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  • Observation Type - Externe Pneumo

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    Observation Type - Externe pneumo

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    Rated por uA —_ tee panes (Observation typique pour les externes Service du Dr:., Nom: Sale :..... N@du lit Entrée le: Diagnostic: Sommaire de observation Is'agit de Mr/Mme/Enf...agé de ...6tat civil (célibataire, marié(e), divorcé(e),veuf{ve)) pere/mére de {nbre) enfants vivants et bien portants, originaire de..ct demeurant a...exersant actuellement la profession de..{temporairement,comme post permanant a....,{retraité)) . Le malade est admis dans notre service de....le 00/00/20./ pour exploration de (symptomatologie ‘majeure/douleurs/une complication de... (si malade connu)...) Enquéte sociale © Vaccination -BCG, DT, cog, polio, HBS, Rougeole, débuté ou pas a lenfance. «les roppels: faits ou pas. © Chez la femme: *ménarchie, *régularité du cycle menstruel, contraception médicamenteuse ou mécanique ‘br de grossesses (accouchement par vole basse, césartenne??) "Ia ménopause : age de survenu, manifestations vv Date de circoncision chez Venfart» Notion de prise médicamenteuse : DCI et posologie. © Epldémio : notion de séjour ou de vacances dans une zone d’endémie. © Habitat: rural ou ctvil, présence de chat et de chien dans Yentourage; (>) Ancécédents Personnels : *Médicaux: -HTA, diabéte, asthme, IDM traité ou non... *Chirurgicaux:-interventions chirurgicales suite d une maladie ou @ un traumatisme “fractures, greffes d'organes, hospitalisation antérieures pour une maladie quelconque -assiduité du patient envers sa maladie: visites réguliéres (dialyse, chimiothérapie, radiothérapie), bien suivie ou pas ; (>) Antécédents Familiaux: * Maladies héréditaires ou congénitales :drépanocytose, goutte, diabéte sucré _HTAscancer,hémophille;anémie hémolytique,obésité manifestations allergiques(asthme,urticaire) épllepse les maladies mentales.. Conditions de vie Mode d'habitation/rural/civil/bien ou mal équipé Fau du robinet, électricité, le revenu mensuel en Dinars, ‘Nbr de personnes, vivant sous le méme toit, nbr de chambres. Niveau intellectuel. Conditions physiques (sportifou pas) Lexercice de plusteurs professions !! KALA CS CS SATE ort calorique ct protidique en viandes, poisson. riche en végélauren graigy ide vie Hérlssa. sueré, trop solé, riche en boisson gazeuse /en pacttcoat tnbae ‘pout ‘années), drogues, café, thé, ingestion médicamenteuse: laxatifi, sédatifs, stupéfiams. ¥ Habitudes culinaires : app Relations avec Ventourage opports du malode avec sa famille: Ventente avec le conjont(e), "harmanie de a vie sexuelle la relation ave enfants, Rapport avec ses collegues au travail profession stressante au pas Histotre dela maladie Lasymptomatologie remonte au 60/00/20. marquée par apparition de... signes fonctionnels (Ftévre, {rssons.)./douleur 6 type dense HG mont début brutal/progressifn. intense/modéré/suppartable,_ déclenchée par ocuuuCOlM€€ POF none AGTOVEE par u.n..tssaciée d..notivant le patient @ consulter chez un médecin 6 titre libéral(centre médical/spécialiste qui luia demandé de faire...des exarmens complémentaires(radio,scann,écho.) et qui lui a prescrit le TRT suivant. Jle malade a bien/ ou mal suivie sony tjusqu’é l'aggravation de son état avec apparition de.....Aprés une consultotion aux pavillon des urgences, le matade @ été orienté chez nous pour une meilleure prise en charge au sein de notre service, a I" entrée, le patient | présentalt.un( symptomatolagi¢}...u.0. Ament par sa mére/ses collégues /son ami /vemu sulin 6 quia 86 cong! | au résident Dr L'examen clinique 1. Examen de Vétat général : -Le malade est en bon/mauvais écat gé -Orientation dans le temps et espace. -TA, FR, FC, Température, taille, poids, BM! fobése ou maigre, tour de taille), eral, conscient/ou nan, cuopérant/ou non I. Examen de l'appareil respiratoire: Signes fonctionnels: ¥ “Dyspnée respiratoire cigue/chronique, d’efort au paroxystique..ou orthopnée., de type polypnée ou bradypnée, associée ou pas 4 un cornage/ tirage /des sifflements. Y Douleurs thoraciques :exacerbées par la cour, par inspiration ou par le changement de position, unio bilatérale, de siege..aw niveau de Mhémithorax...4 type de ..(déchirure.), angolssantes, intenses ou modérées, irradiantes ou lucalisées post traumatiques, provoquées wu spontanées, ¥ "La Toux: séche/humide...bitonale/rauque....noniliforme/quinteuse/spasmadique/coqueluchoide... émétisante ov non ..mode d'opparition..s0 permunence...exacerbée par/ealmée par. ¥ Wexpectoration: muqueuse/séreuse/purulentes/sanglante/solide...de volume.CC/j.de coulestauét d'odeur...transparente/molle/aérée ou non..matinale/par crise/ ou 4 n'importe quel moment. ¥ ‘La Vomique: purulente/eau de roche. -massive/fractionnée/numrmulaire/masquée...quantité dew ¥ ‘Lhémoptyste: début brutal au progressif..de moyenne/gronde/petite abondance....avec ou sans prodromes(angoisse/pdleur/dyspnée/agitation, ¥ "Troubles de la voix: rougque/éteinte/croup/nasonnée/bitonale ‘Signes physiques Inspection: thorax de forme normale (épiteptique/eylindrique/longiligne/brévillgne) ou anormale (scoliose/cyphose/en bréchet/en entonnolr/en tonneau) 16 ¥ Gleatrices d'intervention chirurgicale, traumatisme, angiomes stellaires ¥- axddmes du creux sus claviculaire ov en pélerine ¥ gynécomastie uni ow bi latérale ¥ ‘ P Circulation veineuse coll .tirage...distension/rétraction d'un on des2 Hex voussure localisée ou déformation congénitale Qype des mvt resp (costal/diaphragmatiques/abdominal )yynchrones et de méme amplitude et symétrique sles 2 Hex....cyanose(+/-).hippocratisme(+/-)uuuHorner(+/-}umRaynaud(+/-) *Pclpation: Y _nithme resp régulier/irn uulfer :FR.cye/min...bulles d’air(+/-)..crépitation neigeuses (+/-) craquements ‘ou emphysémes s/cutanées Couleurs provoquées par ta palpation ¥ présence/abelition/diminution des vibrations vocales ADP (+/+) sus clavicutaires/asillatresne "Percussion: matité/submatité /tymponisme/skodisme..ude siden *Auscultation: Y murmures vés ¥ résonance vocale normale ou ersion du rytlan ¥ les bruits surajoutés: s ulaires mel ow ‘ens audibles ds fs 2 chp pulmonaires dowx /humées on respiratoire? ule glostigue anormal (le temps, timbre, intensité tonalité sige) tubaire cavitvire, pleurétigue ou amphorique Jes les: bronchhiques/ronjlons/sibilants/parenchymateu/erépitants/sous crépitants/consonnant) ¥ les frotte UFO on WhC€2NG pon suceussion hppocratique ¥ modifica ‘oun: bronchologuie, pectoriloguie, égophorie, métallique ML Examen cardio-vasculaire: Signes fonctionnels, Y dys; de de.), d effort ou paroxystiques tances d'apparition, sidge, type, durée, accompagnées de, ¥ Douleurs précordiates (cin déclenchées par, calm ¥ Palpitations (physio, patho, pravquéés, spontanées, brusques, progressives) Y Syncopes, Lipotiymies, Toux (quinteuse, productive) Hémoptysie.. Signes physiques: * inspection ¥ Thorax d ¥- Région précordiale: rétraction ou voussure / cardiopathie congénteale ¥ _Buistence d'un foyer ectopique de pulsation, souléveent systolique de la paroi thoracique ,recherche des signes périphériques comme cyanose, hippocratisme digital, urgescence des jugulaires.. ¥ Signe de la sonnette (+/-), signe de Musset (+/-}, de Homans (+/-), de Pancarte (+/) ¥ Existence de varices ou de dissociation radio jugulaire ¥- oedémes de pélerine..circulation veineuses colletérales.. *Palpation:.. Rechercher un foyer ectopique de pulsation des cavités dilatées ¥ le choc de pointe (papable, d'intensité, de surface, de forme et de mobilité normales/patho) ¥ signe de Harzer (+/-) ¥ foyer de battement anormal (anévrisme) ¥ Frémissements (siége, pe, sensation) cataire ou systolique. 3. ‘orme normale ou scotiose /¢ypitose/en entonnoir fen tonneau. Y Oeéme sous cutané Népatomégalie >) reflux hépato jugulaire ne '« pouls(+/-}: carotidien humératradialfémoral poplitétibtalpédteucet de V'aorte ebslominale..normal{souple/dépressible/symétrique/smchrone au B1}ou bien igéminé frémissants) patholegique(absentaccélérédissoelépouls de Corrigande kussmaulbigérminéfré 7 ‘auscultation: Y¥ Bythme ¥ Bl ete? Y Bruits Y Soufpe Y Auscult v ycardie : si<é6q), cardiaque :régutier ou irrégulier fréquence .bat/min, (tacky: Loa saiitiennane : audibles et de sonorité normale/patho (éclat, dédoublement, diminution, ‘urajoutés (sys/dias) claquement, vibrance, ou de galop (de timbre...) ‘cardiaque: (temps/siége/intensitéirradiation/timbre) sence de souffle) tation des grands trajets artériels: carotide, abdominal, rénal, Lada (ores prise de la tension artérielte en position couchée et demi assise des 2 membres. IV. Examen cutanéo-muqueux : it “i buccale..) ~coloration cutanéo muqueuse (bonne, paleur ou rougeur, eyanose des extrémicés, pér sictére, prurit -sueurs ~trouble des phanéres ‘hémorragie cutanéo-muqueuse, -lésions cutanéo muqueuses. Vétat dhydratation. V. Examen ORL Examen de la gorge : . Les amygdales sont petites, rosées, présentent des cryptes peu profondes et. rosées ees En patho (hypertrophie, eryptes profondes, point blanc, rouge vif rouge parsemé d’éléments blancs, recouverent de fausses membranes) Examen de la bouche: Examen des dents : ¢ chez Vadulte ily a32 dents (1 incisive centrale incisive latérale, Icanine, Zprémolaires, 3 molaires) + chez enfant 20 dents (1uncisive centrate1 incisive latérale,tcanine,2prémolaires) + chez le malade on précise le nombre des caries dentaires et | des inflammations (gingivite) ou des hémorragies (gingivo Examen de la langue: + fnormalement la langue est recouverte de paps, elle est humide et rosée “les anomalies sont:“langue séche,réle(déshydration) “lisse, dépapiliée (glossite) ‘tsse,uisante, rouge carmin, (clrrhose) ‘blanche saburrale (infection) “épaisse, augmenté de volume ‘état de gencive et rechercher des ulcération rragies) (hypothyrotdie, amylose) “turgescente (HIC) Le plancher de la bouche: * normalement la muqueuse doit etre humide et rosée illain reared ei ‘vec les 2 orfices des glandes sous maxillaireson La muqueuse buccale: * humide et rosée. ou séche, rot é i ” * Pouge, parsemée de peti ic eens ee Petits points blanchatres, énanthéme= (Koplick),....ach ae gingivorragie. lculté auditive, otorrhée, ies Rinorrhde, cone otorragies, otalgies, VL Examen de Vappareil digestif: ‘Signes fonctionnels: “Anorexie (globale ou élective), +/- polyphagie ou polydipsie “Dysphagie: ¥ date et mode de début, permanente ou intermittente ¥ _Degrés (minime, importante, ephagie) Cervicale, thoracique, abdominale 2 omeaunée de (régurgitccions, douteurs oeusophagiennes, hyper sialorshée,éructaion) “Vomissements: Y Grrconstances d’epparition (repas, médicaments, grossesse) ¥ Horaire (matinaw, en post prandial, précocepp-tardive) ¥ Liabondance et le nbrfaigue,chronique) v Nature (alimentaires, aqueux,bitteux, hématiques,fécalotdes, corps étranger) "Diarrhée, Y date de début (récente, aigue,chroniqueumbr/24oxe Y horaire (matinaie, post prandiale, nocturne) ¥ couleur et consistance (pateuse, greise,iuisante, aqueuse, sang, pus, glaire) “Fausse diarrhée “Syndrome mésentérique (diarrhée+épreinte+ténesme) “Constipation: -début (aioe, récente, transitotre, persistante).ancienne ou chronique caractéres des selles (dures, soches, schybales) “Hématémése (song rouge, ncirétre, non spumeux) + débris alimentaires ‘Méléna:M franc, selles mélaniques “*Rectorragies: sang pur ou sang mélangé avec les sells ou arrasant les selles *Douleurs abdominales © sidge (Squadrants) irradiation © ope (crampe, bralure, déchirante, colique, battante, pesenteur) + Incensité (intense, ou supportable) + evolution (pp-précoce, pp-prandiale tardive) permanente, paroxystiques (par poussée) + facteurs déclenchants : repos gras, riche en épices, espirine, anti-inflammatoire, toux scteurs sédatifs: prise d'aliments, vomissements, pansement gastrique, repos Examen de Vabdomen :(se fait dans les 9 quadrants) “Inspection: La peausrechercher les cicatrices, vergetures, dilatation des veines superfictelles “Aspect de Vabdomen:dézend du sujet longiligne ou bréviligne enpatho(étalé en batracien.en besace,distendu,voussure localisée, ombilic déplissé en doigt de gant,circulation veineuse collatérale sous ombilicale,cumeur,hypertrophie d'un organe) “Mouvement de 'abdomen: mobile avec les mvts respiratoires ‘zx.patho (abolition des respirations abdominales, pulsations visibles,tuméfaction lors de 'efort ou lors de (a towondulations péristaltiques déclenchées par chiquenaude. “La palpation : Normalement 'abdomen est souple d la palpation et le bord inférieur du foie n'est pas palpable enpatho(résistance élastique,défense poriétale,contracture abdominale ou ventre de bois, hépatomégalie, c vésicule palpable, masse tumorale, douleurs provoquées lors de la palpation points douloureux particuliers, point ait de Mac Burney, et le siqne de Blumberg, signe de Rovsing, hyperesthéste cutanée, manoeuvre de Murphy(+/- Jyhernie ventralehernie nguinale ou blen crue) ‘thn cas dhépatomégatie: pie te pela sure, consistant a sensibilté, 1 infériewr, reflux hépato-jugulait: ss4fn cas d'ascite : signe de glacon, signe de flt, et au TR. Pour ta fem ot abaissement de lutérus..et pour l’horam opilied, 6tat du bord ent des culs de sacs vaglnour as refoulé, bombé et refouler ul de Doug) qui sone bombés et rénit douloureus. La percussion: matité hépatique normale au 5 HIG normatement sonore dans son ensemble ‘en patho (météorisme abdominalsnaticé déctive concave sascite.... ou matite lypogastrique convese verse haut t 178556 vausctlvatton: gargouilements spontanes ou prowaquéssience ayaa “Examen ano-reetal: “+La marge anale:...anomalies (hémorrate, **Toucher rectakon recherche un rétrécissement anormes ‘Chez Phomme: ta consistance et fa forme et fa volume de Ia prostate (0! st pas perceptible ou bien tesilton uniforimément indurée de con: intérin est patruble comme masse ronde et sensible a fa palpatio des selles. seermesure de a eche népatique 1012 ale), Vabdomen ext sngements de position en hanst mobile avec tes chat insible;globe vésicale) seed bruits hydroaériques fissures, fstules) du sphincter, une tumeur Un polype vdénome orrondie en balle de tennis er sistance prerreusezcancer) in en cos péritonitéan. Ces: la femme le col oublier pas au retrait du doigt aspect d VIL. Examen neurolegique Interrogatoiret++: *Migraine (simple, accompagnée, “cluster headache snévralgie du trijumeau'alg) seéphalée symptomatique ou psychiogene. L’état mental ‘conscience (obnubitation,confusion, persontes)u.otrouble de Mumeur et de Ja mémoire(m.récente etm. Eoignée). avancée,incapacité de cateuler) Wernicke) 1 faamen de Vestrémité céphaliaues Motilité oculaire : compliquée) ie facial symptomatiques torientation(dans le temps.dans espace, vis@vis des comportement (instablité, euphorie agressivité, violence) ....trouble “trouble du contenu de la pensée(connatssances _générales.démence troubles du langage(aphasie motrice de Braca,aphasie sensitive délire,coma)» la “le ptésis, signe de Charles Bell, Réduction de la fente palpébrate ou syndrome de Claude Bernard Horner. Diminution de la résistance d la fermeture foreée des yeu lale & la recherche d'un strabisme convergent ou divergent. Extrinséque. examen en position axic examen des mouvements : mouvement de latéralité, ‘mouvement d'abaissement, mouvement d’élévation, convergence, ~examens des mouvements oculaires volontaires, explorés en demandant au patient de regarder volontairement haut, en bas, 4 droite, @. gauche, les mouvements oculaires automatiques ; fa poursuiteoculaire (le patient suit des yeux le dotge de Fexarninateur). Un nystagmus sera recherché = réflese céphalo-oculaire = le dé : splacement passif de la céte tend & provo ion conj quer une déviatio 1 Sens contraire, Ce mouvement est normalement inhibé par les afférences corticales, era m0 neon vs exclusion de ces afférences corticales chez le patient comateux ou aprés lésion des aires ocolortnd ale 20. Inteinséque ; + Dlameétre pupilieire( myeiriase ou d'un myosis). Accomodation ; réaction des pupilles d lumiére et ¢ la convergence. Motillté faciale :La face doit éere symétrique au repos et dans les mouvements volontaires:falrefermer les Yeux fortement, découvrir les dents, siffler, soufler. gonffer les joues. Sensi faciale :réfiexe comnéen, sensibilité au tact eta la piqire. __ Motilite pharyngo-laryngée : - Motricieé du voile (sous la dépendance du X) recherche d'une déviation de la iuette surtout lors de I’émission d'un son. ~ Motricité du pharynx (sous la dépendance du X) signe du rideou = la paroi postérieure du pharynx déviée du c6té ‘sain quand on fait prononcer ia lettre A. ~votx: - Sourde et nasonnée si atteinte du voile. bitonale si atteinte larynoée. -déglutition. réftexe nauséeux Si et trapeze Sous la dépendance du nerf spinal = XI, SCM = rotation de lo téte contre résistance, Trapeze = éiévation de Vépaule. mou Sous la dépendance du nerfgrand hypoglosse. Faire tiver la langue et la mobiliser latéralement. Rechercher atraphie et fasciculations ‘Fonctions sensorielles = Gott: es tiers de la langue par le suere par exmple fe de stimull olfact ‘tants narine aprés Vat. Vision En dehors de Vexamen ophealmotagique spéciique: Mesure de racutté visuelle.b- Fond a'eilAprés dilatation pupllairec- Ecude du champ visuel «Au litdu patiens exploration du champ visuel au doigt, en masquant un ceil puis Vautre. Le 6tudté fixe inateur placé devant lui; une cible est déplacée explorant les hémichamps nasaux et temporaux de chaque cel -Loudition -udition delavaix normalement la voix chuchotée est persue d 6 metres, Le sujet est placé de profil, une oreille obturée, la non perception de la votx chuchotée d un metre témolgne d'une surdité moyenne. =diapasen, Lépreuve de RINNE L’éprewve de WEBER 2 Examen des membres supérteurs Motricisé: Epreuve de Barré, un testing musculaire - Tonus: Hypotonie + soit atteinee de la corne antérieure, ~ ballant exagéré des bras et des mains - Sit pyramidale é sa phase aigué hyperextensibilizé soit cérébelleuse : (épreuve de Stewart-Holmes). Hypertonie spastique ov blastique,: syndrome pyramidal, plastique : extrapyromidale ou parkinsontenne. une rove “ dentée recherchée au niveau des poignets, coudes e¢ épaules # cheville. ~ Reflexes: On recherche de facon comparative les réflexes bicipitaes,triipitales, stylo-radiales des 2 cdtés. + Sensibilité «la sensibilité superficelle : _ sensibilité tactile 6 Vaid du bout de dolge ou un morceau de caton. _ sensibilité douloureuse (nociception), d l'aide d'une aiguille fine, = Ia sensibilité profonde sensibilité vibratoire (pallesthésie), a l'aide d’un diapason dont le manche est appliqué sur les structures osseuses; _ sensiolité positfonnelle segmentaire, en demandant au matade dont les yeux sont fermés d'indiquer le sens du déplacement passif que Yon fait subir @ son index ou a l'ortell; ~ 2. se aide de la vue les objets que ’on a - stéréognosie, en demar " ndant au matade d’ident fon et san Geubiacteae "identifier par la palpation et Coordination des mouvement o st ee Mauvernentsréntéeetrapidas permettant de dplster* soltune teint ryram so atteinte extrapyramidale soit une atteinte cérébelleuse. = mouvements de pianotement des doigts

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