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AUDIO 1 Sistema Nervioso Central En el SNC los neurotransmisores son mucho ms abundantes que los existentes en el SNA.

Se acostumbra a clasificarlos en dos grupos. La primera esta representados por NT de sustancias qumicas conocidas por todos nosotros, de tamao relativamente pequeo, algunos de los cuales se encuentran tambin en tejidos perifricos. Estn formados esencialmente por Acetilcolina, tenemos tambin Noradrenalina. En el SNC tenemos tambin la formacin de Adrenalina en pequeas cantidades particularmente en ciertas zonas que tienen alguna funcin en tema de regulacin del SNC y SNA. Pero, adems de eso tenemos otros NT como la Dopamina. La Dopamina es el precursor inmediato de Noradrenalina. En el SNC hay un conjunto de elementos celulares que la modificacin y la sntesis de este neutrotransmisor se detiene en dopamina de tal manera que ese sistema son conocidos con el nombre de sistemas dopaminergicos, no pasa a la formacin de NA, Adems sabemos la existencia de Histamina, que tiene efectos estimulantes en el SNC. Serotonina es importante pero no aparece en diapositivas. Adems existen algunos aminocidos que tienen la propiedad de ser neurotransmisores, son dos depresores del SNC. Uno es el conocido GABA y el otro es la glicina. Como aminocidos estimulantes nos encontramos esencialmente con dos: el acido glutamico y el acido aspartico. Conjuntamente con esto tenemos algunos pptidos que se caracterizan por su sntesis que ocurre en un sitio diferente, particularmente a nivel del soma, participando en este caso el ADN. Varios compuestos tienen esa caracterstica peptidica entre los cuales tenemos los pptidos que aparecen al final: los pptidos hipofisiarios, el ACTH y MSH (Hormona estimulante de melanocitos), derivados de proopiomelanocortina. Ademas de estos, nos encontramos con una cantidad significativa de pptidos opiodes u opiceos, sustancia que se pens que deba existir en el SNC, ya que los opiceos, especialmente la Morfina es capaz de fijarse en zonas muy especificas del SN de tal manera que se presumi durante mucho tiempo la existencia de una morfina endgena, la que resulto no ser una sustancia, sino que un conjunto de pptidos, algunos derivados de la proopiomelanocortina, la beta-endorfina es importante; hay otros mas pero no son significativos. Tenemos tambin pptidos que son precursores de otras sustancias de menor tamao como la proencefalina, metionina encefalina y leucina encefalina. Ademas, particularmente, a nivel de la medula espinal nos hemos encontrado dos pptidos originados por la prodinorfina la cual entrega opiceos muy potentes como la morfina, representados por la dinorfina A y la dinorfina B. (Ahora empieza con descripcin de diapositiva 3 de la primera presentacin) Muestra la distribucin de algunos NT del SNC. En el lado derecho superior vemos la distribucin de Noradrenalina, la cual es sintetizada en el SNC, en las fibras noradrenrgicas nacidas en los ncleos ubicados a nivel del tronco del encfalo, uno es el ncleo cerleo donde nacen axones que se dirigen hacia toda la corteza cerebral. La NA tiene efectos estimulantes, responsable de los procesos de atencin, vigilia y en la memoria, en conjunto con otros NT. Y adems todas las fibras que avanzan al encfalo, a las partes ms rostrales del encfalo se conocen como fibras ascendentes. Tambin tenemos un conjunto de fibras de origen parecido, las cuales van a zona profunda del lbulo temporal y se relacionan con las respuestas emocionales, ciertos ncleos a analizar en otras clases. El ncleo de la amgdala est en la profundidad de este lbulo. Este enva respuestas muy significativas al hipotlamo, y de ah hacia el bulbo espinal y hace contacto con fibras simpticas. Esta relacin hipotalmica, es responsables de las emociones de ira, furia, agresin y tambin las de naturaleza gratificante. Por ello es una zona muy importante de efectos farmacolgicos, que pueden producir reacciones euforizantes o de bienestar. En parte funciona con NA y en parte con dopamina. Estas serian las caractersticas ms significativas que tiene la distribucin de las estructuras ascendentes Noradrenergicas. Las de naturaleza descendente, las cuales nacen en ncleos especficos en el tronco del encfalo, descienden por la medula ponindose en contacto con la columna intermedio lateral donde esta la primera neurona de SNA. As se comprenden la adecuada asociacin entre respuesta emocional y respuestas vegetativas perifricas. Si tenemos algo que nos produzca miedo o ira intensa vamos a tener respuestas neurovegetativas. Esto se procesa de la siguiente forma:

Los rganos de los sentidos perciben la situacin de peligro. Los estmulos adecuados pasan a las zonas profundas del lbulo temporal, donde se relaciona con estructuras importantes como la amgdala, y luego hay vas hacia el hipotlamo. Desde el hipotlamo vas descienden a la medula espinal. De manera que una emocin intensa visual o auditiva se procesa en corteza cerebral, llegan al lbulo temporal, pasando al hipotlamo, donde se descarga una cantidad importante de respuestas vegetativas, responsables de la taquicardia, subida de la presin arterial, de la carne de gallina, del temblor de reposo, midriasis, es decir, respuestas vegetativas que acompaan a una emocin intensa. Ahora, conjuntamente con estas fibras NA, pongamos atencin en las fibras de serotinina (ya conocemos efectos perifricos) aqu tambin tenemos elementos ascendentes, que simulan la distribucin de la NA. Los ncleos de donde nacen las fibras de Serotonina son los ncleos del Rafe, ubicados en la zona mesoencefalica. Y desde ah parte fibras parecida distribucin a Na. A los dos hemoferios llegando a zonas como corteza visual, zona frontal y parietal. Tambin tenemos un conjunto de fibras que viajan a profundidades del lbulo temporal. Sitio que corresponde al sistema lmbico, que codifica nuestras emociones. De manera que podemos presumir que tanto la NA como la serotonina tiene funciones importantes en los procesos mentales y emocionales. Al igual que lana, tenemos tambin fibras descendentes. Las que se originan en ncleos del rafe bulbar dirigindose a la medula espinal. Estas se ponen en contacto con la columna intermedio lateral. No nos detendremos en las fibras de histaminas. Los efectos antihistamnicos los veremos cuando analicemos efectos de sustancias en SNC, cuyos efectos se producen por depresin histaminergicos Pongamos atencin en los sistemas dopaminergicos. Existen elementos celulares que toman la tirosina y la llevan a Dopa, la que se descarboxila pasando a Dopamina, la cual se acumula en el interior de ganglios. Los sistemas ms significativos, el sistema mesocortical. Se origina a nivel de ncleos en el mesencfalo y se dirigen a la corteza cerebral (lneas color morado), siguiendo rutas de NA y Serotonina. Tenemos otro sistema, el Mesolmbico, su origen es en mesencfalo y viaja al sistema lmbico. (El sistema lmbico va recibir fibras de serotonina NA y dopamina) Participa fuertemente en reaccione gratificantes. Las personas que consumen cocana, o los fumadores que consumen nicotina, los efectos gratificantes se generan por la elevacin de efectos dopaminergicos. Un tercer sistema es el infundibulotubular que no aparece bien sealado, pero este sistema se origina a nivel del hipotlamo y se dirige hacia la hipfisis a travs del tuber cinerum. Este sistema es importante en lo que se refiere a promover la secrecin de LH y FSH y al mismo tiempo inhibe la liberacin de prolactina. Un cuarto grupo est constituido por el sistema nigroestriado. Son elementos nerviosos cuyos cuerpos celulares estn en la sustancia negra y se dirigen al cuerpo estriado, que est compuesto por caudado y putamen. Este sistema tiene un rol importante en el control del movimiento de la musculatura esqueltica. El deterioro de este sistema se origina la enfermedad de Parkinson. Aqu tenemos la distribucin de acetilcolina. Este NT tiene importantes roles en SNC. Influye en procesos de atencin, vigilia y de aprendizaje. Un bloqueo colinrgico va a disminuir la atencin, la vigilia y el aprendizaje y puede crear alteraciones significativas tal como produce la escopolamina pierde su capacidad de discriminar adecuadamente las ordenes. Usado por delincuentes, ya que su vctima obedece ciegamente. Estas fibras tiene una distribucin que va hacia los dos hemisferios y la gran parte de las fibras se originan en el ncleo basal de Meynert. Sistema que se deteriora particularmente en Alzheimer. En el Alzheimer se deterioran todos los sistemas de NT del SNC, pero especialmente el colinrgico. Un medicamento puede reducir las dificultades de concentracin mental que tiene las personas con esta enfermedad: la tacrina, un inhibidor de la colinesterasa. Ahora hay lectura de las diapos, en cursiva lo que dice el profe: NORADRENALINA

Las neuronas que sintetizan NA se encuentran desde la corteza hasta la mdula espinal. Con dos sistemas, una ascendente y uno descendente. Influye en respuestas de alerta y vigilancia y procesos de atencin. Participa en emociones aversivas (ira o agresin) y gratificantes (afecto). Regulacin de los procesos de alimentacin (hambre,

saciedad). Algunos anorexigenos actan simulando la accin de la NA en el hipotlamo disminuyendo el hambre y con ello la ingesta de alimentos. Es algo transitorio. DOPAMINA El sistema dopaminrgico est constituido por: Sistema nigroestriado: Desde la sustancia negra al caudado putamen (cuerpo estriado) Sistema mesolmbico: Desde rea tegmental ventral al sistema lmbico. Sistema mesocortical: Desde los ncleos A9 y A10, se proyecta hasta la corteza cerebral. A9 y A10 son una clasificacin histolgica. El infundbulo tubular desde el hipotlamo a hipfisis. (Promueve la secrecin de gonadotrofinas) El nigroestriado regula movimientos voluntarios. Participan receptores D1 y D2. El mesolmbico interviene en la motivacin y reacciones gratificantes. La dopamina se libera por anfetamina y cocaina. Recordar la existencia de drogas de abuso que aumenta el efecto dopaminergico lo que da una sensacin gratificante y crea la adiccin. Los sistemas mesocortical y mesolmbico contribuyen a la atencin, la ideacin, la evaluacin correcta del mundo real, la motivacin, el control de los pensamientos, la conducta social (se encuentran alterados en la esquizofrenia). Es decir hay un grupo amplio en el SNC, un incremento de la accin dopaminergica seria la causa de la esquizofrenia. Podra ser un aumento de la liberacin o un aumento de la sensibilidad del receptor. Del punto de vista farmacolgico nos enfocamos en estos puntos. En la esquizofrenia hay un aumento de la accin de los sistemas mesocortical y mesolmbico. Lo adecuado es controlar los sistemas usando antagonistas de la dopamina, la que tiene 4 o 5 tipos de receptores en SNC siendo el ms importante, relacionado con esquizofrenia, D2. Estos receptores son abundantes en el en todos los sistemas. Las consecuencias de que esto, es que en todo paciente esquizofrenia necesitamos dar frmaco con bloqueo D2, causando con ello un bloqueo en todos los sistemas. Los bloqueadores de dopamina no mejoran a la persona pero ayudan al trabajo del siquiatra. El bloqueo al nigroestriado genera trastornos del parkinson; al infundbulo tubular, inhibimos la LH y FSH, por lo tanto el paciente presentara trastornos en sistema ovrico y funciones sexuales masculinas. SEROTONINA Origen: ncleos de Rafe proyectados a todo el SNC. El sistema serotoninrgico interviene en el tono vital. El deterioro funcional cortical y lmbico producen trastornos depresivos, ansiedad, trastornos obsesivo compulsivo, reacciones de pnico, fobias, ideacin suicida, etc. Es decir una serie de trastornos sicolgicos relacionas con serotonina. Interviene en la saciedad. Tambin es importante ya que hay agentes que son utilizados para disminuir consumo de alimentos. Los sistemas de proyeccin espinal participan en: la emesis y control del dolor. Interviene en afectividad, sueo y la regulacin de la temperatura del cuerpo. Produce depresin del sueo. Serotonina y NA actan en hipotlamo antagnicamente en regulacin de la temperatura. TONO VITAL Se refiere a la capacidad de las personas para hacer frente a los retos de la propia vida y a los avatares diarios. El 'tono vital' es diferente en cada persona e incluso vara con el tiempo. La presencia de un tono ms o menos alto depender de nuestro estado fsico y psquico. La edad avanzada, la aparicin de enfermedades o un progresivo agotamiento, tanto orgnico como psicolgico, lo decrecen, as como la inestabilidad emocional o psicolgica. Es frecuente que el 'tono vital' se identifique con la capacidad de resistencia frente a las acometidas de la vida. Se puede corregir con tratamiento farmacolgico. GABA

GABA. (cido gammaminobutrico) Es un NT inhibidor est en alta concentracin en el encfalo y menor en la mdula espinal. Agente que controla los procesos de inhibicin a nivel enceflico con menor accin a nivel de medula espinal Dos tipos de receptores de GABA: GABA A y GABA B GABA A: son receptores rpidos abren el canal y conducen a una entrada de Cl- y reducen la excitabilidad (accin inhibidora). El ms abundante, ms frecuente y ms conocido. Barbitricos y BZD facilitan la accin de GABA. Tambien los anestsicos generales. Receptores de GABA A: Corteza Cerebral, Hipocampo, Cerebelo. Si bloqueamos a nivel del hipocampo, Inhibimos de los procesos de memoria y aprendizaje. Receptores GABA B son de respuesta lenta. Activacin de receptores de GABA B en la amgdala se asocia a la propiedad antiagresiva de ciertos frmacos (ac.valproico). Ac valproico es antiepilptico, usado en personas agresivas. Acta sobre todos los sistemas GABA mimticos, no es selectivo, sin accin especfica. Est ampliamente distribuido en el SNC y participa en muchas funciones: sensitivas, motoras. El estado de vigilia, memoria, atencin o emocin estn sometidos al efecto de equilibrio del sistema GABA y Acido Glutmico. Estos tienen acciones antagonicas y generan el equilibrio. Para deprimir el SNC aumento efecto del GABA y si queremos estimular aumentamos el Acido Glutamico. Su eliminacin puede llegar a convulsiones, mientras que su activacin generalizada produce depresin (expresada pro sueo o sedacin). GLICINA Es el principal inhibidor del tronco cerebral y la mdula espinal, mientras que el GABA lo es en regiones ms superiores del sistema nervioso. Antagonista especfico, la estricnina, alcaloide convulsivante (Strychnos nux vmica). Se conoce el efecto de la estricnina, inhibidor del receptor de glicina, que causa una sobre activacin en medula espinal y en centros centrales, con la consecuente aparicin del cuadro convulsivo. ACIDO GLUTAMICO. El cido glutmico (tambin el asprtico) es el principal neurotrasmisor excitador. El glutamato est en todo el SNC, desde la corteza hasta la mdula espinal. Glutamato: tambin es el precursor del GABA por descarboxilacin. Actividad patolgica del glutamato: El exceso de actividad sinptica origina focos irritativos (terminan en epilepsia). Promueve el paso de Calcio a neuronas. Si es excesivo termina en toxicidad y muerte celular. Una excesiva cantidad de calcio es toxico y causa muerte celular. Se investigan antagonistas de receptores de glutamato (receptor NMDA N-metil dextro asprtico) El acido glutamico tiene funciones fisiolgicas indispensables y tambin patolgicas, algunos autores han denominado la molcula que tiene una doble funcin. La buena es que nos permite estar despierto, aprender, reaccionar frente a cualquier estimulo. En otras ocasiones puede producirse un efecto exagerado causando focos irritativos. Una alteracin en el receptor puede causar alteracin importante en elementos neuronales. Por ello se piensa que en trastornos epilpticos donde se libera exagerado acido glutumato matando una cantidad importante elementos celulares debilitando en forma progresiva las funciones de la corteza. Luego del de algunas sustancias depresoras como el alcohol se puede produce un efecto de rebote de tipo estimulante donde se incrementa la cantidad de acido glutamico, y se piensa que el exceso de acido glutamico puede causar daos en funciones corticales que no se pueden recuperar. Participa en una serie procesos degenerativos. Existen sustancias especficas para antagonizar este receptor completamente un experimento consiste en lo siguiente: en ratas se coloca una pinza 5 minutos sobre la cartida primitiva, en las ratas no existe el polgono de Willis. Al cortar la circulacin se produce la muerte de ms del 90% del

tejido nervioso. Si previo a eso le damos un antagonista de este tipo de receptor no se va a destruir el 90% sino que solo un 5%. Lamentablemente no hay frmacos selectivos para ese receptor. Lo que se hace es deprimir completamente el SNC, logrando un estado comatoso Antagonista del receptor NMDA AUDIO 2 FRMACOS ANTIPSICTICOS O NEUROLPTICOS La literatura europea muchas veces habla de Neurolpticos, que son la misma cosa que antipsictico, emm las caractersticas de estos medicamentos est fuertemente relaciona con los sistemas dopaminrgicos de tal manera que me parece oportuno que lo leamos ahora! Emm aqu tenemos el uso principal de estos medicamentos, que es el tratamiento para la esquizofrenia de tal manera que voy a solicitar que leamos ahora las caractersticas de esta enfermedad, emm, para relacionarla un tanto con el sistema dopaminrgico que habamos ee ya mencionado, tu por favor lo lees , si t(Fredy lee, sin ser interrumpido por el doc, la segunda diapo)es decir, lo esencial y lo comn para la esquizofrenia es el hecho que se trata de un trastorno ya mayor del SNC y que afecta la totalidad de los procesos mentales incluyendo, entonces, el pensamiento, los procesos de tipo perceptivos, la emocin y la evalucin del mundo real, es importantsimo emm, si yo me encuentro ac, frente a un determinado grupo de personas, saben exactamente que estn frente a sus compaeros de clase, que estoy en una clase, pero el esquizofrnico est convencido que es un militar, un Napolen y que est frente a un ejrcito, cuando en realidad se trata de un grupo de compaeros como ustedes o una nia, entonces, que se podra creer la reina de Inglaterra y que est conversando con su pueblo y dando rdenes porque hay un trastorno caracterstico que se menciona como una prdida de la capacidad de poder reconocer el mundo real y de interpretarlo adecuadamente, ahora, desde el punto de vista de la formo como se presenta esta enfermedad, hay dos grandes categoras, una categora que est caracterizada principalmente por un estado de delirio, con alucinaciones, con fuertes alucinaciones generalmente de tipo auditivo, estas personas en algunas oportunidades padecen de un delirio de persecucin, estn absolutamente convencidos: que su familia, que su entorno familiar, entorno social est creando situaciones extremas en su vida diaria, una situacin absolutamente imaginaria, que en ultimo termino puede afectar inclusive al mdico tratante, Yo recuerdo (uuuuuuuuuuuuuuuuh) que en una oportunidad fue caracterstico el hecho que un paciente esquizofrnico que tomo un revolver, que iba a matar al psiquiatra, porque estaba absolutamente convencido que planeando algo con la familia para perjudicarlo; esas personas son fuertemente agresivas, en estado de delirio bastante marcado en ese caso hablamos de sintomatologa positiva de la esquizofrenia, cuando nosotros entonces vemos una persona que es capaz de agredir a su entorno, de reaccionar violentamente, de tener trastornos importantes en su personalidad, en su pensamiento. En cambio hay otro grupo de personas que tambin son esquizofrnicas, que son ms bien introvertidas, en este caso se dice que predomina la sintomatologa de sntomas negativos, son entonces, personas que se alejan del medio social, no se comunican adecuadamente, pero tienen trastornos mentales que, emmm, pueden ser de naturaleza delirante, escuchan voces, por ejemplo a habido situaciones que han sido de naturaleza importante en nuestro pas de sujetos que han recibido la orden de asesinar a dos o tres personas, a un par de personas por lo menos eeh, que viajo desde su ciudad del sur, llegaron ac y trat de asesinar a un sacerdote, sencillamente porque recibi una orden en su cerebro de que tena que eliminar a una persona representativa de una religin; en este caso tambin hay delirio, tambin escuchan voces inexistentes, pero la caracterstica es el aislamiento de tipo social. Sealamos este hecho, porque, en estricto rigor vamos a conocer dos grandes grupos de antipsictios, los llamados antipsicticos tpicos que estn representados por la clorpromazina, la clorpromazina es capaz de neutralizar en forma notable estas reacciones agresivas y emocionales importantes del sujeto y es particularmente eficaz para controlar la sintomatologa positiva. Muchos pacientes con sntomas negativos, personas que se aslan, no responden bien a la clorpromazina, y para ellos se utilizan los antipsicoticos atpicos. Ninguno de estos frmacos es capaz de mejor y revertir el proceso menta, ayudan al psiquiatra pero no curan la enfermedad(la paty lee la tercera diapoanhedonia, significa entonces la incapacidad para sentir agrado por las situaciones de la vidase ha visto que en los gemelos univitelinos hay un porcentaje altsimo, que siendo uno enfermo el otro tambin lo sea)Son menos activos en D2 e intervienen en otro tipo de receptor que vamos a ver un ratito ms, el receptor de Serotonina. Tenemos aqu, entonces, una clasificacin importante de los dos grupos de frmacos, algunos que

son ms eficaces para controlar un paciente agresivo, un paciente delirante, que crea problemas, evidentes por su comportamiento y otro que son mucho ms predominio de aislamiento social, sintomatologa negativa. La clasificacin es un poquito extensa, pero vamos a ir en primer trmino con los derivados fenotiacinicos, los que tienen el ncleo de la fenotiazina(dibuja el ncleo de la fenotiacina).. que son compuestos que tiene la estructura qumica de un par de anillos bencnicos, unidos por dos puentes, uno de azufre y otro de nitrgeno, donde va unido un radical al nitrgeno, que puede ser de varias caractersticas, de cadena abierta, alifticos, pero el ms representativo, es la clorpromazina, es el compuesto eje que nosotros vamos a sealar y otros compuestos que no tiene una cadena abierta, si no que tienen ac un ncleo piperidmico, que est representado por la tioridazina, comercialmente conocida con el nombre de Melleril, le sealaron a ustedes que si alguien estuvo con Melleril, no es por que estuviera psictico, porque el Melleril, adems se utiliza en algunos trastornos del tipo conductual, con las personas que son hiperactivas en exceso, para que entren a un sistema disciplinario adecuado, se puede utilizar el Melleril, pero no se trata de enfermos psicticos, es un tratorno de tipo conductual que se trata con algunos medicamentos, adems de ayuda psicolgica y derivados pimeraznicos, aqu estn los ms potentes de todos, tenemos entonces la Flufenazina, adems en la clnica se conocen algunas derivados que tiene la caractersticas de ser depsitos de frmacos, se inyectan una vez al mes estableciendo una adecuada liberacin por unas tres semanas aproximadamente del medicamento, para no estarlo tomando todos los das, son los llamados de depsito que estn asociados, principalmente, a ac. Grasos. Ahora este ncleo de las fenotiazinas si se hace un reemplazo del N por un C, tenemos los derivados del tioxanteno, y aparecen varios frmacos que tiene caractersticas similares a las de la fenotiazina, no es un gran avance desafortunadamente porque la gran mayora de los frmacos tiene propiedades muy parecidas, diferencindose ms bien en potencia, pero un paciente psictico puede responder como a la clorpromazina como a la flufenazina y si no responde a la clorpromazina es muy probable que no responda a la flufenazina, desafortunadamente no establece ningn cambio en cuanto a mejor eficacia, tal vez las dosis son ms bajas. Debo sealar lo siguiente, la clorpromazina se administra en dosis que fluctan que van entre medio gramo hasta un gramo, 1.2 gamos, sin embargo la clorpromazina puede ser utilizada en pacientes no psicticos en dosis extraordinariamente bajas con dosis de 25 mg, nosotros podemos tranquilizar a pacientes no psicticos, pero que est en un estado de agitacin intensa, muy agitada, muy nerviosa. Tenemos tambin otros derivados, como los derivados de las butirofenonas, propiedades tambin parecidas a la clorpromazina, pero en las butirofenonas vamos nosotros a distinguir dos frmacos importantes, uno es el Haloperidol, con propiedades parecidas a la clorpromazina y este otro es el Droperidol, que no se utiliza como antipsicotico, sino que se utiliza en procesos que vamos a conocer con el nombre de Neuroleptoanalgesia y neuroleptoanestesia, la neuroleptoanalgesia se logra combinado: droperidol con un frmaco opiceo muy eficaz que es el fentanil; y fentanil ms droperidol y ms un tercer frmaco que seria protozxido de niitrogeno que sera la combinacin para generar neuroleptoanestesia, que veremos en anestesia general. Los atpicos, tenemos la clozapina que es toxica en la medula sea, y los ms nuevos son la olanzapina, quetiapina y risperidona que tienen propiedades diferentes a la clorpromazina(la pau lee la diapo 6)eso es lo que habamos dicho con respecto a la clasificacin global que tenemos de estos medicamentos y presentan su accin en la necesidad absoluta de bloquear el receptor D2(pau lee diapo 7)entonces podemos decirlo de la siguiente manera: que tiene menos efectos en el sistema nigroestriado y en el infundbulotubular, de tal manera que aumenta menos la secrecin de prolactina y ejerce un efecto menor sobre la liberacin de LH y FSH, pero siempre est presente esa accin(JR lee diapo 8)No curan la enfermedad. Es decir que antes de la existencia de estos agentes antipsicticos, la cantidad de personas que tenan un trastorno de tipo psictico era considerable, ahora los pacientes psicticos pueden estar en un centro psiquitricos o en sus casas si son bien tratados. La otra opcin de tratar a estos pacientes era darles un fuerte agente hipntico, da a da. En cambio, con estos medicamentos (neurolpticos) el paciente no solo tiene una accin sedante y tranquilizante, en sentido que la persona se torna menos agresiva, si no que hay otra respuesta bien importante, ej.: la persona que tiene un delirio de persecucin que est convencida que su familia y su entorno social le estn creando problemas importantes, tiende a reaccionar de forma violenta y agresiva, de tal manera que al administrarle un antipsictico y el cambio fundamental consiste en lo siguiente: est persona no se mejora totalmente ni se convence que todo su entorno lo est agrediendo, pero las reacciones emocionales disminuyen notablemente. Sigue la persecucin pero ya le importan menos, por lo tanto estn

menos agresivos. Este hecho no ocurre de la noche a la maana, si no que ocurre paulatinamente y la accin del mdico tratante es fundamental para ambientar al paciente dentro del mundo real y sacarlo del mundo delirante(alessio lee diapo 9)...Estas personas entonces (tos de anciano) si nosotros le diramos un medicamento a una persona no psictica, el resultado final, no sera un sueo profundo, pero si estara muy tranquila, sedada y sin ningn inters por las cosas que le puedan agradar eem no le agrada ni el ftbol, ni el baile, ni la polola (jijijiji) y quedan desconectados de aquellas situaciones que atraen el inters de las personas. Tenemos entonces, una quietud en las respuestas emocionales, desaparecen las sensaciones agradables y las de rabia, las de ira, las de enojo tambin, de tal manera que hay un efecto tremendamente significativo, este efecto se produce particularmente en el sistema lmbico, que es el que controla nuestras emociones. Qu otras cosas podran sacar ustedes como conclusin?, Estos medicamentos habr que venderlos con cuidado en la farmacia?...(todos responden: si con recetaaaaa, por supuesto, es muy peligroso, ofcorse)eeeemmmm, ni tanto( XD)si tu vas a comprarlo te lo van a vender porque fjate que desaparecen tus sensaciones de agrado, entonces tengo la impresin que no existe una tendencia a usarlos porque es una lata, sencillamente desaparece todo el inters de las sanaciones gratificantes, de tal manera que vivir en esa condicin nadie lo va a querer y van a neutralizar los efectos gratificantes de la cocana, anfetamina, del cigarrillo y del alcohol, asique son una lata xD, no hay traficantes en este tipo de medicamentos(fredy lee diapo 10)Los neurolpticos afectan TODOS los sistemas dopaminrgicos(despus de leer el segundo punto de la diapo 10) a que se deba entonces, a que se deba entonces: a un exceso de actividad del sistema mesolimbico y mesocortical. Tener un paciente psictico para disminuir su agresividad, y tranquilizar y evitar estos pensamientos anormales, le damos un neurolptico, que puede aparecer entonces como consecuencia de eso: normalizamos al sujeto, disminuye su ira, su enojo, sus trastornos mentales empiezan a disminuir en forma significativa, pero cul es el pago de esto?: reacciones parecidas a un parkinsonismo, descargas extrapiramidales y el sistema hormonal: disminuye secrecin de LH y FSH por lo tanto disminuye en forma significativa las funciones sexuales y un incremento notable de la prolactina con ginecomastia, etc(fredy lee la diapo 11)ese es como la puerta de entrada a la psicosis en que no sabemos cmo estn actuando ms adelante estos agentes pero eso es lo que nosotros sabemos en la actualidad, que volquea esos receptores y si no bloquea esos receptores no provoca el efecto deseado, pero tiene que haber algo ms que para nosotros est absolutamente desconocido en este momento actual xD(fredy lee diapo 12)(tambin lee diapo 13)desde el punto de vista neuroqumico, entonces, su mecanismo de accin, aqu tenemos una menor intensidad de los efectos bloqueadores D2, pero se agrega un efecto significativo sobre los receptores 5HT2A, tiene que tener presente en la molcula estos dos tipos de reacciones, como la Clozapina, agentes de naturaleza atpicas y la gran ventaja es que producen menos efectos de tipo motor, particularmente el parquinsonismo est atenuado e igualmente algunas alteraciones que vamos a conocer con el nombre de disfona aguda, son contracciones musculares particularmente del cuello torax, estos efectos son tan marcados en algunas personas que ha sucedido que los padres de algunos hijos (que extraa relacin) han dicho por favor prefiero que no le sigamos dando este medicamento porque nos duele tremendamente ver estas fuertcimas contraciones musculares que aparecen o el fuerticimo parkiensonismo, por lo tanto preferimos verlo psictico, estos agentes entonces tienen la particularidad de producir menos efectos extrapiramidales(quitn lee la diapo 14despus del primer punto: ya es un efecto que se ejerce tambin bloqueando receptores de tipo D2 , atpicosdespus del segundo punto: ya, en esa zona hay una zona especfica que gatilla o desencadena el reflejo del vmito y que es susceptible a acciones de frmaco estimulantes que pueden llegar a producir una respuesta emtica y tambin de frmacos que inhiben, estos agentes bloquean esa zona en forma notable, en ese sitio particularmentedespus del tercer punto: ya, que significa esto?, menos funciones en las funciones del bulbo, significa que aunque las dosis sean muy altas no vamos a tener efectos sobre centros respiratorios y vasomotor, por eso son bastante seguros y se pueden utilizar altsimas dosis, porque no hay depresin pero si potencian el efecto de otros depresores, y adems muestran acciones bloqueadoras alfa, qu va pasar con la presin arterial?: baja, qu pasa con el sist. parasimptico?: se inhibe los efectos muscarnicos (buscar en la literatura XD), semejantes a la atropina). Efectos Nueroendocrinos(albeth lee diapo 15despus del punto B:se bloquea el ciclo ovrico, hay amenorrea y en algunas oportunidades se habla que hay un verdadero psdoembarazodespus del putno c hay una sabrosa discusin con el profesor en cuanto a si libido lleva o no acento XD ojaaojajoja XD, finalmente dice que consultemos el diccionario ojaojajoa: esos son los efectos ms significativos, puede reducir la hormona del crecimiento, pero esto desparece con cierta

rapidez)Reacciones Extrapiramidales(lee felipe navarro hermanodespus del primer y segundo punto: ya es lo que habamos mencionado anteriormente, como consecuencia de estos efectos agudos, puede aparecer rpidamente parkinsonismo, contracciones musculares, y tambin otro tipo de sntomas que se conocen con el nombre de acatisia: esto es una inquietud mas de tipo motor, la persona no puede permanecer inmvil o sentado por un tiempo prolongado, y quiera o no se para, se incorpora, camina, sin que este alterado desde el punto de vista psicolgicodespus del tercer punto: eso es lo que se hace con esos pacientes para evitar este tipo de manifestaciones, porque la disquinesia tarda es un trastorno de tipo motor invalidarte para la persona muchas veces desde el punto de vista social, queda un tanto marginado, por reacciones un tanto grotesca en algunas oportunidades, son absolutamente involuntarias y lo ms importante es que al retirar el medicamento, este cuadro se agrava, esto es ms sensible en la mujer, sobre todo sobre los 50 aos)(muestra foto hermosa de la diapo 17, y el doc dice que la paciente no es psictica, si no que por los medicamentos se puso as, ha muchas risas de fondo y el doc grue y repite todo lo que dijo anteriormente de la los movimientos musculares involuntarios, por lo tanto hay que prevenirlo, y si retiramos el medicamento, en vez de ocurrir 10 veces en el da ocurre 20 veces en el da)(Felipe navarro lee la diapo 18despus del primer punto: el doc nombra la flufenacina como ejemplocatatonia: estado de postura nico temporal)(ahora, Felipe lee diapo 19)estos medicamentos se pueden utilizar para potenciar el efecto de hipnticos anestesia general y todo lo que anteriormente hemos mencionado(hugo panda del hoyo lee diapo 20 y 21)y terminamos entonces, en este punto para as yo poder salir, ves t, corriendo de la facultad a poto pelado. Barri AUDIO 3 SEROTONINA El 5 hidroxitriptofano que se descarboxila y entrega la serotonina. El 5 hidroxitriptofano viene nada menos que del triptfano propiamente tal. De esta manera tenemos la sntesis de este neurotransmisor, que tiene tambin efectos de tipo perifrico que fueron analizados en las clases correspondientes cuando vimos autacoides. Ahora nos vamos a referir principalmente a los efectos centrales que pueden ocurrir con la disminucin de algunos agentes que son capaces de revertir los efectos de la serotonina? En las terminaciones nerviosas, en ganglios, se produce entonces una relacin entre una sinapsis y otra sinapsis entregando el neurotransmisor el que es capaz de actuar sobre una cantidad bastante importante de diversos tipos de receptores. Ya vimos que eran alrededor de 5 o 6 pero que hay subtipos de receptores, de tal manera que es bastante complicada la accin que tiene la serotonina en la postsinapsis. Esta serotonina es metabolizada principalmente por la monoaminooxidasa (MAO). La MAO A metaboliza a la serotonina y a la noradrenalina. La MAO b metaboliza principalmente a la dopamina y tambien a una amina simpaticomimetica indirecta que es la tiramina. Proceso de recaptacin de la serotonina: Una vez que se libera, acta en el receptor tiene dos posibilidades: 1. Que se recapte y se vuelva a guardar en el interior de la terminacin nerviosa para ahorrar una sustancia que ya no se requiere. 2. Que sea atacada por la MAO A. Aqu est ilustrado el proceso de recaptacin activa. Vas de serotonina: 1. Vas descendentes: Nace desde el ncleo del Rafe a nivel del bulbo y corre ms o menos de forma paralela con la va descendente de la noradrenalina. Esta serotonina tiene un efecto de naturaleza analgsica en la mdula espinal.

2. Vas ascendentes: Se originan en los ncleos del Rafe del mesencfalo y se dirigen hacia la totalidad de los hemisferios cerebrales, particularmente existiendo una alta concentracin a nivel de esta estructura que se encuentra en el interior del lbulo temporal que constituye el sistema lmbico, el cual controla las emociones. Algunos frmacos antidepresivos pueden incrementar la serotonina en el SNC. El problema es que de qu manera podemos estudiar las emociones en animales de experimentacin, porque tenemos que primeramente hacer estudios de cierta enfermedad, de que manera pueden actuar estos medicamentos en un ratn, en una rata. De tal manera que no tenemos esa situacin ideal que sera hacer un estudio histolgico. El procedimiento que hay es bastante drstico no? No, no, no, si no es pa que se ran, porque no hay maldad en todo esto, no hay maldad, no hay maldad absoluta, sino que se hace con un tiempo determinado. Consiste en ubicar a ratoncitos de pequeo tamao en un receptculo con las paredes totalmente lisas, as realmente no puede escapar. Se llena de agua hasta cierta superficie de tal manera la nica opcin que tiene es la siguiente, nadar vigorosamente tratando de escapar y la otra posibilidad es que traten de saltar y escapen hacia el exterior. Cuando el animal hace esto llega un momento en que se produce un agotamiento y ya en esa circunstancia tenemos entonces esa situacin donde ya no hay ninguna solucin, y el animal abandona y queda en esta posicin: solamente con el hocico afuera para poder respirar, queda flotando. En este momento el investigador tiene que retirar el ratoncito de adentro y anota varias cosas: cunto tiempo estuvo nadando, cunto tiempo estuvo saltando, y con eso puede sacarse las conclusiones correspondientes acerca de cul es el comportamiento normal de un animal. Se supone entonces que en nosotros cuando estamos deprimidos, en un momento determinado si queramos la solucin a un problema y este problema no se soluciona, llegamos a una situacin en que definitivamente tenemos una pasividad absoluta, se acaba todo nuestro entusiasmo y ya nos dejamos estar, no hacemos ningn empeo. Ah tendramos entonces la situacin depresiva ya mayor. De tal manera que para estudiar los agentes antidepresivos se hace lo siguiente: se busca un ratoncito que va a ser sometido al mismo proceso, pero antes de someterlo a esta situacin tan estresante se le administra por va oral o por va inyectable un agente antidepresivo. Y al administrar el agente se ve lo siguiente: que en lugar de llegar en un periodo de aproximadamente 20 minutos a esta situacin, esta se alarga y se prolonga por un tiempo de aproximadamente media hora o ms. De tal manera que cuando tenemos frmacos que son capaces de prolongar el tiempo que permanece el animal nadando o prolongar el tiempo que el animal permanece saltando, en ese momento podemos llegar a la conclusin de que ese agente podra comportarse como un compuesto antidepresivo en la especie humana. As que ese es el procedimiento que se utiliza en la actualidad, bastante drstico como ustedes ven. Podra haber otros tambin, revertir una depresin que se origina por un paciente que baje la serotonina; deprimir amimales por sepina por ejemplo, y tratar de revertir este efecto mediante algn medicamento especfico. Pero esto es lo que se utiliza con mayor frecuencia. No es muy bonito, es bastante drstico, pero es la colaboracin que tienen los animales de laboratorio frente a la utilizacin de medicamentos que despus sirven mucho en el ser humano. Aqu tenemos algunos sntomas que caracterizan los efectos de la serotonina. Cuando la serotonina disminuye en el SNC, entonces tenemos situaciones que estn definidas ac, particularmente la instalacin de un estado depresivo o cambios del humor. Disminuye el entusiasmo de la persona, tiende a hacer menos actividades, desaparece el deseo de conectarse con otras personas, con su entorno, con su familia, con sus amistades; decrece el inters que pueda tener por ejemplo por el ftbol o por el baile o por festear o por compartir con otras personas. Hay una especie de aislamiento porque no encuentran satisfaccin en este tipo de actividades. Desaparece (el inters) progresivamente. Al mismo tiempo hay una disminucin de la temperatura corporal, cuando baja mucho la serotonina y se afectan todos los procesos de memoria y aprendizaje. De tal manera que estos son aspectos importantes que podemos encontrar tambin en una persona con una depresin mayor. Y tenemos otros efectos de la serotonina a nivel del SNC: - Regula el apetito, puede producir cambios importantes en uno u otro sentido: anorexia o hiperorexia .

Tambin tiene efectos perifricos. La serotonina puede estar normal en los tejidos perifricos y solamente baja su concentracin en el SNC, de tal manera que estos efectos perifricos pueden estar perfectamente normales en una persona con depresin. Pero hay efectos significativos en el tracto intestinal, favorece la agregacin plaquetaria, produce analgesia como habamos dicho, y estimula el vmito o emesis. Ahora en el estado de depresin: Trastorno afectivo caracterizado por cambios en el estado de nimo: Sentimientos de tristeza : de larga duracin. Prdida de la esperanza Inhabilidad para experimetar el placer (Anhedonia) GRAVE: insomnio, hipersomnio, prdida de peso o comer mucho para incorporar un poco ms de glcidos y protenas para frenar un poquito esta carencia de serotonina (algunos casos) y disrrupcin de los ritmos circadianos en la noche est muy despierto, le cuesta conciliar el sueo, y en el da tiene mucho sueo; ideacin suicida Es un afeccin con amplia distribucin (hombres 5-10% y mujeres 10-25%) Por lo general no es diagnosticada en muchas personas

La depresin mayor ocurre cuando por lo menos 4 de estos sntomas estn presentes en la persona por un periodo de aproximadamente 4 semanas o ms Cmo podramos arreglar neuroqumicamente esta situacin? Tenemos las sgtes. posibilidades: 1. Inhibir la MAO: lo puedo lograr con medicamentos, los llamados IMAO. Nosotros logramos revertir el proceso, aumentando los neurotransmisores. Inhibicin de la MAO A: aumento de serotonina y noradrenalina. Inhibicin de ambas MAO: tambin la dopamina. 2. Inhibir el proceso de recaptacin solamente de la serotonina: grupo de frmacos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. Ej: Fluoxetina (Prozac). 3. Antidepresivos tricclicos: Tiene una estructura similar al ncleo de la serpentina, pero tendramos un par de anillos bencnicos y el proncleo? que esta intercalado entre los dos. Este es el compuesto de los llamados derivados tricclicos. Inhibien el proceso de recaptacin de la noradrenalina y de la serotonina. Ej: Imipramina, metipramina.

Teora de las monoaminas En una oportunidad se estuvo ensayando con un antituberculoso, en circunstancias en que el tratamiento de la tuberculosis se haca en clnicas, en que una persona determinada era sometida a un tratamiento continuo, prolongado, de tipo diettico, con el mejor de los cuidados posibles para estas personas, y se le daba algunos medicamentos que pudieran revertir su situacin, pero muchas veces el resultado final no era ptimo. En una oportunidad se quiso comprobar la eficacia que poda tener un agente, que se relacionaba con un compuesto que vamos a conocer con el nombre de HIN: Hidrazida del cido (iso) nicotnico, que es un agente antituberculoso; pero un pariente de este HIN se quiso introducir como un compuesto antituberculoso, y en un sanatorio donde estaba ubicado un grupo importante de pacientes con tuberculosis se empez a dar este medicamento. Estas personas se caracterizaban por estar hospitalizadas un largo tiempo, de tal manera que haba un cuadro muy especial de falta de entusiasmo, de agotamiento, de desgano y de poca colaboracin; pero cuando se dio este medicamento, aproximadamente despus de una 3 o 4 semanas se produjo un cambio extraordinario en estas personas, las personas se volvieron ms comunicativas, empezaron a tener intereses que antes no haban demostrado, por la msica, por la escultura, por hacer reuniones sociales, por conversar, poco menos que preparar algn t las seoras para conversar sobre la copucha ah?, y estar muy entusiasmados con respecto a la situacin en el sanatorio mismo. Esto fue recibido por los mdicos especialistas como un aviso de que se estaba tratando de un mejor medicamento antituberculoso del que haban encontrado hasta el momento. Las radiografas no de iban a hacer de forma inmediata;

despus de un periodo de 3 meses encontraron las cavernas pulmonares haban crecido o estaban del mismo tamao, o sea que estaban exactamente igual, de tal manera que como antituberculoso result un 0, pero el cambio anmico era extraordinario y esto llam la atencin, de que pudiera existir algn mecanismo que poda relacionarse con los neurotransmisores del SNC. Paralelamente a este hecho, en esta misma poca se estaba utilizando la reserpina, que es un agente que baja la presin arterial asdsdadsd. La reserpina disminuye la concentracin de noradrenalina y tambin la recaptacin de serotonina en el SNC. Al disminuir la noradrenalina baja en forma muy exitosa la presin arterial, pero desafortunadamente las personas tienden a abandonar este tratamiento porque desencadenan un cuadro () si nosotros tomramos reserpina es probable que la mayora de nosotros caera en un estado de depresin muy parecido a la depresin mayor. Cuando se demostr que la reserpina bajaba las catecolaminas, tambin la serotonina, se comenz a utilizar este agente antituberculoso, que fracas como antituberculoso propiamente tal, y se vio que este compuesto suba las catecolaminas y suba la serotonina. De tal manera se lleg a plantear que el cuadro depresivo era originado por una carencia de noradrenalina y serotonina en el SNC, de una o de las dos, no estaba suficientemente claro. Actualmente sabemos que la MAO A metaboliza las catecolaminas y la serotonina, y la MAO B que metaboliza la dopamina. Los IMAO Tranilcipromina y fenelcina: tienen un efecto sobre la MAO A y B se llaman inhibidores de la MAO no selectivos. Moclobemida: inhibidor selectivo, solamente sobre la MAO A. Los IMAO aumentan la noradrenalina y la serotonina, lo que revierte la depresin.

Los metabolitos de la serotonina y de la noradrenalina que existen en nuestro organismo son: Para la serotonina: el cido 5 - hidroxiindolacetico (5HIAA), que es el producto final del metabolismo de la serotonina, y se ha comprobado que si medimos el 5HIAA, en la sangre, en la orina o bien en el LCR de una persona que tiene depresin este compuesto est disminuido. En el SNC la noradrenalina se metaboliza principalmente hacia dos sustancias finales (alcoholes) que se denominan MOPEG (metoxipheniletilglicol) y DOPEG (dioxipheniletilglicol). En los tejidos perifricos la noradrenalina se metaboliza hasta el acido vanil mandelico.

En las personas con depresin hay una cada del MOPEG adems del 5HIAA. Los IMAO normalizan, no hacen que suban, estos niveles. Los IMAO tienen algunos inconvenientes. Si se sobrepasa la dosificacin puede haber una estimulacin intensa y pasar de un estado de depresin al estado opuesto, de exaltacin del nimo, estado manaco?. Adems estos medicamentos inhiben enzimas microsomales a nivel del hgado, que pueden potenciar o incrementar el efecto de otros medicamentos que utilicen este mismo sistema. Surgen adems otros efectos adversos: constipacin, sequedad de las mucosas. Quiero llamar la tencin sobre lo siguiente: estos compuestos son capaces de generar un cuadro de crisis hipertensiva si la persona que se encuentra bajo tratamiento con estos medicamentos, consume alimentos ricos en tirosina. La tirosina nos sirve para la dopamina y la noradrenalina, que es la va principal que conocemos, pero la tirosina tambin puede entregar tiramina mediante descarboxilacin. Siempre que consumimos alimentos ricos en tirosina, la estamos utilizando para fabricar noradrenalina, pero tambin hay una cantidad importante destinada a tiramina que ser destruida por la MAO B. Si hemos inhibido la MAO A y la MAO B la cantidad de tiramina que hay en nuestro organismo va a estar muy aumentada. En estas personas que estn bajo tratamiento con inhibidores no selectivos, la ingesta de alimentos ricos en tirosina produce en ellos un aumento importante de la tiramina que es una amina indirecta. Las aminas directas, como la noradrenalina , son aquellas que actan directamente sobre su propio receptor; en cambio la tiramina acta de forma distinta, entra a la terminacin nerviosa y una vez que entra desplaza a la noradrenalina, la expulsa y la hace salir. De tal manera que la tiramina en exceso puede desplazar mucha noradrenalina, con lo que tenemos la aparicin de una crisis hipertensiva. Esto se puede corregir dando inhibidores de la MAO que no afecten la MAO B. Alimentos ricos en tirosina: el chocolate, el vino aejo, el queso aejo y el pescado.

Los antidepresivos triciclicos Inhibien el proceso de recaptacin de la noradrenalina y de la serotonina. Inhiben la recaptacin de la noradrenalina provocando hipotensin: la noradrenalina actuara ms tiempo pero simultneamente estos agentes bloquean los receptores 1. - Efectos cardiacos: si inhiben el proceso de liberacin (recaptacin) de noradrenalina vamos a tener efectos 1 bastante marcados. Se facilita el efecto de las catecolaminas, no hay bloqueo , el bloqueo no tiene nada que ver. Si hay: taquicardia, extrasstole y fibrilacin. *No administrar a pacientes: hipertensos, de edad avanzada o que tenga algn trastorno de tipo cardiovascular. - Efectos en los antihipertensivos, antagonizan la guanetidina: el mecanismo de accin principal de la guanetidina es entrar a la terminacin nerviosa simptica y desplazar poco a poco a la noradrenalina. Si el tratamiento es prolongado el contenido de noradrenalina en el interior de la terminacin va a ser bajo, prcticamente nada, por lo que la presin cae. La guanetidina ingresa a la terminacin por el proceso de recaptacin de la noradrenalina. Los derivados tricclicos al bloquear la recaptacin de noradrenalina dificultan tambin la captacin de guanetidina. Inhiben la captacin de guanetidina por parte de la segunda neurona. - Efectos proconvulsivos - Antimuscarnicos: secan la boca, provocan constipacin, etc. - La administracin de IMAO con derivados tricclicos puede producir un cuadro mayor, desde convulsiones, hipertermia y coma.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. Fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram. Hay varios ms. Ventajas mayores, con respecto a los tricclicos. No interfieren con la MAO (no hay interacciones txicas). No son anticolinrgicos (son marcados en los derivados tricclicos). No son txicos cardacos. Teora unitaria de la depresin y antidepresivos: (slo entender). Hay una serie de antecedentes importantes que permitieron que algunos autores hayan tratado de buscar una explicacin para el efecto en mltiples mbitos depresivos, inclusive del tratamiento que se hace en algunas oportunidades extremas, en que si no responde a los antidepresivos y la depresin es muy grave, en algunas oportunidades se prctica un electroshock, para que esto pueda revertir de alguna manera la depresin, hacer desaparecer la funcin defectiva, cuando hay defectos importantes de la va adrenrgica. Muchos estudios que hemos mencionado ac y que vamos a mencionar, de esto de la mayor reactividad de los receptores 2 presinpticos, han sido demostrados experimentalmente de forma harto drstica, utilizando y estudiando cerebros de personas depresivas que no estuvieron sometidas a tratamiento y se suicidaron. Lo que se propone es ms o menos as: - Situacin normal: en una terminacin nerviosa donde se libera una cierta cantidad de noradrenalina, habitual, tenemos receptores adrenrgicos de tipo 2 y distintos contenidos de noradrenalina en el interior. - Al inicio de la depresin: el enfermo esta asintomtico, pero por factores de tipo gentico o ambientales, la respuesta inicial sera un aumento de la efectividad de los receptores 2; con esto la cantidad de noradrenalina liberada decae. Los receptores que existen en el SNC son principalmente del tipo 1, no son receptores . Entonces en la postsinpsis se forman mayor cantidad de receptores 1, debido a la baja cantidad de noradrenalina, y pasa por un periodo en que esto no slo se normaliza, sino que se exagera, y en lugar de pasar un solo estmulo empieza a pasar una gran cantidad de estmulos hacia la segunda neurona. Se piensa que por esta gran cantidad de estmulos se expresa la sintomatologa depresiva; la persona empieza a tener todos estos pensamientos anormales de echarse la culpa de cosas que no tiene culpa, de sentirse discriminado muchas veces o llegar a la conclusin de que sus problemas no tienen ninguna solucin.

Se piensa que los antidepresivos normalizan la reactividad de los receptores 2. Esto provocara una mayor liberacin de noradrenalina, una cantidad normal, y esta noradrenalina va a actuar sobre una cantidad enorme de receptores. Entonces lo que puede pasar al inicio del tratamiento pasa una cantidad enorme de estmulos (ms que antes), por lo que el paciente en algunas oportunidades al comienzo del tratamiento con antidepresivos se complica un poquito ms, se exacerba el cuadro depresivo en los primeros das de tratamiento. Pero posteriormente empieza a reducirse el nmero de receptores de tipo 1, recuperndose la normalidad. Esta teora tiene muchas deficiencias y dudas, pero es la nica alternativa que podramos aceptar. Antimanacos Tenemos otro trastorno opuesto a la sintomatologa de la depresin que son los llamados cuadros de mana. El sujeto que padece de mana es una persona que est absolutamente contenta y feliz; tiene un estado de nimo altsimo, pasa todo el tiempo muerto de la risa en clases. Hay una tendencia a sentirse extraordinariamente bien, a ser absolutamente despreocupados, a tener una imaginacin fabulosa y puede, desafortunadamente, tener reacciones que son absolutamente inconvenientes, aquellas personas cuando establecen una buena comunicacin con su siquiatra, no le van a llevar una barrita de chocolate, ni nada por el estilo, sino que son capaces de comprarle un reloj ltimo modelo, carsimo, que vale 1 milln de pesos y se lo entregan como si fuera nada y el tiene que aceptarlo. Se produce entonces una forma exagerada de reaccionar. A modo de ejemplo podra ser lo siguiente, si tiene una casa que le cost muchsimo y est en un cuadro de tipo manaco, empieza a pensar que tiene un capital, si vende esa casa se podra comprar 2 buses, si con esos buses le va bien, entonces se puede comprar unos 2 ms, unos 4 y formar su propia especie de transantiago, y va a ser el nico que va a manejar adecuadamente este tipo de cosas. Esto est dentro de su manera de pensar, y en un momento determinado entra y cae en situaciones que son absolutamente perjudiciales para l, para su familia y para todo su entorno. Es patolgico. Cuando slo ocurre depresin en la persona, y despus hay un periodo de normalizacin espontnea o por medicamentos se habla de depresin unipolar. Depresin bipolar: anteriormente conocida como trastornos manacos depresivos, de tal manera que estas personas pasan de un estado de profunda depresin que puede durar 4, 5, 6 meses; luego se normalizan y caen en un estado de mana. Para el tratamiento de las manas se utiliza de preferencia el Litio, en forma de carbonato de Litio. El Li tiene un nombre muy divertido jiji, pasa el grupo de frmacos que se conoce con el nombre de frmacos o drogas hurfanas. Son medicamentos en que la industria farmacutica no se preocupa de ellos, porque no es conveniente desde el punto de vista econmico seguir con su fabricacin o investigacin profunda. Como el Li es una sustancia que existe en la naturaleza, por ms que lo estudien, nunca lo van a poder patentar, de tal manera que se han hecho estudios, generalmente en las universidades, y se ha visto lo siguiente, de qu manera puede actuar el Li. Para ello se ha administrado Li en diversas dosis a ratas y ratones, y se ha visto que este compuesto es capaz de disminuir la liberacin de noradrenalina y aumentar su recaptacin. De tal manera que estn decreciendo en forma importante la cantidad de noradrenalina, por lo tanto se piensa que el Li ejerce un efecto modulador sobre la concentracin de noradrenalina, en el paciente que tiene un estado de mana. Desafortunadamente es una sustancia txica por lo que hay que darlo en forma muy controlada; hay que cuidar la ingesta de sodio, porque compite con el sodio y puede haber una prdida exagerada de sodio lo que puede afectar las funciones cardiacas y renales. Efectos adversos, una cantidad excesiva de Li puede producir: SNC Confusin mental Temblores musculares Dificultad en la expresin verbal, disartria Convulsiones

Alteraciones de los nervios craneanos, que pueden comprometer la visin, la audicin Coma y muerte

Cardiovasculares - Diversas formas de arritmia - Hipotensin

El Li interacciona con los diurticos tiazdicos y con los AINEs, esto puede afectar la excrecin de l. Cuando el paciente no puede ser tratado con Li se puede utilizar un frmaco llamado carbamazepina que tiene un uso como antiepilptico y puede ser tambin til para este contexto.

AUDIO 4 Benzodiazepinas. Aqu tenemos la estructura (figura) de la benzodiacepina, en la cual vemos un anillo benceno y un grupo diazepina, de ah el nombre benzodiacepina. El compuesto ms representativo de las BZP, es el diazepam, hay numerosos frmacos, pero nosotros vamos a referirnos a las caractersticas de ste. Quiero llamar la atencin hacia lo siguiente, este compuesto diazepam en el organismo se metaboliza hacia un agente conocido como nordiazepam, el nor significa que carece de un radical qumico, el grupo de ac. Lo menciono porque vamos a ver varios frmacos que van a pasar por este compuesto metablico, que tiene la caracterstica que se mantienen los efectos farmacolgicos, por lo tanto se trata un metabolito de tipo activo (figura). Este tipo de medicamentos, se les llama tambin ansiolticos. La ansiedad se refiere a un estado de temor, de aprehensin, de expectacin, frente a un riesgo o peligro, que eventualmente pueda ocurrir, situaciones que no conllevan a ningn peligro para la sobrevivencia. Se considera que esta respuesta ansiosa es totalmente innecesaria para nuestro normal desempeo, las cuales se pueden intensificar en determinadas personas, constituyendo una caracterstica patolgica. Especialmente en patologas de tipo siquitricas, como por ejemplo en las personas con depresin, que pueden generar una respuesta ansiosa importante, las cuales son respuestas de inadaptacin a la contingencia diaria. Estas respuestas debemos controlarlas. Los sntomas que pueden estar presentes son tremendamente variables, y pueden cambiar absolutamente de una persona a otra, por lo cual por la experiencia debemos ir aprendiendo como identificarlo en los distintos individuos, esto en el aspecto sicolgico. Por otro lado tenemos una respuesta de tipo somtico, de tipo vegetativo, las que estn en control del simptico o del parasimptico. De las respuestas simpticas puede haber taquicardia, sudoracin, alza de la presin arterial, dolor muscular en algunas ocasiones, molestias a nivel digestivo, aumento secrecin gstrica, aumento de la motilidad digestiva, presencia de nuseas, de vmitos, de diarrea y alteraciones de tipo respiratorio. Estas experiencias se agregan a los efectos de tipo sicolgico, como tambin puede existir una combinacin de respuestas entre el simptico y el parasimptico, lo cual depender del SNC del individuo. Hay numerosos cuadros clnicos: Ansiedad generalizada, es una situacin de temor, que ocurre en forma casi permanente en todas las personas que la padecen. stas se alteran por cualquier situacin. Trastornos o ataques de pnico, situaciones en que las personas tienen un estado angustioso agudo o exagerado, hay reacciones vegetativas importantsimas, sube la presin arterial, taquicardia. Las personas evitan salir a la calle para evitar este estado.

Trastornos obsesivo- compulsivos, por ejemplo la necesidad de lavarse a cada momento las manos luego de tocar algn objeto, llegando a utilizar detergentes y producirse descamacin de las manos. Fobias, son variables. Claustrofobia, temor a los espacios cerrados. Agorafobia temor a los espacios abiertos.

Nos interesa a nosotros saber qu tipo de neurotransmisores estn comprometidos en este tipo de reacciones ansiosas. Ya hemos visto que en los cuadros depresivos, influye la actividad de un neurotransmisor: la serotonina. Y veremos que en los estados de ansiedad no depende de un solo neurotransmisor, sino de mltiples neurotransmisores. Se ha visto que una exagerada respuesta de noradrenalina puede estar acompaando a una respuesta ansiosa, una exagerada respuesta de serotonina, puede producir lo mismo. La acetilcolina aparentemente tiene un rol importante en la inhibicin del comportamiento, ejemplo: paralizarse en medio de la calle cuando viene un auto a atropellarnos, tendra que ver con una reaccin colinrgica. En animales de experimentacin se ha observado que la colecistoquinina, que est en mnima cantidades en el SNC, podra provocar un cuadro ansioso. Particularmente nos referiremos a un pptido, el pptido DBI, tiene 8 as, que tiene la particularidad de actuar en el sitio especfico relacionado con el GABA (esquema en la pizarra). En relacin con el GABA existe un sitio sobre el cual acta este pptido DBI. Normalmente dijimos que el GABA se une a este sitio receptor y como consecuencia se produce la apertura de un canal de cloruro, por lo tanto hay un efecto de hiperpolarizacin y como consecuencia se produce la depresin de la clula. En situaciones de ansiedad nosotros liberamos varias sustancias qumicas y tambin un neurotransmisor llamado pptido DBI. Al unirse el pptido al receptor, que se encuentra cerca del receptor para GABA, se produce un cambio muy significativo en la conformacin o la afinidad del receptor del GABA, el cual pierde afinidad por el GABA y como consecuencia de eso no se abrir adecuadamente el canal de cloruro, entrar menos cloruro a la clula nerviosa y, por lo tanto la clula estar ms proclive a procesos de despolarizacin, la clula estar mucho ms excitable. Las BZP, tienen una gran afinidad por este receptor del pptido DBI. Las BZP compiten por el sitio de accin de este receptor. Por lo tanto frente al caso de ansiedad, las BZP desplazan al pptido y se une en ese sitio. Y se produce un cambio conformacional distinto a nivel del receptor de GABA. El cual tambin sufre un cambio en su conformacin, pero esta vez aumenta su afinidad, permitiendo que el GABA entre mejor en el sitio de accin. La BZP facilita la unin, por lo tanto el canal de cloruro se va a abrir mejor o con mayor rapidez, por lo tanto entrar una mayor cantidad de cloruro al interior y la clula se va a hiperpolarizar. Existe una actividad competitiva con un pptido que genera una hiperreactividad en la clula, lo cual ocasionara las reacciones en las situaciones de ansiedad (resumen en las diapos). En cuanto a los efectos que pueden generar las BZP de tipo teraputico son la sedacin, tranquilidad, ansiolsis. En una curva dosis- efecto a nivel del SNC, el efecto ms leve sera el efecto sedante, si aumentamos la dosis, mayor depresin que puede pasar a un estado de sueo ligero o somnolencia, un estado superior que sera sueo profundo, y si aumentamos an ms la dosificacin llegaremos a un estado de prdida de conciencia, estado comatoso, y en ltimo trmino un paro respiratorio. Las BZP no son las nicas que provocan estos efectos, los cuales tambin los podemos encontrar con los derivados de barbitricos (como por ejemplo el fenobarbital) o el alcohol. No obstante existe una diferencia importante en cuanto a las dosis necesarias para llegar a los efectos mencionados. Para el caso del alcohol y los derivados barbitricos con aumentos ligeros de la dosis se van alcanzando los efectos mencionados, llegando a estados comatosos o de paro respiratorio, la curva dosis- efecto del alcohol y derivados barbitricos se ve empinada, con leves incrementos de dosis se alcanzan respuestas depresoras mucho mayores. Llama la atencin, que cuando se administran frmacos del grupo de las BZP, podemos obtener las mismas respuestas, pero se requiere aumentar las dosis en forma muy significativa para llegar a etapas posteriores de depresin. Los derivados benzodiacepnicos son potencialmente txicos y pueden llegar a producir efectos letales, prdida de las funciones vitales; al igual que los barbitricos y al igual que el alcohol. No se debe mezclar ningn depresor del SNC con alcohol, derivados de barbitricos y derivados de antihistamnicos. Aunque, se pueden utilizar los derivados de BZP como pre anestsicos, para tranquilizar a la persona antes de un procedimiento con anestesia general.

En la actualidad existe un antagonista selectivo para las BZP llamado Flumazenil, el cual se utiliza en casos de intoxicacin o para revertir los efectos rpidamente de las BZP. Otros efectos de las BZP, pueden variar segn la persona, pudiendo provocar amnesia antergrada, la persona puede realizar una serie de actividades estando bajo el efecto del frmaco y luego que pasa el efecto no recuerda lo que ha hecho durante ese periodo. Las BZP tambin son utilizadas en pacientes en tratamiento con antineoplsicos los cuales generan efectos adversos muy molestos, por lo que las BZP ayudaran al paciente para olvidar las molestias generadas durante el tratamiento. Lamentablemente ninguno de estos frmacos elimina completamente el temor o la ansiedad, adems tienen otros efectos como la perturbacin de los procesos mentales, la capacidad de aprendizaje, de concentrarse, de permanecer atento durante un tiempo continuo. Adems son eficaces como anticonvulsivos, como por ejemplo el uso de diazepam para evitar convulsiones producidas por efecto de anestsicos locales, tambin podra ser utilizado en un paciente con epilepsia, especialmente cuando hay una repeticin de los ataques de epilepsia, en el caso de que hubiera varias crisis en un da, pero slo debe usarse por ese da, ya que genera una tolerancia muy rpida en el efecto anticonvulsionante. Tambin se utilizan como relajantes de la musculatura esqueltica. Y provocan un efecto de tolerancia, al igual que la mayora de los depresores del SNC, por lo que la persona requiere que se le aumente la dosis y puede provocar la dependencia sicolgica mayormente, pues la tolerancia en el caso de la ansiolsis ocurre lentamente. Se comprende que estos frmacos no actan en una zona especfica del SNC, ya que su accin fundamental se encuentra en torno al GABA, el cual est presente a nivel enceflico, sistema reticular, tambin mdula espinal y en las llamadas estructuras del sistema lmbico que aqu se muestran, particularmente se encuentran constituidas en la profundidad del lbulo temporal, la llamada circunvolucin del cingolo, que se conecta con la corteza cerebral, con las estructuras ms profundas del sistema lmbico. El Circuito de Papez que vamos a ejemplarizar de la siguiente manera: tenemos visin de un hecho muy desagradable, que nos provoca una reaccin angustiosa de temor y rechazo enorme, esto llega a la retina, lo procesamos a nivel de la corteza cerebral y desde la corteza cerebral van a pasar los estmulos a la circunvolucin del cngulo, que est en la parte interna del lbulo temporal, y esta circunvolucin se relaciona particularmente con hipocampo, con el frnix, con el haz mamilo-talmico y llega tambin al tlamo y puede llegar igualmente al hipotlamo. De tal manera este es el circuito que describi por primera vez Papez. Se ha completado mejor esta estructura de emociones, incluyendo los ncleos de la amgdala, de tal manera que en la actualidad se le da una importancia enorme a los ncleos que residen en la amgdala, porque tienen que ver fundamentalmente con el procesamiento de reacciones de angustia, de ansiedad, de temor, de ira, las cuales se procesan en esta zona. Tambin a nivel de la amgdala existen algunos ncleos importantes que se relacionan con respuestas de tipo gratificante, de tal manera que lo que viene a travs de la circunvolucin del cngulo, va a pasar hacia el hipocampo, luego al frnix, al tracto mamilo-talmico, hacia los ncleos anteriores del tlamo, pero igualmente ha enviado estmulos apropiados para que se produzca una reaccin de la amgdala y establece relacin con el hipotlamo. Al relacionarse genera respuesta de tipo neurovegetativa, tanto del simptico como del parasimptico. Predominando de acuerdo a las personas una respuesta simptica, parasimptica o una combinacin de ambas. En una reaccin de angustia se puede producir colon espstico, en otras personas incremento de la presin arterial, taquicardia u otro. Las BZP deprimen estas funciones, deprimen la funcin de la amgdala, deprime la funcin del hipocampo, por lo tanto afectan tambin la memoria. Deprime la funcin de la corteza y deprime las funciones de todo el SNC. Lo ideal sera que slo actuaran en un determinado sitio, pero esto no es as, por lo tanto vamos a tener siempre un estado de sedacin, en el cual desaparece la angustia y la ansiedad, pero la persona se encuentra afectada en la memoria, capacidad de concentrarse, etc. Por lo tanto las BZP no tienen un sitio de accin selectivo, actan en diversas zonas del SNC.

Ahora sobre el uso de las BZP. La administracin debe ser con precaucin con una adecuada evaluacin y dentro de lo posible que la realice un siquiatra, aunque el mdico general puede recetarla, a veces lo hace sin que se justifique completamente. (Lee diapositiva) Primer punto, exceden el lmite de lo recomendable, ya sea por dosis demasiado altas o tratamiento ms largo de lo debido. Segundo punto, ciertos de estos medicamentos pueden ser utilizados con una doble finalidad, durante el da andan tranquilos y durante la noche ayuda a conciliar el sueo y poder descansar, o cuando existe una situacin de insomnio por preocupacin intensa, un estado angustioso que se presenta durante las horas en que la persona debera estar durmiendo. Tercer punto, el alcohol es utilizado como un medio para tranquilizar se, sedarse, dejar que la persona deje de preocuparse por las dificultades diarias que surgen. Esto puede llegar al punto de generar dependencia. Cuarto punto, eso de la legitimidad, el mdico puede estar seguro de la prescripcin, con un diagnstico correcto, pero los riesgos estn y el mdico debe conocerlos. Mecanismo de accin de las BZP, est en este esquema. Tenemos el receptor y vemos los sitios de accin de las BZP; acta sobre el sitio receptor de GABA y se muestra la relacin del sitio de accin de ste y el sitio de accin con el canal de cloruro. Metabolismo y tolerancia. Primer punto. La mayor parte de estos medicamentos se administran va oral, pero tambin se puede recurrir a va sublingual, por ejemplo el lorazepam, se puede ubicar bajo la lengua y se obtiene el efecto en un tiempo relativamente corto. Respecto al diazepam, slo se aceptan dos formas de administracin: la va oral y la va endovenosa. Por va intramuscular o va subcutnea se produce la precipitacin de microcristales y la absorcin se vuelve irregular, por lo tanto los efectos se vuelven impredecibles, pueden durar mayor o menor tiempo y no ocurre lo que se desea. Por lo tanto si queremos un efecto inmediato y uniforme tenemos que administrarlo va oral o endovenosa. Segundo punto, Metabolismo heptico. Se forma nordiazepam, estructura que mostramos al inicio, de la cual se puede decir que es la sustancia en forma activa. Tambin cuando administramos clordiazepxido (tambin conocido como lipium), se forma este componente activo, cuyo efecto desaparece en un perodo de 6 a 8 horas, pero el nordiazepam se acumula en el organismo; por lo cual el uso de diazepam o clordiazepxido en una persona de edad, la persona va a estar sedada, va a dormir bien, pero como queda nordiazepam en su organismo, ste va a generar un efecto depresor que se mantiene al da siguiente, por lo tanto estas personas tendrn problemas de concentracin y tambin en la coordinacin motora tambin. Y las personas ancianas son proclives a las cadas, tienen osteoporosis, por lo cual no es recomendable dar este tipo medicamentos, a no ser que se tomen las precauciones adecuadas, como por ejemplo que la persona se quede en cama durante el tratamiento, para evitar alguna cada fortuita. No pasan por Nordiazepam: lorazepam, oxazepam, temazepam, por lo tanto el efecto es ms corto. Entonces estos se conjugan en un grupo que permita la glucuronidacin con cido glucurnico y se excretan rpidamente. Por lo tanto el tiempo del efecto ser menor. El nordiazepam se acumula y algunos de sus efectos pueden prolongarse por semanas. Les voy a sealar un ejemplo, tenemos a una persona alcohlica que ingiere una cantidad importante de alcohol al da, ingresa a una clnica especializada para su problema. Si le quitamos de una sola vez el alcohol tenemos el problema del Sd. De Privacin, que es gravsimo, pero lo podemos evitar de la siguiente manera: a esta persona le damos una cantidad extremadamente alta de diazepam o clordiazepxido a su ingreso, lo cual depender de la cantidad de alcohol que haya ingerido esta persona. As queda en su organismo acumulada una cantidad enorme de BZP y la persona no va a tener un cuadro de abstinencia, ya que permanece dopado o deprimido durante este perodo. El nordiazepam en su sangre va disminuyendo lentamente, semanas, para que el SNC se vaya habituando a la carencia del agente depresor y no va a haber un Sd. De abstinencia. Si le diramos

lorazepam la concentracin caera bruscamente y se tendra un Sd. De Abstinencia. Esto ocurre porque la concentracin del alcohol en la sangre cae bruscamente, si fuera lentamente no habra sd de abstinencia, porque habra tiempo suficiente para que se vaya normalizando la concentracin. Tolerancia. Se produce por desconexin de la relacin entre el sitio del receptor GABA-A y el sitio de la benzodiacepina. Recuerden ustedes que tenamos una relacin entre el sitio de la BZP y el sitio de accin del GABA, por un mecanismo que no se sabe con claridad, se presume que hay una desconexin entre el sitio de unin a las BZP y la respuesta de ac, del GABA, la BZP se une pero no se produce el cambio apropiado para la respuesta deseada. La tolerancia no es un proceso heptico principalmente, sino un proceso de adaptacin de las clulas del SNC. Tambin hay una tolerancia teraputica, es la necesidad de incrementar la dosis para llegar a producir los efectos deseados. Primer punto, esto significa que empezamos hoy da con una persona muy angustiada, le damos el tratamiento con la BZP, hoy se encuentra bastante deprimido, deteriorada su capacidad de responder y reaccionar, pero desaparece la ansiedad y mientras mantenemos el tratamiento el efecto ansioltico persiste, pero va disminuyendo este estado de sedacin que acompaa a las BZP. Segundo punto. Todos los especialistas estn de acuerdo en este punto, las BZP no deberan darse por ms de 4 semanas. Sin embargo en la vida diaria vemos personas que pueden estar varios meses o incluso aos bajo tratamiento con BZP. Tercer punto. La tolerancia a la ansiolsis se desarrolla ms lentamente; de aqu en adelante lee hasta el final de la diapo.

AUDIO 5 .para que se produzca una adecuada recuperacin de las actividades diarias de cada sujeto de tal manera que secretalmente?? Se suprime ste sueo REM o MOR que se ubica en un lugar indeterminado que se aplica.. (weon ql q tose sper fuerte y no se escucha nada) que estn controlando los movimientos oculares rpidos, y en el momento en que aparecen los movimientos oculares rpidos el paciente ha despertado y vuelve de nuevo a conciliar el sueo, vuelve a aparecer dentro de una hora ms los mismos, vuelven a despertar. El paciente a veces no se da ni cuenta, pero al da siguiente va a tener trastornos importantes en su concentracin mental y en sus capacidades de desempearse adecuadamente. Eso ha sido porque se ha suprimido esa etapa que es absolutamente indispensable para la recuperacin del SNC . Ellos no suprimen el sueo MOR pero lo acortan, as que producen un sueo que no es muy fisiolgico, lo ideal es tener un sueo absolutamente fisiolgico. Los barbitricos, que vamos a tener la oportunidad de ver, inducen sueo pero pueden hacer desaparecer el sueo MOR de tal manera que me siento hoy bien,(algn tuberculoso q no para de toser) maana tambin pero al tercer da la persona despierta con la sensacin de que no ha descansado adecuadamente. Esto lo producen los derivados barbitricos al reducir el sueo MOR. Pueden producir en personas ancianas particularmente hipotensin motora, hipotona muscular, disartria, menor succin??, constipacin intestinal y, por ltimo, en algunas oportunidades aparecen en un grupo de personas (particularmente esto es ms frecuente en ancianos o en personas jvenes que tienen trastorno de personalidad) puede aparecer un efecto paradojal: La persona en lugar de deprimirse, despierta, se sienten ms excitados y pueden haber cambios de conductas importantes como reacciones de ira, de clera, de actividad, y le damos un frmaco para que se tranquilice y el efecto es peor, la persona se pone agresiva. Pero esto corresponde a personas con un trastorno ya importante especialmente circulatorio y en el SNC como ancianos o personas con trastornos de personalidad, en ellos podra contener estos efectos adversos de naturaleza paradojal, que no son en absoluto deseables. Por perodos cortos sera recomendable para las situaciones mencionadas (para controlar por ejemplo una crisis de pnico o fobias, tambin espasmos musculares), la abstinencia de alcohol y control de convulsiones. En cuanto al uso de largos perodos, a pesar de que se emplean porque muchas veces los pacientes se acostumbran al uso, en algunas oportunidades

ocupan dosis muy elevadas del medicamente, puede establecerse un proceso de dependencia psicolgica o fsica. Solamente se podra pensar en aquellas personas que tienen una expresin social de ello, una persona que es rechazada porque tuvo una accidente violento y perdi una parte de su cara y la persona se va a sentir cohibida. Podemos pensar entonces que para enfrentar personas, podra en esta persona ser til y se justificara el uso permanente cuando tiene que entrevistarse y a diario realizar actividades. Personas que por alguna razn podran considerarse excluidas socialmente con el rechazo de las personas para soportar esa situacin especial. Dependencia de las benzodiacepinas: mientras las dosis son ms altas y los perodos de administracin es ms largos la instalacin de la dependencia es ms fcil. Es muy infrecuente si la administracin se hace por un perodo menor de un mes, pero a los 6 meses sube en forma significativa y los 12 meses casi el 60% de las personas se hacen dependientes del uso y la supresin de la administracin va a generar un sndrome de abstinencia o privacin similar a sndrome de abstinencia/privacin del alcohol. Quines tienen un mayor riesgo? Se ha visto personas que tienen una caracterstica individual de ser muy pasivos, dependientes, personas que tienen dificultades de adaptacin social, cuando existen enfermedades psiquitricas agregadas a la ansiedad, cuando la persona est consumiendo adems otros medicamentos, ayuda la disponibilidad que la persona puede conseguir fcilmente ste medicamente, como ocurre con el alcohol que como es fcil de conseguir la persona se hace fcilmente dependiente, el que trabaja en un centro de salud si le quedan pastillas igualmente. El otro es el mdico buena persona que entrega el medicamento a quien se lo solicita, aumentando las facilidades de inducir una dependencia. Sntomas de la privacin: Se empieza con sintomatologa dbil: a la persona le cuesta conciliar el sueo, hay insomnio y estn irritables frente a situaciones que ocurren en forma corriente, inquietas, ansiosas, aparece de nuevo al ansiedad que quisieron controlar, estn agitadas. En otro tipo de personas menos frecuentes pueden tener un proceso de depresin, temblores musculares pueden aparecer tambin y cefaleas. Cuando se van intensificando stas respuestas puede aparecer tambin contracturas musculares en algunos sujetos que puede generar dolor. No slo puede haber una mayor ingesta de alimentos, puede haber tambin anorexia, en la mayora de los casos es mayor ingesta de alimentos pero anorexia puede ocurrir, nuseas, un sabor desagradable que la persona describe como metlico, sensacin que mientras estn de pie su cuerpo est como movindose, como que hubiera un temblor, fatiga, cansancio, hiperacusia, es decir los ruidos pequeos le molestan intensamente. Puede haber tambin fotofobia, es decir la intensidad de la luz, natural o artificial tambin le molesta. Esto puede estar acompaado de visin borrosa. sos seran los efectos ms significativos, que las personas se pueden transformar en personas hostiles, les desagrada prcticamente todo el medio, puede haber desorientacin y, excepcionalmente, con dosis muy elevadas, pueden aparecer alucinaciones. Estos seran los efectos depresores.. (Otro ql se pone a toser y no escucho nada).. que la persona tiene la impresin como que se observa a si misma. Esa es una alteracin que aparece en algunos trastornos de tipo psicolgico y lesiones de tipo isqumico??. Lo ms frecuente podra ser entonces una agitacin, mayor actividad motora, debilidad muscular, aumento de la temperatura corporal, hiperpirexia, sudoracin o diaforesis y, en casos mayores, cuando la dosis ha sido muy alta delirio, convulsiones, aumento de la presin y la temperatura. Parpadeos, temblor muscular eehh cmo podramos definir esto en forma general para que no nos quede una complejidad enorme? Estaramos de acuerdo si dijramos lo siguiente?: Cuando administramos un frmaco depresor del SNC, por ejemplo el alcohol, o los barbitricos, o derivados benzodiacepnicos, al retirar?? el frmaco ocurre un proceso que podemos llamar de excitacin, mantenemos deprimida a la persona pero despus la persona se excita, de tal manera que aparece la aceleracin, hiperpirexia, aparecen temblores muscyulares, es decir, hay un rebote del proceso depresor. Podemos decir entonces que la abstinencia de depresores se caracteriza por un proceso de sobreexcitacin del SNC, que puede ser sobreexcitacin psquica, sobreexcitacin de la percepcin de sus sentidos habituales y sobreexcitacin motora que puede ir desde lo muscular hasta convulsiones. Yo creo q de esa manera nos podemos entender mejor para ir colocando de distinta manera stos sntomas de excitacin. En la excitacin psquica y motora puede haber respuestas neuro-vegetativas de tipo simptico o naturaleza parasimptica. Eso sera entonces lo que puede ocurrir con frmacos depresores, principalmente las benzodiacepinas. El detalle de esto si ud lo pueden ver pero la clase es suficiente para nosotros as que lo vamos a dejar hasta ese punto.

Gente hablando los famosos tetraetil??? Equilibrantes de SNC. Quiero hablar lo siguiente: la mayora de los frmacos que hemos visto hasta el momento son depresores del SNC. Ahora, los antidepresivos no los podemos clasificar en depresores ni estimulantes porque tienen efectos muy especiales en el sistema nervioso pero he ? Un grupo de frmacos cuya accin principal es incrementar las funciones del SNC. Como las diapos no son la clase propiamente tal tengo q llamar la atencin a lo sgte: hay un primer grupo que se llama agentes psico.estimulantes que estn ah sealados, un segundo grupo cn la letra b q son estimulantes de las funciones que residen en la zona tronco enceflica y un tercer grupo con la letra c cuyo representante ms significativo es la estricnina que se clasifican como estimulantes medulares. Ahora volvamos, estamos hablando de los que su actividad principal es aumentar la actividad en el sistema nervioso que estn constituidos por 3 grandes grupos: los llamados psico-estimulantes, despus los estimulantes de las funciones vegetativas que residen en el tronco encfalo y los estimulantes medulares (grupos a, b y c en la diapo). En el grupo a tenemos que distinguir 2 subgrupos: el ms corriente que todos los das est a nuestro alcance que son derivados del nucleo de las san(TOS con pollo), los derivados xantinicos?? Y la cosa es que la cafena, la teofilina, y al teobromina, stos son agentes psicoestimulantes. Y otro grupo, que es el primero que son derivados de las anfetaminas, dentro de las cuales est la anfetamina propiamente tal, que tiene dos formas: la levo y la dextro anfetamina, pero hay numerosos frmacos que pertenecen a este grupo: la metanfetamina, la efedrina, la sesoxiefedrina, y hemos puesto tambin otro frmaco que (dice algo de q fue clasificado en otro sitio), la cocana. La cocana tiene efecto anestsico local pero tb tiene efectos estimulantes y se usa generalmente como un agente que ejerce una fuerte accin en el sistema (ruido amorfo pero asumo q viene nervioso central) Agregamos a esto que son sustancias de abuso: anfetamina, metanfetamnia, cocana, pero efedrina y desixiefedrina no tienen una potencia tan intensa y vienen muchas veces asociados a ? Alguien ha dicho preparado antigripales (habla raro, lo s, yo solo transcribo) Descongestionantes, antigripales descongestionantes. Tambin est dentro del 1er subgrupo pq tienen q haber caractersticas?? Comunes pero no idnticas en la intensidad de sus efectos los llamados anorexgenos que se usan para reducir la ingesta de alimentos (duh). Son dietilpropin La fenmetrazina Y varios otros compuestos, la Sinmitramina?? Tambin estaran dentro de ese grupo pq son de naturaleza psicoestimulante. Y tenemos q agregar unos de un uso especial que estn contituido por el llamado metilfenidato (nombre comercial ritaln) (profesor: imagino q tenan dficit atencional cuando nios asi que los hicieron tomar ritaln y por eso lo reconocen) y la tremolina stos frmacos se usan en el sndrome hiprkintico o dficit de atencin: nios incapaces de centrar su atencin en una sola cosa, la centran por segundos y pasan a otra cosa. Se cree q padecen de una inmadurez del sistema reticular activante q sta en la zona meso enceflica. ste sistema tne varias funciones, entre ellas la funcin de filtro de los estmulos. Una persona ve algo que le interesa y borra del SNC los estmulos que vienen de afuera, as q el mecanismo de accin del ritaln es incrementar las funciones de filtro en el SNC. Ahora vamos a ver la clasificacin por subgrupos: los que estn en el tpe, el caf, bebidas cocacola, la teorolina? Esta tb en el chocolate. Y los estimulantes trocnoenceflicos en la actualidad debo decir que casi no se usan x la siguiente razn: fueron empleados para combatir depresin respiratoria en pacientes intoxicados con barbitricos. Con el tratamiento el % de muerte era 30%. Pero unas personas se dedicaron a tratar los intoxicados solo mantenindoles las funciones vitales sin darles estos medicamentos y del 30% de muerte baj a 0,1%. Ksajhdfgsmetazol, y algo q sonaba como a niquetamida pero lo dice super rpido En la actualidad se usan excepcionalmente, pq estimulan al respiracin, posteriormente no hay respuesta y cuando no hay respuesta y el resultado es fatal. De los estimulantes medulares la estricnina que se una principalmente en toxicologa. Su mecanismo es inhibir a la glicina en la mdula espinal. La glicina es un neurotransmisor inhibidor. Podramos mencionar que el mecanismo de accin consiste en generar mejor vemos el efecto de la glicina ehhh si contraemos nuestros msculos flexores se antagonizan los extensores, entonces la orden viene la motoneurona y va hacia los flexores y se libera acetilcolina que acta en la placa motora. Pero antes de que salga el estimulo desde la medula tiene q haber una orden para paralizar los tros musculos desde una colateral que libera acetilcolina q acta sobre una pequea interneurona: q es la neurona d Renshaw que va a liberar glicina que acta sobre la neurona q va hacia el musculo extensor y la hiperpolariza. La estricnina compite con los receptores de glicina. La estricnina tiene tb efectos centrales importantes como convulsiones tetaniformes (parecida a la del tetanos q en el ser humano predomina la contractura de los extensores y se produce paro respiratorio y al persona puede estar consciente y ocurre asfixia)

AUDIO 6 Anestsicos generales 2) La anestesia general es diferente a la anestesia local, la local es falta de percepcin conservando el estado de conciencia, de tal manera que en esta circunstancia el efecto que tendremos es absolutamente distinto. Perspectivas histricas 3) Quiero que alguna persona lea: Me acost en la cama y me pusieron un pao de lino en la cara. La cama estaba rodeada por 7 hombres y mi enfermera. A travs del pao observ el brillo del pulido cuchillo de acero. Se produjo un silencio...Qu horrible suspenso!.. Cuando el temible acero fue introducido en mi pecho no pude contener mis gritos. Lanc gritos intermitentes durante todo el tiempo de la incisin y me maravillo de que ellos todava no persistan en mis odos, tan excruciante era la agona. Es un relato de una intervencin quirrgica que se hizo en un periodo en que no se utilizaban los anestsicos generales, de tal manera que la situacin es completamente diferente a lo que ocurre en la actualidad afortunadamente. 4) En la perspectiva histrica nosotros tenemos que considerar que se utilizo el alcohol por los griegos, tambin la mandrgora una planta que tiene escopolamina, que produce un efecto significativo en el SNC. Los persas, indios y chinos utilizaron particularmente el uso de la marihuana, el camo. 5) la anestesia general se empieza a introducir gracias al descubrimiento que realizaron diversos autores. En el ao 1842, Long removi un tumor del cuello de un paciente bajo efecto del ter, quien le refiri no sentir dolor bajo esta intervencin. Posteriormente realizo la amputacin de un pie. Y esto fue sealado en el ao 1849. Tenemos que considerar que hasta esa fecha no haba, entonces utilizacin de anestsicos generales. 6) Aqu tenemos la reproduccin de la intervencin del nio. 7) Y tenemos ac algunos antecedentes importantes, como lo hecho por Wells en el ao 1844, que realizo la observacin de una persona que estaba bajo los efectos del protxido de nitrgeno no sinti dolor por un golpe muy intenso que haba recibido. De tal manera que empez a utilizar este anestsico, el protxido de nitrgeno, que todava se utiliza en la actualidad para algunos procedimientos quirrgicos menores, lo utilizo en ciruga dental. Quiso hacer una demostracin pero desafortunadamente hubo un fracaso absoluto, por lo que desafortunadamente se desprestigi. Pero de hecho el anestsico que describi Wells se usa aun en la actualidad. 8) aqu tenemos los antecedentes presentados por Morton, que durante muchos aos se consider el padre de la anestesia general. Copi los experimentos de los predecesores, las personas que haban utilizado estos anestsicos, trat de introducir una sustancia que se demostr que no era otra cosa mas que ter etlico, pero el deca que era una sustancia que el haba descubierto. Pero en todo caso, realizo una demostracin pblica en Boston, que no obstante fue en algunos pases conocido como el precursor y el que primero utiliz, por lo tanto fue, segn otros autores, el descubridor de la anestesia que usamos en la actualidad. Principios bsicos 9) Como principios bsicos de los anestsicos, nosotros nos vamos a encontrar con algunos antecedentes de importancia. Los anestsicos generales se administran por la va respiratoria, de tal manera que no es posible que nosotros midamos la cantidad de miligramos de anestsico que vamos a utilizar. Hay algunos anestsicos que se pueden administrar por loa va endovenosa, por ejemplo el tiopental, nosotros podemos calcular la dosificacin de la forma actual. Pero para los anestsicos generales de que manera lo podramos realizar? Esto se hace calculando lo que se conoce con el nombre de

CAM o concentracin alveolar minima, con esa sigla lo van a encontrar ustedes y en la terminologa inglesa aparece tambin con el nombre de MAC. Es decir tenemos que determinar la dosis que produce el efecto anestsico en el 50% de las personas. Esto se realiza eem lo vamos a ver en un ratito mas. Aqu tenemos una curva dosis efecto de dos anestsicos generales. El anestsico que aparece de color azul es el ms potente, y anestsico rojo es menos potente, pero los dos son igualmente eficaces. Tendramos que determinar entonces la dosis que produce el 50% de la anestesia, en este caso el 50 % de los pacientes. Para ello se trabaja determinando la menor concentracin que es capaz de producir perdida de la sensibilidad al dolor en el 50% de las personas. 10) Lo voy a repetir, la menor concertacin o la concentracin mas baja de anestsico general que produce perdida de sensibilidad al dolor en el 50% de los pacientes. La concentracin ms baja, significa la menor concentracin que se utiliza en el aire inspirado cuando el anestsico se agrega en una determinada concentracin, para producir esta disminucin del dolor y/o la anestesia general. Esta concentracin alveolar minima (CAM) puede ser modificada por diversos factores. Las personas de mayor edad son ms sensibles a los anestsicos generales. Tambin en presencia de una temperatura baja de ambiente y corporal tambin, vamos a tener nosotros un efecto anestsico mayor. Si previamente se ha administrado algn agente opiceo, como la morfina por ejemplo, que se utiliza con cierta frecuencia para inducir un efecto analgsico, en este caso la CAM obviamente va a disminuir ya que el paciente ya tiene un grado de analgesia. En general los depresores del SNC, como las benzodiazepinas, pueden modificar la CAM y se hace mucho ms sensible a los efectos de los anestsicos generales. Podramos encontrar una situacin ms o menos comparable con la administracin de algn neurolptico, por ejemplo la clorpromazina, sensibiliza enormemente frente a los anestsicos generales. El alcohol, inclusive reduce la necesidad de administrar anestsicos cuando se ingiere simultneamente en una persona no dependiente de alcohol. Pero cuando se usa en una dependiente de alcohol, indudablemente en estas circunstancias es muy probable que se requiera una cantidad mayor, porque su organismo y sistema nervioso esta acostumbrado a la presencia de un agente depresor. De manera que si se administrara en una persona no alcohlica, alcohol mas un compuesto anestsico general, la cantidad de anestsico que necesitaramos sera menor. Si se trata de un paciente alcohlico, requeriramos en la mayor parte de los casos, una mayor concentracin del anestsico para llegar a producir el efecto deseado. Farmacocintica 11) Estos anestsicos se administran por va respiratoria, son absorbidos pobremente por los alvolos pulmonares y la absorcin va a depender principalmente de la tensin o presin que ejerce el anestsico en el aire inspirado. Se incluye ampliamente en todo el organismo. Tienen que ser muy liposolubles para que pasen con facilidad la barrera hematoenceflica (BHE). De tal manera que si atraviesa la BHE, lo ms probable es que llegue a la totalidad de nuestro organismo. Esto es lo que ocurre con estos agentes, una distribucin amplsima, llegan a todos los tejidos. Pero lo que nos interesa a nosotros es obtener, obviamente los efectos en el SNC. La mayor parte de los anestsicos generales no son metabolizados en el hgado, si ocurre este metabolismo es un porcentaje bastante bajo (no mas all de un 20% de la anestesia que se administra puede ser metabolizado en el hgado), ya que la gran mayora, una vez que se distribuyen estos anestsicos, son excretados por la misma va por la cual se administraron, es decir por la va respiratoria. Mecanismo de accin 12) En cuanto al mecanismo de accin, se postula dos sitios de accin esencialmente, o dos grandes mecanismos de accin de los anestsicos generales. Uno es una accin sobre las membranas biolgicas y el otro gran grupo de mecanismos se refiere a las acciones moleculares que puede producir y que vamos a ver en una diapositiva siguiente.

En cuanto a la accin que pueden tener sobre las membranas, estos anestsicos son capaces de fijarse a la membrana y afectar de forma importante el traspaso de iones a travs de ella. Pueden interferir con el paso de sodio, potasio, teniendo una accin esencialmente de tipo estabilizador de la membrana. Particularmente, esto se centra en el hecho de que estos anestsicos tienen una accin hidrofbica muy importante y son solubles en lpidos, de tal manera que el principal mecanismo de accin que se idearon para explicar la accin era que estos agentes actuaban en la membrana, afectando entonces sus propiedades e impidiendo el paso de iones y por lo tanto impidiendo la generacin de un potencial de accin. Ese podra ser entonces el sitio de accin de los anestsicos generales considerando que los efectos son producidos en las membranas de las neuronas. 15) Pero tambin se postula que los anestsicos generales pueden actuar a travs de mecanismos neurotransmisores, y particularmente se ha centrado el estudio acerca de las acciones que pueden tener los anestsicos sobre algunos neurotransmisores, particularmente el GABA. Nosotros dijimos en las generalidades del SNC, que el GABA es un agente de tipo depresor, de tal manera que se postula que los anestsicos generales son capaces de potenciar los efectos del GABA, particularmente en las acciones que tiene GABA sobre el receptor GABAA. Podras leer lo que dice ah: Efectos en protenas. Los anestsicos inhalados y los endovenosos actan en receptores de GABAA aumentando la conductancia al cloro (inhibicin post sinptica). Muestran efectos inhibidores en receptores NMDA. De este modo hay efectos en diversos sitios, generalmente se aceptan las acciones en GABAA y en los receptores de glutamato (NMDA). Les voy a recordar un poquito. Dijimos que en el SNC, en esencia tenemos neurotransmisores de tipo depresor que estn representados principalmente por GABA, en las zonas ms cercanas a la corteza cerebral, y en la zona de la medula espinal tenemos principalmente a la glicina. Pero tenemos tambin aminocidos de tipo excitador, el acido asprtico es uno de ellos y el otro es el acido glutmico. De tal manera que se ha centrado el estudio del mecanismo de accin sobre este tipo de receptores, se piensa que estos agentes no actan en una zona especifica, no en un receptor determinado, sino que ms bien esta haciendo sus efectos en el canal de cloruro. Recuerdan ustedes, que nosotros vimos el esquema en que habamos representado la accin que pueden tener la benzodiazepinas, lo vimos en la clase pasada. Para ese propsito, nosotros dibujamos el efecto de un complejo receptor, que estara constituido por el receptor de GABA propiamente tal, el sitio de accin del GABA, y este sitio de conecta con una protena que corresponde al canal de cloruro. De tal manera que el GABA, lo que hara es fijarse a este sitio y permitir una mayor apertura del canal de cloruro y por lo tanto establecer una hiperpolarizacin importante a nivel celular, haciendo que sea mas negativo el interior y mas positivo el lado externo. Y aqu habamos colocado nosotros el receptor de la benzodiazepina. No tiene nada que ver con el receptor de benzodiazepina, de tal manera que otro sitio de accin importante es ejercer, no modificar sencillamente la accin del GABA, sino ejercer principalmente una accin a este nivel, generando una mayor apertura del canal de cloruro. Pero en todo caso esta relacionado con todo este complejo que estara constituyendo la protena receptora de GABA. La protena receptora de GABA tiene un sitio para el GABA, tiene un sitio para la benzodiazepina y tiene tambin esta protena que tambin es un sitio de accin para frmacos. Y este sitio de accin de frmacos seria donde actan los anestsicos generales, produciendo una apertura del canal de cloruro, generando una accin depresora mayor que la que normalmente ejerce el GABA. Ese seria el sitio de accin principal. Por otro lado, tambin se ha demostrado que los anestsicos generales son capaces de inhibir los efectos del acido glutmico. El acido glutmico particularmente a travs de su receptor, NMDA, uno de los tantos receptores que tiene el acido glutmico, por lo menos hay 3, pero este es en el que se ha centrado mas los estudios de tipo bioqumico y la importancia que podra tener en la induccin de algunos efectos depresores del SNC. De manera que tendramos que enfocar el mecanismo de accin de los anestsicos generales a travs de 2 grandes teoras. Una teora sera es sitio de accin en las membranas, esa accin indudablemente no la podemos negar. Y otros autores se centran en la accin que pueden tener sobre los neurotransmisores. Yo creo que ninguna se contrapone, sino que a lo mejor vamos a tener que tener una actitud un poquito mas abierta y aceptar que estos anestsicos pueden tener 2 grandes

sitios de accin: uno podran ser las membranas, deprimiendo la funcin de estas membranas, estabilizndolas de ciertos modo; y por otro lado incrementado los efectos del GABA, al mismo tiempo inhibiendo los efectos de acido glutmico (bloqueo). El otro hecho que nos llama la atencin es buscar una explicacin acerca de la anestesia general. Los anestsicos generales tienen la particularidad de generar un estado de depresin notable. La persona se duerme profundamente, hay relajacin de la musculatura esqueltica, hay prdida de la actividad de los reflejos y notablemente estos efectos se ejercen, en la mayora de los anestsicos generales, sin que se produzca una accin significativa a nivel del bulbo raqudeo. Solamente concentraciones muy altas empiezan a producir efectos depresores a nivel de centro respiratorio. De tal manera que desde muchsimo tiempo, se ha postulado que el sitio principal de accin de los anestsicos generales, se ejerce sobre zonas que nosotros vamos a eso xD. 14) La sensibilidad de los anestsicos sera mayor en aquellas zonas del SNC que son mucho ms complejas y que son, desde el punto de vista filogentico, mucho ms modernas. De manera que los efectos de los anestsicos seran mucho mayores y se produciran primeramente y con concentraciones mas bajas, deprimiendo las funciones de la corteza cerebral. En la medida en que nosotros incrementamos la concentracin en el rea alveolar y pasa ms anestsico hacia el organismo y al SNC, empezamos a deprimir entonces las zonas subcorticales. El primer sitio seria la corteza cerebral, el segundo sitio sera la depresin de las funciones que residen a nivel del diencefalo y mesencefalo, deberamos tener entonces luego una accin importante de tipo depresora a nivel del bulbo raqudeo y, sin embargo esta accin sobre el bulbo raqudeo no se produce con concentraciones mas altas sino que el efecto baja hacia la medula espinal, se salta el bulbo raqudeo y se deprime las funciones que residen a nivel de la medula espinal. Esto trae como consecuencia la produccin de relajacin de la musculatura esqueltica, por depresin de las motoneuronas, y trae como consecuencia tambin la perdida de sensibilidad al dolor y la perdida de los reflejos. Solamente en concentraciones superiores a las estudiadas teraputicamente, estos anestsicos pueden deprimir las funciones de los centros respiratorios, las funciones que residen a nivel del bulbo raqudeo. Afortunadamente la sensibilidad que tiene el SN nos permite utilizar anestesia general, sin deprimir las funciones vitales de la persona. Entonces: 1 corteza cerebral, 2 diencefalo y mesensefalo, 3 medula espinal y 4 bulbo raqudeo. Una organizacin que algunos autores describen como organizacin horizontal del SNC, siendo lo ms sensible la funcin cortical y luego las funciones posteriores saltndose el bulbo raqudeo. 13) Se ha postulado que esta accin de los anestsicos generales podra esta vinculado a la formacin reticular meso y diencefalica, entonces ustedes por lo menos en anatoma lo conocen. El sistema reticular, llamado tambin sistema reticular activante, se caracteriza principalmente por la estructura anatmica que se encuentra en el, que aqu la sustancia gris y la sustancia blanca estn formando un verdadero retculo, que es diferente a la distribucin que tiene en el resto del organismo, por eso se llama sistema reticular. Si nosotros activamos este sistema reticular se produce, si estimulamos en un centro determinado, una gran activacin a nivel de la corteza cerebral. De hecho, si nosotros estimulamos el nervio citico, el estimulo del nervio ciatico va a llegar hacia la medula espinal, va a llegar al bulbo, llega al tlamo y desde el tlamo hacia la corteza cerebral, y nosotros vamos a tener conciencia entonces, que estamos recibiendo la sensacin dolorosa en un punto determinado. No obstante, en el trayecto de la fibra que van desde el bulbo hacia el tlamo, se envan una serie de fibras colaterales que llegan a este sistema reticular, y los estmulos en este momento sufren un proceso de facilitacin, de tal manera que se multiplica enormemente el estimulo en esta zona y se dispara en forma intensa hacia el tlamo y hacia la corteza cerebral, hacia los dos hemisferios.

En atencin a esta caracterstica se le a dado el nombre de sistema reticular activante, un sistema que tendra su funcin siguiente: ayudar a la percepcin del dolor y otros tipos de sensaciones; mantener el estado de conciencia; y ejercer un efecto facilitador sobre musculatura esqueltica. Se han hecho experimentos que consisten en lo siguiente: mediante el empleo de microjeringas se llega al sistema reticular y se han inyectado en este sitio algunas sustancias anestsicos generales, y se produce: sueo intenso en un animal de experimentacin, que equivale a la prdida del estado de conciencia en la especie humana; perdida de la sensacin dolorosa, podemos estimular intensamente al animal en una pata u otro zona del organismo y no percibe el dolor; y simultneamente, relajacin de la musculatura esqueltica. Por lo tanto, muchos autores pensaron que el sitio principal de accin de estos anestsicos generales reside a nivel de la formacin reticular. En la actualidad, no hay autores que persistan en que ese es el sitio nico de accin de los anestsicos generales, de tal manera que hay una posicin ms abierta y se acepta la hiptesis de que tenemos una accin importante a nivel de la corteza cerebral, luego a nivel de meso y diencefalo, en 3er termino la medula espinal, y que simultneamente se pueden ejercer efectos depresores en esta formacin reticular que es muy importante. La formacin reticular es un sitio importante a la accin de frmacos, muchos frmacos deprimen la formacin reticular de forma significativa y va a tener un efecto depresor y los que tienen un efecto de tipo estimulante va a ejercer una accin facilitadora a ese nivel. Objetivos de la anestesia 16) Ahora, como definimos la anestesia? Al comienzo toda la gente entenda lo que era la anestesia, etimolgicamente significa ausencia de sensaciones, pero resulta que tenemos una anestesia general y una anestesia local. De manera que es preferible una definicin acerca de este trmino. Actualmente se prefiere definir la anestesia en base a los objetivos que busca el medico anestesista cuando administra un anestsico a su enfermo. Estos objetivos estn dados principalmente por la obtencin del estado de prdida de conciencia, una inconciencia de tipo reversible; simultneamente perdida de la sensibilidad al dolor; ausencia de reflejos, que es importantsimo para realizar intervenciones quirrgicas en zonas especificas dentro de nuestro organismo; y relajacin muscular esqueltica. Estos serian los objetivos fundamentales. La ausencia de reflejos y la relajacin muscular esqueltica es particularmente importante cuando se va a realizar intervenciones, por ejemplo a nivel abdominal, el cirujano tiene que realizar una incisin en el abdomen y, si no hay prdida de la actividad refleja se va a producir una contraccin importante de la musculatura abdominal y esto va a afectar de forma notable el campo operatorio. El paciente puede que no perciba absolutamente nada de dolor, pero hay respuesta de tipo reflejo. Eso se logra gracias a que los anestsicos generales son capaces de deprimir la medula espinal. Si nosotros quisiramos ahora obtener una anestesia deprimiendo solo las funciones corticales, sin llegar a producir un efecto importante a nivel de la medula espinal, tendramos que utilizar un frmaco para solamente dormir al paciente y generar un estado de inconciencia, perdida de la sensacin al dolor y lograr perdida de la actividad refleja y perdida de la contraccin muscular mediante otro mecanismo. Este mecanismo podra ser un agente curarizante, bloqueador de la placa motora. El uso de los curarizantes, esta dado fundamentalmente en anestesia general. Los curarizantes, ya sea d-tubocurare o la succinilcolina, se pueden utilizar asociado a los anestsicos generales en circunstancias en que queremos que el efecto depresor del SNC sea mnimo, para no producir un dao mayor a nivel de las funciones neuronales, de tal manera que en esas circunstancias se administran las dosis mas bajas de anestsico posible y el efecto relajador muscular y el bloqueo de las respuestas reflejas, lo bloqueamos ahora a nivel de la placa motora mediante la administracin de agentes curarizantes. Periodos de la anestesia 17) Nos vamos a poner sobre la siguiente situacin: vamos a pensar que estamos en un periodo de los aos 50 aprox., en donde es absolutamente diferente la situacin que tenemos en la actualidad. En la actualidad cuando un paciente va a ser sometido a la anestesia general, el anestesista utiliza uno o mas frmacos y rpidamente va, desde el momento en que el

paciente esta despierto, trata de llegar a este periodo de la anestesia que vamos a llamar periodo til o periodo quirrgico, periodo en el cual ya el medico cirujano puede realizar la ciruga sin que el paciente tenga dolor, sin que el paciente experimente algn cambio importante en su actividad refleja. Pero si estamos hablando de un periodo anterior al que tenemos en la poca actual, cuando utilizamos solamente un frmaco para producir el efecto anestsico general, es posible distinguir la presencia de varios periodos de la anestesia llamados 1er, 2, 3er y 4 periodo de anestesia. Nos vamos a referir entonces a esta caracterstica para que podamos analizar el efecto depresor que pueden tener estos anestsicos generales, el que no es inmediato y podramos reproducirlo si nosotros furamos administrando el anestsico en dosis pequeas y crecientes, lo que en la practica el anestesista no hace ya que trata de llegar rpidamente del estado de despertar del paciente al estado til o quirrgico de la anestesia. Pero si nosotros recurriramos a la administracin por ejemplo de ter etlico, y lo furamos administrando sin otra medicacin, lo 1 que lograramos sera obtener un estado de analgesia. Lo 1 que se pierde en esta circunstancia es la sensacin al dolor, el paciente no ha perdido el estado de conciencia pero percibe que hay menos dolor en el sitio donde tiene una patologa terminal que le esta provocando una respuesta algsica o dolorosa propiamente tal. Disminuye en forma notable la sensibilidad al dolor pero se conserva el estado conciente. Podramos obtener nosotros tambin este efecto con el alcohol comn y corriente. El alcohol puede ejercer un efecto de tipo analgsico: una persona que ha tenido una ingesta de alcohol, se golpea y no va a tener una sensacin dolorosa importante. Pero si aumentamos la concentracin del anestsico general, pasamos de este 1er periodo o periodo de analgesia a un 2 periodo, un periodo de excitacin o seudo excitacin o delirio: se deprimen las funciones de la corteza cerebral y se liberan las funciones dienceflicas (en donde residen las emociones). Esta persona al perder el control de la corteza, puede tener o experimentar ira, enojo, dependiendo de cada caso en particular puede tener tambin risas incontroladas, equivalente a lo que podra ocurrir cuando una persona ha tenido una ingesta importante de alcohol. Una persona que ha tenido una ingesta importante de alcohol deprime las funciones corticales, y en ella puede aparecer entonces una alegra a veces incontrolada o una furia fcil con este agente. Se han deprimido las funciones de la corteza en este 2 periodo o periodo de excitacin o delirio, la actividad refleja esta aumentada, puede que exista actividad motora intensa conjuntamente con reacciones emocionales incontroladas y respuesta vegetativa tambin importante, con liberacin de la actividad del simptico. Cuando se hacia la anestesia de esta manera, el anestesista aumentaba al mximo la concentracin de la anestesia para que esto durara el menor tiempo posible y pudiramos llegar al tercer periodo, que es el periodo quirrgico o periodo til. Este 3er periodo, vamos a ver que fue subdividido en 4 planos para indicarnos a nosotros cual es el grado o cual es la profundidad de la anestesia general que nos conviene tener. Hay cuatro planos que los vamos a mostrar. En ellos hay prdida progresiva de los reflejos (de todos los reflejos) y se agrega la relajacin muscular esqueltica. Se regulariza la respiracin en este periodo, y se regulariza tambin las funciones vasculares para posteriormente, en la medida en que avanza dentro del 3er periodo, ocurra depresin respiratoria o ocurra depresin cardiovascular. Lo vamos a entender claramente cuando mostremos una diapositiva que viene mas adelante. Hay 4 planos. En algunos de los planos se conserva las funciones cardiovasculares y respiratorias perfectamente bien. Pero en planos ms avanzados estas funciones empiezan a ser deprimidas. Y el 4 periodo es el periodo txico, o periodo de parlisis bulbar. No conviene llegar jams a este periodo, porque hay un paro respiratorio y una depresin cardiovascular importante. Se produce como consecuencia de esto un efecto toxico, y ya no es anestesia si no que puede ocurrir la muerte del paciente. 18) Aqu tenemos entonces sealados los primeros periodos: El 1er periodo es el periodo de induccin o de analgesia; El 2 periodo o periodo de excitacin o delirio, en el cual hay inconciencia; y el 3er periodo es el periodo que tiene 4 planos; y el 4 periodo es el periodo toxico o de parlisis bulbar. A nosotros lo que nos interesa es pasar rpidamente desde el 1, llegar al 3er y no llegar hasta el 4 periodo.

Un autor ide este cuadro para facilitar la anestesia general durante una de las guerras mundiales. Con el objetivo de que el medico que no este aficionado a la anestesia pudiera anestesiar a sus pacientes y realizar intervenciones quirrgicas en el campo de batalla. De tal manera que estableci la necesidad de controlar la respiracin del sujeto anestesiado, controlar tambin el pulso, controlar la presin arterial y controlar la actividad muscular esqueltica. Y al mismo, tiempo diversos reflejos que aparecen aqu sealados. Cuando hablamos de reflejos PUP es el reflejo pupilar, que consiste en la miosis que se produce cuando se enciende o aplica una luz a nivel del ojo. Reflejo palpebral (PALP) es el cierre de los parpados cuando se estimula pestaas o se estimula la conjuntiva ocular. Reflejo larngeo (LAR) particularmente el reflejo de tos. El reflejo farngeo (FAR) es el cierre de la glotis. Reflejo cutneo (CUT), el estimulo se produce sobre la piel y trae como consecuencia una contractura muscular esqueltica. Y reflejo peritoneal (PERI) que significa tambin una respuesta de tipo contrctil muscular, el reflejo se realiza nivel de la medula espinal trayendo como consecuencia una respuesta muscular esqueltica. Veamos entonces que pasa con esto. En el 1er periodo, el periodo de induccin, y el periodo de excitacin no hay depresin respiratoria. La respiracin esta perfectamente normal y esto sigue en un estado normal hasta el 2 plano del 3er periodo. En la medida de que se profundiza la intensidad de la anestesia, se da mas anestsico empieza a aparece algo de depresin respiratoria. Esta depresin es mayor, mas intensa en el 4 plano del tercer periodo y llega a un paro respiratorio, momento al que nunca se debe llegar con anestsico general. Si vemos que est pasando con el pulso y con la presin arterial, vamos a ver que el pulso y la presin arterial estn normales ac en el periodo de induccin. En el periodo de excitacin hay liberacin de la actividad neurovegetativa, particularmente hay actividad del simptico, de tal manera que se acelera el pulso y la presin sube. Esto se normaliza cuando se ingresa al 3er periodo, al periodo quirrgico o periodo til, tanto la presin arterial como el pulso. Pero vean ustedes que en el momento en que se empieza a producir depresin de la respiracin, el organismo lo esta compensando con el aumento del pulso y trata de compensar tambin este descenso de la presin arterial. El pulso se acelera para mantener la circulacin dentro de lo posible y evitar la carencia de oxigeno, lo que se va a intensificar mas adelante y llega a una actividad mxima, un pulso muy acelerado pero dbil, en el 4 periodo o periodo toxico. Si hay un paro respiratorio y no hay obtencin de tipo cardiaco el pulso va estar enormemente acelerado, si esa persona tiene algn dao de tipo cardiaco se puede producir un paro cardiaco o una fibrilacin antes que esto. Estamos hablando de personas de alrededor de 20-25 aos en los cuales no hay trastorno importante cardiaco, en los que se puede parar la respiracin y despus permitir que se recupere haciendo ventilacin artificial respiratoria para recuperarse de la anestesia. Vemos a ac como desciende la presin arterial, como baja tambin la respiracin y como se acelera el pulso. En cuanto a la musculatura esqueltica, el tono muscular esqueltico est normal en el periodo de induccin, en el periodo de excitacin (hay actividad motora) esta aumentado el tono muscular y, posteriormente se empieza a producir relajacin muscular progresiva. Yo creo que teniendo en consideracin estos hechos, aparece bastante claro de que manera podemos controlar nosotros la intensidad de la depresin del SNC. Se comprende entones, que la mayora de la intervenciones quirrgicas se hacen en el 3er periodo entre el segundo y 3er plano. Respecto de los reflejos, podramos decirlo de la siguiente manera para que nos quede suficientemente grabada la situacin: casi todos los reflejos, a excepcin del reflejo pupilar, se han perdido ac en el 2 plano del 3er periodo. El reflejo pupilar realmente sirve de poco, porque cuando se administra anestesia generalmente se han dado otros medicamentos, que se utilizan previo a la anestesia general. Si se ha administrado atropina, la pupila va a estar dilatada, por lo tanto no nos va a servir entonces el estudio del reflejo pupilar. Si se ha administrado morfina que tambin se utiliza previo a la anestesia, la morfina produce un efecto constrictor de la pupila. De tal manera que para trminos prcticos podemos decir: 2 plano del tercer periodo, se pierden todos los reflejos, la respiracin esta normal, esta normal el pulso, esta normal igualmente la presin arterial y hay relajacin de la musculatura esqueltica. En ese momento ya se puede realizar la intervencin quirrgica.

Principales propiedades de anestsicos generales 19) Respecto de los anestsicos generales nosotros vamos a analizar particularmente el isoflurano y el enflurano. Halotano El halotano fue uno de los primeros anestsicos generales que se introdujeron en anestesiologa pero en la actualidad no se emplea y solamente lo mencionamos ac como un agente de referencia. El halotano fue utilizado durante muchsimos aos, pero por inconvenientes importantes como, por ejemplo produca un notable descenso de la presin arterial, una hipotensin marcada, conjuntamente con esto requiere control de la ventilacin, porque puede producir depresin respiratoria. Desafortunadamente este analgsico genera un proceso de hepatitis que puede ser fatal, particularmente en aquellas personas que lo reciben por 2da vez. Este hecho de que produzca hepatitis, al parecer puede ser por un doble mecanismo: un efecto de tipo toxico a nivel del parnquima heptico, pero se sospecha tambin de que el halotano genere una situacin de alergia que sea responsable de las lesiones hepticas, ya que los anestesistas que usaban frecuentemente este anestsico a pesar de que nunca llegaron a concentraciones altas en su organismo, aparecieron con lesiones de tipo heptico importante. Por lo que se supone que podra ser un proceso de sensibilizacin alrgica. Hay otro punto que quiero mencionar con respecto al halotano, que es el hecho de que produce una mala analgesia, pero esto lo vamos a entender en el sentido como lo describe el cirujano. El cirujano dice este paciente esta sin analgesia cuando el paciente muestra actividad refleja, es decir cuando el cirujano trata de hacer la incisin, ya hay respuesta muscular refleja importante, el paciente no esta percibiendo dolor alguno, pero el cirujano va a decir: este paciente no tiene analgesia, falta anestesia, necesito mas anestesia. Damos ms anestsico pero desafortunadamente aparece una hipotensin aun mayor y puede deprimir tambin la respiracin. Isoflurano El isoflurano se caracteriza porque produce menos hipotensin, menos depresin respiratoria, los daos hepticos son prcticamente inexistentes y si llega a aparecer son de tipo reversibles, no es la situacin que ocurre con los otros que se transforma en un efecto toxico que puede ser letal. Pero todava son capaces de producir cierto grado de depresin respiratoria y depresin circulatoria. Protxido de nitrgeno De los anestsicos que se administran por va respiratoria, talvez uno de los mas antiguos de ellos es el protxido de nitrgeno, que todava esta en uso. El protxido de nitrgeno requiere muy altas concentraciones en el aire inspirado, esta concertacin debe llegar hasta un 80%. De tal manera que no es posible que se administre con aire, tiene que ser administrado necesariamente con oxigeno, porque el aire tiene una cantidad baja de oxigeno, de tal manera que podra haber asfixia. Ventajas que tiene el protxido de nitrgeno: el proceso de induccin de la anestesia no es desagradable, no es un agente de tipo irritante, el paciente no se siente mal en absoluto con este protxido de nitrgeno, inclusive el protxido de nitrgeno en algunos pases se uso como droga de abuso. En los carnavales la gente se diverta aspirando protxido de nitrgeno, para tener una actividad completamente distinta, semejante al alcohol. Un verdadero escndalo porque el abuso fue tan grande, que un pas europeo tuvo que recomendarle a su gente que por favor tomara alcohol y que no tomara este agente. Tuvieron que sacarlo del comercio por los efectos enormes que tiene en el SNC, se llama a veces gas hilarante. Efectos cardiovasculares, de respiracin y efectos en el hgado: generalmente no hay dao, siempre que el proceso anestsico sea de corta duracin (no ms all de unos 15-20 minutos). Otro hecho importante es que es un anestsico

incompleto, es decir no logra avanzar ms all del 1er plano del 3er periodo. Si nosotros quisiramos tener un efecto mayor, tendramos que incrementar la concentracin y desafortunadamente podramos producir efectos depresores. La induccin es agradable, produce muy buena analgesia, el paciente no se queja de dolor, de tal manera que es uno de los primeros efectos que aparece, pero no induce relajacin de la musculatura esqueltica. El uso actual es para realizar intervenciones que no requieren relajacin, por ejemplo la limpieza de una herida, la apertura de un absceso, en Europa y EE.UU. extraccin dental, por ejemplo se puede utilizar deprimiendo al paciente levemente y con ello someterle a una intervencin quirrgica de corta duracin. No relaja la musculatura esqueltica y otro hecho importante no es un agente inflamable, de manera que es extraordinariamente til porque se puede usar en termocauterio sin riego alguno. Tiopental Ahora, otro anestsico que tenemos que referirnos en esta oportunidad es el tiopental, conocido tambin con el nombre de mentotal. Se trata de un anestsico que se administra por la va endovenosa. Es un derivado barbitrico de administracin endovenosa. Produce profunda depresin respiratoria. Ventajas: no deprime las funciones cardiovasculares, no produce dao heptico. Poca analgesia y poca relajacin muscular, de tal manera que necesariamente, si se quiere utilizar para una intervencin importante habr que administrarlo con agentes curarizantes, con succinilcolina por ejemplo, o con algn derivado del curare. Este tiopental tiene un proceso en el organismo, que se conoce con el nombre de redistribucin y lo vamos a explicar que consiste: el anestsico es administrado, se produce inmediatamente sueo (al paciente se le dice que empiece a contar desde 10 y cuando llega ya a 8, esta dormido totalmente), y dentro de aproximadamente unos 5 a 8 minutos, el paciente despierta. Por que se produce esto? Ha habido un notable aumento de la concentracin del anestsico en los sitios que son mejor irrigados de nuestro organismo, de manera que llega en una alta concentracin al SNC, llega una alta concentracin tambin al corazn, al hgado y rin. Pero las concentraciones estn bajas en el resto de los tejidos. De tal manera que al llegar una alta concentracin al SNC, el paciente se duerme fcilmente, pero posteriormente empieza a bajar porque el frmaco empieza a ser redistribuido en los tejidos menos irrigados, msculo esqueltico, tejido seo, piel, celular subcutneo. Y en estas condiciones se conviene agregar una pequea cantidad agregada de anestsico general, el mismo anestsico para restablecer el efecto. Este proceso se llama Redistribucin y no fue conocido en los primeros aos de inicio y uso de estos medicamentos. Y el tiopental fue causante de la muerte de muchas personas, porque los anestesistas crean que el anestsico rpidamente se haba metabolizado en el organismo y utilizaban entonces, la cuarta parte de la dosis y se lo administraban al paciente y con esto lograban un efecto toxico de naturaleza irreversible, una intoxicacin respiratoria notable. Transcrito por Valentina Fuentes

AUDIO 7 Su caractersticas qumicas que contienen una cantidad importante de yodo (o cloro =S no le entend) o fluor en su estructura. El alotar? Ya lo vimos.

Los efectos de estos agentes son la depresin cardiovascular variable menos intensa, dijimos, en el isoflurano y tambin menos intensa en los ms modernos. La tendencia a arritmia tambin decrece. Son agentes que pueden producir depresin respiratoria y cuando se utilizan en forma continua por un tiempo prolongado hay algunos efectos que pueden ser premirados? Por una reduccin del flujo renal y el flujo heptico, en esas condiciones podra aparecer, entonces, toxicidad que estara dada por la disminucin del flujo, pero no tienen el efecto toxico letal que produce el alotar, esa es una diferencia importantsima respecto de los anestsicos nuevos. El protxido de nitrgeno se le conoce tambin con el nombre de oxido nitroso, anestsico dbil, incompleto, y produce una depresin cardiaca leve, pero esto ocurre solo cuando se utiliza en forma prolongada. El tiopental, derivado barbitrico, induccin es inmediata, el efecto por la va endovenosa, por va inyectable. Y aqu tenemos el proceso. Pongamos atencin. El proceso que dijimos. La redistribucin, damos el anestsico y en cuestin de 5, a 8 a 10 minutos el paciente despierta, el anestsico est en el organismo, pero paso desde el SNC a tejidos menos irrigados, de tal manera que el error que consisti en la administracin de un tercio de la dosis, un cuarto de la dosis llev a la muerte en muchas oportunidades en enfermos que estaban siendo anestesiados con estos compuestos. En la actualidad habra que administrar fracciones de dosis y as se hace, porque vean Uds. que la eliminacin. es un tiempo de vida media de eliminacin de 11 horas. Este anestsico fue introducido como un barbitrico de accin ultra corta, lo que era una mentira garrafal por ignorancia, aqu fue culpable, como dije denante, de la muerte de algunas personas que se sometieron a intervenciones quirrgicas de discreta envergadura, este barbitrico descart a los 5 minutos y el anestesista que no tenia mucha experiencia administr una dosis mayor y se produjo paro respiratorio. Ya hemos dicho y hemos comentado esto que no produce analgesia en el sentido quirrgico, el paciente no siente dolor, pero el cirujano dice este sujeto no est con analgesia porque eso significa mantencin de reflejo y puede deprimir las funciones respiratorias y cardiacas en forma dependiente de la dosis. El propofol este si que es de cortsima duracin de efecto, el tiempo de vida media es de 1 hr. Y la anestesia dura de 5 a 10 minutos de tal manera que sirve en pediatra para revisar algunos exmenes de corta duracin., para la limpieza quirrgica de heridas, extraccin de algn objeto extrao que se encuentre en la piel, no son intervenciones de mayor envergadura. Es una induccin rpida, se administra por la va endovenosa, generalmente produce dolor y tiene la propiedad de no producir una analgesia muy potente pero si es un depresor cardioresp importante, este fue el anestsico que mato al cantante, se acuerdan Uds., a Michael ( y no era demerol?) muerte por paro respiratorio. La ketamina o ketalar muchas veces se describe como un estado de anestesia disociativa porque la persona no est completamente dormida, est ms bien en algunas oportunidades, no en un estado de inconciencia absoluta y puede tener ilusiones, alteraciones que en algunas oportunidades el paciente llega a definir como lo siguiente: estaba yo con anestesia y pude observar mi cuerpo cuando estaba siendo manejado por el cirujano, cosa que es absolutamente dentro de su imaginacin, si inventa eso puede imaginar cosas peores, como que fue atacado, entonces siempre es necesario cuando se va a utilizar esta anestesia, que haya otra persona presente porque o si no va a decir que fue abusado, maltratado o cualquier cosa de ese tipo. Produce inconsciencia, produce estas reacciones que son ilusiones, pero si produce una anestesia bastante buena y amnesia y lo que no recuerda lo inventa desafortunadamente. Se administra generalmente por va endovenosa o por va intramuscular, puede ser un agente de abuso, muchas veces este anestsico se utiliza tambin en veterinaria y consiguen estos para utilizarlo con propsito de producir efecto del SNC. Corta duracin de efecto, para intervenciones de pequea envergadura que no se requiere relajacin muscular esqueltica importante. Dos situaciones que son importantes tambin del punto de vista de la anestesia, la neuroleptoanalgesia y la neuroleptoanestesia.

Neuroleptoanalgesia es un estado que se logra mediante la combinacin de 2 frmacos: un neurolptico que es el droperidol y el analgsico muy potente que es el llamado fentanil y el otro estado de depresin mayor al que ya he nombrado, al droperidol y fentanil agregan ahora protxido de nitrgeno. En el primer estado el paciente conserva el estado de conciencia, el paciente para de respirar, deja de respirar porque la depresin respiratoria muy intensa y el anestesista le dice empiece a respirar y el paciente obedece puede obedecer porque esta conciente, pero esta absolutamente desconectado del ambiente, no le importa el instrumental quirrgico, no le importa lo q vayan a hacer con el , de tal manera que se entrega absolutamente a la intervencin, pero puede haber movimientos musculares incontrolados dados por el aloperidol, de tal manera que desafortunadamente no puede servir para ese propsito para una intervencin quirrgica importante, en una oportunidad un oftalmlogo utilizo la neuroleptoanalgesia para una intervencin de cataratas y el momento que iba a insertar, cuidadosamente, el cristalino el paciente se sent y dej algo horroroso, porque indudablemente afecto completamente el proceso de intervencin, de tal manera que lo que debe hacer ahora si se quiere utilizar este procedimiento es agregar protxido de nitrgeno para que el paciente quede absolutamente dormido. La neuroleptoanalgesia podra servir para intervenciones de no grandes envergaduras, no como la intervencin que ya habamos mencionado en oftalmologa. Los efectos indeseables son propios los que puede producir el droperidol, un neurolptico, y el fentanil que corresponde a un analgsico opiceo (que se comentara ms adelante) Lo que si hay una marcada depresin respiratoria, una rigidez muscular enorme, muchas veces los anestesistas dicen un trax leoso como si estuviera completamente contrado y sin posibilidad de ser comprimido, una contractura importante producido por el neurolptico en este caso. Son dos situaciones que se pueden obtener en anestesia general. Lo ultimo que vamos a ver de anestesia: la medicacin teleanestesica, son medicamentos que se administran previo a la anestesia, el curare no se administra previo a la anestesia, porque se administra conjuntamente con el anestsico, pero si el paciente esta intranquilo es necesario dar un sedante de preferencia sedantes benzodiazepinicos, podra servir tambin la clorpromazina??? (min 9.37) para que la anestesia sea mejor se puede agregar tambin un opiceo como la morfina y todava hay que tener presente el hecho que se pueden producir reflejos del vago. Estos reflejos vagales se presentan ya por la propia administracin del anestsico, un reflejo por las terminaciones del trigmino, reflejo trigmino vagal, o por la manipulacin de la pleura o por la manipulacin del peritoneo, de tal manera que vamos a tener una respuesta bradicalizante importante, puede llegar un paro cardiaco y esto se controla con la administracin previa de atropina. para inhibir las respuestas vagales un anticolinrgico, para mejorar la analgesia un opiceo, para sedar un derivado BZDP. Hay ms antecedentes en la diapositiva pero no los vamos a clasificar hasta ese punto. Antiepilpticos. Vamos a ver otro grupo de frmacos que son conocidos con el nombre de antiepilpticos. Hay una definicin ac que podemos considerar del punto de vista neurolgico y que nos sirve a nosotros para entender mas acerca de la epilepsia, esta descrito como descargas desordenadas, sincrnicas y rtmicas de diversos grupos neuronales, y esto trae como consecuencia algunos cambios en el comportamiento, hablamos en el sentido global del termino, por ejemplo la aparicin de convulsiones u otro tipo de alteraciones que se pueden producir en la persona. Desafortunadamente el momento en que puede ocurrir es impredecible pero ocurre generalmente en forma peridica y el origen del punto donde puede estar estas descargas puede ser en la formacin reticular, el cerebelo, tambin pueden ser algunos ncleos del tlamo. En cuanto a su etiologa vamos a distinguir dos grupos: las crisis parciales que generalmente tienen la caracterstica de ser producidas como consecuencia de la existencia de alguna lesin en el SNC, supongamos una persona que recibi un golpe, se produce una pequea hemorragia que trae como consecuencia la organizacin de un coagulo y queda un punto irritativo

en esa zona, pueden ser tambin malformaciones congnitas, la presencia de un tumor, o la cicatriz como en el caso de un golpe. Las otras crisis se llaman primarias o idiopticas, estas son de naturaleza generalizada y en la mayor parte de los casos obedece a factores de tipo gentico, pero no necesariamente hereditarios, no necesariamente aparece en forma dominante. Particularmente nos interesa saber conocer el rol de los NT, NT depresores del SNC y los estimulantes, entre otros trminos gaba y glutmico, se podra desencadenar crisis epilptica si nosotros antagonizamos el gaba o si bien estimulamos fuertemente el SNC mediante la administracin de frmacos estimulantes como podra ser el AC. glutmico que atraviesa la barrera hematoenceflica. En la experimentacin para estudiar la epilepsia y la eficacia que podran tener algunos agentes farmacolgicos se han utilizado cepas de animales, como ratoncitos que por razones de tipo hereditario muestran epilepsia, estos ratones se someten a un estimulo intenso como un timbre, estos animales caen en convulsiones, son muy sensibles a shock elctrico y son sensibles a los estimulantes (histaminas por ejemplo). Quiero referirme a este modelo experimental que es bastante til para que nosotros entendamos el carcter progresivo que tiene la epilepsia, la epilepsia tiene que ser controlada desde el momento que aparece el primer ataque para evitar que esto se incremente. Hay un modelo que se conoce con el nombre de kindling, la traduccin seria encendido, el proceso de encender por ejemplo una fogata, podemos juntar un montn de leos y colocamos trocitos de papel pequeo y encendemos una llamita pequea y esa llamita va a crecer y crecer y en un momento determinado vamos a tener un corazn ardiente y van a aparecer otros puntos que empiezan a encenderse espontneamente en otros sitios. Este modelo se utiliz en el gato, en el cerebro de gato el experimentador utilizo dos electrodos y los dejo crnicamente puestos en el cerebro como si fueran un punto irritativo, puso dos electrodos y los estimulo y produjo un proceso de despolarizacin chiquitito que no avanzaba mas all de unos pocos milmetros, al da siguiente hizo lo mismo y as. Entonces lo que fue pasando que en un momento determinado, a pesar de que el estimulo era idntico, la respuesta fue creciendo, entonces no fueron 2 milmetro si no que 4, despus 8 y despus fue un verdadero foco, posteriormente en otros puntos muy distante de donde estaban ubicados los electrodos aparecieron zonas que empezaban a responder. Significa esto lo siguiente desde el punto de vista clnico, que si nosotros tenemos un proceso de tipo irritativo local, este va actuar permanentemente, va a ir poco a poco estimulando zonas que progresivamente van a hacer mayores y nos pueden desencadenar un ataque de epilepsia mayscula con todas las caractersticas que vemos, crisis tipo tnico-clnico, crisis convulsivas. De manera que en estos animales se puede inhibir el kindling, dando frmacos antiepilpticos, aumentando el efecto del gaba o intensificndolo dando agentes estimulantes. Pero si nos importa el carcter progresivo que tiene este experimento porque la epilepsia tambin tiene este carcter progresivo y debe ser frenada, nosotros podemos controlar la epilepsia definitivamente, esto se hace con tratamientos de 3 a 5 aos aproximadamente y el paciente queda en la mayor parte de los casos absolutamente curado mediante la administracin de medicamentos que impiden este florecimiento de la excitacin que estamos sealando. Se sabe que varios agentes antiepilpticos pueden actuar en los canales de Na haciendo que la respuesta sea mas lento, entonces esto deprime notablemente la excitabilidad celular. Fabi: Profe, profe, es que dice efecto agonista de receptor de ac. glutamico y ac dice antagonismo de ac. glutmico?. Profe: se puede hacer con las dos cosas vez tu, tu puedes estimular con ac glutmico para producir epilepsia y puedes antagonizar para reducir. Y con el gaba podemos estimular el gaba y si deprimimos el gaba es tambin

Eh no es solamente para mencionar que nosotros no vamos a referir a esta clasificacin esta la van a ver en neurologa, no podemos decir que en farmacologa las cosas son tan simples, son tremendamente complejas lalalalala Nosotros no nos vamos a referir a esta clasificacin. Es trabajo q van a tener con el neurlogo, nosotros vamos por algo mas simple que esto.

clasificacin simplificada desde el punto de vista farmacolgico y vamos a distinguir dos grandes grupos las llamas crisis parciales y las segundas formas son las crisis generalizadas. Las crisis parciales pueden ser simples o complejas. Las simples van a depender del sitio del SNC que es afectado en estas epilepsias simples no hay perdida del estado de conciencia y la mas caracterstica es la llamada epilepsia jacksoniana, descrita por n medico de apellido Jackson, se caracteriza por una contraccin muscular esqueltica de una regin, de una pierna o un brazo, solamente eso, hay sacudidas, pero esto puede avanzar. Y complejas en este caso la ms caracterstica es la epilepsia del lbulo temporal, hay una perturbacin del estado de conciencia que no dura ms de 30 seg., 2 minutos excepcionalmente. Hay tambin movimientos descontrolados que abarca manos, labios. La mayora son del lbulo temporal y son movimientos de los labiales y las manos como ya dije y se pueden generalizas secundariamente, pero son crisis de tipo parcial. Las llamadas crisis generalizadas tenemos las llamadas crisis tnico-clnicas se caracterizan porque el ataque, el paciente tiene un estado previo en que el puede reconocer. Posteriormente pierde el estado de conciencia y tiene una fase de contractura mantenida, fase tnica, y luego tiene una fase clnica, de clonus que significa sacudida muscular, sacudida muscular de manos y brazos, cabeza particularmente msculos masticatorios muy fuerte y luego cesa esta fase clnica y viene una fase de relajacin, lo q hay q cuidar en estas personas, cuando tienen un ataque, es que no se golpeen la cabeza , si no hay experiencia hay q tratar que la persona no se muerda la lengua, porque hay personas que lo han hecho pueden que sufran la amputacin de un dedo y tratar de manejar desde lejos con un pao y as no sufra dao. Chris: Profesor, seria tonto meterle el dedo en la boca Alguien: absolutamente Alessio: pero entre un dedo y la lengua q se corte? Profe: la persona esta inconciente, sea q el dedo q se pierde es del q lo va ayudar Alessio: a claro pero profe: a si t quieres perder tu dedo entonces, si hay de todo en este mundo. Si estas dispuesto a perder tu dedo, mtele el dedo Seguimos mas adelante porque no me aparece muy adecuada la intervencin Ahora tenemos otra forma de epilepsia que son las crisis de ausencia o pequeo mal epilptico, este otro es el gran mal epilptico ( las tnico-clnicas) y las otras son el pequeo mal o pequit??? Mal??? Llamada tambin crisis de ausencia esto se pesquisa tempranamente en los nios, cuando empiezan a ir a clases, ellos son normales, inteligencia normal pero en un momento pierden estado de conciencia y no se ubican donde ests, pueden estar unos pocos segundos, los compaeros los van a rechazar por que le tiran la pelota no la van a detener as que si los dejan de arquero no les va a servir. Pueden ir caminando por la calle y entonces viene un vehiculo en sentido contrario, pierden el estado de conciencia , no lo ven y siguen caminando o si estn nadando siguen nadando o si estn corriendo siguen corriendo pero estn inconcientes por un corto periodo, pero esto se repite varias veces durante el da 20, 30 veces durante el da. Y constituye un compromiso importante para todo el proceso de aprendizaje y sociabilizacion del nio.

Las crisis de ausencia son perdida de conciencia, las actividades pueden cesar o no, y dura menos de 30 segundo, pero se repite muchas veces durante el da. Los antiepilpticos. Freddy lee la Diapo. El fenobarbital es el que esta destacado, ese es el que se usa. La potenciacin sinptica del GABA a aparentemente se hace en el canal de cloruro. Indudablemente este derivado barbitrico puede producir otros efectos depresores del SNC particularmente un estado de somnolencia y nistagmo, pero funciona extraordinariamente. A veces no hay otra mejor respuesta que dar estos derivados barbitricos y la persona se desempea de forma aceptable, indudablemente q los reflejos son mas lentos, no es recomendable que manejaran autos o alguna maquina compleja, tb puede haber descoordinacin motora, y particularmente muchos de estos Agentes antiepilpticos se va a repetir alergia en la piel, algunos trastornos de tipo sanguneo, es necesario hacer controles cada 2 o 3 meses de la formula sangunea, particularmente si existe una alteracin cutnea. PEMA es sigla de Phenil Etil Malon Amida Hidantona sper importante, les advierto que la hidantona, la fenitona es la mas importante, la fenitona es un agente que se utiliza como frmaco antiarrtmico, controla arritmias ventriculares. Hirsutismo, estimula la produccin de andrgenos a nivel de corteza adrenal. Pero es un proceso de tipo reversible y la hiperplasia de las encas se controla con un buen aseo, muy ventajosa y puede reemplazar a los barbitricos. Ya no es tan sedante como los barbitricos. Etosuccimida, tremendamente importante, porque si el paciente responde a este frmaco no cabe la menor duda que el paciente tiene pequeo mal, es selectiva para las crisis de ausencia y se usa en esas alteraciones. Tambin deprime el SNC, produce alergias, y en el Sist. hematopoytico. Si nosotros tuviramos un estado epilptico o estatus epilptico, consiste en que la persona tiene en un periodo de 24 48 hrs. varios ataques de epilepsia, es una situacin clnica que requiere un tratamiento inmediato y se puede controlar con clonazepam de preferencia o diazepam administrado por va endovenosa, pero no se puede continuar con estos porque producen una marcada tolerancia, de tal manera que hay q pasar a barbitricos o a primidona o a fenitona. Y el clorazepam tiene la ventaja que se puede usar en pequeo mal, en lugar de etosuccimida, tb desarrollan tolerancia en general. Porque hay gente que metabolizan ms rpidamente o ms lentamente la carbamazepina, de tal manera que en algunas oportunidades hay q hacer ajusten en la dosificacin para ver cual es la mejor. Alergia a la sangre significa trastorno hematopoytico que consiste en la produccin de leucopenia, granulocitopenia, inclusive puede llamar a una anemia aplsica, corresponde a un proceso de desensibilizacin con formacin de anticuerpos principalmente algunas inmunoglobulinas que atacan la formula sangunea, no es alergia sangunea propiamente tal es una alergia que afecta a la medula sea. Generalmente cuando la persona tiene prurito marcado, alteracin descamativa o tipo rash cutneo tenemos que pensar tb que puede tener alteracin a nivel de med. sea. Ac. valproico tiene un espectro de accin ms amplio acta en diversas formas de epilepsia, su mecanismo de accin es inhibir una transaminasa del GABA, prolonga el efecto del gaba y al mismo tiempo inhibe la recaptacin, de tal manera que incrementa los efectos del gaba en el SNC. Resulta eficaz en el pequeo mal y el gran mal epilptico, lo que puede preocupar es que en algunas personas, pero con un ndice muy bajo 1:30mil personas pueden tener alteraciones de toxicidad heptica, afortunadamente es infrecuente.

Usos de los antiepilpticos. De preferencia los dos primeros y con menos afectos adversos valproato y se puede recurrir a carbamazepina. Y las parciales complejas, epilepsias del lob temporal, epilepsia psicomotora: carbamazepina, primidona, lamotrigina. De preferencia cabamazepina, pero tambin puede servir la primidona y el valproato y los mas moderno la lamotrigina. Las parciales complejas se pueden generalizar y en algunas oportunidades hay periodos muy largos de amnesia, 24 horas de amnesia, una persona que vivi en concepcin y desapareci y se fue a Per y asalto un banco y despus no se acuerda lo q hizo, podra ser una forma de epilepsia.

AUDIO 8 Analgsicos opiceos 1 minuto que no se entiende nadaaa .La Codeina, que no es nada ms que una morfina con un grupo metilo agregado, sin embargo el principal producto es el que nosotros vamos a analizar de amplio uso en medicina. La planta de amapola produce otro tipo de sustancias que tambin se ocupan en medicina que no tienen el ncleo fenantrenico, caracterstico en la morfina. Estn constituido esencialmente por dos agentes que parecen mencionados en letra roja ver diapo, agente farmacolgico que se emplea como relajante de musculo liso, ninguno de los dos tiene relacin estructural con la morfina, no generan dependencia y tienen usos distintos. La morfina tiene la caracterstica de tener efectos gratificantes y puede tener dependencia de tipo sicolgica y tambin dependencia fsica. La morfina se utiliza en medicina y es el prototipo de los agentes que actan sobre receptores especficos existentes en el sistema nervioso central , los llamados receptores opioides , o en algunos casos receptores opiceos. Llama poderosamente la atencin que la sustancia extraa a nuestro organismo, que tenga la particularidad de unirse a receptores especficos del sistema nervioso central, se pens que nuestro organismo produce algunas sustancias que denominaron morfinas endgenas o endorfinas, nuestro organismo tiene la capacidad de liberar algunos pptidos que tiene efectos similares a la morfina, se producen en ciertas situaciones de estrs violento dolor intenso, podemos liberar una cantidad importante de estos opiceos /opioides que disminuyen la sensacin de dolor, algunos frmacos generan que se incrementen tambin la concentracin de endorfinas, sustancias endgenas en el SNC. En la bsqueda de estos compuestos se vio fundamentalmente por el hecho la morfina es capaz de unirse de forma muy selectivas, en algunos centros especficos del SNC, esto llevo a la suposicin de que deban existir sustancias endgenas que en la actualidad se conocen muchsimas. La morfina es un alcaloide que se obtienen de cultivos, principalmente en afganistan, estos cultivos de amapola, una vez obtenida la planta se realizan unos cortes en el cliz, exudado de color blanquecino que se deseca. De este exudado se puede obtener la Morfina, la codena, la papaverina y la noscapino (todas ellas de amplio empleo medico en nuestro medio). La papaverina y la noscapina se pueden utilizar sin ningn tipo de riesgo porque no produce dependencia. La morfina tiene la caracterstica de ser un derivado fenantrenico, y la noscapina es un derivado isoquinoleico, tiene estructuras distintas al igual que los efectos. La codena es un derivado muy relacionado con la morfina, tambin tiene un efector analgsico y sedante pero ms dbil, en la clnica se emplea con doble propsito, como analgsico y para inhibir el centro de la tos. Lo que se postula es que la morfina imita la sustancia de sustancias peptidicas como las endorfinas y las encefalinas liberadas e el SNC, son neurotransmisores. En general esas sustancias endgenas liberadas en el SNC y en algunas partes del SNC se denominas opiopeptinas o endorfinas, y existen 4 tipos: las B endorfinas, las encefalinas (de estructura qumica ms pequea y principalmente 2: metionina y leucina encefalina), y las dinofina. Algunos describen un 4to grupo las

endorfinas. Todas con acciones similares en el SNC, de analgesia. Si pudisemos sintetizar e inyectar estas sustancias en un animal de experimentacin, este ltimo se har adicto a las sustancias, de tal manera las endorfinas producen efectos gratificantes y al mismo tiempo de analgesia. Existen precursoras como la pro-endorfina, la pro- dinorfina, la pro-encefalina, y tambin la pro-metanocarpina, liberada a nivel del hipotlamo que entregara sustancias tales como las STH o la encefalina tambin. Son diferentes a los AINES por varias razones, estos ltimos actan por mecanismo completamente distintos a las endorfinas. La accin de los AINES Consiste en la inhibicin de la sntesis de las prostaglandinas, la morfina no realiza esta accin, esta ultima ocupa receptores especficos que interactan con las vas que conducen la sensacin dolorosa. Vamos a ver que hay cantidades importantes de endorfina y sus receptores a nivel de la medula espinal, tlamo y centros corticales, corteza cerebral, sustancia gris, todos relacionados con el dolor, podemos encontrar tambin con el sistema lmbico, es decir sensaciones gratificantes o de agrado. Encontramos a travs de todo el eje cerebro-espinal, y cumplen importantes funcin de modular y controlar la sensacin de dolor, a travs de un mecanismo que ms adelante se ver. La Morfina es el mejor analgsico para ser usada en medicina y tambin produce estado de dependencia, de tal manera que al retirar el frmaco encontramos un conjunto de sntomas, llamada sndrome de privacin o de abstinencia, 1 o 2 dosis no producirn este cuadro, pero un el empleo ms extendido no se podr retirar de forma abrupta, similar a lo que ocurre con el alcohol. Accin analgsica de la morfina, acta en receptores tanto presinptico como tambin postsinaptico. Las aferencias

primarias como de un nervio perifrico Neurona aferente primaria de la va transmisin del dolor espinal, el neurotransmisor comprometido es la sustancia P. Tanto en la fibra post como pre sinptico tenemos receptores, principalmente los llamados por las letras griegas MY, DELTA y KAPPA. Cuando nosotros administramos morfina a un individuo, la morfina se va a repartir por la totalidad del organismo y llegar hasta estos elementos celulares, al actuar en la fibra pre sinptica producir una disminucin de la entrad de calcio, al interior de la terminacin, y por lo tanto disminuir la liberacin del neurotransmisor, no lo evita pero lo disminuye. La morfina tambin puede producir un efecto post sinptico, estos principalmente son los MY, se designo as porque acta el grupo de la morfina. Como consecuencia de ello aumenta la entrada de calcio y la membrana se hiperpolariza. Tenemos entonces dos sitios de accin, una disminuyendo la liberacin del neurotransmisor, y segundo hiperpolarizando la neurona primaria. La morfina tradicionalmente se administra a nivel subcutneo, pero debido su accin significativa a nivel espinal, algunos clnicos decidieron administrarla por va epidural, ser llevada por los linfticos al interior de la medula espinal y producir que consiste en bloqueo selectivo de la percepcin de la sensacin dolorosa, efecto analgsico por va epidural, ventajas: dosis ms bajas y no alcanza el sistema lmbico, por tanto no genera dependencia, estara actuando como una especie de anestsico local selectivo, esto ltimo ya que no compromete otras sensaciones, por ejemplo sin nosotros quisiramos inyectar morfina a una mujer que va a dar a luz, la morfina bloquea la sensacin dolorosa, si fuera un anestsico local bloquea todo, sensacin tctiles, trmicas y va a producir parlisis muscular esqueltica, la morfina en cambio bloquea solo

la sensacin de dolor. La madre podr pujar, de tal manera que los efectos son distintos no constituyendo anestsico local, adems son dosis bajas, no llegara en cantidades significativa a la circulacin general ni al feto, si la morfina llegase al feto producira un paro o una fuerte depresin respiratoria morfina deprime fuertemente al bulbo raquideo y el centro respiratorio. Esta ventaja tambin la hace compatible con dolores crnicos, se deja un catter permanente ubicado en la zona que nos conviene bloquear el dolor, y el mismo paciente se puede autoinyectar, generalmente de carcter terminal, sin efectos en la esfera mental o reacciones emocionales. Los tipos de receptores pertenecen a receptores que se acoplan a una protena G, tiene 7 segmentos en la membran, disminuyen como consecuencia de la activacin de AMP-cicllico y hay una accin significativa sobre los canales de calcio en las clulas presinapticas y sobre los canales de potasio en las postsapticos. Estos tipos de receptores opiceos son muy abundantes en diversas zonas superando incluso para otro tipo de receptores de sustancias endgenas que pueden ser la noradrenalina o la acetilcolina. Estos receptores principalmente de tipo MY y DELTA donde se encuentran el sitio donde la morfina har sus efectos de tipo presinaptico, disminuyendo la sustancia p, la acetilcolina o seratonina. Los efectos del tracto digestivo es en la propulsin digestiva. Adems de la depresin digestiva, como efecto adverso, ocurre una fuerte actividad inhibidora de la propulsin digestiva, la morfina contrae fuertemente el musculo liso, disminuye la peristalsis, se contrae pero no avanza, estado de constipacin que es bastante intenso. Un ejemplo de los efectos adversos es una cesara, despus de la extraccin del bebe abra un dolor producto de la intervencin, ningn obstetra empleara morfina por su efecto inhibidor sobre la motilidad del tracto digestivo la madre se meteorizara, no podr expulsar, durante 24-48 horas, se prefiere administrar un AINE y que no pase una noche muy grata. Muy significativo en aquellas personas que estn en cama o dolor de tipo crnico, en donde debe emplearse enema o lavado intestinal para producir la evacuacin. Estos receptores de la morfina producen dificultades de la evacuacin, disminucin de la peristalsis, absorcin de contenido de agua, desecamiento de la kk. Este tipo de receptores, principalmente en la sustancia gris que rodea el acueducto, a nivel de los ncleos del tlamo y tambin en la zona profunda del lbulo temporal, sensibilidad del dolor y reacciones emocionales, sin embargo estn distribuidos en la totalidad del organismo.

Un agente que antagoniza los efectos de los opiceos, no solo los efectos de la morfina es un derivado conocido con el nombre de naloxona, este bloquea totalmente la unin de morfina al receptores opiceos. La actividad neuronal, la descarga de fibra A-delta, estos efectos se pueden suprimir con la agregacin de morfina. Por tanto la morfina tiene efectos inhibitorios en aquellas zonas, la administracin de nolaxona bloquea los efectos de la morfina. El receptor MY, su ligando de tipo preferencial endgeno es la B-Endorfina. El receptor delta son las encefalinas repartidas en SNC. Receptores de tipo Kappa, su ligando es la Dinorfina. La preferencia que tiene la morfina es sobre el receptor MY, una accin menor sobre el receptor Delta y sobre el Kappa. La codena es un agonista de tipo parcial, una estructura muy parecida a la morfina, aparece un grupo metilo que disminuye 10 veces la potencia analgsica de la morfina, de tal manera que cuando est indicada la morfina no queda otra opcin de administracin, la codena no sirve para dolores intensos. La meperidina es una sustancia de sntesis que tiene la caracterstica de ejercer efectos muy parecidos a la morfina, receptores MY, en clnica Demerol o tambin Petidina.

El Fentanil o fentanilo, tiene una mayor actividad en receptor MY, es uno de los analgsicos ms potentes, se prefiere a la administracin de morfina cuando se quiere efectos anestsicos local, o administracin a nivel epidural. Otro anestsicos de una potencia parecida a la morfina y a al mepiridina a la Metadona o Amidona, son agentes antagonistas la Naloxona y la Naltrexona. Loperamida no es anestsico porque no pasa la barrera hematoencefalico, se utiliza como un agente antidiarreico, acta en el tracto digestivo, disminuyendo la propulsin intestinal. La herona, droga heroica que producen fuerte dependencia, ciertas personas transforman la morfina artesanalmente en herona. Las personas que han probado herona estarn matriculadas para siempre, ya que produce efectos gratificantes muy grandes.

EFECTOS DE LA MORFINA Efecto de tipo Analgsico, por la ocupacin de los tres tipo de receptores MY, DELTA y KAPPA (centros supraespinales, sustancia gris, corteza espinal, talamo, astas posteriores mdula) Depresin respiratoria (centro respiratorio) imposible de ser usada en las personas que tienen depresin de los centros respiratorios. Sedacin, euforia (sistema lmbico) Dependencias, En ciertas personas pueden ocurrir efectos Disforizantes, con farmacos como la Mepiridina Miosis puntifirmes, casi efecto patognomnicos (estimula el ncleo del 3er par), Bradicardia (ncleo del vago) Depresin del C de la tos Estmulo de zona quimio-receptora del vmito Rigidez muscular esqueltica (G. basales y Nigro Estriado) Motilidad gastrointestinal, menor peristalsis y aumento del tono (Plexos mientricos) Inhibicin de la diuresis (libera H. antidiurtica) Libera prolactina (hipfisis) Inhibe LH (hipfisis) Dependencias que puede producir sndrome de privacin con convulsiones o fuertes descargas del SNA, nauseas, diarrea, vomito, aumento de presin arterial. Conjuntamente existe tolerancia, hay que aumentar las dosis, muy marcada en personas que abusan de drogas.

La grabacin termina abrupta, asi que no se en que termina la clase :/

AUDIO 9 Agentes farmacolgicos que son clave estn representados por la morfina, su derivado la herona que no se usa en medicina, es una droga de abuso... Pero estos agentes se denominan agonistas puros, agonistas que actan en diferentes receptores mi y que actan tambin sobre receptores delta, sobre receptores kappa como lo hace por ejemplo la morfina. Surgieron tambin ese grupo que est en tercer lugar llamados agonistas parciales que actan sobre receptores mi pero no tienen la misma eficacia que los agonistas totales. El agente que se caracteriza por ejercer esa accin intrnseca menor es la cuprenorfina, cuprenorfina que se puede usar como analgsico y ha sido usado tambin para terminar con el hbito de fumar porque la nicotina de alguna manera se piensa que estimula tambin la liberacin de endorfinas y por esa razn se genera entonces un cierto cuadro de dependencia en aquellas personas que no se pueden defender del uso crnico diario de grandes cantidades de cigarrillos. Casualmente se obtuvieron los llamados agonistas-antagonistas, ese sera una mezcla de las dos acciones. Estos agentes actan como antagonistas sobre el receptor mi de manera que si nosotros viramos a una persona que est siendo tratada con morfina, fjense bien en lo que voy a decir a continuacin porque la morfina acta sobre el receptor de tipo mi como

agonista, si le diramos un agonista-antagonista como nalorfina o ciclazocina; que podra ocurrir? Un bloqueo de la accin de la morfina y si el uso a sido crnico se produce un sndrome de privacin o de abstinencia gravsimo, de manera que no es posible recurrir a estos frmacos como agentes de reemplazo, nalorfina o ciclazocina no pueden ser agentes de reemplazo para la morfina porque podemos ganar un sndrome de privacin o de abstinencia. Curiosamente estos frmacos, curiosamente pero si es explicable, producen ellos mismos analgesia porque actan como agonistas sobre el receptor kappa y de ah entonces el nombre de agonistas mixtos. Al ser agonista kappa si nosotros lo damos a una persona que no tiene, no ha recibido un analgsico de tipo morfina, nosotros vamos a lograr un efecto analgsico no tan potente como con la morfina, pero logramos analgesia, se entiende eso? por accin sobre receptor kappa, pero cuando nosotros lo damos, estos frmacos a una persona que est recibiendo morfina, que recibe una dosis de morfina o varias dosis de morfina; predomina el efecto antagonista mi, el efecto antagonista mi, y por lo tanto se bloquea el efecto de la morfina y aparece entonces anulacin del efecto analgsico de la morfina y lo peor es un sndrome de privacin en aquellas personas que estn usando morfina en forma crnica. Qued ms o menos claro el problema? Ms o menos? Vuelvo a sealar, voy a ir bien lento, nosotros podemos obtener analgesia actuando sobre el receptor mi o sobre el receptor kappa, la morfina acta sobre mi y sobre kappa. Hay un grupo especial de frmacos que surgi por casualidad que en ltimo trmino han sido clasificados o conocidos con el nombre de agonistas-antagonistas. Si nosotros damos un agonistaantagonista a una persona, nosotros vamos a lograr analgesia, pero no muy intensa por efecto agonista sobre el receptor kappa, no es tan potente el efecto que ellos tienen en el estmulo kappa, no es tan potente como el efecto mi, pero hay un efecto de tipo analgsico actuando sobre el receptor kappa, pero desafortunadamente estos compuestos tienen la particularidad de unirse tambin al receptor mi, son agonistas de receptor mi, pero actan como antagonistas del receptor kappa (NO PO PROFE, AL REVS) Son agonistas sobre el receptor kappa, pero actan como antagonistas sobre el receptor mi. Lo haban entendido, eso es bueno. Pero actan como antagonistas sobre el receptor mi, lo vuelvo a sealar. Son agonistas kappa y actan como antagonistas sobre el receptor mi, de tal manera que si nosotros tenemos a una persona que le dimos morfina y le damos un frmaco de este tipo; vamos a bloquear el efecto analgsico de la morfina. Queda claro ahora? Ya, y si tuviramos a una persona que estuviera crnicamente siendo tratada con morfina, con dolor crnico, y le damos un frmaco de este tipo, desafortunadamente va a predominar el efecto antagonista sobre el receptor mi y precipitamos un sndrome de privacin. Qued claro. Tenemos agonistas puros, agonistas-antagonistas, agonistas parciales y por ltimo tenemos entonces los antagonistas totales que estn representados por la naloxona y la naltrexona, naloxona y naltrexona. Por ejemplo la naltrexona se ha tratado de utilizar con el objeto de controlar la apetencia por drogas de abuso y de otra manera aumentan las endorfinas y se ha podido usar la naltrexona para tratar de controlar el hbito del tabaco, para tratar de controlar el hbito por el alcohol evitando entonces los efectos sobre las endorfinas; esos son antagonistas totales. Reacciones adversas ya las hemos dicho, aqu estn ms ordenadas; nauseas, vmitos, la morfina tiene la siguiente accin, si ustedes ven un enfermo con morfina es probable que dentro de los primeros minutos la persona tenga nauseas y vmitos, puede vomitar, estimula la zona quimioreceptora del centro del vmito y transcurrido unos cinco minutos la morfina ahora deprime directamente el centro del vmito; tiene la doble accin. Primero causa el vmito y despus depresin del centro del vmito. Un efecto que no se desea es que produce somnolencia, confusin mental, retencin de orina ya lo habamos dicho, sequedad en la boca, prurito porque libera histamina, aumento del tono muscular esqueltico, sacudidas musculares en algunas oportunidades y eventualmente pueden ocurrir tambin alucinaciones, distorsin de la percepcin normal de ruidos y la percepcin visual, por favor anoten constipacin al final que es una complicacin clnica importante; constipacin intestinal y depresin respiratoria, lo habamos mencionado pero agregumoslo ac, constipacin intestinal subrayado y depresin respiratoria subrayado tambin. Puede tambin producir hipertensin endocraneal porque aumenta el anhdrido carbnico, no ha nivel de los vasos sanguneos y esto puede traer como consecuencia un cuadro de hipertensin endocraneal, hipotensin postural como consecuencia de la inhibicin de algunos reflejos simpticos.

Profe, qu es lo que era lo que aumentaba la hipertensin endocraneal? El aumento del CO2 en la sangre, por la depresin respiratoria, puede traer como consecuencia vasodilatacin y esta vasodilatacin puede generar problemas de hipertensin endocraneal. Hay mayor lentitud en el vaciamiento del estmago, esto se puede controlar mediante la administracin de agentes llamados procinticos, que los vamos a ver en detalle despus en farmacologa del tracto digestivo. Sedacin excesiva en pacientes crnicamente tratados se puede administrar algn psicoestimulantes, algunos mdicos consideran que es tico administrar pequeas dosis de anfetaminas en estos pacientes. De hecho por lo menos en nuestra ciudad hay un par de mdicos que se dedican al tratamiento crnico en pacientes desahuciados en que se administra la morfina por va oral, el uso ms frecuente es por va parenteral, pero se puede entonces para este tipo de pacientes, con una receta mdica especial conseguir un preparado de morfina oral para no estarlo pinchando a cada instante, la absorcin no es muy completa y le agregan tambin una pequea cantidad de anfetaminas, se habla entonces de una administracin de decepcin para aquellos enfermos que estn desahuciados y los cuales es indispensable controlar su dolor y no producir un estado de somnolencia permanente. Para alucinaciones nosotros podemos utilizar haloperidol, las mioclonas son sacudidas musculares esquelticas, puede dar entonces simultneamente alguna benzodiazepina como el diazepam. Infrecuente, altamente infrecuente es una unin de hiperexcitabilidad con hiperreflexia y sacudidas musculares con esto habra que cambiar de opiceo, es una reaccin de tipo adverso, impredecible, altamente infrecuente. La reaccin de vrtigo con algunos antihistamnicos y el prurito con antihistamnicos y el broncoespasmo que pude ocurrir en el paciente asmtico con salbutamol, dilatadores bronquiales. Una sobredosis produce un estado de prdida de conciencia, un estado estuporoso, un estado comatoso si se avanza en la depresin y la muerte pude ocurrir por depresin respiratoria. El tratamiento consiste entonces en la administracin de naloxona en dosis bastante bajas por la va endovenosa entonces 4 mg de naloxona puede controlar la depresin respiratoria. Bueno aqu se produce entonces depresin del centro respiratorio por la administracin de morfina, particularmente por depresin originada como consecuencia de estmulos de receptores de tipo mi y que son muy abundantes a nivel del centro respiratorio y el efecto es principalmente de naturaleza depresora. Aqu muestra entonces que en (la zona tridem?) o en el rea (postrema?) del bulbo hay un efecto de tipo estimulante y posteriormente aqu se inician las nauseas y posteriormente se observa un efecto de tipo depresor directo al nivel del centro emtico; el centro en la cercana del bulbo llamado centro emtico, centro que es estimulado para inducir nauseas y vmitos intensos. Usos clnicos analgesia, la morfina en paciente con infarto al miocardio es mucho ms eficaz en mayor experiencia se refiere a cualquier otro, pero analgesia se pueden lograr efectos similares en otras condiciones dolorosas con meperidina o metadona y dolor moderado podemos recurrir a la administracin de codena. Para el edema agudo de pulmn; morfina, pero no sola; morfina asociada a lo siguiente, asociada a un frmaco intropo positivo, el edema ocurre como consecuencia de la insuficiencia cardiaca, de tal manera que hay que dar un intropo positivo, como por ejemplo dopamina, ayuda tambin un agente diurtico que va a permitir bajar la cantidad de lquido existente en el organismo y bajar el exceso de presin que se est ejerciendo en los capilares pulmonares. Cuando hablamos de edema pulmonar, nos estamos refiriendo a edema agudo del pulmn, de preferencia entonces morfina asociada a los frmacos que ya hemos dicho; un agente estimulante intropo y dar oxgeno tambin al paciente. Como antidiarreico de preferencia loperamida, hay un derivado que tambin acta perifricamente y se conoce con el nombre de difenoxilato. Para controlar la tos, se podra recurrir a codena, pero la codena es sedante de tal manera que podramos recurrir tambin a noscapina, que ya no es analgsico, pero tiene un efecto igualmente depresor del centro de la tos. Para producir un efecto de tipo local; una analgesia local, el fentanil y otros derivados que es la administracin que podemos hacer de fentanil por va epidural.

Tambin podemos hacer uso en el paciente llamado neuroleptoanalgesia, la neuroleptoanalgesia ms que cosa? droperidol y la neuroleptoanestesia es fentanil, droperidol ms protxido de nitrgeno. Un esquema super simple llamado el sistema nigroestriado, aqu tenemos entonces, en algn sitio est ubicada en la sustancia negra que llega con estmulos producidos por la liberacin de dopamina; estmulos inhibidores a nivel del cuerpo estriado. En el cuerpo estriado hay diferentes neurotransmisores, pero desde el punto de vista nuestro, del punto de vista de la farmacologa me interesa lo siguiente; la dopamina que es liberada por neuronas que nacen en la sustancia negra, la dopamina inhibe al cuerpo estriado y el cuerpo estriado mismo tiene actividad colinrgica muscarnica que es antagnica al efecto que ejerce la dopamina, funciona con varios neurotransmisores pero con particularmente estos dos; dopamina inhibidor y acetilcolina que es de tipo estimulante. Ya, vamos a ir lentamente, el orden de los factores no va a alterar el producto final, pero el sistema, a nivel del sistema extrapiramidal o sistema nigroestriado tenemos esencialmente dos neurotransmisores importantes. En los ganglios basales, que estoy hablando a lo mejor de cosas que las doy por sabidas, pero resulta que da la impresin de que no han visto en oportunidades anteriores. De fisiologa conocen algo de esto? (NO!!!!) Bueno, pero conocen el cuerpo nigroestriado? El cuerpo estriado esta formado por caudado putamen y son los llamados ganglios basales, empecemos por ah, son los llamados ganglios basales caudado y putamen. El caudado putamen trabaja esencialmente con mecanismos colinrgicos muscarnicos y el caudado putamen o cuerpo estriado recibe fibras dopaminergicas que se originan en la sustancia negra o sustancia nigra, como quieran llamarlo; negra o nigra. La sustancia negra tiene fibras dopaminergicas y estas fibras dopaminergicas llegan entonces ac hacia caudado putamen, de manera entonces que este sistema funciona esencialmente con dos neurotransmisores que nos importan a nosotros; un sistema colinrgico muscarnico que tiene su origen en estos ganglios basales y es un sistema de tipo exitatorio y un sistema inhibidor que proviene de la sustancia negra y se ejerce a travs de la liberacin de dopamina. Quedo mejor ahora? (SIII!!!) Ya, perfecto. Cuando existe un desequilibrio en estas funciones, cuando hay un exceso de actividad colinrgica o una depresin de la funcin dopaminrgica aparece entonces la conocida enfermedad de Parkinson. La enfermedad de Parkinson en la gran mayora de los casos se origina como consecuencia por un proceso degenerativo del llamado sistema dopaminrgico nigroestriado, que ya habamos visto en farmacologa general, repito; en la enfermedad de Parkinson se origina en la mayor parte de los casos como un proceso de tipo degenerativo del llamado sistema dopaminrgico nigroestriado, estas fibras se van destruyendo progresivamente y cuando llega al 80% de la destruccin de estas fibras aparece la sintomatologa de la enfermedad de Parkinson. Si esto no lo pasan ustedes en los cursos anteriores no se como lo pas el ao pasado, el ao pasado nadie produjo ningn escndalo sino que todos estaban en condiciones de poder entender, a lo mejor en esa oportunidad ese curso lo vio. De manera que cmo podramos controlar la situacin si hay dos sistemas; uno que es depresor y otro que es el sistema excitador, cmo podra pasar si se pierde el equilibrio; aumentando el efecto inhibidor o aumentando la dopamina y el otro sistema sera inhibiendo la acetilcolina, estamos? Esa sera entonces los grandes grupos de frmacos que nosotros vamos a ofrecer. Lee tu eso por favor. Prdida progresiva de neuronas del sistema nervioso central, en la enfermedad de parkinson existe una disminucin progresiva de neuronas de la sustancia negra. Sntomas y signos de la enfermedad de Parkinson; bradikinesia, eso es lentitud de movimiento, rigidez muscular en reposo, alteraciones posturales, hay prdida de la zona compacta de sustancia negra, los sntomas ocurren cuando se ha perdido el 80% de las neuronas, producen parkinsonismo los antipsicticos, antiemticos y algunos procinticos como la antidopamina, procinticos digestivos. Receptores de dopamina D1 y D5 promueven sntesis de AMP cclico y los D2, D3 y D4 la inhiben. Esencialmente, vuelvo a insistir, ya lo habamos visto en clase general que es el receptor D2 el que est ms comprometido en esta situacin. La dopamina acta preferentemente a travs de receptores de tipo D2 con sus efectos de tipo inhibidor y si nosotros bloqueamos receptores

D2 puede aparecer entonces, no la enfermedad de Parkinson, pero puede aparecer el parkinsonismo, la enfermedad de Parkinson es una enfermedad degenerativa que aparece en personas de edad avanzada y el parkinsonismo aparece como consecuencia de la administracin de los frmacos que ya tenemos mencionados. Nosotros podemos incrementar ese efecto de dopamina, mediante la administracin de dopamina no, porque la dopamina pasa las barreras, tenemos que administrar L-dopa. Acciones de frmacos Antiparkinsonianos. L-dopa; absorcin digestiva puede competir en transporte con otros aminocidos y pasa a dopamina en el organismo. Carbidopa y benzerazida inhiben la descarboxilacin y no pasan al sistema nervioso central. Cmo podemos corregir esta situacin? Incrementando la dopamina del paciente, no podemos darle dopamina porque esta no se va a absorber en el tracto digestivo y no va a pasar tampoco la barrera hematoenceflica, de tal manera que lo que tenemos que hace es dar L-dopa para que se convierta en la dopamina y esta L-dopa se va a transformar en dopamina tanto en tejidos perifricos como en el sistema nervioso central, pero nos interesa tener el efecto en el sistema nervioso central o en tejidos perifricos? En el SNC, de tan manera que podemos ayudar un poco a esta situacin de la siguiente manera; hay algunos frmacos que impiden el paso de dopa a dopamina, pero estos frmacos tienen que cumplir con la condicin siguiente, que no pasen al SNC. La L-dopa pasa al SNC, eso es lo que nosotros deseamos, pero la L-dopa se transforma tambin en dopamina fuera del sistema nervioso central, entonces nosotros tenemos que inhibir el paso de Ldopa a dopamina fuera del SNC y para eso damos algunos frmacos que inhiben la transformacin de L-dopa en dopamina, pero ellos mismos no pasan la barrera hematoenceflica, entonces se inhibe solamente el paso a tejidos perifricos y en el organismo y en el SNC tenemos el paso de L-dopa a dopamina, estos agentes se llaman carbidopa y benzerazida. Quiero sealar ahora lo siguiente; si nosotros administramos L-dopa con o sin benzerazida o carbidopa deberamos, como consecuencia del incremento de la dopamina y aumento de la noradrenalina del SNC, esperar que la presin arterial suba, sin embargo, paradojalmente la presin arterial baja. La interpretacin que se tiene para esta hipotensin que ocurre con la administracin de L-dopa es que la L-dopa se transforma en dopamina, la dopamina se transforma en noradrenalina y la noradrenalina estimula centros simpticos inhibidores. Al estimular el efecto inhibidor se produce entonces una cada de la respuesta simptica hacia la periferia, eso explicara la hipotensin arterial, adems la dopamina induce nauseas y vmito. La dopamina puede ejercer tambin algunas modificaciones como distonas, contracciones musculares difciles de controlar, el exceso de dopamina puede producir tambin algunas alteraciones de tipo conductual; desinhibicin, particularmente puede ocurrir en personas de edad avanzada. Esos seran los efectos adversos ms notables. Y puede ocurrir tambin este efecto que en algunos textos aparece como el efecto on/off; el paciente est on cuando est sin sntomas y el paciente est off cuando tenemos al paciente entonces con sntomas de Parkinson, esto se debe a que la dopamina, desafortunadamente la dopamina no esta siempre en iguales concentraciones en el SNC, particularmente si la persona consume alimentos ricos en aminocidos, estos aminocidos pueden comprometer la absorcin digestiva de la L-dopa y por esa razn una comida rica en aminocidos puede alterar la respuesta farmacolgica a la L-dopa. Tambin podemos incrementar los efectos de dopamina inhibiendo la MAO B, el frmaco que se utiliza para eso se conoce con el nombre de selegilina; inhibidor selectivo de la MAO B y no de la A. La amandadina tiene tambin un efecto antiparkinsoniano, tiene un uso limitado, la amandadina promueve la liberacin de dopamina, pero si se agota la dopamina ya desaparece su efecto, la amandadina es una agente antiviral, pero tiene tambin esa accin. Y todava nos queda el recurso de administrar algunos frmacos que estimulan el receptor D2; agonistas de los receptores D2 de la dopamina estn representados por estos dos compuestos; la pergolida y la bromodriptina, estos agentes tienen entonces un efecto que se ejerce a travs de la dopamina en el SNC. Anticolinrgicos; hay diversos agentes anticolinrgicos que tienen muy marcado su efecto antimuscarnico en el SNC, estn representados por varios compuestos; benzotropina, biperideno, clorfenilamina que es un antihistamnico, pero nos vamos a referir principalmente al triexifenidilo que es benigno, estos compuestos anticolinrgicos actan en el SNC inhibiendo las respuestas muscarnicas en el cuerpo estriado; ese sera el sitio de accin. El uso clnico de estos compuestos demuestra que ellos son ms eficaces para controlar el temblor muscular en la enfermedad de Parkinson, en todo caso en la mayor

parte de los casos de las situaciones clnicas los efectos obtenidos por L-dopa son siempre superiores, pero se pueden combinar. Las reacciones adversas son perfectamente deducibles porque son anticolinrgicos que actan tanto en la periferia como en el SNC, de manera que un exceso de actividad en el SNC puede generar un estado de confusin, dificultad para concentrarse, sedacin y efectos perifricos, constipacin intestinal, retencin de orina, seran estas las caractersticas ms importantes. Esas son notas adicionales, pero que no corresponden al tema. (EHHH!!!!!)

AUDIO 10 Etanol. Porciones Usuales: 300 ml cerveza, 100 ml vino, 1 onza whisky= aprox. 12 g c/u Con la ingesta de un vaso de vino, una cerveza o un trago de whisky estamos ingresando 12 gr de alcohol al organismo. El alcohol se distribuye uniformemente en el organismo en todos los lquidos orgnicos, de tal manera que la distribucin va ser la misma a nivel de SNC, hgado y otros rganos, dependiendo eso si, del contenido acuoso de todos los rganos.

Peso Corporal 70 kg = 42 l agua;

Aprox. 0.3 g/l (concentracin en lquidos orgnicos)

En una persona que pesa 70 kg de peso, si calculamos su contenido de agua (60% de H2O) se obtiene que es aproximadamente 42 Lt. Es decir los 12 gr de alcohol consumidos estn contenidos en 42 Lt de H2O. Si calculamos la cantidad de alcohol contenido por Lt pensando que la sangre est formada por solo agua, 12gr de alcohol/42 Litro de H2O, se obtiene que hay 0,3gr/Lt. 1 cerveza: 0,3gr/lt 2 cervezas: 0,6 gr/lt 3 cervezas: 0,9gr/lt.

Cintica: Influyen en Absorcin: volumen , alimentos. Tiempo Absorc.: 30' o 2 o ms hr. La absorcin se realiza un poco a nivel de estomago, pero principalmente se realiza en la porcin superior del intestino delgado a nivel del duodeno. Puede haber absorcin a nivel respiratorio y esta registrado que por ejemplo en el tiempo de vendimia, en donde el vino se empieza a preparan el vino en los lagares, personas se introducen a limpiarlo, en algunas oportunidades hay personas que se intoxican por la absorcin de alcohol por la va respiratoria, pudiendo incluso fallecer. Por via oral la absorcin va a ser mas rpida si el estomago esta vaco, sin alimento. Su absorcin variara de 3 minutos a 2 horas, dependiendo del contenido o no de alimento en el estomago. La leche por ejemplo lo retarda, pero no lo revierte, ya que solo prolonga el tiempo de absorcin.

Distribucin: todos los lquidos orgnicos.

Su distribucin abarca la totalidad de los tejidos orgnicos.

Biotransformacin: Deshidrogenasa alcohlica, aldehdo deshidrogenasa. NAD--- NADH + H (Hgado, cerebro, testculos)

Sistema microsomal oxidativo (afecta a otras subst. y es inducible) NADPH + H + O2 Disulfirn inhibe el paso a acetato

La formula del alcohol es: CH3-CH2-OH Despues por una Alcohol Deshidrogenasa pasa acetaldehdo (aldehdo.) CH3-CHO Luego tenemos una Aldehdo Deshidrogenasa, que transforma el aldehdo en un Ac. Acetico CH3-COOH El cido actico va a ingresar al circuito de Krebs, metabolizndose por completo terminando en H2O y CO2. La cantidad de Alcohol Deshidrogenasa varia en funcin del sexo, siendo mayor en el tracto digestivo del hombre que en el de la mujer.

Sndrome de acetaldehdo: vasodilatacin, cefalea, nuseas, vmitos, transpiracin, hipotensin. Accin de hipoglicemiantes orales (sulfonilurea), cefalosporinas, metronidazol. La Aldehdo Deshidrogenasa puede ser inhibida por algunos medicamentos como el Metronidazol, agente quimioteraputico, y algunas cefalosporina. Por lo que algunos pacientes que estn consumiendo estos medicamentos pueden tener acumulacin de Acetaldehdo, apareciendo el Sndrome de Acetaldehdo. Tambin hay frmacos que inhiben selectivamente esta Aldehdo Deshidrogenasa, el Disulfiran, este es administrado cuando las personas quieren abandonar voluntariamente el alcoholismo crnico, se da en comprimido diarios, y tambin puede ser administrado por medio de uno o dos pellets va subcutnea, logrando que se este entregando una cantidad continua de Disulfiran. Con el Consumo de Disulfiran el paciente sufre del Sndrome de Acetaldehdo, el cual es muy molesto para este, con lo cual el paciente se da cuenta que con el consumo de alcohol se empieza a sentir mal dejando su consumo. Desafortunadamente muchos de los pacientes dejan el consumo de dicho medicamento y siguen con su alcoholismo. Velocidad metablica en sujetos no tolerantes: 100 - 120 mg/kg/hr = aproximadamente 7 gr hr 170 gr/24 hr.

La velocidad del metabolismo del alcohol es constante y tiene una cintica de orden 0, esta velocidad de metabolismo es de 100 o 120 miligramo por Kilogramo y por hora, de tal manera que una persona que no es tolerable al alcohol puede metabolizar 7 gr aprox. de alcohol por hora. Demorndose una cerveza 2 horas en metabolizarse. En un da (24 hr) una persona puede metabolizar 170 gr de alcohol en su organismo, no es posible que esta pueda metabolizar mayor cantidad. Aporte energtico: 1 g = 7 kilocal. Aproximadamente 1200 kcal. Un gramo de alcohol aporta 7 kilocaloras, y si una persona ingiere una cantidad grande de alcohol que aporte los 170 gr diarios a metabolizar, se tendra un aporte energtico de 1200 kilocaloras, cantidad que es significativa, lo que es destacables e aquellas personas que reemplazan una comida por la ingesta de alcohol, produciendo dficit de varios elementos necesarios para el organismo, caloras vacas.

Relacin entre la [c] sangunea y efectos del etanol Efectos 1.Euforia, analgesia 2. Incoordinacin motora, somnolencia 3. Mayor incoordinacin. Alargamiento tiempo reaccin. 4. Mayor retardo tpo reaccin Sueo (ondas lentas EEG) 5. Amnesia, coma, Depr resp muy intensa Efecto letal : 2.6 y 5 g/lt en no tolerantes. Tolerantes puede llegar a 10 g/l Los efectos varian segn las condiciones de las personas que consumen, ya que depende de la tolerancia, siendo mayor los efectos en aquellas personas que no estn acostumbradas al consumo de alcohol y menores en las tolerantes al alcohol. Efectos sobre el comportamiento * Prdida de la autocrtica * Satisfaccin personal (Euforia) * Desinhibicin en la expresin y el actuar * Ausencia de respeto por convecionalismos que rigen la vida social * Alteracin en apreciacin del transcurso del tiempo * Animo discutidor Efectos gastrointestinales Dosis bajas: Aum secreciones bucal, gstrica, Nuseas (local y centro emtico) Dosis altas: Hiperemia, inflamacin del estm y dudodeno Dosis altas (largo tpo): Gastritis, Ulceras, Hgado graso (moviliza y sntesis mayor), Cirrosis (factores metablicos, predisposicin) 2.0 - 3.0 o ms 1.5 - 2.0 Concentracin en g/lt 0.2 0.4 0.4 - 0.8 1.0 - 1.5

Dosis bajas: Dan nuseas por estimulacin ya sea a nivel local en el tracto digestivo o estimulacin a nivel del centro emtico, y el aumento de la secrecin puede tener tambin origen psicolgico, debido a que la secrecin salival puede aumentar (hacerse agua la boca) cuando la persona piensa en alcohol. Dosis altas: Inicialmente se tiene una hiperemia pero posteriormente esta pasa a ser una inflamacin, esto va evolucionando en la ingestin en forma crnica. Dosis altas crnicas: Actualmente muchos de los bebedores crnicos han logrado controlar los problemas estomacales mediante el consumo de medicamentos como el Omeprazol. El hgado graso se produce por un aumento del deposito de grasa en el hgado, debido a que hay una mayor sntesis de cidos graso, ya que el alcohol es una importante fuente metablica para la produccin de grasa, y dems porque este promueve esto ya que el alcohol es una importante fuente de colesterol, por lo que hay una mayor fuente y movilizacin de grasa hacia el hgado depositndose. Luego esto puede ir avanzando a un efecto de irritacin y destruccin celular, lo que conduce a cirrosis por factores metablicos dados fundamentalmente por acetaldehdo, sustancia que genera una lesin a nivel heptico, y tambin por una predisposicin a nivel organico. Circulatorios Dosis bajas: Vasodilatacin, taquicardia, prdida de calor Dosis altas: Depresin de centros bulbares Administracin crnica: Insuficiencia cardaca (dficit de tiamina) Inhibicin de procesos oxidativos mitocondriales (Cardiomiopata alcohlica) Dosis bajas: Las personas que van a la nieve no deben consumir alcohol ya que la vasodilatacin favorece la perdida de calor. Dosis altas: La depresin de los centros bulbares puede matar, debido a la depresin del centro respiratorio y centro cardiovascular. Efectos parecidos a lo que pueden producir medicamentos como el diazepan, barbitricos o la anestesia general. Estos efectos son bastante mas txicos que los obtenidos con los medicamentos utilizados especficamente para propsitos especficos en medicina. Administracin crnica: Puede producir I.C. debido a dos situaciones: Una porque hay descuido de la alimentacin y hay deficiencia de Tiamina, la cual se puede revertir. La otra razn es que el acetaldehdo a producido lesiones mitocondriales importantes que se van a traducir en una incapacidad del corazn de mantener el efecto Ionotropo positivo, efecto toxico importante a nivel del tejido cardiaco. Respiratorios Dosis alta: Inhibicin perifrica y del C. Respiratorio La inhibicin perifrica de la respiracin se produce a nivel de los quimiorreceptores. Teratognicos Anomalas: fisura palpebral pequea, Hipoplasia del labio superior, Menor tamao nasal Bajo coef intelectual, Lentitud del crecimiento Adems implantacin del cabello muy baja a nivel de la frente, de tal manera que la frente parece estrecha, y tambin hay una alteracin en la implantacin de las orejas. Todo esto es conocido como el Sndrome Alcohlico Fetal. Hormonales Aumenta el metabolismo testosterona (ginecomastia, esterilidad) Inhibe ADH La ginecomastia, esterilidad y menor virilidad se producen por un efecto que se produce principalmente a nivel heptico, y en menor cantidad a nivel testicular. Esto debido a que en persona que ingieren alcohol en altas cantidades se activa el sistema microsomal heptico oxidativo que es de tipo no selectivo, este sistema que se maneja por medio del el citocromo P450 es inducible de tal manera que aparece la capacidad de metabolizar mas rpidamente el alcohol y otras sustancias

entre ellas la testosterona por lo que sin querer esta persona empieza a metabolizar mas rpidamente la testosterona, con lo que se produce un efectos significativo disminuyendo sus caractersticas de virilidad. Con lo que se genera tambin un trasfondo de tipo psicolgico en estas personas ya que en ellas aparece un comportamiento agresivo tratando de compensar su insuficiencia fisiolgica a travs de gritos y otras manifestaciones, intentando demostrar que aun tiene el mando de acuerdo a su concepto de virilidad y dominio. Otros efectos: Epilepsia: Favorece actividad convulsiva Diabetes: Efecto hipoglicemiante Intoxicacin: Sntomas semejantes a otros depresores, coma diabtico o TEC. Tratamiento: Extracc contenido gstrico. No usar estimulantes respiratorios. Medidas destinadas a mantencin de signos vitales. Diferencias respecto intoxicacin con barbitricos u otros depresores. Con respecto a la epilepsia: si se tiene un animal de experimentacin al cual se le aplica un electroshock con un determinado voltaje y se le administra alcohol, inicialmente este ejerceria un efecto protector inicial, pero una vez que el alcohol ha abandonado el organismo se produce un efecto denominado efecto de rebote, ya que inicialmente las clulas se deprimen pero luego estn mas excitables, por ello es que el alcohol esta contraindicado en las personas que ingieren alcohol. Tratamiento: Extracc contenido gstrico. No usar estimulantes respiratorios. Medidas destinadas a mantencin de signos vitales. Diferencias respecto intoxicacin con barbitricos u otros depresores. Dichas medidas estn destinadas a la mantencin de la respiracin, la presin, diuresis, la funcin renal, la funcin cardiovascular. La diuresis no es porque el alcohol se excrete por esta va, ya que la metabolizacin es exclusivamente heptica. Los derivados barbitricos los podemos extraerlos de organismo, por medio de la modificacin importantes del pH, podemos incrementar la excrecin de barbitricos ya que estos tienen la propiedad de comportarse como sustancias levemente acido. En el caso del alcohol este no es ni una base ni un acido, por lo que cualquier modificacin del pH no sirven en absoluto, por ello lo que se debe hacer es vigilar al enfermo, darle medidas de mantencin de sus funciones vitales y esperar que sea el hgado el que metabolice completamente la cantidad de alcohol que se ha incorporado al organismo.

AUDIO 11 Estos frmacos estn representados por dos grandes grupos: Los modernos, representados por las benzodiacepinas que ya hemos analizado en las clases correspondientes, un segundo grupo que vamos a revisar en esta oportunidad Los llamados hipnticos son inductores de sueo, que permiten acortar el tiempo de latencia se va a la cama hasta quedarse dormido y hasta conciliar su estado normal de reposo Esta constituido por un grupo, los ms antiguos son los derivados barbitricos que ya algunos conocemos porque los barbitricos forman un grupo bastante extenso. Ac tenemos los derivados barbitricos que ya habamos realizado una clase previa est constituido por el fenobarbital y el mefobarbital. El fenobarbital puede ser utilizado como un medicamente hipntico, pero tambin es un agente anticonvulsivo y como ustedes recuerdan se emplea en el tratamiento del gran mal. Y emparentado con el fenobarbital est el mefobarbital y en la actualidad su nica razn de permaneces en la medicina es su eficacia en el control de la crisis epilptica, como hipntico no se usa, pero podra ser usado. Tercer frmaco que tambin conocemos es el tiopental o pentotal es un anestsico general, cuyas propiedades que ya las vimos son que se administra por la via endovenosa, entonces es suficiente para inducir un estado de prdida de conciencia y al mismo tiempo que lo usamos para depresiones quirrgicas cuyas propiedades tambin las vimos.

Ahora hipnticos propiamente tal queda pendiente los anestsicos propiamente tal que son los que quedaron pendientes en la diapositiva, que son secobarbital y pentobarbital con escaso uso en la actualidad, sin embargo tenemos que conocer algunas caractersticas de estos medicamentos, son frmacos cuya forma corresponde a otros grupo qumicos, tenemos ah su estructura qumica que nada tienen que ver con los derivados barbitricos. Estos derivados barbitricos producen efectos que se pueden regular de acuerdo con la dosificacin. Si la dosis es baja, el primer estado que logramos es el de sedacin, disminuyendo la capacidad de respuesta del personaje. Estos medicamentos producen esencialmente una disminucin de los estados de ansiedad, ocasionalmente estos medicamentos pueden producir euforia, sensacin de bienestar, y en el periodo en el que se administra activamente dependiendo del tiempo en que se administren provocar dependencia fsica y squica marcada de una intensidad tan gravea la dependencia fsica y squica del alcohol. Los efectos son en ciertos modos parecidos al oh en determinadas personas. Cuando se administran, los primeros efectos que se producen son los llamados efectos sedantes, se perturba de cierto modo la capacidad de concentracin, perturban tambin en el aprendizaje, disminuyendo la eficacia en las tareas que requieren cierto grado de precisin. En primera instancia los efectos llamados sedantes que podemos definir como una reduccin de la capacidad de respuesta de nuestro organismo acompaado de ansiolsis, acompaada de alteraciones de la memoria y alteraciones del aprendizaje, de manera que no hay un efecto muy selectivo, sino un efecto de cierto grado de tranquilidad, afortunadamente no. Como hipntico se requiere una dosis un poco ms alta y con ello se induce sueo. Una palabra ac la palabra especfica para el soar es ensueo y el adjetivo para esto es onrico, de tal manera en alguna oportunidad pueden escuchar estos trminos, efectos onricos para referirse a la capacidad de soar no al hecho de dormirnos. Ahora generalmente estos remedios reducen el tiempo que demoramos en quedarnos dormidos al tiempo en que llegamos a un sueo logramos a un estado de sueo propiamente tal, disminuyen el tiempo de latencia, o sea desde que una persona est dispuesta a dormir hasta que lo logra y alarga tambin la duracin del tiempo total de sueo de la persona que lo toma, un inconveniente importantsimo para estos agentes es que ellos acortan a llegar a casi suprimir las fases del sueo MOR. El sueo MOR es una etapa del sueo que se caracteriza por movimientos oculares rpidos Hay dos fase de sueo, la fase de sueo rem y la fase de sueo no rem y se han hecho experimentos, las personas son ubicadas en un laboratorio en un lugar muy abrigado para que la persona pueda descansar adecuadamente para que pueda dormir y a la persona se le hace un electroencefalograma para que se puedan medir los movimientos oculares que estos ocurren de forma automtica, se mide tambin la actividad elctrica del cerebro. De esa manera se puede demostrar las dos grandes fase del sueo REM y no REM. Hay una persona, se presta para el ensayo, en el momento en que la persona empieza con movimientos oculares rpidos es despertada, esto trae como consecuencia que la persona reinicie el sueo, la persona vuelve a dormirse y se cae en una etapa no rem, esto vuelve a repetirse por una hora y media, impidiendo que se llegue al sueo rem. Cuando se elimina el sueo rem se producen trastornos sicolgicos y trastornos en el comportamiento. Una persona que ha sido privada del sueo rem, se muestra inestable, si esto persiste en el tiempo y se hace en varias oportunidades en personas que son predispuestas pueden haber problemas de persecucin, errores en la percepcin, alucinaciones del tipo visual o auditivo. Son trastornos sicolgicos que trae por consecuencia la ausencia de sueo rem. De tipo conductual La persona se siente fatigada, cansada, seria dificultad en la concentracin mental, perdida en su orientacin fsica y labilidad emocional. Por esto se estima que es indispensable para un correcto funcionamiento del sistema nervioso central, que el sueo de produzca en las dos fases del sueo completas. Y se completa entonces que si un derivado barbitrico acorta esta etapa, a la larga pueden producir estos efectos, estos frmacos han sido desplazados por esa razn.

Aqu tenemos las etapas del sueo, as dos grandes fases, la etapa MOR y la etapa NMOR 1. El sueo NMOR es posible distinguir las llamadas fases 1, 2, 3 y 4 hay una llamada fase 0. En la fase 1 es el periodo de transicin, desde que estamos despiertos a dormidos, dodne pasamos de vigilia al sueo. Las caractersticas ms importantes son las caractersticas que se observan en el registro del EEG, aparece un patrn reglar, de baja presin y frecuencia variable o mixta predominando un tipo ondas, llamadas ondas z. Movimientos oculares lentos, una especie de balancn. 2. En la fase 2 es el sueo inequvoco, dormido de forma indudable. 3. Las fases 3 y 4 son de sueo profundo Estas etapas partiendo de las etapas 0 a la 1 y luego 2 y sueo profundo conocidas como sueos de otras. Cuando llegamos al final de la fase 4 llegamos al suelo MOR. Ese sueo MOR tiene las siguientes caractersticas, EEG presenta una actividad semejante a la que tenemos en la fase de estar despiertos aun cuando estamos totalmente dormidos. Y la actividad EEG muestra movimientos oculares rpidos, y la actividad electrocardiograma permanece ausente, los msculos totalmente relajados, llamados etapa de sueo paradojal, porque hay un estado de aparente activacin de la corteza cerebral y la persona est dormida completamente, es el momento en que la persona puede soar. Esas seran las caractersticas de las etapas del sueo. Etapas de sueo mor son indispensables para el normal funcionamiento sicolgico y conductual de la persona. Si eliminamos alguna de estas etapas como ya vimos tendremos efectos adversos, trataremos de evitar por tanto el consumo crnico de estos frmacos, y de ser usados solo deben ser administrados por un par de das a los sumo, evitando el consumo crnico. Adems estos derivados barbitricos, representados por el fenobarbital y el secobarbital que hemos mencionados al principio de la clase, tienen la propiedad de ser anticonvulsivantes. Todo medicamento anticonvulsivante tiene esta la caracterstica fundamental, estamos hablando de fenobabital, secobarbital y pentobarbital, de preferencia den la actualidad de usa el fenobarbital. El anticonvulsivantes puede ser usado para combatir intoxicaciones con estimulantes del SNC, si la persona quiere tomar un medicamento que produce respuesta excitante, lo podemos controlar con estos medicamentos. Comparar efectos con BZD era un tema pendiente que ahora voy a explicar. Vale la pena recordarlo. Quiero hacer esta diferenciacin haciendo hincapi en cuanto a la llamada curva dosis efecto, dijimos que en la primera etapa de sedacin, despus se distingue la etapa de sueo ligero, sueo profundo y si la dosis se incrementa podemos tener un estado de coma y por ltimo un paro respiratorio. La caracterstica de la curva de los barbitricos se parece mucho a la del OH, significa que con un pequeo incremento de la dosis podemos pasar de sueo ligero, profundo y al administrar una dosis 8 veces la usual podemos llegar a estado comatoso, paro y muerte. Curva dosis efecto de agentes hipnticos barbitricos y que se parece a la del OH. Se acuerdan ustedes que con los derivados benzodiacepnicos, podemos lograr los mismos efectos pero las dosis sern mucho mayores, (repasa dosis en etapas sedacin, sueo ligero, sueo profundo, coma) para llegar a estado comatoso se

debe incrementar de sobremanera la dosis, llegando a un paro respiratorio y muerte. Esta sera la curva de dosis efecto de derivados benzodiacepnicos, por ejemplo el diazepam. En cuanto a la magnitud podemos llegar a producir los mismos efectos con barbitricos, OH y benzodiacepinas, la curva dosis efecto del OH y barbitricos es bastante inclinada produciendo con bajas dosis de 8 a 10 veces, el paro respiratorio y la muerte. En cambio con benzodiacepinas si queremos llegar a un estado comatoso deberamos aumentar a 15 o ms veces la dosificacin que produce un efecto sedante para producir la muerte y paro respiratorio. Todos pueden llegar a estos efectos, pero varan las dosis que se requieren para ello. Esa sera la comparacin con los efectos de derivados hipnticos y benzodiacepnicos. Cuando se administran los barbitricos en dosis bajas ya sean sedantes o hipnticas podemos observar efectos bastantes discretos en cuanto a la respiracin, tracto digestivo y aparato circulatorio, se entiende que estos efectos son bastantes menores y escasos, significa que existe una muy leve depresin , comparado con la que existe en un estado de tranquilidad o de sedacin marcada , motilidad digestiva ligeramente deprimida, una discreta disminucin de la funcin, en realidad lo que est haciendo esencialmente es reducir las alteraciones del aparato respiratorio, tracto digestivo y en situacin de angustia y ansiedad, disminuyendo la respuesta que se presenta en estado de ansiedad o angustia. Si la persona esta agitada o angustiada tendremos una disminucin de estas funciones, al dar una dosis de barbitricos, de las funciones que estaban aumentadas. En el hgado puede afectar el metabolismo de otros agentes farmacolgicos, porque ellos utilizan el citocromo p450 y si otros medicamente utilizan el mismo sistema podr existir dos situaciones: 1. De forma aguda si damos inicialmente a una persona que se le ha dado en ocasiones anteriores, un barbitrico y otro medicamento que utiliza el mismo sistema, estas se intensifican, estos agentes farmacolgicos van a utilizar este mecanismo para su metabolismo y la capacidad metabolizadora va a estar saturada. 2. Ahora si damos por un tiempo prolongado de barbitricos, podemos general un estado de induccin enzimtica, el hgado empieza a fabricar mayor cantidad de enzimas, despus de unas semanas de uso la duracin del barbitrico se va a acortar porque el hgado metaboliza ms rpido , pero no solo la velocidad metablica de los barbitricos sino de los otros frmacos que utilicen el mismo sistema microsomal heptico. Si se da en condiciones crnicas el efecto metabolico comienza a disminuir por lo que ya hemos explicado Cuando se utilizan dosis txicas de estos frmacos se pueden producir paro respiratorio, la causa de muerte es paro respiratorio y tambin hay una disfuncin actividad cardiovascular por depresin directa alrededor del bulbo o en parte, por consecuencia de la depresin respiratoria, el uso continuo de estos frmacos al igual que el uso continuo de benzodiacepnas, se puede producir trastorno determinado como tolerancia, es decir que la persona requerir cada vez dosis mayores para lograr el efecto deseado. Tambin se produce dependencia sicolgica, una persona requiere la administracin de este frmaco para estar conforme, sentirse bien y de otra manera quede sentirse angustiada, tensa, agitada y si se remite completamente el frmaco puede ocurrir lo que pasa con el OH que ocurre sndrome de abstinencia, agitacin intensa y necesidad urgente de administracin del frmaco y puede llegar todava a trastornos motores gravsimos como convulsiones de descargas del sistema simptico como para simptico. Sobre dependencia fsica y squica vamos a ver en un rato mas, que caractersticas porque son comunes a los depresores del sistema nervioso central. Vamos a ver como se trata una intoxicacin para el OH no nos queda otra opcin que mantener funciones vitales, para derivados barbitricos es vaciar contenido gastrico si no ha pasado mucho tiempo desde que se ingiri estos frmacos, mantener la presin arterial, respiracin, funcin renal, evitar que se enfre el paciente por compromiso respiratorio importante y podemos aislar el efecto de estos frmacos dando un frmaco que modifique el pH de la orina. Los derivados

barbitricos se comportan como sustancias levemente cidas, por lo que debemos dar un agente que modifique el pH y lo transforme en un pH alcalino , se puede recurrir a bicarbonato de sodio y dilisis, tenemos ah la pregunta: Qu tipo de simptico mimtico es ideal para mantener la presin arterial? esta ha disminuido porque de forma significativa porque esta deprimida la funcin cardiovascular a nivel del bulbo. - NOR porque podemos mantener la diuresis, pero podra tener un efecto adverso importante porque podra contraer la arteria aferente (NO) - ADR va a producir una contraccin de vasos renales y lo peor es que va a estimular fuertemente el corazn (NO) - DOPAMINA, porque es capaz de incrementar la pr arte y al mismo tiempo tiene un efecto significativo a nivel de los vasos renales, tiene un efecto de dilatacin en vasos renales. Ese sera entonces (dopamina), el tratamiento mantener funcin vitales, ayudar a la excrecin con un frmaco que cambie el OH como ya dijimos o por dilisis. (lectura de diapo) Otros agentes hipnticos. Hipnticos benzodiazepinicos: Nitrazepam, flurazepam, flunitrazepam, triazolam (alta potencia), temazepam. Estos son frmacos relacionados estructuralmente con la benzodiacepinas pero que ya hemos visto , pero que no producen sedacin o tranquilidad, tienen un efecto ms intenso, de tal manera que una dosis habitual en vez de producir sedacin va a producir sueo, para esto se recurre a los ms antiguos, principalmente nitrazepam, flurazepam y ms nuevos el triazolam y el temazepam. El triazolam con potencia altsima, por dosis de fraccin de piridinas se pueden producir efectos hipnticos de larga duracin, el matazopam tiene la ventaja sobre los otros de una menor duracin y se metaboliza ms rpidamente, no quedan efectos residuales de larga duracin que el paciente valla al da siguiente a encontrarse con una situacin de desmedro en sus funciones intelectuales o motoras, como ocurrira si le damos una benzodiacepina a una persona para que se duerma, esta persona se va a dormir y al da siguiente podra sufrir cadas o alteraciones motoras. Ahora el nitrazepam que aparece ah es un agente que en la actualidad ha sido descartado en el uso clnico debido a que es una droga que tiene la particularidad de ser muy potente no tiene sabor, si la persona la ingiere se duerme de forma intensa, desafortunadamente fue utilizado para producir robos, por delincuentes, si el mdico lo fuera a utilizar (el siquiatra debe presentar receta mdica, porque su uso es extra ordinariamente limitado, con mayor frecuencia de puede utilizar el fluorocepam, nitracepam y temacepam. Todos ellos tienen la capacidad de acortar de forma importante el tiempo de latencia. Del momento que el paciente quiere dormir hasta que logra conciliar el sueo. En general el resto de las propiedades lo encontraremos en otro capitulo de ansiolticos , son muy parecidas, las ventajas que tienen estos derivados benzodiacepnicos sobre los derivados barbitricos, estn sealadas ac, la relacin dosis efecto, si el paciente se equivoca y toma una segunda dosis, no vamos a tener un efecto tan marcado como con los barbitricos, entonces la toxicidad potencial es ms baja porque la curva dosis efecto mucho mas aplanada, otra cosa muy importante es que los efectos sobre sueo rem o mor estn enormemente disminuidos, los suprimen completamente por lo tanto la persona no aparece con un deterioro importante de su capacidad intelectual al da siguiente y tampoco no se producen trastornos significativos de tipo sicolgicos que ocurren con los barbitricos, por esta razn los derivados compuestos han desplazado a los derivados barbitricos completamente.

La diapositiva que viene a continuacin corresponde a estos dos agente farmacolgicos que estn emparentados con las benzodiacepinas y que se utilizan solamente como hipnticos y no como agentes tranquilizantes, el zolpidem y zopiclona, bueno, que caractersticas tienen estos medicamente, voy a pedir si se pueden leer: Estos actan en los receptores de benzodiacepinas omega 1 implicados en la sedacin, pero no en los receptores benzodiacepnicos omega 2 que se encuentran en reas del cerebro que regulan el conocimiento, la memoria y el funcionamiento motor. Muchos estudios han demostrado que los receptores benzodiacepnicos tienen caractersticas distintas y una ubicacin diferente, los as denominados omega 1 se relacionan con los efectos de tipo sedantes, los que se clasifican como omega 2 son los que estn ubicados en el encfalo, relacionados con memoria, aprendizaje y funcionamiento motor, esto que la zoplicona y zolpidem actan de preferencia sobre omega 1. Estos frmacos representan menos efectos adversos que las benzodiacepinas a nivel cognitivo, en la memoria y motricidad, dado que las benzodiacepinas actan sobre omega 1 y omega 2, y al suspender el uso prolongado se pueden producir sntomas como fatiga, nauseas, enrojecimiento facial, llanto incontrolable, emesis, ataques de pnico, nerviosismo y molestias abdominales En un comienzo se utilizaron estos medicamente sin saber que presentaban efectos adversos, la mayor parte los especialistas determinan que no debieran administrarse por un periodo bastante corto, no superior a las 1 o 2 semanas, cuando pasa el momento crtico cuando no logra conciliar el sueo, y dejarlo definitivamente pero lamentablemente se consume por meses, por semanas y esto trae como consecuencia la aparicin de un estado de dependencia, sin que la persona se lo proponga, buscando slo la manera de conciliar el sueo entonces cuando ya no tienen el medicamento ocurren estos efectos de querer y necesidad de utilizarlos, produciendo estos efectos que ya hemos mencionado, labilidad emocional, trastornos digestivos, trastornos de pnico. Por eso es importante no exceder el tiempo de uso para no llegar a este tipo de manifestaciones adversas. Por ltimo estos son otros medicamentos, los ms antiguos que se conocen, El hidrato de cloral. Aparecen en los textos mencionados, pero en general debemos decir lo siguiente, estos tienen propiedades muy similares, prcticamente calcado a las propiedades de los derivados barbitricos. El hidrato de cloral tiene la particularidad de ser un agente til para hacer dormir a un nio en los exmenes de que deben ser sometidos y se requiere un estado de reposo y que no interfiera con el control que desea hacer el mdico especialista, se logra con este frmaco un estado de sueo ms o menos profundo de acuerdo a la dosificacin y permite una adecuada manipulacin , pero pueden producir dependencia y sndrome de privacin de tal manera que su uso es muy restringido, y solamente ocasional. El que permanece en la actualidad es el hidrato de cloral, estos medicamentos aparecen en algunos textos, con una dosificacin e indicacin prcticamente histrica por lo que su uso ha sido desplazado por los der benzodiacepnicos. La clase hipnticos ha llegado hasta este punto y tenemos la promesa de la persona que va a exponer la intoxicacin por metanol. AUDIO 12 Drogodependencia. Se puede hablar de farmacodependedencia de drogo dependencia (son sinnimos), tambin se puede usar otro termino (un poco ms drsticos) como adiccin o toxicomana, pero de preferencia nos vamos a referir a la dependencia de drogas, los psiquiatras ahora hablan de dependencia de sustancias (al parecer es una traduccin que se hizo de la terminologa inglesa). Droga: No es la definicin habitual, se refiere en los trminos de farmacodependencia, a una sustancia que puede ser de origen natural o sinttico que induce efectos psicolgicos, quiero tambin sealar lo siguiente, algunas personas pueden abusar de un determinado frmaco, el abuso de drogas en ese caso es dependencia de drogas, el abuso de drogas se refiere

a un empleo no teraputico, una utilizacin con finalidad errada (ej. Una persona que intente curar un resfri comn con antibiticos) tambin hay abuso de drogas cuando se utiliza un medicamento con un fin distinto y el abuso ocasional, puede ser de OH, marihuana o cocana (usarla 1 o 2 veces) en cambio farmacodependencia se refiere a una definicin mucho ms amplia, esta significa un estado psicolgico que puede generar un estado fsico o orgnico, que ocurre por la interaccin entre nuestro organismo y una sustancia qumica, esta interaccin se manifiesta en: Una modificacin del comportamiento (experimentar efectos gratificantes, agradables) y al mismo tiempo un impulso intenso para la administracin que puede ser continua, todo los das o puede ser peridica (personas que toma OH los FDS o cada 15 das o marihuana cada FDS), se refiere a un impulso importante para consumir la droga. Los fines que se persiguen son experimentar efectos psicolgicos en la esfera anmica (sentirse grato y bien) y evitar el desagrado de la privacin (una persona al estar consumiendo crnicamente un medicamento y lo suprime, cae en un estado de desarmona, desagrado intenso y disfona) Dependencia psquica. Es la que acompaa al uso de todos los frmacos (todas las persona se hacen dependientes por estos efectos gratificantes) es un impulso que puede ser de gran intensidad o de baja (el impulso tiene que estar) que lleva a la administracin continua o peridica para producir los efectos, es decir, elevacin del estado de nimo y evitar un estado de desagrado, las personas cuando estn carente del medicamento se sienten ansiosas, desagradables, molestos, disfonicos y por lo tanto va a tratar de tomar los medicamentos o se sienten fuertemente deprimido (se da en personas que ingieren OH) Dependencia fsica. Implica trastornos orgnicos, y fisiolgicos, representa una adaptacin fisiolgica del SNC a la presencia continua del frmaco y se expresa, porque, en el momento que se suprime el frmaco viene el sndrome de privacin. La privacin es bastante importante y muchas veces va acompaado de un estado de tolerancia. Ahora bien, cuales son los factores que pueden determinar la dependencia, en primer trmino el frmaco, hay frmacos que nunca van a ejercer dependencia porque no producen efectos psicologas, si nunca pasan al SNC, nunca van a ejercer dependencia y los efectos psicolgicos deben ser gratificantes, x ej. Los antipsicoticos no producen dependencia porque no producen ningn efecto gratificante en el sujeto. Evidentemente todos nosotros podemos estar expuestos a un determinado frmaco y no todos nos vamos a volver dependientes de drogas de tal marea que el frmaco tienen que interactuar con el individuo, tiene que haber un terreno favorable, eso se ve con mayor frecuencia en persona que tienen trastornos previo, por ej. Personas que son demasiado dependientes, que no toman decisiones por ellos mismos, personas que rpidamente caen en un estado de frustracin frente a un fracaso, en otras oportunidades son personas que de un punto de vista psicolgico son idnticos al resto, a la gran mayora, pero sin embargo se pueden transformar en personas dependientes de droga, el tercer factor es de naturaleza socio cultura (si el papa y la mama fuman, los hijos fuman, si el papa coloca los pies encima de la mesa el hijo igual va a poner los pies encima de la mesa, porque se siente bien) el medio socio cultural es importante, esta dado por el entorno en que se desenvuelve cada una de esta personas, si se acostumbra a ingerir OH en la casa los hijos igual van a ingerir OH, tambin se da en el uso del cigarrillo. Nos interesa a nosotros conocer cules son las distintas drogas q pueden llegar a producir ciertos trastornos de dependencia psquica y fsica, los tenemos aqu clasificados, el grupo de los opiceos representa a la morfina y sus derivados, los barbitricos y el OH y tambin las BZP, son depresores del SNC, tambin puede haber dependencia de estimulantes, como las anfetaminas, cocana y alguna droga afn como los anorexigenos, que inhiben el apetito, tambin el retanil, separado de estos grupos estn los canabinoles (marihuana), otro grupo son los alucingenos como el LCD25 y el peyote, la nicotina del cigarrillo y solventes orgnicos que se expenden en el comercio y que algunos nios los pueden usar y otra agente que no cabe en la clasificacin de un grupo qumico pero que causa una dependencia bastante grave es la fenciclidina, vamos a ver las caractersticas de la dependencia de estos frmacos, en 1 termino la dependencia psquica, en 2 termino si estos frmacos producen o no dependa fsica y en 3 termino la capacidad que tiene de producir tolerancia, es decir, aumentar la dosificacin para obtener el efecto deseado, en la primera situacin, la dependencia de aspecto psquico, pueden apreciar que en todos los casos hemos colocado la palabra variable y con esto se quiere sealar, que en algunas persona la dependencia de x ej., canabilones y el cigarrillo puede ser muy intensa, hay agentes de la salud que conocen los efectos nocivos del tabaco, pero que utilizan continuamente el cigarrillo porque hay una caracterstica especial dada sobre el SNC, la necesidad de producir efectos gratificantes, debido a la liberacin de dopamina en el SNC, esto puede ocurrir con los barbitricos, tranquilizantes, canabinoles, nicotina etc.. Pueden ser estos efectos, de naturaleza muy intensa y en otras situaciones de menor intensidad, pero generalmente en los opiceos se considera gravsimo, porque cuando se instala esto es muy difcil de controlar, generalmente cuando se instala es enorme en su magnitud y cuesta mucho que una persona deje los opiceos, pero en nuestro medio sabemos que esto tambin acurre con el OH y con la nicotina, la dependencia fsica, se caracteriza por la presencia de un sndrome de privacin que se caracteriza por excitacin del SNC (cuando se utilizan depresores) se puede producir un efecto de rebote, la persona que esta habituada al uso de OH, al uso de los opiceos, cuando se suprime la administracin de estos frmacos aparece una situacin de excitacin psquica intensa,

excitacin motora, aumento de las respuesta neurovegetativas, efectos simpticos, aumento de la P taquicardia, Parasimpticos nausea, vmitos , diarrea, sudoracin. Esta dependencia de tipo fsica genera efectos muy intenso y variables, por ejemplo la de los opiceos es muy intensa y muy marcada, genera cuadros gravsimos de hecho si le administramos naloxona a una persona dependiente de opiceos es muy probable que lo dejemos vecino a la muerte, tambin es muy marcada y muy grave la de los barbitricos y tranquilizantes, la dependencia OH es marcada y grave. La dependencia de diazepam, por ej. Como hay una acumulacin importante y un descenso lento de la concentracin en el cuerpo no hay un descenso brusco, por lo tanto el sndrome de privacin no esta tan grave como el que vemos en el OH, o como el que vemos con el lorazepam, porque con el lorazemapm cae rpidamente la concentracin que existe en el organismo. Cuando son depresores vemos efectos de excitacin, cuando son frmacos de naturaleza estimulante, vemos depresin, la persona q se acostumbra a usar cocana y anfetamina, cuando carece del frmaco, est fuertemente deprimida, se asla del resto, permanece encamada, permanece en su pieza y solo va a salir en aquellas situaciones en que va a lograr el frmaco que requiere el organismo. La marihuana o los canabinoles, en algunas personas que son consumidores crnicos, pueden producir un estado de dependencia fsica, se sienten mal, hay dolores musculares, los describen como un estado gripal, luego tenemos a los alucingenos, estos frmacos no generan dependencia fsica, porque el agente farmacolgico desarrolla una tolerancia absoluta, lo usan dos o tres veces y despus no hay ningn efecto, por razones bioqumicas q se desconocen hay una desencibilizacion de la respuesta, de tal manera q no hay una dependencia de tipo fsica, si de tipo sicolgico, el peyote es un cactus que utilizan unos pueblos primitivos q producen cierto grado de alucinaciones, la nicotina tambin genera dependencia fsica, las personas que usan cigarrillo lo van a utilizar porque su comportamiento global, no funciona adecudamente si no tienen la nicotina en su organismo, no sabemos si los solventes orgnicos producen dependencia fsica, porque son usados por poco tiempo, son usados por nios callejeros, para que cese la sensacin de hambre y para controlar el frio, la fenciclidina, tiene una marcada dependencia de tipo orgnico y fisiolgico. El uso de estos frmacos va acompaado de tolerancia y esta es muy marcada para los opiceos, (una dosis usual de morfina es de 10 mg, una persona dependiente de opiceos, puede usar medio gramo o un gramo de morfina al dia, q sera suficiente para matar a 10 personas), hay una fuertsima situacin de tolerancia, y prcticamente a estas persona se le nota poco, porque su desempeo esta completamente normal , los barbitricos producen una tolerenacia parcial, generalmente estas personas tiene disartria, no coordinan bien su aparato muscular esqueltico, pero hay tolerancia importante, no llega a cantidades espectaculares, pero se incremente tambin la dosis letal de barbitricos, tambin el OH y los tranquilizantes, la tolerancia tambin es marcada en anfetamina y cocana, empiezan con dosis usuales y despus la aumentan, potencialmente estas sustancias son muy toxicas porque afectan el sistema cardiovascular produciendo arritmias cardiacas, de tal manera que una persona puede fallecer debido a la alta ingesta de cocana y anfetamina, la tolerancia es completa para estos compuestos. La tolerancia a la nicotina es pequea pero hay cierto grado de tolerancia, en los solventes orgnicos la tolerancia es parcial, no es completa y para la fenciclidina es notable y marcada. Efectos subjetivos importantes en personas que consumen drogas. Corresponde a un experimento que se hizo hace muchos aos y que por razones ticas no se va a repetir nunca ms, pero se busco a un grupo de personas, que nunca haban utilizado morfina (no adictas) y se le administro una dosis de morfina, estas personas, mostraron un estado de indiferencia frente a lo que ocurra, disminuyo su eficiencia en las tareas diarias, se dificulto el aprendizaje, se produjo una prdida de inters y estado somnoliento, hubo nauseas, cansancio y prurito (porque libera histamina), las personas no adictas, pueden tener estas sensaciones junto con la perdida de sensibilidad al dolor. La segunda parte del experimento fue con ex adictos, que llevaban uno o 2 aos sin usar morfina y basto darle una pequea dosis de morfina, para q apareciera en lugar de somnolencia euforia o elacin (se sintieron mejor o elevo su estado da animo) y hubo mayor eficiencia en procesos mentales, fuera de eso se sintieron despreocupados. Cristian R.

AUDIO 13 Camal qlo!!!!!!!!!!!!!!!!!!! *+ una presin con valores iguales o superiores a los que aparecen sealados ac. Una presin diastlica de 90 mm Hg, y una presin sistlica de 140, en este caso lo que predomina esencialmente es un aumento del tono vasomotor. Ah le ofrece una mayor resistencia vascular perifrica. Pero hay un punto, que quiero que tu lo leas (DIEGOVA) que es importante.

Diegova: Conviene tener presente que se estima que en cualquier nivel de presin diastlica, la elevacin de la presin sistlica sobre 120, induce tambin un mayor riesgo de accidentes vasculares Es un concepto clnico, ves t, relativamente antiguo, pero que es bastante notable de tal manera que es importantsimo tenerlo en consideracin. En cualquier nivel de presin diastlica; t podras tener una presin diastlica de 80 mm de Hg, que indudablemente es bastante saludable pero si t tienes la presin sistlica alta, en ese caso no ests suficientemente protegido frente a los efectos que puede producir de tipo perjudicial en el organismo un aumento de la presin sistlica. Eso es importante tenerlo en consideracin y particularmente a la luz de algunos antecedentes que vamos a ver en un ratito ms. Voy a sealar y a enfatizar este hecho. No obstante hay muchos estudios, si, que clasifican la gravedad en base a los valores de la presin diastlica. Y aqu tenemos entonces la clasificacin ms antigua, hay algunas ms modernas que las vamos a conocer en otra oportunidad. Podemos dividir los pacientes hipertensos en 3 grandes grupos, Grado 1, grado 2 y grado 3; 1 leve, 2 moderado, 3 grave; con cifras que estn sealados ac (ver tabla 1) Sistlica Diastlica

Leve, Grado 1 Moderada, grado 2 Grave, Grado 3 Tabla 1: Clasificacin de pacientes Hipertensos

140-159 160-179 180 o ms

90-99 100-109 110 o ms

No obstante yo quiero mostrar una cosa que esta ac que aparentemente es una exageracin, pero quiero que la veamos cuidadosamente, y t te vas a encargar (DANIPUE). Este es el famoso JNC7, fue un estudio en EEUU con ms de 100.000 pacientes en los cuales se analizo en un comit conjunto para la prevencin, la deteccin, la evaluacin y tratamiento de la HTA. Aqu hay conceptos que en la actualidad que son conceptos universales y tremendamente importantes. Danipue: The JNC 7 Report entrega una nueva gua para la prevencin y control de la hipertensin. Los siguientes son las indicaciones claves: 1. En las personas mayores de 50 aos un valor de la presin sistlica mayor de 140 mm Hg es un riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) mucho ms importante que (el nivel de) la presin diastlica. Te das cuenta? Se enfatiza lo que habamos dicho previamente, de tal manera que si el PAPA, la mam o cualquier persona en la casa con una presin sistlica as ya tiene un risgo mayor. 2. El riesgo de ECV, que empieza con 115/75 mm Hg,[Esto seria lo ideal, que nosotros tuviramos esos niveles de presin. Indudablemente que si nosotros nos tomamos la presin arterial puede que este mas elevado de lo que sale aca, pero ah es donde empieza ya el riesgo] se incrementa al doble con cada aumento de 20/10 mm Hg; los individuos que son normotensos a los 55 aos de edad tienen un 90 % de riesgo para desarrollar hipertensin. Hay que tener sumo cuidado con pacientes mayores de 55 por que aumenta mucho el riesgo a HTA. Adems debemos tener en consideracin otros factores como la obesidad, el estrs, el sedentarismo, etc. 3. Las personas con presin sistlica de 120 a 139 mm Hg o una presin diastlica de 80 a 89 mm Hg deberan considerarse como prehipertensos [es un concepto nuevo tan nuevo que alumnos sobrinos de mdicos me han

webiado que me haba equivocado (resumidamente), se pueden considerar como prehipertenso. Lo que no tenamos establecido previamente] y requieren modificaciones en su estilo de vida que promuevan un estado saludable para prevenir la ECV. Dieta, disminuir la sal, evitar el cigarrillo, el exceso de alcohol, evitar la ingesta excesiva de grasas e hidrocarburos, el stress, etc. 4. Los diurticos tiazdicos, ya sea solos o asociados a otros medicamentos, deberan ser utilizados en el tratamiento farmacolgico para la mayora de los pacientes con hipertensin no complicada. [ Nos establece por primera vez la utilizacin de frmacos excesivamente baratos y son los tiazdicos que se han utilizado por muchsimo tiempo y que los proponen como frmacos de primera eleccin. Pero hay otros que van a ser utilizado como lo vamos a ver, loa iECA que son utilizados con muchsima frecuencia, pero esta comprobado desde el punto de vista estadstico que en un hipertenso leve podemos modificar su hipertensin con una dieta con menor consumo de sal, menos stress deje de fumar, y en esas condiciones lo podemos lograr. Pero si falla eso podemos ya empezar a recurrir a este tipo de frmacos, deberan ser utilizados] Ciertas condiciones de alto riesgo son indicaciones obligadas para el uso inicial de otros agentes antihipertensivos (inhibidores de la ECA, bloqueadores del receptor de angiotensina, bloqueadores de canales de calcio). Hay ciertas condiciones que el paciente hipertenso que no solo tiene esa patologa si no otra patologa agregada, esa patologa puede ser una insuficiencia cardiaca o el paciente diabtico, en este ,por ejemplo, es casi obligado comenzar con los i ECA, o los bloqueadores de la angiotensina II que tienen ejemplos muy similares. Porque los iECA en ltimos trminos van a disminuir la angiotensina II y van a disminuir tambin la aldosterona. Los inhibidores de la angiotensina II a travs de otro mecanismo van a provocar lo mismo. 5. La mayora de los pacientes con hipertensin requiere 2 o ms medicamentos antihipertensivos para lograr los valores de presin deseados (140/90 mm Hg, o 130/80 mm Hg para los pacientes diabticos o con enfermedad renal crnica. Esto sera entonces, las cifras que del punto de vista clnico se tratan de obtener en un paciente hipertenso no diabtico 140/90; pero si el paciente es diabtico la cifra es mas baja, hay que lograr un nivel de presin mas baja con el tratamiento, tanto sistlica como diastolica. 6. Si la presin arterial es mayor de 20/10 mm Hg sobre el valor de presin deseado, debe considerarse iniciar el tratamiento con 2 agentes, uno de los cuales debera ser un diurtico tiazdico; y 7. El ms efectivo tratamiento prescrito por el clnico ms cuidadoso controlar la hipertensin slo si los pacientes estn motivados. La motivacin mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confan en el clnico. La empata genera confianza y es un motivador excelente. Finalmente, al presentar estas guas, el comit reconoce que el juicio del mdico responsable permanece en un sitio de importancia mayor. Es importante convencer al paciente que la hipertensin es un enemigo oculto y que puede llegar a producir trastornos renales, cardiaco, enceflico. As que no dejemos de lado esto porque tiene una serie de criterios de orden teraputicos que son importantes para el adecuado control del paciente hipertenso. Ahora vamos a ver las complicaciones de la hipertensin que son archiconocidas. Una hipertensin crnica va a producir un mayor trabajo del musculo cardiaco y esto va a traer como consecuencia un dao importante a nivel cardiaco que va a provocar una insuficiencia o un infarto. Dao renal y acciones cardiovasculares, complicaciones que se correlacionan con la presin diastlicas altas, tenemos otras cifras que son importantes de niveles altos de presin arterial, una presin de 210/120 o mayores en algunos pacientes se produce arteriopatas caracterizadas por lesin del endotelio, proliferacin de

la ntima llevando a engrosamiento, cierre vascular en rin (insuficiencia renal), cerebro (encefalopata hipertensiva), retina (hemorragia y exudado). Sin tratamiento es curso es fatal. Se trata de cifras de hipertensin mantenidas, pacientes en momentos determinados podran tener una crisis hipertensivas con las cifras indicadas, pero estamos hablando de una presin mantenida. Obviamente un tratamiento va a disminuir las complicaciones y la mortalidad. En cuanto a la etiologa, existe un gran nmero de pacientes que no se conoce la causa de la hipertensin y que se llama hipertensin esencial o idioptica. Se presenta mas en hombres que en mujeres de igual edad, predisponiendo factores como el estilo de vida, la obesidad, el tabaquismo etc. Respecto a los mecanismos de control de la presin existen 2 un mecanismo rpido y uno lento. El rpido est regulado por los reflejos baroreceptores, si aumenta la presin arterial se estimulan los baroreceptores y estos generan una descarga al vago y una inhibicin del simptico, produce bradicardia por un lado e inhibicin del simptico para normalizar la presin y llevarla avalores normales. Luego tenemos un mecanismo lento que esta controlado por el sistema renina angiotensina aldosterona. Viveros: Los riones controlan la PA alterando el volumen circulante. La disminucin de la PA reduce el flujo renal y se induce liberacin de renina. Esta lleva el angiotensingeno a angiotensina I, que pasa angiotensina II por una convertasa (ECA). La angiotensina II es el vasoconstrictor fisiolgico ms potente. La angiotensina II, a su vez, estimula la secrecin de aldosterona, sta aumenta la absorcin de Na y el volumen sanguneo dando lugar a aumento de la PA. Es importantsimo tenerlo en consideracin, podramos bajar la presin con Inhibidores de la convertasa, inhibidores de la angiotensina II o un diurtico. Es importante recalcar que para tratar la hipertensin se debe partir por un cambio del estilo de vida como lo dijimos anteriormente, pero en este tiempo es difcil por lo que si no se puede de esa forma se deber ocupar frmacos, en primera lnea tiazidas como base, o puede ser tambin bloqueadores beta o del grupo de los inhibidores de la convertasa o los ARAII (inhibidores de la agiotensina II. SERGIOIBA: quera consultarle si las hidroclorotiazidas tienen algn efecto colateral su uso prolongado. Si, tu pierdes la cantidad significativa no solo de Na y Cl, sino que tambin de K eso se corrige administrando un diurtico retenedor de K, las tiazidas vienen agregada con amilorida o triampterene y estos tambin son diurticos pero por su mecanismo de accin retienen potasio. Adems las tiazidas podran producir sordera al largo plazo por uso continuo. El ms importante es la perdida de K ya que podra afectar el funcionamiento cardiaco y producir arritmias. En hipertensin leve conviene utilizar un solo medicamento. En la grave o severa 2 o mas, l,os medicamentos que se utilizan, propranolol, inhibidor de la convertasa o antagonistas de calcio (Amlodipina o las dihidropiridinas, diltiazem, verapamil). El tratamiento es semiemprico, porque si no se controla no se puede saber, si no lo controla se agrega otro medicamento. Tiazidas, luego bloqueadores beta o un diuretico. Si fuera diabtico se comienza con iECA o ARA II ya que estos son agentes protectores renales. Y como tercer paso se puede utilizar de vasodilatadores de accin directa, su mecanismo de accin no tiene que ver con el bloqueo de algunas sustancias endgenas que son hipertensoras, no bloquean a la NOR ni a la angiotensina, tienen su efecto relajando los vasos sanguneos. Como la hidralazina. Al comienzo del tratamiento con tiazidas vamos a tener una notable excrecin de Na y agua, un efecto diurtico mas marcado en los primeros das de tratamiento; esto lleva a una disminucin del gasto cardiaco. Si se mantiene el tratamiento el gasto cardiaco se normaliza y el efecto antihipertensivo persiste, hay poca disminucin del LEC y la renina sigue alta. Por la prdida de Na se eleva la renina. Sin embargo la Resistencia vascular perifrica sigue baja. Entonces suponemos que

existen varios mecanismos que bajan la presin arterial, primero perdemos liquido acumulado bajando el Na, pero cuando esto se restablece sigue con la presin baja por otro mecanismo. Cuando vimos los AINE dijimos que no era recomendable en pacientes con diurticos ya que inhiban la produccin de prostaglandinas vasodilatadoras, actualmente se acepta que los diurticos de Asa (furosemida) y las tiazidas aumentan la produccin de prostaglandinas vasodilatadoras. Tendramos entonces ya dos mecanismos: perdida de Na, perdida de agua, perdida de liquido; se puede compensar un poco pero la presin sigue baja por la sntesis de prostaglandinas vasodilatadoras, quie actan principalmente a nivel renal pero tambin e todos los vasos sanguneos. Esto trae como consecuencia la disminucin de la resistencia vascular perifrica, como segundo mecanismo. Y adems de esto, existe otra posibilidad: Posible cambio en la distribucin Na y Ca en msculo arteriolar (menor disponibilidad de Na para la despolarizacin y menor apertura de canales de Ca)

La Nor mantenie la vasoconstriccin arterial. Esta tambin contrae los vasos sanguinios y despolariza los vasois generando un potencial de accin produciendo la apertura de canales de Ca entrando calcio al miosito produciendo contraccin vascular. Cuando se altera la disponibilidad del Na, se produce un menor cambio, una despolarizacin menor, por lo tanto menos calcio, menos constraccion vascular. Se enfatizan mas en los dos primeros. Aine por lo tanto en estos pacientes por el menor tiempo posible. Se van a usar las tiazidas solas o con otros antihipertensivos retenedores de agua y/o de Na, la hidralazina hace esto, a treves de un mecanismo que veremos. Se puede asociar a bloqueadores beta o a inhibidores de la convertasa. La hidroclorotiazida tiene la ventaja de tener un efecto prolongado por lo que se podra utilizar un comprimido de 25mg al da, en personas adultas hipertensas. Y en pacientes ancianos con la mitad de la dosis dura 24 hrs. Si la respuesta a las tiazidas es deficiente y existe un edema importante, podemos recurrir a diurticos de Asa, Furosemida. Es ms potente pero es necesario la administracin de dos veces en el da por q el efecto es ms corto. Ventajas de las tiazidas: Si solo diramos una tiazida sola reduce la frecuencia de Ictus en un 45%, no as la cardiopata coronaria en un 14 %, por la retencin de K. Se mejora esto incrementando la retencin de K y no aumentar la dosis ms all de 25mg, retenedores de potasio como la amilorida y el triamterene. La indapamida es muy potent6e con una dosis de entre 2,5 a 5 mg dura el efecto todo el da. La clorotiazida es menos potente que la hidroclorotiazida. La clortalidona no tiazida, higrodon nombre comercial. Es hipertensivo pero no diurtico, aumenta las prostaglandina. Furosemida, diurtico de asa, existe tambin la bumetanida que es ms potente. La torasemida era muy bueno pero no prendi y lo sacaron del mercado, no era viable comercial mente. Los retenedores de potasio se ocupan acoplados a los anteriores. Amilorida, triamterene y espironolactona. Son de uso diario. Bloqueadores beta: La resistencia vascular perifrica con el propanolol aumenta levemente por que es bloqueador beta 2 en el inicio del tratamiento. Adems sube la presin arterial por la disminucin del gasto. Con estos bloqueadores al disminuir la frecuencia disminuye el debito. Por lo tanto disminuye el debito lleva a la disminucin de la presin arterial, este efecto ocurre al mismo tiempo y es ms fuerte que el anterior por lo tanto en un inicio disminuye la presin arterial. Adems disminuye la renina por bloqueo beta 1 a nivel de clulas yuxtaglomerulares.

Aumenta la resistencia vascular perifrica, pero no tiene significancia por que predominan los otros efectos. Esta persona (que utiliza bloqueadores beta) puede realizar ejercicio porque reduce la actividad simptica. Usos: Hipertensos con enfermedad cardaca: arritmias supra ventriculares, infarto previo, angina. Si el paciente adems de la hipertensin posee alguna de estas afecciones cardiacas en ese caso este frmaco acta de forma notable, ya que baja la presin y al bajar los efectos de de la Nor y la adrenalina generamos un efecto protector del corazn. En diabticos 1, dependiente de insulina, al administrar insulina cae glicemia, se opone le glucagon y la adrenalina (efecto betra2: hiperglicemiante). Si usamos bloqueador la glicemia caer demasiado por lo tanto no damos propanolol. En asmticos al bloquear beta 2 se producen efectos adversos graves. En enf vasculares perifricas tambin porque puede incrementar la vasoconstriccin. Las personas pueden quejarse de trastornos del sueo, letargo, depresin, fatiga, etc. por que pasa al sistema nervioso central. IMPORTANTE: En Insuficiencia cardiaca congestiva se usan estos frmacos, beta bloqueantes. Pero deben ser administrados con la siguiente precaucin, se debe partir con dosis ms bajas posibles, un decimo de la dosis total la primera semana e ir agregando decima parte ms cada semana hasta llegar al total de la dosis, todo esto dado que en el paciente con ICC ah mecanismos de autorregulacin, si el corazn est trabajando de forma deficiente el simptico acta incrementando la frecuencia y la fuerza contrctil. La frecuencia va obedecer pero si es el musculo el que est agotado responder poco. Inicialmente tenemos un paciente que est siendo compensando por el aumento de la fcia y se contrae mas, si bloqueamos el efecto del simptico el corazn va a latir con menor intensidad, por lo que podemos precipitar una ICC que estaba subclinica, por lo que debemos administrar de a dosis muy bajas para que poco a poco se compense esta situacin. Se empieza el tratamiento con propranolol, pero con dosis baja para no producir una ICC aguda grave. Pero es til como los iECA, ya que bloquean el efecto del simptico en la remodelacin cardiaca, que es un proceso crnico por muerte de los mocitos y reemplazo por tejido no contrctil. En este proceso influye el simptico, la angiotensina II, la presin alta entre otras. POR ESTO VAMOS A UTILIZAR BLOQUEADOR BETA. Se administras en forma progresiva y es el tratamiento ms til junto a los iECA. La suspensin brusca induce rebote simptico (hipertensin, taquicardia) Disminuir dosis en 10-14 das.

Si lo suspende bruscamente, si bloquemos permanentemente receptores beta se generan ms receptores, si quitamos el medicamente habrn muchos receptores y el efecto ser muy intenso por lo que se producir una respuesta hipotensora muy fuerte incluso mortal; si se quiere sacar debe ser de a poco. AUDIO 14 Farmaco Nabetalol- Carvedilol: Tienen efectos bloqueadores alfa y bloqueadores Beta no selectivos y fuera de eso es dador de oxido nitrico (el carvedilol).

-Bloqueadores alfa 1 y alfa 2 tienen los siguientes inconvenientes: aumentan el sistema renina-angiotensina-aldosterona y por otro lado producen un efecto cardiaco muy significativo (al bloquear alfa 2 se produce mayor liberacion de noradrenalina y esto puede afectar al corazon y rion) -El mecanismo de accion esencial de los bloqueadores alfa 1 selectivos (prazosina) es disminuir la resistencia vascular perifrica, efecto muy marcado en la primera dosis pudiendo producir un sncope, aumento de la frecuencia cardiaca. Tambin son beneficiosos para mejorar el perfil lipdico.

-Para personas con hiperplasia de la prostata tienen problemas con el paso de la orina por la uretra, aumentando la posibilidad de infecciones, a estos les administra bloqueadores alfa 1 para relajar el esfnter vesical (la contraccin del musculo liso es un efecto tipo Alfa 1) Acetilcolina contrae el musculo detrusor de la vejiga y relaja los esfnteres

---Inhibidores de la segunda neurona: (ubicada a nivel de los ganglios simpticos) Actuan disminuyendo la concentracin de la noradrenalina en la terminacin nerviosa. Farmacos de este tipo son Reserpina: cruza la barrera hematocefalica, disminuyendo la concentracin de dopamina y serotonina, produciendo un cuadro depresivo. NO es usada. Guanetidina Vacia el contenido de NA de la segunda motoneurona e inpide su acomulacin, bajando la resistencia vascular perifrica. (no pasa la barrera hematoceflica)

--- Inhibidores adrenrgicos con accion en el sistema nervioso central: Ejercen su efecto inhibiendo la accin de centros simpticos ubicados a nivel del tronco enceflico. A nivel cardiaco producen bradicardia y a nivel renal disminuyen la actividad del sistema renina-angiotensina. Clonidina Agonista alfa 2 que produce una disminucin de la NA y caida de la presin arterial (efectos a nivel perifrico). A nivel central inhibe la accin de centros simpticos. Alfa-metil-Dopa Se transforma en Alfa-metil-noradrenalina que es un agente inhibidor del simptico actuando a nivel del sistema nervioso central reduciendo la produccin de NA.

---Inhibidores de la ECA: El nombre comercial les da la terminacin pril (los antagonistas de la angiotensina II tienen la terminacin sartan). En general reducen de forma significativa la accin de la angiotensina II y disminuyen la produccin de Aldosterona, lo que tiene un efecto a nivel del Sodio, efecto conocido como Natriurtico. Aumentan el efecto de diurticos y pueden aumentar la retencin de potasio (la funcin de la aldosterona es retener sodio y excretar potasio)

--- Antagonistas de canales de calcio: En general se distinguen tres grandes grupos de frmacos:

Verapamil-Diltiazem: Farmacos antagonistas de canales de calcio muy importantes a nivel cardiaco y vascular, deprimen en forma importante no solo la presin arterial sino que simultaneamente producen bradicardia y un efecto inotropo negativo Nifedipina-nicardipina Tienen una composicin qumica diferente, son dihidropiridinas que actuan de preferencia sobre los canales de calcio que controlan la contraccin del musculo liso vascular, teniendo menos efecto inotropo negativo y cronotropos negativos. Producen constipacin por disminuir la motilidad del tracto digestivo y cefalea por la vasodilatacin. NO SE USA en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva porque se disminuira aun mas la contractibilidad del corazn, en estos se puede administrar prazosina. *Al emplear nifedipina de accin corta en pacientes con HTA se veia un aumento de la mortalidad.. esto se explicaba porque la presin bajaba por periodos cortos y luego al volver a subir se repetia la dosis. Al haber tantas fluctuaciones de presin durante el dia en un tratamiento prolongado se daaban los vasos. En la actualidad se emplea nifedipina de accin prolongada, de modo que un comprimido permite que se mantenga el efecto por 12 horas aprox. *Cada ves que baja la presion arterial se produce taquicardia por descarga de NA y adrenalina

AUDIO 15 DIURETICOS (natriurticos o salurticos) Accin Principal: Aumentan la excrecin de Na, Cl. Inhiben el transporte Na, el agua sigue pasivamente a iones. Afectan no solo a la concentracin de NaCl en la sangre y en el plasma sino que tambin en el adems: el pH de orina, [c] de iones en orina, sangre y LEC (K, HCO3, Ca, Mg). Usos: ampliamente en el tratamiento de la HTA, principalmente en el edema, pero no necesariamente en pacientes que tienen edema y son hipertensos, podemos utilizarlos en pacientes que son hipertensos y que no tienen edema gracias a la propiedad que ellos tienen de tipo VASODILATADOR. De manera que un uso importantsimo en paciente con edema, con hipertensin, en ICC. Son igualmente tiles para promover que han ingresado al organismo, en insuficiencia renal. Tratamiento del edema: a) Etiolgico (cul es la causa y vencerla) Si el paciente sufre de una patologa que genera este edema como ICC, el tratamiento consiste en tratar esa IC (Ej. ICC, enfermedad heptica, etc). b) Disminuir ingesta de Na : Podemos controlar este edema no solo con la supresin de la causa (enfermedad Heptica, ICC) tambin solicitando al paciente que disminuya de manera significativa la ingesta de Na. Para el paciente HTA, ICC y en pacientes con retencin de Na la ingesta de Na = 2g / da = 5g NaCl. Indispensable recordar que disminuya ingesta pero que no suprima absolutamente. c) Aumentar la excrecin de Na administrando agentes diurticos. Regulacin lquidos y electrolitos: Dada por la funcin renal principalmente, filtra alrededor 16-20 % plasma que pasa por capilares de cpsula de Bowman. El contenido de agua, iones (bicarbonato, Na, Cl, K ), de glucosa, de aminocidos, de molculas pequeas es = al contenido que existe en el plasma, la diferencia mayor est dada en que no filtra las protenas y sustancias de alto peso molecular. Esta regulacin de la excrecin total de iones y de agua esta dada por la funcin que tiene el Tbulo Proximal, Asa de Henle, T. Distal, Tbulo Colector ( zonas en que se produce la regulacin apropiada de la concentracin total del volumen total de orina excretada diariamente) a travs de la regulacin de la reabsorcin de Na. A lo largo del tbulo se reabsorbe el 99 % del sodio que filtra.

1. Tbulo proximal Reabsorcin importante de tipo activa de Na , Cl Se reabsorbe tambin una cantidad significativa de bicarbonato, en esta zona hay reabsorcin de glucosa, bicarbonato, aminocidos, sustancias metablicas . Hay un proceso de transporte a ese nivel de bases y cidos fuertes. En cuanto al Na: de todo el Na filtrado, 2/3 ( 66%) vuelve al organismo. Una vez absorbido el Na por la energa que proporciona el ATP ( ATPasa ubicada en la membrana basolateral, que proporciona la energa), el Cloro lo va a seguir pasivamente y el H2O igualmente. La Energa la da fundamentalmente el ATP en segmento inicial. En este sitio se puede encontrar acoplado esta reabsorcin del Na con Cl y bicarbonato, a travs de la anhidrasa carbnica (hay diurticos que compiten con la accin de la anihidrasa carbnica). En la medida que se est absorbiendo en la parte inicial del tbulo proximal , hay una cantidad significativa de Na que se reabsorcin y va quedando una especia de remanente de Cl, porque el Na se reabsorcin en parte con el Cl y ha entrado en el juego el bicarbonato y este ltima toma tambin el Na para incorporarlo de tal manera que va a quedar un poquito de Cl en la zona mas distal del tbulo proximal ( este Cl tiene una concentracin ms alta en el tbulo de tal manera que a travs de una corriente electroqumica pasa al intersticio) Repeticin : en la parte proximal del tbulo distal absorcin importante de NaCl y Bicarbonato de Na, pero va quedando una cantidad significativa de Cl solo, y este como estas ms concentrado va a pasar a travs de una corriente electroqumica en esa zona y puede arrastrar tambin un poco de Na. La reabsorcin del bicarbonato depende de la anhidrasa carbnica y el in H+ se intercambia por sodio quedando como bicarbonato en espacio extratubular y la sangre. 2. Porcin gruesa del Asa ascendente. (Zona impermeable al agua). La orina se hace hipotnica por fuerte reabsorcin de NaCl ( orina diluida). Reabsorcin activa de 2 Cl Na y K. *Tenamos q los 2/3 de Na se reabsorcin en el tbulo proximal y la zona siguiente que tiene la ms alta potencia es la porcin gruesa del Asa de Henle. El 25 a 30 % de Na que filtr vuelve al lquido intersticial (se reabsorbe tambin el K). *Si bloqueamos el mecanismo de reabsorcin en este sitio, por diurticos de asa, vamos a tener entonces un efecto significativo en el proceso de inhibicin de la reabsorcin de Na. En este sitio vamos a actuar con los diurticos que son ms potentes, aquellos que son capaces de suprimir en forma significativa el proceso de reabsorcin de Na y Cl. Representado principalmente por: FUROSEMIDA La mayor reabsorcin de Na ocurre aqu, los diurticos que actan en este sitio son los ms efectivos. 3. Tbulo distal: Zona proximal semejante a porcin gruesa del asa: Contina dilucin de orina Zona terminal: otro sitio importante donde ocurre intercambio significativo de Na-K. Reabsorcin de Na y la secrecin de K son controladas por la aldosterona. 4. Tbulo colector: Sitio de accin de la HAD. Reabsorbe agua desde las clulas epiteliales del tbulo colector. Clasificacin de Diurticos de acuerdo a sitio de accin y potencia: 1. T. proximal (Poco potentes, tienen la facultad de impedir el proceso de reabsorcin de un porcentaje bajo de Na, menos 5% Na) Osmticos (manitol, glicerol) e Inhib de anhidrasa carbnica (acetalzolamida o diamox) 2. Asa de Henle (Ms Potentes, excretan ms del 15 % Na filtrado) Furosemida, c etacrnico

3. Segmento inicial del T. distal (Moderadamente potentes, excretan 5-10 % de todo el Na que filtro a nvel del tbulo proximal, de aproximadamente 8%) Tiazidas (ms conocida, hidroclorotiazidas = agente diurtico con efecto antihipertensivo) 4. Segmento final del T. distal (Poco potentes, menos 5 % Na) Antikaliurticos (retenedores de K) = amilorida , triamterene, espironolactona. La potencia diurtica se expresa en funcin del % de Na que se excreta del total que filtra por el glomrulo. Propiedades de diurticos (1) Osmticos ( tbulo proximal) Nombre y t h Potencia = Baja Sitio accin Elim inica Efectos adversos

Manitol (ms < 5 % Na representativo) 0.25-1.75 Glicerina o Glicerol 0.50.75 Menor uso: Isosorbida 5-9.5 Urea No establecido

T proximal. Adems, retienen

Como solutos en el agua retenida. Na, K (Ca, Mg, P)

Cefalalgia, nuseas, vts por hiponatremia.

Dosis de Manitol: agua en porcin delgada del asa de 0.5 a 1 g/k/da Henle

Mecanismo. Ellos no actan sobre ningn proceso activo , no modifican la accin de un transportador, tienen un efecto fsico- qumico que atrae H20 y esto atrae a todas las sustancias disueltas en ella. Representado principalmente por MANITOL, que se utiliza una dosis de hasta 1 g / kg/ da. Ellos son capaces de facilitar la excrecin de Na, K, Ca, Mg, Cl, bicarbonato, fosforo de todos los elementos inicos que se encuentras disueltos. Su mecanismo no es selectivo sobre el Na u otros iones sino que sencillamente atraen agua y a sus sustancias disueltas en ella. Aumentan presin osmtica en el tbulo, sto atrae agua y NaCl disuelto. El agua retenida no se reabsorbe por este proceso fsico qumico ni aun en presencia de HAD. El proceso fsico qumico es ms potente. Extraen agua intracelular cuando estn ubicados en la sangre, aumenta e intensifican el LEC, c/ ello disminuye la renina y viscosidad de la sangre Mejora el flujo sanguneo renal disminuye hiperosmolaridad en intersticio menor reabsorcin de agua en porcin delgada del asa.

Usos: Oliguria por menor filtracin glomerular: ocurre cuando hay shock hipovolmico, deshidratacin, marcada hipotensin. Primero es restablecer la volemia pero sin orinar y para restablecer diuresis se administra// Manitol no se metaboliza en el organismo: filtran a travs del glomrulo, quedan en tbulo renal, no se reabsorben y atraen agua. Elimina txicos, facilita excrecin de cilindros obstructores ( en algunos casos puede ocurrir un proceso llamado cilindruria, se depositan sustancias a nivel de los tbulos renales que forman un verdadero cilindro obstructor, las sustancias no estn suficientemente disueltas pero si se les agrega una cantidad importante de agua estos cilindros se disuelven y que pueden estar constituidos por cualquier sustancia de tipo qumico, se disuelven y permite la excrecin) Mientras estn en la circulacin sangunea estos agentes son capaces de hacer una cosa importante sobre la clula, pueden extraer liquido desde las clulas , no atraviesan la barrera hematoencefalica y quedan atrapados en el tejido perifrico, de tal manera que ellos pueden extraer liquido que est en exceso a nivel del LCR o a nivel enceflico. Nos sirven para controlar el edema cerebral como consecuencia de ciruga y traumatismos. Inducen diuresis , y controlar edema cerebral , no para el edema generalizado.

Inhibidores de anhidrasa carbnica

Potencia baja

Sitio accin

Elim inica

Efectos adversos

< 5 % Na Acetazolamida (Diamox) Para tener en consideracin de que tambin existen: Diclorfenamida Metazolamida Dosis: comp 250 mg liber sostenida 500 mg amp 500 mg

T proximal Falta el HCO3- para retener el Na

Na, K,HCO3 La alcaliniza-cin de orina reduce excrecin de NH4+

En cirrosis heptica agrava la retencin de NH4+

Mecanismo/

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA Cuadrado: elemento celular del tbulo proximal. Aqu tendramos el lumen, ac el intersticio y ac el vaso sanguneo. Tenemos en la memb apical un antitransporte ( intercambio) entre Na que se reab y protones y en la memb basolateral la ATP asa Na pero aqu falta algo : K!!! y luego aca un sistema de transporte ( simport) de Na y bicarbonato en la memb basolateral. Como funciona: Ac tenemos el filtrado y a traves del filtrado a llegado una cantidad importante de iones bicarbonato. AC: ubicacin : membrana apical y intracelular , es la misma. Funcin: lleva hacia el equilbrio la reaccin del bicarbonato y los elementos de la hidrolisis CO2 y H2O.

Hay un exceso de on bicarbonato en este sitio, a la AC no le gusta el exceso, rompe la estructura y entrega agua y CO2, a un exceso de cido carbnico. El agua queda en el tbulo y como ocurre em La membrana apical el CO2 pasa libremente al interior de la clula. en el interior de la clula se empieza a acumular una cantidad importante de CO2 y de agua , la AC trabaja para formar acido carbonico, este ultimo se forma , adems en el interior hay uma cantidad importante de sodio, este Na se une al ion bicarbonato, se esta entregando una cantidad importante de protones, (el cido carbnico tiene uma cantidad importante de protones), los protones se intercambian con el sodio. (el sodio entra y con una reaccin qumica en presencia de acido carbnico forma bicarbonato de sodio hacia el interior) Resultado final: reabsorcin significativa de Na y bicarbonato. Mecanismo: Anhidrasa carbnica (AC): en membranas y citoplasma de clulas del tbulo proximal a) ATPasa de membrana basolateral Na/K crea energa para b) Transporte apical de Na a la clula y antitransporte de H al tbulo c) H reacciona con HCO3 filtrado H2O + CO2 (catalizado por AC) d) CO2 difunde a la clula y reacciona con H2O (AC del citoplasma) e) El HCO3 y el Na son cotransportados al intersticio a travs de la membrana basolateral El efecto final: transporte de NaHCO3 desde tbulo al intersticio * Si inhibimos la AC, el bicarbonato se va a quedar ac (afuera) y este bicarbonato se va a juntar con el Na y se va a excretar una cantidad importante de bicarbonato de sodio y la orina ser alcalina. Efectos de la inhibicin de la AC: Excrecin de 35 % del bicarbonato filtrado lo que lleva el pH del tbulo a 8 lo que reduce la excrecin de amonio. Bloqueo de AC, reduce el H que se intercambia con Na en la membrana apical y ,como consecuencia, se excreta Na + Cl. Al existir ms Na para intercambio con el K en el tbulo distal se excreta K Explicacin de los compaeros Nelson y Felipe: Efectos bloqueadores alfa en efecto antihipertensivo. Problemas es dar frmacos que bloqueen simultneamente efecto alfa 1 y 2 , el efecto dura una semana y despus se acaba el efecto antihipertensivo, ellos nos van a explicar por qu ocurre esto:
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Alfa: - Constriccin de arterias y venas, esto hace que aumente la RVP y la PA Disminuye la motilidad intestinal Contraccin de esfnter y pupila Aumenta la secrecin mucosa ( saliva)

Alfa 1: - Contraccin musculo liso vascular que provoca que aumente la RVP Contraccin del musculo dilatador de la pupila = midriasis Contraccin de esfnter Alfa 2 Actan SNA y terminaciones adrenrgicas y colinrgicas Inhiben la liberacin de NOR e insulina. Ejemplos de medicamentos No catecolaminas: Fenilefrina: midritico Clonidina: antihipertensivo Fenilefrina y Metoxamina: Taquicardia supraventricular.

Si bloqueo alfa 1 : vasodilatacin importante = disminuye la perfusin renal y aumenta el liquido en el organismo. Si bloqueo alfa 2: aumenta NOR. Si se dilatan mucho los vasos, el simptico se encarga y los principales rganos que sufren son el corazn y los riones. *Al comienzo la presin baja, pero por accin del simptico y de la liberacin de ms NOR la presin aumenta el bloquear alfa 2 , la presin no sube por bloqueo de los alfa 1 , vuelven a sufrir los mismos rganos, COMO los B no estn bloqueados, se produce efecto B1 a nivel cardiaco y renal , y ah se produce el aumento de la renina que finalmente va a generar aldosterona , se retiene Na y provoca sobrecarga cardiaca ( aumento de volumen) y LA PRESION VUELVE A SUBIR y por tanto SE ANULA EL EFECTO ANTIHIPERTENSIVO *Persona con enfermedades cardiacas se complican. Para evitar estos efectos se utiliza el Carvedilol y Labetalol para restablecer la presin arterial o un diurtico o Bloqueador B.