LA HISTORIA CLINICA

CLINICA IPETH LIC.T.F. MARIBEL OROPEZA.

4 B EQUIPO 7:

BRISEO G. GIOVANETTI MARIANGELA CONSTANZA. MARQUEZ GOMEZ OMAR. GONZALEZ COYAC JOS MIGUEL. MENDIZABAL ESPINOZA EDGAR. MOLINA TEJEDA SANDRA.

INTRODUCCIN.

La historia clnica es un documento en el que se plasma cronolgicamente la vida hospitalaria de un paciente, as tambin funge como referencia para el aprendizaje de la prctica mdica. DEFINICIN: La historia clnica por definicin, es un sistema de conceptos normativos tcnico-prcticos cuyo enlace lgico y significativo se necesita abordar en el ejercicio mdico. Esta, debe ser nica, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperacin de la informacin clnica y su principal funcin es la asistencial, ya que permite la atencin continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realizacin de estudios de investigacin y epidemiologa, la evaluacin de la calidad asistencial, la planificacin y gestin sanitaria y su utilizacin en casos legales en aquellas situaciones jurdicas en que se requiera. Para cumplir estas funciones la historia clnica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnstico y el tratamiento y con letra legible. La historia clnica debe tener un formato unificado, tiene que haber una ordenacin de los documentos y a ser posible, una unificacin en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.). La historia clnica con todos sus documentos tiene carcter confidencial. Por lo tanto, todos los profesionales que tienen acceso a dicha informacin en su actividad diaria, tienen la obligacin de mantener la confidencialidad. En caso de utilizacin de algunos de los datos de la historia clnica con fines docentes, epidemiolgicos, etc., debe hacerse sin revelar ningn dato que pueda identificar al paciente.

QU DOCUMENTOS FORMAN PARTE DE LA H.C? Consta de diferentes bloques de informacin. Generalmente toda la informacin que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su nmero de historia clnica. Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que permita la introduccin de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas diagnsticas de gran tamao como por ejemplo pruebas de radiodiagnstico. Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clnica se archiven con un orden preestablecido. Informe de alta: Datos relativos al centro. Nombre, direccin, telfono. Servicio o Unidad donde se produce el alta. Facultativo responsable del alta. Datos de identificacin del paciente. Nombre y apellidos. N de historia clnica. Fecha de nacimiento y sexo. Datos referidos al proceso asistencial. Fecha de admisin y alta. Motivo del ingreso. Estado en el momento del alta. Destino. Diagnstico principal. Otros diagnsticos (si procede). Procedimientos quirrgicos y/o obsttricos. Otros procedimientos significativos (si procede). Resumen clnico (antecedentes, exploracin fsica, exploraciones complementarias, curso clnico y recomendaciones teraputicas). Hojas de Curso Clnico: En stas, se recogen todos los datos de la evolucin del paciente. En cada nota que se escribe debe figurar el nombre y apellido del mdico que la realiza, la fecha y la hora. Hojas de datos de enfermera: La informacin que se recoge, complementada con la historia mdica y la valoracin que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje para la elaboracin de la lista de problemas del paciente y la planificacin de la atencin que ha de prestrsele.

Hojas de seguimiento de enfermera: Aqu se debe constar al igual que en las hojas de curso clnico, la identificacin de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora. Debe constar tambin informacin sobre la evolucin del paciente y un resumen de las actividades realizadas sobre el paciente. Hojas de quirfano Hoja preoperatoria o de consulta pre-anestsica Hoja operatoria Hoja de anestesia En la hoja preoperatoria se anota el estado general del paciente previamente a la intervencin. En la hoja operatoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante la intervencin quirrgica y los datos de los parmetros controlados durante la anestesia, respectivamente. Todas ellas deben ir tambin firmadas por el anestesilogo o cirujano, segn las hojas de que se trate, y con fecha y hora. Hojas de prescripciones mdicas: Es variable segn los diferentes hospitales y los sistemas de que dispongan para la distribucin de medicamentos. En cualquier caso, deben constar apellidos y firma del mdico prescriptor, fecha y hora de la prescripcin. La prescripcin debe ser completa es decir debe constar el nombre del frmaco (preferentemente genrico), dosis, va de administracin y duracin si procede. La letra debe ser legible. Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios y hojas de exploraciones especficas por Servicios: Hojas de Anatoma Patolgica. Otros resultados de laboratorio y radiodiagnstico. Hoja de programacin de exploraciones. Hojas de exploraciones especficas por Servicios. Registros de enfermera: Plan de atencin de enfermera consta de dos partes: listado de problemas a partir de la observacin del paciente, recogida de datos y revisin de la historia clnica. plan de atencin, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para la elaboracin del plan de curas. Plan de curas de enfermera: Comprende varios apartados: respiracin, nutricin e hidratacin, preparaciones, actividad, higiene y confort, curas, comunicacin. Controles: Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecacin, vmitos, drenajes y controles diabetolgicos).

 Balance de lquidos: Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicacin, nutricin parenteral, hemoderivados y eliminacin: orina, heces, vmitos, drenajes y prdidas insensibles. Perfusiones/medicacin: En dichas hojas consta slo la sueroterapia, nutricin parenteral y hemoderivados. El resto de la medicacin I.V. se recoge en las hojas de medicacin generales. Valoracin al alta: Es para facilitar informacin al paciente y a los diferentes niveles asistenciales sobre la evolucin del paciente durante su estancia en el hospital y dar orientacin sobre sus necesidades de curas, alimentacin, movilizacin, etc. Hoja social: Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y es cumplimentada por la asistente social en contacto con el mdico responsable. Hojas de autorizacin: Los pacientes o sus familiares o tutores deben estar informados sobre los procedimientos a los que se les va a someter, as como de las posibles complicaciones que de ello pueden derivarse y deben dar su consentimiento por escrito. Existen dos tipos: Hoja de autorizacin para exploraciones e intervenciones quirrgicas. Hoja de alta voluntaria: Debe ir firmada por el paciente, familiar o tutor y por el mdico responsable. Hojas administrativas: Se genera a nivel administrativo cuando el paciente ingresa en el hospital en la que se recogen los datos de identificacin del paciente, datos asistenciales y econmicos. En el momento del alta se debe hacer constar el motivo, el diagnstico de salida y la identificacin legible del mdico que la autoriza.

APARTADOS DE LA HISTORIA CLNICA Motivo del ingreso Sntoma que perturba al paciente y la duracin del mismo. Antecedentes familiares Estado de salud de la familia, edades de los hijos si los hay, enfermedades importantes, causas de fallecimiento de los parientes ms cercanos, enfermedades hereditarias. Historia social Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higinicas. Historia mdica previa Enfermedades importantes padecidas por el paciente con anterioridad (incluidas las de la infancia), intervenciones quirrgicas que se le han practicado. Hbitos Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio. Historia de la enfermedad actual Descripcin por el propio paciente de su enfermedad desde el principio. Historia medicamentosa Registro de la medicacin del paciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante el ltimo ao. Alergias a medicamentos y alimentos Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida. Revisin por sistemas Serie de preguntas al paciente acerca del funcionamiento de los diferentes sistemas del organismo desde la cabeza a los pies. Los diferentes sistemas del organismo se agrupan en: cabeza, ojos, garganta, nariz y odo, sistema respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, piel, huesos, articulaciones y msculos, sistema endocrino y nervioso. El mdico registra los sntomas que describe el paciente y realizar una serie de preguntas, anotando los sntomas tanto presentes como ausentes. Sistema Cardiovascular: auscultacin cardaca, observacin de las venas del cuello y de las arterias, presin arterial, electrocardiograma o eco cardiograma. Sistema Respiratorio: ritmo y tipo de respiracin, posicin de la trquea, palpacin, percusin y auscultacin, radiografa de trax, observacin de esputos si los hay, determinacin de pruebas de funcin pulmonar. Abdomen: forma, distensin, peristaltismo, palpacin, hgado, bazo, riones, otras masas abdominales, ascitis, hernias. Sistema nervioso: salvo que la dolencia que presenta el paciente tenga una relacin neurolgica, el examen neurolgico que se realiza normalmente es un examen superficial para descartar dficits motores focales.

 Examen fsico El examen fsico es lo que evidencia y verifica la informacin obtenida mediante la revisin por sistemas. Hay una parte general y una por sistemas. En la parte general se hace una breve descripcin general y mental del paciente. Se registra peso, talla, pulso, temperatura, respiracin estado de las mucosas, piel, boca, uas, pelo, glndula tiroides, ganglios linfticos, huesos y articulaciones. Tratamiento: Prescripciones mdicas y Hoja de medicacin de enfermera Prescripciones mdicas farmacolgicas y no farmacolgicas: Se recoge tanto la medicacin fija como la dedicacin condicional (prn). Despus de administrar la medicacin debe firmarse o anotar con un crculo si el paciente rechaza tomar la medicacin. La informacin de dichas hojas debera incluir: el nombre del frmaco, dosis, intervalo y va de administracin, firma y fecha de cada toma, alergias, informacin sobre cmo debe tomarse la medicacin, fecha de inicio y suspensin, limitaciones o contraindicaciones para administrar una medicacin. Evolucin del paciente Curso clnico Notas de evolucin: se realizan cuando el mdico pasa visita diariamente para revisar los cambios generales en el estado clnico del paciente as como su respuesta a la teraputica. Observaciones de enfermera Contiene informacin que se recoge diariamente por el personal de enfermera o el auxiliar. Son datos objetivos y subjetivos que ayudan a documentar la frecuencia y extensin de varias funciones orgnicas e ilustrar la respuesta o reaccin adversa al tratamiento. Deben recogerse una vez al da, cada 8h, en el cambio de turno, etc., dependiendo del estado del paciente. La informacin que se registra en el grfico incluye: Datos generales: signos vitales (temperatura, presin, pulso, frecuencia respiratoria), peso actual, hbitos dietticos, hbito intestinal y urinario, patrn de sueo, disponibilidad va oral, diuresis, movilidad, higiene. Evaluacin diaria por la enfermera. Inicio de una condicin clnica nueva o exacerbacin de una condicin clnica crnica. Respuesta a la teraputica. Documentacin de la medicacin prn administrada al paciente. Rechazo del paciente a alguna medicacin. Aparicin de RAM. Cambios de catteres. Quejas del paciente. Notas de fisioterapeutas, dietistas, etc.

La historia clnica orientada por problemas es un mtodo lgico de documentar la atencin que se presta al paciente, permitiendo una mayor comunicacin entre los diferentes profesionales que atienden al paciente, a lo largo de sus procesos patolgicos.

En la actualidad, en la mayora de centros se sigue este mtodo para la realizacin de las historias clnicas. Los principales componentes de la historia orientada por problemas son: establecimiento de una base de datos, lista de problemas, notas SOAP. S: subjective (datos subjetivos) O: objective (datos objetivos) A: assessment (valoracin) P: plan (plan a seguir) - Base de datos: En la base de datos se recogen todos los hechos ocurridos al paciente obtenidos a partir de fuentes como la historia clnica, el examen fsico, pruebas diagnsticas, etc. - Lista de problemas: Un problema se define como todo aquello que afecte al paciente. Puede ser un signo, un sntoma, un resultado de laboratorio anmalo, una limitacin fsica, etc. La lista de problemas es algo dinmico, ya que pueden ir apareciendo nuevos problemas y los anteriores pueden irse resolviendo. Los problemas se numeran cronolgicamente, pero se atienden de acuerdo a su importancia y gravedad. - Datos subjetivos: Se registra cmo se siente el paciente segn lo que l/ella explica o lo que el profesional sanitario observa. Datos descriptivos que no pueden confirmarse mediante pruebas. Se obtienen observando cmo se comporta el paciente, escuchando cmo describe sus sntomas y mediante las respuestas a las preguntas que se le hacen. - Datos objetivos: Estos datos incluyen los signos vitales, los resultados del examen fsico, de las pruebas diagnsticas, etc. La medicacin que recibe el paciente tambin puede incluirse en este apartado. - Valoracin: Los datos subjetivos y objetivos deben utilizarse para valorar (evaluar) el estado del paciente incluyendo tambin la evaluacin de la terapia que recibe, para saber si es necesaria e indicada y realizar este proceso con toda la medicacin que se le vaya prescribiendo al paciente. - Plan: Una vez evaluados los datos subjetivos y objetivos se debe establecer un plan.

En el rea de la salud, existen muchas versiones de una historia clnica, una por cada rama, por lo que es necesario conocer y estar familiarizado con stas, ya que son una herramienta de uso diario, adems de ser importantes tanto para el mdico como para el paciente, y servir de referencia para diversos estudios, herramientas de uso legal y para el conocimiento del paciente.

Bibliografas:

http://es.scribd.com/doc/16238682/2-Historia-Clinica

http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/personalhealthrecords.html http://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm