N’ dunité deétablissement O- YF 3-99 9-089 (0 ent paris Sore Contour des Entre, bu ool vvatio eathabolanent cep) Nationale! BE lL6E etc ZC Ay Ka studepuia a Si mané ou cohabitant legal, nm et prénom dy conjoint /cohabitant gal: Date de naissance: = ca Langue: Frangais / Néeriandais / Allesnatid / Angfais Date dentee: 7 J-O0F-2ORBD dateaesortie 7 (-09-QOARIB N* de compte bancaire ouvert au nom de: Mr et Mme / nom personnel IBAN BE6O OCOOY YS YA N60 ac BPOT BEBA Charges fiscales? et informations fiscales diverses Resident Non-résident Nombre d'enfants non handicapés & charge: Nombre denfants handicapés & charge: ‘Autres personnes non handicapées & charge (ascendants, colatéraux): iAge ‘Autres personnes handicapées a charge: :Age Travaileur handicapé (minimum 66 %): oui / non Conjointicohabitant légal avec revenus: oui / non (si oui, revenus de minime importance: oui / non ©) Conjointicohabitant légal handicapé: oui /non © Veuf(ve) non remané(e), pére ou mére célibataire avec enfant(s) & charge: oui / non © Niveau d'études Dipléme le pls élevé (pourle ban socia: = 6 °™ nner StConclatle Hip. sera Universitaire Supérieur non-universitare Sevondaire sup. x’ Sevondaie inf. Inféieur Horaire Durée hebdomadaire de travail Te. Sy he fs. Répartition des heures habituelles de travail: Wu ma di ~ [er > |= Gh3e| Apoo| Rh3o| Ph30 Ghee [19h 3°] AFhO 7BhGO| + inationaité évangere, 'employeur est tenu de respecter les legislations relates au droit de séjourner et au droit de trav en Belgique. Pour plus dinformations, contactez legal@partena be. ? Lorsque les 2 conjoits / cohabitanis légaux bénéficent de revenus professionnels, Temployeur doit étre en possession de la <éclaration = précompte professionnel ~atiibulion de la réduction pour charges de famille. © Biter la mention inutile, Version 1/01/2021 213 * bu ura | Socttanat Sacil aged demployeir par AM au 02 03 1980 couse 300] ‘socal Rue des Ghanraus 43 TOW Brune] TWA BE 0809 £96 963]