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;\o3 & s Bull. Soc. P a t h . Ex.,80, 1987, 546-560.

PALUDISME, ANBMIE ET I?I?AT NUTRITIONNEL : BTUDE LONGITUDINALE ET INTERACTIONS EN Z O N E SAHBLIENNE (SBNBGAL)


P a r G. PARENT
(I),

J. VERCRUYSSE
(5)

R. SLAVOV

( 2 ) , P. GAZIN & hf. BLANCHOT ( 4 )

J. ROFFI
(O)

(4),

RSUM

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D e u x localits en ntilieu sahlien dans le bassin d u fleuve Sngal ont fait lobjet dune enqute longitudinale sur le paludisme et ltat nutritionnel. Pour les deux villages 200 personnes ont t retensues.Elles ont t soumises cinq fois ( m a i 1982,juillet 1982, octobre 1982, janvier 1983 et mars 1983) un interrogatoire ax sur le paludisme et l a nutrition, un examen clinique et anthropomtrique. U n prlvemeitt de sang pour un examen parasitologique (frottis et anticorps palustres), biochimique et hmatologique a t fait. En mnte temps l a transmission a te tudie. D e u x vecteurs coexistent, Anopheles gambiae ss. et A. arabiensis, avec une prdominance d u premier. L a transmission est faible et limite dans le temps (3-4 mois) mais sufisante pour crer un risque lev davoir au moins une piqre infectante par homme et par an. L a prvalence parasitaire (Plasmodium falciparum) est basse (15 %) et nvolue gure au cours de lanne. Les densits plasmodiales prsentent une importante variation saisonnire, essentiellement chez les enfants. Lintmunit spcifique antiplasntodiale augmente avec lLige. Des anticorps circulants antiplasmodiaux sont prsents toute lanne aussi bien chez les enfants que chez les adultes. Ltat nutritionnel de lensenible de l a population peut tre qualid de marginal sans toutefois atteindre un niveau critique. Labsence de carences nutritionnelles majeures na pas permis dtablir des relations significatives entre paludisme et nutrition, m i s part pour les anmies dont lvolution est apparue lie essentiellement celle d u paludisme. A!fots-cls : P A L U D I S M E , ANMIE,hfALNUTRITION, SAHEL.-

SUMMARY Malaria, anaemia and nutritional status: a longitudinal study of their interrelationship in a sahelian zone (Senegal).
i

T w o villages in the sahelian zone of the Senegal river Basin, were surveyed during one year. O n 5 occasions ( M a y , J u l y , October 1982, January, March 1983) 200 persons were

(1) ORSTOM lORANA, BP 1386, Dakar, Sngal. Adresse actuelle IBBA, La Paz, Bolivie. (z) Dpartement de Parasitologie, Facult Vtrinaire, Casinoplein 24, B 9000 Gent, Belgique. Adresse laquelle toute correspondance doit tre envoybe. (3) ORSTOBI auprs du Centre Muraz, BP 171, Bobo-Dioulasso, Burkina Faso. (4) Institut Pasteur, BP 220, Dakar, Sngal. (5) ORSTOM IORANA, BP 1386, Dakar, Sngal. ( 6 ) Sance du 1 mars 1987. 1

ORSTOM Fonds Documentaire

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clinically examined and a parasitological (parasite rate and specific antibodies), haematological and biochemical examination was done. O n the same time an entomological survey was performed. The two vectors were Anopheles gambiae ss. and A. arabiensis with a predominence of the first. Although the number of infective bites i s low, the transmission risk i s high, at least one a year. T h e parasite rate is low (15 %) with almost no seasonal variation although transmission occurs only during 3-4 months. Correspondingly low titres of malaria antibodies are present. T h e nutritional status of the population i s on the limit of normal. I t was not possible to make significant correlations between malaria and the nutritional status except of anaemia which evolution seenas to be more related to malaria t h a n t o nutrition. Key-words :MALARIA, ANAEMIA, MALNUTRITION, SAREL.

INTRODUCTION
La variabilit de lexpression clinique du paludisme est imputable de nombreux paramtres plus ou moins lis entre eux. Parmi ces facteurs il faut relever lintensit e t le qtzhnie de la transmission, ltat des dfenses immunitaires, spcifiques ou non,-de lindividu, son tat nutritionnel, lemploi de mdicaments antipalustres en prophylaxie ou en thrapie. Les interrelations entre le paludisme e t la malnutrition, deux (( pathologies 1) parmi les plus rpandues en milieu tropical, ont fait lolijet de nombreux travaux dont les rsultats sont parfois contradictoires. Les tudes pidmiologiques nont pas mis en vidence linfluence de la malnutrition sur la prvalence du paludisme (5, 7, 9, 14, 16). Par contre de nombreuses observations mentionnent un antagonisme entre la malnutrition et la gravit de la m a l a p paludenne etlou sa densit parasitaire. RAMAKRISHNAN coll. (28), EDINGTON t coll. (7) e t MURRAS et e et coll. (19, 21) ont not que les dnutris graves (lors de famines) ont une parasitmie plus faible e t prsentent moins de convulsions tandis que les programmes de rhabilitation nutritionnelle saccompagnaient dune ractivation du paludisme. MURRAYet coll. (20) et MURRAY MURRAY(17, 18, 19) observent aussi et que lapport du fer peut augmenter la parasitmie plasmodiale, tandis que WENL O C K (36) et PURTILLOCONNORS et (26) ont constat que lassociation paludisme e t malnutrition peut tre la cause de dcs. A plusieurs reprises le paludisme a galement t considr comme un facteur aggravant un tat de malnutrition. Quelques tudes cliniques ont dmontr que les enfants paludens ont une croissance ralentie par r a p p o p des (( tmoins 1) non infests ou suivant un traitement prophylactique (11,16, 29, 30, 37). Ce retard de croissance serait le rsultat dune balance azote ngative provoque par les accs paludens (3). Ces diffrentes observations ont t lorigine dun certain nombre dtudes exprimentales chez la souris (8, 26, 27, 33) et chez le rat (1).Ces tudes ont montr quun rgime carenc en protines et/ou en calories retarde le dveloppement de IJwnodium berghei. Le fer serait indispensable pour la croissance du parasite (-#!,). Dautres nutriments ont t tudis tels que la vitamine A dont la carenu wrait associe une augmentation de la charge parasitaire (13). Au contrar c la carence en folates (31)est connue pour avoir effet un antagoniste,

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RULLETIN DE L A S O C I ~ TDE PATHOLOGIE EXOTIQUE ~

dans des conditions exprimentales, sur la multiplication des hmatozoaires. Lors des accs palustres, on observe une diminution du taux srique dacide folique, pouvant avoir u n effet de limitation dans le cycle rj*lirocytaire des plasmodiums. Cette Trariabilit de la traduction clinique du paludisme dcrite dans la littrature nous a amens tudier conjointement et longitudinalement les diffrents paramtres susceptibles dinfluencer la maladie paludenne savoir lintensit de la transmission, la parasitmie, limmunit spcifique et ]tat nutritionnel. Nous avons choisi de faire ltude dans u n milieu sahlien o les variations saisonnires de la transmission du paludisme sont importantes, Dans ces conditions o n peut sattendre observer des variations saisonnires bien niarques au niveau des parasitmies plasmodiales ainsi quau niveau de la morbidit et de la mortalit. Pour liniiter linfluence de facteurs exceptionnels nous avons choisi de faire cette tude en labsence de vraie situation de famine.

MATRIEL ET MTHODE

Zone tudie.
Lenqute a t faite dans la .\-alle nioyenne du fleuve Sngal qui se situe entre le Sngal et la Mauritanie. Deux villages reprsentatifs de la partie non amnage de la rgion du fleuve ont t choisis (fig. 1).La participation de la population du village et de linfirmier, ainsi que laccessibilit ont galement t des critres de chois. Bok Diallob (16045 N-13070 O) est u n petit village (400 habitants) occup essentiellenient par des leveurs. I1 nest pas sous linfluence dqs fluctuations de ni.\-eau du fleuve (crue 12 km de distance). Ar Lao (14024 R-14020 O) est un grand village ( 3 O00 habitants) occup par des agriculteurs. A la fin de la saison des pluies, le fleuve arrive 2 k m du village. La plupart des maisons sont en paille et banco dans les deux villages. Le climat dans la partie moyenne du Bassin du fleuve Sngal est du type sahlien. La longue saison sche, aux \\-ents secs, stend doctobre juin. La courte saison de pluies, de fin juin la fin septembre se distingue par des vents humides et une trs faible pluuiomtrie (fig. 2 ) . La temprature est leve, a.\-ec une priode (( froide )) de dcembre fvrier (moyenne de 24,40 C) et une priode (( chaude 1) de mars novembre (moyenne de 31.50 C).
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Population tu-die.

Pour lensemble des deux villages nous avons retenu environ 200 personnes que nous avons rparties en 4 groupes dge : moins de G ans ( n = 34) G 10 ans (12 = 59), 10 20 ans ( n = 3 1 ) e t plus de 20 ans ( n = 78). Les deux ethnies prsentes, Peuls e t Toucouleurs, ont t examines de faon gale. Durant une anne, ces personnes ont t cinq fois soumises :

- un interrogatoire ax sur le paludisme et la nutrition, - un examen clinique (recherche de fivre et de splnomgalie) et anthroponitrique (poids, taille, primtre bracliial, pli cutan tricipital),

SENEGAL

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- prlvement de sang veineux au pli du coude (Venoject, Sodium, Hparine). Les 5 enqutes seront reprsentes par P I P5. P I : mai 1982, fin de la saison sche ; P2 : juillet 1982, dbut de la saison des pluies ; P3 : octobre 1982, fin de la saison des pluies ; P4 : janvier 1983, saison sche ; P5 : mars 1983, saison sche. Linfirmier de chacun des 2 villages a ralis u n frottis sanguin chez toute personne se prsentant au dispensaire avec un syndrome fbrile. Enfin les programmes en cours de prophylaxie antipaludenne nont pas t modifis mais leur impact a t apprci durant lenqute par interrogatoire.

tude entoinologique.
La collecte des donnes a t peu prs mensuelle de mai 1982 21 aot 1983 dans chacun des 2 villages. La faune anophlienne, le taux dagressivit, lge physiologique des femelles danophles, les indices sporozotiques e t les prfrences trophiques ohprt ktudis. Les mthodes employes sont dcrites ailleurs (34).

tude parasitologque.
Lors du prlvement sanguin effectu chaque passage, une goutte de sang veineux a t rcupre pour la ralisation dun frottis mince. Colors au Giemsa, les frottis ont t examins en microscopie optique. Pour chaque frottis 100 champs microscopiques sont tudis. Le seuil de dtection de la parasitmie est estim 200 globules rouges parasits ( F R P ) par mm3 de sang. La densit parasitaire est exprime en nombre de GRP par mms.

tude ltiiaatologique et biochimique.


I1 a t pratiqu un hmogramme comprenant : hmatocrite, t a u x dhmoglobine (mthode la cyanmthmoglobine), numration globulaire (hmaties et leucocytes) e t formule sanguine. Chez chaque individu, une lectrophorse de lhmoglobine, en vue de connatre la prvalence du gne de la drpanocytose, a t effectue. Sur le plasma recueilli ont t doss : le fer (par la ferrozine sur autoanalyseur Technicon), les protides totaux (Biuret), la vit. A e t le carotne (23), lalbumine, la pralbumine, la transferrinr& lorosoniucode (5) e t les folates (par la technique radioimmunologique).

tude de timmunit spcifique.


La cintique des anticorps antipalustre; circulants a t value par Immunofluorescence Indirecte (IFI). Elle fut effectue selon la technique de SULZER et coll. (32) sur frottis de parasites (P. falciparum) au stade trophozoteIschizonte obtenus en culture. Le conjugu utilis fut des anticorps de mouton anti IgG-AM (H L) marqus la fluorescine [Institut Pasteur Production) et dilus au 1/50. Le seuil de positivite a t fix au i/20.

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R s U LTATS
I1 ny a pas eu de diffrences significatives pour les paramtres observs entre la population des deux villages. Pour cela nous avons regroup les rsultats des deux villages.
tude entomologique.
Les rsultats dtaills ont t publis ailleurs (34). Deux vecteurs coexistent Aiaoplzeles gainbiae ss. et A. arabiensis avec une prdominance du premier. Lintensit de transmission est faible. Elle est concentre sur 3 mois Bok Diallob et 4 mois Ar Lao. Le nomlire total de piqres par homme et Par saison de transmission Bok Diallob est enriron 200, Ar Lao 1600 avec respectivement des indices sporozotiques de 0,012 et 0,0024 et donc des taux dinoculation entomologique de 2,4 et 3,8 par an. Le risque dinoculation (probabilit de recevoir au moins une piqre infectante par an) a t calcul par la formule : r = 1- e-n, o IL est le nonibre moyen de piqres infectantes par personne par a n (IO) et est pour Bok Diallob 0,909 et pour Ar Lao 0,978. Les deux r sont de mme ordre de grandeur et trs proche de 1 .

t u d e clinique.
Nous avons valu, dans les 2 villages, la mortalit infanto-juvnile en relevant le nombre denfants dclars dcds par les mres. Nous avons enregistr une mortalit de 25,2 %, chiffre certes lev, mais nettement infrieur dautres rgions du Sengal telle la Casamance o une enqute siniilaire (6) aboutissait 41,8 % ddnfants dclars dcds. Un tiers des dcs sont attribus par les mres au paludisme mais nous ne pouvons donner ce chiffre quune valeur relative le mme terme tant utilis pour (( fivre )) et (( paludisme )I. Nous navons pas observ lintrieur de Ichantillon, de dcs par paludisme et sur la totalit de la population des 2 villages suivis (prs de 3 400 habitants), un seul dcs la suite dun accs pernicieux a t rapport ; il sagissait dune fillette de 7 ans. Les splnomgalies nont t observes que chez les enfants jusqu 10 ans e t un t a u x relativement faible. Lindex splnique est au plus haut en octobre (13 %), en saison de transmission comme cela est classique pour les splnomgalies lies au paludisme ; pendant le reste de lanne, lindex varie entre 2 et 6 %. La plupart de ces splnoingalies sont modres : stade 1ou 2, selon la classificari. tion de HACKETT (12).

t u d e aiathropoi,atrique.
Parmi les diffrentes mesures que nous avons effectues nous avons suivi en particulier lvolution du rapport poidsltaille (fig. 3) en fonction des nonnes amricaines du NCHS (22), rapport considr comme lun des plus pertinents dans le contexte africain o lge dclar nest souvent quapproximatif. Globalement le pourcentage par rapport aux normes oscille autour de 90 % ( & 10) ce qui signifie que la population nest certes pas en situation de famine mais quune partie importante d e la population peut Btre considre (( risque 1)

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Fig. 3.

P2

P4

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- I?volution du rapport poidsltaille

(A),.pli cutan tricipital (B), t a u s d'hmoglobine (C) e t Ta protidine (D).

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de malnutrition j nous avons eu en particulier 5 enfants dont le pourcentage de poidsltaille tait infrieur 80. Lvolution de ce paramtre au cours de lanne dmontre lexistence dune priode particulirement critique qui correspond P2, cest--dire la fin de la priode de soudure. Ds P3, priode faisant suite la saison des pluies (priode de rcoltes et de bons pturages pour les animaux) la situation samliore. Ceci est dautant plus significatif que le rapport de taillelge ne varie pas (entre 97 et 98 yo des normes). Cette volution est confirme par le rsultat du pli cutan tricipitallge : celui-ci qui est u n reflet de la rserve en masse grasse de lindividu, et qui est trs bas par rapport aux normes du NCHS (22) commence augmenter de faon significative compter de P 3 (sauf chez les jeunes enfants) etatteint son maximum P 4 (fig. 3).

tude parasitologique.
Au cours de 5 passages, 742 frottis ont t faits dont 113 se sont rvls positifs, soit 15 yo.Plasmodium falciparum a t lunique espce observe. Lvolution de lindex parasitaire au cours de lanne ne laisse pas apparatre de diffrences significatives (fig. 4)) quel, que soit lge. Cependant les charges parasitaires leves nont t rencontres qu P3, le reste de lanne P.falciparuin est prsent avec une densit faible. A Pl, P2, P 4 e t P5 la moyenne arithmtique des charges parasitaires oscille autour de 1O00 globules rouges parasits par nlms (GRP) alors qu P3 celle-ci est de 13 O00 GRP/mm3. Lvolution de la prvalence parasitaire en fonction de Ige montre une dcroissance continue et significative (fig. 4) lors de la priode de transmission. Le pourcentage dindividus porteurs de gametocytes est faible ou nul en dehors de la pfziode de transmission, mais il reprsente 4,8 % de la population tudie P3 (fig. 4). Les 180 frottis, raliss par les infirmiers des 2 villages suivis durant lanne dtude chez toutes les personnes qui se sont prsentes au dispensaire avec un syndrome fbrile, mettent en vidence un pic important au cours des mois de septembre e t octobre tant en terme de prvalence (74 % de frottis sont positifs) quen terme de charge parasitaire (charge moyenne : env. 100 O00 GRP/mni3). I1 est important de noter que ce ne sont pas uniquement les enfants qui ont prsent des parasitmies leves : en effet prs de 20 % des frottis raliss chez les adultes sont fortement positifs (suprieur 1O00 GRP/mm3).
3

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ttude hinatologique.

Lvolution de teneur en hmoglobine montre une chute significative pour chaque groupe au 3e passage alors que le reste de lanne, ces teneurs restent sensiblement au mme niveau (fig. 3). Cette volution est confirme par la numration des globules rouges 06 la moyenne la plus liasse pour tous les individus se situe galement au 3e passage. P I : 4336000 GR/mm3, P2 : 4030000 GR/mm3, P 3 : 3860000 GR/1111n3, P4 : 4370000 GR/mm3 et P5 : 3996000 GR/mm3. Le pourcentage de porteurs du trait drpanocytaire (hmoglobine AS) est de

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EVOLUTION PARASITEMIE SAISONNIERE ET DE LA EVOLUTION DE LA PARASITEMIE DE VAGE

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POURCENTAGE

EN

FONCTION

x
30

20

1 0

M A I JUIL. OCT. JANV MARS

MOIS

CS0

601011015 >15

AGE

(ANNEES)

Fig. 4.

- Evolution saisonnikre de l a parasitbmie et pourcentage des porteurs


de gamtocytes.

I
I

7,7 % contre 92,3 % de normaux. Aucun homozygote (HbSS) ni de porteur dHb C na t dpist.

tude de limmunit spdcifique.


Le niveau des anticorps circulants valu par IF1 reste toujours assez faible, compris entre 1/44e e t 1/415e (moyenne gomtrique) (tableau I). Ceux-ci augmentent rgulirement avec lge mais sans dpasser le 1/2 OOOe pour les valeurs individuelles les plus fortes. Si les titres les plus levs ont t trouvs au 3e passage, au cours de la priode de transmission, les variations saisonnires ne sont toutefois pas significatives.
> i

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tude biochimique

Hormis les protides totaux dont les teneurs plasmatiques chutent significativement P2 (fig. 3), quil sagisse des protines rattaches ltat nutritionnel (albumine, pralbumine), aux rserves en fer (transferrine), ltat inflammatoire (orosomucode, haptoglohine) ou limmunit humorale (IgG, IgM, IgA et C3) les valeurs restent dans les normes e t sans diffrences saisonnires significati.iles tout au long de lanne. Les teneurs plasmatiques en folates prsentent des variations mineures, entre les diffrents passages, mais elles diminuent significativement lorsque lge

TABLEAU I
Immunofluorescence indirecte. Inverse des titres observs a u cours des ( m o y e n n e gomtrique f cart-type).

5 passages

- -- C l a s s e d'Qge

- -<
6 ans

__
6

Passages

10 a n s

11

1 5 ans

>

1 5 ans

--

-i

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augmente : 0-5 ans : 777. = 7,9 pg/l; 6-10 ans : 717. = 6,7 pg/l; 10-20 ans : m = 5,3 pg/l et plus de 20 ans : m = 4,2 pg/l. Lvolution de, la vitaminmie A lintrieur du groupe risque (0-5 ans) suit la disponibilit en sources de carotne (mangues en particulier) : P i : 159 pg/l, P2 : 191 pg/l, P3 : 224 pgll, P4 : 200 pgll et P5 : 209 pg/l. Cette volution traduit une situation risque de carence si lon se rfre aux normes OMS (24).

DISCUSSION
La zone dtude correspond u n cosystme typiquement sahlien. Elle prsente une situation sanitaire relativement moins dfavorable que le reste du Sngal. E n particulier la mortalit infanto-juvnile y est plus faible, comme dautres enqutes lavaient dj dmontr (4). Le paludisme et la malnutrition tant deux pathologies parini les plus importantes en termes de morbidit et de mortalit dans le contexte africain, nous avons tudi simultanment et longitudinalement ces deuGiatholagies, afin de connatre dune part leur prvalence et dautre part leurs interrelations. L a transmission du paludisme est faible et pisodique. Le taux dinoculation est denviron 2 4 piqres infectantes par homme et par an qui sont concentres sur 3-4 mois pendant et peu aprs la saison de pluies. I1 est presque certain quil ny a aucune transmission pendant 8 mois de lanne, de janvier juillet. Malgr cela le risque dinoculation annuelle est proche de 1 pour les deux villages. I1 est intressant dohserver que malgr cette transmission limite dans le temps, la prvalence parasitaire nvolue gure au cours de lanne. Le pourI centage dindividus parasits oscille autour, de 15 % tout au long de lanne. Par contre les densits plasmodiales prsentent une importante variation saisonnire essentiellement chez les enfants. Laugmentation de lindice gamtocytique en fin de saison de transmission est classique, Comme pour la prvalence parasitaire, limmunit spcifique antiplasmodique se situe u n niveau faible avec un lger pic P3 mais sans dpasser le 1/2 OOOe pour les valeurs individuelles les plus fortes. Les anticorps circulants augmentent rgulirement avec lge. I1 est important de noter que mme aprs 8 mois de non-transmission ces anticorps persistent e t tant donn la pathognie lie au paludisme relativement faible que nous avons observe, il est possible que ceux-ci refltent le maintien dun certain niveau de (( prmunition n. Mais bien videmment, il faut prendre en compte linfluence possible de la chloroquinisation. Si nous ne sommes pas intervenus au niveau de la chimioprophylaxie ni de la chimiothrapie (la population et les infirmiers continuent agir selon leurs habitudes), nous avons pu observer que la chloroquine en particulier est bien connue e t est pisodiquement utilise ds quil y a (( fivre 1) ; mme dans les marchs locaux celle-ci est disponible, le seul facteur limitant son utilisation est probablement son cot. Environ 20 % de la population a dclar avoir consomm de la chloroquine durant lanne dtude. I1 est Iiabituellement connu que la chloroquine est parfaitement eacace contre P.falcipamnr en Afrique de louest, mme en prise unique de seulement 10 mg par kg de poids (2). Ltat nutritionnel de lensemble de la population peut tre qualifi de margi-

!
558

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na1 sans toutefois atteindre u n niveau critique ; bien entendu la scheresse persistante dans cette rgion risque daggraver cette situation et daboutir rellement u n tat de famine. Une enqute de consommation alimentaire qui avait t mene 8 cette poque pendant la priode de soudure (mai-juin) avait dmontr que les l~esoinsnergtiques taient couverts moins de 90 %. Ce dficit est relier aux donnes anthropomtriques (PIT, PCT) et biochimique (protidmie), dont les niveaux les plus bas ont t observs en juillet. P a r contre les indicateurs rattachs aux anmies (hmoglobine, nuinration globulaire), chutent significativement en octobre cest--dire durant la priode dabondance sur le plan alimentaire mais environ 1 mois et demi aprs le dliut de la transmission paludenne. I1 semblerait donc que, dans ce contexte, ltiologie parasitaire des anmies prdomine par rapport ltiologie nutritionnelle. Nous avons calcul les coefficients de corrlations pouvant exister entre chacun des paramtres lis au paludisme (parasitmie, immunit spcifique, splnomgalie) et ceux lis Itat nutritionnel (anthropomtrie, protines nutritionnelles et inflammatoires, sidrmie, folates plasmatiques, vitaminmie A). Nous navons retrouv aucune corrlation significative entre ces 2 groupes de paramtres. Nous pensons que ceci nexclut pas quil existe des interrelations entre paludisme et nutrition, celles-ci ne se manifestant essentiellement que dans les situations extrmes de carences majeures en certains nutriments (protines, nergie, fer, folates, vitamine A). E n dehors de lexprimentation en laboratoire ou de cas de famine (o Ithique interdit ce type de recherche), la meilleure approche serait dtudier ce problme partir de programme complmentaire spcifique. E n conclusion, malgr une transmission faible et saisonnire d u paludisme dans cette zone prdsertique du Sngal, il persiste tout au long de lanne, la fois une prdvalence relativement leve et constante de la parasitmie, ainsi que des marqueurs immunologiques. I1 existe une morbidit palustre relativement importante durant la priode de transmission, qui, contrairement aux zones de fort ou de savane, peut mme affecter les adultes. P a r contre la mortalit palustre ne semble pas tre leve. Labsence de carences nutritionnelles majeures na pas permis dtal& de relations significatives entre paludisme et nutrition, mis part pour les anmies dont Ivolution est apparue lie essentiellement celle du paludisme.

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REMERCIEMENTS
=<La partie entomologique de ce travail a bnfici dune participation financire de lorganisation Mondiale de la Sant. Nous remercions le Dr L. MOLINEAUX, OMS Genve, pour ses critiques dans Ilaboration de ce manuscrit. Le Dr NAUD I N est remerci pour avoir mis notre disposition le labo des grandes endmies (Podor).
i

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