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Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial

Print version ISSN 1415-5419

Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial vol.13 no.2 Maring Mar.\Apr. 2008
http://dx.doi.org/10.1590/S1415-54192008000200002

O QUE H DE NOVO NA ODONTOLOGIA

Bruxismo do sono
Cristiane Rufino de Macedo Mestre e doutoranda pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) e clnica geral particular. Endereo para correspondncia O bruxismo do sono uma atividade oral caracterizada pelo ranger ou apertar dos dentes durante o sono e que, geralmente, est associada com despertares curtos com durao de 3 a 15 segundos, conhecidos como microdespertares2. Embora o termo bruxismo origine-se do grego brychein, que significa ranger de dentes, outros nomes tm sido usados para descrever este quadro: neurose do hbito oclusal, neuralgia traumtica, bruxomania, friccionar-ranger de dentes, briquismo, apertamento e parafuno oral 7,8. O bruxismo do sono se diferencia do bruxismo diurno por envolver: distintos estados de conscincia, isto , sono e viglia; e diferentes estados fisiolgicos com diferentes influncias na excitabilidade oral motora3,4,11. Assim, o bruxismo diurno caracterizado por uma atividade semivoluntria da mandbula, de apertar os dentes enquanto o indivduo se encontra acordado, onde geralmente no ocorre o ranger de dentes, e est relacionado a um tique ou hbito. J o bruxismo do sono uma atividade inconsciente de ranger ou apertar os dentes, com produo de sons, enquanto o indivduo encontra-se dormindo. O bruxismo do sono tambm chamado de bruxismo noturno,

mas o termo mais apropriado bruxismo do sono, pois o ranger de dentes pode tambm se desenvolver durante o sono diurno. O bruxismo classificado como primrio ou secundrio. O bruxismo primrio, por ser idioptico, no est relacionado a nenhuma causa mdica evidente, clnica ou psiquitrica. Esta forma primria parece ser um distrbio crnico persistente, com evoluo a partir do seu aparecimento na infncia ou adolescncia para a idade adulta. J o bruxismo secundrio est associado com outros transtornos clnicos: neurolgico, como na doena de Parkinson; psiquitrico, nos casos de depresso; outros transtornos do sono, como a apnia; e uso de drogas, como as anfetaminas3. A prevalncia exata do bruxismo do sono na populao imprecisa e subestimada. Isto ocorre porque os estudos epidemiolgicos so baseados em populaes e metodologias diferentes. Por exemplo, o relato de indivduos que dormem sozinhos e no tm conscincia dos sons produzidos durante o seu sono, pode ser diferente dos questionrios preenchidos por portadores ou familiares com diferentes definies clnicas e diferente sintomatologia3. Embora existam estas limitaes, estudos tm mostrado que a taxa de prevalncia em crianas maiores de 11 anos de idade a mais alta, variando entre 14% e 20%1. Nos adultos jovens, entre 18 e 29 anos de idade, de 13%, diminuindo ao longo da vida para 3% em indivduos acima de 60 anos de idade16. A prevalncia na populao idosa deve ser maior que a estimada, j que as prteses totais em acrlico previnem os sons de ranger de dentes. No tem sido encontrada diferena de gnero para a ocorrncia do bruxismo do sono16. Vrios so os fatores de risco associados ao bruxismo do sono: idade, tabaco, lcool, cafena, ansiedade, estresse, transtornos psiquitricos e do sono, drogas e disfunes temporomandibulares14,21. A idade representa um fator de risco dominante, pois o bruxismo do sono diminui com o avano da idade. O tabaco considerado um fator de risco moderado para desenvolver bruxismo do sono. Fumantes apresentam risco aumentado em duas vezes de desenvolverem o bruxismo do sono14. Indivduos que apresentam bruxismo do sono tm de trs a quatro vezes mais chances de desenvolver dor orofacial, sons articulares e travamento temporomandibular6. A etiologia do bruxismo do sono ainda no est completamente esclarecida. Nenhum marcador gentico foi encontrado para a transmisso dessa condio. Vrias hipteses tm surgido para explicar a gnese do bruxismo do sono: fatores morfolgicos, fatores psicolgicos e modulao de neurotransmissores. No passado, os fatores morfolgicos, como as caractersticas oclusais e a anatomia das estruturas sseas da regio facial, eram considerados as principais causas do bruxismo. No entanto, estudos com maior rigor metodolgico no confirmaram esta hiptese.

Atualmente, sugere-se que o bruxismo do sono seja parte da resposta do microdespertar e, possivelmente, seja modulado por vrios neurotransmissores no sistema nervoso central, principalmente pelo sistema dopaminrgico. Vrias atividades motoras orofaciais ocorrem durante o sono, tais como: engolir, movimentos de lbio e lngua, exalar de maneira audvel uma respirao profunda, produzir um som gutural, entre outras15. A atividade motora orofacial mais freqentemente observada durante o sono a atividade muscular mastigatria rtmica (AMMR) do msculo masseter. A AMMR quando associada ao ranger de dentes denominada bruxismo do sono. Os episdios de AMMR com ausncia de ranger de dentes esto presentes em 60% dos indivduos normais, mas tambm em vrios distrbios do sono, como sonambulismo e terror noturno13,17. A qualidade e a quantidade de AMMR esto alteradas nos indivduos portadores de bruxismo do sono. A freqncia de AMMR no bruxismo do sono est trs vezes aumentada. Nos portadores de bruxismo do sono cada episdio de AMMR possui 70% a mais de contraes, sendo que a amplitude dessas contraes 60% maior, enquanto a durao cerca de 40% menor. Isto sugere que AMMR, nestes indivduos, uma atividade mais potente13,17. Os episdios de AMMR, com ou sem ranger de dentes, podem ocorrer aps eventos fisiolgicos. Cerca de 90% dos episdios de AMMR so associados a alteraes do eletroencefalograma (EEG) e eletromiografia (EMG) relacionadas aos microdespertares. Estes eventos fisiolgicos iniciam de 4 a 8 minutos antes de ocorrerem os episdios de AMMR. Nesse momento h uma mudana no balano dos sistemas simptico e parassimptico. Ocorre um aumento da atividade do sistema simptico autonmico-cardaco e uma diminuio da atividade do parassimptico. Tem sido observado que, 4 segundos antes dos episdios de AMMR, h um aumento da atividade alfa e delta do EEG. Logo a seguir, ocorre uma taquicardia iniciada com a primeira batida cardaca 1 segundo antes do AMMR. H o aumento do tnus do suprahiide 0,8 segundos antes do incio, que provavelmente o responsvel pela abertura da mandbula e da via area e, finalmente, ocorre a AMMR com a alterao do EMG nos msculos masseteres, com ou sem ranger de dentes 12 (Fig. 1, 2).

A incidncia do microdespertar est associada alta freqncia da atividade muscular mastigatria. A magnitude dos episdios de AMMR - como incio mais rpido da acelerao do ritmo cardaco, maior atividade do EMG e uma maior fora do contato dentrio com ranger de dentes - o que difere os indivduos com bruxismo do sono dos indivduos sem15.

Alm dos microdespertares, h indcios da participao de substncias neuroqumicas na gnese do bruxismo18. Em um ensaio clnico controlado, Lobbezoo et al.18 demonstraram, por meio de polissonografia, que o uso da levodopa (precursor da dopamina) resultou em diminuio significante, de cerca de 30%, do bruxismo do sono. Ainda que no esteja claro o papel da serotonina na fisiopatologia do bruxismo, drogas que so inibidoras seletivas da receptao da serotonina - tais como a fluoxetina, sertralina, paroxetina - tm sido apontadas como causadoras do ranger de dentes19. Clinicamente, o diagnstico baseado no relato de ranger de dentes ocorrido durante o sono associado dor ou tenso nos msculos da face ao acordar. O desgaste anormal dos dentes e a hipertrofia do masseter so sinais que ajudam no diagnstico. Entretanto, a confiabilidade desses achados duvidosa, pois o desgaste dentrio pode ter ocorrido anteriormente ao evento do bruxismo e a hipertrofia pode ter sido secundria ao hbito de apertamento voluntrio do indivduo. O diagnstico clnico pode ser complementado pela polissonografia, que ir identificar os episdios de bruxismo durante a noite de sono (Fig. 3). importante que esse exame tenha - alm dos canais de eletroencefalograma, eletrooculograma e eletromiografia - o registro audiovisual, para que seja observado o som de ranger de dentes e excludas outras atividades bucomandibulares - tais como salivao, deglutio, mioclonias, tosse, vocalizao - que representam mais de 30% das atividades bucais durante o sono e que podem ser confundidas com os episdios de bruxismo do sono.

Atualmente, no existe nenhuma estratgia especfica, tratamento nico ou cura para o bruxismo do sono. Diferentes linhas de tratamento tm sido propostas: tratamentos farmacolgicos, psicolgicos e odontolgico Clinicamente, o diagnstico baseado no relato de ranger de dentes ocorrido durante o sono associado dor ou tenso nos msculos da face ao acordar. O desgaste anormal dos dentes e a hipertrofia do masseter so sinais que ajudam no diagnstico. Entretanto, a confiabilidade desses achados duvidosa, pois o desgaste dentrio pode ter ocorrido anteriormente ao evento do bruxismo e a hipertrofia pode ter sido secundria ao hbito de apertamento voluntrio do indivduo. s. Clinicamente, o diagnstico baseado no relato de ranger de dentes ocorrido durante o sono associado dor ou tenso nos msculos da face ao acordar. O desgaste anormal dos dentes e a hipertrofia do masseter so sinais que ajudam no diagnstico. Entretanto, a confiabilidade desses achados duvidosa, pois o desgaste dentrio pode ter ocorrido anteriormente ao evento do bruxismo e a hipertrofia pode ter sido secundria ao hbito de apertamento voluntrio do indivduo.

O tratamento farmacolgico utilizado para casos agudos e graves e consiste no uso dos frmacos por um perodo curto de tempo. Drogas do tipo benzodiazepnicos, anticonvulsivantes, beta-bloqueadores, agentes dopaminrgicos, antidepressivos e relaxantes musculares so as mais utilizadas, mas no h nenhuma droga de primeira eleio. O tratamento psicolgico consiste na terapia comportamental baseada na higiene do sono, no controle do estresse, biofeedback e em tcnicas de relaxamento, mas nenhum desses tratamentos baseado em fortes evidncias. O tratamento odontolgico para o bruxismo inclui ajuste oclusal, restaurao da superfcie dentria, tratamento ortodntico e placas oclusais8. Atualmente, o tratamento odontolgico mais utilizado o das placas oclusais. Nos EUA foi estimada a fabricao de 1 milho e 200 mil placas oclusais por ano, a um custo de 275 dlares por placa, estima-se um total de 330 milhes de dlares gastos por ano na sua produo25. Alguns estudos associam o uso da placa oclusal com a diminuio da atividade EMG durante o sono, melhora na reduo dos sintomas e preveno do desgaste oclusal10,24,26. Contrariamente, outros autores encontraram um aumento da atividade muscular em 20% para as placas oclusais rgidas e 50% para as flexveis, e afirmam que a nica ao das placas seria de proteo dos dentes ao desgaste5,22. A efetividade das placas oclusais foi avaliada por meio de uma reviso sistemtica Cochrane, que teve como objetivo identificar, analisar e comparar os dados de todos os estudos clnicos randomizados publicados e no publicados na literatura nacional e internacional, sem restrio de idiomas19. As placas oclusais foram comparadas com outras placas como palatal, TENS e ao no tratamento nos indivduos com bruxismo do sono. Aps o mapeamento completo do conhecimento, identificao e anlise dos estudos, Macedo et al.19 concluram que as evidncias so insuficientes para afirmar que a placa oclusal efetiva para o tratamento do bruxismo do sono e que a indicao ou no do seu uso questionvel quanto aos desfechos do sono (episdios de bruxismo, sons de ranger de dentes, microdespertar, despertar, eficincia do sono, tempo total de sono), mas pode ser que haja algum benefcio para o desgaste dentrio19. A falta de evidncias nos tratamentos para o bruxismo do sono no nos permite apenas contemplar esse distrbio como algo que ainda precisa ser desvendando. Diante da falta de evidncias quanto efetividade dos tratamentos existentes para o bruxismo do sono, a deciso clnica do tratamento a ser realizado deve ser tomada em conjunto, baseada na experincia profissional aliada ao desejo do paciente. H necessidade de novos estudos para testar a efetividade dos tratamentos para o bruxismo do sono. O ensaio clnico randomizado o desenho de estudo mais adequado para testar terapias que podem ser comparadas com outras. A metodologia rigorosa - como clculo para determinao do tamanho da amostra, para aumentar o poder do estudo em estimar o efeito e a utilizao dos guidelines, produzidos pelo grupo CONSORT -

pode melhorar a qualidade dos ensaios clnicos que proporcionaro novas respostas s nossas dvidas sobre o bruxismo do sono20.