Artigo Original

A eficcia da drenagem linftica manual no ps-operatrio de cncer de cabea e pescoo

The effectiveness of the manual lymphatic drainage in the postoperative period of head and neck cancer
Elaine Gonalves Arieiro1 Ktia de Souza Machado1 Vanessa Pereira de Lima2 Rogrio Eduardo Tacani3 Andria Maldonado Diz4

RESUMO
Objetivo: verificar a eficcia do uso da drenagem linftica manual (DLM) na reduo do linfedema facial, proveniente de cirurgias oncolgicas de cabea e pescoo. Pacientes e mtodo: foram estudados trs indivduos internados na enfermaria do Instituto Brasileiro de Controle do Cncer submetidos cirurgia oncolgica de cabea e pescoo que evoluram com linfedema. Antes e aps cada sesso de DLM foram realizadas mensuraes com fita mtrica segundo medidas propostas na literatura e registro fotogrfico. Resultados: em todos os casos, observou-se diminuio das medidas referentes aos quadrantes inferiores da face. Concluso: A DLM utilizada neste protocolo eficaz para reduo do linfedema facial aps cirurgia oncolgica de cabea e pescoo. Descritores: linfedema; neoplasia de cabea e pescoo cirurgia; massagem; tcnicas de fisioterapia.

ABSTRACT
Objective: to verify the effectiveness of the use of the manual lymphatic drainage (MLD) in the reduction of the facial lymphedema, resulting from head and neck oncologic surgeries. Materials and Methods: three patients were studied in Brazilian Institute of Control of Cancer submitted to head and neck oncologic surgery. They presented with lymphedema. Measurement were accomplished before and after each session of MLD, with measuring tape and photographic registration. Decreasing of the measurement was observed in the inferior quadrants of the face. Conclusion: MLD used in this protocol is effective for reduction of the facial lymphedema after head and neck oncologic surgery. Key words: lymphedema; neoplasia of head and neck surgery; massage; physiotherapy techniques.

INTRODUO O tratamento de pacientes portadores de cncer de cabea e pescoo objetiva a cura com erradicao do tumor visando, sempre que possvel, a preservao da funo e esttica e cuidados paliativos em relao dor, infeco secundria e sangramento1. A radioterapia e a cirurgia trazem algumas complicaes, sendo uma das principais a formao do linfedema2. O linfedema representa uma falha na drenagem linftica de determinada regio da pele, levando ao acmulo de lquido intersticial3,4. Trata-se de uma condio que causa sofrimento, desconforto permanente, dor e prejuzos funcionais, levando a problemas msculo-esquelticos secundrios e distrbios psicolgicos causados pela desfigurao3. As alteraes funcionais causadas pelo linfedema facial provocam prejuzos na fala e deglutio5 e o comprometimento da cicatrizao do local operado. Alm disso, as deformidades de cabea e pescoo promovem alteraes estticas que diminuem a auto-estima e a qualidade de vida de seus portadores6. O mtodo mais indicado para reduo do linfedema, segundo a Sociedade Internacional de Linfologia, a Terapia Descongestiva Linftica, a qual apresenta a Drenagem

Linftica Manual (DLM) como um de seus principais componentes, com o objetivo de direcionar o edema para vias que se mantm ntegras aps as incises cirrgicas, podendo, ento, ser reabsorvido. Apesar de ampla indicao para os linfedemas de membros, observa-se uma escassez de estudos que demonstrem a ao e a eficcia da DLM nos linfedemas faciais, especialmente no ps-operatrio de cncer de cabea e pescoo7. O objetivo deste trabalho verificar a eficcia da DLM no psoperatrio de cncer de cabea e pescoo, durante o perodo de internao na enfermaria hospitalar propor e adaptar um protocolo de avaliao perimtrica para o linfedema facial. PACIENTES E MTODOS Aps aprovao do Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos do Centro Universitrio So Camilo, foram estudados trs indivduos internados na enfermaria do IBCC, emSo Paulo, em maio e junho de 2005, submetidos cirurgia de resseco de cncer de cabea e pescoo associados a esvaziamento cervical bilateral ou radioterapia prvia. O tratamento proposto foi realizado a partir da admisso do paciente na enfermaria at sua alta hospitalar, sendo realizado de dois a quatro atendimentos por paciente.

(1) Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitrio So Camilo, So Paulo. (2) Mestre em Cincias da Sade pela Universidade Federal de So Paulo; Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio So Camilo e da UNIFESP (Curso de Especializao em Fisioterapia Respiratria), So Paulo. (3) Mestrando em Engenharia Biomdica pela Universidade de Mogi das Cruzes; Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio So Camilo, So Paulo. (4) Cirurgi geral e cirurgi de cabea e pescoo do Instituto Brasileiro de Controle do Cncer (IBCC), So Paulo. Instituio: Instututo Brasileiro de Controle do Cncer (IBCC), So Paulo. Correspondncia: Katia de Souza Machado, Rua Eduardo Ferreira Frana, 102 04157-000 So Paulo, SP. E-mail: katiasomach@yahoo.com.br Recebido em: 15/12/2006; aceito para publicao em: 10/01/2007.

Rev. Bras. Cir. Cabea Pescoo, v. 36, n 1, p. 43 - 46, janeiro / fevereiro / maro 2007

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Foram critrios de incluso: ambos os gneros; idade entre 40 e 70 anos; e ser submetido cirurgia de resseco tumoral de cabea e pescoo associada a esvaziamento cervical bilateral em qualquer nvel ou radioterapia prvia, evoluindo com linfedema facial. Os critrios de excluso foram: dficits cognitivos; linfedema crnico (anterior cirurgia); retalhos miocutneos com deiscncia ou sinais de infeco; pacientes submetidos a esvaziamento axilar prvio (exemplo: mastectomia); e pacientes com alterao neurolgica por leso ou compresso do nervo facial ou trigmio. Nos pacientes que evoluram com quadro hipersecretivo, realizou-se fisioterapia respiratria de acordo com o protocolo utilizado pelo hospital, que consistiu de: inspirao em trs tempos, inspirao profunda, higiene da traqueostomia e manobras de higiene brnquica. O tratamento especfico do linfedema consistiu em DLM, baseada no mtodo Camargo e Marx (2000), realizada em uma sesso diria at a alta hospitalar, sempre pelo mesmo terapeuta8. A drenagem era realizada bilateralmente, com o paciente em decbito lateral com uma elevao da cabeceira de 30, sendo que o lado menos acometido era drenado primeiro. Cada paciente era orientado a realizar a autodrenagem nos intervalos do atendimento fisioteraputico e aps a alta hospitalar. Estes recebiam um folheto explicativo com orientaes sobre o linfedema, os cuidados necessrios com a pele e desenhos demonstrando a auto-drenagem. As regies de evacuao (regies que receberam o edema) foram divididas em duas: da regio axilar at a occipital e, da regio occipital at temporal. As manobras de captao foram realizadas na face, com incio na regio mais prxima rea temporal, afastando-se as mos em direo regio submandibular e/ou supracicatricial, retornando ao ponto inicial. Essas manobras eram realizadas lentamente com uma presso manual de aproximamente 30 a 40mmHg. A hemiface a ser drenada era dividida em trs partes, sendo as manobras de captao realizadas de trs a quatro vezes em cada regio, iniciando-se na primeira. Esse procedimento era realizado aproximadamente trs vezes antes de repetir as manobras de evacuao. O protocolo era reproduzido cerca de 10 vezes levando, em mdia, 30 minutos em cada hemiface. Mensurao do linfedema As mensuraes foram realizadas bilateralmente, por meio de perimetria adaptada, com o intuito de abranger um nmero maior de regies acometidas6,7,9 figura 1. (1) ngulo da mandbula at canto externo do olho; (2) ngulo da mandbula at canto interno do olho; (3) mento at canto externo do olho; (4) mento at ngulo da mandbula; (5) implantaes inferiores dos pavilhes auriculares por regio supralabial; (6) ngulos mandibulares por zona interlabial; (7) ngulo da boca at implantao inferior do pavilho auricular; (8) mento at implantao inferior do pavilho auricular; e (9) mento at asa do nariz. Para realizar as medidas, demarcaram-se, com caneta antialrgica, os seguintes pontos: ngulos da mandbula, mento, asas do nariz e implantaes inferiores do pavilho auricular. ngulos da boca e cantos externos e internos dos olhos no foram demarcados, pois estavam bem definidos. Aps a demarcao, os pacientes permaneciam em sedestao, mantendo repouso da musculatura da mmica facial, onde se aferia a distncia entre estes com fita mtrica. Para anlise dos resultados, utilizou-se o delta percentual entre as medidas pr e ps terapia. Os pacientes foram fotografados no incio e trmino de cada sesso, estando sentados em uma cadeira com os ps apoiados no cho. O trip foi posicionado a uma altura mdia de 94,76cm e a uma distncia mdia de 42,66cm, permanecendo na mesma distncia e altura em todas as sesses. Foi utilizada uma mquina fotogrfica digital Olympus

Camedia Digital Camera D-395, com mdia resoluo de imagem e zoom digital de 2,5x.

Figura 1 Medidas utilizadas para mensurao do linfedema, adaptadas6,7,9.

RESULTADOS Paciente 1. 64 anos, gnero masculino, diabtico, tabagista por 54 anos, consumindo em mdia 20 cigarros por dia. Foi submetido a pelveglossectomia e esvaziamento cervical bilateral por cncer de soalho de boca, com rotao de retalho miocutneo. Foi colocado dreno de suco a vcuo cervical bilateral, apresentando linfedema de face bilateral com predominncia em quadrante inferior de hemiface esquerda. Seu tratamento iniciou-se no dia no primeiro ps-operatrio e terminou no sexto dia, com alta hospitalar, sendo realizadas quatro sesses do nosso protocolo tabela 1 e figura 2.
Tabela 1 Relao de medidas obtidas antes e aps cada sesso do paciente 1.
1 dia 1 P.O. Hemiface Hemiface E D Ant Ap Ant Aps es s es ngulo da mandbula at canto externo do olho ngulo da mandbula at canto interno do olho Mento at canto externo do olho Mento at ngulo da mandbula Implantao inferior do pavilho auricular por regio supralabial ngulos mandibulares por zona interlabial ngulo da boca at implantao inferior do pavilho auricular Mento at implatao inferior do pavilho auricular Mento at asa do nariz 11,5 11, 2 10,5 10,6 2 dia 4 P.O. Hemiface Hemiface E D Ant Ap Ant Aps es s es 11 11, 3 10 9,8 3 dia 5 P.O. Hemiface Hemiface E D Ant Ap Ant Aps es s es 11,2 11, 1 9,5 10 4 dia 6 P. O. Hemiface Hemiface E D Ant Ap Ant aps es s es 10,5 10, 5 9,8 9,5

14

13, 7

13

12,5

13,5 13, 4 12 11, 7 11,2 11

12,2 12,5

13,5 13

12,5 13

13

13

12,2 12

12,3 12, 2 11,2 11, 2 26,5

12

12,2

11,5 11,5 11 11

12

10,6 10,5

12, 2 11,2 11, 1 26,5

11,5 11,5 11,5 11,5

11,5 11, 5 11 11, 2 26

11

11

11,5 11,2

26,5

26

26

26,5

26

22,5

22

23

23,3

23,5

23,2

23,5

23

10

9,5

10

9,7

9,5

9,5

10

10

9,6

9,5

10,3 9,7

9,5

9,5

9,7

9,5

13,2 13, 5 7,3 7,1

12,7 13,2

13

13

12,5 12,5

13,4 13, 5 7 7

13

13

13

13

13

13

7,2

6,6

6,5

6,3

6,3

6,6

6,6

6,5

Paciente 2. 49 anos, gnero feminino, tabagista por 20 anos, consumindo mdia de 20 cigarros por dia. Submetida a laringectomia e esvaziamento cervical bilateral por cncer de laringe, apresentava dreno de suco a vcuo cervical bilateral, apresentando linfedema de face bilateral, com predominncia nos quadrantes inferiores. Seu tratamento iniciou-se no quarto ps-operatrio e terminou no sexto dia, com alta hospitalar, sendo realizadas duas sesses do protocolo tabela 2 e figura 3.

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Figura 2 - Foto antes da primeira terapia e aps a ltima terapia. Tabela 2 Relao de medidas obtidas antes e aps cada sesso da paciente 2.
1 dia 4 P.O. Hemiface Hemiface esquerda direita Antes Aps Antes Aps ngulo da mandbula at canto externo do olho 11 ngulo da mandbula at canto interno do olho 13,4 Mento at canto externo do olho 11,5 Mento at ngulo da mandbula 11 Implantao inferior do pavilho auricular por regio supralabial 28,6 ngulos mandibulares por zona interlabial ngulo da boca at implantao inferior do pavilho auricular Mento at implatao inferior do pavilho auricular Mento at asa do nariz 23,3 11,5 13,4 11,6 11,7 10,4 13,1 11,7 10,7 28,5 23,5 10,4 13,2 11,9 10,7 2 dia 6 P.O. Hemiface Hemiface esquerda direita Antes Aps Antes Aps 10,7 13 11,5 10,2 27,5 22,5 10,7 13,1 11,4 10,4 10,5 13 12 10,6 27,6 22,9 10,4 13 11,3 10,1

Figura 4 Foto retirada antes da primeira terapia e aps a ltima terapia.

Os grficos 1 e 2 mostram as alteraes das medidas nas hemifaces.

Grfico 1 Alteraes das medidas da hemiface esquerda.

10,9 13,5 7,3

11 12,8 7

11,3 14 7,4

10,8 13,6 7,3

11,1 13,5 7

10,6 12,8 7,2

10,8 13,3 7,2

10,6 13 7

Grfico 2 Alteraes das medidas da hemiface direita.

Figura 3 Foto retirada antes da primeira terapia e aps a ltima terapia.

Paciente 3. 54 anos, gnero masculino, hipertenso, tabagista por 30 anos, consumindo em mdia 20 cigarros por dia. Submetido laringectomia total e lobectomia direita associadas radioterapia prvia por cncer de laringe, com dreno de suco a vcuo cervical bilateral, apresentando linfedema em quadrantes inferiores de face. Seu tratamento iniciou-se no no quarto ps-operatrio e terminou no sexto dia, com alta hospitalar, sendo realizadas duas sesses do protocolo tabela 3 e figura 4.
Tabela 3 Relao de medidas obtidas antes e aps cada sesso do paciente 3.
1 dia 4 P.O. 2 dia 6 P.O. Hemiface E Hemiface D Hemiface E Hemiface D Antes Aps Antes Aps Antes Aps Antes Aps ngulo da mandbula at canto externo do olho 9,5 ngulo da mandbula at canto interno do olho Mento at canto externo do olho Mento at ngulo da mandbula Implantao inferior do pavilho auricular por regio supralabial ngulos mandibulares por zona interlabial ngulo da boca at implantao inferior do pavilho auricular Mento at implatao inferior do pavilho auricular Mento at asa do nariz 13 12 11 26,5 22 12,5 11,7 10,5 12 11,5 10,5 26,1 21,3 12 11,5 10,3 12,5 11,9 11 26,5 21,5 12,5 11,6 10,5 12 12 10,7 26 21 12,5 11,5 10,5 10 9,5 9,8 10 10 9,8 9,5

DISCUSSO As resseces cirrgicas e a radioterapia interrompem as vias fisiolgicas de drenagem linftica, por isso, so utilizados caminhos alternativos via interstcio. Dada a localizao dos comprometimentos encontrados nos sujeitos deste estudo, optou-se em direcionar o linfedema para as vias occiptoaxilares, as quais eram as vias ntegras mais prximas das regies acometidas. Em todos os casos, observou-se diminuio de algumas medidas referentes aos quadrantes inferiores da face e aumento de algumas medidas referentes aos quadrantes superiores, o que indica que houve um deslocamento do linfedema em direo s vias ntegras para sua completa absoro. Foi verificada reduo do linfedema com tratamento medicamentoso. Para isso, utilizaram-se pontos anatmicos para mensurao com ultra-som por meio de scanner linear

10,2 13,5 7,5

10 13,5 7,5

10 14 7,5

10 13,5 7,5

10,5 13,5 7,5

10,5 13,5 7,2

10 12,5 7,5

10,2 13 7,5

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digital que, apesar de ser uma tcnica mais fidedigna, possui custo elevado, impossibilitando seu uso em enfermarias10. Com intuito de analisar um maior nmero de regies acometidas, adaptou-se por um protocolo de avaliao perimtrica a partir de mtodos j propostos7,8,10, demonstrando ser mais abrangente na anlise da reduo dos linfedemas faciais. Entretanto, baseando-se nos exames de inspeo aps os tratamentos, verificou-se a necessidade de incluir mais duas medidas perimtricas localizadas na regio supracicatricial e submandibular. Encontrou-se dificuldade para mensurao utilizando apenas os pontos anatmicos como referncia. Nos linfedemas mais graves, a palpao de pontos como mento e ngulo da mandbula imprecisa e, conforme a reduo do linfedema, o local da primeira medida pode no coincidir com o verdadeiro ponto, tornando a tcnica imprecisa. Devido a isso, demarcaram-se esses pontos com caneta esferogrfica antialrgica, que permaneciam de um dia para outro, sendo reforados a cada sesso, diminuindo, assim, a margem de erro da mensurao. As fotografias foram utilizadas apenas como observao subjetiva, uma vez que, apesar de toda a padronizao para realiz-las, sempre h uma diferena de posicionamento ou mesmo de expresso facial do paciente. Contudo, a reduo do linfedema pde ser observada, pois houve melhor visibilizao dos contornos anatmicos. Encontramos apenas dois estudos que analisaram a eficcia da DLM no linfedema de face. Piso et al. (2001) realizaram um estudo com 11 pacientes submetidos a 10 sesses de DLM associada ao uso de mscara compressiva. Esta foi utilizada em mdia por 4 semanas e levava cerca de cinco dias para a confeco. Em nosso estudo, no foi utilizada, pois nosso objetivo foi verificar a eficcia da tcnica em enfermarias e as mscaras necessitam de tempo para serem confeccionadas, alm de terem um alto custo. J Cobo et al. (2003) estudaram um nico caso durante 25 sesses, porm, no expuseram grficos ou tabelas que permitissem analisar a reduo diria do linfedema. Em nosso estudo, o nmero de sesses foi insuficiente para total reabsoro do linfedema, pois os pacientes tm um curto perodo de internao, no sendo

possvel acompanhar a absoro total do linfedema. Ambos os autores obtiveram bons resultados, porm, no descreveram os caminhos alternativos utilizados para realizao da drenagem, no sendo possvel, assim, a reproduo da tcnica. A partir da anlise dos resultados possvel sugerir que a drenagem linftica manual seja eficaz para a reduo do linfedema facial aps cirurgia oncolgica de cabea e pescoo no perodo de internao, porm, para sua completa reabsoro, faz-se necessrio um nmero maior de sesses. Os mtodos de avaliao perimtrica apresentam dificuldades em seu uso e o protocolo proposto, apesar de mais abrangente, necessita de adequaes. REFERNCIAS
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