IMAGENOLOGA HEPTICA

Departamento Clnico de Radiologa Hospital de Clnicas Dr. Eduardo Corchs

HGADO: ANATOMA NORMAL

rgano nico, abdominal, intraperitoneal. Vscera ms grande del organismo y mas voluminosa del sistema reticuloendotelial. Peso aprox.: 1400-1600 grs. Lbulo derecho aproximadamente seis veces mayor al izquierdo. Lbulo heptico derecho: longitud normal hasta 16 cm aproximadamente, no supera polo inferior renal. ngulos normales:
Lbulo derecho: < 60 - 90 Lbulo izquierdo: < 45- 60

SEGMENTACIN HEPTICA
Las venas suprahepticas se sitan en las cisuras interlobares e intersegmentarias. Las ramas de la vena porta, de la arteria heptica y los conductos biliares se sitan en el parnquima intersegmentario (trada portal). Los lbulos hepticos derecho e izquierdo estn separados por la cisura interlobar principal definida: En el sector craneal por la vena supraheptica media En el sector caudal por una lnea que une la vena cava inferior con el borde heptico anterior pasando por la fosa vesicular. REPERES IMAGENOLOGICOS LA VENA SUPRAHEPATICA MEDIA Y LA VESICULA PARA SEPARAR LOS LOBULOS DERECHO E IZQUIERDO.

SEGMENTACIN HEPTICA
La vena supraheptica derecha topografiada en la cisura intersegmentaria derecha separa el lbulo derecho en segmento anterior (V y VIII) y posterior (VI y VII). La cisura intersegmentaria izquierda con la vena supraheptica izquierda y el ligamento falciforme separa el lbulo izquierdo en un segmento medial (IV lbulo cuadrado) y otro lateral (II y III). Reper imagenolgico para separar los segmentos superiores e inferiores: plano del hilio heptico (tronco de la vena porta). El lbulo caudado (Spiegel) queda delimitado por la cisura del ligamento venoso por delante (reper imagenolgico la Vena Porta) y la Vena Cava Inferior por detrs.

ANATOMA NORMAL
Divisin clsica (Americana): 3 lbulos
DERECHO: A la derecha de la Cisura Lobar Principal o Interlobar (lnea que une la fosa vesicular con la vena cava inferior). Dividido en segmentos Anterior y Posterior por la cisura intersegmentaria derecha. IZQUIERDO: A la izquierda de la Cisura Lobar Principal. Dividido en segmentos Medial y Lateral por la cisura CAUDADO: En sector posterior del hgado, su lmite posterior en la vena cava inferior y el anterior la cisura lobar principal.

COUINAUD asign un sistema de numeracin para definir la segmentacin heptica.

NOMENCLATURA INTERNACIONAL

COIUNAUD

NOMENCLATURA AMERICANA Lbulo caudado

NOMENCLATURA INTERNACIONAL Lbulo caudado

NUMERO COUINAUD

Lbulo izquierdo: Segmento lateral

Segmento lateral superior izquierdo Segmento lateral inferior izquierdo

II III IV

Lbulo izquierdo: Segmento medial

Segmento medial izquierdo

Lbulo derecho: Segmento anterior

Segmento anteroinferior derecho Segmento anterosuperior derecho

V VIII VI VII

Lbulo derecho: Segmento posterior

Segmento posteroinferior derecho Segmento posterosuperior derecho

IV V

VI

VIII

IV

II IV II VIII

VII

VII

UTILIDAD DE LA IMAGENOLOGA:
Caractersticas de la glndula heptica:
Forma (contornos, distribucin volumtrica) Tamao Densidad Ecogenicidad Intensidad de seal

Caracterizacin de lesiones focales Diagnstico de patologa difusa Estructuras vasculares:

Vena porta Circulacin colateral

Gua de procedimientos intervencionistas

ECOGRAFA

ECOGRAFA (ULTRASONIDO)
Mtodo accesible, econmico, que no utiliza radiaciones ionizantes, inocuo. Aparatos fijos y porttiles Se basa en la utilizacin de ondas de ultrasonido. Indicaciones fundamentales en hgado:
Hepatopatas Tumores Infecciones Enfermedades por depsito Patologa biliar Hipertensin portal (Doppler) Gua de procedimientos intervencionistas

ECOGRAFA (ULTRASONIDO)
Valoracin bsica heptica:
Forma: contornos, distribucin volumtrica Tamao:
Distribucin volumtrica Longitudes (L a derecha y AP a izquierda) ngulos

Ecogenicidad:
Normal:
Homognea, ecos finos Hipoecoica respecto al bazo Hiper Isoecoico respecto a la corteza renal

ECOGRAFA (ULTRASONIDO)
Valoracin bsica heptica:
Alteraciones en la ecoestructura:
Difusa o focal Caracterizacin de lesiones focales (nicas o mltiples)

Va biliar intra y extraheptica Estructuras vasculares:

Vena porta Circulacin colateral

Lquido libre colecciones

ECOGRAFA (ULTRASONIDO)
Preparacin:
Ayuno de 6 horas:
Disminuye interposicin gaseosa Permite valoracin ptima de la va biliar, principalmente de la va accesoria

Dieta:
Orientada a disminuir la interposicin gaseosa

Antiflatulentos

ASPECTO ECOGRFICO NORMAL

CORTE SUBCOSTAL OBLICUO RECURRENTE

CORTE LONGITUDINAL EN HIPOCONDRIO DERECHO

REPERES PARA SEGMENTACIN:

CISURA LOBAR PRINCIPAL (LBULOS
DERECHO E IZQUIERDO)

TRONCO PORTAL
(SEGMENTOS SUPERIORES E INFERIORES)

REPERES PARA SEGMENTACIN:

VENAS SUPRAHEPTICAS

REPERES PARA SEGMENTACIN:

H PORTAL IZQUIERDA

H PORTAL DERECHA

CRITERIOS DE HEPATOMEGALIA
LONGITUD DEL LBULO DERECHO:
Superior a 17 cm Extremo inferior caudal respecto al polo inferior renal. ngulo inferior recto u obtuso (>90) Excepcin: Lbulo de Riedel (extensin en forma de lengeta de la punta inferior del LD, predomina en mujeres delgadas)

DIMETRO ANTERO-POSTERIOR DEL LBULO IZQUIERDO:

Superior a 5 cm (corte transversal con pncreas desplegado, lnea perpendicular que une borde zquierdo artico con pared anterior) ngulo izquierdo aumentado (>60)

INFILTRACIN GRASA DIFUSA

INFILTRACIN GRASA FOCAL

CIRROSIS

TOMOGRAFA COMPUTADA

TOMOGRAFA COMPUTADA
Mtodo accesible, que utiliza radiaciones ionizantes y eventualmente medio de contraste yodado intravenoso. Representacin bidimensional en escala de grises de un corte axial. Reconstrucciones multiplanares (adquisicin axial) en modalidad helicoidal Costo intermedio (US, RNM) Excelente relacin costo-beneficio Indicaciones:
Patologa tumoral (diagnstico, extensin lesional, estadificacin) Infecciones Enfermedades por depsito Gua de procedimientos intervencionistas

TOMOGRAFA COMPUTADA
Estudio por TC del hgado:
Sin medio de contraste intravenoso: Caracterizar lesiones de acuerdo al realce con el MC intravenoso (valor de densidad previo) Calcificaciones Hemorragia Infiltracin grasa Medio de contraste intravenoso: Objetivo de su uso: Aumentar la diferencia de densidad entre el parnquima normal y el patolgico Estudio trifsico

TOMOGRAFA COMPUTADA
Estudio por TC del hgado:
Parnquima heptico normal:
Valor de atenuacin sin medio de contraste 40-70 UH

Sin medio de contraste i/v:

La mayora de las lesiones neoplsicas son hipodensas sin contraste i/v La infiltracin grasa focal o difusa hace que el parnquima focal o difusamente aparezca hipodenso respecto al bazo

TOMOGRAFA COMPUTADA
Estudio trifsico por TC con MC intravenoso:
FASE ARTERIAL: VASCULAR FASE PORTAL: REDISTRIBUCIN FASE VENOSA: EQUILIBRIO

Imprescindible uso de bomba infusora que permite determinar los parmetros de administracin del contraste y predecir las fases de realce en los diferentes rganos.

TOMOGRAFA COMPUTADA
FASE ARTERIAL O VASCULAR:
20 a 60 segundos del inicio de la administracin del contraste i/v Corresponde al perodo de inyeccin del contraste Umbral de captacin de la aorta y sus ramas principales Coincide con la fase cortical renal

TOMOGRAFA COMPUTADA
FASE PORTAL O DE REDISTRIBUCIN:
60 a 180 segundos del inicio de la administracin del contraste i/v Cada rpida del realce arterial (principalmente artico), se mantiene el contraste heptico en una meseta por la doble irrigacin de la glndula Umbral de captacin parenquimatosa Coincide con la fase nefrogrfica renal

TOMOGRAFA COMPUTADA
FASE VENOSA O DE EQUILIBRIO:
Mas de 180 segundos del inicio de la administracin del contraste i/v Cada en paralelo de la captacin parenquimatosa y arterial (por filtracin renal) Coincide con la fase excretora o pielogrfica renal

RECONSTRUCCIONES CORONALES

RECONSTRUCCIONES CORONALES

RESONANCIA MAGNTICA

RESONANCIA MAGNTICA
Mtodo de difcil acceso y alto costo. No utiliza radiaciones ionizantes. Se basa en el comportamiento de los ncleos de hidrgeno (H+) en el organismo. Representacin bidimensional en escala de grises de un corte obtenido en los tres planos espaciales. Permite adquisicin multiplanar directa Indicaciones:
Patologa tumoral Enfermedades por depsito (chemical shift) Eventualmente: Infecciones

AXIAL ECOGRADIENTE T1 CON GADOLINIO Y SATURACION GRASA

AXIAL ECOGRADIENTE T1 CON GADOLINIO Y SATURACION GRASA

CORONAL ECOGRADIENTE T1 CON GADOLINIO Y SATURACION GRASA

AXIAL T2

RESONANCIA MAGNTICA
Estudio trifsico (Scan dinmico) por RNM con MC intravenoso:
FASE ARTERIAL FASE PORTAL FASE VENOSA

Se realiza en secuencia Gradiente de Eco potenciado en T1, preferentemente con Saturacin Grasa. Similares tiempos que en TC

SCAN DINMICO EN ECO GRADIENTE T1

HEPATOCARCINOMA

CHEMICAL SHIFT
GRADIENTE DE ECO T1 EN FASE FUERA DE FASE

CHEMICAL SHIFT
GRADIENTE DE ECO T1 EN FASE FUERA DE FASE

CORRELACIN IMAGENOLGICA
ECOGRAFA TOMOGRAFA - RESONANCIA

ESTEATOSIS

HEMANGIOMA

ARTERIAL

TARDIA

HEMANGIOMA

ARTERIAL

PORTAL

HEMANGIOMA

TARDIA

HEMANGIOMA

T1 SIN GADO

T2

ARTERIAL

TARDIA

T1

T2

QUISTE

HEPATOCARCINOMA

ABSCESO

QUISTE HIDTICO MULTIVESICULAR

ECOGRAFIA

METASTASIS

ARTERIAL

TARDIA

MUCHAS GRACIAS