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Traumatismes vertebro-mdullaires Extrait du Campus de Neurochirurgie http://campus.neurochirurgie.fr/spip.php?

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Traumatismes vertebro-mdullaires
- Livre Neurochirurgie -

Date de mise en ligne : vendredi 16 janvier 2009

Campus de Neurochirurgie

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Traumatismes vertebro-mdullaires

I - INTRODUCTION
La frquence des traumatismes rachidiens reste trs diversement apprcie. Les donnes disponibles souvent disparates font tat de conditions de recrutement varies (TRICOT , 1981 ; DONCHIN, 1993).

Les complications neurologiques sont retrouves dans 14 30 % des fractures vertbrales. On estime entre 2 et 8 par an le nombre de traumatismes mdullaires dans une population de 100.000 habitants. La moiti ressort d'accidents de roulage. Alors que les accidents du travail ont tendance regresser, ceux du sport sont de plus en plus souvent en cause.

La frquence maximum se situe entre 15 et 24 ans (3 hommes pour 1 femme).

Le type lsionnel est fortement correl aux consquences neurologiques.

Les lsions avec dplacement du corps vertbral entrainent plus de la moiti de troubles neurologiques.

SENEGAS enfin souligne qu'encore dans 12 % une aggravation neurologique secondaire peut tre dnonce (SENEGAS, 1977).

II - CLASSIFICATION ANATOMO-RADIOLOGIQUE DES TRAUMATISMES GRAVES DU RACHIS ( principes d'orientation thrapeutique)


La plupart des travaux classent les lsions traumatiques du rachis en deux ensembles, fractures-crasements d'une part, luxations ou fractures-luxations d'autre part. Dans cette ligne nous distinguons un groupe de lsions prdominance disco-corporale, un autre prdominance disco-ligamentaire et un troisime dit de lsions mixtes o les formes prcdentes sont associes. Chaque groupe s'isole par un pattern radiologique propre qui suggre la totalit osto-ligamentaire de la lsion, et en value la neuro-agressivit comme la menace sur la stabilit ou la consolidation. La frquence de chaque groupe est trs spcifique du niveau vertbral (Tableau n1) (ARGENSON, 1993 ; BHLER, 1982 ; CHIROSSEL,1992 ; DENIS,1984 ; ROY CAMILLE, 1980).

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A - Le rachis dorso-lombaire1. Le premier groupe est celui des "lesions disco-ligamentaires" o prdomine l'atteinte des moyens d'union intervertbraux, groupe classique des entorses graves, luxations et fractures-luxations, "fractures-dislocations" des anglo-saxons. (figure n 1)

Le diagnostic radiologique est port sur la perte des rapports anatomiques normaux entre surfaces articulaires, qui dfinit les luxations. Dans les fractures-luxations s'ajoutent des arrachements osseux d'insertions ligamentaires dont les quivalents vertbraux sont reprsents par la fracture des articulaires postrieures ou par l'arrachement corporal partiel et en biseau de l'insertion osto-cartilagineuse du disque ("Slice-fracture" ).

La radiographie standard suffit le plus souvent au diagnostic de ce groupe. L'preuve dynamique, dangereuse ce niveau est formellement contre-indique. En incidence latrale, le listhesis antrieur du segment rachidien sus jacent signe la lsion. L'affrontement, l'accrochage ou la fracture articulaire postrieure est souvent dcele sur ce clich. La "slice fracture" du corps vertbral est diffrencier d'un tassement cuniforme du corps vertbral, le biseau ne concernant jamais la totalit du diamtre sagittal du plateau vertbral. En incidence frontale l'ouverture de l'espace interlamaire permet lui seul d'affirmer le type lsionnel et avec lui toute la gravit de la lsion. (Figure n 1.c)

Ces signes radiographiques tmoignent d'une vritable transection rachidienne par rupture totale des structures fibreuses intersegmentaires voire mme des aponvroses ou des muscles pri-spinaux. (En atteste l'hmatome sous cutan en regard du foyer, seul signe clinique assez caractristique de ce type lsionnel). L'instabilit ralise par ces lsions est grave : elle est aigue, d'emble constitue, horizontale et menaante par cisaillement pour l'axe nerveux. Elle est durable, mme long terme, de par la mauvaise tenue mcanique des cicatrisations fibreuses.

En cas d'accrochage articulaire, toute manoeuvre en lordose est formellement proscrite pour son action stnosante sur le canal et sa consquence de compression nerveuse (Figure n1.f). Le bless doit tre positionn en cyphose lgre jusque sur la table d'opration o il est install de cette faon. Le calibrage canalaire passe par la rduction chirurgicale des dplacements et la recherche de fragment discaux, parfois nucles dans le canal. L'accrochage rduit, la lordose completera la rduction. La stabilisation de cette transsection rachidienne est obtenue par une ostosynthse courte, au mieux en compression, bisegmentaire. (Figure n.9.C)

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2. Le deuxime groupe est celui des "lsions disco-corporales" les plus frquentes ici et caractristiques par leur dveloppement premier et prdominant dans le corps vertbral. (groupe classique des fractures tassements et comminutives, "Burst fracture" des anglo-saxons).

la mesure de la force traumatique se constitue une surenchre lsionnelle en trois stades faciles analyser en gnral sur les simples radiographies standards (Figure n 2) :

L'crasement corporal d'abord, qui passe lui-mme par trois stades de gravit croissante : L'crasement discal provoque sur la priphrie annulaire l'arrachement du listel marginal. Classiquement "marginale antrieure", la fracture concerne en fait l'ensemble du fer cheval piphysaire antro-latral. Isole, cette lsion, est foncirement bnigne sans justification de traitement spcifique. L'effondrement du plateau piphysaire survient ensuite, il est surtout antrieur (fracture tassement cuniforme), parfois en diabolo ou plus ou moins latral. Toujours associ la fracture marginale qui l'a prcd, il provoque un dsquilibre dans l'alignement vertical. L'angulation doit tre apprcie dans les plans sagittal et frontal. (Figure n9.A) Le degr supplmentaire de l'crasement du plateau se manifeste aux dpends du listel postrieur o un fragment interpdiculaire bascule dans le canal vertbral. Peu mobilisable devant le ligament longitudinal dorsal ce fragment n'aggrave en rien l'instabilit strictement verticale et dj ralise par la bascule du plateau, mais avec lui apparat le risque nerveux par stnose canalaire antrieure parfaitement quantifie par la tomodensitomtrie. (Figure n.2.A,c)

L'clatement vertbral se produit pour des forces plus importantes et lorsque les lsions prcdentes ont toutes t constitues.

Le nuclus s'enfonce comme un coin dans le corps vertbral et le fait clater. Trois stades de gravit croissante peuvent tre observs dans cet clatement : Fissure plus ou moins sagittale, limite d'abord au corps vertbral seul. L'clatement corporal se propage ensuite l'arc postrieur et peut ne porter que sur la seule corticale antrieure. Le trait intresse plus souvent les deux corticales de la lame vertbrale. Est alors ralise la sparation complte de l'anneau vertbral ("Split fracture" ) (Figure n2.B).

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Dans ces 3 formes l'espace interpdiculaire est largi, tmoin radiographique de l'clatement facile dceler de face ("Regardez la vertbre dans les yeux" ROY CAMILLE).

L'effondrement de l'un ou des deux piliers pdiculaires, points de plus forte rsistance du corps vertbral est le degr ultime de ces formes.

remarquable par sa rgularit, cette surenchre lsionnelle permet une analyse mthodique des clichs radiographiques, chaque stade devant faire rechercher le signe de la lsion de degr suprieur et vrifier l'importance des composantes prcdentes.

L'instabilit est ici antrieure, verticale, lie la bascule du plateau piphysaire. Elle est aussi horizontale par l'clatement vertbral mais le plus souvent mineure et de toute faon facile estimer sur l'importance du diastasis inter-fracturaire sagittal. La participation ligamentaire par dchirure est constate peu frquente (une fois sur cinq) et uniquement la mesure de dgats osseux majeurs.

Le risque nerveux peut se manifester en avant ou en arrire du canal vertbral : La neuroagressivit du chevalet antrieur est la somme de l'angulation sagittale et du fragment osseux interpdiculaire bascul dans le canal dont la tomodensitomtrie value la stnose avec prcision. La neuroagressivit postrieure existe avec l'clatement de l'arc postrieur qui peut provoquer la dchirure du fourreau mning sous-jacent. Des radicelles nerveuses parfois incarcres dans le foyer de fracture postrieure doivent rendre trs minutieux les gestes de laminectomie.

Le traitement dans ces formes doit s'attacher raligner l'axe vertbral par redressement des enfoncements corporaux. La manoeuvre d'hyperlordose est depuis BHLER connue pour son efficacit sur la reconstruction corporale. Le calibrage passera par la laminectomie dcompressive, l'impaction ou la rsection du fragment stnosant interpdiculaire postrieur. La rduction doit tre maintenue jusqu' consolidation par un tuteur (corset xypho-pubien-lombaire de BHLER ou ostosynthse) (Figure n9.B).

3. Le troisime groupe est celui des "lesions mixtes" o sont runies les lsions antrieures d'crasement de la colonne corporo-discale et des lsions postrieures de transsection rachidienne plus ou moins complte : (Pl.5.A) (Fuentes 1984)

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Au niveau du rachis lombaire la fracture de Chance ("seat-belt" fracture) en est la forme type avec : Un tassement corporal souvent modr, bauche de cuniformisation du corps vertbral prcde de la fracture marginale antro-latrale du plateau. Les stades graves de l'crasement corporal ou de l'clatement sont ici exceptionnels. Une hmi-transsection postrieure, originale par son passage trans osseux dans un plan plus ou moins horizontal au travers des lames, parfois du processus pineux et surtout des pdicules. Le trait traverse exceptionnellement le corps vertbral.

Alors que le clich radiographique de profil ne montre bien de faon vidente que le tassement corporal, le clich de face permet d'voquer le type lsionnel par la rupture des contours pdiculaires. La tomographie bi-orthogonale permet de prciser au mieux la fracture horizontale de l'anneau vertbral. Cette hmisection rachidienne postrieure, lment prdominant de la lsion, est responsable d'une instabilit en flexion qui ouvre le trait de fracture postrieur. Cette lsion ne menace qu'exceptionnellement le contenu canalaire par un fragment corporal interpdiculaire.

Le traitement doit surtout s'adresser l'instabilit en flexion de la composante de transsection. comme dans les lsions disco-ligamentaires on retrouve ici la possibilit d'une fixation courte en compression. Mais une immobilisation par corset de BHLER en position d'hyperlordose est galement adapte. Si la composante de cuniformisation du corps vertbral est importante, s'imposent alors les principes de reconstruction des crasements corporaux (hyperlordose et fixation)

Au niveau dorsal les lsions mixtes sont les plus frquentes et caractristiques par la multiplicit frquente des segments atteints avec : des crasements corporaux tags et souvent importants, des traits de fractures postrieurs sur plusieurs niveaux qui atteignent les isthmes, les apophyses articulaires et les transverses.

Ces lsions particulirement graves sont souvent responsables d'atteintes mdullaires dfinitives.

B- LE RACHIS CERVICAL INFERIEUR (C3- C7)1. Les lsions disco-ligamentaires reprsentent les formes les plus frquentes du niveau cervical. Les varits en sont nombreuses : fractures luxations, luxations et entorses graves (ROY CAMILLE, 1979).

Les fractures articulaires ou fracture-luxations avec (Figuren 3) :- la fracture d'une facette articulaire suprieure ou infrieure associe une lsion disco-ligamentaire du niveau intervertbral correspondant, d'importance trs variable et souvent bnigne. la fracture du massif articulaire. Plus ou moins engrene, elle traverse le corps du massif et s'associe une lsion disco-ligamentaire de niveau variable sus ou sous jacent. la fracture sparation du massif articulaire (F.S.M.A.) : le massif est spar de ses attaches antrieures (pdiculo-transversaires) et postrieures (lamaires) selon des traits variables. La lsion disco-ligamentaire associe peut tre sus ou sous jacente, parfois bifocale.

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L'instabilit de ces lsions doit quelque fois tre vrifie et l'incertitude du niveau de dchirure disco-ligamentaire en dehors de dcalages vidents doit tre prcise par des clichs dynamiques.

Le risque neurologique est croissant avec ces 3 formes, les seuls signes radiculaires sont prsents dans plus de la moiti des cas (CHIROSSEL, 1992).

Les luxations puresEn matire de luxation la spcificit rachidienne est celle de l'accrochage articulaire (Figure n4.A) Unilatral il est dcel sur le clich de 3/4 qui d'un ct montre le chevauchement invers de deux surfaces articulaires, l'alignement unco-corporal est rompu. Sur le profil la non superposition des massifs articulaires dcals donnent le signe du "bonnet d'ne" de ROY CAMILLE. Le listhsis corporal reste toujours infrieur 50%. Il peut tre bilatral. Chaque clich de 3/4 montrent alors le chevauchement invers des facettes articulaires. Sur le profil le listhsis dpasse 50% du plateau. Dans l'accrochage articulaire, unique ou bilatral, l'hyperextension est formellement contre-indique. L'axe nerveux est au contraire soulag par une lgre flexion du cou. La luxation peut se voir sans accrochage articulaire, avec simplement affrontement des pointes articulaires. Cette forme est particulirement instable pouvant basculer favorablement en situation anatomique mais galement gravement en position d'accrochage.

La dchirure disco-ligamentaire sans dplacement dfinit l'entorse grave.Son diagnostic est difficile en dehors d'un pincement net de l'espace discal ou d'une perte du paralllisme des surfaces articulaires postrieures (subluxation). Le bilan dynamique prend ici toute sa valeur pour affirmer la lsion, mais il peut tre dvaloris par la contracture douloureuse des muscles de la nuque. Ngatif il doit tre repris ultrieurement en cas de doute.

L'instabilit de l'ensemble des lsions disco-ligamentaires cervicales est de type horizontal, aigu, et de toute faon durable. La menace neurologique est radiculaire, surtout dans les lsions unilatrales mais galement mdullaire par cisaillement.

L'arthrodse le plus souvent mono segmentaire s'impose dans toute ces formes aprs rduction. La voie antrieure pour fixation et greffe intersomatique est le traitement de choix, mais l'irrductibilit par manoeuvre manuelle peut imposer la rduction sanglante et donc la voie postrieure. (Figure n.8.B,a-c)

2. Le groupe des lsions disco-corporales Il est ici faiblement reprsent :

Les fractures marginales antrieures et fractures-tassements-cunformes du corps vertbralElles sont en rgle gnrale sans consquence neurologique.

La fracture dite en "Francisque" (pour son image vocatrice en incidence de profil de la double hache des guerriers Francs) est trs spcifique du niveau cervical. Cette forme rend compte d'un clatement antro-postrieur du corps vertbral. La plaque postrieure est ainsi souffle vers l'arrire et stnose le canal vertbral. L'atteinte neurologique n'est pas exceptionnelle. (Figure n4.B)

La fracture comminutive est la forme la plus grave du groupe. Elle reproduit trs fidlement la fracture comminutive du rachis dorso-lombaire en associant les lsions d'crasement et d'clatement vertbral. La neuro-agressivit relve du fragment interpdiculaire postro-suprieur du plateau piphysaire, impact dans le canal.

Ces lsions disco-corporales cervicales menacent la statique rachidienne la mesure de l'importance de

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l'angulation sagittale. Les structures ligamentaires sont ici pargnes ce qui rend compte de la stabilit vrifiable en dynamique sous amplificateur de brillance (preuve ralise bien sr en dehors de tout signe mdullaire).

Le risque neurologique est assez typiquement correll au stade lsionnel et la stnose canalaire (value au mieux par la tomodensitomtrie).

Le traitement doit s'attacher au calibrage canalaire qui impose bien souvent une corporectomie pour rsection des fragments neuro-aggressifs.

3. Les formes mixtesassociant lsions corporales et transsection discoligamentaire sont reprsentes ici par la fracture en "Tear Drop", (fracture du plongeon en eau peu profonde) qui prdomine de faon presque exclusive au niveau de C5. Dfinie par la seule prsence du fragment antro-infrieur dtach du corps vertbral ("Tear-Drop" = larme qui tombe) elle regroupe en fait des variantes plus ou moins svres avec : (Figure n5.B)

Des formes bnignes dont l'existence est peu signale par les auteurs Le seul fragment antro-infrieur du corps vertbral peut dans de rares cas rester isol et rsumer ainsi la lsion. L'importance du fragment risque d'impliquer la stabilit sagittale. La fissure sagittale du corps vertbral peut s'associer la lsion prcdente. Elle n'implique en soi rien de plus au plan du traitement mais rend bien compte du mcanisme de compression axiale associ une flexion angle aigu et de la prdominance corporale premire du traumatisme. Au fragment antro-infrieur peut de faon exceptionnelle s'ajouter seule une lsion disco-ligamentaire mineure. Sous jacente la vertbre concerne elle est dnonce sur un rtrolisthsis discret du coin postro-infrieur du corps vertbral.

La forme habituelle (plus de la moiti des cas) est grave. Elle associe les 3 lsions lmentaires prcdentes. Fragment antro-infrieur du corps vertbral, grave clatement sagittal du corps vertbral (voire de l'anneau vertbral) et grave lsion disco-ligamentaire sous jacente avec recul intracanalaire des fragments corporaux.

Les complications mdullaires y sont frquentes (60 %) avec 2/3 de syndromes complets.

Les formes de gravit majeure(1/4 des cas) associent la forme prcdente une lsion disco-ligamentaire sus jacente supplmentaire. La gravit mdullaire de ces formes est considrable (80 % des cas).

L'instabilit de ces formes avec lsion disco-ligamentaire est grande. La moindre bauche de flexion cervicale impacte le coin postro-infrieur de la vertbre lse dans le canal. Toute flexion est dans ces formes formellement proscrite, alors que la traction douce tend raligner le mur postrieur. L'clatement vertbral impose souvent la ralisation d'une corporectomie ncessaire galement l'ablation de la plaque vertbrale postrieure impacte dans le canal mdullaire.

C - LE RACHIS SOUS OCCIPITALL'anatomie originale des deux premires pices vertbrales fait en apparence sortir leurs lsions traumatiques des classifications habituellement appliques au reste du rachis. Ces lsions peuvent en fait tre raisonnes d'une faon trs similaire :

1. La fracture de JeffersonL'clatement de l'anneau de l'atlas dfinit la fracture de Jefferson. Responsable d'un dplacement divergent des masses latrales cette lsion rpond des traumatismes en compression axiale comme dans les clatements des formes disco-corporales.

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2. Les exceptionnelles entorses ou luxations Occipito-Atlodiennes ou Atlodo Axodiennes Elles reprsentent des dchirures fibreuses des moyens d'union du type transsection rachidienne. Leur traitement implique rduction et fixation comme dans le groupe des lsions disco-ligamentaires.

3. La fracture de l'odontode Elle reprsente un quivalent trans-osto-ligamentaire de ces formes. Le principe thrapeutique appliqu est du mme ordre en dehors du fait qu'un des lments lss est osseux et susceptible de consolidation. Elle peut donc en l'absence d'importantes lsions ligamentaires associes relever d'un traitement sans arthrodse atlodo-axodienne dfinitive.

4. La fracture bipdiculaire de l'axis (mcaniquement en fait bi-isthmique) reprsente une instabilit osseuse susceptible de consolidation la mesure de la rduction et de la contention du diastasis. L'association une dchirure C2-C3doit systmatiquement tre recherche, elle en fait un quivalent de transection disco-ligamentaire qui doit tre traite comme les lsions similaires du rachis cervical infrieur par une arthrodse intersomatique.

III-LA LESION MEDULLAIRE TRAUMATIQUE ET SON EVALUATION CLINIQUELa vritable section mdullaire, solution de continuit anatomique du cordon nerveux est rare mme lors d'importants dgts osto-ligamentaires. Le syndrome de ttraplgie ou paraplgie complte qui en rsulte exprime trs clairement la section physiologique dfinitive.

La plupart du temps, la molle conserve totalement ou partiellement sa continuit. Des lsions diffrentes ont alors une expression clinique varie, souvent sans corrlation de gravit : une molle parfois normale en apparence pouvant correspondre un tableau neurologique dfinitif de section complte.

A. les lesions medullairesElles restent malgr tout essentielles connaitre.

1. La commotionLa molle est d'apparence extrieure normale mais histologiquement existent de petits foyers dissmins de ncrose ou d'hmorragie avec oedme interstitiel mineur et parfois dgnrescence aigue des fibres de myline. Cette entit est habituellement considre comme susceptible de rcupration avec le temps.

2. La contusion La molle peut apparaitre normale mais le plus souvent elle est oedmatie et ecchymotique en surface. Microscopiquement les foyers hmorragiques ou de ncrose sont mal limits, s'talant en plusieurs foyers secondaires plus ou moins confluants ou dissmins et pouvant s'tendre progressivement. Ces diffrentes lsions ont des consquences neurologiques trs diverses et sans relation anatomo-clinique de gravit.

3. L'attrition correspond l'clatement de la gaine piale du cordon mdullaire, le tissu ncrotique s'chappant sous forme de "bouillie" dans l'espace sous-arachnodien.

B. aspects cliniques1. La ttraplgie ou paraplgie complteL'une ou l'autre se dfinit par la perte de toute motricit volontaire et de toute sensibilit consciente, dans le territoire situ au dessous du niveau de la lsion mdullaire, rgion prinale y compris.

La ttra ou paraplgie traumatique aigu complte est d'emble flasque. Mais alors que motricit volontaire et sensibilit consciente sont ici dfinitivement perdues, l'abolition de l'activit rflexe de la molle sous lsionnelle n'est que transitoire. Sa rapparition marquera la fin de la phase du "choc spinal" de pour SHERRINGTON la perte brutale d'influx facilitants venus des centres supra segmentaires.

2. La ttraplgie ou paraplgie incomplte (FUENTES, 1982)Le syndrome neurologique est dfini comme incomplet

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par la prsence de la moindre bauche de motricit volontaire ou de sensibilit consciente au dessous du niveau lsionnel.

L'exploration prinale prend ici toute son importance, l'pargne sensitive tant reconnue comme assez significative d'une possible rcupration. On retient galement comme syndromes incomplets ceux o existe un dcalage important entre niveau sensitif et niveau lsionnel.

Les tableaux classiques des syndromes mdullaires partielssont souvent raliss.

- Syndrome centromdullaire (DIDE ET LHERMITTE, ALAJOUANINE, SCHNEIDER) : Dans sa forme typique sont associs une diplgie brachiale et une paraparsie franche ralisant une ttraplgie incomplte prdominance brachiale. La diplgie brachiale peut tre pure, sans atteinte des membres infrieurs ou accompagne de troubles mineurs de la motricit des membres infrieurs. L'volution est assez favorable, mais elle reste souvent incomplte.

- Syndrome de contusion antrieure de la molle(KAHN, SCHNEIDER) : La ttraplgie est complte sur le plan moteur, avec anesthsie thermo-algsique, mais conservation du tact picritique et de la sensibilit profonde, les cordons postrieurs tant respects. Cette forme est plus frquente dans les fractures en "Tear-Drop". Les chances de rcupration fonctionnelle utile sont ici assez faibles.

- Syndrome latral ou syndrome de BROWN-SQUARD avec : du ct homolatral la lsion, paralysie des mouvements volontaires (hmiplgie spinale), et abolition de la sensibilit profonde et tactile picritique ; du ct oppos la lsion, anesthsie thermo-algsique. Dans les traumatismes ferms le tableau est souvent moins net, consquence d'un rtrcissement du canal par lsion assymtrique. La plupart des blesss rcuprent la marche et un contrle sphinctrien satisfaisant.

C. Evaluation neurologiqueL'examen clinique est parfois difficile au dbut : le bless peut prsenter des lsions associes ou des troubles de conscience. L'examen initial est parfois incorrect : il est important qu'il soit ralis par un examinateur entran, qui doit noter clairement et de faon standardise ses rsultats. (Tableau n 2)

Un certain nombre de facteurs viennent temprer la valeur de l'examen initial quant au pronostic fonctionnel. C'est au cours des premires heures ou des premiers jours que le dficit neurologique a le plus de chances de changer et le pronostic est d'autant plus prcis qu'il est port sur les donnes d'un examen clinique ralis plus longtemps aprs le traumatisme, (48heures pour Mc SWEENEY, 72 heures pour MAYNARD).

La clinique reste malgr tout le meilleur lment pour approcher le pronostic neurologique.

IV - LES FRACTURES RECENTES DE L'ODONTOIDE


Peu frquentes (5 10 % des lsions traumatiques du rachis) les fractures de l'odontode sont graves quand elles sont instables. Elles exposent alors le bless un risque vital. L'objectif premier sera donc d'assurer la stabilit si elle est compromise. La fonction de la charnire cranio-vertbrale domin par la rotation de la tte devra tre prserve au mieux.

La fracture de l'odontode est la fois celle du sujet jeune (maximum entre 20 et 30 ans) consquence d'accidents violents de la voie publique ou du sport, mais aussi celle de personnes ges (maximum entre 60 et 75 ans), et alors

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dans le cadre de traumatismes mineurs sur os fragilis.

La douleur, la limitation des mouvements du rachis cervical et la contracture musculaire sont les seuls signes cliniques de ces lsions et peuvent mme manquer chez le vieillard. Des signes neurologiques avec syndrme mdullaire incomplet sont exceptionnels. Le dplacement important de ces fractures reste pourtant une menace vitale par paralysie respiratoire.

A - Le bilan anatomo-radiologique1. Les radiographies Les radiographies standards doivent faire suspecter le trait de fracture sur le dsalignement de l'odontode de profil. Le classique clich de face bouche ouverte est souvent d'interprtation trompeuse. Les tomographies frontales et sagittales, ou les reconstruction bidimentionelles du Scanner montrent au mieux la lsion : on peut ainsi sur les coupes frontales analyser la hauteur du trait (GALIBERT, 1964) et sont ainsi diffrencies des fractures de la base (1/3 des cas) ou du col (2/3 des cas) de l'odontode. Cette distinction a t reprise dans la classification d'ANDERSON et D'ALONZO (ANDERSON,1974) (Figure n6.A,a) qui ajoute ces deux formes la trs rare fracture de la pointe de l'odontode, sans consquence pathologique. Les fractures de la base sont interprtes comme plus stable du fait de leur large surface du foyer de fracture avec prs de 100 % de consolidation. A l'oppos les fractures du col ont rputation d'instabilit et sont menaces de pseudarthrose par la difficult de maintenir au contact les deux surfaces fracturaires.

2. Une relation peut tre voque entre instabilit et direction du trait de fracture (Roy Camille, 1986)Les fractures obliques en bas et en avant (O.B.A.V.) qui glissent naturellement en avant sont pourtant assez stables car la musculature de la nuque impacte le foyer de fracture par son mouvement de rappel postrieur. Les fractures obliques en bas et en arrire (O.B.A.R.) se dplacent facilement en arrire. Quant aux fractures horizontales (H.T.A.L.), le mouvement peut s'tablir vers l'avant ou vers l'arrire. Dans ce groupe s'isole une forme rare mais trs instable, associant un cart interfragmentaire et de petits fragments osseux en avant et en arrire du trait qui reproduisent l'image du chapeau du "Bobby Londonien" (ROY CAMILLE, 1986) (Figure n6.A,bb')

3. L'affirmation de l'instabilitreste essentielle. Un dplacement initial important, fait considrer la fracture comme instable. Sur une fracture non ou peu dplace le dplacement provoqu lors des clichs dynamiques prouve l'instabilit. Ce bilan dynamique indiqu uniquement sur malade conscient est ralis sous amplificateur de brillance par le neurochirurgien lui-mme. L'absence de mobilit du foyer de fracture oriente le traitement vers une mthode orthopdique. La mise en vidence d'une instabilit pousse proposer un traitement chirurgical.

4. Les lsions de l'enfant ont leur spcificitL'axis se forme partir d'un point d'ossification principal qui va constituer le corps. L'odontode rsulte d'un point appartenant initialement l'atlas ; entre ces deux foyers d'ossification la ligne cartilagineuse peut faire l'objet de vritables dcollements traumatiques dtachant l'odontode de son embase. La pointe de l'odontode enfin est galement forme par un point d'ossification secondaire relevant du pro-atlas ; il se soude dfinitivement vers 2,5ans et ne doit pas tre confondu avec une fracture de l'apex. (Figure n6.B)

5. Lsions associesLe bilan radiologique doit faire rechercher galement des lsions associes (30 % des cas) : fracture comminutive du corps de C2 ; fractures bipdiculaires de C2, ou bifocales de l'arc postrieur de C1qui prive le chirurgien d'une possibilit d'ostosynthse postrieure par crochets ou laage ; fracture de Jefferson vritable clatement de C1par fractures des arcs antrieur et postrieur permettant une sub-luxation en dehors d'une ou des deux masses latrales de C1.

Le diagnostic radiologique doit galement permettre de distinguer certaines agnsies congnitales de l'odontode responsable d'une instabilit C1-C2, et pouvant en imposer pour une pseudarthrose post traumatique, des lsions de la polyarthrite rhumatode responsables d'un listsis antrieur de C1sur C2 , une fracture spontane sur ostolyse mtastatique.

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B - TraitementLe traitement orthopdique reste encore pour certain l'indication prpondrante, les laages des arcs potrieurs C1et C2 ne permettant que des rsultats trs inconstants. La solidarisation de C1et C2par des tiges et crochets en compression offre en fait des stabilisations trs efficaces. On dispose enfin de techniques pargnant au mieux la fonction C1C2comme le vissage axial de l'odontode propos par BRHLER en 1982 .

1. le traitement orthopdiqueLa traction est utile pour rduire et maintenir une lsion instable en attente du geste chirurgical.

La contention externeLa contention externe par une minerve moule en plastique ou en pltre avec appui sterno-dorsal, occipito-mentonnier et bandeau frontal, doit durer entre 3 et 6 mois pour obtenir une bonne consolidation du foyer de fracture. Les tomographies permettent d'apprcier finement l'volution de la consolidation. Ce traitement est indiqu en cas de lsions, engrenes peu dplaces et vrifies comme stables par le bilan dynamique.

Le haloLe halo est indiqu par certains mme dans les lsions instables.

2. Le traitement chirurgical Il ne se justifie que pour les lsions instables.

a-Mthodes postrieures (Figure n7.A-B-C-D)Le patient est en dcubitus ventral. La tte, maintenue par une traction crnienne ou une ttire prise osseuse, est installe sous amplificateur de brillance pour contrler la rduction des dplacements fracturaires. L'abord de la nuque est mdian et expose l'caille occipitale, les arcs postrieurs de C1et C2ou l'on mnage au mieux les insertions musculaires sur le processus pineux.

Les laages postrieursRalis avec un gros fil de Nylon ou d'acier, le laage a pour but de rduire le dplacement de l'odontode et d'immobiliser le foyer de fracture. Le laage est "premire manire" (JUDET) en cas de dplacement antrieur ; "deuxime manire" dans les dplacements postrieurs. Ces laages assurent respectivement un effet de rappel pour rduire les dplacements en arrire et en avant. Nanmoins, ces techniques manquent de relle fiabilit (1/3 de mauvais rsultats pour ROY CAMILLE : pseudarthroses, dplacements secondaires avec cal vicieux, fracture du matriel).

L'ostosynthse postrieureLa fixation C1C2 bnfici de l'ostosynthse en "compression-dtraction" (CHIROSSEL, 1980). La compression est obtenue par deux ensembles tiges-crochets du matriel de KNODT ou de COTREL DUBOUSSET, placs sur les arcs postrieurs de C1et C2. Ces crochets sont positionns latralement de part et d'autre d'un tuteur de dtraction intercal entre C1et C2, mdian et pconstitu soit d'os cortical (pron en autogreffe) pour une arthrodse dfinitive, soit d'un bloc moul de ciment acrylique particulirement utile chez les personnes ges. Cette solidarisation de C1C2par un matriel en compression-dtraction est particulirement fiable dans le s fractures de l'odontode : la solidit du montage est telle que l'on peut se contenter d'une contention externe par un simple collier chez le sujet jeune ; celle-ci n'est mme pas applique chez le vieillard qui supporte mal les contraintes. maintenant les rapports anatomiques normaux entre C1et C2, elle favorise la compression du foyer de fracture de l'odontode. La fonction de rotation entre C1et C2pourra tre partiellement rcupre aprs ablation du bloc d'acrylique lorsque la consolidation est acquise ce qui est possible dans la majorit des lsion fraiches. Associe une greffe postrieure, indique en cas de pseudarthrose elle permet une arthrodse particulirement fiable. la technique n'est malheureusement pas applicable en cas de fracture associe, de spina bifida de l'arc postrieur de C1ou de laminectomie pralable.

Le vissage trans-pdiculo-articulaire bilatral de C1C2permet de pallier aux dfects de l'arc postrieur de C1. (ROY

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CAMILLE, 1986).

Il s'agit d'un vissage postrieur bilatral qui solidarise C1et C2. Le point de pntration du foret se situe au bord postro-mdial de la zygapophyse caudale de C2juste sa jonction avec la lame de C2, La vise est ventro-craniale, elle franchit successivement l'isthme de C2, sa masse latrale, l'interligne C1C2et doit traverser la masse latrale de C1. La vise est oblique de 15 en dedans.

Fiable par la solidit du montage, ce geste compromet dfinitivement la rotation C1C2. Sa ralisation est dlicate. Le trajet de l'artre vertbrale, "encastre" dans le pdicule de C2, expose le vaisseau une blessure. Pour l'viter au mieux, la vis doit pntrer par le quadrant supro-mdial du canal pdiculaire de C2.

b-Mthodes antrieuresle vissage axial de l'odontode (BRHLER, 1982) (Figure n7.E)La mthode est lgante puisqu'elle fixe directement le foyer de fracture et conserve la fonction de rotation C1C2 . Technique dlicate, sa difficult rside dans l'installation : patient en dcubitus dorsal, la tte maintenue par une ttire prise osseuse en position de rduction, sous deux amplificateurs de brillance orthogonaux ncessaires pour suivre le trajet du foret et de la vis de face de profil. L'abord se fait par cervicotomie antro-latrale droite "classique", on repre le bord antro-infrieur du corps de C2, la progression du vissage doit tre constamment suivie sur l'amplificateur de brillance. La fixation est assure par une vis spongieuse de 45 50 mm de longueur dont la pointe doit en principe franchir peine la corticale de l'apex odontodien. Une immobilisation post-opratoire par minerve est ncessaire pendant une dure d'au moins trois mois. Cette technique donne des rsultats anatomiques avec restitution ad integrum des fonctions de rotation C1C2.

La technique est malgr tout inapplicable dans les fractures long trait oblique en bas et en avant, les fractures comminutives C2, ou chez les patients thorax globuleux ne permettant pas l'horizontalisation du tournevis.

Enfin, en cas de grande instabilit, consquence d'une importante rupture ligamentaire, un montage de grande solidit comme la compression-dtraction par crochets sur les arcs postrieurs apparait plus fiable.

la voie transorale Elle n'a de relle indication que la dcompression mdullaire dans certains cals vicieux de l'odontode.

c. Il convient pour le traitement d'isoler les fractures de l'enfant. L'agression subie par les cartilages lors d'un abord chirurgical est une menace pour la croissance, le traitement orthopdique donne en fait les meilleurs rsultats.

La traction trans-crnienne pendant trois semaines apporte une rduction et un dbut de consolidation. La force de traction doit tre trs modre, 300 500 g avant deux ans, 3 kg au maximum pour un adolescent. Le traitement se poursuit par le moulage d'une minerve maintenue jusqu' consolidation.

Mme si le rsultat immdiat n'est pas anatomiquement parfait on peut attendre de trs bonnes corrections sous l'effet de la croissance en quelques annes.

V - LE RACHIS CERVICAL INFRIEUR


La mobilit domine la fonction du rachis cervical. Elle marque son empreinte sur les lsions traumatiques par la forte prdominance des formes "disco-ligamentaires". Elle est responsable d'un risque accru lors des manipulations des

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blesss. Elle doit tre prserve au maximum lors des fixations chirurgicales. Au dessus de T1l'atteinte de la molle ralise une ttraplgie. Le diaphragme est concern par les lsions situes au dessus de C4.

A. Mthodes thrapeutiques1. Traitements orthopdiquesa-Mthodes de traction cranienneLe principe mcanique de rduction ou de contention par traction est particulirement utile au niveau cervical.

- Les frondes (type fronde de GLISSON) (Figure n8.A). Des bandes de toile ou de jersey places sous le menton et l'occiput se rejoignent au vertex o la fronde est tenue en main. L'oprateur contrle, sous l'amplificateur de brillance, son mouvement de traction dont l'axe est dtermin par le type lsionel. La rduction peut tre facilite par l'anesthsie gnrale et une brve curarisation.

Sre, rapide, applicable en premire urgence la mthode peut tre pratique en salle de radiologie ds le diagnostic pos.

- Les tractions par fixation crnienne L'trier de CRUTCHFIELDLa pose est ralise sous anesthsie locale aprs rasage partiel du cuir chevelu. Sur une ligne passant par les conduits auditifs, sont pratiques deux petites incisions de 1cm chacune 2 cm de part et d'autre de la ligne mdiane. On prsente ensuite l'trier de faon reprer l'emplacement des orifices osseux que l'on fore la mche, obliquement en dedans suivant l'axe des pointes ; la profondeur doit tre suffisante pour viter le drapage de l'appareil, mais la corticale interne doit tre respecte. L'trier est bloqu en place, les incisions sutures autour des pointes, la traction continue installe au lit du malade. Les risques infectieux doivent tre prvenus par des soins quotidiens. Cet appareil autorise avec beaucoup de scurit les manipulations de rduction manuelle et permet une traction prolonge.

L'trier de GARDNERest compos d'un arceau mtallique qui embote la vote du crne et se termine latralement par deux orifices filets. Y prennent place deux tiges mtalliques vis dynamomtriques effiles en pointe. De profondeur rglable ces tiges bloquent l'trier travers la peau dans la table externe des deux rgions temporo-paritales. L'trier peut tre plac au lit du malade, sous anesthsie locale, sans rasage, avec une simple dsinfection locale.

Le haloest un anneau fix la vote du crne par quatre vis dynamomtriques, deux frontales antro-latrales et deux postrieures parito-occipitales, implantes et serres sous anesthsie locale permettant un ancrage trs solide.

Non agressive pour l'axe mdullaire lorsqu'elle est parfaitement contrle en force et en axe , la traction fait partie intgrante de la mthode posturale. Excellent maintien de la rduction, elle vite habituellement la reproduction des dplacements et peut remplacer toute contention, externe ou chirurgicale, jusqu' consolidation. Elle facilite les transports et le nursing. Elle permet la confection des appareils de contention mouls. Enfin la traction per-opratoire maintient efficacement la position et peut faciliter le geste chirurgical.

b. la rduction orthopdique- Les manoeuvres de rductionElles ne sont pas "standard". Elles doivent tre adaptes au type lsionnel, et suivis sous amplificateur de brillance. La rduction par traction peut tre ainsi :

- Axiale ou en extension lgredans les fractures articulaires avec luxation ou les fractures en "tear-drop".

- Avec mouvement de flexion et d'inclinaison latraleou de lgre rotation dans les accrochages articulaires postrieurs unilatraux ; ceux bilatraux peuvent imposer une double manoeuvre, d'un ct puis de l'autre afin de "dcrocher" sparment les articulaires.

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c. Trois rsultats schmatiques peuvent tre observs - Si la rduction est possible et se maintient(accrochage articulaire), la traction continue est inutile, et peut laisser place une contention en hyperextension en attente du geste chirurgical.

- La rduction enfin peut tre incomplte impossible ou instablela stabilisation chirurgicale rapide est ncessaire.

- L'excs de rductionou plus exactement le baillement excessif des espaces intersomatiques est d une traction trop puissante ou la gravit de la lsion disco-ligamentaire . Dans ces cas la traction doit tre immdiatement soulage.

d. La Contention externe.- les minervesPour un maintien correct, la minerve doit la fois tre ajuste sur de trs bons appuis mais sans agressivit pour les tissus cutans : l'ouverture de la bouche en est ainsi trs limite. L'appareil doit remonter haut en arrire sur la rgion parito-occipitale ; par contre, il faut librer les oreilles et viter les appuis serrs sur l'angle mandibulaire sous peine de douleurs invalidantes ; l'appui sur les paules doit laisser libre l'lvation du bras l'horizontale ; au niveau thoracique, les appuis se font en avant sur la ligne mamelonnaire et en arrire la pointe des omoplates.

La minerve en pltre est ralise au mieux sur un sujet en position assise, la traction place la verticale. On peut procder sans danger l'ablation de la traction crnienne ds que le pltre a durcit.

- le HaloDans les cas o la traction initiale a t ralise par halo, ce dernier peut tre reli, selon le principe prcdent, un corset thoracique par des tiges mtalliques.

- Les collierssimples bandes de feutre ou de "mousse" en polystyrne enroules autour du cou suffisent la plupart du temps la contention cervicale en post-opratoire. De nombreux modles plus rigides sont utiliss dans la phase de transport du bless.

2. Traitements chirurgicauxa-Les traitements antrieurs- l'abord anterieur (Louis , 1982)Le malade est en dcubitus dorsal, sous anesthsie gnrale, la tte en rectitude et en extension lgre. Le niveau lsionel est repr l'amplificateur de brillance.

L'incision cutane est transversale, en hmicravate (CLOWARD). Esthtique, cache dans un pli du cou, elle permet d'accder trois disques.

Le muscle peaucier du cou est expos et sectionn dans l'axe de ses fibres au bord antrieur du muscle sterno-clido-mastodien ; l'aponvrose cervicale moyenne est effondre. Dans les abords infrieurs le muscle omohyodien est refoul vers le bas, parfois vers le haut. Le paquet vasculo-nerveux jugulo-carotidien est repr et refoul lgrement en dehors, l'axe viscral en dedans, on palpe alors aisment la face antrieure du rachis cervical. L'cartement de l'axe viscral ncessite parfois la ligature de veines thyrodiennes, voire du tronc veineux thyro-linguo-facial. On peut galement devoir lier une artre thyrodienne. Le plan conduisant au rachis s'ouvre aisment, le pharynx, souvent troitement appliqu sur le plan pr-vertbral est rclin, le rcurrent n'est jamais expos, mme dans l'abord droit.

Une nouvelle vrification du niveau lsionnel est indispensable avant l'incision du ligament longitudinal ventral au bistouri lectrique.

L'carteur de CLOWARD permet d'carter simultanment l'ensemble des plans, en prenant appui sur les berges des

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muscles longs du cou pour viter une forte pression sur les vaisseaux du cou. Cette voie permet une exposition parfaite de C3 C7.

- discectomie et somatotomie cervicaleLes voies antrieures permettent plusieurs types de gestes tous facilits et scuriss par l'utilisation du microscope :

la rsection discale intersomatique est pratique prudemment la curette et la pince disque. Elle doit systmatiquement faire vrifier la prsence ou non de fragment discal herni dans le canal cervical.

la corporectomie est effectue la pince emporte-pice type KRISSON, ou la fraise rotative aprs discectomie sus et sous jacente. Pour l'ablation de la corticale postrieure il faut reprer une petite surface de dure-mre partir de laquelle on pourra poursuivre la dissection durale et la corporectomie. Les entonnoirs radiculaires doivent tre exposs latralement dans les rgions unco-vertbrales.

- Arthrodses et fixations (Figure n8.B.a,b)Aprs discectomie ou corporectomie l'arthrodse est ralise partir soit de greffons cortico-spongieux prlevs de prfrence sur l'aile iliaque, soit de greffons htrologues lyophyliss.

La fixation est assure par une ostosynthse antrieure ralise par des plaques spciales type SENEGAS, OROSCO ou FUENTES visses dans les corps vertbraux et ventuellement dans les greffons.

b-les traitements posterieurs- L'abord postrieurLe malade est en dcubitus ventral, sous anesthsie gnrale. La face est appuye sur une ttire qui permet d'adapter la position de la tte et du cou aux ncessits lsionnelles. Une traction crnienne peut tre associe pour maintenir la position ou faciliter les ventuelles rductions opratoires. L'abdomen doit tre dgag pour viter toute compression veineuse.

Une incision mdiane postrieure centre sur la lsion donne accs la ligne des pineuses. Aprs avoir libr les muscles de leurs insertions pineuses et lamaires, on expose latralement jusqu'aux massifs articulaires.

Cet abord permet de rduire un dplacement et de pratiquer une laminectomie. On peut explorer l'espace pidural postrieur et latral,mais en aucun cas la paroi antrieur du canal, geste dangereux pour la molle On peut ainsi traiter des hmatomes ou surtout des embarrures lamaires ou articulaires postrieures. En poussant latralement la rsection osseuse dans les massifs articulaires par arthrotomie ou mme arthrectomie, on explore les racines dans les foramens.

- Les arthrodses postrieuresElles se limitent l'avivement des surfaces articulaires postrieures pour assurer une bonne consolidation aprs rduction d'un accrochage articulaire, ou au remplacement par une auto-greffe, d'un massif articulaire sacrifi.

- Les ostosynthses postrieures Les plaques visses de ROY CAMILLE sont les plus utilises (Figure n.8.c). Le point de repre du forage de pntration des vis est sous la pointe infrieure de l'articulaire et la vise de 10 en dehors pour viter l'aplomb de l'artre vertbrale.

Le matriel de COTREL-DUBOUSSET (C.D.) utilise, pour le rachis cervical, les tiges et crochets pdiatriques appliqus sur les lames.

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c-Le double abordQuelquefois justifi, il peut tre ralis en 1 ou 2 temps. Le dcubitus latral facilite l'intervention en un seul temps opratoire : cette position ncessite un "calage" du malade assez difficile sur la table d'opration, pour respecter l'axe rachidien ; il est utile d'installer une traction crnienne.

B - IndicationsLe diagnostic du type lsionel obtenu, la rduction des dplacements s'impose avant toute chose par manoeuvre externe avec ou sans traction.

1. Les lsions discoligamentairesa-Les fractures-luxations Dans la fracture de la pointe d'une articulaire sans subluxation corporale, et sans souffrance radiculaire , l'immobilisation par minerve peut suffire.

Dans la fracture articulaire avec subluxation rotatoire du mur postrieur, algie brachiale, et parfois signes mdullaires, l'intervention antrieure sous traction pour discectomie, uncusectomie, greffe intersomatique et fixation par plaque visse rduit le dplacement, traite l'instabilit et permet de dcomprimer la racine. La voie postrieure permet la rsection du fragment bascul au prix d'une arthrotomie partielle destabilisante et impose une ostosynthse par plaques visses bilatrales.

Les fractures articulaires postrieures bilatrales sont rares et ncessitent un traitement chirurgical par abord antrieur aprs rduction.

b-Luxation avec accrochage articulaire uni ou bilatral L'accrochage incomplet qualifi de "pointe pointe" est particulirement instable, la bascule risque de se produire d'un ct ou de l'autre. Les signes neurologiques sont rares. La rduction manuelle par traction dans l'axe puis hyperextension, est le premier temps du traitement avant la chirurgie.

Dans l'accrochage articulaire uni ou bilatral, la rduction manuelle s'impose et permet la chirurgie par voie antrieure. Seule l'irrductibilit manuelle impose la rduction sanglante par voie postrieure.

c-Les entorses graves Les entorses graves imposent un traitement chirurgical : en position de rduction l'abord antrieur permet la discectomie , suivie d'une greffe intersomatique et d'une ostosynthse par plaque visse bi-corporale. L'espace pidural doit tre explor pour rechercher une migration de fragments discaux. Le traitement postrieur par plaques visses de ROY CAMILLE efficace sur la stabilisation ne permet pas la vrification des migrations discales et implique la certitude neuro-radiologique pr-opratoire de leur absence.

2. Les lsions disco-corporales ou mixtesa-Les fractures parcellaires, les tassements corporaux antrieurs avec cyphose modre, mais stables, sans retentissement canalaire et sans atteinte neurologique justifient une immobilisation par minerve.

b-Les fractures graves ou fractures "tear-drop" imposent la chirurgie d'urgence par voie antrieure pour corporectomie aprs discectomie sus et sous-jacente. La rsection du mur postrieur garantit le calibrage canalaire. Est associe la greffe intersomatique (autogreffe iliaque cortico-spongieuse) encastre dans la tranche de corporectomie et fixe par une ostosynthse par plaque visse dans les corps vertbraux. Le port d'une minerve est indiqu pendant le temps de consolidation (2 3 mois).

3. Les cas particuliersa-Quelques rares embarrures lamaires unilatrales responsables d'un dficit neurologique doivent faire l'objet d'une indication d'urgence de dcompression par laminectomie. Le scanner met parfaitement en vidence ces lsions.

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b-Les hernies discales cervicales aigus traumatiques isoles sont peu frquentes, mais il convient de les rechercher systmatiquement par scanner ou IRM devant tout dficit neurologique qui ne fait pas sa preuve. Le traitement est l'exrse chirurgicale par voie antrieure avec discectomie en vrifiant l'espace pidural antrieur jusqu' la dure-mre pour ne pas laisser en place un fragment exclu et migr. Isole sans autre lsion ligamentaire associe la hernie discale enleve ne ncessite ni greffe ni ostosynthse.

c-Les ttraplgies sans lsion osseuse surviennent surtout chez des sujets du 3ge la suite d'un traumatisme cervical sur colonnes arthrosiques . Le tableau clinique est celui d'une ttraplgie plus ou moins svre prdominance dibrachiale. L'IRM montre d'importants rtrcissements discarthosiques. La laminectomie tendue (C1-T1) est indique, mais le pronostic neurologique reste souvent grev de squelles sur la fonction manuelle. La chirurgie antrieure de l'arthrose cervicale peut galement tre l'option choisie en fonction de lsions antrieures prdominantes.

VI - LE RACHIS DORSO-LOMBAIRE
L'ensemble dorso-lombaire du rachis est constitu de 3 segments en fait assez dissemblables par leur physiologie et par la rpartition des diffrentes lsions traumatiques. L'environnement anatomique en avant propre chacun autorise des compositions thrapeutiques antrieures et postrieures trs spcifiques. Le contenu nerveux galement de la molle aux racines de la queue de cheval forme des cibles dont la vulnrabilit ne peut tre compare et qui galement va moduler les conduites thrapeutiques.

A-Mthodes thrapeutiques1. Traitements orthopdiquesPrnes par GUTMAN dans la mthode posturale, les traitements orthopdiques ont t codifies surtout par BHLER. Ils font essentiellement appel une rduction et contention en lordose et donc s'adressent aux lsions d'crasement corporal particulirement frquentes ce niveau dorso-lombaire. Ces mthodes sont formellement contre-indiques en cas de lsion (rare ici) du type luxation avec accrochage articulaire o la manoeuvre cisaillerait l'axe nerveux ; de mme la prsence d'un fragment corporal stnosant suprieur 1/3 (fragment inter pdiculaire) dtach et bascul en arrire dans le canal rachidien interdit la rduction hyperlordosante qui risque d'aggraver la bascule du fragment et la stnose canalaire.

a-la rduction orthopdiqueDans la mthode posturale, l'hyperlordose est ralise sur patient en dcubitus dorsal, un billot souple sous la charnire dorso-lombaire. La rduction est lente, souvent incomplte ; le patient ne peut tre lev avant consolidation. La mthode peut malgr tout avoir son intrt dans certaines lsions plurifocales ou polytraumatismes graves.

Dans la rduction type BHLER, le sujet en position ventrale et sous analgsie, prend appui sur deux points fixes, l'un thoracique suprieur, l'autre pubien ou mme crural. La rgion dorso-lombaire est suspendue dans le vide et se creuse en hyperlordose. La rduction est contrle sous amplificateur de brillance et mticuleusement suivie sur le plan neurologique. Une coquille pltre ou un corset moul dans cette position maintiendra la rduction.

Dans la rduction sur cadre de COTREL, le patient est en dcubitus dorsal. L'hyperlordose est ralise grce une large bande de toile passe en berceau sous le segment dorso-lombaire et souleve progressivement par manoeuvre des poulies du cadre. La rduction est contrle sous amplificateur de brillance. Le corset pltr de contention est confectionn sur cadre.

b-la contention orthopdiqueLe corset est confectionn sur lsion vertbrale rduite. Le pltre dorso-lombaire de BHLER comprend trois points d'appuis, sternal, pubien et lombaire ; une fentre priombilicale est mnage. Il doit

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tre maintenu trois mois au minimum. (Figure n9.B)

<!--SPIP-- Les matires plastiques thermoformables peuvent tre substitues au pltre. Beaucoup plus pratiques pour le bless, elles autorisent la toilette.

Le corset est proscrire chez les paraplgiques alits en raison des risques d'escarres. Il ne peut donc tre utilis que pour l'immobilisation d'un foyer de fracture stable aprs rduction et sans atteinte neurologique ou ventuellement en complment d'une ostosynthse chirurgicale dans les grandes instabilits.

2. Traitements chirurgicauxa-Mthodes postrieuresL'abord postrieur est ralis en dcubitus ventral, hanches et thorax surlevs laissant la paroi abdominale libre de toute compression : la colonne dorso-lombaire est place en lordose, except en cas d'accrochage articulaire o le patient est install en cyphose avec des coussins placs sous l'abdomen et retirs uniquement aprs rduction. Une radiographie de profil sur table est indispensable pour centrer la voie d'abord.

La laminectomie n'est indique que si la stnose canalaire est suprieure au 1/3 du diamtre du canal ou si l'clatement vertbral est responsable d'une fracture lamaire dans laquelle peuvent tre incarcres des radicelles extriorises au travers d'une dure-mre dchire. Elle devra donc toujours tre conduite trs prudemment, en passant en priphrie de la fracture lamaire pralablement repre sur le bilan radiographique. Elle concerne deux niveaux : les vertbres lsionnelle et sus jacente, le fragment intra canalaire se projettant entre les deux arcs postrieurs. Elle permet de contrler les fragments discaux ou osseux intra canalaires qui pourront tre enlevs ou impacts sous le foureau mning. Les brches mninges doivent tre rpares, par suture ou par patch.

L'abord postrieur ou postro-latral largi (RICHAUD, 1990) drive de la classique laminectomie. Son objectif est d'exposer le fourreau dural et les racines le plus largement possible en vitant l'cartement mning. La laminectomie est "largie" en rsquant les articulaires et les pdicules d'un ct. Cette voie permet sous microscope, ventuellement des gestes d'impaction, de curetage ou d'ablation de fragments osseux ou discaux. La procdure est malgr tout lourde et la dstabilisation du foyer oblige un geste important de reconstruction postrieure.

La fixation postrieure

l'osto-synthse postrieure par plaques vissage pdiculaire de ROY CAMILLE est l'intervention de rfrence (Figure n10). Elle ncessite une bonne connaissance de la vise pdiculaire. Le point de pntration est situ 1 mm au dessous de l'interligne articulaire. La crte osseuse qui limite le bord latral de l'isthme conduit en haut et latralement une fossette triangulaire dont le sommet suprieur est un excellent repre de l'aplomb pdiculaire. Aprs une marque la pointe carre, le forage se fait la mche sur moteur lent, selon une orientation sagittale repre sur une radiographie de profil per-opratoire. La direction dans le plan transversal est de 10 20 en dedans.

Les vis utilises ont une longueur de 35 48 mm pour un diamtre de 3,5 ou 4 mm, alors que l'avant-trou a un diamtre de 3,2 3,5mm . La longueur des plaques est variable selon la conception du montage (plaques 7trous pour montages courts sur 3 segments, un de part et d'autre de la lsion,plaques 9trous pour montages longs sur 5 segments, deux de part et d'autre de la lsion). Le vissage en rappel sur ces plaques pr moules permet un excellent alignement vertbral et une bonne reconstruction du corps vertbral. Les radiographies de profil per-opratoires ou l'amplificateur de brillance controlent la procdure. La relative facilit de la mise en place de ce matriel, son efficacit dans la rduction et la solidit du montage sont des qualits de rfrence, comme l'universalit des plaques et des vis qui ne ncessitent pas de matriel ancillaire trs spcifique. Les plaques de ROY

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CAMILLE peuvent tre appliques la majorit des types lsionnels et tous les niveaux.

Les ostosynthses en compression sur les lames vertbrales ne sont envisageables que si les arcs postrieurs sont indemnes et en dehors de lsions corporales d'crasement. Les ligaments jaunes sont dsinsrs des espaces interlamaires sus et sous jacents. La fixation est obtenue par des crochets lamaires solidariss en compression sur des tiges type HARRINGTON invers (matriel de KEMPF) ou CD. Ce type d'ostosynthse de solidit absolue ne ncessite aucune contention externe associe en post-opratoire. Une fixation sur deux niveaux est le montage idal en cas de lsions disco-ligamentaires pures. (Figure n9.C)

D'autres matriels d'ostosynthse sont assez couramment utilises : plaques vissage pdiculaire pour montages en cadre de PRIVAT (PRIVAT,1988) systme tiges-vis (SOCON -KLUGER) matriels fixations mixtes lamaire ou pdiculaire par crochets ou vis (COTREL-DUBOUSSET) qui offrent une grande souplesse d'utilisation en neutralisation, dtraction ou compression.

Du fait du diamtre plus important des vis ncessaires certains montages (de 4.5 6 mm), la vise pdiculaire peut avoir une technique diffrente avec un point d'attaque du pdicule situ la jonction articulaire-transverse. L'angle de pntration transversal est alors voisin de 45.

b-mthodes antrieuresLes voies antrieures La thoracotomie transpleurale ou mieux sous pleurale peut tre utilise pour l'abord des corps vertbraux thoraciques.

La charnire thoraco-lombaire (T 10 L 2) peut tre aborde en avant de plusieurs faons :

- La thoraco-phrno-laparotomie est pratique par voie gauche au niveau du 9me espace intercostal (2 niveaux au dessus de la lsion) chez un patient en dcubitus latral sur table "casse" et billot. Elle aborde la face latrale gauche des corps vertbraux aprs ouverture de la plvre paritale et du diaphragme jusqu'au psoas, ligature des artres et veines intercostales et lombaires, cartement droite de l'axe aortico-cave.

Cette voie d'abord offre un jour important permettant des rsections somatiques larges pour dcompression canalaire antrieure, la mise en place de greffons visss ou d'osto-synthses (plaques de GOUTALLIER) immdiatement solides. La voie latrale gauche peut tre sous-pleuro-pritonale (CHABANNES, 1982). Cet abord est centr sur la 11me (pour T12) ou 12me cte (pour L1-L2). Aprs rsection costale on peut dissquer la plvre, la face latrale du diaphragme qui est sectionn distance de la paroi. Le rtropritoine est galement libr jusqu'au psoas. On peut ainsi facilement traiter des lsions de T11 L2. Par laparotomie pure le pdicule rnal gauche fait obstacle l'abord des corps vertbraux situs au dessus du disque L2-L3. Il faut dsinsrer l'angle colique gauche, la rate et le pancras jusqu'au msogastre postrieur. Le rein gauche et la glande surrnale peuvent tre basculs mdialement sur la charnire du pdicule rnal gauche. On atteint ainsi la rgion latro aortique gauche jusqu'au ligament arqu, ce dernier peut tre sectionn sans consquence nfaste. Cette voie permet l'extrme l'accs aux vertbres de T12 L2.

L'abord du rachis lombaire de L 2 S 1

Aprs laparotomie mdiane ou transverse, la face antrieure de la colonne est atteinte en latro-aortique gauche. Cet accs est ralis soit en traversant directement le rtropritoine soit aprs dcollement du mso-colon gauche jusqu' la ligne mdiane. Il est ncessaire de ligaturer les vaisseaux lombaires sur deux ou trois tages en mnageant latralement la chaine sympathique gauche. L'aorte peut alors tre bascule sur la droite mettant ainsi

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jour le ligament longitudinal ventral. Une radiographie de profil per-opratoire vrifie le niveau lsionnel.

Les gestes rachidiens L'abord antrieur peut tre pratiqu pour une dcompression antrieure du canal en cas de fragment trs volumineux ou pour reconstruction greffe de la colonne antrieure.

Aprs ouverture du ligament longitudinal ventral on procde l'ablation du disque en contact avec le plateau suprieur de la vertbre fracture ; en cas d'clatement vertbral important une corporectomie mdiane s'impose pour prendre appui solidement sur les vertbres sus et sous lsionnelles. Le calibrage du canal est obtenu par l'ablation des fragments dtachs de la plaque posrieure. On peut tre confront alors une hmorragie veineuse des plexus piduraux qui cde au simple tamponnement.

Le vide osseux est combl par un greffon iliaque bicortical, dcoup aux dimensions du vide corporal, il prend appui (corticales verticales) sur les plateaux des vertbres adjacentes. Une ostosynthse antrieure par plaque visse ne serait vraiment indispensable qu'en absence de fixation postrieure.

c-les voies doubles Elles sont plus rares et peuvent tre ralises en un ou deux temps opratoires pour les lsions disco-corporales graves, les stnoses rsiduelles ou reconstructions insuffisantes aprs chirurgie postrieure (Figure n10.C.b).

B-les indications 1. le rachis dorsalLa spcificit lsionnelle et thrapeutique de la colonne dorsale s'tage de T2 T10.

Les traumatismes dorsaux ont leur spcificit propre. Les tassements bnins, sans trouble neurologique et avec peu de consquence statique sont frquents et ne relvent que d'un traitement fonctionnel. Les corsets sont peu efficaces. Les lsions graves sont souvent multiples et associent tassements corporaux et transsections postrieures multitags. Des fractures de ctes sont frquemment associes et forment par leur divergence sur la radiographie de face du thorax un excellent signe indirect des lsions vertbrales. Les panchements sanguins hmomdiastin ou hmothorax sont presque la rgle d'emble ou dans les jours qui suivent l'accident. Les signes neurologiques rpondent le plus souvent la loi du tout ou rien, avec ou l'absence de trouble neurologique ou au contraire syndrome de section mdullaire complte.

Le traitement des lsions graves peut tre l'abstension, compte tenu de la faible mobilit de la colonne thoracique. Nanmoins il faut craindre l'volutivit des dplacements avec aggravation de la cyphose, et menace sur la capacit respiratoire. Secondairement, l'absence de calibrage canalaire pourrait favoriser le dveloppement d'une syringomylie. Le traitement chirurgical corrige les dplacements et fixe ces fractures, nursing et rducation en sont facilits.

L'abord postrieur est le moins invasif. La fixation peut tre longue sur ce segment rachidien physiologiquement peu mobile, prenant deux trois niveaux de part et d'autre du foyer lsionnel souvent bi-vertbral. Une tige de HARRINGTON place d'un ct en dtraction permet le redressement de la cyphose. Elle corrige les dplacements en baonnette et les ventuels chevauchements. De l'autre ct la mise en place d'une plaque de ROY-CAMILLE longue harmonise la cyphose, supprime les rotations axiales, et les dcalages antro-postrieurs. Le matriel de COTREL-DUBROUSSET peut tre substitu avantageusement ces montages. La laminectomie largie permet de complter le calibrage canalaire et de rparer d'ventuelles lsions mninges.

2. La charnire dorso-lombaire (T10 L2)Elle est centre sur L1 et rassemble plus de 40 % des fractures de toute la colonne dorso-lombaire. Les lsions de type disco-corporal sont prdominantes et responsables de troubles statiques dans le plan sagittal et parfois le plan frontal particulirement pjoratifs ce niveau, point d'inflexion entre

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cyphose dorsale et lordose lombaire. La rduction de la lsion devra exagrer la lordose physiologique pour reconstruire le tassement corporal et corriger l'angulation.

Le nevraxe correspond au renflement mdullaire lombaire, les troubles neurologiques sont des paraplgies compltes ou souvent incompltes par pargne radiculaire. Le potentiel de rcupration est alors important justifiant une libration mdullaire en extreme urgence.

La technique choisie sera fonction des lsions, du malade, de son ge, de son potentiel physique et de la qualit de son squelette.

Les lsions disco-corporalesLes tassements corporaux de 10 20 (Figure n9.A), sans atteinte du mur postrieur, ncessitent un traitement fonctionnel associ ventuellement un corset, mthode frquemment indique chez la personne ge.

Les tassements plus importants de 20 30 avec un fragment mineur intra canalaire (stnose infrieure 1/3) peuvent tre traits par mthode de BHLER.

Au del on s'adresse au traitement chirurgical o l'abord postrieur est la rgle. La laminectomie est indique en cas de trouble neurologique, s'il existe une fracture lamaire et en cas de stnose canalaire suprieure 1/3. Le geste devra tre particulirement prudent : l'incarcration de dure mre ou de radicelles est frquente dans le foyer de fracture de l'arc postrieur. Pour un meilleur contrle du fragment intra-canalaire l'abord postro-latral largie peut tre utilis. Le montage type est l'ostosynthse de ROY CAMILLE sur 5 niveaux. La fixation sur 5 vertbres est solide et permet une excellente rduction.

D'autres matriels permettent ici des rductions intressantes avec une fixation plus courte (COTREL-DUBOUSSET, KLUGER ET SOCON).

La ncessit d'un abord antrieur complmentaire est rare, pour raliser l'ablation de fragment intra-canalaire incarcrs lors de fractures multitages et viter des montages postrieurs longs suprieurs 5 niveaux. La voie antrieure rtro-rnale gauche peu invasive est utilise pour raliser des corporectomies-greffes.

A tous ces montages est associe une contention extreme par corset lger pendant 3 mois.

Les lsions disco-ligamentairessont ici plus rares. Elles ncessitent une rduction ciel ouvert sans manoeuvre lordosante avant d'avoir un controle direct instrumental sur les luxations. Les techniques sont alors les mmes que celles des mmes lsions au niveau lombaire.

3. le rachis lombaireLa spcificit du traumatisme du rachis lombaire concerne le segment situ au dessous de la charnire thoraco-lombaire et donc au dessous de la terminaison de la molle (L2).

Les lsions neurologiques ventuelles sont celles des lments de la queue de cheval et s'expriment cliniquement par des dficits de type priphrique. La fragilit radiculaire est moindre que celle du tissu mdullaire et autorise souvent des rcuprations apprciables. Le soulagement de la compression traumatique de la queue de cheval est une urgence absolue. En l'absence par contre de signes neurologiques le traitement peut tre diffr. Mais une bonne rduction reste plus facile obtenir pendant la premire semaine qui suit le traumatisme.

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Au plan mcanique le segment lombaire s'individualise la fois par son rle porteur et par sa mobilit sagittale de flexion-extension. L'objectif de tout traitement sera de restaurer une statique aligne solidement en prservant au mieux la fonction dynamique. L'environnement anatomique permettant un accs facile aussi bien antrieur que postrieur permettra comme au niveau cervical de rpondre au mieux ces exigences par des montages courts associant souvent fixation postrieure courte solide et greffe antrieure porteuse.

Le choix de la technique est fonction du type lsionnelLa grande majorit des lsions lombaires sont du type Disco-Corporal et tous les degrs de gravit peuvent se voir. Les tassements cuniformes infrieurs 20 (Figure n9.A), sans stnose canalaire ni fracture lamaire se prettent bien au traitement orthopdique avec rduction en hyperlordose et corset type BHLER.

Les formes svres cumulent l'crasement corporal et l'clatement vertbral et sont responsables la fois d'une altration de la lordose lombaire et d'une stnose canalaire. Non ou mal traites ces deux composantes sont volutives. Le traitement chirurgical donne les meilleurs rsultats. Les bonnes proprits mcaniques, et la solidit des montages en cadre "courts" autorisent une ostosynthse postrieure exclusive, en dehors des clatement vertbraux graves et des stnoses canalaires responsables des troubles neurologiques. Pour les formes disco-corporales plus svres, comme pour les stnoses rsiduelles ou reconstructions restes imparfaites aprs le temps postrieur, le double abord avec greffe corporale est souhaitable.

Plus rarement cette rgion est l'objet de lsion de type disco-ligamentaire, luxation avec accrochage ou affrontement articulaire. La fracture de CHANCE est le modle lombaire type du groupe des lsions mixtes (FUENTES, 1982). Les lsions disco-ligamentaires pures (subluxation, ou luxation) et les fractures de CHANCE avec un faible tassement corporal sont au mieux traites par les ostosynthses en compression type KEMPF (Figure n9.C) ou COTREL DUBOUSSET. Les autres (luxation avec fracture articulaire, fracture de CHANCE avec tassement corporal important) ncessitent une fixation postrieure courte prise pdiculaire voire un double abord.

Les lsions de la colonne lombaire sont frquentes et en majorit de forme disco-corporale. Il est possible ici de priviligier les montages courts et d'tre large d'indications de double abord, compte tenu des excellents rsultats qu'ils apportent.

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