Confrence d'experts

"Voyage arien et maladies respiratoires*"

*

l'exclusion de la pathologie infectieuse

Recommandations de la Socit de Pneumologie de Langue Franaise, de la Socit Belge de Pneumologie, et de la Socit de Mdecine des Voyages

Argumentaire

Prsident Pr Thomas Similowski, pneumologue, GH Piti Salptrire, Paris, France Coordonnateur Dr Jsus Gonzalez-Bermejo, pneumologue, GH Piti Salptrire, Paris, France Experts Mme Genevive Bressard, pharmacien, FFAAIR, Paris, France Dr Arnaud Chambellan, physiologiste, CHU de Nantes, Nantes, France Dr Jean Michel Chavaillon, pneumologue, ranimateur CH Antibes, Antibes, France Pr Christos Chouaid, pneumologue, ranimateur CH Antibes, Antibes, France Dr Michel Clerel, mdecin chef Aroports de Paris, Roissy, France Dr Alexandre Duguet, pneumologue, ranimateur, GH Piti Salptrire, Paris, France Mme Franoise Fontenaille, assistante sociale, ANTADIR, Paris, France M. Didier Fort, ANTADIR, Paris, France Pr Antoine Magnan, Pneumologue, Hpital Ste-Marguerite, Marseille Pr Eric Marchand, Pneumologue, Mont-Godinne, Belgique, Pr Henri Marotte, physiologiste, mdecine arospatiale, Universit Paris, France M. Guy Mestres, FFAAIR, Paris, France Mr Daniel Montagut, Secrtariat Gnral Air France, Roissy, France Pr Jean Franois Muir, pneumologue, CHU de Rouen, France Dr David Orlikowski, neurologue, ranimateur, Hpital Raymond Poincar, Garches, France Dr Patrick Rodriguez, Mdecin Conseil, Air France, Roissy, France Dr Sylvie Rouault, peumologue, ADEP assistance, Paris, France M. Jean Claude Roussel, FFAAIR, Paris, France Dr Olivier Sanchez, pneumologue, HEGP, Paris, France Dr Pascale Surpas, pneumologue, Marseille, France Dr Michiel Thomeer, pneumologue, Leuven, Belgique, Dr Valery Trosini-Dsert, pneumologue, tabacologue, GH Piti salptrire, Paris, France Pr Pierre Vada, physiologiste, Universit Victor Segalen, Bordeaux, France Dr Dan Veale, pneumologue, ANTADIR, Paris, France Comit de relecture Pr Franois Chabot, pneumologue, SPLF, Nancy, France Pr Alain Didier, pneumologue, SPLF, Toulouse, France Pr Bruno Housset, pneumologue, FFP, Crteil, France Dr Thierry Perez, pneumologue, SPLF, Lille, France Pr Eric Caumes, infectiologue, SMV, Paris, France M. Fabrice Legros, parasitologue, pidmiologiste, SMV, Paris, France Dr Alain Van Meerhaeghe, pneumologue, SBP, Charleroi, Belgique

Introduction
Voyage arien et maladies respiratoires : pourquoi une confrence d'experts ?
J . GONZALEZ-BERMEJO (1,2), T. SIMILOWSKI (1,3)

(1) Service de Pneumologie et Ranimation (2) Centre SLA Ile-de-France Groupe Hospitalier Piti-Salptrire, Assistance Publique-Hpitaux de Paris, Paris, France (3) UPRES EA 2397, Universit Paris VI Pierre et Marie Curie, Paris, France

Correspondance: Dr Jsus GONZALEZ-BERMEJO Service de Pneumologie et de Ranimation Centre SLA Ile de France Groupe Hospitalier Piti-Salptrire 47-83, Bd de l'Hpital 75651 Paris Cedex 13 France Tel : 0142176859 Fax : 0142176843 Adresse lectronique : jesus.gonzalez@psl.aphp.fr

Le voyage arien est devenu banal, avec des passagers de plus en plus nombreux (plus d'un milliard par an), et aussi de plus en plus gs. Par voie de consquence, le nombre de personnes " risque respiratoire" qui souhaitent prendre l'avion ou le prennent effectivement ne fait qu'augmenter. Il y a 25 ans, on estimait que 5% des passagers des vols commerciaux souffraient d'une affection chronique, quelle qu'elle soit. En 2000, un service d'assistance nord-amricain spcialis dans les urgences mdicales en vol a reu 8500 appels dont 11% concernaient des problmes respiratoires. Sur Air France, de loxygne a t demand 188 fois en 2004, 271 fois en 2005 et prs de 400 fois en 2006. Dans ce contexte, il est de plus en plu probable que les mdecins en gnral et les pneumologues en particulier soient confronts des interrogations de leurs patients concernant le voyage arien. Que rpondre un patient qui vous demande j'ai eu un pneumothorax spontan il y a 3 semaines, puis-je prendre l'avion pour la Chine aprs-demain ? Que rpondre la question je pars pour l'Australie en classe conomique, comment faire pour ne pas risquer une embolie pulmonaire ? Quels conseils et informations donner un insuffisant respiratoire chronique recevant une oxygnothrapie au long cours qui souhaite partir en vacances sous les tropiques ? Combien de mdecins savent que la pression dans la cabine d'un avion de ligne en croisire correspond une altitude de 1500 2450 m, et connaissent l'impact sur l'appareil respiratoire des modifications environnementales correspondantes ? A ces questions qui peuvent paratre banales, et de nombreuses autres, il ny a pas toujours de rponses codifies. Le seul document de synthse sur le sujet est un texte manant de la British Thoracic Society (1). Ce document est prcieux, mais disponible uniquement en anglais ; il ne recouvre pas tous les aspects pratiques du problme. Dans le but de permettre tout praticien confront ce type d'interrogations d'apporter son patient une rponse aussi documente que possible, et dans le but d'viter les discours divergents qui sont toujours pour les patients une source d'angoisse, la Socit de

Pneumologie de Langue Franaise, associe pour cette opration la Socit Belge de Pneumologie et la Socit de Mdecine des Voyages, a entrepris la mise sur pied d'une confrence d'experts intitule voyage arien et maladies respiratoires . Sont exclus du cadre de cette rflexion les problmes spcifiques lis aux pathologies infectieuses, les problmes lis la qualit de l'air dans les cabines (2) et les problmes du rapatriement sanitaire. L'un des objectifs majeurs du groupe de travail a t d'essayer de proposer des outils pratiques pour les patients atteints d'affections respiratoires et dsirant prparer un voyage en avion, ainsi que pour leurs mdecins. Pour les patients souffrant d'une insuffisance respiratoire chronique relevant d'un appareillage, le voyage en avion n'est en effet pas qu'une preuve physique, mais c'est aussi, et surtout, une preuve logistique ! A cet gard, par exemple, combien de patients sous oxygne savent-ils qu'ils ne pourront pas voyager avec leur oxygne de dambulation, que leur bouteille personnelle devra tre vide avant l'embarquement, que seules des bouteilles agres pourront tre utilises bord, et que cette utilisation impliquera des frais qui resteront leur charge ? Et combien de mdecins peuventils leur donner cette information ? La situation est d'autant plus complexe que les compagnies ariennes et les aroports ont des rgles d'admission du matriel mdical bord qui sont trs variables, avec des rglementations inhomognes d'un continent un autre, et des considrations parfois contradictoires dans le domaine de la sret et celui de la scurit. Pour atteindre l'objectif pratique fix, le groupe de travail a t largi au-del de la reprsentation mdicale qui est souvent quasi-exclusive dans les confrences d'expert. A ct des professionnels mdicaux issus de plusieurs disciplines (pneumologie, physiologie, ranimation...), des associations de patients ont ainsi t en premier lieu invitse participer au groupe de travail. Les acteurs majeurs de la prise en charge de l'insuffisance respiratoire domicile taient galement prsents, ainsi que des reprsentants mdicaux et non-mdicaux de compagnies ariennes (en fait, Air France, au regard de sa reprsentativit nationale et

internationale) et d'aroports (en fait, Aroports de Paris, pour les mmes raisons). Des contacts ont t pris, galement, avec les autorits rglementaires (Direction Gnrale de l'Aviation Civile). Impliquer compagnies ariennes et aroports est apparu extrment important. En effet, si le voyage d'un patient atteint d'une affection respiratoire implique pour le patient et son mdecin d'tre au fait des informations et contraintes correspondantes, il est crucial que les structures qui ont en charge les passagers soient au courant non seulement de la ralit des enjeux mdicaux, mais aussi des volutions technologiques dans le domaines, qui sont complexes et rapides. Par exemple, les compagnies ariennes savent qu'il y a un mdecin dans au moins 85% des vols commerciaux (3). Ont-elles pour autant men des campagnes d'information spcifiques sur le contenu de la "valise mdecin" prsente sur tous les vols et les moyens mdicaux disponibles bord ? Par exemple encore, les autorits rglementaires et les compagnies ariennes savent-elles qu'il existe des extracteurs d'oxygne portables, sur batterie, qui pourraient remplacer avantageusement les bouteilles d'oxygne, et ont-elles rflchi un processus de certification ? Cette certification est dj acquise dans certains cas aux Etats-Unis (voir revue dans 4). D'ores et dj, avant mme que le produit de cette confrence d'experts un peu particulire (le lecteur constatera qu'elle comprend, du fait de la pauvret de la littrature dans ce domaine spcifique, trs peu de recommandations "solides" au sens "evidence-based medicine" du terme ; il constatera galement que certaines des recommandations ne visent pas seulement le corps mdical, mais par exemple les transporteurs ariens) ne soit mis la disposition des mdecins et des patients, des retombes positives peuvent tre soulignes. En effet, le groupe de travail aura t l'occasion pour l''ANTADIR et la SPLF d'une part, et Air France d'autre part, de nouer des contacts privilgis qui sans nul doute auront des bnfices pour tous et pour chacun. En effet, le souci des mdecins et des patients de faciliter et de scuriser le voyage arien des patients atteints

d'affections respiratoires a pour les compagnies ariennes un intrt conomique direct. Plus ces objectifs seront atteints, moins seront levs les cots lis des retards l'embarquement, ou, pire, des droutements d'avion (parfois justifis par la situation mdicale : leur nombre devrait dcrotre, dans le domaine respiratoire, grace au dialogue et l'homognisation des attitudes ; parfois aussi injustifis et causs par un diagnostic excessivement alarmiste : il est souhaitable que ce soit l'information et la formation qui les fasse dcrotre, et non les menaces de "judiciarisation" qui se sont faites jour aux Etats-Unis, l'occasion d'actions intentes par des compagnies ariennes contre des mdecins ayant demand "par excs" le droutement d'un avion au sein duquel ils avaient t amen "rendre service" en prenant en charge une urgence mdicale).

En conclusion, le groupe de travail "voyage arien et maladies respiratoires" souhaite que le document issu de ses travaux permette d'homogniser et de rationnaliser discours et attitudes, d'amliorer la "scurit respiratoire" en avion, et aide les patients atteints d'affections respiratoires anticiper leurs voyages en avion, les prparer avec leurs mdecins traitants (pneumologue ou non), leurs prestataires, et les services mdicaux des compagnies ariennes et des aroports.

Bon vol !

Bibliographie 1. Managing passengers with respiratory disease planning air travel: British thoracic society recommendations. Thorax 2002;57:289-304.

2. Rayman RB. Cabin air quality: An overview. Aviation, space, and environmental medicine 2002;73:211-215.

3. Hordinsky JR, George MH. Utilization of emergency kits by air carriers. Oklahoma City: FAA Civil Aeromedical Institute, 1991; DOT/FAA report AM-91/2.

4.

Seccombe LM, Peters MJ. Oxygen supplementation for chronic obstructive pulmonary

disease patients during air travel. Current opinion in pulmonary medicine 2006;12:140-144.

Prambule :
Mthodologie

Une premire runion d'une version restreinte du groupe de travail a identifi sept questions principales aborder : 1) Quels sont les effets de laltitude et du sjour en avion sur lappareil respiratoire ? 2) Quels sont les principes gnraux de la prise en charge d'un malade respiratoire prparant un voyage en avion ? 3) Quelles sont les particularits de la prise en charge d'un insuffisant respiratoire apparill lors d'un voyage en avion ? 4) Appareillage respiratoire et avion : quels problmes, quelles solutions ? 5) Quels sont les patients chez lesquels le voyage arien comporte un risque de dcompensation respiratoire aigu ? 6) Quel est le risque de maladie thrombo-embolique veineuse induit par le voyage arien et comment le grer ? 7) Sevrage tabagique et voyage arien : quels problmes, quelles solutions ?

Le groupe de travail a ensuite t largi. Afin de rpondre chacune des questions, des animateurs ont t sollicits, qui ont leur tour eu la libert de solliciter des experts. Une revue de la littrature a t mise la disposition de tous les membres du groupe, et un site internet ddi la circulation des informations a t mis en place. Chaque question a donn lieu la rdaction d'un texte "long", qui a t relu par le groupe de travail, amend, soumis l'avis d'un groupe de lecture extrieure, de nouveau amend, puis finalis par ses auteurs. Ces documents, regroups sous l'appellation "argumentaire", font l'objet d'un fascicule "Rfrences" de la Revue des Maladies Respiratoires. Pour chacune des questions, la premire version du texte long a donn lieu des propositions de recommandations, qui ont fait lobjet dun vote gnral, en 3 niveaux de rponse : tout fait daccord, pas tout fait daccord et en total dsaccord. Des

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recommandations consensuelles (cest--dire plus de 85 % tout fait daccord et moins de 10 % de rponses en total dsaccord) ont t ainsi identifies. Dautres recommandations, non consensuelles lissue du premier vote, ont fait lobjet de discussions ultrieures. Un second vote a permis daboutir un texte court, objet dune publication anticipe sur le site de la Revue des Maladies Respiratoires. Le niveau de chacune des recommandations a t cot selon la grille propose par la Haute Autorit de Sant (HAS, ex-ANAES) en niveau A, B ou C selon les modalits suivantes (http://www.has-sante.fr) : une recommandation de niveau A est fonde sur une preuve scientifique tablie par des tudes de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1), par exemple essais comparatifs randomiss de forte puissance et sans biais majeur, mta-analyse dessais randomiss, analyse de dcision base sur des tudes bien menes ; exceptionnellement, un niveau A a t attribu par les experts une recommandation reposant sur des preuves scientifiques moindres mais correspondant un message fort dlivr par la Confrence dexperts ; une recommandation de niveau B est fonde sur une prsomption scientifique fournie par des tudes de niveau intermdiaire de preuve (niveau de preuve 2), par exemple essais comparatifs randomiss de faible puissance, mta-analyse de mthodologie critiquable, tudes comparatives non randomises mais bien menes, tudes de cohorte ; une recommandation de niveau C est fonde sur des tudes de moindre niveau de preuve, par exemple tudes cas-tmoins (niveau de preuve 3), sries de cas (niveau de preuve 4) ; en labsence de prcision, les recommandations proposes reposent sur un accord professionnel au sein du groupe de travail et du groupe de lecture (avis dexperts).

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Question 1
Quels sont les effets de laltitude et du sjour en avion sur lappareil respiratoire ?
H. MAROTTE (1)

(1) Universit Paris-5 Ren Descartes

Correspondance : Henri Marotte 45, rue des Saints-Pres 75270 Paris Cedex 06 (France) tl. : 0142862266 Courriel : henri.marotte@univ-paris5.fr

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1 - Rappels : environnement physique en altitude, pressurisation dun avion, hypoxie aigu daltitude 1.1 Lenvironnement physique en altitude : lhypobarie Laltitude est dfinie, dans ce propos, comme la diminution de la pression baromtrique, ou hypobarie, dont les chiffres caractristiques sont dcrits dans la figure 1. Par contre, si la pression varie, la composition de latmosphre, du moins pour les gaz majeurs, est totalement stable dans tout le domaine daltitude utilis par laronautique. Ceci signifie que, jusqu 30 000 m au moins, la fraction doxygne est constante et gale 0,20946 (proche de 0,21). La pression partielle doxygne, produit de la pression totale par la fraction de ce gaz est donc une homothtie dun facteur 0,21 de la courbe de pression baromtrique. 1.2 Les consquences physiopathologiques de lexposition lhypobarie daltitude Lexposition de lhomme laltitude fait apparatre divers types de troubles. Des gaz sont en effet contenus dans lorganisme sous plusieurs formes : a) gaz occlus dans des cavits closes ou semi closes de lorganisme (cavits ORL, poumons, tube digestif, etc.). Au cours de la variation daltitude, ces gaz sont soumis des diffrences de pression, donc de volume (loi de Boyle-Mariotte). Les variations de volume sont limites par les capacits lastiques des viscres qui les contiennent ; lorsque celles-ci sont insuffisantes, des lsions de distension ou de dchirures apparaissent. Elles sont connues sous le nom de barotraumatismes. b) gaz dissous dans les liquides biologiques et, plus gnralement, dans tous les tissus de lorganisme, en fonction de la pression ambiante (loi de Henry). Lorsque la pression ambiante diminue rapidement, ces gaz sont en excs (sursaturation). Les consquences physiopathologiques dues lexcs de gaz dissous sont connues sous le nom daroembolisme, ou maladie de dcompression.

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c) gaz combins chimiquement dans lorganisme, oxygne et dioxyde de carbone. Linsuffisance doxygne est connue sous le nom dhypoxie. 1.3 La pressurisation des cabines davion Le vol altitude leve permet de diminuer la consommation de carburant et, pour le confort des personnels et des voyageurs, dchapper aux turbulences de la basse atmosphre. Laltitude moyenne de vol, sur les lignes moyen/long-courrier, est de lordre de 10 12 000 m, 13 000 m pour les avions en cours de dveloppement (Airbus 380, Boeing 787) ou pour un certain nombre davions daffaire ( business jets ). Ces valeurs daltitude sont incompatibles avec la vie, du moins sans dispositifs spciaux de protection. La pressurisation fait partie de ces techniques. Elle consiste maintenir lhomme dans une enceinte sous pression par rapport latmosphre extrieure, avec une ventilation importante qui vite les effets de confinement. La pressurisation nest applicable que si la structure de la cabine est suffisamment rsistante, ce qui lalourdit et un compromis doit tre trouv entre ce que lhomme peut tolrer comme niveau dhypoxie et un alourdissement rdhibitoire de la structure de lavion. Pour donner une indication chiffre, la masse vide des avions actuels reprsente environ la moiti de la masse maximale au dcollage. En matire de pressurisation des cabines, les avions affects au transport commercial de passagers respectent les normes fixes, en termes identiques, par ladministration de laviation civile des Etats-Unis
(1)

et par lorganisation europenne de laviation civile

(2)

. Cette rgle

prvoit que, dans les conditions normales du vol, laltitude dans la cabine doit rester infrieure 8 000 ft (2 438 m dans la traduction mtrique officielle ; nous arrondissons 2 450 m). Selon les modles davions, laltitude rtablie dans la cabine est comprise entre 5 000 et 8 000 ft (1 500 et 2 450 m, la pression baromtrique correspondante tant 843 et 753 hPa respectivement, 632 et 565 mmHg), soit une diminution de 15 25 % de la pression baromtrique par rapport sa valeur au niveau de la mer.

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1.4 Lhypoxie daltitude en aronautique Lhypoxie est la diminution de la quantit doxygne disponible. Cette dfinition est assez vague ; considrerons quil sagit de lhypoxie au niveau utile, celui des sites cellulaires de lutilisation de loxygne. De ce point de vue, de multiples causes dhypoxie peuvent tre dcrites, bien formalises par P. Dejours4)). Par consquent, plusieurs causes dhypoxie peuvent combiner leurs effets : cest notamment le cas de linsuffisant respiratoire en altitude. Nous limiterons cette prsentation aux effets de lhypoxie aigu, celle qui est rencontre en aronautique civile en conditions normales de fonctionnement des systmes, lorsque la dure de lexposition laltitude se chiffre en heures. Quelques effets subjectifs de lhypoxie aigu daltitude peuvent tre observs : dyspne, cphales et fatigue. Il existe une intrication entre les cphales et le sommeil. Les cphales peuvent perturber le sommeil et, en sens inverse, sont aggraves par lassoupissement. Au cours du sommeil peuvent tre observs des troubles du rythme ventilatoire, avec apparition dun tat de ventilation priodique. La ventilation est peu affecte par lexposition laltitude en raison de l'hypocapnie associe lhypoxie. Laugmentation de la ventilation est de lordre de quelques % 2 500 m ; en pratique, elle est peu mesurable. Laugmentation de la frquence cardiaque est prcoce et caractristique ; elle est rapidement limite par lhypoxie elle-mme. Tant que lhypoxie reste modre, la pression artrielle varie peu ; une vasodilatation peut tre dcrite dans la plupart des territoires vasculaires. Cependant lhypoxie, mme modre, fait apparatre ou majore des troubles du rythme et de la conduction cardiaques ; tous les types de troubles peuvent alors tre observs. Par ailleurs, des publications rcentes ont fait tat de troubles coronariens exprims par lexposition laltitude, y compris avec des pisodes dischmie silencieuse qui sont observs partir de laltitude de 2 000 m (8) .

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Enfin, lhypoxie aigu entrane une srie de troubles neurologiques trs caractristiques qui peuvent aller, dans des cas dexposition une altitude suprieure 5 500 m, jusqu la perte de conscience. Dans les conditions usuelles de lexposition laltitude, les troubles de la conscience sont composs de troubles dysphoriques, de troubles cognitifs, et de troubles du comportement, trs polymorphes. 1.5 Le risque barotraumatique en aviation commerciale (en conditions nominales de vol) En conditions nominales de vol et chez le sujet sain, le risque barotraumatique se limite la sphre ORL (otite ou sinusite barotraumatique) ; il sexprime par des douleurs au niveau des sites atteints. Le tympan peut tre plus ou moins gravement touch, dun rythme simple la lsion dilacrante ou la rupture. Dans de rares cas, des lsions de loreille interne peuvent tre observes probablement la suite dune mobilisation brutale et de grande amplitude du tympan. Les barotraumatismes des sinus sexpriment par des douleurs, parfois trs vives. Ces troubles barotraumatiques sont observs de faon trs prfrentielle au cours des variations de pression de la descente de lavion. Ils sont trs rares la monte. Des troubles barotraumatiques peuvent galement apparatre chez les patients, chaque fois que des volumes gazeux sont occlus dans lorganisme. Nous retiendrons ce risque : - En pathologie pulmonaire, chez les patients atteints dun pneumothorax ou de bulles demphysme, les poches gazeuses prsentant une expansion plus importante en altitude quau niveau de la mer. Un pneumothorax grave peut alors devenir asphyxiant ; la limite, un accident de cabine pressurise avec dcompression rapide peut conduire un emphysmateux une rupture du tissu pulmonaire (accident comparable la surpression alvolaire du plongeur qui remonte trop vite glotte ferme).

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- En pathologie digestive : tous les syndromes occlusifs peuvent saggraver. Il a t dcrit des accentuations de reflux gastro-oesophagien entranant de la toux aux changements de pression intra-gastrique, cest dire la monte et la descente. - par contre toutes les lsions fermes, contenant des fluides incompressibles (liquides) sont compatibles avec le vol, du moins selon ce critre. 2 Valeurs limites daltitude en conditions normales de vol, pour un sujet sain Pour le risque barotraumatique, les valeurs limites sont dfinies en termes de vitesse de variation de la pression baromtrique : ne pas dpasser une variation quivalente 2,5 m/s la monte et 1,5 m/s la descente, dans la tranche daltitude du niveau de la mer 3 000 m environ (3). Pour le risque hypoxique, celui-ci est dfinit en termes daltitude atteinte.
Admettons tout dabord que la dmarche qui suit est celle de la scurit des vols. Les chiffres prsents ne sont donc pas les chiffres moyens de la physiologie, mais les chiffres prudents , limite infrieure de lintervalle de confiance pour le risque choisi.

Les valeurs limites sont dcrites partir de la courbe de dissociation de lhmoglobine, qui permet de dlimiter des zones de risque en fonction de laltitude (figure 2). Cette reprsentation est issue des donnes les plus anciennes en ce domaine (7). Nous dcrirons les donnes de la figure 2 comme suit, en dcrivant 4 zones de tolrance lhypoxie daltitude : ala zone indiffrente, dcrite entre 0 et 1 500 m (0 et 5 000 ft), avec des valeurs de S a O2 comprises entre 100 et 95 %, pour une Pa O2 (proche de P A O2) voluant entre 138 et 108 hPa (103 et 81 mmHg).

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Aucune raction physiologique dorigine hypoxique napparat dans cette zone car, pour ces valeurs de pression, les proprits physico-chimiques de la molcule dhmoglobine rendent celle-ci insensible aux variations de la pression doxygne. bla zone de compensation complte, dcrite entre 1 500 et 3 500 m (5 000 et 11 500 ft), avec des valeurs de S a O2 comprises entre 95 et 85 %, pour une Pa O2 (proche de P A O2) voluant entre 108 et 80 hPa (81 et 60 mmHg).

Dans la zone de compensation complte, lorganisme compense la plupart des consquences de lhypoxie par des ractions cardio-respiratoires adaptes, laissent toutefois apparatre une certaine fatigue, qui reste modre tant que laltitude ne dpasse pas 8 000 ft. c-

La zone de compensation incomplte, dcrite entre 3 500 et 5 500 6 000 m (11 500 et 18 500 20 000 ft), avec des valeurs de S a O2 comprises entre 85 et 50 %, pour une Pa O2 (proche de P A O2) voluant entre 80 et 35 hPa (60 et 27 mmHg).

La zone de compensation incomplte est borne sa limite suprieure la valeur de la P50 . En termes daltitude, elle ne peut tre dfinie que de faon un peu approximative (autour de 5 500 6 000 m). En termes physiologiques, elle est caractrise par le risque dhypoxie aigu, avec tous ses troubles : dgradation du jugement, difficult de concentration de lattention, dgradation de la mmoire, tat dysphorique (excitation ou dpression), troubles de la personnalit, parfois cphales (maux de tte) et tats vertigineux, risque de somnolence. un stade de plus, sont observs des troubles visuels et une perturbation de lactivit motrice. dLa zone critique, dcrite au-dessus de 5 500 6 000 m (18 500 20 000 ft), avec des valeurs de S a O2 infrieures 50 %

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pour une Pa O2 (proche de P A O2) infrieure 35 hPa (27 mmHg).

Elle est caractrise par le risque de syncope hypoxique, de survenue dautant plus rapide que laltitude est plus leve. Sans correction de la situation hypoxique, la syncope se termine par la mort. Les chiffres sont trs variables selon les sujets. Ces diffrentes considrations sont lorigine de la politique rglementaire de laronautique. Selon les populations considres et les caractristiques des missions, diffrents niveaux de protection peuvent tre prescrits. En matire daviation commerciale, cest la rgle cite plus haut (altitude maximale en cabine de 8 000 ft) qui a t tablie comme norme au moment de lexpansion de lactivit arienne commerciale, au cours des annes 1950. 3 Le passager dficient respiratoire infra-clinique Une demande actuelle de laviation commerciale de transport de passagers concerne la protection des passagers dont la fonction respiratoire est diminue. Ces sujets sont soit des patients atteints de pathologies diverses, soit simplement des sujets gs. Le cas des sujets gs a fait lobjet de nombreuses tudes et valuations ; le vieillissement atteint spcifiquement certaines tapes du processus respiratoire ; celles-ci ont t identifies
(5)

. Des abaques ou des algorithmes ont t publis, valuant quantitativement la diminution

de la fonction respiratoire en fonction de lge : par exemple, lalgorithme publi par Mays : Pa O2 = 100,1 0,323 x ge (pressions exprimes en mmHg). Ds lors, la question pose nest pas celle du transport arien dun passager insuffisant respiratoire et connu comme tel avant lembarquement car ce passager entrerait lvidence dans le cadre du transport arien mdicalis dun patient. Il sagit au contraire du passager asymptomatique en conditions baromtriques normales, susceptible de rvler son statut dinsuffisant respiratoire en vol, en cabine pressurise (celui que nous nommons dans le titre ci-dessus infra-clinique ).

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Cette question est importante pour le transport arien commercial ; elle fait lobjet dvaluations rptes
(6)

. En pratique, la question pose est celle de laptitude mdicale au

vol en cabine pressurise dun sujet porteur dune insuffisance respiratoire soit inapparente soit bien tolre dun point de vue clinique en conditions baromtriques normales. Les troubles observs en vol sont dpendants de la dure du vol, les symptmes respiratoires ne se rvlant gnralement quaprs quelques heures ; les vols court-courrier (< 2 heures) sont, de ce point de vue, assez bien tolrs peut-tre simplement parce que lavion reste peu de temps son altitude de croisire et que celle-ci nest pas forcment laltitude maximale de lavion. Quel raisonnement suivre pour un conseil clair ? La figure 3 est une manipulation de la figure 2, sur laquelle nous avons effac la rfrence la Pa O2 et les chiffres correspondants, pour ne maintenir que la rfrence de S a O2 en fonction de laltitude. En premire hypothse, un sujet insuffisant respiratoire prsente un dficit de Pa O2, en condition de PI O2 standard. Nous reprsentons cet tat sur la figure 3, en dcalant la courbe de S a O2 vers la gauche (couleur bleue) et en choisissant le cas dun sujet qui aurait un dficit voisin de 40 hPa (30 mmHg) de sa Pa O2 par rapport un sujet sain. Ainsi, l o, au niveau de la mer, le sujet sain prsente une Sa O2 de 100% pour une Pa O2 de 138 hPa (103 mmHg), le sujet dficient respiratoire prsente une S a O2 de 90 %, correspondant une valeur de Pa O2 de 95-100 hPa ; cette valeur est celle du sujet sain laltitude de 2 500 m. De faon pratique, la question est simplement : quelle est la limite basse de Sa O2/Pa O2 admissible pour un sujet insuffisant respiratoire expos pendant plusieurs heures une rduction de 25 p. cent de la P I O2 ?

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 partir de la rponse cette question, nous admettons que cest la valeur en-dessous de laquelle nous ne devrons pas descendre si ce patient est expos laltitude de 2 500 m, et nous en dduisons la valeur correspondante au niveau de la mer. En ngligeant les adaptations qui soprent au cours de linsuffisance respiratoire chronique, admettons que la valeur limite dcrite ci-dessus soit Sa O2 = 80 % et Pa O2 = 72 hPa (54 mmHg), valide pendant quelques heures. La courbe de dissociation de lhmoglobine (de couleur orange sur la figure 3 est alors dplace vers la gauche, de faon faire concider sa valeur 80 % avec laltitude de 2 500 m. Sur cette mme courbe, altitude nulle, est lue la valeur de Sa O2 de 95 % environ, celle qui correspond une Pa O2 de 110 115 hPa (environ 85 mmHg) chez un sujet sain. Ainsi, nous pouvons faire lhypothse quun sujet qui prsente en conditions normales de vie une P a O2 de 110 115 hPa prsentera au cours du vol laltitude maximale admissible rtablie dans la cabine de lavion une P a O2 de 72 hPa et une Sa O2 de 80%. 4 Proposer une supplmentation en oxygne en vol au passager dficient respiratoire ? La question pose ici consiste non plus dclarer inapte au vol linsuffisant respiratoire, mais calculer les moyens qui rendent le vol possible. Plusieurs solutions soffrent lui : la source doxygne peut tre une source doxygne pur, traditionnelle, soit un gnrateur embarquable de gaz suroxygn (concentrateur doxygne), implant bord de lavion ou individuel, et le moyen de distribution peut tre soit un systme dbit continu simple, soit un systme avec sac conomiseur, soit encore un systme la demande. Les deux derniers systmes sont quivalents, dans ces conditions dutilisation, en terme de consommation de gaz ; par contre, le premier systme cit consomme environ 3 fois plus de gaz que les deux autres.

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Prenons une hypothse de calcul : restituer un passager au cours du vol la pression cabine de 2 500 m une PO2 quivalente celle du niveau de la mer. Nous admettrons un dbit ventilatoire moyen standard, de 8 dm 3.min-1 (ATPD). au niveau de la mer : PB = 1013 hPa et PI O2 = 212 hPa 2 500 m : PB = 753 hPa (rappel) P I O2 = FI O2 * PB ; FI O2 = PI O2 / PB

Si nous recherchons PI O2 = 212 hPa 2 500 m (P B = 753 hPa), il faut que FI O2 soit gale 212/753 = 0,282 (28,2 %) Quel dbit doxygne, ou de gaz suroxygn ? - x est la proportion de gaz enrichi en oxygne dans les gaz inspirs, (1 x) tant la proportion dair ambiant inhal - y est le pourcentage doxygne dlivr par la source (100 % si cest de loxygne pur), - la cible vise est F I O2 = 0,282 Pour 1 dm 3.min-1, la fraction doxygne rsultante (0,282) est calcule par la somme de loxygne fourni par lair ambiant (1 x) x 0,21 et de loxygne provenant de la source de gaz enrichi y % en oxygne, soit (1-x)*0,21 + x*y = 0,282 Cette quation se rsout en x = 0,072 (y 0,21), multiplier par VE. Nous obtiendrions ainsi, pour une ventilation de 8 dm3.min-1, en fonction de lquipement distributeur choisi, les valeurs indiques dans le tableau I. Ces calculs correspondent une hypothse de PI O2 standard (212 hPa = 159 mmHg), correspondant celle du niveau de la mer ; ils sont videmment trs faciles recalculer selon dautres hypothses, correspondant loxygnothrapie dun patient insuffisant respiratoire. 5 Conclusion Les avions ddis au transport commercial de passagers ne restituent pas dans la cabine une atmosphre identique celle qui rgne au niveau de la mer ; latmosphre de la cabine est

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diminue dune valeur qui peut atteindre, en conditions normales de vol, jusqu 25 pour cent de la pression baromtrique au niveau de la mer. Cette diminution de pression peut prsenter des consquences pathologiques notables par deux mcanismes principaux qui sont la dilatation ( la monte) ou compression ( la descente) des gaz, lorigine de barotraumatismes, et la diminution de la pression partielle doxygne. Cette dernire doit tre value chez le passager porteur dun dficit respiratoire et faire, si besoin, lobjet dune prescription doxygnothrapie, adapte non seulement ltat du sujet ltat de base mais aussi aux conditions denvironnement rencontres.

Recommandation De par sa nature mme, cette question ne comporte pas de recommandations de pratique, mais elle fournit des rappels physiologiques et des informations sur les particularits du sjour en avion qui doivent tre connus pour comprendre les raisons des prcautions et recommandations lies au voyage arien des patients atteints d'affections respiratoires et prparant un voyage en avion. Le groupe de travail recommande que tout pneumologue soit averti du fait qu'un voyage en avion comporte des risques respiratoires, lis l'hypoxmie d'une part et aux variations de volume des gaz d'atures part, et puisse conseiller ses patients sur ces risques et les contraintes pratiques qui en dcoulent.

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Tableau I : valeurs de dbit doxygne supplmentaire administrer en cabine, en fonction de la nature de la source doxygne (oxygne gazeux 100%) ou air suroxygn fourni par un concentrateur doxygne.

% O 2 fourni par la source

Distribution avec sac conomiseur ou systme la demande ATPD STPD 2,2 1,5 1,1 0,9 0,7 0,6 0,55

Distribution avec dbit continu simple ATPD 9 4 4,4 3,5 2,9 2,5 2,2 STPD 6,8 4,4 3,3 2,6 2,2 1,9 1,6

40 50 60 70 80 90 100

3 2 1,5 1,2 1 0,8 0,7

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mtres (feet) 16 150 53 000

Altitude

Pression baromtrique (PB )

11 700 38 500 10 300 33 800

Pression partielle doxygne (P O2 )

5 500 18 000 2 450 8 000 0 (niveau de la mer) PB /10 PB/4 PB/5 PB/2 P B*3/4 1013 hPa 760 mmHg

PB

Figure 1 :

Graphe de la pression baromtrique (P B ) et de la pression partielle doxygne (P O2) en fonction de laltitude. Noter quelques valeurs caractristiques : diminution de 25 % de la PB de rfrence 2 500 m, de 50 % 5 500 m, de 80 % vers 12 000 m. De faon simple, considrons que, jusque vers 4000 m, la pression baromtrique diminue de 1% pour 100 m dlvation.

25

Sa O 2 (%) 100

zone de compensation complte zone de compensation incomplte

85

zone indiffrente

seuil de raction seuil des troubles seuil critique seuil dhypoxie prolonge (FAR 25)

50

zone critique

Pa O 2
20 15 40 30 20 000 6 000 60 45 80 60 100 75 120 90 5000 ft 1500 m 140 105 160 120 hPa mmHg Altitude

11500 8000 3500 2400

niveau de la mer

Figure 2 :

Zones de tolrance lhypoxie en fonction de laltitude, chez le sujet sain. 4

zones sont dcrites : zone indiffrente, dans laquelle lorganisme est insensible lhypoxie, zone de compensation complte (ractions physiologiques adaptes et suffisantes), zone de compensation incomplte (les ractions physiologiques sont insuffisantes pour maintenir la performance psychomotrice normale), zone critique, caractrise par le risque de perte de conscience.

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Sa O 2 (%) 100

zone de compensation complte zone de compensation incomplte

85

Relations entre la Sa O2 et laltitude pour un sujet dont la fonction respiratoire est altre

seuil de raction seuil des troubles seuil critique seuil dhypoxie prolonge (FAR 25)

50

zone critique

P a O2
20 15 40 30 20 000 6 000 60 45 80 60 100 75 120 90 5000 ft 1500 m 140 105 160 120 hPa mmHg Altitude

11500 8000 3500 2400

niveau de la mer

Figure 3 :

Courbe de dissociation de lhmoglobine, zones de tolrance lhypoxie daltitude et projection de la diminution de la performance respiratoire en fonction de laltitude. Il apparat ainsi que, chez un patient dont la saturation en oxygne au niveau de la mer ne dpasse pas 90 % (P A O2 de lordre de 80 hPa), la saturation pourrait diminuer jusque vers 50-60% laltitude de 2 500 m (chiffres extrapols du sujet normal, sans prise en compte dventuels mcanismes adaptatifs lis la chronicit de la pathologie).

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Bibliographie : A - Textes rglementaires : 1) Federal Aviation Regulations, Part 25 (FAR 25) : Airworthiness Standards :

Transport Category Airplanes, 831 : Ventilation et 841 : Pressurized cabins. Textes connus et accessibles par Internet sous le terme de 14 CFR (14th Code of Federal Regulations : Aeronautics and Space) de ladministration des Etats-Unis ; utiliser Google et rechercher 14 CFR 2) European Aviation Safety Agency (EASA): CS-25 : Large aeroplanes (mmes que

FAR 25 ci-dessus) site Internet : easa.eu.int 3) SAE (Society of Automative Engineers) ARP (Aerospace Recommended Practice)

1270: Aircraft cabin pressurization control criteria - SAE Aerospace, 400, Commonwealth Drive, Warrendale, PA 15096-0001 USA, http://www.sae.org (les textes eux-mmes sont en accs payant) B - Articles ou chapitres de livres : 4) Dejours P. Respiration. in Charles Kayser Physiologie (tome 3) : les grandes

fonctions ditions mdicales Flammarion, Paris, 1970 5) 6) Gunard H. Respiration et vieillissement. Rev Mal Respir, 1998, 15 :713-721 Mortazavi A, Eisenberg MJ, Langleben D, Ernst P, Schiff RL. Altitude-related

hypoxia: risk assessment and management for passengers on commercial aircraft. Aviat Space Environ Med, 2003, 74(9):922-7 7) Ruff S, Strughold H. Grundrider Luftfahrtmedizin. Johann Ambrosius Barth, 1939,

Verlag Leipzig

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8)

Wyss CA, Koepfli P, Fretz G, Seebauer M, Schirlo C, Kaufmann PA. Influence of

altitude exposure on coronary flow reserve. Circulation, 2003, 108:1202-7

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Question 2
Quels sont les principes gnraux de la prise en charge dun patient prsentant une maladie respiratoire et prparant un voyage en avion ?

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Question 2.1
Problmatique gnrale et principaux aspects logistiques du voyage arien en cas d'anomalies respiratoires
D VEALE (1, 2), F FONTENAILLE (1), JC ROUSSEL (3), G BRESSARD (3), D FORET (1), JF MUIR (1,4)

(1) Fdration ANTADIR, Paris, France (2) Centre H Bazire, St Julien de Ratz, France (3) FFAAIR, Maison du Poumon, Paris, France (4) Service de Pneumologie, CHU de Rouen, Rouen, France

Correspondance : Dr D VEALE Fdration ANTADIR 66 Bd St Michel 75006 Paris Tel 01 56 81 40 60 Fax 01 56 81 40 61 Adresse lectronique : veale@antadir.com

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1) Voyage arien et risque respiratoire : rflexions gnrales La problmatique de recommandations concernant le risque respiratoire du voyage arien est trs pratique mais aussi philosophique. Patients et mdecins ont le souci lgitime de la scurit, mais celle-ci ne doit pas interdire par excs l'acccs au voyage arien une catgorie de population chez laquelle les risques ne sont pas rellement documents. Ceci conduit invitablement des points de vue diffrents, qu'il s'agisse des patients souhaitant voyager, de leurs mdecins traitants, des compagnies ariennes, des compagnies d'assurance, des organismes de tutelle, etc. Le risque individuel que peut prendre un invidu doit pouvoir tre calcul ce qui suppose une information qui n'est pas toujours possible faute de donnes scientifiques. Ce risque individuel doit tre mis en balance avec un ventuel risque collectif, qui peut concerner la scurit d'autres passager mais aussi leur confort ou avoir des dimensions de nature conomiques (droutements par exemple). Dans une situation o les connaissances mdicales sont floues (comme en tmoigne l'absence de recommandations de niveau A dans l'ensemble de ce document et a contrario la frquence des recommandations "avis d'experts"), le mdecin doit-il adopter une attitude "zro risque" en sachant qu'elle risque de conduire certains patients ne pas communiquer toutes les informations pour pouvoir voyager "quand mme" ? Etablir des recommandations doit conduire des changements de comportement; et peut conduire ce que des attitudes considres comme non raisonnables un moment donn -par exemple pour des raisons conomiques- deviennent la rgle un autre moment (comme l'illustre l'exemple des recommandations scuritaires post-11 septembre 2001). Ceci implique que les recommandations en question repose sur des preuves solides, ce qui n'est pas la rgle dans le domaine du voyage arien et de la pathologie respiratoire. La prudence est donc de mise, mais publier des recommandations a aussi pour consquence de clarifier des questions sans rponse et surtout d'en faire des sujets de recherche pour que des recommandations

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futures puisse natre de donnes plus riches. Une source importante de telles donnes peut en particulier tre le recueil statistique effectu par les compagnies ariennes propos des incidents en vol, qui doit contribuer rendre les risques plus facilement calculables. A cet gard, il existe dj des recommandations dordre gnral sur la sant et le voyage arien (1, 2) ainsi que des recommandations plus centres sur les risque respiratoire et cardiaque (3-7).

2) Voyage arien et risque respiratoire : considrations pidmiologiques Voyager en avion est devenu trs banal, avec plus d'un milliard de passagers trasports dans le monde (8), et l'ge moyen des passagers augmente rgulirement et devrait continuer de le faire. Si dans la vaste majorit des cas les vols commerciaux se droule sans problme, risques et incidents existent. Environ 5% des passagers souffriraient dune pathologie chronique notable (9), les maladies respiratoires n'tant pas les plus rares. En 1988 un service amricain donnant avis de sant pour des incidents de sant en avion a trait 2758 appels, dont 12% dorigine respiratoire (10). Si le dcs d'un passager pendant un vol est rare (les compagnies ariennes rapportent entre 0.31 et 0.38 dcs par million de passagers (11), pour la majorit dorigine cardiaque), 2 10% des urgences lors des vols ariens sont dorigine respiratoire (soit la seconde ou troisime cause d'incident mdical srieux en vol, aprs, selon les tudes, les incidents cardiaques et neurologiques (12-18)). La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une proccupation particulire de par sa frquence (pour mmoire 3.500.000 patients en France (20), dont 3% (100.000) porteurs dun trouble ventilatoire svre avec besoin doxygnothrapie de longue dure (OLD)). Or la proportion des certaines catgories de patients atteints de BPCO ressentant des symptmes respiratoires lors d'un voyage arien pourrait atteindre 20%. Si l'on s'intresse l'insuffisance respiratoire chronique (IRC) toutes causes confondues et que l'on considre un chiffre approximatif de 200 000 patients en France (BPCO : 100 000 patients ; asthme : 3% de la population (21) avec

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0.1% d'IRC : 2000 patients ; autres IRC : quelques dizaines de milliers de patients), on peut imaginer que des recommandations concernant le voyage arien puisse concerner plusieurs dizaines de millers de patient. Par ailleurs, la proportion de patients dont la PaO2 va devenir infrieure 60 mmHg lors d'un voyage arien est inconnue, mais sans doute leve (voir question 5). Il n'apparat pas draisonnable d'imaginer qu'un avis pneumologique pourrait tre ncessaire avant un voyage arien un moment donn dans plus de 100 000 cas (cependant sans que cela ne dbouche sur la ncessit d'un support spcifique lors du vol dans la majorit des cas). Ces considrations impliqent que tout pneumologue doit tre capable de conseiller ses patients dans la perspective d'un voyage arien, ce d'autant que si les pathologies respiratoires rduisent les capacits d'adaptation aux variations d'altitude, elles peuvent aussi potentialiser les effets du stress et de l'anxit frquents dans ce contexte. Le pneumologue doit aussi tre mme de rdiger les certificats ncessaire, et d'orienter la logistique de la gestion des quipements mdicaux ncessaires tout au long du voyage. Ceci implique une planification et une consultation suffisamment anticipe par rapport au dpart.

3) objectifs des recommandations Pour les personnes utilisant quotidiennement un dispositif dassistance respiratoire, il est actuellement en France, encore difficile denvisager un voyage arien et force est de constater que de trs nombreux projets sont rarement raliss, pour des raisons multiples (difficult d'accs aux renseignements, surcots -en particulier de la mise disposition d'oxygne dans l'avion-, non-investissement de certaines compagnies ariennes en particulier bas cot...). L'objectif des recommandations est principalement de faciliter le voyage des patients atteints d'incapacit respiratoire, et de faciliter la tche des mdecins appels les aider dans la prparation et la ralisation de ce voyage. Ceci passe par la mise disposition

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des diffrents intervenants d'avis clairs et aussi fiables que possibles par rapport la littrature, visant : 1. assurer et amliorer la scurit des passagers souffrants de maladies respiratoires qui

voyagent en avion et ainsi minimiser les incidents en vol ; 2. amliorer les connaissances des professionnels de sant sur les risques du voyage en

avion en cas de maladees respiratoires chroniques et les moyens dvaluer le risque ; 3. 4. 5. maintenir jour une bibliographie value sur le sujet ; donner des consignes cliniques au corps mdical soccupant de ces patients mettre en lumire les questions importantes poser pour la recherch, dans l'objectif

d'une amlioration terme du niveau de preuve des recommandations ; 6. promouvoir le recueil de donnes sur les problmes rencontrs par des patients

porteurs de maladie chronique lors de voyages ariens.

4) les rglementations La loi pour lgalit des droits et la participation a la citoyennet des personnes handicapes du 11 fvrier 2005 pose le principe de la continuit de la chane du dplacement (22). Elle prvoit un dlai de 10 ans pour la mise en accessibilit des services de transport collectif. Un schma directeur daccessibilit des services devra tre labor avant fvrier 2008. La rglementation internationale (IATA) (23) sapplique toutes les compagnies ariennes. Elle permet de vrifier sur le plan mdical que le passager handicap ne rencontrera aucun problme lors de son voyage, que sa scurit comme le bon droulement du vol seront assurs. La DGAC (Direction Gnrale de lAviation Civile) a mis sur pied en 2000 un code de bonne pratique relatif laccessibilit des services ariens aux personnes handicapes qui a

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t sign par plusieurs compagnies ariennes (24). Ce guide prcise les recommandations pour laccessibilit aux avions, laccueil et la prise en charge des personnes handicapes durant le vol. Une rglementation spcifique concernant les conditions dembarquement des bouteilles personnelles dO2 est en cours dlaboration. Le parlement Europen a publi en 2005 un projet de rglement concernant les droits des personnes mobilit rduite lorsquelles font des voyages ariens. Il vise deux objectifs essentiels : premirement, prvenir tout traitement inquitable, cest--dire le refus de transporter pour des raisons de mobilit rduite, et, deuximement, garantir la fourniture gratuite de lassistance dont ont besoin les passagers mobilit rduite pour pouvoir jouir de possibilits effectives de faire des voyages ariens (25).

5) informations et renseignements La plupart des grandes compagnies ariennes mettent disposition des voyageurs handicaps des plaquettes dinformation. Il y est davantage question des conditions daccessibilit bord que de lutilisation des dispositifs mdicaux. Sur leurs sites Internet, toutes les compagnies europennes traitent des conditions daccueil des voyageurs handicaps (26), et dcrivent les services offerts. La mise disposition d'oxygne est trs souvent propose (mais attention : selon les compagnies, tous les vols ne sont pas concerns par cette proposition), mais surcot correspondant n'est pas mentionn. Aucune compagnie ne mentionne l'utilisation ventuelle dautres dispositifs dassistance respiratoire. Il est donc ncessaire de poser cette question spcifiquement, la compagnie arienne ou l'agence de voyages (Air France a mis en place un service particulier destin aux personnes handicapes, dnomm SAPHIR -0820012424-)

6) les diffrentes tapes de la prise en charge respiratoire lors d'un voyage arien

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Lors de la rservation L'avis du mdecin de la compagnie arienne est ncessaire, puisque c'est lui qui informe le service des rservations des conditions pratiques particulires du transport. Il faut donc anticiper largement la rservation (plutt une semaine que le minimum de 48h souvent cit par les compagnie). Cet avis dpend de la remise d'un certificat mdical qui doit tre rempli par le mdecin traitant du malade-voyageur. Un formulaire type, dit "INCAD" peut-tre obtenu auprs du service de rservation de la compagnie arienne. Il existe galement un formulaire international, dit "MEDIF". Au-del du formulaire, un contact direct peut stablir entre les deux praticiens. C'est le service de rservation qui, au vu de l'avis mdical, pourra calculer les surcots ventuels (qui peuvent aller jusqu' l'achat d'une seconde place, par exemple pour une personne devant utiliser une grande quantit d'oxygne pendant un vol). C'est au moment de la rservation qu'il faut prciser si la personne se dplace en fauteuil roulant et si elle doit bnficier dun accueil handicap. Dans les arogares Tous les aroports offrent des accueils spcifiques pour les handicaps (fauteuils, priorits, etc.). Concernant l'oxygnothrapie, le matriel habituel peut-tre utilis dans l'aroport dans l'immense majorit des cas (voir question 3), mais il ne peut pas accder en zone d'embarquement. Au moment de l'enregistrement Lors de la remise de la carte dembarquement, les modalits particulires seront prcises avec annonce et accs prioritaires, ainsi que les modalits de pr-embarquement. Le malade doit avoir des tiquettes spcifiques prioritaires pour lenregistrement des bagages.

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Au moment de l'embarquement Un accompagnement aux zones dembarquement peut tre propos par les compagnies ariennes et par la suite lembarquement se fait avant les autres passagers, pour faciliter linstallation du passager et la mise en route de loxygne. Loxygne dans lavion Seul loxygne fourni par la compagnie pourra tre utilis. Sur les bouteilles fournis, il existe deux dbits possibles : 2 et 4 l/par minute. Les bouteilles individuelles ne sont pas acceptes dans lavion. Ce service est le plus souvent payant, les tarifs varient suivant les compagnies (voir question 3). Attention : tous les vols dune compagnie arienne donne peuvent ne pas permettre lutilisation dO2 . Le surcot de loxygne dans lavion, nest pas pris en charge par les caisses dassurance maladie. Divers Une limitation existe quant au nombre de personnes handicapes respiratoires transportes par vol. Les compagnies proposent des avantages tarifaires pour les accompagnateurs, au vu des cartes dinvalidit ad hoc. Les passagers dont le handicap est stable et qui voyagent frquemment (5 voyages minimum par an) auront avantage solliciter du transporteur la dlivrance dune carte daptitude au voyage arien (carte FREMEC), qui prcise la nature du handicap. Cette carte, valable cinq ans maximum, est reconnue par lensemble des transporteurs membres de lIATA (Association Internationale des Transporteurs Ariens, qui regroupe la plupart des grandes compagnies mondiales). Elle permet dviter toute confusion quant au degr du handicap et facilite les procdures didentification loccasion de chaque voyage.

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La gestion des aroports est distincte de celle des compagnies ariennes, donc, en France, laccueil des personnes handicapes dans les aroports dpend gnralement des chambres de commerce avec une exception pour Paris (ADP).

7) les rles respectifs des diffrents intervenants. Le patient Il lui incombe de discuter avec son mdecin de son projet de voyage au moins 15 jours avant le dpart, en lui demandent un certificat mdical pour le service mdical de la compagnie arienne (formulaire "INCAD"). Un avis pneumologique est prconis en cas de pathologie risque dinsuffisance respiratoire. Pour mieux prvoir son dplacement plusieurs semaines lavance il vaut mieux si possible utiliser les services dun professionnel comme une agence de voyage (surtout si il sagit dun premier voyage). On conseil didentifier la compagnie arienne en mentionnant ds la rservation la ncessit dutiliser de loxygne pendant le vol, ou autre dispositif et le cas chant, le besoin dtre aid pour lembarquement comme la ncessit dun fauteuil roulant. Pour ne pas avoir des mauvaises surprises il faut faire prciser le montant des surcots ventuels. Les voyageurs doivent apporter suffisamment de mdicaments pour le voyage et les garder avec eux dans le cas de perte de bagages, ou dlai de retour. Sil faut des mdicaments rglements comme les morphiniques il vaut mieux apporter une certificat mdical dusage. Une synthse du dossier mdical sera utile en cas de dcompensation et peut tre un bracelet type MedicAlert sera utile. Le mdecin traitant Il doit prciser au mieux les besoins pour que le patient puisse prvoir le dispositif doxygne dans les aroports de dpart et darrive, en tenant compte limpossibilit actuelle pour lembarquement bord des bouteilles individuelles.

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Le mdecin de la compagnie Il a un rle central. Chaque compagnie arienne doit avoir un bureau mdical avec un mdecin qualifi pour juger si ltat gnral dun voyageur lui permet de prendre le vol quil envisage. Ce mdecin examine les certificats fournis par les mdecins traitants ou les spcialistes pour dcider des modalits de voyage du patient et ses besoins spcifiques. Les autorits aroportuaires. Elles ont un certain nombre d'obligations. Les patients handicaps sont souvent plus inquits avant le vol que en altitude. Larriv laroport, les inconnus, les impratifs de temps et la dsorientation des grandes espaces sont anxiognes. Les autorits des aroports doivent mettre disposition des documents pour aider les handicaps. Le parlement europen propos un rglement concernant les droits des personnes a mobilit rduite lorsquelles font des voyages ariens dans lequel ils nonce que tout le monde est daccord dune faon gnrale quil faut interdire tout refus injustifi de transporter des personnes pour des raisons de mobilit rduite, de faon empcher tout traitement inquitable (25). Ils se sont donns lobjectif de, garantir la fourniture gratuite de lassistance dont ont besoin les passagers mobilit rduite pour pouvoir jouir de possibilits effectives de faire des voyages ariens . Le rglement propos fixe une liste standard de services fournir dans les aroports de la Communaut. Le prestataire de service Les prestataires de services doivent assurer la continuit du traitement des patients en insuffisance respiratoire. Ceci implique en particulier dassurer l'oxygnothrapie jusquau relais par la compagnie arienne. Le prestataire doit procurer aux patients des certificats des douanes pour les dispositifs mdicaux. Les prestataires, mais aussi les agents de voyage et les compagnies ariennes, doivent pouvoir informer les patients sur les moyens de rapatriement, et les assurances contracter.

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Le mdecin bord de l'avion Selon certaines statistiques, "il y a un mdecin dans l'avion" dans plus de 85% des vols commerciaux. La "valise mdecin" des compagnies ariennes (mise la disposition du mdecin-passager uniquement sur justification de sa qualit professionnelle) a une composition variable, mais comporte rarement des lments destination spcifiquement respiratoire. Il serait souhaitable qu'elle inclue systmatiquement un oxymtre de pouls, une bouteille d'oxygne mdical, un masque d'oxygnothrapie, un bronchodilatateur avec une chambre d'inhalation, et un ballon de ventilation manuelle autoremplisseur.

Conclusions Il semble que le nombre de voyageurs handicaps va crotre, comme le laisse prvoir les souhaits et dclarations des associations de patients, qui veulent plus de participation dans la socit (27, 28), les orientations lgistlatives (25), et la dmographie (29). Les compagnies ariennes et le aroports vont ragir ce qui constitue de fait un march, d'o l'importance d'un intrt spcifique pour ce sujet et de recommandations mme si elles ne sont pas encore fondes sur des preuves trs solides. Ces rflexions soulvent la ncessit de focaliser la recherche sur la dmographie des voyageurs, leurs souhaits et les problmes quils rencontrent. Il faut aussi continuer la recherche fondamentale et applique sur les

technologies qui peuvent faciliter les voyages des handicaps.

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Tableau I. Rsum du rle des diffrents acteurs au regard du ristue respiratoire lors du voyage arien.

PERSONNE / INSTANCE Patient Mdecin Traitant Pneumologue Prestataire de Service Assurer Agence de Voyage Compagnie Arienne Autorit Aroportuaire DGAC

OBLIGATION Signaler son tat Orienter Evaluer Assurer soins Couverture apte Informer/ Orienter Sorganiser Equiper Autoriser

LIMITE Connaissance de son tat Questions de spcialit technique Indications concrtes Limitation gographique Connaissance du risque Manque dinformation Scurit et sret Cot assumer Sret

COMMENTAIRE Education thrapeutique Formation mdicale continue Documents de bonne pratique Faire partie dun rseau Soutenir tudes Faire crneau spcial March en croissance Proposition de loi europenne Homologuer

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BIBLIOGRAPHIE

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Question 2.2
Comment valuer le risque respiratoire avant un voyage arien ?

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Comment valuer le risque respiratoire avant un voyage arien ?

A. CHAMBELLAN (1) Laboratoire des Explorations Fonctionnelles, CHU de Nantes

Correspondance : Dr. Arnaud Chambellan Laboratoire des Explorations Fonctionnelles CHU de Nantes 1 place Alexis Ricordeau, 44093 NANTES Cedex Tl : 02 40 08 33 87 Fax : 02 40 08 36 19 Adresse lectronique : arnaud.chambellan@chu-nantes.fr

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Introduction : Plusieurs lments incitent le praticien adopter une approche de plus en plus systmatique dans lvaluation de la capacit des malades respiratoires supporter un voyage arien. Parmi les plus notables, lextension du trafic arien, une population grandissante de voyageurs gs et potentiellement risque, le dveloppement des voyages de longue dure, laugmentation de la frquence des pathologies respiratoires, et le dveloppement des politiques de prvention. Actuellement, si le risque li lhypoxie daltitude est reconnu, son valuation en France au niveau individuel et dans le cadre du vol arien est trs peu ralise. Labsence de consensus international ce sujet en est sans doute la principale cause, cependant plusieurs socits savantes dont l'American Thoracic Society et la British Thoracic Society ont propos des recommandations didactiques simples suivre (1) et accessibles sur internet

(http://www.thoracic.org/COPD, http://www.brit-thoracic.org.uk/page246.html). De plus, sil est communment admis que les incidents svres de cause respiratoire sont rares, avec une mortalit respiratoire value environ 6%, lanalyse attentive des causes de dtournement pour raison mdicale imputable aux consquences de lhypoxie est beaucoup plus leve (2, 3). Les outils dvaluation spcifiques disponibles, dtaills ci-aprs, sont pour la plupart simples utiliser mais ncessitent dtre intgrs dans une dmarche globale clinique et fonctionnelle de dpistage des patients risque.

1. Evaluation au cabinet mdical : 1.1 Oxymtre de pouls : La mesure de la SpO2 est simple et largement utilise. Elle se fait au mieux laide dune pince digitale assortie dune valuation de la qualit du signal (courbe plthysmographique). Il est important davoir un regard critique sur cette mesure en valuant ses limites, notamment chez les patients de peau pigmente, et chez les patients prsentant des troubles circulatoires

48

(vasoconstriction), une hypothermie, des tremblements (qui parasitent la mesure), ou un hippocratisme digital (4). Linterprtation de la mesure doit tenir compte de plusieurs facteurs, dont le tabagisme ou autres expositions au CO (qui diminue la capacit de lhmoglobine fixer lO2), une hyperventilation (augmentant laffinit de lhmoglobine avec lalcalose respiratoire induite), ou une anmie (la baisse du contenu artriel en O2 et de loxygnation tissulaire pouvant majorer le risque de complications cardiovasculaires). Ces prcautions tant respectes, la prcision des oxymtres de pouls est de lordre de 2 4% pour des niveaux de saturation situs entre 70 et 100% (5-8). En cas de mauvaise perfusion ou d'impossibilit de mesure au niveau des doigts, une pince oreille peut-tre utilise (place au niveau du lobe). La mesure de la SpO2 par rflectance laide dun capteur frontal nest pas recommande car sujette de nombreuses variations en fonctions des conditions physiologiques (9). Les recommandations de la British Thoracic Society proposent un dpistage des sujets qui vont justifier de la ralisation dexplorations complmentaires partir de la mesure de la SpO2 (10). Elle nest cependant pas suffisante et surestime la SaO2 en altitude (11). Les consquences de cette surestimation au sol ne sont pas sans effet, car laspect sigmode de la courbe de dissociation de loxyhmoglobine indique qu la limite de la portion horizontale, des niveaux ou la saturation est faussement rassurante, une faible variation de la PaO2 peut entraner une chute importante de la SaO2. Etant donn le dveloppement de nombreux dispositifs portables bas prix accessibles au grand public, il convient dtre vigilant quant leur emploi et informer les patients des limites les concernant.

1.2 Estimation de la PaO2 daltitude partir dquation de prdiction : Cette approche permet destimer raisonnablement et simplement la PaO2 dun patient une altitude donne condition que ses caractristiques cliniques soient similaires celles du

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groupe partir duquel les quations de rgression ont t tablies (12). Plusieurs quations ont t proposes, ne tenant compte pour certaines que de la PaO2 au sol (10, 13-20), tandis que dautres intgrent en plus le VEMS, le rapport VEMS/CVF (17-19), ou la TLCO (20, 21). La principale limite de cette approche est l'absence de validation prospective sur de larges cohortes. De plus la prcision de la PaO2 estime pour un individu dpend de sa capacit compenser la baisse de la PIO2, cest--dire daugmenter sa ventilation, et du mcanisme de son hypoxmie : ainsi lhypoxmie dun shunt vrai sera peu affecte par laltitude, alors que celle rsultant dune anomalie du rapport ventilation/perfusion le sera davantage (22, 23). Enfin, les quations de prdictions ne permettent par dfinition pas dvaluer les symptmes ni le retentissement de lhypoxmie au niveau cardiovasculaire (troubles du rythme, ischmie). Cependant, elles sont une aide au dpistage des patients qui vont relever dexplorations complmentaires (10, 24). En pratique et titre dexemple, les quations ainsi que les caractristiques des groupes tudis figurent dans le tableau 1. Cette valuation peut aussi bien tre ralise partir de nomogrammes (figure 1) (25, 26). 2. Evaluation au laboratoire dexplorations fonctionnelles : 2.1 Test dhypoxie : Il constitue actuellement le seul test raliste reproduisant les conditions du vol arien. Son utilisation reste limite lvaluation des sujets atteints de maladies respiratoires pour lesquels la question dune oxygnothrapie pendant le vol se pose (4, 10, 27).. Ce test dont le principe est de faire inhaler au patient un mlange gazeux appauvri en O2, reste peu utilis en pratique bien que de ralisation simple dans un environnement hospitalier, au mieux dans une unit dexplorations fonctionnelles. La principale raisonde la faible utilisation des tests d'hypoxie en est que le niveau dhypoxmie atteint lors dun vol est considr comme rareemnt symptomatique, et quil ny a pas de preuve qu'il puisse tre dangereux (16, 19, 28, 29). Il n'y a cependant pas non plus d'tudes d'envergure qui permette d'affirmer le contaire.

50

Afin datteindre le niveau de PIO2 correspondant laltitude-cabine du vol, plusieurs approches ont t proposes.

2.1.1 Hypoxie normobare : La technique la plus facile mettre en oeuvre consiste faire inhaler un mlange gazeux appauvri en O2, avec la PIO2 correspondant laltitude-cabine du vol (le plus souvent 2438 m), ce qui revient en pratique inhaler un mlange 15,1% dO2. Cette FiO2 peut-tre fournie de plusieurs faons : Gong a propos un montage comprenant une valve de Hans Rudolph unidirectionnelle connecte une valve de Collins 5 voies chacune relies un sac de Douglas de 100 l rempli du mlange hypoxique (schma 1) (30). Le sujet respire calmement avec un soupir profond/minute, pendant une dure suffisante lobtention dun tat stable sur au moins 2 minutes (SpO2 2%, FC 5/mn), soit au moins 15 min (30). Les alternatives cette mthode sont de placer la tte du patient dans une hotte alimente par le mlange 15%, ou bien encore de placer le patient dans la cabine du plthysmographe aliment par le mlange 15% (31). Cette dernire approche ne permet cependant pas de raliser le bilan gazomtrique. En ce qui concerne lacquisition du mlange hypoxique qui nest actuellement pas rfrenc (il est considr comme mlange gazeux de laboratoire), la demande doit tre faite auprs du responsable des gaz mdicaux de ltablissement. Celui-ci le commande auprs du fournisseur rgional, le dlai de livraison tant denviron 4 semaines. En pratique, une bouteille de 4m3 permet de raliser une douzaine dexamen et cote 300 . Ce problme dapprovisionnement en gaz est facilement contourn en utilisant des masques Venturi aliments par de lazote la place de l'oxygne (dbit 8 l/min). Une bague Venturi destine dterminer une FiO2 de 40 % avec une alimentation par de l'oxygne permet ainsi datteindre une FiO2 de 14-15% lorsqu'elle est alimente l'azote, ce qui correspond une altitude denviron 2400-3000 m, tandis que la bague "35%" dtermine une FiO2 de 15-16%

51

(altitude denviron 2000 m) (32). Un analyseur dO2 contrle la FiO2 du mlange dans le masque. Cette approche est plus simple de ralisation, et permet en outre une estimation du dbit dO2 suffisant maintenir la SpO2 de dpart 2% laide dune sonde nasale place avant pose du masque Venturi (schma 2). A titre dexemple, la socit SMTEC propose un appareil concentration dO2 variable bas sur ce principe (Altitrainer200 ) particulirement simple dutilisation. Quelle que soit la technique utilise, la surveillance associe la mesure de la SpO2, de la frquence cardiaque, le recueil des symptmes (notamment dyspne valuer par chelle visuelle analogique), le monitorage ECG 12 drivations (mme si les anomalies ne surviennent que rarement pendant le test), la pression artrielle toutes les 5 min, et la ralisation dune gazomtrie artrielle avant le test et 2 min avant la fin. Lexposition au mlange hypoxique doit tre maintenue jusqu stabilisation de la SpO2, soit environ 20 min (10, 24). En effet si le temps pour atteindre ltat dquilibre est denviron 5 mn chez le sujet sain (21), il est beaucoup plus long en cas d'anomalies respiratoires et en particulier en cas de bronchopneumopathie chronique obstructive (21, 25, 26).

2.1.2 Hypoxie hypobare : Une procdure plus proche de la ralit du voyage arien consiste exposer le patient la pression baromtrique correspondant laltitude-cabine du vol (565 mmHg pour 2438 m) en caisson hypobare (17). On distingue en pratique 3 phases : une ascension de 16 min une vitesse de 9 km/h, une phase de plateau 2438 m dau moins 20 min, puis une descente 18 km/h pendant 8 min. Les mesures sont ralises en air conditionn 25C, avec une concentration stable dO2 et de CO2. La surveillance est identique aux procdures prcdentes pendant la dure du test. On peut ainsi valuer le retentissement potentiel de lhypobarie sur les gaz intrathoraciques pigs qui peuvent aggraver le rapport ventilation perfusion et donc la PaO2. Ce protocole plus long a lavantage de permettre au gaz inspir

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datteindre lquilibre de masse chez les sujets BPCO, ce qui nest pas le cas pour les protocoles normobares plus courts, qui de ce fait surestiment le niveau de PaO2 denviron 2-3 mmHg (figure 2) (21). En pratique, l'accs restreint et son cot limitent lintrt de cette approche (33). De plus, lobservation montre quil napparat pas de diffrence physiologique notable entre le test dhypoxie normobare et hypobare (10, 16, 19, 21, 34). Si ces tests permettent datteindre le niveau de PIO2 du vol de manire raisonnable, ils restent nanmoins approximatifs et incomplets en terme de dure de vol (et donc dhypoxie), les autres conditions de lenvironnement cabine ntant pas non plus reproduites. Les recommandations de l'American Thoracic Society et de la British Thoracic Society prconisent la prescription dune oxygnothrapie pour les sujets dont les rsultats du test sont : PaO2 < 50 mmHg (6,7 kPa), ou SpO2 < 85% (10, 31, 35). Cette limite infrieure souvent retenue reste cependant arbitraire et n'a pas fait l'objet d'une validation rigoureuse.

2.2 Test defforts : Laptitude dun sujet raliser un effort a t lun des premiers test propos pour valuer la tolrance lhypoxie daltitude (36). La dambulation pendant le vol diminue significativement la PaO2 et la SpO2 et augmente la frquence respiratoire chez les sujets atteints de BPCO qui restent cependant souvent asymptomatiques (16, 21, 37). Le test deffort intgre globalement ladaptation cardiaque respiratoire et mtabolique du sujet. Il reprsente de plus une situation relle, la plupart des passagers se dplaant lors dun vol notamment long courrier, la dambulation rgulire tant par ailleurs encourage dans le cadre de la prvention du risque thromboembolique. Le test le plus simple consiste tre capable de parcourir 50 m sans arrt un pas normal (ou monter 1 tage), sans ressentir de dyspne invalidante (modre svre value par chelle visuelle analogique). Ce test propos par le service mdical de la British Airways est souvent pratiqu par les services de sant des

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compagnies ariennes en raison de sa simplicit mais reste non valid de manire rigoureuse (1, 10). Cette approche pragmatique pouvant tre ralise au cabinet du praticien doit rester un test de dpistage des sujets pour lesquels des explorations objectives seront justifies. Aucune donne na t rapporte concernant le test de marche sur 6 minutes dans cette indication. Plus rcemment, lpreuve cardiorespiratoire deffort avec mesure de la V'O2 a t value dans cette indication chez des patients atteints de BPCO (29). Dans cette tude, le protocole dbute 20W avec un incrment de 5W/min jusqu puisement. Les sujets capables datteindre un niveau de VO2sp > 12,1 ml/kg/min avaient tous une PaO2 > 50 mmHg (6,7 kPa) 2438 m. La capacit arobique tait de plus fortement corrle avec la PaO2 daltitude 1h de vol avec un coefficient de rgression optimal 4h (figure 2) (37).

Si ces explorations sont utiles lvaluation de la tolrance des malades respiratoires lhypoxie du vol arien, leur valeur prdictive et leur place respective demande encore a tre prcise et valide par des tudes portant sur des populations plus larges. Cette valuation doit tre ralise pour les diffrents types daffections respiratoires, notamment les pneumopathies interstitielles chroniques et autres maladies restrictives qui sont moins documentes que la BPCO. Des recommandations de grade plus lev, actuellement impossibles tablir, sont souhaitables qui permettraient de proposer un algorithme dcisionnel plus consensuel et applicable par le plus grand nombre.

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58

Tableau 1
VEMS (% prd) 44 17 31 10 40 12 63 26 45 13 79 31 77 27 45 9 69 21 53 20 CV ou CVF (% prd) TLCO (% prd) PaO2 (mmHg) 68 8 72 9 76 8 77 15 79 5 84 7 PaCO2 (mmHg) 40 4 38 5 39 4 38 6 40 4,5 38 4,5

Rfrences (25) (17) (21) (20) (15) BPCO BPCO BPCO TVR BPCO FP

N 22 18 9 11 10 15

Rfrences (25) (17) (21) (20) (15)

PaO2 estime 2438 m (mmHg) 0,88 + 0,68 x PaO2S 0,453 x PaO2S + 0,386 x VEMS (% prd) + 2,440 22,4 + 0,373 x PO2S 0,39 x PaO2S + 0,74 + 0,033 x TLCO(% prd) 0,54 x PaO2S + 4,7

PaO2S : PaO2 au sol ; TVR : trouble ventilatoire restrictif ; FP : fibrose pulmonaire

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Figures et schmas

Figure 1. Nomogrammes de prdiction de la PaO2 daltitude (2438 m) chez des patients BPCO, A) en fonction de laltitude et de la PaO2 au sol (25), B) en fonction du VEMS et de la PaO2 au sol (26).

Figure 2: Corrlation entre VO2 et PaO2 4h dun vol ; r=0,80, p< 0.001 (altitudecabine moyenne 1829 m), daprs (37)

Schma 1 : montage du test dhypoxie normobare adapt daprs Gong (25)

Schma 2 : montage du test dhypoxie normobare utilisant le masque Venturi, daprs (32).

60

Figure 1
PaO2 mesure au sol (mmHg) PaO2 estime (mmHg) VEMS (% rf.)

PaO2 mesure Altitude Pieds Mtres PaO2 estime (mmHg) au sol (mmHg)

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Figure 2

VO2 (ml/min/kg)

PaO2 daltitude (en kPa)

62

Schma 1
Pneumotachographe

Analyseur dO2

63

Schma 2

Masque Analyseur dO2 Sonde nasale Air Air

O2 N2

64

Question 3
Quelles sont les particularits de la prise en charge d'un insuffisant respiratoire appareill lors d'un voyage en avion ?

65

3.1. Le voyage arien d'un patient sous oxygnothrapie au long cours.

66

Le voyage arien d'un patient sous oxygnothrapie au long cours

J . GONZALEZ-BERMEJO (1)

(1) Service de Pneumologie et Ranimation et Centre SLA Ile de France, Groupe Hospitalier Piti-Salptrire, Paris, France

Correspondance : Dr Jsus GONZALEZ-BERMEJO Service de Pneumologie et de Ranimation Centre SLA Ile de France Groupe Hospitalier Piti-Salptrire Assistance Publique-Hpitaux de Paris 47-83, Bd de l'Hpital 75651 Paris Cedex 13 France Tel : 0142176959 Fax : 0142176843 Adresse lectronique : jesus.gonzalez@psl.aphp.fr

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L'organisation d'un oxygnothrapie est la demande la plus frquente faites aux compagnies ariennes pour le voyage arien dinsuffisants respiratoires chroniques. Sur les vols de Virgin Atlantic, loxygne avait t demand 425 fois en 1998, contre 374 en 1997 [1]. Sur Air France, de loxygne a t demand 188 fois en 2004, 271 fois en 2005 et prs de 400 fois en 2006. Cette tendance ne peut qu'aller croissant, dans la mesure o le volume des prescriptions d'oxygnothrapie augmente de 10 12% par an dans le monde. Avant de considrer les spcificits de l'oxygnothrapie lors d'un voyage arien, il faut souligner qu'il n'est pas raisonnable d'envisager un voyage arien chez un patient dont l'tat n'est pas stabilis par son traitement, c'est dire sont la Pa02 sous oxygne reste infrieure 60 mmHg (ou SpO2 90%).

1. Indications de loxygnothrapie L'hypobarie caractristique du voyage arien (voir question 1) aggrave par nature une hypoxmie prexistante.. Tout patient relevant d'une oxygnothrapie au long cours, ayant par dfinition une PaO2 infrieure 60 mmHg en air ambiant, devra imprativement recevoir de l'oxygne de faon continue en vol, mme si son oxygnothrapie au domicile est discontinue. L'oxygnothrapie pourra tre interrompue dans ce cas pendant les phases de transit, en fonction de leur dure. En illustration de la logique physiopathologique qui sous-tend ce principe, des syncopes ont t rapportes chez des insuffisants respiratoires svres voyageant sous oxygne et qui s'taient dplacs sans cet oxygne dans la cabine [2]. Recommandation Tout patient sous oxygnothrapie de longue dure, mme discontinue, amen voyager en avion doit le faire sous oxygne. L'oxygnothrapie doit tre continue pendant le vol. [NIVEAU C]*

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*cette recommandation est de niveau C en l'absence de littrature rpondant aux critres d'une gradation suprieure, mais le groupe de travail s'est accord lui accorder une valeur imprative 2. Prescription du dbit de loxygnothrapie Il n'est possible, lheure actuelle, que de proposer un dbit doxygne de 2l/mn ou de 4 l/mn dans les avions. Le calcul du dbit prescrit pendant le vol doit tenir compte avant tout de la ncessit d'viter le dveloppement d'une hypoxmie trop importante, ce qui dpend de l'tat respiratoire sous-jacent. Il faut cependant tenir compte de considrations conomiques et choisir le dbit minimal compatible avec l'objectif physiologique : en effet plus le dbit doxygne prescrit sera lev, plus la quantit doxygne embarquer sera importante et plus grand risquera d'tre le cot pour le patient. Berg et coll.[3] ont tudi leffet dun apport dO2 chez 18 patients atteints de BPCO, non hypercapniques, dans des conditions proches dun voyage arien, en chambre hypobare. Loxygne tait dlivr par des lunettes nasales avec un dbit de 4l/mn, et par masque dispositif "venturi" dterminant une FiO2 de 24% 28%. Les trois modes dadministration amliorait la PaO2, mais les masques ne permettaient pas de ramener la PaO2 celle que les patients avaient au niveau de la mer (PaO2 infrieure en moyenne de 5 mmHg (0,7 kPa) avec le masque Venturi 28% et de 12 mmHg (1,6 kPa) avec le masque 24%). Au contraire, l'oxygnothrapie aux lunettes nasales corrigeait la PaO2 correctement (PaO2 suprieure en moyenne de 10 mmHg (1,3 kPa) la PaO2 de base). Cependant les trois modes d'administration de l'oxygne permettaient dobtenir une PaO2 suprieure 50 mmHg (6,6 kPa) et sont ainsi utilisables indiffremment en avion. Chez un patient sous oxygne au long cours qui reoit un dbit d'O2 infrieur ou gale 3 L/min en conditions de base, on peut donc prescrire une oxygnothrapie soit de 2l/min pendant le vol (patients recevant 1L/min ou moins habituellement), soit de 4L/min (patients

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recevant plus de 1L/min). La ralisation d'un test d'hypoxie pout titre le dbit utiliser bord, complexe (chambre hypobare ou enceinte hermtique) n'est ncessaire qu'en cas de doute. Si au contraire l'oxygnothrapie habituelle est prescrite avec un dbit de 4L/min ou davantage, il est indispensable de raliser un test d'hypoxie sous 4L/min (dbit maximal disponible dans l'avion), pour valuer ce que sera la PaO2 pendant le vol, avant dautoriser un voyage en avion. Kramer et coll. [2], dcrivant 21 insuffisants respiratoires svres en attente de transplantation, ne rapportent aucun problme clinique avec une prescription ajoutant 2L/min au dbit de base du patient avec le maximum de 4L/min. Lorsque des dbits suprieurs ce maximum sont ncessaires, ces auteurs recommandent l'utilisation d'un masque rserve aliment 4L/min. Cette recommandation ne concerne cependant que des voyages mdicaliss, et il ne parat effectivement pas raisonnable denvisager un tel voyage sans accompagmenent mdical. Recommandation Un test d'hypoxie (par exemple en chambre hypobare) sous 4L/min d'oxygne est indispensable avant tout voyage arien chez un patient recevant habituellement une oxygnothrapie 4L/min ou davantage. [NIVEAU B] Jsus vrifier le niveau : B ou C ? 3. Avant le voyage : anticipation logistique L'oxygnothrapie en vol est possible sur la majorit des compagnies ariennes, avec des prix de revient pour les patients qui sont extrmemnt variables. La compagnie arienne doit connatre le dbit doxygne prescrit au patient pendant le vol et la dure de vol pour prvoir et facturer la quantit doxygne ncessaire. Loxygne bord est distribu exclusivement par des bouteilles "agres aviation civile" qui sont fournies par la compagnie. Celle-ci fournit galement soit des masques, soit des lunettes (le patient doit senqurir de

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linterface qui lui sera propose, en sachant que les lunettes "classiques" utilises domicile ne sont pas toujours compatibles avec les raccords des bouteilles "avion"). Il faut savoir que la compagnie arienne ne soccupera que de loxygne bord de lavion, et ne fournira pas loxygne dans laroport, dans la salle dembarquement, pendant les escales, la descente de lavion, dans laroport darrive. Le patient, avec laide de son prestataire, devra donc organiser la continuit de son traitement pendant toutes les tapes. A cet gard, il n'y a pas de solution claire pour la zone dembarquement, puisque le patient ne bnficie pas encore de loxygne fourni par la compagnie pour le vol et ne peut plus bnficier de loxygne quil avait avec lui dans laroport. En effet, pour des questions de scurit et de suret, une bouteille d'oxygne personnelle ne peut tre emmene en avion que vide, et en soute. Les patients relevant d'une oxygnothrapie peuvent toutefois, en se signalant auparavant aux services de laroport, bnficier d'un fauteuil roulant et d'un embarquement priotaire leur permettant d'accder l'oxgygne de bord rapidement et dans des conditions d'effort minimal. L'agrment par les aroports et les compagnies ariennes d'extracteurs d'oxygne, acquis aux Etats-Unis [4] pour certains modles et probablement proche en France et en Europe, devrait rsoudre ces problmes. Recommandations : prparation Un voyage arien chez un patient sous oxygne doit tre anticip et prpar (voir question 2). Patient et mdecin doivent tre conscients que : le voyage peut tre refus par la compagnie arienne pour raisons mdicales ; des documents doivent tre fournis par l'omnipraticien ou le pneumologue traitant au

mdecine de la compagnie, qui dispose gnralement d'un formulaire-type ; les bouteilles d'oxygne du patient (gazeux ou liquide) ne peuvent tre embarques

que vides et en soute bagage ; le dbit d'oxygne bord ne pourra tre que de 2L/min ou 4L/min ;

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la compagnie arienne ne fournira pas doxygne en dehors de l'avion ;

l'oxygnothrrapie dans laroport devra tre anticipe avec les prestataires locaux ; certains aroports interdisent loxygne liquide ou gazeux dans leur enceinte ; un voyage sous oxygne entranera un surcot non ngligeable, non rembours par

lassurance maladie et non pris en charge par le prestataire. [AVIS D'EXPERT]

Recommandations : aroports L'oxygnothrapie dans les phases d'embarquement, de dbarquement, et de transit, est difficile organiser. Il est recommand dans la mesure du possible de prfrer les vols directs aux trajets avec correspondances. Si l'oxygnothrapie ne peut pas tre interrompue pendant ces phases, son organisation doit tre anticipe. C'est particulirement le cas en cas d'escale en altitude (un test en hypoxie peut tre utile dans ce contexte). Il est recommand de contacter les aroports concerns par le voyage pour bnficier de toutes les aides disponibles pour la gestion du handicap (fauteuils roulants, accs prioritaires l'avion, etc.). [AVIS D'EXPERT] 4. A bord de l'avion Une fois le patient install dans lavion sous oxygne, la situation sera stable au repos mais demeurera dangereuse en cas de dplacement. Areto et coll. [5] montrent, chez 18 patients atteints de BPCO mais ne recevant pas d'oxygnothrapie, quil existe des dsaturations svres uniquement au moment de la marche dans lavion, avec une hyperventilation importante. Sur 20 insuffisants respiratoires svres sous oxygnothrapie voyageant avec un mdecin en long courrier, 3 syncopes sont survenues aux toilettes alors que les patients avaient enlev leur oxygne [2].

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Divers facteurs peuvent entraner des exacerbations des symptmes voire des dcompensations pendant le vol (dplacement, anxit, scheresse de l'air en cabine...). Ceci peut ncessiter le recours aux bronchodilatateurs, en particulier chez les patients atteints de BPCO. Il ny a pas de supriorit dmontre des appareils arosols par rapport la prise en chambre dinhalation, et la logistique pour raliser un arosol avec un appareil lectrique bord est complexe. Pour ces raisons il est prfrable dutiliser un simple spray, ou ventuellement une chambre dinhalation. Recommandations : bord Un patient voyageant en avion sous oxygne doit effectuer les dplacements dans l'appareil sous oxygne. Tout dplacement doit tre signal au personnel navigant. [NIVEAU C]

En cas de ncessit d'utilisation d'un bronchodilatateur, un spray ou un dispositif poudre constituent la solution de premire ligne. L'utilisation d'appareils arosols n'est pas recommande. Une chambre d'inhalation peut tre utile. [NIVEAU C].

Tout patient atteint de BPCO ou d'une pathologie obstructive quelconque doit emmenner son bronchodilatateur inhal dans son bagage main. [NIVEAU C].

Conclusions Les patients sous oxygne au long cours, continu ou discontinu, doivent voyager en avion sous oxygne. Il s'agit de voyages complexes organiser et raliser, avec de nombreuses embches, mais qui peuvent parfaitement bien se passer au prix d'une bonne information des diffrents acteurs (le patient, son mdecin, le mdecin de la compagnie arienne, l'aroport, le personnel navigant). Les extracteurs oxygne portables seront dans un futur proche des lments de simplification.

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Bibliographie 1. Goodwin T. In-flight medical emergencies: An overview. Bmj 2000; 321:1338-41 2. Kramer Mr, Jakobson Dj, Springer C, Donchin Y. The safety of air transportation of patients with advanced lung disease. Experience with 21 patients requiring lung transplantation or pulmonary thromboendarterectomy. Chest 1995; 108:1292-6 3. Berg Bw, Dillard Ta, Rajagopal Kr, Mehm Wj. Oxygen supplementation during air travel in patients with chronic obstructive lung disease. Chest 1992; 101:638-41 4. Seccombe LM, Peters MJ. Oxygen supplementation for chronic obstructive pulmonarydisease patients during air travel. Current opinion in pulmonary medicine 2006;12:140-144. 5. Akero A, Christensen Cc, Edvardsen A, Skjonsberg Oh. Hypoxaemia in chronic obstructive pulmonary disease patients during a commercial flight. Eur Respir J 2005; 25:725-30

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Question 3.2
Le voyage arien d'un patient sous ventilation mcanique

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Le voyage arien d'un patient sous ventilation mcanique

D.ORLIKOWSKI1,2, S.ROUAULT2

(1) Service de ranimation mdicale et ple de ventilation domicile, hpital Raymond Poincar, Garches, France (2) Association dentraide Polio et handicaps (ADEP), Puteaux, France

Correspondance : Dr David ORLIKOWSKI Service de ranimation mdicale et ple de ventilation domicile, hpital Raymond Poincar 104 boulevard Raymond Poincar, Garches. Tel : 0147107778 Fax : 0147107783 Adresse lectronique : david.orlikowski@rpc.aphp.fr

Le voyage arien d'un patient relevant d'une assistance ventilatoire mcanique est encore plus complexe organiser logistiquement que le voyage d'un patient sous oxygnothrapie voqu au chapitre prcdent. Avant d'en considrer les spcificits, il

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convient en prambule, comme pour l'oxygnothrapie, de souligner qu'il parait pas licite d'envisager de laiser entreprendre un voyage arien un patient non quilibr par son appareillage, c'est dire dont l'hypoventilation alvolaire n'est pas corrige par la ventilation [Avis dexpert]. Il faut galement noter, par rapport aux notions voques la question 2.2, que les preuves deffort sont difficilement ralisables chez les patients neuromusculaires et que les preuves dhypoxie et dhypobarie nont pas t values dans ce contexte. La problmatique de l'insuffisance respiratoire restrictive lors du voyage arien est voque de faon trs partielle dans un nombre restreint de publications [1-3]. 1. Principes gnraux Le premier principe qui rgit le voyage arien d'un patient sous assistance ventilatoire mcanique consiste prvenir le mdecin de la compagnie et lui permettre l'accs au dossier mdical du patient. Cette transmission, protge par le secret mdical, est importante car certains patients prsentent des pathologies rares souvent mconnues des non-spcialistes, et posent des problmes multiples relevant d'une prise en charge pluridisciplinaire (handicap moteur, atteinte respiratoire, atteinte cardiaque). Laccs du mdecin de la compagnie au dossier permettra dune part de mieux valuer les besoins de ces patients et dautre part une meilleure ractivit en cas de problme. Recommandation Il est important que le mdecin de la compagnie arienne sur laquelle un patient sous assistance ventilatoire mcanique doit voyager soit inform l'avance de ce voyage et dispose du dossier mdical du patient. [AVIS D'EXPERTS]

Il est galement trs important de prvoir le fonctionnement du ventilateur l'arrive, aprs le vol. Il faut donc s'enqurir de la nature de l'alimentation lectrique dans le pays

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d'arrive et du type de prises disponibles, et le cas chant prvoir des adapteurs de tension et de branchement. Recommandation Des adaptateurs de tension et/ou de branchement pour le ventilateur et le matriel daspiration doivent tre prvus pour le sjour de destination (et non lors du vol) en cas dincompatibilit avec les systmes disponibles en France [AVIS D'EXPERTS].

Tous les avions ne sont pas quips de prises lectriques accessibles aux passagers (la prsence d'une telle prise est une option que choisit la compagnie arienne au moment de la commande de lavion). Il est cependant de plus en plus courant de trouver une ou plusieurs prises dites "mdicales" en classe conomique, dont la situation dpend du type d'avion. En classe "affaire" ou en premire classe, des prises lectriques destines aux ordinateurs portables sont dsormais de plus en plus souvent disponibles. La puissance dlivre par ces prises nest pas majeure, mais gnralement suffisante pour faire fonctionner un ventilateur ; il faut cependant s'en assurer le cas chant. Comme dans le cas de l'oxygnothrapie voqu en 3.1, le vol lui-mme pose gnralement moins de problmes logistiques que les phases d'embarquement, de dbarquement, et de transit. Ceci implique en pratique un contact pralable avec les diffrentes compagnies ariennes concernes par un voyage donn et avec leurs services mdicaux, et un contact avec les diffrents aroports de transit. Cette dmarche est d'autant plus cruciale que le patient a d'autres besoins lis sa pathologie ou son traitement, et en particulier lorsqu'un handicap moteur limite l'autonomie et les possibilits de dplacement du patient. Recommandation

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Correspondances et transits doivent tre prvus et organiss l'avance, en contactant les diffrentes compagnies ariennes et les diffrents aroports impliqus [AVIS D'EXPERTS].

2. Cas du patient ncessitant moins de 12h d'assistance ventilatoire par jour Il nexiste aucune tude ayant value spcifiquement les contraintes et le retentissement du voyage arien chez ce type de patients. L'exprience montre que l'existence d'une affection neuromusculaire l'tat stable n'est pas un obstacle au voyage arien, mme en cas de ncessit d'assistance ventilatoire intermittente. Pour les vols de dure courte (<6 h), la ventilation nest pas forcment ncessaire en vol mais le patient doit pouvoir recourir son ventilateur (retards, prolongation des transits, dgradation de l'tat clinique) qui doit tre autonome et donc pourvu de batteries. Si un handicap moteur empche la mise en place du ventilateur et de linterface un tiers rompu la ventilation doit accompagner le patient. Cet accompagnant doit tre habitu au matriel et au type de ventilation du patient. Il doit tre capable de mettre en route le ventilateur, dinstaller le masque, de brancher le ventilateur au patient, daspirer et de changer la canule si le patient est trachotomis et dutiliser un ballon autoremplisseur en cas de besoin en urgence. Pour les vols d'une dure suprieure 6 h, le recours la ventilation semble quasi incontournable. Il nexiste pas dtude ayant valu lintrt de ladjonction doxygne chez un patient dj ventil en vol. Chez les patients neuromusculaires, la problmatique est la baisse de la ventilation alvolaire qui doit tre corrige par la ventilation. Lexistence dune hypoxmie est un signe dalerte (encombrement bronchique chez des patients souffrant dun dficit de la toux, pneumopathie, problme cardiaque, embolie pulmonaire...) et contre-indique donc le voyage en avion. Recommandations

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 Quelle que soit la dure du vol, un patient dpendant moins de 12h par jour d'une assistance ventilatoire mcanique doit toujours pouvoir avoir accs, pendant le vol et les phases de transit, son ventilateur (dont l'autonomie sur batteries doit couvrir la dure du vol et des transits). Mmes chez les patients habituellement ventils moins de 12h sur 24, le recours la ventilation est ncessaire pour des dures de vol suprieures 6h. Si un handicap moteur empche la mise en place du ventilateur et/ou de son interface, un tiers form l'assistance ventilatoire doit accompagner le patient. A toutes les phases du voyage, un ballon auto-remplisseur doit rester la porte immdiate du patient pour pallier une panne ventuelle du ventilateur ou de la batterie . L'adjonction d'oxygne n'est pas ncessaire pendant le vol chez un patient sous assistance ventilatoire mcanique qui n'en a pas besoin en conditions habituelles [AVIS D'EXPERTS]

3. Cas du patient ncessitant plus de 12h d'assistance ventilatoire par jour Il nexiste aucune tude ayant value spcifiquement les contraintes et le retentissement du voyage arien chez ce type de patients. L'exprience montre que l'existence d'une affection neuromusculaire l'tat stable n'est pas un obstacle au voyage arien, mme en cas de ncessit d'assistance ventilatoire permanente. La ventilation est dautant plus ncessaire que la dure du vol et la dpendance au ventilateur sont importantes : quelle que soit la dure du vol, le patient doit pouvoir accder ses deux ventilateurs, qui doivent avoir une autonomie sur batterie suffisante pour la dure du vol et le transit. Si ce n'est pas le cas, le ventilateur doit pouvoir tre branch sur l'alimentation lectrique de l'avion. Un moyen mcanique de ventilation (ballon autoremplisseur) doit tre disponible en permanence.

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Chez les patients trachotomiss, la scheresse de l'air en cabine favorise encombrement et bouchons : un aspirateur fonctionnant sur batterie doit tre disponible. Il faut galement envisager l'adjonction d'un filtre changeur de chaleur et d'humidit (l'utilisation d'un humidificateur chauffant est difficilement envisageable pour des raisons pratiques de place et dencombrement). L'hypobarie en cabine est une source de distension du ballonnet des canules de trachotomie pendant le vol, avec des risques de lsions trachales, et de fuites avec hypoventilation lors du retour au sol. Si la canule de trachotomie comporte un ballonnet, celui doit donc tre gonfl l'eau ou au srum physiologique. La prsence d'un accompagnant semble indispensable dans le cas du voyage arien d'un patient dpendant d'une assistance ventilatoire plus de 12 h sur 24. Cet accompagnant, qui peut tre un membre de la famille ou un professionel de sant, doit connatre le matriel et le type de ventilation du patient. Il doit tre capable de mettre en route le ventilateur, dinstaller le masque, de brancher le ventilateur au patient, de pratiquer une aspiration trachale et de changer la canule si le patient est trachotomis. Il doit tre capable dutiliser le moyen de supplance de la ventilation en urgence si besoin. Recommandations Quelle que soit la dure du vol, le recours la ventilation est ncessaire chez un patient ventil plus de 12h sur 24. Les deux ventilateurs du patient doivent tre accessibles en cabine, et leur autonomie doit couvrir la dure du vol et des transits ; La prsence d'un accompagnant form est indispensable ; A toutes les phases du voyage, un ballon auto-remplisseur doit rester la porte immdiate du patient pour pallier une panne ventuelle du ventilateur ou de la batterie ; L'adjonction d'oxygne n'est pas ncessaire pendant le vol chez un patient sous assistance ventilatoire mcanique qui n'en a pas besoin en conditions habituelles ;

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 En cas de trachotomie, un aspirateur de mucosits fonctionnant sur batterie doit tre disponible ; le ballonnet de la canule doit, le cas chant, tre gonfl l'eau ou au srum physiologique ; l'usage d'un filtre changeur de chaleur et d'humidit est recommand. [AVIS D'EXPERTS]

Bibliographie 1. Robson AG, Hartung TK, Innes JA. Laboratory assessment of fitness to fly in patients

with lung disease: a practical approach. Eur Respir J 2000;16(2):214-9. 2. Cramer D, Ward S, Geddes D. Assessment of oxygen supplementation during air

travel. Thorax 1996;51(2):202-3. 3. Christensen CC, Ryg MS, Refvem OK, Skjonsberg OH. Effect of hypobaric hypoxia

on blood gases in patients with restrictive lung disease. Eur Respir J 2002;20(2):300-5.

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Question 4
Appareillage respiratoire et voyage arien : quels problmes, quelles solutions ?

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Appareillage respiratoire et voyage arien : quels problmes, quelles solutions ?

D FORT (1), D VEALE (1, 2), JF MUIR (1,3)

(1) Fdration ANTADIR, Paris, France (2) Centre Henri Bazire 38134, Saint Julien de Ratz, France (3) Service de Pneumologie et Unit de Soins Intensifs, Centre Hospitalier Universitaire de Rouen, France.

Correspondance : Didier FORET Fdration ANTADIR, 66 Boulevard Saint Michel 75006 Paris France. Tel : 01 56 81 40 60 Fax : 01 56 81 40 61 Adresse lectronique : foret@antadir.com Remerciements : Dr Arnaud DEROSSI, pour les informations rglementaires,

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Prambule Lutilisation dappareillages respiratoires dans les avions en vol concerne les personnes insuffisantes respiratoires chroniques ou handicapes respiratoires chez qui une prescription ponctuelle ou la continuit dun traitement prescrit au long cours sont indispensables. Loxygnothrapie, la ventilation assiste (invasive par trachotomie et non invasive par masque nasal ou facial) et le traitement par pression positive continue sont les principaux schmas thrapeutiques qui ncessitent lutilisation dun dispositif mdical spcifique. Pouvoir utiliser un appareillage respiratoire dans un avion en vol est laboutissement dune dmarche relativement contraignante pour le patient qui en fait la demande et encore incertaine quand il sagit dappareils respiratoires personnels.

Recommandations gnrales Que ce soit pour une mise disposition dun matriel fournir par la compagnie arienne (bouteille doxygne thrapeutique) ou pour une demande dutilisation dun appareillage respiratoire personnel (ventilateur, concentrateur portable, gnrateur de pression positive continue et aspirateur de mucosits) pendant le vol, le malade doit prvoir den faire la demande prcise et complte son agence de voyage ou directement auprs de lagence commerciale de la compagnie arienne, ds le premier contact, au moment de la rservation de sa place en sachant que certaines compagnies ariennes refusent lutilisation dans leurs avions de tout appareillage respiratoire quel quil soit. Mme si un dlai de quarante-huit heures est gnralement suffisant une compagnie arienne pour prendre en compte la demande et fournir par exemple une bouteille doxygne thrapeutique, il est toutefois recommand au malade deffectuer sa rservation le plus tt possible et au moins quinze jours avant la date du dpart souhait afin dviter toute mauvaise surprise de dernire minute et des contrarits bien inutiles.

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Il ne faut pas oublier quentre la rservation et le jour du dpart, le patient doit : Faire remplir un questionnaire par son mdecin traitant, limprim MEDIF ou quivalent. Ce document obligatoire est transmis au patient par son agence de voyage ou par lagence commerciale de la compagnie arienne au moment de la rservation de sa place. Il est faire remplir par son mdecin traitant et adresser au service mdical de la compagnie. Cest cette occasion, que le mdecin de la compagnie se prononce notamment sur lutilisation dun appareillage respiratoire en cours de vol. Effectuer les dmarches ncessaires sil souhaite utiliser en cours de vol son appareillage respiratoire personnel ; Prvoir toutes les tapes du voyage.

Le patient doit sassurer quen cas daccord de la compagnie arienne pour une utilisation dun appareillage respiratoire en vol celui-ci couvre bien la totalit du voyage pour laller et le retour, correspondance(s) comprise(s) ; Prvoir lalimentation lectrique des appareils.

Le malade doit sinformer de lexistence, du type de voltage et de la localisation bord de prise(s) dalimentation lectrique scurise(s) utilisables si ncessaire en cas durgence. Une demande dattribution de sige, situ proximit dune prise dalimentation scurise, peut tre formule par le patient lors de sa rservation mais nest gnralement jamais garantie, elle dpend en particulier du type davion propos ; Le malade doit se procurer un adaptateur pour raccorder, le cas chant, son appareillage respiratoire personnel dans lavion sur une prise dalimentation lectrique scurise (gnralement une prise amricaine 115 Vac 400 Hz), Prvenir des dommages en soute des appareils.

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Le malade doit se renseigner, en cas denregistrement ventuel dun appareillage respiratoire personnel pour un transport en soute bagages, que les conditions de temprature et dhumidit de la soute, en cours de vol, ne sont pas incompatibles avec les recommandations de stockage et de transport prconises par le fabricant.

Toutes ces contraintes et prcautions prennent du temps et doivent donc tre anticipes pour ne pas retarder la date du dpart envisag ou remettre en cause, purement et simplement, le dplacement en avion.

Utilisation dun appareillage respiratoire personnel Il faut savoir quil nexiste pas de rglementation concernant lembarquement des dispositifs mdicaux dans les avions. Par contre, les matriels utiliser dans les aronefs doivent rpondre aux exigences de sret et scurit dfinies par la Direction Gnrale de lAviation Civile (DGAC) pour tre certifis Aviation Civile : cette demande de certification doit tre formule par le fabricant lui-mme. Malheureusement, cette procdure de certification nest pas vraiment fonctionnelle en France mme si les aspects techniques et scurit pourraient trs bien tre rgls par les services spcialiss de lAviation Civile : le problme majeur se situe au niveau trs critique des aspects sret qui ne sont actuellement pas traits par manque de moyens de contrle, de procdure, dinformation et de formation des fonctionnaires lors du passage au poste dinspection-filtrage des aroports. En dautres termes, lobtention de la certification de scurit technique nest aujourdhui pas

suffisante pour garantir un patient lembarquement en cabine de son appareil personnel tant que laspect sret ne sera pas solutionn. Paralllement ces problmes et face lvolution lente et difficile de la rglementation franaise et internationale en la matire, certaines compagnies ariennes proposent nanmoins des solutions leurs passagers en constituant,

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sous leur propre responsabilit, une liste de dispositifs mdicaux dont elles acceptent lutilisation dans leurs avions en cours de vol. Cette procdure dagrment interne est lance au coup par coup chaque demande de patient et la dcision dagrer ou pas un nouveau matriel est prise aprs contrle complet de lappareil et/ou examen de sa documentation technique par le service spcialis de la compagnie concerne : petit petit une liste dappareils agrs est ainsi constitue. Lobtention de cet agrment nest cependant quune tape permettant au mdecin de la compagnie, par rfrence cette liste, de donner un avis favorable au patient pour lutilisation de son appareil personnel en vol mais ne garantit absolument pas lembarquement en cabine du dit appareillage lors du passage au poste dinspection-filtrage des aroports. Malgr cette dernire incertitude, qui reste aujourdhui sans solution par manque de directive officielle, de nombreux tmoignages prouvent nanmoins quil est pourtant frquent et trs possible dembarquer sans difficult avec son appareillage respiratoire personnel.

Les appareillages respiratoires concerns I) Pour une oxygnothrapie a) les bouteilles doxygne thrapeutique (figure 1) Toute personne ayant besoin dune oxygnothrapie en cours de vol doit, prfrentiellement, utiliser les bouteilles doxygne fournies par la compagnie arienne concerne : ce service est gratuit sur certaines compagnies mais payant sur dautres. Les bouteilles proposes sont conformes aux normes rgissant le transport en avion : de capacits variables (310 625 litres pour des bouteilles individuelles en acier ou en alliage et jusqu 3200 litres pour certains kits), elles sont gnralement quipes de dtendeur avec clapet de surpression pour le vol haute altitude et dun slecteur manuel deux positions qui permet de fournir un dbit d'oxygne de 2 ou 4 l/mn pour rpondre aux

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rglements de la Federal Aviation Regulations (FAR) [1]. Dans la plupart des cas, elles sont accompagnes dun masque oxygne raccorder la bouteille. Des lunettes oxygne classiques, plus adaptes et confortables, peuvent toutefois tre emmenes par le patient dans son bagage main et utilises son initiative : un raccord biconique et une tubulure seront galement prvoir pour viter tout problme de montage lors du raccordement des lunettes la bouteille (se renseigner auprs de son prestataire de services). Il est trs fortement recommand au patient de ne pas embarquer bord sa propre bouteille doxygne que ce soit en cabine ou en soute bagages sauf dans le cas ou cellesci sont certifies selon la norme aronautique U.S. DOT-3HT-1850 [2] pour les bouteilles en acier ou U.S. DOT-E-8162 [3] pour les bouteilles composites , ce qui ne correspond aucune des bouteilles personnelles dont disposent les patients domicile. Il faut aussi signaler que loxygne, utilis pour le remplissage des bouteilles aronautiques , doit tre conforme la spcification EQ 63055 ou MIL-PRF-027210 [4]. Sur les vols moyens et longs courriers, certaines compagnies ariennes facturent au patient une ou plusieurs places supplmentaires : ce surcot est justifi et dpend de lencombrement gnr par le nombre de bouteilles doxygne ncessaire au traitement du patient pendant toute la dure du vol. Il faut galement prciser que les bouteilles doxygne thrapeutique fournies par la compagnie ariennes ne sont utilisables qu bord de lavion : le patient doit donc envisager son cheminement entre le comptoir denregistrement et lavion pour le trajet aller et entre lavion et larrive en zone publique (aprs rception des bagages) pour le trajet retour. b) loxygne liquide

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La rglementation internationale interdit la mise bord de toute source doxygne liquide [5]. Il est donc recommand toute personne ayant besoin de se dplacer en avion avec un son dispositif portable doxygne liquide, de bien veiller le vider totalement avant dembarquer puis de lenregistrer, correctement emball et protg, pour un transport en soute bagages. c) les concentrateurs portables (figure 2) Darrive trs rcente sur le march, ces petits appareils lectriques apparaissent comme une solution pratique, scurisante et particulirement bien adapte toute personne ayant besoin doxygne lors dun dplacement en avion. Reposant sur un principe technique bien connu depuis de nombreuses annes, ils extraient loxygne partir de lair ambiant et restituent au patient un gaz dont la concentration en oxygne est comprise entre 90 et 96 %. Petits, peu encombrants et dun faible poids, ces nouveaux dispositifs sont facilement transportables et permettent aux patients une grande libert de fonctionnement grce leur double possibilit dalimentation secteur et batteries internes (100-240 Vac 50-60 Hz et 12-18 Vdc). Les batteries internes offrent une autonomie variable qui dpend du type de batteries utilises (NiMH ou plus rcemment Lithium ion) et des rglages de lappareil : lutilisation de pack(s) batterie(s) supplmentaire(s) autorise, pour certains dentre eux, jusqu plusieurs heures de fonctionnement. Les appareils les plus lgers (de 2 4.5 kg) sont gnralement quips dun systme de valve la demande qui proposent une oxygnothrapie en mode puls (cest linspiration du patient qui dclenche larrive dun pulse doxygne dont le rglage a t dtermin par le mdecin) : le plus lourd (prs de 8 kg) permet un choix entre un mode puls (plusieurs positions de rglage) et un mode en dbit continu (dbit rglable de 0.5 3 l/mn initialement dtermin par le mdecin).

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Ces dispositifs prsentent incontestablement un grand intrt pour toute personne ayant besoin dune oxygnothrapie en cours de vol : ils sont trs simples de manipulation et sans danger lutilisation (aucun gaz stock sous pression lintrieur de la machine et lappareil ne produit loxygne usage mdical quen position de marche), ils permettent une continuit du traitement prescrit en toute autonomie (domicile, aroport, avion, aroport, domicile), sont trs facilement logeables sous le sige du passager et nentranent en principe aucun surcot. Lutilisation de ce type de matriel semble donc promise se dvelopper prochainement surtout depuis les dernires publications de la Federal Aviation Administration (FAA) amricaine qui, en date du 12 juillet 2005 [6] et du 12 septembre 2006 [7] autorisent les passagers des lignes commerciales utiliser dans les avions en cours de vol cinq concentrateurs portables sous rserve de certaines conditions.

II) Pour une ventilation assiste invasive et non invasive Les ventilateurs Toute personne ayant besoin dune ventilation assiste en cours de vol doit prvoir demmener son matriel personnel car les compagnies ariennes ne proposent jamais la fourniture de ce type dappareillage spcifique. Une demande doit donc tre trs prcisment formule au moment de la rservation. Attention, si le matriel est dj connu et agr par la compagnie arienne concerne, les formalits sont simplifies pour le passager et seul limprim MEDIF (ou quivalent) est faire remplir par le mdecin traitant du passager (prvoir nanmoins un dlai suffisant). Dans le cas contraire, le passager doit entreprendre les dmarches pour faire agrer son ventilateur personnel et fournir toutes les informations techniques demandes par le service spcialis de la compagnie arienne, il doit galement faire remplir limprim

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MEDIF (ou quivalent) par son mdecin traitant : dans cette situation, les dlais sont bien videmment plus longs. Il faut galement prciser que dans le cadre dune ventilation assiste ncessitant un appareillage volumineux et en particulier si le patient voyage seul, la compagnie arienne pourra exiger le surcot dune place supplmentaire justifie par lencombrement du matriel. En rgle gnrale, toute personne ncessitant une ventilation assiste en cours de vol doit tre quipe : dun ventilateur dot de batteries sches internes lui permettant une autonomie suffisante pour toute la dure du trajet dun pack batteries sches externe pour parer toute autonomie insuffisante des batteries internes du ventilateur si ncessaire, dun moyen alternatif de ventilation manuel de type ballon auto remplisseur dun circuit complet de ventilation de secours plac proximit dans un bagage main. Toute personne dpendante dune ventilation et sans aucune autonomie respiratoire doit imprativement pouvoir accder facilement en cabine son ventilateur de secours en cas de dfaillance du premier appareil et disposer obligatoirement dun moyen alternatif de ventilation manuel de type ballon auto remplisseur.

III) Dans le cadre dune trachotomie Les aspirateurs de mucosits Toute personne ayant besoin de raliser une aspiration trachale en cours de vol doit prvoir demmener son matriel personnel car les compagnies ariennes ne proposent jamais la fourniture de ce type dappareillage spcifique.

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Tout comme les ventilateurs personnels, une demande doit donc tre trs prcisment formule au moment de la rservation. Il est recommand toute personne trachotomise de garder avec elle en bagage cabine, son aspirateur de mucosits quip de deux systmes dalimentation (secteur et batteries sches internes) pour pouvoir saspirer en cours de vol si ncessaire. Juste avant son dpart, le patient devra veiller bien charger au maximum les batteries de son dispositif et ralisera une aspiration trachale. Le fonctionnement de laspirateur sur ses propres batteries internes est expliquer au patient : lutilisation de laspirateur sur une prise lectrique scurise de lavion (quand elle existe) doit rester un mode de secours qui nest pas toujours disponible. Il est galement conseill toute personne trachotomise davoir sur elle une canule de rechange et une canule de secours de taille lgrement infrieure pour pouvoir changer facilement de canule en cas de dcanulation accidentelle en cours de vol.

IV) Pour un traitement par gnrateur de pression positive continue Les gnrateurs de pression positive continue Toute personne dsireuse dutiliser un gnrateur de pression positive continue en cours de vol doit prvoir demmener son matriel personnel car les compagnies ariennes ne proposent jamais la fourniture de ce type dappareillage spcifique.

Bibliographie

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Lgende des figures Figure 1 : bouteille doxygne thrapeutique certifie aronautique. Figure 2 : Exemples concentrateur doxygne portable munis de batteries.

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figure 1

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figure 2

LifeStyle (AirSep Corporation)

Inogen One (Inogen)

FreeStyle (AirSep Corporation)

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Eclipse (SeQual Technologies)

EverGo (Respironics, Inc)

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Question 5
Quels sont les patients chez lesquels le voyage arien comporte un risque d'insuffisance respiratoire ?

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Quels sont les patients chez lesquels le voyage arien comporte un risque d'insuffisance respiratoire ?
Eric MARCHAND (1), Jean Michel CHAVAILLON (2), Alexandre DUGUET (3)

(1) Service de Pneumologie. Cliniques Universitaires U.C.L. de Mont-Godinne. Yvoir. Belgique. (2) Service de Pneumologie et de Soins Intensifs Respiratoires, Centre hospitalier dAntibes, Antibes, France (3) Service de Pneumologie et Ranimation, Groupe Hospitalier Piti-Salptrire, Paris, France

Correspondance Pr Eric MARCHAND Service de Pneumologie Cliniques Universitaires U.C.L. de Mont-Godinne. 1, Avenue Therasse 5530 Yvoir, Belgique. Tel +32 81 42 33 51. Telecopie : +32 81 42 33 52. Adresse lectronique : eric.marchand@pneu.ucl.ac.be

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Par convention, ce chapitre ne concerne que le cas de patients ne prsentant pas dinsuffisance respiratoire avant leur dpart en avion, cest--dire des patients ne rpondant ni aux critres dune oxygnothrapie de longue dure, ni ceux d'une assistance ventilatoire mcanique. L'environnement hypobare rencontr en cours de voyage arien est associ une chute de la pression partielle en oxygne et en consquence de la PaO 2 et de la SaO2 . Il est vraisemblable que des hypoxmies infrieures 60 mmHg (8 kPa), c'est--dire correspondant une dfinition possible de "l'insuffisance respiratoire aigu" sont relativement frquentes au cours des voyages ariens commerciaux. Dans ce contexte, plusieurs questions mritent dtre poses : 1. Quel niveau dhypoxmie peut-on accepter au cours dun voyage arien commercial sans administration doxygne ? 2. Chez quels sujets proposer une valuation du risque dhypoxmie ? 3. Quelle valuation proposer pour apprhender le risque dhypoxmie inacceptable en cours de voyage arien commercial ? 4. Quelles mesures proposer chez les sujets prsentant un risque dhypoxmie inacceptable en cours de voyage arien commercial ?

1) Quel degr dhypoxmie peut-on accepter au cours dun voyage arien commercial sans administration doxygne ? Si tout le monde saccordera dconseiller une exposition prolonge des PaO2 extrmement basses < 41 mmHg (5.5 kPa) p.ex.), il existe une zone grise pour laquelle aucune recommandation ne peut tre faite sur base des preuves scientifiques disponibles. En effet, la signification clinique de lhypoxmie daltitude ainsi que son rle dans la morbidit et la mortalit en vol sont incertains. On peut toutefois proposer que l'hypoxmie induite par le

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vol en altitude est susceptible dengendrer de la dyspne (en raison de lhyperventilation ractionnelle, apparaissant surtout lorsque la PaO 2 descend sous 60 mmHg (8 kPa)), ainsi quune ischmie myocardique ventuellement associe des troubles du rythme cardiaque. Dautre part, lhypoxie augmente les rsistances artrielles pulmonaires et les pressions artrielles pulmonaires. L'tude prospective de leffet de lhypoxie au cours dun vol arien rel a rarement fait lobjet dtudes chez des patients souffrant de maladies respiratoires. Schwartz et coll. ont valu les gaz du sang et les symptmes chez des patients souffrants de BPCO au cours dun vol non pressuris une altitude de 1650 m (25 min) puis 2250 m (20 min). Tous les patients ont atteint en vol des PaO2 56 mmHg (10/13 < 50 mmHg et 5/13 < 45 mmHg ; valeur minimale : 25 mmHg). Un seul patient a prsent un malaise avec bradycardie et diminution de la conscience attribu la douleur secondaire la ponction artrielle. Les autres patients nont pas rapport de symptmes, certains dcrivant mme une respiration plus facile quau sol. Aucun suivi cardio-vasculaire na t ralis au cours de cette tude. Plusieurs patients avaient emprunt un vol commercial dans les deux ans prcdents et aucun ne souffrait de maladies cardio- ou crbrovasculaires[1]. Akero et coll. ont rapport les gaz du sang et les symptmes de 18 patients atteints de BPCO au cours dun vol commercial dune dure de 5 h 40 min une pression de cabine quivalente 1829 m daltitude en moyenne. Tous ces patients avaient t jugs aptes au vol en raison dune SpO2 94% (PaO2 > 70 mmHg (9.3 kPa)) au niveau de la mer et de leur capacit marcher 50 m sans tre svrement dyspniques. Aucun ne prsentait de symptmes de maladies cardiovasculaires ou neurologiques. Seuls 2/18 patients ont prsent une PaO2 < 55 mmHg (7.3 kPa) en vol (min : 50 mmHg (6.7 kPa)). Un seul patient sest plaint de dyspne importante (Score de Borg : 5/10) en vol et au repos (PaO2 : 50 mmHg (6.7 kPa)), mais a admis a posteriori avoir souffert d'une exacerbation au moment du dpart. Les autres patients ne prsentaient aucune dyspne

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(Score 0/10 ; 13/18 patients), ou une dyspne lgre (score 1-2/10 ; 3 patients/18) modre (score 3/10 ; 1 patient/18)[2]. Robson et coll. ont rapport leur exprience concernant lvaluation avant voyage arien chez 28 patients souffrant de maladies respiratoires, la majorit souffrant de BPCO (n=20). Les patients prsentant une SaO 2 de base < 90% taient dclars inaptes au vol. Les patients prsentant une SaO 2 90% au test en hypoxie normobare (FiO 2 15%) taient considrs aptes au vol, tout comme ceux prsentant une PaO 2 > 56 mmHg (7.5 kPa) sans ou avec oxygne (2L/min). Parmi les 22 patients jugs aptes voyager sans supplment doxygne, 15 ont effectivement voyag en avion, un seul prsentant un problme en vol (attaque de panique traite par de loxygne durant 5 min). Sur les deux patients pour lesquels laptitude tait subordonne la prise doxygne en vol, un seul a voyag, sans oxygne, et sans problme rapport. Les 4 patients jugs inaptes au voyage arien nont effectivement pas voyag[3]. Dans une population de 69 patients adultes (16 ans) souffrant de mucoviscidose, Peckham et coll. nont pas rencontr dincidents en vol. Ils recommandaient une oxygnothrapie en vol lorsque la PaO2 mesure lors dun test en hypoxie normobare (FiO 2 15%) tait infrieure 53 mmHg (7 kPa) (n=14). Les patients dont la PaO2 tait lgrement suprieure 53 mmHg (7 kPa) se voyaient conseiller une oxygnothrapie en vol en cas dhyperventilation au cours du test en hypoxie ou si un voyage de longue dure tait projet[4]. Limportance de lhypoxmie dans la morbidit en vol ne peut malheureusement le plus souvent qutre apprhende de manire indirecte. Lanalyse des incidents mdicaux survenant en vol montre que les incidents respiratoires sont relativement peu frquents, reprsentant 8% (soit 0.65 vnement/106 passagers) des incidents ncessitant un contact au sol et 6% (soit 0.06 vnement/106 passagers) des incidents mdicaux ncessitant un droutement du vol aux Etats-Unis en 1996-97[5] (9% des droutements en 2002)[6]. Dans

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cette srie amricaine, de loxygne a t administr dans prs de 60% des incidents (types dincidents non prciss), permettant une amlioration dans 80% des cas o il tait utilis [5]. Les problmes cardiologiques, gastro-entrologiques et neurologiques survenant en vol sont nettement plus frquents que les problmes respiratoires [5;7-12]. La grande majorit des dcs survenant en vol sont attribus une cause cardiaque [5]. Il nest pas prcis dans ces sries si les problmes respiratoires sont limits des problmes de dyspne ni les types dincidents cardiologiques rencontrs. De plus, les antcdents respiratoires et cardiaques des patients prsentant ces incidents restent inconnus, tout comme la proportion de sujets ayant bnfici dune oxygnothrapie en vol, quelle soit planifie ou non. Il est probable que la faible proportion dincidents respiratoires en vol ne soit pas lie une prescription abusive doxygne. En effet, sur base dune enqute ralise auprs de pneumologues anglais et gallois, Coker et coll. ont montr que 25% des pneumologues ne recommandaient de loxygne en vol que lorsque la PaO2 au sol tait infrieure 55 mmHg (7.3 kPa), 50% le faisant quand la PaO2 tait comprise entre 55 et 60 mmHg (7.3 et 8 kPa)[13]. Ces habitudes de prescription apparaissent tre nettement en retrait par rapport aux recommandations publies, entre autre par la British Thoracic Society (BTS)[14]. Globalement, il est donc impossible de tirer des conclusions quant limportance de lhypoxie sur base de ces vnements mdicaux survenant en vol. Un autre moyen dapprhender les consquences de lhypoxie en vol est dexaminer la tolrance aux test en hypoxie raliss dans le cadre dune valuation mdicale avant voyage arien. Les tudes en ce domaine ne rapportent malheureusement pas toujours la tolrance subjective ni le suivi lectrocardiographique. Gong et coll. rapportent leur exprience concernant 22 patients BPCO soumis des test hypoxiques normobares 3 FiO 2 diffrentes (17.1%, 15.1% et 13.9%, ce dernier test nayant t effectu que chez 19 patients). Aucun patient ne prsentait dangor ou darythmie cardiaque non contrls, ni de maladie

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crbrovasculaire. Des symptmes lgers taient rapports chez 11 patients : dyspne (n=5), malaise (n=8) et cphales (n=6). Les auteurs ne prcisent toutefois pas quelle FiO 2 ces symptmes sont survenus mais signalent qu'ils ntaient pas corrls au degr dhypoxmie. Dans cette tude, 15/22 patients prsentaient une PaO 2 50 mmHg une FiO2 de 15.1%. Des troubles du rythme cardiaques asymptomatiques taient relevs chez 10/22 patients (dont 3 prsentaient une carboxyhmoglobine leve) consistant en extra-systoles ventriculaires ou supra-ventriculaires. Dans 2 cas seulement, ces extra-systoles ntaient notes que durant les tests en hypoxies (PaO2 : 35 et 43 mmHg)[15]. Dillard et coll. ont ralis des tests hypoxiques en condition hypobare (45 minutes ; altitude simule : 2348 m) chez 18 patients BPCO. Les patients connus pour insuffisance cardiaque, fibrillation auriculaire chronique ou antcdent dinfarctus myocardique taient exclus. Bien que respectivement 12 et 3 patients prsentaient une PaO2 < 50 et 40 mmHg, aucun na prsent de symptmes importants ni de trouble du rythme cardiaque soutenu au cours des tests en hypoxie qui nont jamais du tre interrompus en raison dun problme aigu[16]. Berg et coll. ont montr labsence statistique de modification de la frquence cardiaque, de la tension artrielle ou du nombre dextra-systoles ventriculaires chez 18 patients BPCO soumis une altitude simule de 2438 m en chambre hypobare durant 45 minutes. Aucun ne prsentait dangor instable ou dinsuffisance cardiaque. La PaO2 moyenne en altitude tait de 47 mmHg et 12/18 patients prsentaient une PaO2 < 50 mmHg. Un patient prsentait toutefois une augmentation nette du nombre dextrasystoles ventriculaires, contrle par ladministration doxygne[17]. Vohra et coll. rapportent le rsultats de tests en hypoxies normobares (FiO 2 deux niveaux : environ 16.5% et 14% ; 20 minutes pour chaque niveau) chez 11 sujets normaux et 11 sujets BPCO. Malgr le fait que 8 et 3 sujets BPCO prsentaient une SpO2 < 90% et 85%, respectivement, on nobservait pas daugmentation significative de la frquence cardiaque, du nombre dextra-systoles, ou de la dyspne chez les sujets BPCO, pas plus dailleurs que chez les sujets normaux[18].

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Christensen et coll. rapportent labsence de symptmes chez 15 patients BPCO soumis des altitudes simules de 2438 m et 3048 m en caisson hypobare. Les patients prsentant des signes dinsuffisance ventriculaire gauche taient exclus. A 2438 m respectivement 8 et 5 sujets prsentaient une PaO2 < 55 et 50 mmHg (7.3 kPa et 6.7 kPa) au repos (3 patients prsentant des valeurs proches de 45 mmHg (6 kPa)), alors qu 3048 m, ces chiffres montaient 13 et 10, respectivement. Lanalyse de llectrocardiogramme nest pas rapporte dans cette tude[19]. Rose et coll. rapportent galement labsence de dyspne chez 10 patients adultes (>18 ans) souffrant de mucoviscidose soumis une altitude simule de 2000 puis 3000 m en chambre hypobare, bien que 9/10 patients aient prsent une PaO2 < 50 mmHg 3000 m[20]. Enfin, Seccombe et coll. rapportent labsence daugmentation de la dyspne lors dun test en hypoxie (FiO 2 15.1% 20 min) chez 10 patients BPCO (8/10 patients prsentaient une SaO 2 85%). Par contre, on notait une augmentation significative de la dyspne chez 15 patients souffrant de maladies interstitielles soumis aux mmes conditions (7/15 prsentant une SaO2 85%)[21]. Curieusement, alors que les incidents en vol de nature cardiaque semblent nettement plus nombreux que les incidents respiratoires, leffet du vol arien sur le systme cardiovasculaire est trs mal connu, en particulier chez les patients prsentant une maladie cardiaque sous-jacente. Bendrick et coll. ont tudi la SpO2 et les symptmes de 24 patients

ambulatoires connus pour ou suspects de maladie coronarienne, vacus par voie arienne sur des vols ariens commerciaux. La SpO2 moyenne au sol tait de 97% (92-100%). La SpO2 en vol tait de 91% (85-96%). Aucun patient na prsent de symptmes mais en accord avec le protocole de ltude, de loxygne tait administr en cas de SpO 2 < 90%[22]. Levine et coll. ont rapport leur valuation dtaille de 20 patients gs (ge moyen 68 ans) exposs une altitude simule de 2500 m en chambre hypobare. Sept dentre eux prsentaient une maladie coronarienne stable, prouve par angiographie. Dix autres prsentaient un risque lev de

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maladie coronarienne. Du niveau de la mer laltitude, on observait une chute de la PaO2 moyenne de 78 54 mmHg et une augmentation significative des pressions artrielles pulmonaires. Douze sujets prsentaient lapparition dun sous-dcalage du segment ST > 1 mm au repos et en altitude (neuf dentre eux prsentaient galement un sous-dcalage lexercice au niveau de la mer). Concernant les anomalies du rythme cardiaque, seules les extra-systoles ventriculaires isoles voyaient leur frquence augmenter de manire lgre [23]. LAmerican College of Cardiology (ACC) recommande quaprs un infarctus non compliqu, les patients stables peuvent effectuer un voyage arien sous rserve dtre accompagns et davoir disposition des drivs nitrs pour prise sublinguale. Pour les patients prsentant un infarctus compliqu, il est recommand de ne pas voyager avant que ltat soit stabilis durant deux semaines[24]. Les lignes de conduite de lACC concernant la prise en charge des patients souffrant dangor stable ne font aucune allusion la problmatique du voyage arien [25]. On considre donc gnralement quen condition stable, aucune valuation nest ncessaire sur le plan cardiologique mme si on recommande dvaluer le besoin doxygne en vol pour les patients souffrant de maladies respiratoires [26]. En conclusion, il ny a donc pas de donnes suffisantes permettant de prciser quel niveau dhypoxmie en vol doit tre considr comme inacceptable. Les recommandations disponibles correspondent donc un consensus dexperts. GOLD recommande une PaO2 en vol > 50 mmHg (6.7 kPa)[27]. Les recommandations de la BTS recommandent une PaO2 50 mmHg voire 55 mmHg[14]. Les recommandations communes de lAmerican Thoracic Society et de lEuropean Respiratory Society pour la prise en charge de la BPCO sont similaires, proposant une PaO2 minimale de 50 mmHg (correspondant plus ou moins une SaO2 de 85%)[28]. LAerospace Medical Association est plus stricte, recommandant la prescription doxygne en cas de PaO2 attendue en vol < 55 mmHg[29]. Vu la bonne

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tolrance lhypoxmie prsente par la majorit des patients soumis un test en hypoxie malgr une PaO 2 nettement plus basse que les limites proposes par le recommandations, certains ont propos d'adapter ces recommandations [20;30]. Il faut toutefois souligner que les tests en hypoxie sont de courte dure et que sil est probable que lhypoxmie ne saggrave pas au cours dun vol prolong[2], la tolrance une hypoxmie plus prolonge chez des sujets non acclimats a rarement t tudie. En consquence, et en labsence de donnes fiables, il apparat effectivement prudent de conseiller la prescription doxygne si la PaO 2 attendue en vol est < 50 mmHg. Dautres lments sont susceptibles daggraver lhypoxmie en vol. Des facteurs alimentaires peuvent influencer la PAO 2 en modifiant le quotient respiratoire. Ainsi, la consommation dalcool est associe une diminution du quotient respiratoire et donc de la PAO2 et de la PaO2[31]. Toute mdication sdative pouvant influencer les centres respiratoires ou induire une hypotonie musculaire sont galement susceptible daggraver lhypoxmie par hypoventilation alvolaire. Chez les patients souffrant de syndrome dapnes hypopnes obstructives du sommeil (SAHOS), ces mdications sont par ailleurs susceptibles daggraver les apnes [32].

Recommandation 1 Il nexiste pas de preuves scientifiques suffisantes pour valuer la responsabilit de lhypoxmie lie l'altitude dans la gense des vnements mdicaux survenant au cours des voyages ariens. Recommandation 2 Il est peu probable que l'hypoxie soit source daccident significatif lorsque la PaO2 reste > 50 mmHg [AVIS DEXPERTS]

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Recommandation 3 La consommation dalcool ou de mdications sdatives est dconseille au cours dun voyage arien, en particulier chez les patients souffrant dune maladie respiratoire ou dun syndrome dapnes-hypopnes obstructives du sommeil [NIVEAU C]

2) Chez quels sujets proposer une valuation du risque dhypoxmie ? Il sagit dune question difficile. Les recommandations de lAerospace Medical Association proposent une valuation chez les patients souffrant d'altrations importantes de la fonction respiratoire (VEMS, capacit vitale ou indices de diffusion infrieurs 50% des valeurs prdites) et chez les patients prsentant une dyspne svre en marchant 50 mtres sur terrain plat[29]. Les recommandations de la BTS proposent une valuation chez les patients prsentant une BPCO svre (VEMS < 50% des valeurs prdites), une maladie restrictive svre, une mucoviscidose, une histoire dintolrance avec symptmes respiratoires au cours dun voyage arien antrieur [14]. Bien que ces recommandations apparaissent raisonnables sur le plan thorique, il ny a pas de preuve scientifique les tayant. Dautre part elles sont difficilement rconciliables avec lobjectif dviter une PaO2 < 50 mmHg. En effet, dans les tudes ayant analys les lments prdictifs de la PaO2 en altitude, les paramtres fonctionnels respiratoires sont rarement corrls la PaO2 en altitude. La PaO2 au sol apparat comme llment prdictif le plus important [2;15;16;19;21;30;33;34]. Deux tudes ont montr une corrlation entre le VEMS et la PaO2 en altitude[16;34] mais dautres nont pas pu confirmer cette relation [2;15;19;30;33]. Les indices de diffusion (facteur de transfert du CO ou DLCO) taient corrls la PaO 2 en altitude dans une tude concernant des patients atteints de pathologies pulmonaires restrictives [30]. La valeur prdictive de la DLCO pour la PaO2 en altitude en cas de BPCO est plus discutable, avec des rsultats contradictoires

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[2;15;16;19;33]. Une tude a montr une relation inverse entre la PaCO 2 au sol et la PaO2 en condition hypoxique chez des patients BPCO [19]. Dans une autre tude, concernant galement des patients BPCO, une PaO2 < 40 mmHg en hypoxie tait associe une PaCO2 au sol statistiquement plus leve [34]. De manire intressante, il existe galement une corrlation entre la capacit arobie (value par la consommation maximale doxygne lexercice) et la PaO 2 en altitude dans deux tudes concernant des patients BPCO [2;19] mais pas dans une tude valuant des patients souffrant de pathologies restrictives [30]. Linfluence de la prsence dune hypertension artrielle pulmonaire sur la tolrance au voyage arien et lapparition dincidents mdicaux en vol est inconnue. Il est toutefois clair quil existe un risque daggravation de lhypertension artrielle pulmonaire en condition hypoxique [35]. Un cas de dcompensation cardiaque droite survenant pour la premire fois chez un patient prsentant une cyphoscoliose a ainsi t dcrit aprs un vol commercial [36]. Harinck et coll. ont tudi une srie de 12 patients adultes souffrant de cardiopathies congnitales cyanognes en environnement hypobares puis au cours de vols commerciaux pour 10 dentre eux [37]. Huit de ces patients prsentaient une maladie vasculaire pulmonaire dcrite comme irrversible. Seuls les gaz du sang, lquilibre acide-base et la tolrance clinique sont dcrits. Malgr des saturations parfois trs basses (min : 77%), la tolrance au vol arien dune dure de deux heures et demie tait bonne sur le plan clinique en labsence dadjonction doxygne. La PaO2 diminuant physiologiquement avec lge, il est logique de penser que des patients gs, mme sans maladies respiratoires puissent prsenter une hypoxmie svre en cours de voyage arien. Cest ce que suggre une analyse thorique reposant sur des donnes publies concernant les valeurs normales des gaz du sang chez des sujets sains et des quations visant prdire la PaO2 en vol en fonction de la PaO2 au sol. Selon cette analyse, plus de 40% des sujets de plus de 65 ans pourraient prsenter une PaO 2 infrieure 50 mmHg

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en vol[38]. Lexprience montre cependant que la majorit des sujets gs de plus de 65 ans voyageant en avion ne prsentent aucun symptme, ce qui tend montrer que les mesures actuellement proposes sont sans doute trop strictes. Il parat toutefois raisonnable de proposer une valuation du risque dhypoxmie chez les patients de plus de 65 ans souffrant dune maladie respiratoire ou dune maladie cardiovasculaire pouvant tre influence par lhypoxmie (insuffisance cardiaque, maladie coronarienne, maladie crbrovasculaire), ou dune dyspne svre aprs une marche de 50 m sur terrain plat, ce dernier groupe devant bnficier au pralable dpreuves fonctionnelles respiratoires.

3) Quelle valuation proposer pour apprhender le risque dhypoxmie inacceptable en cours de voyage arien commercial ? Si lon considre que la population susceptible de justifier une valuation est probablement fort large, la premire tape de cette valuation se doit dtre simple. La mesure de la saturation artrielle en oxygne par oxymtrie de pouls peut donc tre propose dans ce cadre. Cest dailleurs ce que propose la BTS qui suggre que les sujets prsentant une SpO2 au sol suprieure 95% (correspondant plus ou moins une PaO2 de 80 mmHg) peuvent effectuer un voyage arien sans arrire-pense et bien entendu sans supplmentation en oxygne [14]. Les donnes de la littrature montrent toutefois que chez des patients

prsentant une BPCO svre (VEMS < 50% pred.)[16;19] ou restrictive[30], une SaO2 > 95% (ou une PaO2 > 80 mmHg) nexclut pas une SaO2 < 85% (ou une PaO2 < 50 mmHg) lors dun test en hypoxie. Ceci apparat surtout vrai lorsque le VEMS est infrieur un litre [16]. Il apparat donc raisonnable de proposer une valuation comprenant un test en hypoxie (cfr cidessous) lorsque le VEMS est infrieur un litre, quelle que soit la SpO2 . Compte tenu galement de lassociation inverse entre la PaCO2 et la PaO 2 en situation dhypoxie[19;34], le

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test en hypoxie devrait galement tre ralis demble en cas dhypercapnie (PaCO 2 > 45 mmHg). Dans ce contexte, les recommandations de lAerospace Medical Association apparaissent inadquates. Elles suggrent en effet quune PaO2 suprieure 70 mmHg au sol est suffisante en vue dun vol arien sans oxygne supplmentaire [29]. Les recommandations de GOLD font de mme tout en soulignant que si une PaO2 > 70 mmHg permet un voyage arien en scurit, elle ne met pas labri de dsaturations svres en vol, mettant ainsi indirectement en question la validit dune PaO 2 en vol acceptable limite 50 mmHg [27]. La BTS recommande un test en hypoxie systmatique si la SpO2 est infrieure 92% ce qui parat raisonnable si on dsire viter une hypoxmie importante (PaO2 < 50 mmHg). Entre 92 et 95%, un test en hypoxie est recommand dans les cas suivants : hypercapnie, VEMS < 50% des valeurs prdites, maladie restrictive, support ventilatoire, maladie cardiaque ou crbrovasculaire, dans les 6 semaines aprs une hospitalisation pour exacerbation de maladie respiratoire ou cardiaque chronique, cancer bronchique [14]. Des donnes de la littrature peuvent soutenir ces recommandations, en particulier pour lhypercapnie en cas de BPCO [19], le VEMS < 50% des valeurs prdites en cas de BPCO en tout cas [16;19], ou les maladies restrictives [30]. Si la saturation au sol nest pas juge satisfaisante, il est alors raisonnable de proposer un test en hypoxie avec mesure des gaz du sang artriels. Certains auteurs ont propos des quations visant prdire la PaO2 en altitude sur base de la PaO2 enregistre au sol [15;16;21;30;33;34;38]. La valeur prdictive de ces quations est toutefois insuffisante pour recommander leur utilisation [2;19;30;33]. La signification clinique de la diffrence entre les valeurs de PaO 2 ainsi prdites et celles effectivement observes en conditions dhypoxie nest pas dmontre.

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Recommandation 4 Les catgories de patients suivantes doivent faire lobjet dune valuation pralable du risque dhypoxmie en vol (les patients sous oxygnothrapie de longue dure sont discuts la question 3) : A. Patients prsentant un trouble ventilatoire obstructif chronique et 1. un VEMS < 50% des valeurs prdites [NIVEAU C] ou une intolrance lexercice (dyspne svre aprs 50 mtres sur terrain plat) [AVIS DEXPERTS] : une mesure de la SpO 2 est recommande dans un premier temps ; si SpO2 95% , le voyage arien est autoris sans supplment doxygne [NIVEAU C] ; si SpO2 < 95% (confirme par ponction artrielle montrant une SaO 2 mesure < 95%), la ralisation dun test en hypoxie est recommande (voir Recommandation 6) [NIVEAU C]. 2. un VEMS < 1L ou une hypercapnie connue (PaCO2 > 45 mmHg) : un test en hypoxie est recommand demble [NIVEAU C]. B. Patients prsentant un trouble ventilatoire restrictif et 1. une CV > 50% valeur prdite [NIVEAU C] : une mesure de la SpO2 est recommande dans un premier temps ; si SpO2 95%, le voyage arien est autoris sans supplment doxygne [AVIS DEXPERTS] ; si SpO2 < 95% (confirme par ponction artrielle montrant une SaO 2 mesure < 95%) , la ralisation dun test en hypoxie (voir Recommandation 6)[AVIS DEXPERTS]. 2. une CV < 50% valeur prdite ou une hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg): un test en hypoxie est recommand demble [AVIS DEXPERTS]. C. Patients souffrant dhypertension artrielle pulmonaire a. Classe fonctionnelle OMS I [39] : voyage autoris sous rserve des investigations raliser en fonction de laffection sous-jacente [AVIS DEXPERTS]. b. Classes fonctionnelles OMS II et III [39] : une mesure de la SpO 2 est recommande dans un premier temps ; si SpO2 95%, le voyage arien est autoris sans supplment doxygne [AVIS DEXPERTS] ; si SpO2 < 95% (confirme par ponction artrielle montrant une SaO2 mesure < 95%), la ralisation dun test en hypoxie est recommande (voir Recommandation 6) [AVIS DEXPERTS]. c. Classe fonctionnelle OMS IV[39] : Voyage arien contre-indiqu. (Avis dexperts) D. Patients prsentant une intolrance respiratoire importante lexercice (dyspne invalidante aprs une marche de 50 mtres sur terrain plat) Une consultation mdicale est recommande afin dvaluer si la cause de lintolrance lexercice est une cause respiratoire rentrant dans le cadre des recommandations prcdentes [AVIS DEXPERTS].

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E. Patients ayant prsent des symptmes dorigine cardio-vasculaire ou respiratoire au cours dun voyage arien antrieur (douleurs thoraciques, syncope, dyspne). [AVIS DEXPERTS] Une consultation mdicale est recommande afin dvaluer la responsabilit de lhypoxie dans lapparition de ces symptmes[AVIS DEXPERTS] Une valuation fonctionnelle respiratoire est conseille [AVIS DEXPERTS].

Une mesure de la SpO2 est recommande ; si SpO2 95% le voyage arien est autoris sans supplment doxygne [AVIS DEXPERTS] ; si SpO2 < 95% (confirme par ponction artrielle montrant une SaO 2 mesure < 95%), la ralisation dun test en hypoxie est recommande (voir Recommandation 6) [AVIS DEXPERTS]. F. Patients gs de plus de 70 ans souffrant dune maladie respiratoire associe un trouble ventilatoire obstructif chronique (VEMS > 50% pred.) ou dune maladie cardiovasculaire (maladie coronarienne, insuffisance cardiaque, maladie crbrovasculaire) [AVIS DEXPERTS]. Une mesure de la SpO2 est recommande ; si SpO2 92% le voyage arien est autoris sans supplment doxygne [AVIS DEXPERTS] ; si SpO2 < 92% (confirme par ponction artrielle montrant une SaO 2 mesure < 92%), la ralisation dun test en hypoxie est recommande (voir Recommandation 6) [AVIS DEXPERTS]. Recommandation 5 Lvaluation du risque dhypoxie doit tre ralise idalement dans les quatre mois prcdent le voyage arien lorsque le patient est en tat stable. Si le voyage est planifi dans les deux mois suivant un pisode respiratoire aigu, lvaluation du risque dhypoxie doit tre effectue aussi prs possible du dpart planifi [AVIS DEXPERTS].

4) Quelles mesures proposer chez les sujets prsentant un risque dhypoxmie inacceptable en cours de voyage arien commercial ? Les diffrents tests en hypoxie sont dcrits la question 2. Il apparat logique dautoriser le voyage arien sans supplment doxygne si le test en hypoxie dmontre une PaO2 50 mmHg. Si la PaO2 en hypoxie est infrieure 50 mmHg, il est logique de tester ladjonction doxygne dbit de 2L/min durant 20 minutes en condition dhypoxie [1;3;15;40;41]. Si la PaO2 est suprieure 55-60 mmHg dans ces conditions, on peut autoriser

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le voyage sous rserve de la disponibilit doxygne au cours du vol (voir question 3). Cette valeur de 55-60 mmHg peut paratre leve mais il faut souligner que la majorit des tests en hypoxie est ralise par inhalation dun mlange hypoxique et non en condition hypobare. Dans cette situation, loxygne sera administr lintrieur dun masque facial qui permet une augmentation plus importante de la FiO2 que dans les conditions du vol [3]. On peut galement proposer dvaluer leffet dun supplment doxygne si la tolrance au test en hypoxie est mauvaise en cas de PaO2 < 55 mmHg. Il apparat toutefois que cette situation est rare [1;2;15;16;19;21]. Une PaO2 < 55 mmHg en altitude malgr un supplment doxygne devrait amener dconseiller un vol arien. Chez certains patients prsentant un shunt droit-gauche avec hypoxmie chronique, des exceptions cette rgle peuvent tre discutes au cas par cas. Recommandation 6 Mesures conseilles en fonction du rsultat dun test en hypoxie - PaO2 en hypoxie > 50 mmHg et bonne tolrance au test : voyage arien autoris sans supplment doxygne [AVIS DEXPERTS]. - PaO2 en hypoxie < 50 mmHg ou <55 mmHg et intolrance subjective au test : contrle des gaz du sang artriels aprs adjonction doxygne 2L/min durant 20 minutes [AVIS DEXPERTS]. Si ce contrle montre une PaO2 55 mmHg, le voyage arien est autoris avec adjonction doxygne [AVIS DEXPERTS] ; si au contraire ce contrle montre une PaO2 < 60 mmHg, le voyage arien est dconseill [AVIS DEXPERTS].

5) Quelles mesures proposer en dehors de lvaluation du risque dhypoxie ? 5.1. Mesures gnrales Dune manire gnrale, on recommandera aux patients demporter dans leurs bagages en cabine leurs mdications habituelles ainsi que leurs mdications de secours (maladies

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obstructives). Il ny a pas dlments permettant de penser que les dispositifs dinhalation soient moins efficaces en environnement hypobare. Les appareils nbuliseurs peuvent tre remplacs par un arosol-doseur en association avec une chambre dinhalation [42] ou des systmes poudre. Recommandation 7 Il est recommand aux patients de voyager avec leurs mdications de fond et de se secours ainsi quau besoin leur chambre dinhalation dans leurs bagages en cabine [AVIS DEXPERTS].

On recommandera galement aux patients de planifier lavance toute demande dassistance dans les aroports visits en cas dintolrance leffort qui les empcherait dassurer eux-mmes leurs dplacements ou le transport de leurs bagages. Recommandation 8 Les patients prsentant une intolrance lexercice svre doivent planifier leur voyage afin de pouvoir bnficier si ncessaire dune chaise roulante dans les aroports visits [AVIS DEXPERTS].

5.2. Mucoviscidose et dilatation des bronches Recommandation 9 On recommandera une sance de drainage bronchique avant le dpart et si cela est possible au cours des tapes chez les patients prsentant une bronchorrhe [AVIS DEXPERTS].

5.3. Pneumothorax En raison de lenvironnement hypobare, les consquences dun pneumothorax peuvent tre aggraves en raison de laugmentation de 30% environ du volume des gaz trapps au

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niveau thoracique. De plus, labsence de matriel de drainage thoracique dans les avions commerciaux rend tout traitement difficile en cas de ncessit. En consquence, entreprendre un voyage arien lorsquil existe un pneumothorax est contre-indiqu. Recommandation 10 La prsence dun pneumothorax est une contre-indication un voyage arien commercial non mdicalis [AVIS DEXPERTS].

Il nexiste pas de donnes permettant de dfinir une attitude fonde sur des preuves pour les patients ayant prsent un pneumothorax. Ces patients prsentent un risque lev de rcidive, variant selon les tudes de 25 50%, la majorit des rcidives survenant au cours de la premire anne [43]. Bien quon puisse supposer que lenvironnement hypobare puisse augmenter le volume de bulles sous-pleurales souvent lorigine de pneumothorax et favoriser leur rupture, la survenue dun pneumothorax en condition hypobare apparat rare [44;45]. Ainsi, Heath rapporte un seul pisode de pneumothorax au cours de 86916 sjours de jeunes adultes en chambre hypobare [46]. En pratique, il est gnralement recommand de nentreprendre un voyage arien que 2 3 semaines aprs la rsolution dun pneumothorax[29] bien que la BTS recommande elle un dlai de 6 semaines[14]. Recommandation 11 Un voyage arien peut tre entrepris aprs un dlai de 15 jours aprs la rsolution complte dun pneumothorax nayant pas entran dinsuffisance respiratoire [AVIS DEXPERTS].

Chez les patients ayant prsent un pneumothorax compliqu dune insuffisance respiratoire aigu, il est prudent de dconseiller un voyage arien en labsence dune symphyse pleurale par thoracotomie ou thoracoscopie. On conseillera un dlai minimal de 2 semaines entre la symphyse pleurale et le voyage arien.

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Recommandation 12 En labsence de symphyse pleurale ralise par thoracotomie ou thoracoscopie, un voyage arien est dconseill aprs un pneumothorax ayant entran une insuffisance respiratoire ou une dtresse respiratoire aigu [AVIS DEXPERTS].

5.4. Chirurgie thoracique Bien quaucune donne de la littrature ne permette de proposer une ligne de conduite fonde sur des preuves, il est raisonnable de proposer un dlai de 2 semaines aprs chirurgie thoracique et rsolution de tout pneumothorax associ avant denvisager un voyage arien. LAerospace Medical Association recommande un dlai minimal de deux semaines avant un voyage arien aprs toute intervention avec ouverture de la lumire intestinale, une semaine pour les autres interventions[29]. Un dlai de deux semaines aprs pleurotomie apparat toutefois raisonnable, comme le suggre la BTS[14]. Recommandation 13 Un voyage arien est contre-indiqu dans les 15 jours suivant une intervention chirurgicale de type thoracotomie, thoracoscopie ou mdiastinoscopie. (Avis dexperts)

5.5 Syndrome dapnes hypopnes obstructives du sommeil. Linfluence de laltitude chez les patients souffrant de SAHOS est trs mal connue. Burgess et coll. ont tudi linfluence de laltitude chez 5 patients souffrant de SAHOS de gravit modre (index apne-hypopne : 13-52.7/h) au niveau de la mer [47]. Ils ont observ une chute de lindex dvnements obstructifs et une augmentation de lindex dvnements centraux 630 m et encore plus une altitude simule de 2750 m (hypoxie normobare: FiO2 : 16%). A 2750m, ils observaient galement une augmentation de lindex de micro-veils et une saturation moyenne nocturne infrieure ou gale 87% (> 93% au niveau de la mer).

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Leffet du traitement par pression positive continue (PPC) sur le SAHOS en altitude est par contre inconnu. Il est donc difficile de proposer des recommandations fondes sur les preuves. Il faut recommander labstention dalcool et de benzodiazpines avant et durant le voyage arien. Il faut galement recommander au patient de prendre les dispositions ncessaires pour pouvoir transporter leur appareil PPC dans la cabine. Ceci peut ncessiter la rdaction par le mdecin dun certificat. Le refus de la compagnie arienne ne contre-indique pas le voyage arien. Recommandation 14 Il est recommand aux patients traits par PPC de prendre les dispositions ncessaires pour emporter leur appareil en cabine. En cas dimpossibilit, le voyage arien nest pas contreindiqu [AVIS DEXPERTS].

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Tableaux rsms des recommandations sur le voyage en avion de malades risque d'insuffisance respiratoire

Maladie associe un trouble ventilatoire obstructif SpO2 95% SpO 2<95% VEMS < 50% Voyage autoris sans O2 1. Confirmer SaO 2 2. Test en hypoxie VEMS < 1000 ml Test en hypoxie ou PaCO2 >45 mmHg

CV 50% CV < 50% ou PaCO2 >45 mmHg

Maladie respiratoire restrictive SpO 2 95% SpO 2<95% Voyage autoris sans O 2 1. Confirmer SaO 2 2. Test en hypoxie Test en hypoxie

Classe OMS I Classes OMS II et III

Hypertension artrielle pulmonaire Voyage autoris sous rserve de laffection sous-jacente SpO2 > 95% SpO 2 < 95% Voyage autoris sans O 2 1. Confirmer SaO2 2. Test en hypoxie

Classe OMS IV

Voyage arien commercial contre-indiqu

Patient g de plus de 70 ans atteint dune pathologie respiratoire chronique avec VEMS>50% ou dune pathologie cardiovasculaire. SpO 2 92% Voyage autoris sans O 2 SpO 2<92% 1. Confirmer SaO 2 2. Test en hypoxie

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Question 6

Quel est le risque de maladie thrombo-embolique veineuse induit par le voyage arien et comment le grer ?

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Quel est le risque de maladie thrombo-embolique veineuse induit par le voyage arien et comment le grer ?

O. SANCHEZ (1) (1) Service de Pneumologie et Soins Intensifs, Hpital Europen Georges Pompidou, Paris, France

Correspondance : Dr Olivier SANCHEZ Service de Pneumologie et Soins Intensifs Facult de Mdecine Ren Descartes Paris 5 Hpital Europen Georges Pompidou, Assistance Publique Hpitaux de Paris 20 rue Leblanc 75015 Paris Tl : 01 56 09 34 61 Fax : 01 56 09 32 55 Adresse lectronique : olivier.sanchez@egp.aphp.fr

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Introduction Une importante publicit a t faite rcemment autour du risque de survenue dune thrombose veineuse aprs voyage arien de longue dure. En 2001, le journal The Guardian rapportait le dcs dune jeune femme de 27 ans dbarquant dun vol long courrier en provenance dAustralie laroport londonien dHeathrow. Le problme est dactualit en raison de laugmentation du trafic arien mondial qui est pass de 534 millions de passagers en 1975 un milliard 666 millions en 1998. En France, plus de 106 millions de passagers ont pris lavion et 69 millions ont transit par les aroports de Paris dont la capacit daccueil est prvue pour augmenter 90 millions pour la fin de cette dcennie. Lassociation entre voyage et thrombose a t rapporte pour la premire fois par Homans, en 1954, propos de 4 cas dont un mdecin de 54 ans qui prsenta une thrombose veineuse profonde (TVP) aprs un voyage en avion de 14h. La relation entre position assise prolonge et thrombose avait t rapporte ds 1940 par Simpson qui avait observ une augmentation des morts subites par embolie pulmonaire (EP) secondaire au maintien forc en position assise dans les abris antiariens au cours de la Seconde Guerre Mondiale. Depuis cette date de nombreuses publications se sont intresses tudier la relation entre voyage et maladie thromboembolique veineuse (MTEV). En Mars 2001, une runion a rassembl sous lgide de lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) des spcialistes de la MTEV et des reprsentant des compagnies ariennes afin danalyser la littrature scientifique sur le sujet. Cette runion a conclut, en labsence de larges tudes pidmiologiques prospectives, lexistence probable dun lien entre voyage en avion et MTEV (1). Le but de cette revue a t de quantifier le risque de MTEV aprs voyage en avion, danalyser les mcanismes physiopathologiques possibles et dvaluer les mthodes de prvention.

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Mthodes Une recherche bibliographique des articles publis en langue franaise et anglaise entre 1966et dcembre 2005 a t ralise dans la base de donnes PubMed laide des mots cls suivants : Deep venous thrombosis , Pulmonary embolism , Venous

thromboembolism , Air travel , Economy class syndrome et Long haul flight . Dautres articles ont t identifis partir de la liste des rfrences bibliographiques des articles prcdemment slectionns et ont t inclus dans lanalyse. Les articles retenus incluaient des cas de thrombose veineuse profonde et/ou superficielle des membres infrieurs, dembolie pulmonaire diagnostiqus au cours dun voyage en avion. Les vols long courrier taient dfinis par une dure de vol suprieure 6-7h. La dure du vol inclut le temps pass dans la cabine et exclut les temps de transit. Lanalyse de la littrature a port sur les tudes cas-contrles, les tudes de cohorte, dincidence et les essais randomiss contrls. Les tudes sintressant aux mcanismes physiopathologiques ont galement t incluse dans cette revue. Le niveau de preuve scientifique de la littrature a t tabli laide du score adapt de Sackett. Rsultats 317 articles ont t trouvs partir de la recherche bibliographique dcrite ci-dessus. 165 articles ont t exclus aprs lecture du titre et du rsum. Parmi les 152 articles retenus, 119 ne satisfaisaient pas les critres dinclusion. 39 tudes (12%) ont finalement t analyses dans cette revue. Incidence de la maladie thromboembolique veineuse dans la population gnrale Lincidence annuelle de la MTEV est en France de 183 pour 100000 habitants dont 123 thromboses veineuses et 60 embolies pulmonaires (2). Ce chiffre augmente de faon importante avec lge : de lordre de 30 40 pour 100000 entre 20 et 39 ans, de 320 400

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pour 100000 entre 60 et 74 ans, et de plus de 800 pour 100000 aprs 75 ans (2). Une tude anglaise rapportait une incidence annuelle plus faible de 96 cas pour 1000000 habitants (3). Limitations des tudes actuelles La comparaison des incidences de la MTEV dans la population gnrale et chez les personnes empruntant lavion est en ralit difficile. En effet, les personnes voyageant ont des antcdents mdicaux moins importants et sont gnralement moins gs. Enfin, le collectif de personnes inclure dans une tude pidmiologique prospective est important. Ce nombre a t estim environ 2500 passagers afin de confirmer une augmentation significative de lincidence de la MTEV comparativement des contrles (4). Ce calcul est bas sur une incidence estime de 1 cas pour 1000 habitants dans la population gnrale et chez les passagers (4). Linclusion dune telle cohorte ncessite des moyens importants qui nont pu tre runis dans les tudes publies ce jour. Dautre part, les tests diagnostiques utiliss doivent tre adapts la population tudie. Lutilisation des Ddimres comme test initial est envisageable mais son manque de spcificit risque de ncessiter un grand nombre dautres examens complmentaires. Lutilisation de la phlbographie pour le diagnostic de TVP nest thiquement pas envisageable dans ce genre dtude qui doit donc faire appel lchographie veineuse des membres infrieurs. Cet examen possde une excellente spcificit pour le rseau proximal mais une sensibilit trs insuffisante notamment en distalit. Un autre problme est le moment choisi pour dtecter lventuelle thrombose (ds larrive ? dans les 72 heures ?). La ralisation dune chographie veineuse avant le dpart et un suivi prospectif de 3 mois semblent tre un moyen efficace pour affirmer que la thrombose nexistait pas avant le voyage et pour dtecter les vnements thromboemboliques qui nauraient pas t diagnostiqus au moment de la ralisation des tests. Malgr ces limitations mthodologiques importantes de nombreuses tudes ont tent dvaluer la relation entre voyage en avion et MTEV.

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Mcanismes physiopathologiques impliqus dans la MTEV au cours des voyages en avion La classique triade de Virchow associant lsion endothliale, stase veineuse et hypercoagulabilit demeure un important mcanisme pour la survenue dune thrombose veineuse. En position assise le flux veineux diminue des deux tiers comparativement la position debout. La compression des vaisseaux poplits par le bord du sige favorise la stase veineuse dans les membres infrieurs (5). Simons et coll ont montr que des volontaires sains exposs une altitude de 2500m et une humidit de 8-10% pendant 8h prsentaient une augmentation de losmolalit plasmatique et urinaire en rapport avec une dshydratation (6). Enfin, la diminution de la pression partielle artrielle en oxygne, courante dans les cabines pressurises, peut altrer la fibrinolyse et promouvoir une situation pro-coagulante (7, 8) (9). Ces rsultats nont pas t confirms dans une tude plus rcente (10). Existe-t-il une relation entre MTEV et voyage en avion ? Quelle est lincidence de la MTEV chez les personnes prenant lavion ? Lassociation entre MTEV et voyage en avion a fait lobjet de plusieurs cas cliniques et sries de cas (11-14). Ces tudes sont rtrospectives et le plus souvent descriptives et ne permettent pas dvaluer la relation de causalit entre le voyage et la MTEV. Etudes cas-tmoins Cinq tudes cas-tmoins ont t publies. Ferrari et coll ont compar les cas de MTEV avec des patients contrles hospitaliss en cardiologie (160 patients dans chaque groupe) (15). Ils trouvaient la notion de voyage de plus de 4h (tout mode de transport confondu) chez 39 cas (24.5%) et 12 contrles (7.5%) reprsentant un odds ratio de 3.98 (IC95% 1.9-8.4) (15). Toutefois, seuls 9 des 39 cas avaient voyag en avion (dure de vol moyenne 5 0.7h). Samama et coll ont compar 494 patients mdicaux (sans antcdent rcent de chirurgie ou de pltre) conscutifs prsentant une TVP 494 contrles consultant leur mdecin gnraliste pour une infection grippale (16). Soixante deux patients avec TVP (12.5%) rapportaient un 131

voyage (tout mode de transport et toute dure confondus) contre 31 contrles (6.3%) avec un odds ratio de 2.35 (IC95%1.45-3.8) (16). Cette tude ne rapporte pas le nombre de patients et de tmoins ayant voyag par avion ni la dure du voyage. Kraaijenhagen et coll ont inclus une cohorte prospective de 788 patients suspects de TVP et ont compar 186 cas de TVP confirme aux 602 patients chez qui le diagnostic avait t cart laide dun algorithme diagnostique et dun suivi prospectif de 3 mois (17). Le biais de slection des tmoins rencontrs lors des 2 tudes prcdentes tait de cette faon limin. Seuls 4 patients (2.1%) avec une TVP avaient voyag plus de 3 h en avion contre 13 contrles (2.1%) avec un odds ratio de 1 (IC95% 0.3-1.4) (17). Ces rsultats taient identiques si lon prenait tout les modes de transport (9 patients TVP (5%) contre 43 contrles (7%) ; OR 0.7 (IC95% 0.3-1.4) (17). Ces rsultats ont t confirms par Arya et coll qui ont compar 185 patients avec une TVP confirme et 383 patients chez qui le diagnostic de TVP avait t cart (18). Les auteurs ne trouvaient pas de lien significatif entre le voyage en avion et la survenue dune TVP (odds ratio 1.3 (IC95% 0.6-2.8)) (18). En revanche, lorsquun facteur de risque de MTEV additionnel tait prsent, le risque de TVP tait major chez les passagers davion (odds ratio 3 (IC95% 1.1-8.2))(18). Enfin, plus rcemment, Martinelli et coll ont compar 210 patients consultant pour la ralisation dun bilan de thrombophilie aprs une EP ou une TVP et 210 volontaires sains (19). La notion de voyage en avion quelle que soit la dure tait retrouve chez 31 cas (15%) contre 16 contrles (8%) (odds ratio 2.1 (IC95% 1.1-4)) (19). Toutefois, une majorit de ces cas survenait chez des patients prsentant des anomalies de lhmostase et en fait, un voyage en avion tait retrouv chez seulement 13 cas contre 14 contrles (odds ratio 1.7 (IC95% 0.7-3.7)) (19). Au total, les rsultats de ces 5 tudes cas-tmoins ayant inclus 1235 cas de TVP et/ou EP et 1849 contrles suggrent lexistence dun lien significatif entre voyage et maladie thromboembolique veineuse (OR 2.58 (IC95% 1.9-3.4)).(Grade C)

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Etude de cohorte prospective contrle Deux tudes de cohorte prospective contrles ont t publies dans lesquelles des passagers davion ont t compars un groupe de sujets nayant pas voyag en avion pour la survenue de la MTEV. Schwartz et coll ont inclus dans une tude pilote 160 passagers et 160 sujets volontaires qui ne devaient pas prendre danticoagulants ou porter des chaussettes de contention (20). Ils remplissaient un questionnaire sur lexistence de symptmes de TVP, avaient un dosage de Ddimres et une chographie veineuse avant le voyage et 48 h et 4 semaines aprs le retour. Le critre principal de jugement tait la survenue dune thrombose veineuse superficielle, les critres secondaires de jugement taient la survenue dune TVP, dune EP ou dun dcs. Quatre passagers (2.5%) contre 1 contrle (0.6%) ont prsent une thrombose superficielle (risque relatif 4 (IC95% 0.6-26.4)) ; aucun patient navait prsent une TVP (20). Dans une seconde tude, un collectif plus important de patients a t inclus (964 passagers et 1213 contrles) (21). La mthodologie tait similaire la prcdente. Vingt passagers (2.1%) contre 10 contrles (0.8%) ont prsent une thrombose superficielle qui tait asymptomatique dans 19 cas sur 20 ( p=0.01 ; RR 2.52 (IC95% 1.2-5.26)) (21). Enfin, 7 passagers ont prsent une TVP (0.7%) (sous-poplite :5, poplite :2) contre 2 contrles (0.2%) (p=0.04 ; RR 4.4 (IC95% 1.04-18.62) (21). Dans ces 2 tudes, la population semble tre slectionne puisque 3% des patients avaient des antcdents thromboemboliques et 30% des varices (21). Au total, les rsultats de ces 2 tudes ayant inclus 1124 passagers et 1373 contrles suggrent lexistence dun lien significatif entre voyage et maladie thromboembolique veineuse (RR 2.62 (IC95% 1.3-5.3))(Grade C). Etudes dincidence de lembolie pulmonaire aprs voyage en avion Trois tudes ont valu lincidence des EP symptomatiques aprs voyage en avion. Ces tudes ont t ralises dans des centres hospitaliers rfrents de 3 aroports (Paris 133

Charles de Gaulle, Madrid Barajas et Sydney). Lapostolle et coll ont repris sur une priode de 7 ans les cas de 170 passagers arrivs laroport Charles de Gaulle et transports par le Service dAide Mdicale Urgente (SAMU) pour suspicion clinique dEP (22). Le diagnostic dEP tait confirm chez 56 dentre-eux (33%) reprsentant une incidence globale de 0.41 par million de passagers. Les auteurs mettaient en vidence une augmentation significative de lincidence de lEP en fonction de la distance de vol parcourue (0.01 cas par million de passagers si < 5000 km 1.5 cas par million de passagers si > 5000km) (22). Lincidence tait de 4.8 cas par million de passagers pour des vols > 10000km (22). Des rsultats comparables ont t retrouvs laroport de Madrid (23) o lincidence de lEP tait de 0.25 cas par million de passagers pour un vol de 6 8h et augmentait 1.65 par million de passagers si le vol durait plus de 8h (23).Enfin, laroport de Sydney, sur un collectif global de passagers plus petit, lincidence de lEP tait de 2.57 par million de passagers (24). Ces tudes nont inclus que des cas dEP symptomatique diagnostiqus larrive du patient et nont donc pas pris en compte les TVP isoles symptomatiques ou non, ou les cas de TVP ou dEP diagnostiqus dans les jours suivants larrive. Il est donc probable que ces tudes aient sous-estim lincidence relle de la MTEV. Frquence des TVP dans les groupes contrles des essais randomiss Plusieurs essais randomiss contrls ont valu diffrents moyens de prvention pour la survenue de TVP aprs voyage en avion. La frquence des TVP (sus et sous-poplite) varie de 4.1% (de 2.7 5.8%) chez les passagers ayant des facteurs de risque de MTEV (cancer, antcdent de MTEV, thrombophilie connue) 1.9% (de 0 10%) chez les passagers sans facteurs de risque. La majorit des ces thromboses sont asymptomatiques mais ntaient pas prsentes avant le voyage puisque dans la quasi totalit des tudes les passagers avaient une chographie veineuse avant et aprs le vol.

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Frquence de la MTEV aprs voyage en avion en fonction de lexistence de facteurs de risque de MTEV Hughes et coll ont valu la frquence de survenue dun pisode thromboembolique dans une cohorte de 878 patients prsentant un risque faible modr de MTEV, cest dire sans antcdent personnel de MTEV, de cancer ou de chirurgie datant de moins de 6 semaines, aprs un voyage en avion de plus de 10h (25). Le diagnostic de MTEV tait ralis laide dun algorithme utilisant les Ddimres, lchographie veineuse, langioscanner et la scintigraphie pulmonaire. Les patients taient valus avant et aprs le retour avec un suivi prospectif de 30 jours. Neuf patients ont prsent un vnement thromboembolique aprs le voyage (1%, IC95% 0.5-1.9) (25). Six de ces 9 patients (67%) avaient un autre facteur de risque de thrombose qui tait dfini comme modr (contraception ou traitement hormonal substitutif principalement) (25). Cinq tudes randomises contrles ont valu lefficacit dune prophylaxie de la MTEV aprs voyage en avion chez des passagers prsentant un risque faible de MTEV (26-30). La frquence des TVP dans le groupe contrle (1091 passagers) tait de 1.9% et variait de 0 10% (26-30). McQuillan ont analys rtrospectivement les dossiers de 58 patients hospitaliss pour une EP ou une TVP diagnostique dans les 30 jours suivants un voyage (31). Seuls 9 patients (15%) ne prsentaient aucun facteur de risque de MTEV (31). Les 49 autres patients avaient au moins un facteur de risque de MTEV parmi lesquels un antcdent personnel de MTEV et la prise destrogne taient les 2 plus frquents (chez 14 patients) (31). Paganin et coll rapportent la prsence dau moins un facteur de risque de MTEV (obsit : 30%, antcdent de MTEV :26%, prise destrognes : 26%) chez 38 patients sur 46 avec un pisode de MTEV diagnostiqu au dcours dun vol Paris-La Runion (32). Enfin, la frquence des TVP parmi les 1088 passagers fort risque de MTEV inclus dans le groupe contrle des 5 essais randomiss valuant lefficacit dune prophylaxie tait de 4.1% (de 2.7 5.8%) (27, 33, 34).

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Il apparat donc que la frquence de la MTEV est faible (entre 1 et 2%) chez les patients prsentant un risque faible modr et beaucoup plus lev chez les patients fort risque (entre 4 et 5%) (Grade B). La dfinition des groupes risque variant dune tude lautre, il apparat difficile dtablir une stratification du risque de MTEV aprs voyage en avion partir des donnes de la littrature.

Prvention de la MTEV chez les passagers Mesures gnrales Elles visent lutter contre la dshydratation et la stase veineuse au niveau des membres infrieurs. La consommation de boissons non alcoolises rgulire doit tre conseille. Hamada et coll ont randomis 40 volontaires sains sur un vol long courrier de 9h pour recevoir soit des boissons contenant des lectrolytes et des hydrates de carbone (n=20) soit de leau (n=20) (35). La rpartition des volumes ingrer tait programme selon le mme protocole et les passagers taient invits ne pas quitter leur sige except pour collecter leurs urines avant chaque nouvelle ingestion programme de fluide. Enfin, le poids tait mesur avant et aprs le vol. Ladministration de ce type de solut saccompagnait dune rduction de la viscosit sanguine due une augmentation du volume plasmatique (35). Parmi les 56 cas dEP de ltude de Lapostolle et coll, seuls 3 patients rapportaient avoir quitter leur sige pendant le vol (22). Limmobilit tait reconnue comme un facteur de risque de thrombose par Paganin et coll (32). La plupart des tudes valuant une mesure prophylactique conseillait le port de vtements amples et confortables et la marche rgulire dans la cabine dans les 2 groupes valus afin de lutter contre la stase veineuse. Ces mesures doivent tre conseilles. Sige proche du couloir

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Plusieurs tudes ont rapport une frquence des pisodes thrombotiques plus leve chez les patients assis prs du hublot ou dans les siges centraux (27, 30, 32, 36). Cette constatation suggre un possible rle protecteur des siges proches du couloir dans la survenue dune MTEV en permettant au passager dtendre plus facilement ses jambes et de se lever plus frquemment. Classe conomique ou classe affaire ? Cest Cruickshank et coll qui ont rapport 3 cas (dont sa propre histoire) de thromboses veineuses survenus au dcours de vols en classe conomique et lont baptis syndrome de la classe conomique (11). En fait, plusieurs cas ont t rapports chez des passagers des classes suprieures et la classe conomique ntait pas rapporte comme facteur de risque dans ltude de Paganin (32). Ltude BEST (Business versus Economy class Syndrome as a cause of venous Thrombosis) sest spcialement intresse cette question en valuant lincidence des TVP chez 719 passagers de classe conomique et 180 passagers de classe affaire (37). Aucun passager ne prsentait de TVP. Toutefois, la ralisation de lchographie veineuse tait optionnelle et seuls 86 classe affaire et 348 classe conomique ont pu tre valus (37). Enfin, ltude a d tre interrompue avant que tous les passagers prvus aient pu tre inclus rendant linterprtation des rsultats difficile (37). Chaussettes de contention Neuf tudes randomises contrles ont valuer lefficacit des chaussettes de contention pour la prvention des TVPaprs voyage en avion (26, 28-30, 34). Le niveau de contention variait de 14-17 mmHg 20-30mmHg la cheville. La majorit des tudes conseillait aux passagers inclus dobserver des conseils hygino-dittiques (mesures gnrales) tels que dfinis plus haut. Parmi ces essais, seul celui de Scurr et coll prsente une mthodologie rigoureuse avec une analyse en intention de traiter. Les tudes LONFLIT ont exclu un nombre important de patients sans raison explicite et nanalysaient que trs rarement 137

les rsultats en intention de traiter. Si lon sintresse aux patients ayant un faible risque de MTEV, ces patients taient dfinis par labsence dantcdent personnel de MTEV, cardiorespiratoire, de prise danticoagulant et de cancer par Scurr et coll. Dans les tudes LONFLIT, il sagit de passagers sans antcdent de MTEV, de thrombophilie connue, dobsit, de problmes articulaires entranant une mobilit rduite, de varices et de cancer. 1475 passagers faible risque ont t inclus. Le port des chaussettes de contention saccompagnait dune rduction du nombre des TVP (21 (2.8%) contre 0). Toutefois, 3 tudes ne rapportaient aucun cas de TVP dans les 2 groupes. 1215 passagers fort risque ont t inclus. Le port des chaussettes de contention rduisait le nombre de TVP de 4.8% (29/607) 1% (6/608). Une diminution de l dme tait rapporte dans les 2 groupes de patients (faible et haut risque) (28-30, 34, 38-40). Ces rsultats suggrent donc une efficacit des chaussettes de contention (classe I ou II) en association avec des mesures gnrales (mobilit et hydratation) pour prvenir les TVP notamment chez les sujets fort risque de MTEV. (Grade B) Aspirine, hparine de bas poids molculaire (HBPM), autres agents Ltude LONFLIT-3 a compar lefficacit de laspirine (400mg/j : 12h avant le vol et pendant 72h), dune dose curative denoxaparine (100 UI antiXa/kg 2 4h avant le vol) ou dun placebo chez des passagers fort risque de MTEV (36). Il existait une rduction non significative de la frquence des TVP dans le bras HBPM (36). Par ailleurs, ladministration de laspirine navait aucune efficacit et tait mal tolre (13% dpigastralgies) (36). Les rsultats de ce seul essai mthodologiquement douteux ne sont pas suffisants pour conseiller lutilisation dune dose curative dHBPM chez les patients fort risque. Laspirine ne semble pas efficace et est mal tolre (Grade B).

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Une autre tude LONFLIT a valu lefficacit de ladministration dun agent profibrinolytique (pinokinase 150mg) chez des patients haut risque (33). Elle met en vidence une rduction de la frquence des TVP de 5.4% dans le groupe contrle 0% (33). (Grade B) Des agents apparents des veinotoniques (Venoruton, pycnogenol) ont t valus chez diffrents types de passagers. Ils ne prsentent aucune efficacit en terme de prvention des TVP mais semblent diminuer les oedmes des membres infrieurs (38-40). (Grade B). Conclusions Dans lensemble, il apparat quil existe probablement un lien entre les voyages ariens et la MTEV, mais ce lien est vraisemblablement faible et concerne surtout les passagers qui prsentent dautres facteurs de risque de MTEV. Les donnes disponibles ne permettent pas de quantifier le risque. Les donnes scientifiques actuellement disponibles sont insuffisantes pour que lon puisse tablir des recommandations spcifiques en vue de la prvention avec un haut grade. Des tudes prospectives sont indispensables afin de dterminer lincidence de cette affection et de dfinir les sujets risque.

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Recommandations Risque faible Le risque de MTEV lors d'un voyage arien est considr faible pour une distance infrieure 5000 km ou une dure infrieure 6h [NIVEAU C]. Dans ce cas la prvention repose sur : hydratation, viter les boissons alcoolises, pratiquer des exercices des membres infrieurs pendant le vol [NIVEAU C]. Risque modr Le risque de MTEV lors d'un voyage arien est considr modr : - pour une distance suprieure 5000 km ou une dure suprieure 6h [NIVEAU C] - chez les passagers gs de plus de 60 ans, ou de moins de 60 ans mais porteurs de varices ou sous traitement oestrognique (contraception ou substitution post-mnopause), ou chez les femmes enceintes. Dans ce cas la prvention repose sur : hydratation, viter les boissons alcoolises, pratiquer des exercices des membres infrieurs pendant le vol [NIVEAU C], porter des chaussettes de contention (20-30 mmHg)

Risque lev Le risque de MTEV lors d'un voyage arien est considr lev : - pour une distance suprieure 5000 km ou une dure suprieure 6h [NIVEAU C] - chez les passagers ayant des antcdents personnels de MTEV, une thrombophilie connue, un traumatisme, pltre ou chirurgie de moins de 6 semaines, un cancer volutif ou sous traitement Dans ce cas la prvention repose sur : hydratation, viter les boissons alcoolises, pratiquer des exercices des membres infrieurs pendant le vol [NIVEAU C], choisir un sige prs du couloir, porter des chaussettes de contention (20-30 mmHg) [NIVEAU B]. Une injection dHBPM dose prventive avant lembarquement peut-tre envisage [AVIS d'EXPERT]

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thromboembolism from air travel: the LONFLIT study. Angiology 2001;52:369-74.

143

28.

Cesarone MR, Belcaro G, Errichi BM, Nicolaides AN, Geroulakos G, Ippolito E,

Winford M, Lennox A, Pellegrini L, Myers KA, Ricci A, Hans C, Simeone E, Bavera P, Dugall M, Moia M, Stuard S. The LONFLIT4--Concorde Deep Venous Thrombosis and Edema Study: prevention with travel stockings. Angiology 2003;54:143-54. 29. Cesarone MR, Belcaro G, Nicolaides AN, Geroulakos G, Lennox A, Myers KA, Moia

M, Ricci A, Brandolini R, Ramaswami G, Bavera P, Dugall M, Ippolito E, Winford M. The LONFLIT4-Concorde--Sigvaris Traveno Stockings in Long Flights (EcoTraS) Study: a randomized trial. Angiology 2003;54:1-9. 30. Belcaro G, Cesarone MR, Shah SS, Nicolaides AN, Geroulakos G, Ippolito E,

Winford M, Lennox A, Pellegrini L, Brandolini R, Myers KA, Simeone E, Bavera P, Dugall M, Di Renzo A, Moia M. Prevention of edema, flight microangiopathy and venous thrombosis in long flights with elastic stockings. A randomized trial: The LONFLIT 4 Concorde Edema-SSL Study. Angiology 2002;53:635-45. 31. McQuillan AD, Eikelboom JW, Baker RI. Venous thromboembolism in travellers: can

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thromboembolism in passengers following a 12-h flight: a case-control study. Aviat Space Environ Med 2003;74:1277-80. 33. Cesarone MR, Belcaro G, Nicolaides AN, Ricci A, Geroulakos G, Ippolito E,

Brandolini R, Vinciguerra G, Dugall M, Griffin M, Ruffini I, Acerbi G, Corsi M, Riordan NH, Stuard S, Bavera P, Di Renzo A, Kenyon J, Errichi BM. Prevention of venous thrombosis in long-haul flights with Flite Tabs: the LONFLIT-FLITE randomized, controlled trial. Angiology 2003;54:531-9.

144

34.

Belcaro G, Cesarone MR, Nicolaides AN, Ricci A, Geroulakos G, Shah SS, Ippolito

E, Myers KA, Bavera P, Dugall M, Moia M, Di Renzo A, Errichi BM, Brandolini R, Griffin M, Ruffini I, Acerbi G. Prevention of venous thrombosis with elastic stockings during longhaul flights: the LONFLIT 5 JAP study. Clin Appl Thromb Hemost 2003;9:197-201. 35. Hamada K, Doi T, Sakura M, Matsumoto K, Yanagisawa K, Suzuki T, Kikuchi N,

Okuda J, Miyazaki H, Okoshi H, Zeniya M, Asukata I. Effects of hydration on fluid balance and lower-extremity blood viscosity during long airplane flights. JAMA 2002;287:844-5. 36. Cesarone MR, Belcaro G, Nicolaides AN, Incandela L, De S, Geroulakos G, Lennox

A, Myers KA, Moia M, Ippolito E, Winford M. Venous thrombosis from air travel: the LONFLIT3 study--prevention with aspirin vs low-molecular-weight heparin (LMWH) in high-risk subjects: a randomized trial. Angiology 2002;53:1-6. 37. Jacobson BF, Munster M, Smith A, Burnand KG, Carter A, Abdool-Carrim AT,

Marcos E, Becker PJ, Rogers T, le Roux D, Calvert-Evers JL, Nel MJ, Brackin R, Veller M. The BEST study--a prospective study to compare business class versus economy class air travel as a cause of thrombosis. S Afr Med J 2003;93:522-8. 38. Belcaro G, Cesarone MR, Nicolaides AN, Geroulakos G, Acerbi G, Candiani C,

Griffin M, Bavera P, Dugall M, Brandolini R, Di Renzo A, Ricci A, Ippolito E, Winford M, Golden G. The LONFLIT4-VENORUTON study: a randomized trial prophylaxis of flightedema in normal subjects. Clin Appl Thromb Hemost 2003;9:19-23. 39. Cesarone MR, Belcaro G, Brandolini R, Di Renzo A, Bavera P, Dugall M, Simeone E,

Acerbi G, Ippolito E, Winford M, Candiani C, Golden G, Ricci A, Stuard S. The LONFLIT4Venoruton Study: a randomized trial--prophylaxis of flight-edema in venous patients. Angiology 2003;54:137-42.

145

40.

Belcaro G, Cesarone MR, Rohdewald P, Ricci A, Ippolito E, Dugall M, Griffin M,

Ruffini I, Acerbi G, Vinciguerra MG, Bavera P, Di Renzo A, Errichi BM, Cerritelli F. Prevention of venous thrombosis and thrombophlebitis in long-haul flights with pycnogenol. Clin Appl Thromb Hemost 2004;10:373-7.

146

Question 7
Sevrage tabagique et voyage arien : quels problmes, quelles solutions ?

147

Question 7

Sevrage tabagique et voyage arien : quels problmes, quelles solutions ?

Smoking Withdrawal and Air Travel : what problems, what solutions ?

Valry TROSINI-DESERT (1), Christos CHOUAID (2)

(1) Service de pneumologie, Groupe Hospitalier Piti-Salptrire, Assistance Publique Hpitaux de Paris, Paris, France (2) Service de Pneumologie, Hpital St-Antoine, Assistance Publique - Hpitaux de Paris, Paris, France

Correspondance : Dr V. TROSINI-DESERT Service de Pneumologie et de Ranimation Groupe Hospitalier Piti-Salptrire 47-83, Bd de l'Hpital 75651 Paris Cedex 13 France Adresse lectronique : valery.trosini-desert@psl.aphp.fr

148

Introduction Avec le dveloppement des interdits la fois rglementaires, sociologiques et psychologiques, les fumeurs sont de plus en plus souvent confronts des situations o ils sont privs, ne fussent que quelques heures, de leur habituel apport nicotinique par la fume de tabac. Dans le contexte du voyage arien, ce sevrage involontaire et brutal, peut avoir des consquences dsagrables non seulement pour le fumeur chez lequel il survient mais aussi les autres passagers du vol, pour le personnel navigant commercial, voir pour le personnel navigant technique. La sensation de manque, la pense de plus en plus obsdante de la cigarette, la nervosit, lirritabilit, lagressivit, parfois des colres sont lorigine de troubles comportementaux et relationnels pnibles pour le fumeur et son entourage, qui sont parfois aggravs par une consommation excessive de boissons alcoolises vise "compensatrice". Ces troubles peuvent tre attnus plus ou moins compltement par la prise de substituts nicotiniques. Cette stratgie de prise en charge de labstinence temporaire permet souvent dviter des situations dsagrables pour les patients eux-mmes et ceux qui voyagent avec eux : elle doit donc pouvoir tre mise en place par tout mdecin auquel un fumeur s'adresse avec la proccupation d'un voyage arien.

1)

Interdiction de fumer dans les avions : rglementation et lgislation actuelles La lgislation actuelle concernant tabagisme et voyage arien repose sur deux textes de loi : oLa loi n 91-32 du 10 janvier 1991 (loi Evin) [1] qui interdit de fumer dans les lieux

affects un usage collectif, notamment scolaire, et dans les moyens de transports collectifs, sauf dans les emplacements expressment rservs aux fumeurs. Le dcret n 92-478 du 29 mai 1992 fixe les conditions dapplication de ce principe : Dans les moyens de transports collectifs (avions), des places peuvent tre rserves aux fumeurs condition que la disposition des places

149

permette dassurer la protection des non fumeurs, SAUF sur les vols dune dure infrieure 2 heures, o la rgle est linterdiction de fumer. o La circulaire n 1799 du 30 octobre 1992 [2] relative aux conditions d'application dans les administrations de l'Etat de l'interdiction de fumer dans les lieux usage collectif, prvue par le dcret n 92-478 du 29 mai 1992. Cette circulaire interdit de fumer dans tous les lieux collectifs ferms ou couverts accueillant du public ou qui constituent des lieux de travail.

A force de procs intents aux compagnies ou aux autres voyageurs par des non-fumeurs ou des associations, la plupart des compagnies ariennes mondiales, dont les compagnies ariennes franaises, ont crit des procdures internes qui ont mis fin la consommation de tabac bord des vols tout dabord domestiques puis internationaux quelle qu'en soit la dure. Cette dcision a fait de nombreux heureux : - tout d'abord les non fumeurs ; - ensuite les personnels navigants, soucieux de leur exposition tabagique passive professionnelle mais aussi de la scurit (risques de feu bord) ; - aussi les personnels techniques, pour qui la qualit de lair en cabine est un souci permanent ; - et enfin les compagnies elles-mmes, pour qui l'interdiction de fumer bord est une source majeure d'conomies (la rduction de la ncessit de renouvellement de l'air cabine et de l'oxygne permet dconomiser le carburant ; surtout, la suppression de l'afflux de goudrons dans les circuits de renouvellement d'air multiplie par 10 ou 20 la dure de vie de nombreux composants de ces circuits).

150

Les arogares sont, dans de nombreux pays (dont la France, la plupart des tata de la communaut europenne, les Etats-Unis, le Canada...), des espaces "non fumeurs", lexception des emplacements expressment signaliss fumeurs (supprims en France partir du 1er fvrier 2007). Il est important de prciser dans ce contexte que toute infraction aux dispositions lgales relatives linterdiction de fumer est passible de sanctions pnales. Recommandation Un fumeur doit senqurir avant son dpart du statut "non fumeur" ou non du vol qu'il va prendre et des zones de transit. S'il redoute des difficults pour s'abstenir de fumer il doit en parler son mdecin. [PAS DE COTATION]

2)

L'abstinence temporaire lors dun voyage arien

a) Pharmacocintique de la nicotine La nicotine est le principal alcalode du tabac (10 20 mg/g de feuille de tabac sch). La combustion incomplte du tabac conduit la production de fume dont la phase particulaire contient des goudrons sur lesquels est adsorbe la nicotine. Linhalation de fume entrane labsorption de la nicotine par voie alvolaire. Elle passe immdiatement dans la circulation systmique et atteint le cerveau en moins de 7 secondes pour y exercer ses proprits psychoactives. Le pic de nicotinmie, mesur aprs consommation d'une cigarette, atteint 50 70 ng/ml, tandis que la nicotinmie rsiduelle entre les cigarettes est en moyenne de 10 20 ng/ml chez le fumeur rgulier [3].

151

La nicotine est mtabolise principalement par le foie, mais aussi en partie par les poumons et les reins. Lexcrtion rnale de nicotine non transforme dpend du pH et du flux urinaire, et reprsente habituellement 5 10 % de llimination totale. La demi vie dlimination de la nicotine est denviron 2 heures, mais prsente une grande variabilit individuelle [4,5]. b) Symptmes de l'tat de manque nicotinique Le syndrome de sevrage tabagique est le rsultat de larrt brutal ou de la diminution importante des apports de nicotine chez un fumeur en tat de dpendance physique. Un des signes les plus importants de ce sevrage est dcrit sous l'appellation anglaise de craving : cest le besoin maladif, extrmement intense, de fumer pour calmer les diffrents troubles lis au manque de nicotine, avec une pulsion irrsistible et un besoin physiologique qui ne peuvent tre matriss. Le syndrome de manque est dautant plus intense que la dpendance physique est forte [6]. Il associe de troubles de lhumeur (instable, souvent connotation dpressive), une insomnie, de lirritabilit, de la nervosit, de la colre ou un sentiment de frustration. On observe frquemment de lanxit, des troubles de la concentration. A linverse, certains patients sont trs actifs et ne peuvent sarrter de sactiver toute sorte de tches. On observe une diminution du rythme cardiaque (denviron 8 battements /min en moyenne) et une augmentation de lapptit. Des pulsions irrsistibles (compulsion) reprendre une cigarette sont frquemment observes, ainsi quune apptence pour les aliments sucrs. Une augmentation de la toux est courante dans les premiers jours de larrt ainsi quune diminution des performances sur des tches qui demandent une vigilance leve [7]. Le syndrome de sevrage dbute en quelques heures et est le plus intense dans les 24-48 heures qui suivent larrt. La plupart des symptmes persistent environ quatre semaines, mais les pulsions fumer et lirritabilit peuvent persister six mois ou plus. Lintensit du syndrome de

152

sevrage est variable dun patient lautre. Il est plus marqu chez les fumeurs de cigarettes, par rapport aux fumeurs de cigares ou de pipes [8] (cf. tableau I). Une tude portant sur 20 fumeurs volontaires sains a tudi les effets dune abstinence totale de 24 h par rapport aux effets au cours dune journe de consommation normale [9]. Les fumeurs ont rapport une dtrioration de leur concentration intellectuelle plus importante tout au long de la journe dabstinence totale par rapport la journe de consommation normale, la diffrence tait significative aprs 6h dabstinence (p<0,001). Leur performance, mesure par une tche cognitive sest dgrade en 2 heures (p<0 ,001) et aprs 6h dabstinence la tche leur prenait 1 minute de plus quen condition contrle de non abstinence. Les chelles de sensations subjectives, remplies toutes les deux heures, ont montr quen 6 h, les fumeurs abstinents taient plus dprims (p<0,001), et quen 4 h ils taient plus irritables (p<0,005). Cette tude apparat donc particulirement pertinente la problmatique du sevrage lors d'un voyage arien de longue dure. L'abstinence tabagique produit des changements caractristiques de

llectroencphalogramme, avec une diminution significative des frquences alpha et bta et une augmentation des rythmes thta (apparition de signes de sdation). Ces modifications peuvent se voir partir de la 5 me heure dabstinence et peut persister jusquau 7
me

jour [10,11]. Elles

disparaissent aprs administration de nicotine avec les substituts nicotiniques [11]. En ce qui concerne plus spcifiquement les symptmes de manque dcrits lors de voyages ariens, la littrature aronautique apporte quelques lments. Une revue de la littrature a t spcifiquement ralise propos des pilotes davion en abstinence temporaire au cours dun vol. Cette revue a compil 27 articles ayant recens les variations physiologiques, cognitives et comportementales lies labstinence nicotiniqe. Au terme de cette revue, il apparat que les pilotes en abstinence temporaire force pendant un vol prsentent des signes de manque pouvant 153

mettre en cause la qualit de leurs performances professionnelles. Les signes de manque dcrits sont habituels (cf. tableau I) avec de plus une augmentation marque de lagressivit, des troubles confusionnels et une augmentation de limpulsivit. Ces diffrents signes peuvent apparatre ds la premire heure qui suit le sevrage [12]. Un article plus rcent a tudi les symptmes de manque et les performances de pilotage chez 20 pilotes fumeurs ralisant des vols militaires et tant soumis une abstinence temporaire de 12 heures. Pendant le vol, les symptmes de manque ont t recenss ainsi que les variables physiologiques (pouls, tension artrielle) et les fonctions cognitives laide de tests (calcul arithmtique, analyse de la vigilance visuelle). Les pilotes ritraient les tests aprs avoir fum (les sujets sont donc leur propre contrle). Les rsultats indiquent que la privation de nicotine chez les pilotes entrane les signes de manque habituels, avec de plus une altration significative des performances cognitives du jugement [13]. Recommandation Les signes de manque peuvent apparatre chez le fumeur dpendant entre deux et 6 heures aprs le dbut de l'abstinence. Le personnel naviguant doit tre form la reconnaissance de ces signes qui sont : le besoin imprieux de fumer (craving), le stress, lirritabilit, lanxit, lagressivit, la difficult de concentration, les troubles du sommeil, la diminution du rythme cardiaque, laugmentation de lapptit. [NIVEAU C]

3) La ncessit d'un traitement de labstinence temporaire Les rflexions sur le traitement des symptmes de sevrage sont gnralement focalises sur la problmatique du succs de l'arrt du tabac par les fumeurs. Un voyage arien reprsente une situation trs diffrente, induisant le risque de voir apparatre un syndrome de manque chez un fumeur ne souhaitant pas sarrter de fumer (et donc ni prpar ni coopratif) l'occasion 154

d'une abstinence force. Le niveau d'inconfort induit par l'abstinence force varie considrablement d'un individu l'autre [14], mais l'anxit particulire lie au voyage arien peut en augmenter l'intensit. Lefficacit des substituts nicotiniques pour soulager les symptmes de sevrage est dune faon gnrale, clairement dmontre dans le contexte d'une dmarche d'arrt dfinitif du tabac, comme l'est leur efficacit pour promovoir le succs de l'arrt (sur 96 tudes randomises, odd ratio du succs de sevrage un an gal 1,74 -IC 95 % : 1,641,86-) [14][niveau I]. En revanche, il nexiste que quelques tudes qui ont montr que les substituts nicotiniques sont galement efficaces au cours de labstinence temporaire. Molander et coll. [16] [niveau II] ont valu l'efficacit des tablettes sublinguales de nicotine comme alternative la gomme, dans labstinence temporaire. Ils ont inclus 20 sujets en abstinence temporaire (vrifi par la mesure du CO) dans une tude prospective randomise en double-aveugle pendant des priodes d'arrt de 2 jours. Un groupe recevait des tablettes doses (microtabs) 2mg, l'autre groupe recevait un placebo. Les symptmes de manque taient valus 9 reprises sur la priode de 2 jours par l'intermdiaire d'une chelle visuelle analogique. Les concentrations plasmatiques de nicotine de l'aprs-midi taient mesures chaque jour. La moyenne de tablettes de nicotine (microtabs) utilises tait de 10 le 1 jour et de 7 le 2
er me

jour. La

moyenne de tablettes de placebo tait respectivement de 6 et 5. Dans les 2 groupes, aucun sujet n'avait utilis moins de 5 tablettes de nicotine/jour. Le degr de substitution nicotinique dfini comme le quotient entre les taux plasmatiques atteint grce aux tablettes sublinguales et l'importance de la consommation, tait respectivement de 43% pour les fumeurs avec un test de Fagerstrm 6, 30% pour les fumeurs avec un test de Fagerstrm 7, 23% pour les fumeurs avec un test de Fagerstrm Le traitement nicotinique donnait des rsultats significativement 8. suprieurs au placebo sur la diminution du besoin et des autres signes de manque (d'environ 50%.) (p<0,005). Les effets indsirables taient surtout une irritation locale type de brlure dans 155

la gorge ou sous la langue, une sensation de corps tranger dans la gorge et de brlures d'estomac. Au total, ces rsultats confirment une diminution relative du syndrome de manque grce aux tablettes sublinguales, de faon identique celle obtenue par l'intermdiaire des autres formes de substitutions. Une autre tude de Fagerstrm et al [17] [niveau II] a port sur labstinence temporaire. Cette tude prospective contrle en double placebo a randomis 28 fumeurs en quatre groupes (Groupe 1 : gomme active + patch actif : activit double ; Groupe 2 : gomme active + patch placebo : activit de la gomme seule ; Groupe 3 : gomme placebo + patch actif : activit du patch seul ; Groupe 4 : gomme placebo + patch placebo : double placebo). Les symptmes de manque taient valus 4 fois par jour pendant 3 jours. Les scores utilisaient une chelle visuelle analogique (moyenne 101,1). Pendant l'arrt, les symptmes de manque se scoraient 187,0 pour le groupe "double placebo", 142,2 pour le groupe "gomme active-timbre placebo", 128,3 pour le groupe "gomme placebo-patch actif". Le groupe "double activit" s'affichait 99,2. Ces rsultats suggrent que le traitement combinant gomme et timbre transdermique pourrait tre suprieur aux autres traitements donns seuls et qu'un nombre suprieur de symptmes ce qui avait t initialement prvu pourrait tre spcifique la nicotine et soulag par la substitution

Enfin en 1991, Cherek et coll. [18][ niveau III] ont montr que la gomme la nicotine vitait la survenue d'une agressivit chez des fumeurs abstinents pendant 8 heures. Ils ont recrut 8 fumeurs masculins en bonne sant, en excluant les sujets prsentant les antcdents psychiatriques, les sujets porteurs d'une affection mdicale, les toxicomanes. Les sujets inclus fumaient des cigarettes fortement doss en nicotine depuis au moins 10 ans. La moyenne de consommation tait de 60 50 cigarettes par jour. Un chantillon sanguin prlev en cours de participation montrait des taux trs importants de cotinine en rapport avec une inhalation de

156

nicotine en grande quantit. Leur score au test de Fagerstrm tait suprieur ou gal 7. Les rponses trois conditions d'abstinence (gomme placebo, gomme nicotine 2 mg, abstention thrapeutique) ont t compares la rponse des sujets poursuivant leur consommation tabagique. Dans le premier cas, 2 gommes placebo taient mastiques pendant 30 mn avant chaque session. Il en tait de mme pour les sujets du groupe gomme nicotine 2 mg. Le taux de CO expir tait mesur la fin de chaque session pour valuer le tabagisme des sujets poursuivant leur consommation et la compliance en cas d'abstinence. L'agressivit dans les groupes placebo et abstention thrapeutique tait suprieure ce qu'elle tait dans le groupe trait, avec une plus grande frquence dans ce groupe "abstention". L'agressivit dans le groupe gomme nicotine ne diffrait pas de celle value dans le groupe "abstention".

Bien qu'aucune tude n'ait spcifiquement port sur la substitution nicotinique temporaire dans le cadre dun voyage arien, les donnes de la littrature permettent donc de penser que cette pratique soit susceptible d'obtenir de bon rsultats quant aux symptmes de manque. Il faut noter du point de vue rglementaire qu'en France l'AFSSAPS a retenu en 2003 l'abstinence temporaire comme indication des substituts nicotiniques [19], ce qui n'est pas le cas de faon gnrale l'tranger. Il est vraisemblable que l'extension de cette indication permette, terme, de diminuer l'impact des consquences ngatives du sevrage dans diffrentes circonstances dont le voyage arien. A cet gard, l'attitude des compagnies ariennes en ce qui concerne la prsence de substituts nicotiniques bord est htrogne. On trouve en gnral bord des avions deux trousses mdicales dont la composition a t spcialement tudie et dfinie par des textes rglementaires : une bote "pharmacie" utilisable par le personnel navigant, et une bote "mdecin" qui ne peut tre utilise que par un passager pouvant prouver sa qualit

157

professionnelle [20]. Actuellement, seule la compagnie Air France incorpore des substituts nicotiniques dans sa bote "pharmacie" ( pastilles de nicotines microtabs de 2 mg). Recommandations Lutilisation d'une substitution nicotinique temporaire est recommande pour prvenir la survenue de symptmes de manque dans le cadre du voyage arien [NIVEAU B] Cette substitution peut utiliser des timbres transdermiques, des gommes, des tablettes sublinguales, ou l'association de diffrentes formes galniques. [NIVEAU B]

4) Particularits de certains voyages a) Substituts nicotiniques et dcalage horaire Le trafic arien s'tant considrablement dvelopp ces dernires annes, les vols de longue dure sont de plus en plus frquents, tandis que les distances parcourues sans interruption, et donc, les dures de vol, sont de plus en plus longues. Daprs lOrganisation de laviation civile internationale (OACI), le nombre annuel de passagers a dpass 1,647 milliard en 2000 et mme si ce nombre a diminu les annes suivantes du fait des problmes de scurit et de lapparition du syndrome respiratoire aigu svre (SRAS), il repart nouveau la hausse et doit en principe augmenter de 4,4 % par an jusquen 2015 [20]. L'exposition au dcalage horaire est donc devenue extrmement frquente. Que lon voyage vers l'est ou vers l'ouest, l'organisme se recale naturellement au rythme d'une deux heures par jour. Tout dcalage suprieur entrane des manifestations physiologiques tmoignant de la non-adaptation de l'horloge interne aux nouvelles conditions. Le dcalage horaire peut s'accompagner d'une difficult d'endormissement ou de rveils prcoce, d'une 158

fatigue, des maux de tte, d'irritabilit, de difficults de concentration, et de troubles gastrointestinaux. La prise des substituts nicotiniques doit tre adapte la direction "Est" ou "Ouest" du voyage, pour maintenir une diffusion rgulire et adapte de la nicotine. Il est conseill de ne pas changer de dose de patch de nicotine mais plutt dadapter le rythme dadministration la dure du voyage. Le taux de diffusion de nicotine par voie transdermique doit tre constant et rgulier (0,9mg/h). Ainsi, lorsque lon voyage vers louest (le dcalage horaire implique une "journe" de plus de 24h), il est conseill de ne pas cumuler plusieurs patchs, mais d'utiliser successivement deux patchs de 24h : le premier est mis en place avant le dpart, et il est remplac par le second la moiti du voyage. On remet en suite un patch le matin suivant (heure locale). A linverse, lorsque lon voyage vers lest (le dcalage horaire implique une "journe" de moins de 24h) il est conseill dter le patch avant la fin du voyage afin de pouvoir se recaler et remettre un patch le matin suivant l'arrive (heure locale).

b) Substituts nicotiniques et vols de nuits Habituellement on conseille de ne pas mettre les patchs de nicotine la nuit car ceux-ci peuvent engendrer des troubles du sommeil. Dans le cas particulier des vols de nuit, il est prfrable de ne pas ter le patch de nicotine afin dviter au maximum les signes de manque.

5) Education du personnel bord reconnatre les signes de manque nicotinique Afin que les signes de manque puissent tre reconnus et traits bord, il semble important que le personnel naviguant bord sache les reconnatre. Pour cela il serait ncessaire de former ce personnel la dtection des signes traduisant un manque nicotinique, d'laborer des protocoles

159

crits disponibles bord pour la reconnaissances des signes de manque et la conduite tenir, de veiller la disponibilit des substituts nicotiniques bord . Recommandation Le personnel naviguant commercial des compagnies ariennes doit tre sensibilit et form la reconnaissance des signes du manque nicotinique aigu, et doit disposer de la possibilit de les prendre en charge. A cet gard, il est souhaitable que les compagnies ariennes incluent des substituts nicotiniques, en priorit sous forme orale, dans la trousse "pharmacie" utilisable bord par le personnel navigant, et tablissent des procdures et protocoles pour la reconnaissance et le traitement du manque nicotinique aigu. [AVIS DEXPERTS]

6)

Conseils pratiques aux fumeurs devant effectuer un voyage arien La plupart des vols est maintenant non fumeur et le non respect de cette interdiction est

passible dune forte amende, voire de sanctions pnales; par ailleurs, les escales ventuelles ne comportent pas toujours de zones fumeurs dans les arogares. Ainsi vous pouvez tre amen rester pendant de nombreuses heures sans pouvoir fumer. Certains passagers, en tat de manque avec tat dagitation aigu ont provoqu des accidents graves bord. Il est donc apparu important de raliser une fiche dinformation au voyageur afin de prparer son voyage et de pouvoir anticiper les signes de manque du sevrage tabagique. Cette fiche pratique numre les diffrents symptmes que peut rencontrer un fumeur dans une circonstance brutal dabstinence de nicotine. Elle prcise limportance de prparer son voyage en prvoyant avant de partir de prendre des substituts nicotiniques. Il semble prfrable dessayer les substituts nicotiniques avant le dpart en demandant conseil son mdecin, 160

pharmacien, tabacologue ou en utilisant par exemple Tabac Info Service (0 825 309 310). La dose de substituts nicotiniques dpendra de deux facteurs essentiels, la dure de vol (+/- la dure de transit) et le degr de dpendance physique (value par le test de Fagerstrm) Ainsi, en cas de dpendance lgre la nicotine (score au test de Fagerstrm entre 0-3) et quil doit voyager sur un vol un court ou moyen courrier, il peut ne pas avoir recours aux substituts nicotiniques. En revanche sil doit voyager sur un vol long courrier on lui conseillera de prendre des formes orales de substituts nicotiniques pendant le vols en fonction de ses envies de fumer. En cas de dpendance moyenne la nicotine (score au test de Fagerstrm entre 4-6), on conseillera de prendre des formes orales pendant le vol quelque soit la longueur du trajet. Si le vol est un long courrier (vols transocaniques), il est conseill de prvoir des formes transdermiques en plus des formes orales. En cas de dpendance forte la nicotine (score au test de Fagerstrm entre 7-10), on prconisera de prendre des formes orales pendant le vol quelque soit la longueur du trajet et si le vol est un moyen courrier (vols europens et nord-africains) ou long courrier (vols

transocaniques), on peut proposer des formes transdermiques en plus des formes orales.

Recommandation Un fumeur devant effectuer un voyage arien devrait prparer celui-ci avant le dpart en : - se renseignant sur le statut "non fumeur" du vol et des zones de transit ; - prvoyant la prise de substituts nicotiniques ds avant le dpart ( essayer, idalement, quelques jours avant) ; - valuant sa dpendance au moyen du test de Fagerstrm ;

161

- prenant conseil auprs de son mdecin, pharmacien, tabacologue ou de services tlphoniques (Tabac Info Services : 0825309310]. [AVIS DEXPERTS]

Recommandation L'utilisation des substituts nicotiniques lors d'un voyage arien doit dpendre de la dure du trajet et du degr de dpendance (voir par exemple le tableau ci-dessous). [AVIS DEXPERTS]

Test de Fagerstrm Type de vol 0-3 : dpendance lgre Court courrier : < rien 2 heures Formes orales Formes orales 4-6 : dpendance moyenne 7-10 : dpendance forte

Moyen courrier

rien

Formes orales

Formes orales ou patch

Long courrier

Formes orales

Patch ou formes orales

Patch + formes orales

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Conclusion
Labstinence tabagique temporaire engendre chez un fumeur par un voyage arien peut avoir des consquences dsagrables voire dangereuses du fait de l'apparition pendant le vol de signes de manque nicotinique. Il est donc crucial d'informer les fumeurs dsirant voyager en avion de la nature et du risque du syndrome de manque. Des brochures spcifiques devraient tre systmatiquement mises la disposition des fumeurs, prcisant en outre l'intrt d'une substitution nicotinique temporaire et orientant vers des sources de conseil. La substitution nicotinique dpend de la dure des vols (+/-dure de sjour dans les aroports) et de la dpendance et permet dviter les symptmes parfois svres dun sevrage brutal afin de rendre de voyage plus agrable. Le personnel naviguant bord doit tre form la reconnaissance des signes de manque afin de pouvoir intervenir en donnant des substituts nicotiniques oraux en urgence.

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Bibliographie

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166

Tableau I
Les symptmes et la souffrance du sevrage tabagique brutal non compens selon le DSM-IV [8]

A - Utilisation quotidienne de nicotine pendant au moins plusieurs semaines.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

B - Larrt brutal de lutilisation, ou la rduction de la quantit de nicotine utilise, est suivi, da ns les 24 heures, dau moins quatre des signes suivants :

1- humeur dysphorique ou dpressive

2- irritabilit, frustration, colre

3- anxit, stress

4- difficult de concentration

5- fbrilit

6- diminution du rythme cardiaque

7- augmentation de lapptit ou prise de poids.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

C - Les symptmes du critre [B] causent une souffrance cliniquement significative ou une altration du fonctionnement so cial, professionnel, ou dans dautres domaines importants.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

D - Les symptmes ne sont pas dus une autre affection mdicale gnrale, et ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental

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Annexe 1 Fiche pratique pour les voyageurs fumeurs devant prendre lavion Comment peut se manifester un syndrome de manque ?

Le syndrome de manque est le rsultat de larrt brutal ou de la diminution importante des apports en nicotine chez un fumeur en tat de dpendance physique. Cela peut survenir lors dun voyage arien. Ainsi vous pouvez, quelques heures aprs larrt du tabac, prsenter : Pulsions fumer: envie irrsistible de fumer, ides obsdantes, Irritabilit, frustration, agressivit, nervosit, anxit, Troubles de la concentration, Augmentation de lapptit, Insomnie, Bradycardie (ralentissement de la frquence cardiaque). Ces troubles sont accentus par la prise dalcool. Comment faire face au syndrome de manque dans lavion et pendant lescale ventuelle ? Prvoyez avant de partir de prendre des substituts nicotiniques Demandez conseils votre mdecin, pharmacien, tabacologue, lignes tlphoniques (tabac info services : 0 825 309 310) Les substituts nicotiniques pris durant cette privation temporaire de tabac vous permettront dviter les symptmes parfois svres dun sevrage brutal et votre voyage sera plus agrable. Suis-je dpendant au tabac ? Test de Fagerstrm Combien de temps aprs votre rveil fumez-vous votre premire cigarette ? 3 dans les 5 minutes 2 de 6 30 minutes 1 de 31 60 minutes 0 plus de 60 minutes

Trouvez-vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits o c'est interdit? 1 oui 0 non

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A quelle cigarette de la journe vous serait-il le plus difficile renoncer ? 1 la premire 0 n'importe quelle autre Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? 3 31 ou plus 2 21-30 1 11-20 0 10 ou moins

Fumez-vous un rythme plus soutenu le matin que l'aprs-midi? 1 oui 0 non

Fumez-vous mme quand vous tes si malade que vous devez rester au lit presque toute la journe? 1 oui Interprtation 0-2 pas de dpendance 3-4 dpendance faible 4-6 dpendance moyenne 7-8 dpendance forte 9-10 dpendance trs forte Quels substituts nicotiniques prendre en fonction du dlai du vol ? 0 non

La substitution dpendra de la dure des vols (+/- dure de sjour dans les aroports). Pour des courts-courriers de lordre dune heure, aucune mesure nest ncessaire, mais la prsence dun substitut nicotinique sous forme orale dans votre poche peut tre utile en cas de vol retard. Pour les moyens-courriers : Si vous tes un fumeur dpendant (qui fume dans lheure du lever) vous devez vous munir de formes orales et en utiliser de faon rgulire, en fonction de votre consommation de tabac habituelle. Pour les vols longs et trs longs courriers, la pose dun patch peut tre prfrable, en particulier si vous tes un fumeur trs dpendant, ainsi que lachat de formes orales qui vous serviront en cas de manque durant le vol ou les escales.

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Test de Fagerstrm Type de vol 0-3 : lgre Court courrier : < 2 rien heures Moyen courrier Long courrier rien Formes orales dpendance 4-6 : dpendance moyenne Formes orales 7-10 : forte dpendance

Formes orales

Formes orales Patch ou formes orales

Formes patch

orales

ou

Patch + formes orales

Les avions de lignes sont souvent diviss en long / moyen / court courriers. La dfinition est approximative, Air France appelle court courrier les vols intrieurs, moyen courrier les vols europens et nord-africain, long courrier les vols plus lointains et en particulier trans-ocaniques. Stratgie de prise des substituts nicotiniques Conseils pour la prise de Gommes : Deux dosages existent : 2 mg et 4 mg. Les dosages de 2 mg sont utiliss initialement chez les fumeurs qui ne fument pas dans la demi-heure du lever, les gommes 4 mg sont utilises chez ceux qui fument habituellement dans la demi-heure du lever ou qui ressentent un manque malgr la prise de gommes 2 mg. Vous devez tre encourag prendre la quantit ncessaire pour faire disparatre le syndrome de manque. Il faut mcher la gomme trs lentement, en alternant mastications et priodes de repos contre la joue (lutilisation dune gomme doit durer environ 30 min) Conseils pour la prise de Microtabs : Les Microtabs 2 mg sont mises la disposition dans les longs courriers dAir France. Elles doivent tre places sous la langue o elles vont fondre en une vingtaine de minutes (pouvant entraner une lgre sensation de picotement). Conseil pour la pose des Timbres : Les dispositifs transdermiques ou timbres, doivent tre appliqus sur une peau propre et glabre. Il existe plusieurs dosages en fonction de votre dpendance.

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