Dr Galindo Qx mama 17-10-07 6º 1/12

TUMORES BENIGNOS DE MAMA

1.- DEFINICIÓN:

Se define como tumor benigno de la mama toda alteración morfológica que se

manifieste clínicamente como un nódulo y cuyo origen no sea de naturaleza maligna.
Su importancia radica en el diagnóstico diferencial con el cáncer de mama ya
que la forma de presentación más frecuente de éste es también un nódulo mamario.

2.- CLASIFICACIÓN:

Según el libro se dividen en dos tipos principales:

- Lesiones pseudotumorales
1.- Pseudotumores inflamatorios
a.- Necrosis de tejido adiposo
b.- Reacciones a cuerpo extraño
c.- Infartos
d.- Lesiones inflamatorias:
- Mastitis lobular granulomatosa
- Mastitis de células plasmáticas
2.- Ectasia ductal
3.- Hamartomas
4.- Quistes dermoides
- Lesiones tumorales benignas.
1.- Fibroadenoma
2.- Tumor filodes
3.- Lipoma
4.- Miofibroblastoma
5.- Fibromatosis
El profesor nos puso en clase la clasificación de la OMS y es la que siguió en la
presentación. Os la pongo a continuación:

CLASIFICACIÓN DE LA OMS
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• Adenoma de la mama.
• Adenoma del pezón.
• Papiloma intracanalicular:
– Solitario.
– Papilomatosis.
• Fibroadenoma:
– Pericanalicular.
– Intracanalicular:
• Simple.
• Celular o tumor filodes.
• Tumores cutáneos (epiteliomas, nevus, quistes sebáceos, tumores de
glándulas sudoríparas,...).
• Tumores mesenquimales:
– Fibroma.
– Lipoma.
– Hamartoma (fibroadenolipoma).
– Tumoraciones dependiente de los nervios:
• Neurofibromas.
• Neurinomas.
– Leiomiomas.
– Lesiones vasculares:
• Angioma.
• Hemangioma.
• Linfangioma.
– Dermatofibroma o histiocitoma fibroso.

Matizaciones:
- En la clase del día 10 se explicaron las mastitis y la ectasia ductal,
consideradas pseudotumores por la clasificación del libro.
- El hamartoma, en palabras del profesor, es una “mama dentro de la mama”.
Semeja histológicamente áreas fisiológicas de la mama, es decir, se trata de una
tumoración que posee todos los componentes normales de la mama aunque
anormalmente dispuestos y que se sitúa dentro de la mama propiamente dicha.
Se trata de masas bien delimitadas que contienen ductos, lóbulos, tejido
fibroso y adiposo en cantidad variable. Poseen un patrón de crecimiento heterogéneo
con tejido mesenquimal benigno, tejido fibroso con cambios fibroquísticos, tejido
adiposo y conectivo hialinizado. Se presentan como nodulaciones bien delimitadas
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esféricas cuyo aspecto macroscópico varía dependiendo de las proporciones de los

diferentes tejidos que posee. Según el predominio de componentes adoptan
apariencia de adenolipomas, adenofibrolipoma, condrolipoma y muscular. En la
mamografía se observan como aumentos de densidad. Su tratamiento es la
extirpación.

3.- ADENOMA DE MAMA.

EPIDEMIOLOGÍA: es un tumor infrecuente que se suele dar en mujeres

jóvenes, normalmente de 16-40 años.

HISTOLOGÍA: se trata de un tumor bien delimitado compuesto de elementos

epiteliales y con poco estroma que presenta tres variedades:

– Adenoma tubular.
– Adenoma de la lactancia.
– Adenoma pleomórfico.

TRATAMIENTO: exéresis quirúrgica.

El profesor no comentó nada de este tumor, casi ni leyó la diapositiva porque

dijo que no era importante. En el libro no aparece.

4.- ADENOMA DEL PEZÓN.

HISTOLOGÍA: este tumor se origina por proliferación epitelial de los conductos

galactóforos en el pezón y crece hacia el pezón pudiendo llegar a protuir en él.

CLÍNICA: se presenta como un tumor bien delimitado o bien en forma de

induración retroareolar. Puede dar telorragia uniorificial aunque, como veremos más
adelante, la causa más importante de telorragia uniorificial es el papiloma canalicular
solitario. A veces se observa como una pequeña verruga que asoma por el pezón y
que puede llegar a ulcerarlo (asemejándose a la enfermedad de Paget). Otros
síntomas son la irritación, escozor o quemazón.

DIAGNÓSTICO:
- De sospecha mediante PAAF.
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- Definitivo mediante biopsia incisional.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: hay que distinguirlo de la enfermedad de Paget
y del papiloma canalicular solitario.

TRATAMIENTO: se debe hacer exéresis quirúrgica del tumor y conductos

afectos con márgenes amplios (no es considerada premaligna pero puede asociarse
con carcinoma). La areola es respetada salvo en casos de grave desestructuración.

5.- PAPILOMA CANALICULAR

HISTOLOGÍA: se trata de una proliferación exofítica (en forma de coliflor) del

epitelio cilíndrico de los conductos galactóforos y algunas células mioepiteliales sobre
un eje fibrovascular (este eje es el responsable del sangrado que se produce a veces
en este tumor).

Veremos los dos subtipos que posee por separado:

a.- SOLITARIO

EPIDEMIOLOGÍA: Suele darse en premenopáusicas (40-50 años) y no se

asocia con mayor riesgo de padecer cáncer de mama.

CLÍNICA: Es la causa más frecuente de telorrea (secreción serosanguinolenta

unilateral y uniorificial espontánea sin tumor palpable).
En su crecimiento puede provocar una obstrucción del conducto que lleve a
ectasia y dilatación del mismo y que puede acompañarse de infección. En este caso
se puede originar tumor palpable, normalmente ovalado y en las inmediaciones de la
areola.
En la exploración física debemos hacer la “compresión en reloj de la mama”:
mediante dos dedos se exprime la mama desde el contorno de la areola hacia el
centro de la misma. Con esta maniobra conseguimos localizar el poro galactóforo
afecto, a través del cual surge la telorrea.

DIAGNÓSTICO:
- La mamografía y la ecografía no suelen dar mucha información
- Suele requerirse una prueba más concreta como es la ductografía o
galactografía. Esta prueba consiste en la canulación del conducto sangrante mediante
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un avocap y la instilación de constraste en el mismo hasta rellenar todo el árbol

galactóforo dependiente de ese conducto. El papiloma se observará como un defecto
de repleción, un stop o con su contorno totalmente definido.
- También debe realizarse una citología para asegurarnos que no se trata de
una patología maligna. Para ello se extiende sobre un porta una gota del líquido
serosanguinolento y se buscan células malignas.

TRATAMIENTO: será quirúrgico. Para su preparación se instilará azul de

metileno a través del conducto afecto y se practicará una incisión periareolar. A partir
de aquí se pueden seguir dos caminos:

- Intervención de Babcoc. Se trata de la exéresis del conducto donde asienta el

papiloma y las zonas cercanas, conservando subdivisiones más alejadas. Esta técnica
se puede realizar en caso de que no exista dilatación del resto de las subdivisiones.
- Intervención de Nogués. Se realiza cuando existe ectasia importante y
consiste en la extirpación del conducto afecto y de todo el lobulillo en el que drena el
mismo, es decir, se extirpan todas las ramas terminales del conducto.
Estos tumores no suelen recidivar.

b.- PAPILOMATOSIS MÚLTIPLE

EPIDEMIOLOGÍA: es típico de mujeres con una edad media de 38 años y en el

25% de los casos puede ser bilateral. Suele asociarse a HDA y en el 30-40% de los
casos puede transformarse en un carcinoma

HISTOLOGÍA: se origina en las unidades lobulillares terminales y afecta a

varios conductos periféricos. Coexiste con zonas fibrosas, adenósicas y fibroquísticas,
siendo frecuentes las metaplasias con células apocrinas situadas entre las células
propias del conducto (este es el sustrato a partir del cual se puede malignizar y dar el
cáncer papilar apocrino).

CLÍNICA: Tumoración más o menos extensa mal delimitada y con una

superficie rugosa o polinodular. Puede dar telorrea serosa, hemática o mixta (menos
frecuente que el caso anterior).

DIAGNÓSTICO: no tiene características clínicas ni mamográficas específicas,

salvo que en ocasiones pueden aparecer microcalcificaciones. Por ello suele recurrirse
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a la galactografía, en la cual aparecen múltiples papilomas de distintos tamaños en las

ramas de los conductos.

TRATAMIENTO: exéresis quirúrgica amplia tipo lobectomía o cuadrantectomía

teniendo cuidado de llevarnos todos los conductos afectos (ya que si dejamos alguno,
recidivará). La extensión de la enfermedad puede obligar a realizar mastectomía
subcutánea (aprovechando el máximo de piel posible) y reconstrucción posterior. La
intervención se planeará de acuerdo a los resultados de la galactografía y se usará
azul metileno en la preparación como en el caso anterior.

6.- FIBROADENOMA

EPIDEMIOLOGÍA: es el tumor benigno mama más frecuente. Suele verse en

mujeres jóvenes (20-30 años). En 10% son múltiples y bilaterales.

HISTOLOGÍA: se trata de una proliferación de elementos epiteliales y

mesenquimales bien diferenciados (no se diferencian a estructuras malignas).

CLASIFICACIÓN: por su disposición se clasifican en intra o pericanaliculares,

pero no existen diferencias entre estos subtipos respecto a la clínica, el pronóstico o el
tratamiento.

CLÍNICA: nódulo palpable, bien delimitado, polilobulado y de consistencia

firme. Al corte es liso y blanco nacarado. Se trata de un nódulo muy móvil, debido a lo
cual es conocido como “ratón mamario”, ya que es difícil de mantener entre los dedos.
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Su crecimiento es lento y sigue una evolución concreta:

- La primera fase es la de adenofibroma: predomina el estroma sobre el epitelio
y hay abundante colágeno y mucopolisacáridos.
- Luego pasa a adenoma tubular: predominio del componente epitelial sin
atipias sobre el estroma asociado a un componente mioepitelal demostrable por
inmunohistoquímica. Existen ductos ramificados, dilatados de forma quística y con
epitelio metaplásico y proliferaciones intraductales benignas.
- Por último pasa a fibroadenoma con hiperplasia de las células
intracanaliculares, que puede ser típica o atípica (atipia nuclear con conservación del
resto de la arquitectura).
- En mujeres mayores son antiguos e involucionados, pudiendo contener
microcalcificaciones. El estroma es fibroso e hialinizado y el epitelio ductal atrófico.
Suelen ser menores de 2 cm e indoloros.

DIAGNÓSTICO:
- Diagnóstico de sospecha: por la clínica y la edad de la paciente (es
raro en mayores de 35 años aunque no imposible, al igual que el cáncer puede darse
en mujeres jóvenes aunque sea más frecuente en mujeres de más edad).
Como ya sabemos, la mamografía no tiene buena calidad en mamas
jóvenes, por lo que en estas pacientes (la mayoría entre 20 y 30 años) debemos
recurrir a la ecografía. Reservamos el estudio mamográfico para pacientes mayores
con fibroadenomas involucionados.
- Diagnóstico de confirmación: PAAF normalmente ecoguiado.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- con quistes
- con carcinoma in situ (en la fase
de fibroadenoma con hiperplasia epitelial)
- con carcinomas muy bien
diferenciados (en el adenoma
tubular)

Mamografía con fibroadenomas múltiples calcificados

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Imágenes de mamografías con fibroadenomas múltiples calcificados

Mamografía con fibroadenomas único de gran tamaño

TRATAMIENTO:

- Exéresis en las siguientes condiciones:

* mayor de 2-3 cm
* crecimiento activo
* duda diagnóstica
* cancerofobia (motivo principal, al solicitarlo la paciente)
* doloroso
* paciente mayor de 35 años (ya que en mujeres mayores de 35 es raro
el fibroadenoma: aunque todas las pruebas digan que es fibroadenoma no es la
primera vez que luego resulta ser un tumor maligno).
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* posibilidad de embarazo debido a que el influjo hormonal estimula el

crecimiento tumoral).
-Vigilancia en el resto de los casos mediante ecografías periódicas cada 6
meses o 1 año.

A la hora de elegir una u otra opción, valorar la repercusión estética que tendrá
sobre la mama, por ejemplo, si no es periareolar y estamos muy seguros de la
benignidad, no merecerá la pena la exéresis por la cicatriz que dejaría.

PRONÓSTICO: no es lesión premaligna ( la prevalencia de carcinoma

concomitante en la misma lesión es menos del 0,02%). Recidiva en el 15 % de los
casos. Cuando esto ocurre se tratará mediante nueva exéresis si cumple los criterios
descritos o mediante vigilancia si no los cumple.

TIPOS ESPECIALES: VARIANTES CLÍNICAS.

a.- Fibroadenoma gigante: se trata de tumores mayores de 5 cm y de más de

500 gr de peso. Su importancia radica en su gran influencia en el resultado estético,
requiriendo muchas veces reconstrucción tras la cirugía.

b.- Fibroadenoma juvenil: son tumores de gran tamaño y rápido crecimiento

que se presentan en la edad prepuberal. Aunque presentan más celularidad estromal e
hiperplasia epitelial, no cambian ni el pronóstico ni su manejo.

7.- TUMOR FILODES.

CONCEPTO: “Filodes” = “con forma de hoja” (Johannes Muller, 1838). Puede

denominarse también como Cistosarcoma filodes: aunque en realidad NO es un
sarcoma.

EPIDEMIOLOGÍA:
representa del 0,3 al 1% de los
tumores mamarios en mujeres
y es más frecuente entre los 35
y 55años y en las mujeres
latinas.
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HISTOLOGÍA: proliferación tanto de elementos estromales como epiteliales,

pero con predominio del primero. Existe un gran aumento del estroma periductal con
más celularidad
Apariencia microscópica en forma que el fibroadenoma.
hoja del tumor filodes Se trata del extremo final del espectro
“hiperplasia-fibroadenoma-filodes”.

CLASIFICACIÓN: según la OMS

Benignos.
Intermedios o de bajo potencial de malignidad.
Malignos

Esta distinción se hace en base a unos parámetros:

- Número de mitosis: hasta 3, de 3 a 5, más de 5
- Las atipias celulares
- Su delimitación-infiltración (pseudo)capsular. Es decir, si existe algún
tipo de separación del tejido adyacente (aunque sea sólo una fina película) o no.
- Comportamiento biológico, según Uriburu. Lo único que comentó el
profesor es que la existencia de metástasis y de recidivas frecuentes va a favor de su
tendencia a la malignidad. No he encontrado esta clasificación de momento, la
buscaré y la pondré en el siguiente taco para no retrasar más éste.

CLÍNICA: son tumores de gran tamaño (de 1 hasta 20 cm, pero normalmente
>3 cm), no dolorosos, firmes y bien delimitados, con una velocidad de crecimiento muy
variable. Puede dar circulación colateral y no suele afectar al complejo areola-pezón ni
dar derrames.
Las formas malignas, cuando dan metástasis lo hacen por vía hemática (por
eso se ha comparado a un sarcoma, aunque no lo sea).

DIAGNÓSTICO:
- Mamografía: tumor homogéneo, bien circunscrito, polilobulado, con o
sin calcificaciones.
- Ecografía: hipoecogénico y bien definido, con o sin quistes y
vascularización variable.
- Gammagrafía con Sestamibi. Cuidado porque puede dar falsos
positivos para cáncer.
- PAAF da el diagnóstico de sospecha, que se demostrará mediante el
estudio histológico (BIOPSIA).
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TRATAMIENTO:

Suele ser quirúrgico, mediante exéresis de amplios márgenes. Se aconseja

margen mayor de 2 cm en las formas malignas e intermedias de forma obligatoria, y
en las formas benignas el profesor recomienda al menos 1cm.
La técnica utilizada dependerá del tamaño y la relación que exista entre el
volumen del tumor y el de la mama, moviéndonos en un espectro que abarca desde
resecciones locales a mastectomías.
No se hace linfadenectomía salvo que exista afectación axilar evidente, lo cual
es muy raro.
La radioterapia ni la quimioterapia no tienen utilidad.

PRONÓSTICO. El riesgo de recidiva local varía según el tipo:

Formas benignas: 6-10%.

Formas malignas: 30-40%.

En caso de recidiva, se realizará una nueva exéresis con márgenes, no

implicando esta reintervención un mayor riesgo de diseminación sistémica ni peor
pronóstico. En caso de recidiva de una forma maligna se tiende a realizar una
mastectomía con posterior reconstrucción o sin ella.

Los factores pronósticos más importantes son la forma histológica (atipias,

mitosis y crecimiento mesenquimal), y la amplitud de los márgenes de resección (1
cm).

El profesor comentó que no creía que cayeran muchas preguntas sobre este tema y de
las que cayeran la mayoría serían del tumor filodes, el fibroadenoma y el papilar
intracanalicular. Los demás los pasó un poco rápido y de algunos ni habló, pero como el que
pone las preguntas es el dr. Illana os pongo un resumen del resto de tumores benignos que sí
salen en el libro y así os ahorráis tener que mirarlo por el libro.

Quistes dermoides: son lesiones bien delimitadas, revestidas por epitelio pavimentoso
y conteniendo restos y escamas de queratina. Tienen idénticas características a los hallados en
otras localizaciones. La presentación clínica es en forma de nódulo y su tratamiento es
quirúrgico con extirpación completa.
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Lipoma: es un tumor bengno constituido por adipositos maduros dispuestos en lóbulos,

conservando septos y bien delimitado por una fina cápsula. Su tratamiento es quirúrgico.
Miofibroblastoma: es un tumor benigno de células fusiformes, bien delimitado,
constituido por la proliferación de fibroblastos y fibras musculares lisas.
Fibromatosis: corresponde a una lesión mal delimitada constituida por una
proliferación de fibroblastos. Las células no presentan atipias, pero su mala delimitación
condiciona su mal comportamiento local. Puede plantar diagnóstico diferencial con el tumor
filodes, histiocitoma fibroso y fibrosarcoma. Su tratamiento es la resección quirúrgica con
márgenes libres.
Necrosis de tejido adiposo: suele existir el antecedente de traumatismo, intervención
quirúrgica o radioterapia. Microscópicamente está constituida al inicio por macrófagos con
vacuolas lipídicas, células gigantes multinucleadas e inflamatorias crónicas; posteriormente el
área se rodea de una densa fibrosis a modo de pseudocápsula irregular que impresiona de
malignidad. Puede haber focos de calcificación en la periferia con traducción en la mamografía.
Reacción a cuerpo extraño: suele relacionarse con la introducción de sustancias o
materiales extraños en el parénquima mamario en el transcurso de una cirugía mamaria. La
respuesta del parénquima ante la rotura o la disposición intersticial del cuerpo extraño es la de
una reacción gigantocelular a cuerpo extraño para delimitar la lesión, produciendo una
distorsión arquitectural de la zona que se puede confundir con una lesión maligna.
Infartos: se producen áreas circunscritas de necrosis de patogénesis incierta, si bien
se ven a veces oclusiones trombóticas en vasos venosos. Pueden ocurrir sobre papilomas
intraductales, siendo en estas circunstancias cuando más pueden ser confundidos con
carcinomas por la reacción de inflamación, distorsión de ductos, márgenes irregulares y
metaplasia escamosa. En ocasiones se pueden asociar con adenomegalias axilares en casos
de lesiones extensas. Son más frecuentes en la gestación y lactancia o sobres fibroadenomas.

En el taco
anterior se me olvidó
poner la leyenda de
este dibujo. Os la pongo
aquí.
A: linfáticos de la
mamaria interna
B: linfáticos apicales
C: Ganglios de Rotter
D: ganglios de la vena
axilar
E: linfáticos centrales
F:linfáticos escapulares
I: nivel 1 de Berg- laterales al borde externo del pectoral menor G: linfáticos de la
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II: nivel 2 de Berg—detrás del pectoral menor mamaria externa

III: nivel 3 de berg—mediales al borde interno del pectoral menor.