DECLARATION DE PORTABILITE DES GARANTIES SANTE ET PREVOYANCE (Mutualisation Santé et Prévoyance 12 mois - article L.911-8 du Code de la Sécurité sociale) Humanis > ENTREPRISE Raison sociale. LEROY PRO ACTIVITIES ‘Adresse 26 RUE GAMBETTA Code postat (SILILILOLO vite [CASTRES_ Liou de travail 26 RUE GAMBETTA 81100 CASTRES Peau Nom ASSEMAT ior de Naissance ASSEMAT — ] [GIS] wsécurté sociale 2) (619) (Ola (8)/1) OI(SI5) lols] fl | Aiveoe GLRUE ERNEST EARTHE CASTRES | cose posta: BULLS vite CASTRES | | Catégorie assurée & la date de la cessation du contrat de travail — Sarees 12) | JolIt3) Motif de larupture: ClLicenciement has fate lure au we dun, leu Chen Né(e) le Date d'entrée dans Fentreprise [011] [i][0] Date c'effet de la rupture de contrat tupture conventionnelle j Cltenme du coo [Cdémission pour motif légitime Clauttes (préciser) :[ _ == Bente erursan ate zen arp (8 Flsson des sommes deve ons deca fat) ___ 2209675 aes uss ancien salarié, percevant des allocations chémage, continue a bénéfcier de ses garanties sans palemer cotisations. Ce mainten de couverture est Hints & la durée ou demiercontat de travail appécie en mois et arrndle le cas échéant au mois | supérieur", sans pouvoir excéder 12 mois. Maintien au titre des contrats collectifs Santé n° [21080806-FSS $=! | Maintien au ttre des contratscollectifs Prévoyance n* 21080806-PRY_ —— a=! | (oll lola | Cate de fin de maintien des garanties cidessus () Stain 3) cnet rw cr eat vast cha een. 2) Ae rene pcan deta 15 cre ante es gas Sas ks >AS PMS Se iN Lise aie nie elses brganisme, dés que possible et au plus tard dans un délai de 2 mols, le justiicati | assurance chémage et ensuite chaque mois attestation de paiement de ses allocations chomage. ital de sa_prise en charge par | Le maintien des goranties prend fin de maniére anticipée dé lors que ancien salar cesse défntivement et totalement de bénéficer des allocations de chdmage (reprise une activité professionnelle, retraite, radiation des lists du Péle Emploi.) ou quiln'apporte plus a preuve de ce bénéfice. 1 saccepte de recevoir des informations surlesofres, produits et services du groupe Humanis (cour, éléphone, SMS, MMS, email alasTRES e207] 20213) a S00 0) Nom, fonction, sgnoture et cachet de Femployeur Sanatre de Tonio salré Conformément ol lrfomatque et arts" 78-17 du 6 jit 1578, vous dspsez dun dt occ de rectfaton ede supresson devs dnndes personnels en rant (6 Tetesse: Groupe Humans celle CNL -stsfctoncents- 303 re Gari Dabo - 45777 Saran Cedex ou pa cour contct-eshuranscom ire demande dt are ‘occompognée dine cope dun tre identi en cours de vt Déclaration & retourner & HARE» fm og itn Po ce Seu ren rg ae Son 7 egy Ee abe th AFR Ts HS ae, Humanis 348, rue Puech Vila 7209 - Pare Euromédecine - 94163 Montpelier Cedex 4 Tel. 096929008 33 - Fax 0969 3908 34