sexual (de exemplu, depresie, euforie) Un timp neobinuit de mare pentru a obine, a desfura i a-i reveni din activitatea sexual Interferena comportamentului sexual cu activitile sociale, ocupaionale sau recreaionale Este vorba despre persoane a cror via este sub semnul cutrii permanente a sexului i activitilor legate de el, petrecnd un timp excesiv n aceste activiti i fcnd tentative nereuite de a stopa acest comportament, a crui oprire declaneaz importante simptome de distres (Kaplan i Saddock, 2000). n clasificarea internaional a maladiilor (ICD-10) se ntlnete diagnosticul de Activitate sexual excesiv F52.7, definit ca prezena unor pulsiuni sexuale excesive. Din pcate, acest diagnostic trece cu vederea nucleul su adictiv, care are implicaii majore n terapia acestui tip de comportament. Tablouri clinice care pot trimite la adicia sexual se ntlnesc n donjuanism i nimfomanie. n donjuanism (sau satiriazis) brbatul respectiv i multiplic ntlnirile i cuceririle, aprnd ca hipersexual. De obicei nu se mai arat interesat de o femeie o dat cucerit. Spre deosebire de adicia sexual pur, n donjuanism accentul este pus pe a avea o relaie sexual cu o nou cucerire i nu pe relaia sexual n sine. Se presupune c la baza acestui comportament ar sta sentimente marcate de inferioritate, compensate n acest fel, sau impulsiuni homosexuale latente. n nimfomanie pacienta prezint o dorin excesiv sau patologic de a avea relaii sexuale. Adesea n nimfomanie exist o nevoie marcat de dependen i teama de a pierde dragostea, mai mult dect o simpl nevoie de a satisface un impuls sexual. Nimfomania autentic este mai mult un exhibiionism (obinerea satisfaciei sexuale prin expunerea nuditii corporale, a zonelor erogene sau a organelor genitale). Sunt femei care obin adevrata plcere doar n acest mod, pentru ele actul sexual n sine neavnd o valoare deosebit. n adicia sexual de obicei anamneza revela un lung istoric al tulburrii, cu repetate ncercri euate de a opri comportamentul. Cu toate c subiectul poate traversa sentimente de culpabilitate dup ce trece la act, acestea nu previn recurentele. 13.5. Alte tipuri de comportament adictiv ADICIA DE INTERNET Dependena de internet ar putea fi privit din perspectiva orientrii behavioriste. Skinner a creat teoria condiionrii operante al crei principiu este: oamenii au tendina de a repeta un comportament dac acesta este ntrit sau recompensat. Odat ce nvm s asociem rspunsul sau reacia noastr la mediu cu consecinele rspunsului nostru vom continua s rspundem n maniere care duc la rezultate

plcute i vom rri rspunsurile urmate de rezultate neplcute. Timpul este foarte important pentru eficiena oricrei recompense. Dac recompensa ntrzie, ea i va pierde mult din putere i este mai puin probabil ca noi s o asociem cu rspunsul nostru. Un comportament nvat prin condiionare operant poate fi eliminat dac nu mai este ntrit, ns de cele mai multe ori, comportamentul poate fi incredibil de persistent, chiar dac recompensa nu a aprut de mult timp. n cazul chat-ului i a jocurilor pe internet recompensa poate fi recunoaterea i atenia din partea celorlali, care sunt de multe ori necunoscui i aproape sigur idealizai. n cazul jocurilor, o alt recompens ar fi adrenalina juctorului atunci cnd ctig o lupt, rezolv o enigm sau gsete calea secret ctre urmtorul nivel. Recompensele sociale sunt, de asemenea, foarte importante. Atunci cnd un juctor a marcat un punct, cei din echipa lui i trimit mesaj (eti cel mai tare) i trimit baloane colorate cu numele lui etc. Juctorii cu cele mai mari scoruri sunt recompensai cu respect, admiraie chiar veneraie din partea celorlali. n viaa real, oamenii primesc rareori o astfel de recunoatere social, dar pe internet poi s devii cel mai tare dac petreci suficient de mult timp n faa calculatorului. Productorii jocurilor pe calculator au inventat recompense, premii, fiind contieni de principiile psihologice care i in pe oameni lipii de calculator. De exemplu, la nceputul jocului este uor s treci la un nou nivel, pe msur ce jocul evolueaz este din ce n ce mai greu s avansezi. Recompensa pentru un nceptor al crui comportament nu a fost nc puternic condiionat apare mai repede. Recompensa juctorului avansat poate s nu apar aa repede, el oricum i va pstra comportamentul i n absena ei. Tot din iniiativa productorilor jocurilor foarte populare i jucate n toat lumea, sunt organizate concursuri, campionate la care se ntlnesc cei mai buni juctori, de data asta n afara cadrului virtual. Astfel personajele din spatele caracterelor animate au posibilitatea s ias din anonimat. Unii cercettori sunt de prere c termenul de adicie la internet este prea nespecific pentru c nu definete un comportament precis i c mai corect ar fi s se vorbeasc de una din urmtoarele comportamente: adicie cibersexual, adicie Cyberrelationship, compulsion Net, Information overload, Interactive gaming compulsion. ANOREXIA MINTAL Anorexia (n greac an lips i orexis apetit, poft de mncare) nervoas reprezint un concept psihosomatic n care lipsa apetitului alimentar este de natur psihogen cu interferene socioculturale, motiv pentru care este denumit i boal a civilizaiei. Este o tulburare a conduitei alimentare. Relaia dintre psihic i comportamentul alimentar este de natur dual, adic psihic i somatic, demonstrat prin faptul c tulburrile psihice duc frecvent la modificri ale apetitului i consumului de alimente i invers, bolile organice intervin n modificri ale conduitelor alimentare. Are un determinism multifactorial, afecteaz cu predilecie fetele tinere, se caracterizeaz printr-o restricie progresiv, durabil i voluntar a consumului de alimente motivat de dorina de a avea o greutate de manechin conform sistemului sociocultural referitor la estetismul frumuseii feminine. Acesta este un factor favorizant al anorexiei, deoarece duce frecvent la cure de slbire exagerate. Se poate conchide c problematica central a anorexiei nervoase o reprezint neintegrarea armonioas a corporalitii n structura personalitii psihice ceea ce duce la dezvoltarea unor contradicii ntre psihism i componenta somatic. Riscul bolii este letal i de aceea echipa trebuie s aib mult perseveren. Tratamentul anorexiei se bazeaz pe: reabilitarea nutriional prin creterea n greutate a bolnavilor; corectarea imaginii corporale; o echip multidisciplinar.

BULIMIA I CORPUL PERFECT Se caracterizeaz prin episoade paroxistice de supraalimentare marcate de consumul rapid al unor mari cantiti de alimente. Reprezint o tulburare de comportament caracteristic femeilor care ncepe de obicei n adolescen sau la nceputul vrstei adulte. nc de diminea este preocupat de hran, tie c va ceda nc o dat i consider acest comportament inevitabil i de necontrolat. Criza apare la sfritul zilei cnd i cumpr alimentele i le mnnc pe strad, n main, n magazine, acas. Un alt comportament frecvent este acela de a goli frigiderul. Dac locuiete cu familia se va izola i i va domoli senzaiile de tensiune interioar consumnd alimente dulci i srate. Pentru a stopa efectul de ngrare asupra corpului, persoana bulimic se va fora s vomite la toalet, acas sau chiar n restaurante. Dup o lung practic a ritualului, bulimicii i las o urm pe mna dreapt de care se muc pentru a atenua sentimentul de culpabiliatate. Vomitrile sunt mult timp ascunse anturajului. Criterii de diagnostic DSM IV 1. Crize recurente: consumul rapid al unei mari cantiti de hran n timp scurt 2 ore; sentimentul de pierdere a controlului asupra comportamentului alimentar n timpul crizei (sentimentul c nu te mai poi opri din mncat sau c nu poi controla ceea ce mnnci ori cantitatea n care mnnci); 2. Comportamente compensatorii inadecvate i recurente care s previn ngrarea cum ar fi: vomitri provocate i recurente care s previn ngrarea, diuretice, clisme, post, exerciii fizice excesive; 3. Crizele de bulimie i comportamentele compensatorii inadecvate apar, n medie, de 2 ori pe sptmn, timp de 3 luni; 4. Respectul de sine este influenat excesiv de greutate i de forma corporal; 5. Tulburarea nu survine exclusiv n timpul episoadelor de anorexie mintal. Specificarea formei vomitri i purgative; alte comportamente compensatorii inadecvate: inaniia, exerciii fizice excesive.

BIBLIOGRAFIE Ackerman, A.D.; Lyons, J.S.; Hammer, J.S. i colab., The impact of coexisting depression and timing of psychiatric consultation on medical patients length of stay. Hosp Community Psychiatry, 39:173-176, 1988. Alexandrescu, L.C., Clasificarea stresului psihic, Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Medical, serie nou, 2-3/1993, Asociaia Medical Romn, Bucureti, 1993. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th, Editura Washington DC, American Psychiatric Association, 1994. American Psychiatric Association, Practice Guidelines, Editura Washington DC, American Psychiatric Association, 1996. Andreasen, N.C., Posttraumatic Stress Disorder, in Comprehensive Textbook of Psychiatry, Edited by Kaplan H.I., Freedman A.M., Sadok B.J Baltimore, M.D, Williams & Wilkins, 1980, pp. 1517-1525. Andreasen, N.C.; Bardach, J., Dysmorphophobia: Symptom of disease? Am J Psychiatry, 134:673676, 1977. Arches, J. Social structure, burnout, and job satisfaction, Soc-Work, May 1991. Azorin, J.M., (Management of somatization in depression), Encephale, Dec 1995, 21 Spec. no 7: 1722. Bailly, D.; Parquet, J., Une conduite addictive: la tentative de suicide; en Les nouvelles adictions, Editura Masson, Paris, 1991. Baker, P.G., Munchausen's syndrome. Still alive and well, Aust Fam Physician 1999 Aug; 28(8): 8057. Baker, W.Y.; Smith, S.H., Facial disfigurement and personality, JAMA, 112:301-304, 1993. Blceanu-Stolnici, C., Geriatrie practic, Editura Medical AMALTEA, Bucureti, 1998. Baldwin, D., Hirschfeld, R., Fast Facts. Depression, second edition, Health Press Limited, Oxford, 2005. Barschneider, M., Gedachtnisschwache, Wien Med Wochenschr, 1996, 146 (17) pp. 482. Beaudichon, J., La communication. Processus, formes et application, Armand Colin, Paris, 1999. Bergeret, J., La depression et les etats-limites, Editura Payot, Paris, 1974. Bergeret, J., Psychologie pathologique, theorique et clinique, 8 edition, Editura Masson, Paris, 2000. Bernard, P.; Trouve, S., Semiologie psychiatrique, Editura Masson, Paris, 1977. Besanon, G., Qu est-ce que la psychologie medicale?, Institut Synthlabo, Paris, 1999. Blackwell, B., No. Margin, No. Mission, JAMA: The Journal of the American Medical Association, 271(19):1466, 1994, May 18. Bloch, S; Chodoff. Etic psihiatric, ediia a 2-a, Editura APLR i GIP, Bucureti, 2000. Bohnen, N; Jolles, J; Verhey, FR. Persistent neuropsychological deficits in cervical whiplash patients without direct headstrike, Acta Neurol Belg, 1993, 93 (1) pp. 23-31. Bondolfi, G., Traitement integre de la depression, Steinkopff, Darmstadt, 2004. Bostwich, M.D.; Rundell, J.R., Suicidality, pp. 138-162, in Text book of Consultation-Liaison Psychiatry, Inc. Washington DC, 1997. Botezat Antonescu, L., Suicidul n Romnia. Mental Health, Societies and Cultures Bucharest, Roumanie, 19-23 Mai 1992. Bourassa, M.; Bolduc, A.; Ratte, B., Signs, symptoms and prevention of professional burnout, JDent-Que, Sep. 1990. Bracken, P, Thomas P., A new debate on mental health, Open Mind 1998; 89: 17. Bracken, P; Thomas, P., Postpsychiatry: a new direction for mental health, BMJ 2001; 322:724-727.

Brnzei, P., Itinerar psihiatric, Editura Junimea, Iai, 1975. Briley, M.; Montogomery, S., Antidepressant therapy, Editura Martin Dunitz, London, 1999. Brilez, M., Understanding antidepressants, Martin Dunitz, UK, 2000. Brill, N.Q., Family psychotjerapy of the patient with cronic organic brain syndrome, Psychiatric Annals, 14.121-129, 1984. Brinster, Ph., Terapia cognitiv, Editura Teora, Bucureti, 1998. Brisset, Ch. (coord.), Quelle psychiatrie, quels psychiatres pour demain?, Editura Privat, Toulouse, 1984. Britchnell, S.A., Dysmorphophobia: A centenary discussion, Br.J.Psychiatry, 153: 41-43, 1988 (suppl.2). Buckley, P.F., Substance abuse in schizophrenia: a review. J Clin Psychiatry, 1998; 59: (3) 26-30. Burbiel, I.; Jeanneau, M.; Losinskya, E.; Wied, V., The treatment ideology dimensions of the burnout syndrome in psychiatric institutions, 11-th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry WADP INC. BERN, Munich, Germany, March 4-8, 1997. Butoi, T.; Iftenie, V.; Boroi, A.; Butoi, A., Sinuciderea un paradox consideraii psihosociologice, bio-medicale i juridice, Editura tiinelor Medicale, Bucureti. Bychowski, G., Disorders of the body image in the clinical picture of the psychoses. J Nerv Ment Dis, 97: 310-334, 1943. Can, J., Le champ psychosomatique, Editure Presses Universitaires de France, Paris, 1990. Can, J., Psihanaliz i psihosomatic, Editura Trei, Iai, 1998. Calza, A., Contant, M., Le symptome psychosomatique, Ellipses, Paris, 2002. Chambers, R., Avoiding burnout in general practice, Br-J-Gen-Pract, Nov 1993. Cheng, TO. Munchausen syndrome. J Intern Med 1999 May;245(5):544-5. Chiri, V; Chiri, R. Etic i psihiatrie, Editura Symposion, Iai, 1994. Chiu E., Ames D., Katona, C., Vascular Disease and Affective Disorders, Martin Dunitz Ltd, UK, 2002. Christenson, G.A.; Mackenzie, T.B., Trichotillomania, In Handbook of Prescriptive Treatments for Adults, Edited by Hersen M., Ammerman R.T., New York, Plenum Press, 1994. Cloninger, C.; Guze, M.R. i colab., Diagnosis and prognosis in schizophrenia, Arch Gen Psychiatry, 1985;42:15-25. Cloninger, R.C., Somatoform Disorders and Personality in the General Population and in Psychiatric Outpatients, 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995. Cociorva, G.; Niculi, A.; Tudose, F., Sindromul de burnout suferina epidemic a medicilor din Romnia. Revista Infomedica, nr. 6, anul V, 1997, pp. 34-36. Cohen, L.J.; Hollander, E.; Badarucco, M.A., What the eyes cant see: Diagnosis and treatment of somatic obsessions and delusions. Harvard Review of Psychiatry, 2:5-9, 1994. Coleman, J.C.; Broen, W.E.Jr., Abnormal Psychology and Modern Life fourth edition, London, 1979. Collier, J.A.B.; Longmore, J.M.; Hodgetts, T.J., Manual de medicin clinic specialiti, Editura Medical, Bucureti, 1997. Constantinescu, D.; Manea, M.; Ene, F., Incursiuni n problematica alcoolismului, Editura Tehnic, Bucureti, 2001. Cornuiu, G., Bazele psihologice ale practicii medicale, Editura Imprimeriei de Vest, Oradea, 1998. Cosman, D., Sinuciderea studiu n perspectiv biopsihosocial, Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 1999. Cotterill, J.A., Body dismorfic disorder. Dermatol Clin, Jul 1996, 14(3): 437-63. Cottraux, J., Les therapies cognitives, Editure Imprimerie France Quercy, Paris, august 1998.

Crocq, L., Les recherches sur la fatigue en France dans les vingt dernieres annees. Encephale, Nov 1994, 20 Spec. No. 3 pp. 615-8. Crow, S.J.; Mitchell, J.E., Rational therapy of eating disorders, Drugs, 1994, 48(3): 372-9. Dantzer, R., (Stress theories and the somatization process), Encephale, Dec 1995, 21 Spec. no 7: 3-9. David, D., Tratat de psihoterapii, Editura Polirom, Iasi, 2006. Davis, C.; Yager, J., Transcultural aspects of eating disorders: a critical literature review. Cult Med Psychiatry, 1992, 16: 377-94. Debray, Q.; Granger, B.; Azais, F., Psychopathologie de ladulte, Editure Masson, Paris, 2000. Degonda, M.; Angst, J., The Zurich study. XX. Social phobia and agoraphobia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 1993, 243 (2) pp. 95-102. Deitrich, H., Uber dysmorphophobie (MiBgestaltfurcht). Arch Psychiatr Nervenkr, 203: 511-518, 1962. Dejours, C., Le corps entre biologie et psychanalyse, Editure Payot, 1986. Del Zompo, M.; Ruiu, S.; Severino, G.; Cherchi, A.; Usaia, P.; Bocchetta, A., Focus on Biological Basis of Somatoform Disorders, 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995. Deniker, P.; Ganry, H., Une echelle pour evaluer la psychasthenie. Encephale, May-Jun 1992, 18 (3) pp. 247-50. Didier, J., Dictionnaire de la philosophie, Editure Larousse, 1988. Dorian, B.; Garfinkel, P.E., Stress, immunity and illness a review. Psychol Med, 1987, 17: 393407. Dragomirescu, V.; Hanganu, O.; Prelipceanu, D., Expertiza medico-legal psihiatric, Editura Medical, Bucureti, 1990. Eckhardt-Henn, A., Factitious disorders and Munchausens's syndrome. The state of research. Psychother Psychosom Med Psychol 1999 Mar- Apr;49(3-4):75-89. Ekhardt, A.; Tettenborn, B.; Krauthauser, H.; Thomalskeb, C.; Hartmann, O.; Hoffmann, S.O.; Hopf, H.C., Vertigo and anxiety disorders results of interdisciplinary evaluation. Laryngorhinootologie, Sept 1966, 75(9): 517-22. Enchescu, C., Tratat de psihopatologie, ediia a 2-a revzut i adugit, Editura Tehnic, Bucureti, 2001. Enchescu, V., Dialogul medic-bolnav, Editura Dacia, Cluj, 1981. Escobar, J.I., Overview of somatization: diagnosis, epidemiology and management. Psychopharmacol-Bull, 1996, 32(4): 589-96. Ey, H., Etudes psychiatriques, vol. III, Etude-no17; pp. 453-483, Hypochondrie, Edition Desclee De Brouwer&Cie, Paris, 1954. Ey, H., Traite des hallucinations, Editure Masson et Cie, Paris, 1973. Ey, H.; Bernard, P.; Brisset, C.H., Manuel de psychiatrie, Editure Masson, Paris, 1978. Fallon, B.A.; Rasmussen, S.A.; Liebowitz, M., Hypocondriasis. In: Obsessive Compulsive Related Disorders, Editura Hollander E, American Psychiatric Press. Washington DC, 1993. Farmer, A.; Jones, I.; Hillier, J.; Llewelyn, M.; Borysiewicz, L.; Smith, A., Neuraesthenia revisited: ICD-10 and DSM-III-R psychiatric syndromes in chronic fatigue patients and comparison subjects. Br J Psychiatry, 167 (4) pp. 503-6, Oct 1995. Ferreol, G., Adolescenii i toxicomania, Editura Polirom, 2000. Finkelstein, B.A., Dysmorphophobia, Dis Nerv Syst, 24:365-370, 1963. Fisher, E., Schizophrenia, Part I: Etiology and Pathophysiology, An educational programme, CME 2001. Fodoreanu, L., Elemente de diagnostic i tratament n psihiatrie. Editura Medicala Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2006

Folkman, S.; Lazarus, R.S., The relationship between coping and emotion. Social and Scientific Medicine, 26, 309-317, 1988. Francis, J.; Martin, D.; Kapoor, W.N., A prospective study of delirium in hospitalized elderly, JAMA, 263:1097-1101, 1990. Fratta, W.; Diana, M.; Azzena, G.B.; Forgione, A.; Mancinelli, R., New Perspectives on Physioopathology and Therapy of Somatoform Diseases, 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995. Freud, A., Le Moi et les Mechanismes de defense, Paris, PUF, 1993. Freud, S., Nevrose, Psychose et Perversion. Paris, PUF, 1974. Frisch, F., lments de mdicine psichosomatique, Le Centurion, Toulouse, 1976. Frommer, J.; Frommer, S., Von der Hysterie zur Nervositat. Anmerkungen zu Willy Hellpachs sozialpathologischen Prognosen fur das 20. Jahrhundert. Psychother Psychosom Med Psychol, Jun 1997, 47 (6) pp. 219-24. Fulop, G.; Strain, J.J., Patients who self-initiate a psychiatric consultation. Gen Hosp Psychiatry, 7:267-271, 1985. Gantz, N.M.; Holmes, G.P., Treatment of patients with chronic fatigue syndrome. Drugs, 1989, 38: 855-862. Garrabe, J.; Pascal, C.; Kipman, S.D.; Jouselin, D., Images de la psychiatrie, Editure Frison-Roche, Paris, 1996. Gelder, M.; Lopez-Ibor, J.; Andreasen, N., New Oxford Textbook of Psychiatry, Editura Oxford University Press, New York, 2000. Glass, R.; Mulvihill, M.; Smith, H. i colab., The 4-score: an index for predicting a patients nonmedical hospital days, Am J Public Health,1978. Gluzman, S., On soviet totalitarian psychiatry, Editura IAPUP, Amsterdam, 1989. Goldberg, R., Ghid clinic de psihiatrie, Editurile ALL, Bucureti, 2001. Goldberg, R.J., Practical Guide to the Care of the Psychiatric Patient, Mosby, Missouri, 1995. Goldstein, M.Z., Family Involvement in the treatment of schizophrenia, Editura APA, Washington DC, 1986. Gorgos, C.; Tudose, C.; Tudose, F.; Botezat Antonescu, I.; Botezat Antonescu, L., Vademecum n psihiatrie, Editura Medical, Bucureti, 1985. Gorgos, C.; Tudose, F. i colab., Dicionar enciclopedic de psihiatrie, vol. I-IV, Editura Medical, Bucureti, 1986-1990. Gorgos, C.; Tudose, F., Depresia mascat. Revista Infomedica, vol. I, nr.1, iulie 1993, pp. 8-9. Gori, R.C.; Poinso, Y., Dictionnaire pratique de psychopathologie. Ed. Universitaires, Paris, 1972. Govoni, S.; Bolis, CL.; Trabucchi, M., Dementias Biological Bases and Clinical Approach to Treatment, Editura Springer, Milano, 1999. Grecu Gabos I., Grecu Gabos M., Anorexia nervoas. Concept. Date generale i clinico-terapeutice, University Press, Trgu Mure, 2006. Grecu Gabos I., Grecu Gabos M., Drogurile, aspecte istorice, epidemiologice i clinico-terapeutice, Editura Ardealul, 2002. Grecu, G.; Grecu-Gabo, I.; Grecu-Gabo, M., Depresia: aspecte istorice, etiopatogenice, clinice i terapeutico-profilactice, Editura Ardealul, Tg. Mure, 2000. Green, BL., Psychosocial research in traumatic stress: an update, J Trauma Stress, 7:341-362, 1994. Greimas, A.; Fontanille, J., Semiotica pasiunilor, Editura Scripta, Bucureti, 1997. Grunhaus, L.; Greden, J., Severe Depressive Disorders, Editura American Psychiatric Press, Washington DC, 1994. Halaris, A., The Medical Psychiatry Continuum, Congress News in Press, Athens, 16-20 April, 1999.

Hamburg, D.; Sartorius, N., Health and Behaviour: selected perspectives,Cambridge University Press, Geneva, 1989. Hamburger, J., La puissance et la fragilite, Editura Flammarion, Paris, 1972. Hamilton, M., Psychopatology of depressions: quantitative aspects, section of clinical psychopatology, Editura WPA Symposium, 1979. Hanninen, T.; Reinikainen, K.J.; Helkala, E.L.; Koivisto, K.; Mykkanen, L.; Laakso, M.; Pyorala, K., Subjective memory complaints and personality traits in normal elderly subjects, J Am Geriatr Soc, Jan 1994, 42 (1) pp. 1-4. Harvey, R.; Fox, N.; Rossor, M., Dementia HandBook, Editura Martin Duntiz, London, 1999. Hay, G.G., Dysmorphophobia. Br J Psychiatry, 116:399-406, 1970. Henry, J.P.; Stephens, P.M., Stress, Health and the Social Environment: A Sociobiologic Approach, Springer -VVerlag, New York, 1977. Hermant, G., Le corps et sa memoire, Editure Doin, Paris, 1986. Hersch, J., Mirarea filosofic, Editura Humanitas, Bucureti, 1994. Holahan, C.J.; Moos, R.H.; Schafer, J.A., Handbook of Coping. Theory, Research, Applications, John Wiley and Sons, Inc., New-York, 1996. Hollander, E.; Phillips, K., Body image and experience disorders, in Obsessive- Compulsive Related Disorders, Edited by Hollander E. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993. Holmes, D., Abnormal Psychology, Editura Harper Collins Publishers, New York, 1991. Holmes, G.P.; Kaplan, J.E.; Gantz, N.M. i colab., Chronic fatigue syndrome: a working case definition, Ann Intern Med, 1988, 108:387-389. Horney, K., Personalitatea nevrotic a epocii noastre, Editura IRI, Cluj, 1996. Huber, W., Lhomme psychopathologique et la psychologie clinique, Presses Universitaires de France, Paris, 1993. Huber, W., Psihoterapiile-Terapia potrivit fiecrui pacient, Editura tiin i Tehnic, Bucureti, 1997. Hyman S.E.; Jenike M.A., Manual of Clinical Problems in Psychiatry, Little, Brown, and company, Boston, 1990. Iamandescu, I.B., Elemente de psihosomatic general i aplicat, Editura Infomedica, Bucureti, 1999. Iamandescu, I.B., Manual de psihologie medical, Editura Infomedica, Bucureti, 1995. Iamandescu, I.B., Stresul psihic din perspectiv psihologic i psihosomatic, Editura Infomedica, Bucureti, 2002. ICD10. Clasificarea tulburrilor mintale i de comportament, Editura All, Bucureti, 1998. Igoin-Apfelbaum, L., Psychopathologie clinique de la boulimie, Confrontations Psychiatr., 31, pp. 165-176, 1989. Ionescu, G., Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) o taxinomie psihiatric ateoretic, pragmatic, nontradiional, revoluionar. Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Medical serie nou, 1/1993. Ionescu, G., Etiologia depresiilor din perspectiv psihopatogenic. Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Medical serie nou, 2-3/1993, Asociaia Medical Romn, Bucureti, 1993. Ionescu, G., Introducere n psihologia medical, Editura tiinific, Bucureti, 1973. Ionescu, G., Psihiatrie clinic standardizat i codificat, Editura Univers Enciclopedic, Bucureti, 2000. Ionescu, G., Psihosomatica, Editura tiinific i Enciclopedic, 1975. Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Editura Asklepios, Bucureti, 1995.

Ionescu, G., Tulburrile personalitii, Editura Asklepios, Bucureti, 1997. Ionescu, ., Quatorze approches de la psychopatologie, 2-e edition, Paris, Nathan-Universite, 1995. Ionescu, .; Jacquet, M.M.; Lhote, C., Les Mechanismes de defense, theorie et clinique, Paris, Nathan-Universite, 1997. Jacquet, M.M., Lalcoolique, son corp et lautre. These de doctorat, Paris, 1987. James, R.R.; Wise, M.G., Textbook of consultation liaison psychiatry. American psychiatry Press Inc., N.W., Washington DC, 1996. Jamison, K.R., Touched with fire, Editura Free Press, New York, 1993. Janca, A., WHO International Study of Somatoform Disorders a Review of Methods and Results, 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995. Jankelevitch, V., Tratat despre moarte, Editura Amarcord, Timioara, 2000. Jaspers, K., Psychopatologie generale, Editura Felix Alcan, Paris, 1933. Jeddi, E. (coord.), Le corps en psychiatrie, Editura Masson, 1982. Jonas C., Tribolet S., Psychiatrie du generaliste. Modalites pratiques, situations concretes, Editions scientifiques & LC, Paris, 1999. Jonas, H.S.; Etzel, S.I.; Barzansky, B., Educational Programs in US Medical Schools, 1993-1994, JAMA: The Journal of the American Medical Association, 272(9): 694-701, September 7 1994. Jones, P.; Cannon, M., The new epidemiology of schizophrenia: The Psychiatric Clinics of North America,1998; 21(1):1-25. Judd, F.R.; Burows, G.D.; Lipsitt, D.R., Handbook of studies on general hospital psychiatry, Elsevier Science Publishers Biomedical Division, Amsterdam, 1991. Juntunen, J., Neurotoxic syndromes and occupational exposure to solvents. Environ Res, Jan 1993, 60 (1) pp. 98-111. Kabanov, M.M., Ideology, Politics and Psychiatry. Dynamische Psychiatrie, 29. Jahrgang, 5.-6. Heft 1996, Nr.160/161, pp. 309-316. Kaplan, H.I.; Sadock, B.J., Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, Editia a VIII-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1997. Katschnig, H.; Freeman, H.; Sartorius, N., Quality of life in mental disorders, Editura John Wiley & Sons, London, 1998. Keiser, L., The Traumatic Neurosis, JB Lippincott, Philadelphia, PA, 1996. Kennedy, H.G., Fatigue and fatigability, Br J Psychiatry, 1988; 153: 1-5. Kinzie, J.D.; Goetz, R.R., A century of controversy surrounding posttraumatic stress spectrum syndromes: the impact on DSM-III and DSM-IV, J Trauma Stress, Apr 1996, 9 (2) pp. 159-79. Kraus, A., Phenomenologic analysis of somatic symptoms in melancholia Encephale, Dec 1995, 21 Spec. no 7: 11-15. Kruesi, M.J.P.; Dale, J.; Straus, S.E., Psychiatric diagnoses in patients who have chronic fatigue syndrome. J clin Psychiatry, 1989, 50: 53-56. Lanteri-Laura, G., La psychasthenie-historie et evolution d'un concept de P.Janet. Encephale, Nov. 1994, 20 Spec. No. 3 pp. 551-7. Laplanche, J.; Pontalis, J.B., Vocabular de psihanaliz, Editura Humanitas, Bucureti, 1995. Larousse, Dicionar de psihiatrie i psihopatologie clinic, Editura Univers Enciclopedic, Bucureti, 1998. Lauderdale, M., Burnout, Editura Saunders, Montreal, 1982. Lzrescu, M., Calitatea vieii n psihiatrie, Editura Infomedica, Bucureti, 1999. Lzrescu, M., Introducere n psihopatologie antropologic, Editura Facla, Timioara, 1989. Lzrescu, M., Psihopatologie clinic, Editura Helicon, Timioara, 1994. Lzrescu, M.; Mircea T., Curs i ndreptar de psihiatrie, Editura Lito-i.m.t., 1986.

Lzrescu, M.; Ogodescu, D., ndreptar de psihiatrie, Editura Helicon, Timioara, 1993. Lecrubier, Y.; Weiller, E., La neurasthenie et la thymasthenie. Encephale, Nov 1994, 20 Spec. No. 3, pp. 559-62. Lee, S., Cultures in psychiatric nosology: the CCMD-2-R and international classification of mentaldisorders. Cult Med Psychiatry, Dec 1996. Lee, S.; Wong, K.C., Rethinking neurasthenia: the illness concepts of shenjing shuairuo among Chinese undergraduates in Hong Kong. Cult Med Psychiatry, Mar 1995, 19 (1) pp. 91-111. Leger, J.M.; Clement, J.P., La depression et le vieillissement. Encephale, Sep 1992, 18 Spec. No. 4 pp. 511-6. Lemperiere, Th., (coord.). Aspects evolutifs de la depression. Programme de Recherche et dInformation sur la Depression, Editura Masson, Paris, 1996. Lemperiere, Th. (coord.), Les depressions reactionnelles, Editura Masson, 1997. Levenson, J.L.; Colenda, C.C.; Larson, D.B. i colab., Methodology in consultation-liaison research: a classification of biases. Psychosomatics, 31:367-376, 1990. Levitan, S.; Kornfeld, D., Clinical and cost benefits of liaison psychiatry. Am J Psychiatry, 138:790793, 1981. Libow J.A., Child and adolescent illness falsification, Pediatrics 2000. Lickey, Marvin E., Gordon, Barbara, Medicine and mental illness, Editura WH Freeman & Company, New York, 1991. Lishman, W.A., Organic psychiatry: the psychological consequences of cerebral disorder, second edition. London: Blackwell Scient.Pub., 1987. Lopez Ibor, J.J.; Frances, A.; Jones, C., Dysthymic disorder: a comparison of DSM-IV and ICD-10 and issues in differential diagnosis. Acta Psychiatr Scand Suppl, 1994, 383 pp. 12-8. Luban-Plozza, B.; Poldinger, W.; Kroger, F., Boli psihosomatice n practica medical, Editura Medical, Bucureti, 1996. Luban-Plozza, B.; Pozzi, U.; Carlevaro, T., Convieuirea cu stresul strategii de nfrnare a anxietii, ediia a 2-a, Editura Medical, Bucureti, 2000. Macdonald, A.; Box, O.; Klemperer, F., Glossary of descriptive psychopathology and neuropsychiatry, Editura Martin Dunitz, London, 2000. Mace, N., Dementia Care. Patient family and community, Editura Johns Hopkins University Press, Baltimore, 1990. Maj, M.; Sartorius, N., Dementia, Editura John Wiley & Sons, Ltd, Londra, 2000. Mrgineanu, N., Condiia uman, Editura tiinific, Bucureti, 1973. Marinescu D., Mihaescu C., Medicaia psihotrop modern ghid terapeutic, Editura ACSA, Craiova, 1996. Marinov V., Mc. Dougall J. i colab., Anorexie, adicii i fragiliti narcisice, Editura Trei, Bucureti, 2005. Marple, R.; Pangaro, L.; Kroenke, K., Third-Year Medical Student Attitudes Toward Internal Medicine, Archives of Internal Medicine, 1994. Mason, W.; Bedwell, C.; Zwaag, R. i colab., Why people are hospitalized: a decription of preventable factors leading to admission for medical illness, Med Care, 18:147-163, 1980. Matsuno, T.; Hikita, K.; Matsuo, T., Chronic fatigue syndrome and psychiatric diseases, Nippon Rinsho, May 1994, 52 (5), pp. 1339-44. May;22(1):52-64; quiz 90-1. Mayou, R.; Hawton, K.; Feldman, E. i colab., Psychiatric problems among medical admissions, Int J Psychiatry Med, 21:71-84, 1991. Meggle, D., Les therapies breves, Editura Retz, Paris, 1990.

Menninger, Men against himself, Editura Harcourt, New York, 1938. Merikangas, K.; Angst, J., Neurasthenia in a longitudinal cohort study of young adults. Psychol Med, Nov 1994, 24 (4) pp. 1013-24. Mihescu, V. (sub redacia), Psihoterapie i psihosomatic, Editura Polirom, Iai, 1996. Mincowski, E., Trait de psychopathologie, vol. I, II, Presses Universitaires de France, Paris, 1966. Miroiu, M., Convenio Despre natur, femei i moral, Editura Alternative, Bucureti, 1996. Mitchell, J.E.; Raymond, N.; Specker, S., A review of the controlled trials of pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa, Int J Eating Dis, 1993; 14(3): 229-47. Montgomerz SA, Cassano GB. Management of bipolar disorders. Martin Dunity, 2002 Moscicki-Ek, Epidemiology of suicidal behavior, Suicide-Life-Threat-Behav., 1995 Spring; 25(1): 2235. Musa C.Z.; Lepine, J.P.; Teodorescu, R., Cercetare fundamental, modele i intervenii cognitive n fobia social, Revista Romn de Psihiatrie, seria III, vol. III, Nr. 3-4, 2001. Nakdimen, A., A neglected reference. Am J Psychiatry, 134:1313-1316, 1977. Nijenhuis, E.R.; Spinhoven, P.; Van Dyck, R.; Van der Hart, O.; Vanderlinden, J., The development and psychometric characteristical of the Somatoform Dissociations Questionnaire (SDQ-20), 1996; 184(11): 688-94. Niretean, A. (coord.), Personalitatea normal i patologic. Tulburri anxioase i de dispoziie, Editura Prisma, Tg. Mure, 2001. Niretean, A.; Ardelean M., Personalitate i profesie, Editura University Press, Trgu Mure, 2001. Nutt D., Ballenger J., Anxiety Disorders. Generalized Anxiety Disorders, Obsessive Compulsive Disorder and Post-Traumatic Stress Disorder, Blackwell Publishing Ltd., 2005. Nutt D., Ballenger J., Anxiety Disorders. Panic Disorder and Social Anxiety Disorder, Blackwell Publishing Ltd., 2005. Osman, A.A., Psihoza hipocondriac unisimptomatic (P.H.U.). The British Journal of Psychiatry, Sep 1991, vol. 159, pp. 428-430. Pasqualone, G.A.; Fitzgerald, S.M., Munchausen by proxy syndrome: the forensic challenge of recognition, diagnosis, and reporting, Crit Care Nurs Q 1999. Pelicier, Y., Les concepts d'asthenie et de fatigue. Encephale, Nov 1994, 20 Spec. No. 3, pp. 541-4. Phillips, K.A., Body dysmorphic disorder: diagnosis and treatment of imagined ugliness, J-ClinPsychiatry, 1996, 57 Suppl 8: 61-4; discussion 65. Phillips, K.A., Pharmacologic treatment of body dysmorphic disorder, Psychopharmacol-Bull, 1996, 32(4): 597-605. Pichot, P., La neurasthenie, hier et aujourd'hui, Encephale, 20 Spec. No. 3, pp. 545-9, Nov 1994. Pichot, P., Panique: attaque et trouble. Historique du mot et des concepts, Encephale, Dec 1996, 22, Spec. No. 5, pp. 3-8. Pieron, H., Vocabularul psihologiei, Editura Univers Enciclopedic, Bucureti, 2001. Pirozynski, T., Elemente de psihologie medical i logopedie, Clinica de psihiatrie, Institutul de medicin i farmacie, Iai, 1984. Popper, K.R., Cunoaterea i problema raportului corp-minte, Editura Trei, Bucureti, 1997. Porot, A.; Porot, M., Toxicomaniile, Editura tiinific, Bucureti, 1999. Portegijs, P.J.; Van-der-Horst, F.G.; Proot, I.M.; Kraan, H.F.; Gunther, N.C.; Knotterus, J.A., Somatization in frequent attenders of general practice, Soc-PsychiatryPsychiatr-Epidemiol, Jan 1996; 31(1):29-37. Postel, J., Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique, References Larousse, Paris, 1993.

Predescu, V. (coord.), Psihiatrie vol. 1, Editura Medical, Bucureti, 1989. Predescu, V. (coord.), Psihiatrie vol. 2, Editura Medical, Bucureti, 1997. Predescu, V.; Alexandru, S.; Prelipceanu, D.; Ionescu, R.; Tudose, C., Tudose, F., Aspecte psihopatologice i etiopatogenice ale nosologiei psihiatrice la adolescent i adultul tnr, Revista de Neurologie, Psihiatrie, Neurochirurgie, nr. 3, iul.-sept. 1984. Predescu, V.; Prelipceanu, D.; Alexandrescu, L.; Tudose C., Limite i perspective n patologia nevrotic (referat general), prezentat la a XIII-a Consftuire Naional de Psihiatrie, Bucureti, 11-14 Mai 1988. Prelipceanu, D. i colab., Ghid de tratament n abuzul de substane psihoactive, Editura Infomedica, Bucureti, 2001. Prelipceanu, D.; Mihailescu, R.; Teodorescu, R., Tratat de sntate mintal, vol I, Editura Enciclopedic, Bucureti, 2000. Priest, R.G.; Bullock, T.; Lynch, S.P.; Roberts, M.; Steinert, J.; Vize, C., Les etats depressifs et les syndromes d'asthenie chronique en medecine praticienne, Encephale, Nov 1994, 20 Spec. No. 3, pp. 571-4. Pulver, A.E. i colab., Risk factors in Schizophrenia: season of birth, gender and familial risk. British J of Psychiatry. 1992;160:65-71. Ram, R.; Bromet, E.J.; Eaton, W.W.; Pato, C.; Schwarz, J.E., The natural course of schizophrenia: a review of first-admission studies, Schizophrenia Bull, 1992; 18(2): 185-207. Rcanu, R., Psihologie medical i asisten social, Editura Societatea tiin i Tehnic, Bucureti, 1996. Rasmussen, S.A., Obsessive compulsive disorder in dermatologic practice, J Am Acad Dermatol, 13: 965-967, 1986. Restian, A., Patologie Informaional, Editura Academiei Romne, 1997, Bucureti. Richter, G., Evenimente stresante de via i suportul social. Semnificaia lor pentru tulburrile depresive, pp. 94-107 n Depresii noi perspective (coord. Vrati R., Eisemann M.), Editura All, Bucureti, 1996. Rief, W.; Heuser, J.; Mayrhuber, E.; Stelzer, I.; Hiller, W.; Fichter, M.M., The classification of multiple somatoform symptom. J-Nerv-Ment-Dis, Nov 1996, 184(11): 680-7. Riemann F., Formele fundamentale ale angoasei, Editura trei, Bucureti, 2005. Rouillon, F.; Delhommeau, L.; Vinceneux, P., Le syndrome de fatigue chronique, Presse Med, Dec 21, 1996, 25 (40), pp. 2031-6. Rowan, G.; Stain, J.J.; Gise, L.H., The liaison clinic: a model for liaison psychiatry funding, training and research. Gen Hosp Psychiatry, 6:109115, 1984. Sadock B., Sadock V., Terapie medicamentoasa in psihiatrie. Lippincott Wiliams Wilkins, Editura Medical Callisto, 2002. Sadock, B.; Sadock, V., Comprehensive Textbook of Psychitry. Ediia a 7-a, Editura Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000. Shleanu, V., Popescu-Sibiu, I., Introducere critic n psihanaliz, Editura Dacia, Cluj, 1972. Salloum, I.M.; Daley, D.C.; Thase, M.E., Male Depression, Alcoholism and Violence, Editura Martin Dunitz Ltd., Londra, 2000. Sami-Ali, Corps reel. Corps imaginaire pour une epistemologie psychanalytique, Editura Bordas, Paris, 1984. Saravay, S.M.; Lavin, M., Psychiatric comorbidity and length of stay in the general hospital: a review of outcome studies, Psychosomatics, 35:233-252, 1994.

Sartorius, N.; Ustun, T.B.; Lecrubier, Y.; Wittchen, H.U., Depression comorbid with anxiety: results from the WHO study on psychological disorders in primary health care, Br J Psychiatry Suppl, Jun 1996, (30), pp. 38-43. Schaechter, M., Neuroses dysmorphophobiques (complexes de laideur et delire ou conviction deliraute de dysmorphophobie), Ann Med-Psychiologiques, 129:123-145, 1971. Schatzberg, A., Nemeroff, C., Textbook of Psychopharmacology, Third Edition, American Psychiatric Publishing, Inc., USA, 2004. Schnieden, V., Synthesis of Psychiatric Cases, Editura Vivienne Schnieden Greenwich Medical Media, Londra, 2000. Schukit, M., Drug and Alcohol Abuse a clinical guide to diagnosis and treatment, fourth edition, Editura Plenum Medical Book Company, New York, 1995. Schweitzer, B., Stress and burnout in junior doctors, S-Afr-Med-J, Jun 1994. Sensky, T.; MacLeod, A.K.; Rigby, M.F., Causal attributions about common somatic sensations among frequent general practice attenders, Psychol- Med, May 1996, 26(3):641-6. Sharpe, M., Non-pharmacological approaches to treatment. Ciba Found Symp, 1993, 173, pp. 298308; discussion 308-17. Shiloh R., Stryjer R., Weizman A., Nutt D., Atlas of psychiatric pharmacotherapy, Second Edition, Taylor & Francis, UK, 2006. Shorter, E., Chronic fatigue in historical perspective. Ciba Found Symp, 1993, 173, pp. 6-16, discussion 16-22. Shorter, E., Somatization and chronic pain in historic perspective. Clin-orthop, Mar. 1997 (336):5260. Sims, A., Symptoms in the Mind. An Introduction to Descriptive Psychopatology, Saunders Company ltd., Norfolk, 1995. Somerfeld-Ziskind, E., Child Psychiatry: Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches, JAMA: The Journal of the American Medical Association, 272(18):1465-1467, Nov 9 1994. Stahl M.S., Essential psychopharmacology. The Prescribers Guide, Cambridge University PressNew York, 2006. Stahl, S., Psychopharmacology of Antypsichotics, Editura Martin Dunitz, Londra, 1999. Stein J., Hollander E., Anxiety disorders Comorbid with Depression, Martin Dunitz, 2002. Stein, D.J.; Hollander, E., Anxiety Disorders Comorbid with Depression: Social anxiety disorder, post-traumatic stress disorder, generalized anxiety disorder and obsessive-compulsive disorder, Editura Martin Dunitz Ltd., Londra, 2002. Stern, T.A., How to spot the patient who's faking it, Med Econ 1999 May 24; 76(10):105-6, 108-9. Stinett, J.L., The functional Somatic Symptom, Psychiatr Clin N-Am, 10:19-33, 1987. Stoudemire, A.; Fogel, S. (ed.), ngrijirea psihiatric a pacientului de medicin intern, New York, Oxford University Press, 1993. Strain, J.J.; Fulop, G.; Strain, J.J. i colab., Use of the computer for teaching in the psychiatric residency. Journal of Psychiatric Education, 10:178- 186, 1986. Strain, J.J.; Grossman, S., Psychological Care of the Medically Ill, A Primer in Liaison Psychiatry, New York, Appleton-Century-Crofts, 1975. Strain, J.J.; Lyons, J.S.; Hammers, J.S. i colab., Cost offset from a psychiatric consultation-liaison intervention with elderly hip fracture patients, Am J Psychiatry, 148:1044-1049, 1991. Strain, J.J.; Strain, J.W., Liaison psychiatry, in Modern Perspectives inClinical Psychiatry, Edited by Howells JG, New York, Brunner/Mazel, 1988, pp. 76-101. Surman, OS. Usefulness of psychiatric intervention in patients undergoing cardiac surgery, Arch Gen Psychiatry, 30:830-835, 1974.

Svedlund, J.; Sullivan, M.; Sjodin, I.; Liedman, B.; Lundell, L., Quality of life in gastric cancer prior to gastrectomy, Qual Life Res, Apr 1996, 5 (2) pp. 255-64. Tacchini, G.; Musazzi, A.; Recchia, M.; Altamura, A.C.; Carta, M.G.; Italian Collaborative Group of Somatoform Disorders, The present Nosography of Somatoform Disorders: Results of the Italian Epidemiological Study of Somatoform Disorders, 8-th ECNP Congress, Veneia, 1995. Tatossian, A., Phenomenologie des psychoses, Editura Masson, Paris, 1979. Taylor D., Paton C., Kerwin R., The Maudsley 2005-2006 Prescribing Guidelines, 8th Edition, Taylor & Francis Group, London and New York, 2005. Teodorescu, M.C., Valorile vitale i morale n practica medical, Editura Progresul Romnesc, Bucureti, 1996. Teodorescu, R. (coord.), Actualiti n tulburrile anxioase, Editura CRIS CAD, Bucureti, 1999. Terbancea, M.; Scripcaru, Gh., Coordonate deontologice ale actului medical, Editura Medical, Bucureti, 1989 Thomas, C.S., Dysmorphophobia: A question of definitions. Br J Psychiatry, 144:513-516, 1984. Truchon, M.; Lemyre, L., Les evenements anticipes comme stresseurs, Sante Mentale au Quebec, XX, 1995. Tudose F., Marian A.M., Alfabetar de sexologie, Editura Infomedica, Bucureti, 2004. Tudose F., Tudose C., Abordarea pacientului in psihiatrie, Editura Infomedica, Bucureti, 2004. Tudose F., Tudose C. i colab., Sindroame rtcitoare, Editura Infomedica, Bucureti, 2005. Tudose, C., De la cercetare i standardele de calitate n gerontopsihiatrie la ngrijirile reale n boala Alzheimer: Revista romn de psihiatrie, 2000, seria a III-a, vol II, nr. 2-3: 71-76. Tudose, C., Demenele o provocare pentru medicul de familie, Editura Infomedica, Bucureti, 2001. Tudose, C., Patomorfoza tulburrilor de integrare i adaptare n condiiile unor modificri sociale majore, lucrare de doctorat, UMF Carol Davila, Bucureti, 1996. Tudose, C., Situaia bolii Alzheimer n Romnia, lucrare prezentat la Simpozionul Aricept o speran pentru pacient i familie, simpozion organizat de firma Pfizer International Corporation, 7 februarie 1998, Bucureti. Tudose, C., The occurrence of Depression in Alzheimers Disease and its treatment in Romania, lucrare prezentat la cel de-al III-lea Congres al Asociaiei Internaionale de Gerontologie, Noiembrie 1996, Thessaloniki, Greece. Tudose, C.; Pretorian, R., Depressive Disorders Frequency at Old Women the Main Carers in Alzheimer Disease, 1st. World Congress on Womens Mental Health Berlin / Germany, March 2731, 2001. Tudose, C.; Tudose F., The Role of the Major Social Changes in the Affective Disorder Pathomorphosis, prezentat la al XVI-lea Congres al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie Social, August 1998, Vancouver, British Columbia, Canada. Tudose, C.; Tudose, F., Estrogenii i bolile demeniale posibile corelaii etiopatogenice, Infomedica, nr. 8, an 5, 1997. Tudose, C.; Tudose, F., Dificulti n protejarea btrnilor cu tulburri de tip Alzheimer, lucrare prezentat la Conferina de Geriatrie organizat de Fundaia Ana Aslan septembrie 1993. Tudose, C.; Tudose, F., Neurastenia la 130 de ani, Infomedica, nr. 9 (67), anul VII, 1999. Tudose, C.; Tudose, F., Psihopatologia tulburrilor de personalitate la vrstnic ntre mbtrnirea normal i organicitate, prezentat la a VIII-a Consftuire Naional de Psihiatrie Social, 1999, Bile Felix.

Tudose, C.; Tudose, F.; Vasilescu, A; Niculi, A., Difficulties in implementing the first liaison psychiatry service in a general hospital in Romania, prezentat la Mental health Economics and Psychiatric Practice in Central and Eastern Europe, august 1999, Varovia. Tudose, C; Tudose, F.; Voicil, C., Diagnosticul precoce al demenei Alzheimer, Infomedica nr. 3 (18-21), anul V, 1997. Tudose, C.; Voicil, C., Tulburrile depresive la membrii de familie ai pacienilor suferinzi de boala Alzheimer, lucrare prezentat la al II-lea Congres Naional de Gerontologie i Geriatrie 1997, Bucureti. Tudose, F., Adolescent Suicide A Case History of Addictive Behaviour, lucrare comunicat la al 17lea Simpozion Danubian de Psihiatrie, 24-27 aprilie 1996, Timioara. Tudose, F., Aspecte ale aplicrii subnarcozei n nevroze, Lucrare de diplom, Bucureti, 1977. Tudose, F., Binomul anxietate-depresie n condiii postrevoluionare, a IX-a Conferin a Societii Sud-Est Europene de Neurologie i Psihiatrie, 23-26 septembrie 1992, Thessaloniki. Tudose, F., Coaxil o soluie ntre depresia somatizat i tulburrile somatoforme, Simpozion Progrese n diagnosticul i tratamentul depresiei, Bucureti, 2000. Tudose, F., Corpul n psihopatologie, Lucrare de doctorat, UMF Carol Davila, Bucureti, 1997. Tudose, F., Direcii de intervenie terapeutic n psihiatria de legtur, Simpozionul Naional Terapie i Management n Psihiatrie, Craiova, 1998. Tudose, F., Drepturile omului i drepturile oamenilor, Infomedica nr. 1, an VI, 1998. Tudose, F., Erotica n cotidian, Editura Infomedica, Bucureti, 2001. Tudose, F., Etic i deontologie n colaborarea psihiatrului cu specialitii cu medicii de alte specialiti n spitalul general, lucrare prezentat la Conferina Naional de Psihiatrie Braov, 1999. Tudose, F., Impactul economic i social al depresiei, Simpozionul Noi antidepresive, Bucureti, 2000. Tudose, F., Liaison Psychiatry A Novelty in Romania, poster prezentat la cel de al X-lea Congres Mondial de Psihiatrie, Madrid, 1996. Tudose, F., Liaison Psychiatry at the University Hospital of Bucharest, lucrare comunicat la Congresul European al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie, 1997, Geneva. Tudose, F., Medici obosii, Revista Colegiul,, nr. 4(7), anul II, iunie 1998. Tudose, F., O abordare modern a psihologie medicale, Editura Infomedica, Bucureti, 2000. Tudose, F., Psihiatria de legtur n Spitalul General direcie contemporan n reforma psihiatric, Revista Romn de Sntate Mintal, nr. 10 (2), 1998. Tudose, F., Psihiatria de legtur i imaginea psihiatriei pentru medicii de alt specialitate, lucrare prezentat la XI World Congress of Psychiatry, Hamburg, 1999. Tudose, F., Psihiatria romneasc n reform, Revista Colegiul, nr. 8 (11), vol. II, anul 2, 1998. Tudose, F., Risc i eficien n administrarea extrapsihiatric a psihotropelor. Revista Infomedica nr. 2(14), pp. 70-72, Feb 1995. Tudose, F., Sinuciderea la adolescenii tineri un comportament adictiv tipic. Revista de Medicin Legal, vol.4, nr.4, Dec 1996, pp. 354-358. Tudose, F., Somatizarea un nou concept sau o abordare eclectic a nosologiei?. Revista romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Clinic, anul III, nr.1/1995, pp. 12-21. Tudose, F., The Frequency of the Somatoform Disorders in a Psychiatric Service Connected with the General Hospital, lucrare prezentat la a XI-a Conferin a Societii Sud-Est Europene de Neurologie i Psihiatrie, 1996, Thessaloniki. Tudose, F., The Frequency of the Somatoform Disorders in a Psychiatric Service Connected with the General Hospital, Thessaloniki, 1996.

Tudose, F., The Psychoterapeutic Approaches An Important Contribution to the Medical Treatment in the First Liaison-Psychiatry Department in Romania, lucrare prezentat la al 11-lea Congres Internaional al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie Dinamic, Munich, Germania, 1997. Tudose, F., Trinomul depresie-anxietate-tulburri somatoforme i iluzia nosologiei, lucrare prezentat la Conferina Actualiti n terapia depresiei, Iai, 2000. Tudose, F., Tulburarea mixt depresie-anxietate fundal al tulburrilor somatoforme un impas terapeutic? lucrare prezentat la Simpozionul Actualitatea depresiei, Bucureti, 2001. Tudose, F.; Dobranici, L.; Niculi, A., Sindromul Mnchausen revine pe internet, Revista Medicala Romn, vol XLVII nr.3-4/2000, 154-161. Tudose, F.; Dobrea, L., For whom Liaison Psychatry is offering psychiatric training in the General Hospital?, a 12-a Conferin a Societii Sud- Est Europene, Thessaloniki, 1998. Tudose, F.; Gorgos, C., Consideraii asupra a 10.000 de cazuri tratate n staionarul de zi al Centrului de Sntate Mintal Titan, lucrare prezentat la a IV-a Conferin Naional de Psihiatrie, Bucureti, 1982. Tudose, F.; Gorgos, C., Un sistem deschis psihiatria deceniului IX, lucrare prezentat la Sesiunea tiinific Anual al Policlinicii Titan, 1981. Tudose, F.; Gorgos, C.; Antonescu-Botezat, I., Boala psihic- concept i realitate clinic, lucrare prezentat la Sesiunea iinific Anual a Policlinicii Titan, 1981. Tudose, F.; Gorgos, C.; Botezat-Antonescu, I.; tefnescu, V.G., Studiu longitudinal asupra unui sistem multifuncional de asisten psihiatric Centrul de Sntate Mintal Titan, lucrare comunicat la Sesiunea tiinific Anual a Dispensarului Policlinic Titan, 1985. Tudose, F.; Gorgos, C.; Tudose, C., Orientri moderne n psihiatria contemporan: concluzii ale unui studiu OMS, lucrare prezentat la a VIII-a Consftuire a USSM Bucureti, 1983. Tudose, F.; Gorgos, C.; Tudose, C.; Croitoru, O.; Dumitriu, G.; Frsineanu, C., Asistena ambulatorie i semi-ambulatorie o etap necesar sau o necesitate obiectiv?, lucrare prezentat la a VIII-a Consftuire a Uniunii Societilor tiinifice Medicale (USSM), Bucureti, 1984. Tudose, F.; Iorgulescu, M., Corpul n depresie, Revista Infomedica, vol. II, nr. 6 (10), 1994, pp. 186188. Tudose, F.; Niculi, A., Alice n ara minunilor sau despre folosirea psihotropelor n spitalul general, lucrare prezentat la Conferina Naional de Psihiatrie Terapia psihofarmacologic n practica psihiatric, Bucureti, 1997. Tudose, F.; Niculi, A., Aspecte psihopatologice ale durerii n cancer. Revista Asociaiei Romne pentru Studiul Durerii, nr. 1/1997/volum 5, pp. 16- 25. Tudose, F.; Niculi, A., Folosirea medicaiei psihotrope n serviciul de psihiatrie de legtur din spitalul general, Conferina Naional de Psihiatrie Braov, iunie 1999. Tudose, F.; Niculi, A., Le role des troubles de la personalitee dans les tendances suicidaires graves, lucrare comunicat la Seminarul francoromn de psihiatrie, Bucureti, 1999. Tudose, F.; Prelipceanu, D., Depresia sau tentaia modelului, comunicat la consftuirea USSM, Secia Psihiatrie, cu tema Depresiile, Trgu-Mure, 10-11 Oct 1986, publicat n volumul Depresiile, 1987, pp. 480-481. Tudose, F.; Radu E., Addictive-Type Behaviour in Teenagers and Young People as a Result of Major Social Disruption, prezentat la al 14-lea Congres Internaional de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului (I.A.C.A.P.A.P.), Stockholm, 2-6 August 1998, Suedia. Tudose, F.; Tudose, C., Aspecte ale psihopatologiei vrstnicului, prezentat la Congresul Internaional de Gerontologie, Bucureti, 9-11 Iun 1988. Tudose, F.; Vasilescu, A., Gender Related Difference In Symptom Localization In Somatoform Disorders, 1st. World Congress on Womens Mental Health Berlin / Germany, March 27- 31, 2001.

Tudose, F.; Vasilescu, A., The Frequency of Depresssion -Anxiety Syndrome at Women in the Liaison-Consultation Psychiatric Department, 1st. World Congress on Womens Mental Health Berlin / Germany, March 27- 31, 2001. Tudose, F.; Vasilescu, A.; Tudose, C.; Dobrea, L., Patogeneza sindromului de oboseal cronic ntre ipoteza endocrin i ipoteza imunologic, al Ixlea Simpozion Naional de Psihoneuroendocrinologie, iunie 1999. Tusques, J., Initiation la psychologie medicale, Librairie Maloine, Paris, 1976. Uexkll, Th.von; Adler, Ir.; Herrmann, Jm.; Khle, K.; Schonecke, O.W.; Westack, W., Psychosomatische medizin, Editura Urban & Schwarzenberg, 1996. Updegraff, H.L.; Menninger, K.A., Some psychoanalytic aspects of plastic surgery. Am J Surg, 25:554-558, 1993. Usten, T.B.; Bertelsen, A., Dilling, H. i colab., ICD-10 Casebook The Many Faces of Mental Disorders, American Psychiatric Press, Inc., 1996. Vileanu, V.; Constantin, D., Psihosomatic feminin, Editura Medical, Bucureti, 1977. van Voren, R., Soviet psychiatric abuse in the gorbachev era, Editura IAPUP, Amsterdam, 1989. Van-Hemert, A.M.; Speckens, A.E.; Rooijmans, H.G.; Bolk, J.H., Criteria for somatization studied in an outpatient clinic for general internal medicine, Ned-Tijdschr-Geneeskd, 8 Jun 1996, 140(23):1221-6. Vasilescu, A.; Vasilescu, L.; Tudose, F., Abordarea cognitiva a obezitii de la stil cognitiv la psihoterapie, al IX-lea Simpozion Naional de Psihoneuroendocrinologie, Bucureti,1999. Venisse, J.L. (coord.), Les nouvelles addictions, Editura Masson, 1991. Villey, G., La psychiatrie et les sciences de l'homme, Editura Felix Alcan, Paris, 1933. Vitello, A., Schizofrenie e dismorfofobie, Ospedale Psichiatr, 38:57-73, 1970. Vlad, N., Psihopatiile n semnificaia clinic i relaional, Editura Quadrat, Botoani, 1995. Vrasti, R.; Eisenmann, M., Depresii noi perspective, Editura All, Bucureti, 1996. Wallen, J.; Pincus, H.A.; Goldman, H.H. i colab., Psychiatric consultations in short term hospitals, Arch Gen Psychiatry, 44:163-168, 1987. Ware, N.C.; Kleinman, A., Culture and somatic experience: the social course of illness in neurasthenia and chronic fatigue syndrome. Psychosom Med, Sep-Oct 1992, 54 (5), pp. 546-60. Weinberger, D.R., The biological basis of schizophrenia: new directions, J Clin Psychiatry, 1997;58(10):22-27. Weintrob, A., Munchausen by proxy, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000 May; 39(5): 543-4. Wessely, S., Mass hysteria: two syndromes? Psychol Med, 1987, 17: 109-120. Westenberg, H.G.M.; den Boer J.A., Social Anxiety Disorder, Editura SynThesis Pub. Amsterdam, 1999. Whitcomb, M.E., The Role of Medical Schools In Graduate Medical Education, JAMA: The Journal of the American Medical Association, 272(9):702-704, Sep. 7 1994. Widlocher, D., Les Logiques de la depression, Paris, Fayard, 1983. Widlocher, D., Les processus d identification, Buletin de Psychologie, 23 Wilcock, G.; Bucks, R.; Rockwood, K., Diagnosis and management of dementia a manual for memory disorders teams, Editura Oxford University Press, 1999. Wise M.G., Ford C.V., Factitious disorders, Prim Care 1999 Jun;26(2):315-26. Wolpert, L., Malignant Sadness The anatomy of Depression, Editura Faber and Faber Ltd, London, 1999. World Health Organization, International Classification of Diseases, 10th Revision. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 1991.

World Health Organization, Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms, 2nd Edition, Geneva, World Health Organization, 1994. World Health Organization, The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research, World Health Organization, Geneva, 1993. Wright, S., Familial Obsessive-Compulsive Disorder Presenting as Pathological Jealousy Successfully Treated With Fluoxetine. Archives of General Psychiatry, 51(5):430-431, May 1994. Yager, J., Tratamente psihosociale n tulburrile de alimentaie, Archives of General Psychiatry 57(11):153-164, Nov. 1994. Yapko, M., Breaking the patterns of Depression, Editura Bantam Doubleday Dell Publishing Group, Inc., New York, 1997. Zheng, Y.P.; Lin, K.M.; Zhao, J.P.; Zhang, M.Y.; Yong, D., Comparative study of diagnostic systems: Chinese Classification of Mental Disorders-Second, Ed. versus DSM-III-R, Compr Psychiatry, Nov-Dec 1994, 35 (6) pp. 441-9. Zimmer, J., Length of stay and hospital bed misutilization. Med Care, 14:453-462, 1974. Zlate, M., Introducere n psihologie, Editura ansa, Bucureti, 1994 Zohar J., Schatzberg A.F., DeBattista Ch., The International black Book of Psychotropic Dosing and Monitoring. MBL Communication Inc, New York, 2006.