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PUNTUACIÓN 1 2 3
PARÁMETROS BIOLÓGICOS
MITOSIS (por campo de 40
<5 5-10 >10
aumentos)
FORMACIÓN DE CORDONES
O TÚBULOS (grado de
>75% 25%-75% <25%
similitud con el tejido mamario
normal)
Resultados de la tabla:
Dr. Illana Qx mama 12-12-07 6º
QUIMIOTERAPIA
Dr. Illana Qx mama 12-12-07 6º
a.- INTRODUCCIÓN.
La quimioterapia se presenta como tratamiento de primera elección en el cáncer de
mama diseminado con receptores hormonales negativos o en el que presentando receptores
positivos se ha producido resistencia a la manipulación hormonal. Hoy día, la enfermedad
metastásica es incurable pero tenemos métodos para conseguir largas supervivencias. En
general el 10% de las pacientes no se beneficiará por la rápida evolución que seguirá su
enfermedad, mientras que el 25% evolucionará lenta y asintomáticamente y será el 65%
restante el que realmente se beneficie de este tratamiento.
b.- CONCEPTO.
Corresponde al uso de agentes químicos para tratar una enfermedad. La quimioterapia
en el tratamiento del cáncer implica el uso de fármacos contra el cáncer que se inyectan en
vena o se administran por vía oral (esto hace referencia a que cualquier sustancia empleada
para tratar una enfermedad como por ejemplo los antibióticos contra las infecciones
bacterianas, puede ser quimioterapia en el sentido amplio de la palabra; aunque nosotros nos
centraremos en lo que se refiere al tratamiento anticancerígeno). El profesor lo definió como
la administración de drogas tóxicas para las células tumorales. Tenemos que tener en
cuenta que estas sustancias que usamos también son tóxicas para el resto de las
células del organismo, de lo que se derivan sus efectos colaterales.
El tratamiento quimioterápico se fundamenta en la cinética molecular de las
células, en las fases de replicación celular. Dependiendo de la sustancia utilizada el
mecanismo de acción varía, aunque el denominador común de todas es que se
centran en la interrupción del ciclo celular a uno u otro nivel. Por ello es necesaria la
aplicación en varios ciclos separados en el tiempo, para poder encontrar a todas las
células tumorales en fase de replicación, de forma que sean sensibles a las sustancias
quimioterápicas. Su eficacia es mayor cuantas menos células haya, como es lógico,
porque son menos las células que tiene que destruir.
Existen tres modalidades de quimioterapia:
- Neoadyuvante o primaria. Es la que se aplica como primera arma
terapéutica, previa a la cirugía, estando indicada para disminuir el tamaño del tumor.
Se pretende disminuir el volumen del tumor, de tal suerte que si a priori no era posible
la cirugía conservadora por la relación existente entre el volumen tumoral y el volumen
de la mama, tras su aplicación sí sea posible realizarla. También sirve como test para
valorar el grado de efectividad biológica de esa droga para ese tumor, es decir, ver
como responde ese tumor a ciertas sustancias quimioterápicas aunque esto no
aumenta la supervivencia. Algunos autores postulaban que la principal desventaja de esta
modalidad era que retrasaba el tratamiento quirúrgico, pero hoy día se ha demostrado que no
es realmente una desventaja ya que no existen diferencias en cuanto a la supervivencia.
Dr. Illana Qx mama 12-12-07 6º
Se ha observado que la pauta clásica CMF es más útil en mujeres con her-2-neu
negativos que en las que tienen ese receptor positivo. En estas últimas, por el contrario, se
recomiendan combinaciones a base de antraciclinas, aunque el tema aún no está del todo
claro. Resaltar que la herceptina posee una cardiotoxicidad asociada muy importante que
impide de manera absoluta su asociación con antraciclinas y que las pacientes más
susceptibles de verse beneficiadas del tratamiento complementario con trastuzumab son
aquellas cuyos tumores tienen elevado contenido en her-2-neu (es decir, que en
inmunohistoquímica sea cuantificada como +++ o sea positivo con el FISH en el caso de ser
sólo ++). El trastuzumab en monoterapia tiene una actividad de 35% pero en combinación la
supervivencia aumenta 5 meses de media, la tasa de respuesta se incrementa hasta un 50% y
la duración de la respuesta aumenta 3 meses de media. En combinación con docetaxel se ha
demostrado un aumento de la eficacia de éste.
Otro de los inconvenientes del tratamiento con anticuerpos es que las
pacientes pueden hacerse resistentes al mismo por lo que se está estudiando un
anticuerpo nuevo, más genérico, llamado Lapatinib, dirigido contra el receptor her-1-
neu. Su utilidad aún no ha sido suficientemente demostrada, por lo que de momento
se reserva para casos de fracaso o resistencia al 2. Nuevas líneas de investigación se
dirigen al estudio de posibles anticuerpos dirigidos contra los tipos 3 y 4.
Para mujeres con bajo riesgo de recaídas (10-20%) la opción de 6 ciclos de CMF
parece válida y comparable a los resultados que puede facilitar el esquema AC x 4. para
mujeres con riesgo mayor se usa FAC o FEC. La presencia de ganglios positivos abre la puerta
al empleo de taxanos en donde los esquemas ACT y TAC se antojan como las formas idóneas
de tratamiento.
HORMONOTERAPIA
Todo lo dicho hasta ahora se refiere a la primera línea de tratamiento hormonal, pero en
el caso de que esta falle se pasará a la segunda línea de tratamiento en la que hemos de
valorar: el contenido de receptores hormonales, la respuesta previa al tratamiento hormonal, el
tiempo hasta la recaída y la localización de las lesiones.
Así en premenopáusicas en las que se utilizó tamoxifeno, la segunda línea comprende
una ovariectomía. Agregar un inhibidor de aromatasa es una posibilidad interesante y eficaz.
En postmenopáusicas tras el uso de tamoxifeno, la segunda línea la componen los
inhibidores de la aromatasa y cuando se han utilizado los inhibidores como primera línea, el
tamoxifeno es la segunda línea de tratamiento.
Nuevos estudios sobre el fulvestrant, un antiestrógeno puro, postulan que su alta
afinidad por los receptores estrogénicos, a los que regula negativamente, hace que sea eficaz
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en los casos resistentes al tamoxifeno. Comparando este fármaco con los inhibidores de
aromatasa los resultados son contradictorios: unos estudios dicen que son iguales y otros
presentan al fluvestrant como más eficaz.
RADIOTERAPIA
a.- CONCEPTO.
Consiste en la exposición de una zona a la acción de radiaciones ionizantes.
Las regiones anatómicas que deben ser consideradas como blanco para irradiación
son la mama o pared torácica, el área de la mamaria interna, la fosa supraclavicular y
la axila.
b.- HISTORIA.
Su descubrimiento tuvo lugar en 1911 de manos del matrimonio Curie en París.
Desde entonces se ha avanzado mucho en las técnicas utilizadas y la fuente de
irradiación usada, siendo un avance que principalmente ha tenido asiento en Europa,
quedando en este caso EEUU relegado a un segundo plano.
c.- INDICACIONES.
La radioterapia en ningún caso sustituye a la cirugía sino que tiene sus propias
indicaciones:
- Es imprescindible en la cirugía conservadora, de tal forma que sin ella
la técnica no es correcta.
- Postquirúgica, tras la realización de una mastectomía, reduce el riesgo
de recaída local en dos tercios, pero tiene poco efecto en la sobrevida. Probablemente
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el grupo que más se beneficie es el de mayor riesgo: tamaño tumoral >5cm, alto
grado, afectación ganglionar >4 ganglios, invasión linfática, afectación de márgenes o
una combinación de varios de éstos.
- Resulta especialmente útil en el manejo de las metástasis óseas,
cerebrales, mediastínicas o de piel (cutánides o letálides) y en la variedad conocida
como cáncer inflamatorio (explicado en la clase de cánceres especiales) como
adyuvante de la quimioterapia. Se convierte en la mejor arma terapéutica ante la
existencia de metástasis en el hueso, ya que consigue aliviar el dolor que producen.
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Sobre este tema cabe recalcar que, como hemos visto en otras clases, ante un borde
afectado es necesario reoperar con el fin de obtener un borde sano. Esto es así excepto en el
caso de que el borde afecto coincida con el borde posterior de la mama (es decir, con el
pectoral menor) caso en el que no se puede quitar más glándula y en el que no está indicado
quitar el músculo pectoral sino dar radioterapia.
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d.- TÉCNICA.
Se da en dosis de 50 Gy repartidas en sesiones ninguna de las cuales debe
superar los 2 Gy., durante 5 días a la semana y descansando sábado y domingo.
Luego se acompaña por lo general de la sobreimpresión o boost aunque eso está en
controversia actualmente. El boost o sobreimpresión es una dosis extra de radiación
en el lecho tumoral de unos 10-15 Gy.
Existen dos técnicas de irradiación:
- una consiste en la emisión de electrones desde un acelerador lineal que ha
sustituido a la clásica bomba de cobalto 60, actualmente en desuso.
- la otra consiste en la implantación de agujas de Radio radiactivo, conocida
como braquiterapia. Esta técnica está limitada a unos pocos centros dotados de los
medios necesarios y consiste en la colocación de las agujas de forma paralela
alrededor del lecho tumoral.
Para la sobreimpresión se usa una ventana rectangular que limita la radiación a
la zona del lecho tumoral, que puede ser localizada por el radioterapeuta gracias a
unos clips metálicos que actúan como guía y que han sido colocados por el cirujano
durante el acto quirúrgico.
la comisión he utilizado el libro del profesor y he resumido lo más importante pero este
capítulo está lleno de cifras y nombres de estudios que no he incluído. Os recomiendo
que le echéis un ojillo para haceros una idea aunque sinceramente no creo que vaya a
preguntar nada de eso, por si acaso al profesor se le va la pinza pero no he creído
oportuno incluirlo en la clase porque es muy lioso y son demasiados datos.