République Démocratique du Congo Code : _ _ _ - _ _ _ - _ _ _ - _ _ _ - _ _ _

Ministère de la Sante Publique Nom et Post nom*

Secrétariat général de la santé

NOTIFICATION DES EVENEMENTS INDESIRABLES AUX MEDICAMENTS/VACCINS/PRODUITS DE SANTE

Patient Date :_____________________
Code :
Antécédents médicaux ______________________________________________
Date de naissance (ou Age) : ___/___/_____ Sexe : M F
Poids en Kg : _________ Tél : _________________________________________________________________
Adresse du patient :
Réactions antérieures à d’autres produits _______________________________
_________________________________________________________________

Grossesse : Oui Non

Tabac Alcool Traitement chronique_________________________
Si oui, préciser DDR___/___/______Age gestationnel____________

Evénement (S) Indésirable(s) :

N° EIM/MAPI Date de Date de fin Evolution si Evolution si
début arrêt du réadministration
médicament** du médicament***
1

Gravité :  décès hospitalisation/prolongation d’hospitalisation Mise en jeu du pronostic vital Incapacité persistante Effet sur le
produit de conception
Traitement correcteur _______________________________________________________________________________________________________
Décrire si possible l’effet indésirable. Préciser les examens para cliniques réalisés, les dates de prélèvement et les résultats ______________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________

Médicaments/Vaccins/produits de santé administrés au patient

Nom du produit **** Fabricants Dose et modalités Voie et site Numéros de Date de Date Motif
(remplir une 2e ligne pour le diluant) de prise d’administration Lot début d’arrêt d’administration

Si Vaccin, préciser :  Centre Public  Centre Privé  Campagne de masse  stratégie avancée / mobile  Autre ………………………………..…
Si plante médicinale : Quantité : …………………………………… Partie utilisée : …………………………………………………………Mode de préparation ..……………………………………….…..
Médicament ou produit de santé ré administré : oui Non Lequel :………………………………………………………………………………………………………………………..……

Notificateur :
Nom et prénom :………………………………………………………….……………………….Tel ………………………………………………… Email…………………………………………………………………………………
Médecin (Spécialité…………………………………………) Dentiste Pharmacien  Sage-femme Infirmier Autre ………………………………………….
Lieu d’exercice :………………………………………………………………..… Aire de santé :…………………………………………………… Signature

Consignes pour le remplissage

*Le notificateur écrit le nom et le post-nom. C’est le MCZ qui écrit le code
**Guéri sans séquelle (GSS) Guéri avec séquelles (GAS) Guérison en cours (GEC) Stationnaire (S) Aggravation(A) Décédé (D) Inconnu (IN)
*** Réapparition (1) Non réapparition (2) Pas de réadministration (3)
*** Donner le nom commercial et si possible la DCI
Important
Il est utile de notifier les événements indésirables même si vous n’êtes pas sûr de la relation de cause à effet entre eux
et le médicament incriminé.
Dans la plage date de naissance, vous pouvez noter l’âge si la date de naissance complète n’est pas disponible.
Antécédents : veuillez noter tous les antécédents médicaux du patient ainsi que les facteurs de risque.
Médicament incriminé.
Description de l’Evénement Indésirable : dans le tableau, notez les événements indésirables constatés. Il est important
de les décrire en cas de besoin. Exemple : dans le tableau vous avez notifié au numéro 2 un syndrome de Lyell. Vous
pouvez dans la plage description apporter, par exemple, les éléments suivants : « apparition de bulles sur fond
érythémateux, qui se décollent au contact, semblables aux lésions de brûlure+ Fièvre ». Veuillez également préciser les
résultats des examens para cliniques réalisés en rapport avec l’événement indésirable constaté (exemple : pour un
patient qui a fait un ictère après prise d’antibiotiques, donnez les résultats de la bilirubinémie (en rapport avec l’ictère)
et non la numération formule sanguine (en rapport avec le diagnostic d’infection bactérienne).

Le Centre National de Pharmacovigilance est à votre disposition tous les jours ouvrables pour toute information
concernant l’utilisation des médicaments et autres produits de santé.
Téléphone : 0998110172 / 0813261360/ 0993547926/0815171991/0815171766
Email : cnpvrdc@yahoo.fr/pharmacoclinique@unikin.ac.cd