GENERALIDADES DE SDL

Los problemas a la columna constituyen la mayor frecuencia de consultas (med. general, especialista). El sntoma principal es el Dolor El dolor obedece generalmente a causas mecnico-posturalestensionales (que son de menor importancia pronstica) Importante reconocer casos de dolor que se apartan del patrn menor. EPIDEMIOLOGIA 75-80% de las personas presentan lumbago en alguna forma durante su vida 14% de los adultos se afectan con cuadros de ms de 2 semanas cada ao. 2-8% en grado incapacitante. 1-2% tiene citica. Igualdad de frecuencia en los sexos. Mayor entre los 40-60 aos. Responsable del 33% de los costos de compensacin a trabajadores. Mayora se recupera dentro de las 2-4 semanas. 90% estn resueltos a las 12 semanas. Menos del 50% de los pacientes que tienen licencia por ms de 6 semanas, vuelven a trabajar y casi ninguno despus de los 2 aos. Recurrencia superior al 50% en el ao despus del episodio inicial. ANATOMIA FUNCIONAL

 La columna est constituida por la superposicin de unidades funcionales. Unidad funcional: Consituida por 2 vrtebras y un segmento mvil. La superposicin de estas unidades funcionales constituyen un tallo flexible con 3 curvaturas . La estabilidad dinmica y la postura est dada por el sistema muscular paraverteb. Desde el punto de vista funcional se puede considerar a la columna como una estructura dividida en 2 segmentos:Anterior y posterior. Anterior.:Cuerpos vertebr., discos IV, Lig. IV.

Disco: Responsable de la flexibilidad y resistencia de la columna; est compuesto por una zona fibrosa, perifrica, y una zona central, el nucleo pulposo. Posterior: Se componen por las carillas articulares interapofisiarias, que estn unidas al cuerpo de la vrtebra por lminas y pedculos; De este segmento Posterior depende la movilidad de la columna lumbar. ORIGEN DEL DOLOR Las estructuras ricamente inervadas son: Ligamento comn vertebral posterior Plexo venoso vecino Cpsula y sinovial de las facetas articulares Msculos paravertebrales

El disco intervertebral (DIV) y el Ligamento Amarillo no tienen inervacin Las alteraciones secundarias al proceso degenerativo discal no provocan dolor por s mismas. FACTORES AGRAVANTES Posicin inadecuada de trabajo o descanso Fatiga

 Cambios climticos Traumatismo agudo agregado Factores emocionales Hipoxia tisular por hbito de fumar Actividad ocupacional inadecuada (trabajo fsico pesado, posturas de trabajo estticas, vibracin, insatisfaccin en el trabajo)

SINDROMES DOLOROSOS DE COLUMNA

SINTOMAS DE ALARMA DEL DOLOR LUMBAR

os pacientes que consultan por dolor lumbar, algunos presentan signos o sntomas de alarma, lo cual obliga a una historia clnica y examen fsico ms exhaustivo, a la vez estudios imagenolgicos y de laboratorio segn necesidad. Analizados en forma aislada tenemos:

Dolor lumbar cuando se intensifica en la noche y no deja dormir, aumenta con el reposo. Se asocia a procesos neoplsicos, por lo cual se debe preguntar por antecedentes de esta enfermedad, adelgazamiento injustificado (sobre todo mayores de 50 aos). Se debe tener un estudio radiolgico bsico, VHS, cintigrama seo. mujeres postmenopusicas; ya que pueden presentar fracturas vertebrales de distintas magnitud.

Dolor frente a traumatismos leves en mayores de 50 aos, en

Fiebre superior 37,5 C se debe investigar antecedentes de

procesos infecciosos recientes o actuales, uso de droga s intravenosas, cirugas previas abdominales, ginecolgicas, procedimientos urolgicos, enfermedades inmunosupresoras como: desnutricin, alcoholismo, Diabetes Mellitus, sida ,etc.
Estos pacientes pueden presentar mbolos spticos que se

aniden en la columna vertebral y presentar tardamente una

espondilodicitis, queda un cuadro clnico de difcil diagnsticos y se pesquisa tardamente provocando un gran dao en el paciente. En estos pacientes debe pedirse a lo menos radiografa de columna lumbar ap-l-5 espacio, hemograma, VHS.
Baja ponderal asociada a anorexia y sin causa justificada. Signos y sntomas neurolgicos; la citica es un sntoma de

alarma, sin embargo existen varios que no se buscan como debilidad en las extremidades inferiores y en su manifestacin mayor la paresia de un mimero. Parestesia: diferenciar lo orgnico de lo psicosomtico; disfuncin vesical. En estos pacientes el examen fsico es muy importante. Claudicacin Neural Intermitente: se define como la aparicin de dolor en las extremidades inferiores, parestesias o sntomas motores al caminar; a medida que se agrava la estenosis el paciente camina distancias cada vez ms cortas; se asocia con desfuncin sexual y vesical en un 11%

Presentacin
DOLOR
AUMENTA CON EL REPOSO SE INTENSIFICA EN LA NOCHE Y NO DEJA DORMIR ANTECEDENTE DE CANCER

DOLOR
TRAUMATISMO LEVE EN MAYORES DE 50 AOS o O EJ: LOMO DE TORO OSTEOPOROSIS USO CORTICOIDES

FIEBRE

 MAYOR 37.5 ANTECEDENTES CIRUGIAS PREVIA PROCESOS INFECCIONES RECIENTES

FIEBRE
USO DROGAS INTRAVENOSAS ENFERMEDADES INMUNOSUPRESORAS (OH, DM,

DESNUTRICION, SIDA,ETC) MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS

CIATICA DEBILIDAD EXTREMIDADES INFERIORES PARESTESIAS

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS

PARESIA DISFUNCION ESFINTEREANAS DISMINUCION ACTIVIDAD SEXUAL SENSACION INESTABILIDAD

BAJA PONDERAL

SIN CAUSA JUSTIFICADA ANOREXIA FIEBRE CIRUGIA PREVIA (NEOPLASIA, INFECCION)

SINDROMES DOLOROSOS LUMBARES

omo hemos reiterado en muchas presentaciones, el trmino lumbago como una entidad patolgica debera ser eliminado, por no ser una enfermedad propiamente tal, sino meramente un sntoma y que como tal puede obedecer a mltiples causas, que van desde la patologa degenerativa, inflamatoria, infecciosa o tumoral. Tratar el lumbago, o el dolor lumbar, como una enfermedad: con tratamiento especfico, pronstico conocido y resultados esperables, es por lo tanto un profundo error.

Por otra parte, intentar obtener un diagnstico de la causa de un lumbago es difcil, por no existir exmenes patognomnicos, por presentar mltiples falsos (+), ser costosos y poco confiables en interpretar grficamente la causa del dolor. Para complicar an ms la resolucin prctica del problema, el sntoma dolor lumbar es producido por patologa banal, degenerativa menor, traumtico de partes blandas, o simplemente desconocido, todos ellos de resolucin espontnea en plazos cortos y sin un tratamiento ms efectivo conocido. Pero tambin es producido por el inicio de patologa mayor y muy grave, una hernia de ncleo pulposo, un tumor vertebral, una espondilitis infecciosa o el sntoma de una grave alteracin ansiosodepresiva. En un mismo sntoma, se combinan patologa simple y muy compleja. Si consideramos la historia natural del 100% de los dolores lumbares, un 75% de los casos mejora espontneamente antes de 2 a 3 semanas. Por lo tanto, buscar la causa del sntoma doloroso lumbar al inicio de ste, antes de 2 semanas, constituye un desperdicio de recursos, ya que 3 de 4 casos mejorarn espontneamente, sin un diagnstico definido; que por lo dems es irrelevante intentar. Junto con esta situacin est el hecho que el no dar solucin al sntoma doloroso en forma precoz tiende a cronificarlo, agregndole la clsica patologa psicolgica y social que acompaa a todo dolor no resuelto que se mantenga ms all de 4 a 6 meses.

En un intento por resolver esta situacin conflictiva se ha diseado una estrategia de enfrentamiento al problema del dolor lumbar dividindolo en 3 etapas: Dolor lumbar agudo: Dura menos de 3 semanas. La estrategia consiste en esperar la resolucin espontnea del dolor, con tratamiento sintomtico simple: reposo en cama, AINES, relajadores musculares, fisioterapia, etc. (En esta etapa cualquier terapia que se aplique, desde extracto de ua de la gran bestia, al ltimo antinflamatorio del mercado, o a la ms compleja fisioterapia con lser, tendr siempre un 75% de xito.) En esta etapa no deben realizarse exmenes complementarios de diagnstico, por la misma razn anterior. Cuando se detectan los as llamados- sntomas de alarma (dolor lumbar hiperagudo, dolor lumbar con fiebre, antecedentes de cncer, clnica neurolgica deficitaria, antecedentes de enfermedades psicosomticas y compensacin especial por enfermedad) deber realizarse la evaluacin diagnstica de inmediato, sin esperar la resolucin espontnea con el tratamiento sintomtico descrito. Dolor lumbar sub-agudo: Dura entre 3 semanas y 3 meses. En esta etapa no debe continuarse el tratamiento sintomtico sin un diagnstico, ya que representa una patologa ms compleja, que debe ser investigada y tratada en forma especfica, de acuerdo al diagnstico. Es, por lo tanto, la etapa de los exmenes complementarios de diagnstico. Los exmenes son mltiples, onerosos, de mucha utilidad en alguna patologa e intiles en otras. Es por ello que deben ser solicitados de acuerdo a sub-categoras clnicas, y en forma progresiva. Las categoras clnicas operativas son: Dolor lumbar puro, esclerotgeno, radicular y atpico. En el dolor lumbar puro se deber preferir la radiografa simple y dinmica, la discografa con el test de evocacin discal, y la RNM. En el dolor lumbar esclerotgeno se preferirn radiografas AP y oblicuas, la cintigrafa sea con SPECT, la RNM y el bloqueo-artrografa zigoapofisiario diagnstico. En el dolor radicular: la RNM, las radiografas dinmicas, el TAC, la mielografa y ocasionalmente el

estudio electrofisiolgico. Y en el dolor lumbar atpico: la cintigrafa sea, el hemograma con VHS, el reumatograma, el miofeedback y la evaluacin psicolgica estructurada.

Dolor lumbar crnico: Dura ms de 4 a 6 meses, no se tiene

diagnstico y dado el prolongado tiempo de evolucin, se han ido agregando sntomas diversos de la esfera psicolgica (sntomas ansiosos, depresin, conducta anormal de enfermedad, etc.) y profundas alteraciones del ambiente social (conflictos familiares, inestabilidad laboral, problemas econmicos, etc.). En esta etapa, a la investigacin orgnica que debe realizarse de acuerdo a la correspondiente categorizacin clnica, debe obligatoriamente realizarse una evaluacin en el mbito psicolgico con: Cuestionario de salud Goldberg-30, Cuestionario de BECK, Cuestionario de preferencias personales de Edwards, Cuestionario de IBQ, Dibujo del dolor y, ocasionalmente el Test de Roschach. La problemtica social se investiga con entrevista semiestructurada con el cnyuge o algn familiar, asistente social si corresponde- y con su superior directo en el trabajo. El llegar a esta etapa debe considerarse un fracaso en el approach al problema del dolor lumbar. Siempre un dolor lumbar crnico es un desafo mayor para el equipo tratante: demanda recursos muy significativos, largo tiempo de tratamiento y secuelas fundamentalmente psicolgicas y sociales, que redundan en una profunda alteracin de la calidad de vida. De ah la importancia de llegar en forma precoz a la solucin del problema del dolor lumbar, cualquiera que sea su causa.

TIPOS DE DOLOR DE COLUMNA Los dolores en general se han tratado de clasificar de mltiples y diversas formas: por rea anatmica, por estructura comprometida, por va neurolgica de transmisin, por manifestacin, etc. Sin que exista acuerdo. En el dolor de columna, esto es an ms complejo, ya que su clnica, especialmente su sistematizacin, a diferencia de lo que ocurre con la semiologa de otras partes del organismo, no est bien definida, no se ensea. Es compleja ya que no guarda mucha relacin con los exmenes de laboratorio, que suelen mostrar la representacin habitual del proceso degenerativo normal que sigue la columna del ser humano, siendo la correlacin clnico-exmenes de laboratorio un problema an en investigacin. Desde el ao 1980 estamos usando una clasificacin operativa de los dolores lumbares, que tiene las siguientes ventajas: Es de base clnica: slo se requiere disposicin y tiempo para el paciente, efectuar una anamnesis semi-estructurada y un examen fsico esquematizado. Ambos no toman ms de 30 minutos. Ordena y jerarquiza los distintos exmenes de laboratorio a realizar, permitiendo un ahorro sustancial de recursos y disminuyendo la posibilidad de desviarse de la correlacin clnico-exmenes. Tiene connotacin teraputica, ya que de las distintas categoras clnicas fluye una teraputica bien definida. Categorizacin Clnica del Dolor Lumbar Dolor lumbar puro Dolor lumbar esclerotgeno Dolor lumbar radicular Dolor lumbar atpico Dolor lumbar puro: Es un dolor en la regin lumbar media, o con cierta referencia bilateral, aumenta con la flexin de columna, la deambulacin, los esfuerzos en general, la posicin sentado, y la maniobra de valsalva. Disminuye de pie y especialmente en cama, cuando suele desaparecer. Se acompaa de rigidez importante, contractura muscular, y la movilidad est disminuida en toda direccin, especialmente la flexin.Su principal causa es la patologa discal en los inicios del proceso degenerativo, en la etapa previa a la herniacin del ncleo pulposo.

Su historia suele ser en mltiples episodios, de intensidad y frecuencia intensivas. Va limitando la calidad de vida, especialmente la capacidad de realizar esfuerzos, y deporte en general. Los exmenes que se utilizan en la evaluacin del dolor lumbar puro, son: -Radiografas simples, ojal evolutivas, que permiten ver el cambio que se va produciendo en el disco, en general en un lapso corto de tiempo. -Radiografas dinmicas, que permiten ocasionalmente ver cierto grado de movilidad anormal, primero angular y luego traslacional, la que termina en una espondilolistesis degenerativa. -RNM, que suele mostrar alteraciones de la seal del disco en T2 y en densidad protnica. Ocasionalmente, adems, una zona hiperintensa en el borde posterior del nulo en T2. -Discografa y Test de evocacin discal, cuya interpretacin se realiza a travs de la descripcin del dolor en el momento de la inyeccin y de la distribucin del medio de contraste. Dolor lumbar esclerotgeno: Es un dolor en la zona lumbar con referencia a la zona gltea y, ocasionalmente, del muslo; pero nunca ms all de la rodilla; uni o bilateral, a veces alternante, y posiblemente disestsico. Aumenta claramente en posiciones sostenidas prolongadas, especialmente de pie y en decbito prono. Disminuye con los movimientos y el ejercicio. Son pacientes que no toleran estar de pie ms all de 15 minutos, no pueden vitrinear por dolor, sin embargo pueden correr y realizar ejercicios fsicos sin problema. En el examen fsico, el dolor aumenta con la extensin de columna, suele existir hiperlordosis, mala musculatura abdominal, y tener el signo del psoas(+). El examen neurolgico es normal. Los exmenes que se realizan son radiografas oblicuas, cintigrafa sea, RNM, y bloqueo facetario diagnstico. Dolor lumbar radicular: Corresponde a la clsica lumbocitica, un dolor lumbar con irradiacin neurolgica metamrica, ocasionalmente disestsica, que aumenta claramente con la actividad, la tos, la maniobra de valsalva, la flexin de columna, y la posicin sentado. Suele empeorar en las tardes, disminuir con el reposo en cama, especialmente en posicin fetal. Al examen fsico, existen signos radiculares irritativos (TEPE, Lassegue, Valsalva, cuerda, etc.) y signos deficitarios en el mbito motor, sensitivo, de reflejos y, a veces, de cauda equina. Su causas ms frecuentes son las hernias de ncleo pulposo, la estenosis raqudea y los tumores intracanal.

Los exmenes que se utilizan en su evaluacin son las radiografas simples y dinmicas, la RNM, el TAC, la mielografa y los estudios electro-fisiolgicos. Dolor lumbar atpico: Se trata de un dolor lumbar con referencia bizarra, frecuentemente acompaado o precedido de dolor cervical o dorsal, con referencia no anatmica a abdomen o regin inguinal, ambas extremidades inferiores y frecuentemente con dolores generalizados. Variable en ubicacin y caractersticas en exmenes sucesivos. Su historia es imprecisa, distintos examinadores obtienen distintos relatos. Suele ser relacionado con golpes. Su examen fsico demuestra la existencia de los signos no orgnicos de Wadell, el examen neurolgico es normal, suelen tener hiperreflexia generalizada y existir, ocasionalmente, puntos de gatillo. Su causa ms frecuente es patologa psicolgica, cuadros ansiosos con fibromialgia, ansioso-depresivos, enfermedades somatomorfas, o simplemente una conducta anormal de enfermedad para obtener beneficios secundarios. Dado que algunos tumores y la patologa reumatolgica que afecta a la columna se inician con este tipo de sntomas, debe efectuarse un cintigrama seo, un reumatograma y una evaluacin psicolgica completa.

CONCLUSIONES CLINICAS Con este anlisis por categoras clnicas y por complejidad progresiva, suele encontrarse el diagnstico etiolgico. Su tratamiento es, por lo tanto, causal. No debe olvidarse que la mayor parte de los cuadros dolorosos lumbares, no todos, son producto de la enfermedad degenerativa lumbar. Y, por lo tanto, progresivos. Cualquier tratamiento etiolgico que se realice debe ser seguido de cambios en los hbitos de vida, conocidos como agravadores o, al menos, desencadenantes del problema doloroso: el hbito de fumar, la vida sedentaria y la tensin emocional. De no hacerlo, la recidiva ser la norma.

(Para alumnos)

CASO CLINICO

OLGA HUECHE

I.-OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

1. Definir los distintos tipos de dolor lumbar como: Dolor lumbar puro, lumbociatico, claudicacin neural intermitente y atpica. 2. - Categorizar los distintos tipos sindromaticos de dolor lumbar. 3. - Comprender la anatoma regin lumbar. 4. Analizar la fisiopatologa del dolor lumbar. 5. Reconocer y sistematizar los signos clnicos que caracterizan los distintos tipos de dolor lumbar. 6. - Valorizar los sntomas y signos clnicos de alarma en el dolor lumbar. 7. - Estar capacitado para realizar un examen fsico especifico para columna lumbar. 8. Estar capacitado para realizar un screening diagnostico en dolor lumbar, discriminar y valorar lo encontrado con esta tcnica. 9. Reconocer, distinguir generalidades sobre las etiologas ms frecuentes en dolor lumbar; tales como desgarro muscular, patologa degenerativa de columna, enfermedad discal, neoplasias, infeccin y patologa inflamatoria... 10. - Relacionar y aplicar lo aprendido reconociendo y evaluando la realidad local sobre las posibles causas del dolor lumbar. 11.- Conoce los elementos fundamentales del examen fsico de columna lumbar.-

II.-ESCENARIO INICIAL
Jornada 1 .- Mujer de 48 aos mapuche de procedencia rural que consulta por dolor lumbar de aproximadamente 5 meses de evolucin, que se agudiza despus de esfuerzo hace 1 semana. Esto se asocia a baja de peso no cuantificada.

III.- AYUDA PARA EL TUTOR

IV.- CONTENIDOS DE APRENDIZAJE.

1. -Definiciones de dolor lumbar 2. - Conocer tipos sindromaticos de dolor lumbar 3. - Distinguir los patrones de alarma en dolor lumbar. 4. - Anatoma regin lumbar 5. - Fisiopatologa del dolor lumbar 6. -Semiologa especfica para regin lumbar 7. - Screening diagnostico en dolor lumbar 9. -Etiologas frecuentes osteomusculares en dolor lumbar, desgarro y patologa discal 10. -Etiologas neoplsicas de localizacin lumbar (primarias metastasicas), infecciosas e inflamatorias. 11.- Examen fsico general de columna lumbar.-

V.- DISCIPLINAS CONSIDERADAS

Anatoma Fisiopatologa Semiolgica Traumatologa Medicina interna Neurologa. Fisiatra.

VI.- DESARROLLO DEL CASO.Jornadas son 3 y dinmicamente segn progresin del trabajo de grupo (2 grupos por sesin) Los alumnos en trabajo y consenso grupal presentaran por escrito al trmino de cada sesin los siguientes puntos -Establecer el problema principal y colateral relacionado

-Determinar los elementos a evaluar en la anamnesis del paciente y su importancia -Determinar los elementos a evaluar en el examen fsico del paciente y su importancia -Enumerar y describir los elementos a tener en cuenta para el apoyo diagnostico (Exmenes) -Plantear hiptesis diagnosticas y fundamentos que establecen esta presuncin -Discutir los posibles diagnsticos diferenciales -Mencionar y enumerar alternativas teraputicas generales En ltima sesin adems se realizara entre los 2 grupos una simulacin de evaluacin clnica completa, Anamnesis, Examen fsico y Diagnostico.VII.- EVALUACION 50%,Nota de grupo por el desarrollo escrito en cada jornada 25%,Nota personal con aplicacin de pauta de evaluacin pertinente (participacin) 25% ,Nota pretest corto .-

Dr. Ramn Hernndez N

Octubre 2011