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de la Salud
Boletín PROAPS - REMEDIAR Año 1 - Nº 2 - Agosto 2003
EDITORIAL
La hipertensión como metáfora
Lic. Federico Tobar
Coordinador General PROAPS - Remediar
Uso racional de
Señor Ministro de Salud de la Nación
Dr. D. Ginés González García
Señora Secretario de Políticas, Regulación y
Relaciones Sanitarias
Dra. Da. Graciela Zulema Rosso medicamentos
Señor Secretario de Programas Sanitarios
Dr. D. Héctor Daniel Conti
Señora Subsecretaria de Políticas, Regulación y
El Programa REMEDIAR considera el Uso Racional de
Fiscalización
Medicamentos como una cuestión fundamental. Es la base
Dra. Da. Claudia Madies para lograr un tratamiento efectivo y seguro de los problemas
Subsecretario de Relaciones Sanitarias e de salud que nos consultan. El uso apropiado es, ante todo, parte
Investigación en Salud esencial de la calidad de la atención de salud brindada al paciente
Dr. D. Carlos Alberto Vizzotti y a la comunidad.
La hipertensión arterial (HTA) es uno de los problemas crónicos ofrecido por el botiquín REMEDIAR.
de salud más frecuentes en la práctica de la atención primaria.
Por ello, REMEDIAR ofrece en su botiquín, varias alternativas
terapéuticas, con el objetivo de que el médico pueda brindar a Consumo de medicamentos
HIDROCLOROTIAZIDAantihipertensivos en los CAPS
ATENOLOL
cada paciente su medicamento personal. Entre otros
medicamentos para la HTA, el botiquín contiene enalapril,
atenolol e hidroclorotiazida y para casos excepcionales
furosemida.
APARATO CARDIOVASCULAR
REMEDIAR ofrecía en enero de 2003, en cada botiquín destinado La combinación de drogas será necesaria para la mayoría de
a 300 consultas, las siguientes alternativas con una cantidad los pacientes, la que debería incluir un diurético tiazídico.
definida de tratamientos: 2 tratamientos de hidroclorotiazida, 2 El ensayo del ALLHAT es el mayor ensayo randomizado de
tratamientos de atenolol y 10 tratamientos de enalapril, para tratamientos antihipertensivos.
casos excepcionales en HTA furosemida.
En diciembre de 2002, el ALLHAT (The Antihypertensive and Li-
Gráfico 2: Porcentaje de cada medicamento antihipertensivo pid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) 1 , publicó
en la revista JAMA un estudio randomizado, doble ciego, controlado, no hay conflicto de calidad por costo ya que el tratamiento más
conducido desde febrero de 1994 hasta marzo de 2002 que tuvo efectivo es también el menos costoso.
como objetivo comparar el tratamiento con un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina (lisinopril) o un bloqueante de los Otro brazo del estudio, que evaluaba los bloqueantes alfa, fue
canales de calcio (amlodipina) versus el tratamiento con un diurético interrumpido porque los pacientes presentaban efectos adversos
tiazídico (clortalidona) en la reducción de los eventos relacionados serios. Es necesario resaltar que el ensayo de ALLHAT no
con la incidencia de enfermedad coronaria (EC) u otra enfermedad incorpora un grupo de pacientes tratados con bloqueantes beta.
cardiovascular (ECV). Está establecido que la terapia farmacológica De manera que las conclusiones acerca de que las tiazidas deben
antihipertensiva reduce la morbimortalidad relacionada con la ser consideradas como drogas de primera elección, no invalidan
hipertensión. El trabajo se pregunta cuál es el tratamiento estudios previos que documentaban que los bloqueantes beta
antihipertensivo óptimo de la primera etapa. Dicha pregunta tenían una relación beneficio/riesgo similar a la de los diuréticos
de investigación es similar a la que se realiza cada médico en el tiazídicos2 .
CAPS, donde se produce el primer nivel de atención de la
población y de los pacientes hipertensos al prescribir medicación En enero de 2003 el British Medical Journal editorializa sobre la
antihipertensiva. HTA3 . Comenta que la hipertensión es una de las más importantes
causas de muerte prematura prevenible en todo el mundo, y los
En el trabajo participó un total de 33.357 pacientes mayores de beneficios de las drogas antihipertensivas han sido confirmados
55 años de edad con hipertensión y por lo menos otro factor de por la mayor base de evidencias de ensayos clínicos en medicina.
riesgo de ECV de 623 centros de Norte América. Se asignó Hay muchos fármacos para el tratamiento, y el debate ha ido
randomizadamente a los participantes a recibir clortalidona, 12.5 desde si los beneficios del tratamiento son puramente una
a 25 mg/d (n = 15.255); amlodipina, 2.5 a 10 mg/d (n = 9048); o función de la calidad del control de la presión sanguínea y hasta
lisinopril, 10 a 40 mg/d (n = 9054) con un seguimiento planificado qué tipo de droga usada podría ser un fuerte determinante de
de 4 a 8 años aproximadamente. La variable primaria fue la los resultados. Esta es una pregunta clave a causa de que la
combinación de enfermedad EC fatal o infarto de miocardio no diferencia en costo entre las drogas más viejas (tiazidas o beta
fatal. Las variables secundarias fueron todas las causas de bloqueantes) y más nuevas (como inhibidores de la enzima
mortalidad, accidente cerebro vascular, EC combinada (resultado convertidora de angiotensina o bloqueantes de los canales de
primario, revascularización coronaria, o angina con calcio) es sustancial. El editorial comenta que el ensayo del
hospitalización), y ECV combinada (EC combinada, accidente ALLHAT es el mayor ensayo randomizado de tratamientos
cerebro vascular, angina tratada sin hospitalización, insuficiencia antihipertensivos y fue suficientemente grande para examinar
cardíaca [IC] y enfermedad arterial periférica). causas específicas de los resultados y fue el primer estudio de
hipertensión con suficiente poder para examinar la incidencia
El seguimiento medio fue de 4.9 años. El resultado primario se
combinada de enfermedad coronaria fatal y de IAM no fatal como
presentó en 2.956 participantes y no se encontraron diferencias variables primarias.
entre los tratamientos. La comparación con clortalidona (tasa a
6 años, 11.5%), los riesgos relativos (RRs) fueron de 0.98 (95% CI, Este ensayo reafirma las recomendaciones vigentes que un
0.90-1.07) para amlodipina (tasa a 6 años, 11.3%), y 0.99 (95% CI, diurético tiazídico es por lo menos tan efectivo como tratamiento
0.91-1.08) para lisinopril (tasa a 6 años, 11.4%). La mortalidad de primera línea como las alternativas más costosas en una
por todas las causas no difirió entre los grupos. A 5 años la presión población como la del estudio en relación con la edad (media 67
sanguínea sistólica fue significati-vamente mayor en los grupos años) o la diabetes mellitus.
con amlodipina (0.8 mm Hg, P = .03) y lisinopril (2 mm Hg, P<.001)
comparada con clortalidona, y la presión sanguínea diastólica a La nueva información también descarta previas afirmaciones a
5 años fue significativamente menor con amlodipina (0.8 mm cerca de la seguridad y eficacia de los bloqueantes cálcicos para
Hg, P<.001). Para la amlodipina vs clortalidona, las variables el tratamiento de la HTA. El halo de los IECA ha sido tocado en
secundarias fueron similares excepto una mayor tasa de IC a 6 este ensayo. No hubo evidencia de beneficios adicionales de la
años para amlodipina (10.2% vs 7.7%; RR, 1.38; 95% CI, 1.25- inhibición de la enzima convertidora de angio-tensina
1.52). Para lisinopril vs clortalidona, lisinopril tuvo una mayor independientes de la presión sanguínea en términos de
tasa de ECV combinada a 6 años (33.3% vs 30.9%; RR, 1.10; 95% protección frente a enfermedad cardiovascular y ACV.
CI, 1.05-1.16); accidente cerebro vascular (6.3% vs 5.6%; RR, 1.15;
95% CI, 1.02-1.30); e IC (8.7% vs 7.7%; RR, 1.19; 95% CI, 1.07- La mayoría de los pacientes requieren más de una droga
1.31). Los resultados de ALLHAT indican que los diuréticos para controlar su presión sanguínea. Esto también se confirmó
tiazídicos deben ser considerados como drogas de primera en este ensayo que mostró que el 63% de los pacientes
elección en pacientes hipertensos. No han sido superados en requirieron dos o más drogas para mantener la presión sanguínea
descender la presión arterial, reducir eventos clínicos, por debajo de 140/90. Además el control de la presión sanguínea
tolerabilidad y en su bajo costo. Son los preferidos como primer fue más dificultoso en los pacientes con alto riesgo (pacientes
escalón de la terapia anti-hipertensiva. Muchos participantes ancianos, pacientes con presión sistólica basal elevada, pacientes
necesitaron más de una droga para controlar su T. A., por lo tanto de raza negra, o diabéticos) quienes generalmente requirieron
los inves-tigadores infieren que sería razonable incluir un diurético más de dos drogas.
tiazídico en todo tratamiento combinado. El estudio mostró que
1
The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Resultados principales en pacientes hipertensos de alto
riesgo randomizados con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueante de los canales de calcio vs un diurético.
JAMA 2002;288:2981-2997.
2
The Sixth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46.
3
Bryan Williams. El Tratamiento de la Hipertensión con Fármacos. BMJ 2003; 326:61-62.
ALLHAT no da información acerca de la combinación ideal de drogas participativo, los médicos se comprometan con REMEDIAR y con
para alcanzar una óptima presión sanguínea. No se puede concluir el uso racional de medicamentos.
que la combinación de un diurético con las nuevas drogas sea más
o menos efectiva que la combinación de diuréticos y El sistema de información de REMEDIAR en la APS ayuda a la
betabloqueantes para reducir la presión sanguínea, morbilidad y Unidad Ejecutora del programa en la toma de decisiones
mortalidad. El mensaje clave de este ensayo es que lo que más relacionado con la oferta y el consumo de medicamentos.
importa es tener controlada la presión arterial y que este es el Permite realizar ajustes del botiquín en función de la demanda.
más importante de los objetivos. A partir de dicha información en marzo se reforzó el envío de
enalapril a los CAPS donde éste se encontraba agotado.
La combinación de drogas será necesaria para la mayoría
de los pacientes, la que debería incluir un diurético tiazídico. Pero no estamos satisfechos. El botiquín REMEDIAR puede ser
ajustado también según necesidad, considerada por prevalencia
Más recientemente aún, The Lancet4 en mayo de 2003, reafirma de enfermedades (no uso) y medicación adecuada de acuerdo a
que debido a la evidencia proporcionada por la mayoría de los la evidencia científica. El riesgo es que los medicamentos
ensayos, bajas dosis de tiazidas es la forma más costo-efectiva adecuados, enviados en el botiquín no sean prescriptos y se
de comenzar el tratamiento antihipertensivo de la mayoría de acumulen en las estanterías de los CAPS.
los pacientes. No obstante, el tratamiento farmacológico debe
ser individualizado (tratamiento P) y considerar indicaciones y En la actualidad REMEDIAR se propone no descuidar la respuesta
contraindicaciones. Por ejemplo, los bloqueantes de los canales a la demanda de medicamentos, a partir de la información acerca
cálcicos deben usarse en los pacientes con angina de pecho. La del consumo en los CAPS. Pero también generar debate acerca
insuficiencia cardíaca estable es indicación de diuréticos del uso racional de medicamentos y modificar algunos hábitos
tiazídicos, podrían utilizarse bloqueantes del receptor de prescriptivos.
aldosterona, o inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA, enalapril). La historia de enfermedad Consideramos prioritarios los criterios de la medicina basada en
coronaria favorece el uso de betabloqueantes (atenolol). La la evidencia, prevalencia y carga de enfermedad. De ese modo
insuficiencia renal, microalbuminuria o proteinuria, es una esperamos optimizar la atención médica en los CAPS y por ende,
indicación de IECA. La HTA sistólica requiere el uso de tiazidas. la salud de nuestra población.
¿Qué hacer?
Exponemos el proceso de decisiones de la Unidad Ejecutora
Central, ya que deseamos que a través de un proceso
4
Jan A Staessen, Jiguang Wang, Giuseppe Bianchi, Willem H
Birkenhäger. Seminar: Essential hypertension. Lancet 2003; 361: 162941
PROGRAMA EDUCATIVO EN SALUD
Talleres de Capacitación en
Uso Racional de Medicamentos en APS
A partir de la Enseñanza Aprendizaje basado en problemas.
En la etapa inicial del programa se realizaron talleres dirigidos En la actualidad se esta diseñando un curso de capacitación
Todos los pacientes, independientemente del nivel de riesgo y la adecuada ingesta de potasio y una dieta rica en fruta, verdura,
necesidad de fármacos, deben ser fuertemente alentados a productos lácteos semi o descremados y una reducción de la
modificar los hábitos de vida en la forma y en el momento más ingesta de grasas, en especial de grasas saturadas. Asimismo,
adecuado1 . refuerzan las recomendaciones de limitar el consumo de sodio
Las modificaciones en el estilo de vida constituyen el tratamiento y alcohol, reducir el exceso de peso corporal y aumentar el nivel
inicial y pueden ser todo el tratamiento, en la mayoría de los de actividad física.
pacientes quienes tienen HTA no complicada. En ellos, Actualizan las recomendaciones de 1993 e incluyen las más
tratamiento no farmacológico reduce la TA y reduce la cantidad recientes evidencias científicas, haciendo hincapié en la
de fármacos necesarios para controlar la HTA. Esto se basa, en importancia de la dieta sana y el ejercicio. Igual que entonces,
que ciertos estilos de vida representan un mayor riesgo de hacen hincapié en dos estrategias globales para mantener
enfermedad cardiovascular prematura. normales las cifras tensionales: una estrategia dirigida a la
A veces se duda de la eficacia del tratamiento no farmacológico. población general y otra intensiva dirigida a los individuos de
La duda se debe a que requiere más tiempo y esfuerzo de los alto riesgo.
médicos motivar un paciente a modificar su cultura, que recetar Recientemente, los resultados más importantes del PREMIER
un fármaco. Cambiar los estilos de vida siempre es problemático Clinical Trial4 muestran también que la combinación de la pérdida
por lo que muchos pacientes no responden. Muchas veces los de peso, práctica de ejercicio, reducción de la ingesta de sal y
cambios y beneficios disminuyen con el tiempo, lo que muestra dieta saludable reducen significativamente la presión arterial,
las dificultades en lograr modificaciones en la conducta individual así como también el riesgo de enfermedad cardiovascular.
y para lograr una prevención significativa es necesario realizar El Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) de
cambios poblacionales. Estados Unidos ha hecho públicas las nuevas directrices para la
Un estudio prospectivo con más de 40.000 mujeres prevención, detección y tratamiento de la hipertensión arterial,
estadounidenses determinó que la aparición de HTA se asoció en las cuales se establecen categorías de presión arterial
directamente con la ingesta calórica, peso corporal, consumo alterada, incluyendo un nuevo grado de prehipertensión. Ellas
de alcohol y dieta más pobre en frutas y verduras 2 . se publican en el número de JAMA de mayo5 . Entre los nuevos
Las nuevas directrices del National High Blood Pressure Educa- aspectos importantes de dichas directrices se encuentra la
tion Program (NHBPEP) de Estados Unidos para la prevención de categoría de prehipertensión, que cubriría al 22% de los adultos
la hipertensión arterial 3 aconsejan, entre otras cosas, una estadounidenses, definida como cifras tensionales de 120-139/
80-89 mm Hg. Cifras inferiores se consideran normales, y
superiores son ya definitorias de hipertensión. No recomiendan
tratamiento farmacológico para tratar la prehipertensión a menos
que se requiera por la presencia de otras enfermedades, como
destinado a los profesionales de los CAPS que prescriben, diabetes o enfermedad renal crónica. Sin embargo, sí recomienda
combinando mecanismos de capacitación presencial y a cambios en el estilo de vida para disminuir el riesgo, entre ellos
distancia, con evaluación y certificación. La metodología que se perder peso, practicar ejercicio, limitar el consumo de alcohol,
adoptara será la de la enseñanza basada en problemas del ámbito seguir una dieta sana reduciendo la ingesta de sal y abandonar
de atención primaria, teniendo en cuenta en todos los casos el el tabaco.
principio de eficacia, costo-efectividad en los tratamientos
medicamentosos. Respecto al material bibliográfico incluirá: La
Guía de la Buena Prescripción (edición especial de la OPS para MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA EN LA
REMEDIAR), y el Formulario Terapéutico COMRA 2002 (que la HIPERTENSIÓN
Institución ha donado al Programa para este fin) y material
pedagógico en forma de módulos para capacitación vía web o 1) ABSTENCIÓN DE TABACO: debe insistirse, enfática-
envió postal. Los contenidos y la metodología serán desarrollados mente, en que los hipertensos que consumen tabaco
por las Cátedras de Farmacología de las Universidades de abandonen el hábito de fumar y debe proporcionarse
Medicina de Buenos Aires 2da Cátedra, La Plata, Córdoba y los medios para que lo hagan.
Tucumán.
2) REDUCCIÓN DE PESO: el efecto de la reducción de peso
Se prevé el inicio de los próximos talleres a principios de agosto es independiente de la restricción de sodio, las dos
de 2003 y se desarrollarán durante el corriente año y el próximo. medidas actúan juntas logrando una reducción de la
Durante este período se efectuarán 118 talleres destinados a la TA mayor que la que se consigue aisladamente.
capacitación de más de 4800 médicos en todo el país. 3) RESTRICCIÓN DE SODIO a 110 mmol/día (2,4 g de sodio
o 6 g de cloruro de sodio): La restricción moderada de
Los médicos de los CAPS serán oportunamente invitados a los sodio es factible y vale la pena. La posibilidad real de
talleres. Esperamos de esta manera colaborar con los médicos obtener beneficio, junto a la posibilidad remota de
de atención primaria en su esfuerzo cotidiano y a través de su producir daño, convierten a la restricción moderada
activa participación lograr una mejoría de la calidad de la de sodio en un objetivo conveniente para el individuo
prescripción. hipertenso como para la población general. La
reducción generalizada de la ingesta de sodio de 1,2 g
1
Kaplan N. Hipertensión clínica. Tercera edición 1999. Ed. Waverly Hispánica.
2
Ascherio et al. Prospective study of nutritional factors, blood pressure and hypertension among US women. Hypertension 1996:27:1065-72.
3
NHBPEP. JAMA 2002;288:1882-1888.
4
PREMIER Collaborative Research Group. Effects of Comprehensive Lifestyle Modification on Blood Pressure Control. JAMA. 2003;289:2083-2093.
5 The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report.
http://www.intramed.net/actualidad/art_1.asp?idActualidad=24139&nomCat=Día%20a%20Día \l # JAMA. 2003;289:(DOI 10.1001/jama.289.19.2560).
La hipertensión arterial es una patología cardiovascular Existen varios mecanismos que pueden explicar el descenso
crónica que afecta a un número significativo de adultos. El de la presión arterial como respuesta al ejercicio.
tratamiento adecuado de estos enfermos produce un Uno de los mecanismos indicaría que el descenso del volumen
descenso de la morbilidad y mortalidad vinculada a esta minuto y de la resistencia vascular periférica en reposo se
patología. Se entiende por tratamiento adecuado según los establecen como consecuencias del entrenamiento físico. La
casos, aquel que incluya elementos farmacológicos, dietéticos reducción del volumen minuto puede deberse en primer
y/o ejercicios programados. término a la reducción de la frecuencia cardíaca.
Un programa personalizado de actividad física puede trans- Otros mecanismos sugieren que tanto la reducción de las
formarse en el complemento esencial para reducir los valores catecolaminas como de la actividad plasmática de la renina
de presión arterial. Esto se llevará a cabo registrando los son el resultado de la actividad física.
valores de presión arterial antes de comenzar con el programa Como el incremento de la actividad y la aptitud física pueden
y comparándolos con aquellos que aparecen después de un reducir el depósito de grasas se podría inferir que también a
período de realizarlo. Esta prescripción no medicamentosa través de ese mismo mecanismo se reduciría la presión arterial.
puede significar entonces un elemento terapéutico relevante Por otra parte, otro de los mecanismos sugiere que la
para el control de los hipertensos. eliminación de sodio a través de los riñones que lleva a la
El efecto hipotensor del ejercicio se observa tanto en reposo reducción del volumen de los líquidos produce secunda-
como durante los esfuerzos. El descenso de la presión arte- riamente el descenso de la presión arterial.
rial sistólica y diastólica, tanto en normales como en Si debido a las cifras tensionales la medicación hipotensora
hipertensos utilizando ejercicios aeróbicos regulares, oscila es inevitable, deberá cumplirse con las tres fases de
entre 6 y 10 milímetros de mercurio (mmHg) pudiendo esta prescripción de la misma.
reducción alcanzar aún valores mayores a los 20 mmHg para En la primera fase se prescribirán hipotensores.
la presión arterial sistólica y 12 mmHg para la presión arte- Una vez normalizada la presión arterial se pasará a la segun-
rial diastólica. da fase en la que se indicará un programa de actividad física
Después de efectuado el ejercicio los valores de presión ar- personalizada.
terial caen por debajo de los obtenidos en la etapa previa al En la última fase se determinará la dosis útil de hipotensores,
mismo pudiendo mantenerse en ese mismo nivel por períodos de acuerdo con la nueva condición que se genera al sumar
mayores a 12 horas. ambos efectos (hipotensores + actividad física).
En ningún caso deben ser descartados los tratamientos Existen casos en que la prescripción del ejercicio puede llevar
farmacológicos y muy especialmente en aquellos hipertensos a normalizar la presión arterial y a suspender la medicación
considerados severos y muy severos. hipotensora aunque deberá tenerse en cuenta que la
Las modificaciones del estilo de vida pueden, desde colaborar suspensión inconsulta de la actividad física llevará
hasta ser suficientes para controlar la presión arterial en irremediablemente al incremento de las cifras tensionales.
aquellos casos que no se consideran como severos. Deberán Por lo antes expuesto debe quedar clara la existencia de
incluirse medidas para el control del peso, para aumentar la métodos no convencionales, a menudo poco conocidos, que
actividad física, para reducir la ingesta de sal y evitar el uso al ser prescriptos y aplicados favorecen una respuesta eficaz
de drogas como la cocaína, los esteroides anabólicos para la salud de las personas.
androgénicos y la hormona de crecimiento.
1
Presidente de la Asociación Metropolitana de Medicina del Deporte (1997-1998-2000); Médico Cardiólogo Universitario; Médico Especialista en
Medicina del Deporte; Fellow of the American College of Sports Medicine; Delegado AMMDEP ante el Consejo Nacional de Resucitación; Delegado
Argentino ante el Consejo Mundial de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar. e-mail: kunik@fibertel.com.ar
La hipertensión arterial (HTA) es en la actualidad uno de los principales talidad global, el 36% la mortalidad por ACV y el 25% la mortalidad coronaria
motivos no sólo de consulta médica sino de prescripción farmacológica con una reducción importante de la morbilidad cardiovascular (11,12).
en todo el mundo. Su prevalencia en la población general es alta y ronda Se calcula que disminuir 10 a 12mmHg la PAS y 5 a 6mmHg la PAD en los
el 25%. En la Argentina, datos provenientes del Estudio Argentino de pacientes hipertensos reduce el riesgo relativo de ACV en aproximada-
Prevalencia de Hipertensión Arterial, realizado en una muestra de 10.461 mente un 40%, el de EC en aproximadamente un 20% y el de la mortali-
adultos no institucionalizados en todo el país, mostró una prevalencia de dad global en aproximadamente un 15% (6). La disminución del riesgo
HTA del 26%. (1,2). Los valores de tensión arterial (TA) por encima de los relativo es independiente de la TA antes de iniciar el tratamiento y del
cuales se considera hipertenso a un paciente surgen por convención, riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular. Esto quiere decir que más
basándose en la evidencia científica que demuestra el beneficio de redu- allá del valor de la TA antes de iniciar el tratamiento, el efecto relativo del
cir la TA a partir de dichos valores. Por lo tanto, estos valores pueden tratamiento es el mismo y que a mayor presión diastólica inicial, mayor es
modificarse y así cambiar la prevalencia. Más aún, evidencias publicadas el beneficio en términos absolutos. Los ensayos clínicos mencionados in-
recientemente avalan la definición de morbilidad asociada a la presión dican que el tiempo promedio entre el inicio del tratamiento y el impacto
arterial más que morbilidad asociada a la hipertensión, a partir del con- en la disminución de las complicaciones cardiovasculares es de sólo alre-
cepto de que el riesgo cardiovascular aumenta o disminuye proporcio- dedor de dos años y medio.
nalmente al aumentar o disminuir la presión, independientemente de si Aún conociendo la evidencia que apoya el diagnóstico temprano y el tra-
el valor de la misma se encuentra dentro del rango hipertensivo o tamiento agresivo de esta condición, sigue existiendo una gran brecha
normotensivo. (3) Por lo tanto, la definición de HTA es más epidemiológica entre eficacia -evidencia sobre el beneficio de la intervención en condi-
que clínica. Geoffrey Rose, un eminente epidemiólogo inglés, la definió ciones experimentales - y efectividad -que ese beneficio llegue a todos la
como el nivel de presión arterial por encima del cual la investigación y el población suceptible de la intervención en condiciones reales. Mas aún,
tratamiento producen más beneficio que daño (4). En las últimas décadas en la mayoría de los países desarrollados sigue prevaleciendo la llamada
ha habido un progresivo aumento de la detección de HTA dado el mayor regla de las mitades. Este concepto, acuñado en la década del 70 a par-
énfasis en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular de la tir de diferentes estudios observacionales, sostiene que la mitad de los
que la HTA es uno de los principales factores de riesgo. El tratamiento hipertensos no conocen su condición, , la mitad de quienes la conocen no
efectivo de la HTA ha reducido significativamente en los últimos veinte están tratados, y la mitad de quienes son tratados, no están adecuada-
años la progresión de formas leves de HTA a formas más severas así mente controlados(4, 13). En efecto, un estudio reciente canadiense obser-
como la incidencia de daño de órgano blanco y fue un factor decisivo en va que sólo 50% de la población conoce el diagnóstico y en sólo 16%, la
la reducción de los accidentes cerebrovasculares (ACV) fatales en casi TA está controlada(14), aumentando a 25% en Estados Unidos (1). Datos
un 60% y de las muertes por enfermedad coronaria (EC) en más de un epidemiológicos de la Argentina, confirman asimismo esta regla. (2).
45% (5). Diferentes estudios observacionales exploraron la asociación en-
tre las cifras de presión arterial diastólica (PAD) entre 70 y 110 mmHg y la REFERENCIAS
incidencia de complicaciones cardiovasculares. También estudiaron la
fuerza de tal asociación y, finalmente, cuán rápido y en qué extensión los 1. Burt VL; Whelton P; Roccella EJ; et al. Prevalence of Hypertension in the US adult
riesgos de ACV y de EC se redujeron a partir del control de las cifras population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey.
1988-1991.Hypertension 1995; 25(3): 305-13
tensionales. El análisis de estos estudios mostró que diferencias de la 2. Limansky RB. Et al. MI for the Multicentric Group for the Study of Hypertension and
PAD de 5, 7.5 y 10mmHg se asociaron con diferencias en el riesgo de ACV Risk Factors. Arterial Hypertension prevalence in Argentina.(abstract). Hyperten-
de 34%, 46% y 56% respectivamente, y con diferencias en el riesgo de EC sion-Suppl 1992;10 (4) S 37.
de al menos 21%, 29% y 37% respectivamente. Como se dijo, la PAD se 3 MacMahon S. Blood Pressure and the Risk of Cardiovascular Disease. N Eng J Med
asoció fuerte y positivamente con los riesgos, no sólo en aquellos sujetos 2000;342:51-52
con rangos hipertensivos de PAD, sino también con aquellos con ran- 4. OBrien E, et al. ABC of hypertension. 3rd ed. London: BMJ Publishing Group, 1995.
gos normotensivos (aún con cifras de PAD menores a 85 mmHg). (5, 6, 7). 5. Wilson, PW. Established risk factors and coronary artery disease: The Framingham
La presión arterial sistólica (PAS) también está relacionada con el riesgo Study. Am J Hypertens 1994; 7:7S
de eventos cardiovasculares. La relación entre categorías crecientes de 6. MacMahon S; Peto R; Cutler J; et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart
disease. Part 1 Prolonged differences in blood pressure: prospective observational
PAS y ACV es aún más fuerte que con la PAD. Contrariamente a la creen- studies corrected for the regression dilution bias (see comments). Lancet 1990
cia médica en general, la PAS es un mejor predictor de riesgo Mar 31; 335 (8692): 765-74
cardiovascular que la PAD en sujetos mayores de 45 años, tal como ha 7. Collins R, et al, Epidemiology, blood pressure, stroke and coronary heart disease.
demostrado el Estudio Framingham al igual que otros estudios Part 2: Short- term reductions in blood pressure: Overview of randomized drug
poblacionales (5). trials in their epidemiological context. Lancet 1990; 335: 827-38.
Numerosos estudios no controlados en pacientes con HTA maligna reali- 8. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of Stroke by Antihypertensive Drug
zados en la década del 50 mostraron un importante cambio en el pro- Treatment in Older Persons With Isolated Systolic Hypertension. JAMA 1991;
nóstico con la aparición del tratamiento farmacológico, cambio que sig- 265(24):3255-64
nificó pasar del 80% de mortalidad a dos años al 85% de sobrevida a 9. Dahlof B, et al.Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with
Hypertension (STOP- Hypertension). Lancet 1991 Nov 23; 338 (8778): 1281-5
cinco años. La eficacia del tratamiento antihipertensivo fue clara para 10.Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: princi-
pacientes con HTA menos severa a partir de diferentes ensayos pal results. MRC Working Party. MBJ 1992 15; 304 (6824): 405-12
aleatorizados conducidos hacia fines de la década del 60 y principios del 11.Mulrow CD et al, Hypertension in the elderly. Implications and generalizability of
70 en pacientes con PAD entre 90 y 129mmHg. Asimismo, todos los es- randomized trial. JAMA 1994; 272 (24): 1932-8
tudios hechos sobre pacientes con HTA leve mostraron beneficios con el 12.Insua JT et al Drug Treatment of hypertension in the elderly: a meta-analysis .Ann
tratamiento. (7).Varios estudios demostraron que la reducción de la PAD y Intern Med 1994;121 (5): 355-62
la PAS también reduce la mortalidad global y cardiovascular y el número 13.Smith WC, et al. Control of blood pressure in Scotland : the rule of halves. BMJ 1990;
de ACV y eventos coronarios en los sujetos mayores de 65 años (8,9,10). 300(6730): 981-3.
Metanálisis ulteriores de estudios sobre sujetos mayores de 60 años de- 14.Joffres MR, Ghadirian P, Fodor JG, et al. Awareness, treatment and control of
hypertension in Canada. Am J Hypertens 1997; 10 (10 Pt 1): 1097-102
terminaron que el tratamiento antihipertensivo disminuía el 12% la mor-
1
Jefe de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires. Profesor Titular de Medicina Familiar.Facultad de Medicina. UBA. Presidente
de la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar. Dirección postal: Unidad de Medicina Familiar y Pre ventiva. Hospital
Italiano de Buenos Aires. Perón 4272. Buenos Aires 1199.
Entidades Participantes: Soc. Arg. de Medicina Familiar, urbana y rural. Asoc. Argentina de Medicina Familiar.
Centro de Investigación y docencia en epidemiología y Salud (CIDES). Asociación Médica Argentina.
Estadio en base
a la TA (mmHg) Grupo A Grupo B Grupo C
*: Estos pacientes no requieren drogas. **: Estos pacientes requerirán drogas si luego del periodo indicado (6 a 12 meses) no logran
disminuir sus valores de TA. Todos los pacientes con tratamiento farmacológico deberán, además, modificar sus estilos de vida.
Medidas generales
a) Educación; b) Reducción de peso; c) Restricción de sodio; d) ALGORITMO DE MANEJO DE LA HTA NO COMPLICADA
Mantenimiento del potasio; e) Restricción del alcohol; f) Activi-
dad física y g) Control de otros factores de riesgo. DIAGNOSTICO DE HTA